Evaluación inicial y manejo del paciente traumatizado

Evaluación inicial y manejo del paciente politraumatizado

Evaluación inicial y manejo del paciente politraumatizado

Dr. Victor Rodriguez

Paciente politraumatizadoPaciente politraumatizado

• Se define como politraumatizado el paciente que presenta afectación de varios órganos o sistemas que pueden comprometerle la vida como resultado de exposición a una forma de energía, las cuales pueden ser: Mecánica o cinética Térmica Química Eléctrica Radiación o radiante.

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Paciente politraumatizadoPaciente politraumatizado

• La atención del paciente politraumatizado se divide en dos etapas fundamentales: El periodo

prehospitalario, que comprende desde el momento mismo de ocurrida la lesión, hasta que el paciente ingresa a la sala de emergencia

El periodo hospitalario, desde el inicio de las maniobras de reanimación en el servicio de emergencia hasta el egreso definitivo


Evaluación inicialEvaluación inicial

• La evaluación inicial de los pacientes traumatizados comienza con la evaluación de la escena, esta es una fase crítica de la evaluación y comienza antes que usted llegue al paciente. En una escena de emergencia la preocupación primaria es el paciente, pero la primera responsabilidad debe ser su seguridad personal, la de su equipo y la propia del paciente.


14/04/2023

Evaluación primariaEvaluación primaria

• Esta consiste en una evaluación rápida para determinar las condiciones que ponen en peligro la vida.

• Debe ser realizada en 2 (dos) minutos o menos y es tan importante que nada debe interrumpir esta evaluación, excepto la obstrucción de la vía aérea o el paro cardiorespiratorio.

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Manejo de prioridadesManejo de prioridades

• Las prioridades a tener presente durante la evaluación primaria son: Evaluación del sitio de

los acontecimientos. Evaluación de la vía

aérea, control de la columna cervical y determinación del nivel de consciencia.

Evaluación de la respiración.

Evaluación de la circulación



Condiciones críticasCondiciones críticas

• Una vez que se halla completado la evaluación inicial, suficiente información se ha recolectado y esta disponible para decidir si existen situaciones criticas.

• Pacientes con situaciones críticas deben ser trasladados inmediatamente y cualquier procedimiento debe realizarse durante su traslado.

• Las siguientes condiciones son consideradas críticas y deben ser transportados rápidamente: La evaluación inicial revela

Alteración del estado de consciencia Respiración anormal Estado de shock o hemorragia incontrolable


Condiciones críticasCondiciones críticas

Evaluación anormal del tórax (tórax inestable, herida abierta, neumotórax a tensión, hemotórax)

Signos de irritación peritoneal, distensión abdominal Inestabilidad de la pelvis Fractura bilateral de fémur

Mecanismo de lesión significativo y/o estado previo de salud

Considere mecanismo de lesión Edad (> 55 años) Aspecto general Enfermedades crónicas

• Si el paciente tiene una de estas condiciones críticas, debe ser trasladado rápidamente en ambulancia a un centro de atención médica adecuado.


Evaluación secundariaEvaluación secundaria

• Una vez realizado el examen primario se procede con el examen secundario el cual se inicia tomando los signos vitales, luego se realiza el examen físico de pie a cabeza del lesionado o enfermo, revisando los 42 pasos siguientes: Historia del paciente y

enfermedad actual Examen físico de cabeza a

pies (incluido el neurológico)

Colocación de vendajes e inmovilización de lesiones osteoarticulares

Monitoreo continuo


Examen secundarioExamen secundario

1. Cuero cabelludo y cabeza, iniciando por la región occipital, luego parietal y temporal.

2. La frente, forma y temperatura

3. Los arcos superciliar, los párpados y la órbita

4. Conjuntivas y pupilas5. La nariz, busque

deformidad, hemorragia o líquido cefalorraquídeo

6. Oído, busque deformidad, hemorragia o líquido cefalorraquídeo



7. Mastoides (signo de Battle)8. Arco cigomático y maxilar

superior9. La boca, en especial los

dientes y la lengua10. Maxilar inferior,

fundamentalmente movilidad11. Cuello, revise su parte

posterior o nuca desde la región occipital hasta los hombros buscando las vértebras cervicales (observe si hay dolor a la presión)



12. Cuello en su parte anterior, examine la traquea en la línea media

13. Vasos del cuello, busque pulso carotídeo y observe si hay distensión de las venas del cuello

14. Región supraesternal y supraclavicular, observe si hay retracción

15. Pared torácica, observe y busque cualquier zona de tiraje, evalúe los movimientos del tórax con la respiración (inspiración y expiración)



16. Esternón y costillas, verifique cualquier dolor a la presión

17. Columna torácica, examine esta zona sin rotar al paciente

18. Ruidos respiratorios, usando un estetoscopio se examinan, los campos pulmonares anteriores, laterales y posteriores, tanto superior como inferior

19. Latidos cardiacos, palpe el latido de la punta del corazón y ausculte los latidos cardiacos



20. Pared abdominal, observe la forma de la misma así como la superficie de la pared

21. Palpación abdominal, para determinar la presencia de dolor o rigidez, en cualquiera de los cuadrantes

22. Auscultación del abdomen, para determinar si hay ruidos intestinales

23. Columna lumbar, palpe sin voltear al paciente para determinar si hay dolor

24. Pelvis, coloque la mano a cada lado de la pelvis y empuje simultanea y suavemente hacia abajo



25. Región inguinal y genital, determine los pulsos femorales y evalúe los genitales, si se sospecha que hay lesión

26. Muslo, examine y determine si hay dolor o deformidad en los mismos

27. Región poplítea, determine la motilidad de la misma así como la presencia de dolor

28. Pierna, busque dolor y deformidad

29. Pie, determine si hay pulso pedio y tibiales posteriores

30. Movimientos de los pies, así como la fuerza de extensión



31. Sensibilidad de los pies, determinando que dedo esta tocando y la sensibilidad al dolor

32. Reflejos rotulianos o poplíteo, aquileano y babinski

33. Escápula u omoplato, sin voltear al paciente examine esta región

34. Clavícula y hombro, examine la clavícula, del esternón al hombro determine si hay dolor, deformidad igual con el hombro, pero además explore motilidad

35. Brazo, dolor y deformidad



36. Articulación del codo, motilidad, dolor y pulso

37. Antebrazo, dolor y deformidad

38. Articulación de la muñeca, motilidad, dolor y pulso radial

39. Mano, motilidad, dolor y deformidad

40. Sensibilidad de la mano, determinando cual dedo se esta tocando

41. Reflejo radial y cubital42. Girar y observar el dorso

del lesionado


Cuidados críticos y reevaluación

Cuidados críticos y reevaluación

• Durante el traslado se debe reevaluar: Nivel de consciencia Examen de la vía aérea Respiración Pulso, presión arterial,

temperatura color de la piel Examen del abdomen Evaluación de las lesiones Evaluar el tratamiento

realizado


Traslado prehospitalarioTraslado prehospitalario

• Trasladar a un paciente gravemente traumatizado a un hospital incapaz de atender rápida y eficazmente al lesionado puede ocasionar un retraso catastrófico en su atención. Es imperativa la aplicación de la regla de la triple "A": Transporte Adecuado En tiempo Adecuado Al hospital Adecuado.

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Traslado del pacienteTraslado del paciente

• En la actualidad ya no es aceptable que el paciente sea trasladado al hospital más próximo sino que debe ser trasladado al hospital más cercano y adecuado y de contarse con clasificación de hospitales, al hospital de la región de máxima especialización en trauma.

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AMBUL

Evaluación primaria y reanimación



A B C D E

Vía aérea y control de columna cervical

Respiración

Circulación y control de hemorragia

Disfunción neurológica

Exposición y control de la temperatura



• Oxigenar y ventilar Manejo del shock (líneas venosas, solución

fisiológica al 0,9%, solución ringer lactato o hartmann)

• Tratar lesiones de riesgo vital• Monitoreo:

Frecuencia respiratoria y gases arteriales Concentración de CO2 al final de la espiración Electrocardiograma Oximetría de pulso Presión arterial


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A: Vía aéreaA: Vía aérea

• La necesidad del manejo de la vía aérea debe ser determinada rápidamente (las cuales son oral, nasal y/o quirúrgica). Ya que una inadecuada oxigenación representa el mayor peligro para la vida, ésta debe realizarse manteniendo la alineación de la Cabeza-cuello-tronco, a fin de no agravar una lesión de la columna cervical que debe sospecharse en todo paciente con lesiones al nivel de cráneo y de la clavícula.


B: Respiración; oxigenación y ventilación


Que la vía aérea esté permeable no equivale a que la respiración sea adecuada, con una correcta oxigenación y ventilación.1. Desnudaremos el tórax del paciente.2. Procederemos a mirar, palpar, auscultar y percutir

dirigiendo la atención a: Cuello: ingurgitación yugular, desviación traqueal, crepitación

y/o enfisema subcutáneo, heridas y dolor. Tórax: simetría de los movimientos respiratorios, frecuencia y

amplitud de las respiraciones, empleo de musculatura accesoria, crepitación y/o enfisema subcutáneo, matidez o timpanismo, hipoventilación, tonos cardiacos apagados, heridas y dolor.

3. El objetivo es diagnosticar y tratar: neumotórax a tensión, neumotórax abierto, tórax inestable, hemotórax masivo.


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• Si el paciente mantiene ventilación espontánea efectiva: Oxigenar

• Paciente sin ventilación espontánea efectiva: Asistir ventilación a una

frecuencia respiratoria ≈ 12 /min, evitando hiperinsuflar e

hiperventilar.


C: Circulación y control de hemorragias


Los objetivos en esta fase son: identificar los signos de hipoperfusión tisular que definen al shock y localizar los probables puntos de sangrado para planificar su control.1. Exploraremos:

Pulso: amplitud, frecuencia y regularidad. La ausencia de pulso carotídeo obliga a iniciar maniobras de RCP.

Piel: color y temperatura. La palidez y frialdad son sugestivas de hipoperfusión tisular.

Llenado capilar: si es > 2 segundos también es sugestivo de hipoperfusión.

Presión arterial: estimación aproximada a través de los pulsos periféricos y centrales.

Radial y pedio por lo menos una PA sistólica de 80 mmHg. Femoral por lo menos 70 mmHg Carotídeo por lo menos 60 mmHg. 14/04/2023Dr. Victor RodriguezDr. Victor Rodriguez



2. En primer lugar controlaremos las hemorragias externas visibles: Aplicar compresión local directa

con un apósito estéril. Si esta maniobra no es

efectiva: compresión elevando el miembro (si no existe evidencia de fractura).

Si tampoco resulta efectiva: presionar las arterias regionales.

Reservar los torniquetes sólo para hemorragias masivas de miembros incontrolables con otra medida y con riesgo de exanguinación.

Deben ser de banda ancha anotando hora de colocación y aflojando cada 20 minutos..




3. En segundo lugar: Canalizar 2 vías venosas periféricas de calibre grueso (14-16

G). Administrar una carga de soluciones cristaloides (250 ml de

Solución ringer lactato, o Solución fisiológica al 0,9%; 20 ml/kg en el niño) en 10-20 min a 39ºC si es posible.

Valorar la respuesta hemodinámica: En cuanto a la fluidoterapia, tras la carga inicial nos basaremos en

la presencia o no del pulso radial para guiar el aporte de fluidos. Si no tiene pulso radial: bolos de 250 ml de Solución ringer lactato,

o Solución fisiológica al 0,9%. Si tiene pulso radial: suero para mantener vía. La meta de la reanimación durante una hipovolemia o una

hemorragia incontrolable, es obtener y mantener una presión sistólica de 80 – 100 mmhg; (presión arterial sistólica de 80 mm Hg es adecuada para la perfusión tisular y minimizar la hemorragia).




• Los tipos de shock que podremos encontrar serán: Hipovolémico Cardiogénico Obstructivo Neurogénico

• Shock hipovolémico Producido por un descenso de la volemia circulante.




• En el politraumatizado la hemorragia es la causa más frecuente, por ello pensaremos en los 5 lugares de sangrado a descartar y las medidas para controlarlo:1. Hemorragia externa (controlar

mediante compresión).2. Tórax (por hemotórax masivo,

taponamiento cardiaco y lesiones de grandes vasos, trasladar sin demora).

3. Abdomen (trasladar sin demora para prueba de imagen y/o cirugía urgente).

4. Pelvis (estabilizar anillo pélvico).5. Extremidades (inmovilizar). 14/04/2023Dr. Victor RodriguezDr. Victor Rodriguez

D: Evaluación Neurológica basal

D: Evaluación Neurológica basal

• Valoraremos: Nivel de conciencia:

Escala de Coma de Glasgow.

Pupilas: simetría, tamaño y reactividad.

Signos de focalidad motora.


• Toda pupila no reactiva ó fija (reacción a la luz menor de 1mm) unilateral ó bilateral debe ser considerada como un signo prehospitalario de hernia cerebral

• Otras causas de midriasis que pueden ser reactivas o no a la luz son: Hipotermia Anoxia Lesión del nervio óptico Ingesta de drogas Traumatismo directo al ojo

Respuesta pupilarRespuesta pupilar

Anisocoria

Miosis

MidriasisNormal

Escala de coma de GlasgowEscala de coma de Glasgow


• La escala compuesta por tres parámetros.• De acuerdo con la puntuación obtenida se les clasifica como:

Leve TCE: 14 -15 TCE moderado: 9 – 13 TCE severo: <8 de mal pronóstico, requiere Intubación

• Esta escala permite tener una idea más clara de la situación del paciente, y si cae más de 2 puntos durante la atención inicial se considera igualmente hernia cerebral en progreso.

Puntaje Motor Verbal Ocular1 Ninguna Ninguna Ninguna2 Extensión Gemidos Dolor3 Flexión Confuso Llamado

4 Retirada Desorientado

Espontánea

5 Localización

Normal ----------

6 Obedece ---------- ----------

RadiografíasRadiografías

• Las radiografías básicas a tomar en estos pacientes son: columna cervical lateral, tórax anteroposterior y pelvis. El resto de los estudios necesarios se tomarán posteriormente.

• Lavado peritoneal diagnóstico: es muy sensible pero poco específico. Tiene además la desventaja de ser invasivo 14/04/2023Dr. Victor RodriguezDr. Victor Rodriguez

E: Exposición del paciente y Colocación de sondas

E: Exposición del paciente y Colocación de sondas

1. Desnudaremos al paciente para realizar una exploración física más completa. Evitaremos la hipotermia cubriéndolo (sábanas secas, manta…).

2. Colocaremos sondas: Sonda nasogástrica (para evitar distensión gástrica y

broncoaspiración). Orogástrica en los traumatismos craneofaciales (por riesgo de migración intracraneal si existiese fractura de la base del cráneo).

Sonda vesical (si traslado > 1 hora) para controlar el gasto urinario, la presencia de hematuria que obligue a descartar contusión renal o vesical y para evitar retención en la lesión medular. No la colocaremos en caso de signos de rotura uretral (sangre en meato o hematoma en escroto) 14/04/2023Dr. Victor RodriguezDr. Victor Rodriguez


Evaluación secundariaEvaluación secundaria

• Una vez realizado la evaluación primaria se procede con la evaluación secundaria la que se realiza el examen físico de pie a cabeza del lesionado o enfermo, revisando los 42 pasos siguientes: Historia del paciente y

enfermedad actual Examen físico de cabeza a

pies Monitoreo continuo Durante esta fase también

se llevan a cabo procedimientos especiales como lavado peritoneal o eco fast, evaluación radiológica y otros estudios de laboratorio

ImagenologíaImagenología

• Ecografia fast: Este método de apoyo diagnostico es parte fundamental de la evaluación de paciente politraumatizado.

• Permite en forma rápida 2 a 3 minutos saber si existe liquido libre abdominal, y de la misma forma es el gold estándar para descartar hemopericardio en pacientes con heridas penetrantes torácicas. Tiene la ventaja de ser barato y no invasivo, pero requiere de formación para aprender conceptos básicos y tener rendimientos mayores al 80%.


http://youtu.be/r1ui1SYbPTw


Aspectos resaltantesAspectos resaltantes

• En atención prehospitalaria y hospitalaria, la implantación, difusión y amplia aceptación en todas las instituciones públicas y privadas del sector, de los cursos de Soporte avanzado de vida en paciente politraumatizado, Soporte básico de vida en paciente politraumatizado, Soporte básico de vida y Soporte cardiaco avanzado de vida (ATLS, PHTLS, BLS y ACLS) han permitido hablar entre los médicos el mismo idioma, estandarizar los criterios de triage y proporcionar al lesionado el mismo protocolo de diagnóstico y manejo, lo que ha representado gran avance.

14/04/2023

Evaluación inicial y manejo del paciente traumatizado

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