Evaluacion Manejo Inicial Del Trauma Toracicodra. Cobo

8/21/2019 Evaluacion Manejo Inicial Del Trauma Toracicodra. Cobo

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EVALUACIN Y MANEJO

INICIAL DEL TRAUMATORCICO

Alba Ruth Cobo Alvarado, MD.

Septiembre de 2007


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INTRODUCCIN.

El trauma torcico constituye una causa frecuente de mortalidad temprana y tarda

en el paciente severamente traumatizado. Tpicos como fisiopatologa,presentacin, deteccin temprana y por supuesto una intervencin adecuada,

influyen positivamente en los resultados finales tanto individuales como estadsticos.

Un alto porcentaje de los pacientes victimas de trauma severo tendrn un trauma

torxico, y a su vez los pacientes cuya fuente primaria de muerte no fue recocida,

presentarn un trauma torxico oculto.

Aunque en USA y en Europa las causas ms frecuentes de trauma torxico estn

representadas en lesiones contusas,(Trinkle, 1997) en Colombia la prevalencia de

trauma penetrante permanece elevada, representada en un 60% a muertes por

homicidio, 19% accidentes de trfico, y un porcentaje de suicidios muy inferior al

promedio mundial.

A pesar de la estadstica, la mayora de los traumas torcicos son tributarios de

manejo conservador, con adecuada oxigenacin, analgesia y en algunas

oportunidades insercin de tubo de trax.

PERSPECTIVA HISTRICA.

Los reportes del manejo del trauma torxico aparecen desde la antigedad. En el

Papiro de Smith (1600 AC) hacen la descripcin de un trax inestable y tambin de

hemoptisis posterior a un evento traumtico. Crnicas similares son presentadas en

la Iliada (850 AC) y por Hipcrates en el siglo Quinto AC.

A pesar de estas descripciones que tipifican y reconocen con claridad la patologa

traumtica, su manejo efectivo slo es posible con el advenimiento de la anestesia

general y la ventilacin con presin positiva. Esto demuestra que los avances

importantes se dieron desde el siglo XX, con tcnicas como la toracoscopia y la

toracotoma, el uso de antibiticos para el tratamiento y la prevencin de las

infecciones.

Con los avances que se presentaron a finales del siglo pasado cada da es mas

frecuente la presentacin de casos complejos de difcil manejo, teniendo en cuenta

que menos del 10% de estos pacientes ameritan una intervencin quirrgica.


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MECANISMO DEL TRAUMA.

Determinar el mecanismo de la lesin es un paso de vital importancia en la

evaluacin del paciente con trauma torcico. Existe marcada diferencia en la

fisiopatologa de las lesiones penetrantes y el trauma cerrado. Muchas de las

lesiones contusas pueden manejarse de manera no operatoria, con una

intervencin simple como la toracostoma, otros casos ameritan estudios

diagnsticos ms complejos como TAC, angiografa, ecocardiograma, etc. Por el

contrario, las lesiones penetrantes, cuya frecuencia es mayor, usualmente requieren

ciruga, sin recurrir a investigaciones complejas. Muchos pacientes con estas

lesiones pueden deteriorarse rpidamente, lo que obliga a realizar intervenciones

quirrgicas tempranas.

Los mecanismos de lesin que se presentan en trauma torxico son mltiples y

especficos de acuerdo al rgano afectado; sin embargo podra resumirse en la

presentacin de fuerzas de desaceleracin, las lesiones por aplastamiento y losmecanismos intrnsecos que han llamado la atencin en los ltimos aos. La

llamada respuesta viscosa (Viano y COL) la cual es una funcin dada en tiempo que

consiste en la relacin del desarrollo de la velocidad y la capacidad de deformacin

y respuesta compresiva de la pared del cuerpo, que puede ser comparada con la

fuerza producida por un pndulo neumtico. La compresin es la lesin que se

correlaciona mejor con la respuesta viscosa mxima, que ocurre antes de la

compresin mxima. Por lo tanto, lesiones intratorcicas importantes puedensuceder sin fracturas costales. Viano y los colegas tambin han descrito la

probabilidad de lesin torcica con un ndice abreviada de lesin (AIS) de 4 o mayor,

basado en la respuesta viscosa, tambin han observado que el trax parece ser

ms susceptible al trauma viscoso que el abdomen. Es de suma importancia

concluir que una lesin intratorcica significativa puede existir sin trauma aparente

de la pared del trax.


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PREVENCIN

Hay mltiples acciones dirigidas a la reduccin de lesiones relacionadas con los

accidentes automovilsticos, que incluyen medidas legislativas tales como,

restriccin del lmite de velocidad, y educativas como el uso de aditamentos activosy pasivos (cinturn de seguridad y las bolsas de aire), y tambin el uso de casco

para los conductores de motocicletas y bicicletas. Cada uno ha tenido un impacto

variable en la prevalencia del trauma de trax. No est claro el impacto de estas

medidas sobre la incidencia del trauma torcico., puesto que tambin debe tenerse

en cuenta la aplicacin de los otros componentes de las estrategia.

Newman y Jones observaron que el uso de cinturn de seguridad, dio lugar a una

reduccin en lesiones importantes del trax pero aument la incidencia de lesiones

torcicas menores. Estos resultados han sido apoyados por los datos de autopsia

que demostraron una incidencia ms alta de la ruptura de la aorta ascendente en los

conductores que no utilizaban cinturn de seguridad al compararlo con los que lo

llevaban puesto.

La utilizacin de sillas especiales con aseguramiento juega un papel de vital

importancia en la prevencin del trauma fatal en nios. Valent y colegas repasaron

los casos del sistema nacional de automotores de USA, donde estuvieron

implicados nios de 0 a 11 aos. Se tom una muestra entre 1995 y 1999. Al

realizar el anlisis encontraron que los nios que tenan un asiento que cumpla con

las especificaciones de acuerdo a su edad y peso, presentaban una reduccin

significativa en el riesgo de presentar lesin torcica (riesgo relativo de 0.35;

intervalo de la confianza del 95% de 0.13 a 0.93). No haba reduccin del riesgo si el

sistema era aplicado incorrectamente.

Las bolsas de aire, particularmente cuando estn utilizados conjuntamente con

cinturones de 3 puntos, reducen el riesgo de lesin del trax. Sin embargo, el

despliegue de las bolsas de aire puede dar lugar a lesiones significativas. Las bolsas

de aire se inflan en un ndice de 6 L/MS, dicha accin se cumple en un espacio de

50 ms.] Si el despliegue ocurre cuando el paciente ya ha sido despedido en el

caso en que el espacio entre el bolsa de aire y la vctima es demasiado cercana,

existe la probabilidad que la fuerza del despliegue (despide hacia fuera) sea


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aplicada contra el trax u otras reas del cuerpo. Esto alternadamente puede dar

lugar a lesiones intratorcicas severas, incluyendo ruptura cardiaca. [20] Este

panorama acenta otra vez la importancia del uso apropiado del cinturn de

seguridad de 3 puntos adems de las bolsas de aire.

El uso de los cascos ha dado lugar a una reduccin del Trauma Encfalo Craneano

(TEC) fatal en los motociclistas, pero la incidencia para trauma toracoabdominal va

en ascenso. [21] Kraus y colaboradores [21] describieron la incidencia de lesiones

torcicas en accidentes fatales y no fatales desde la introduccin de las leyes que

obligan a la utilizacin del casco en California. Un ao despus que la ley fuera

ejecutada, se produjo disminucin de la incidencia del TEC que era la causa primaria

de muerte mas frecuente del 61% a 43%, mientras que haba un aumento

correspondiente en lesiones fatales del torso de 34% al 46%, con un predominio de

las lesiones torcicas. Estos investigadores observaron que de 548 fallecidos, el

75% de las vctimas tenan lesiones del trax.

Al parecer el mtodo ms adecuado para prevenir lesiones torcicas es el uso

adecuado del cinturn de seguridad, asociado con sistemas de bolsas de aire. Otras

medidas de vital importancia estn representadas en la legislacin que prohba el

abuso de la velocidad en la ciudad y fuera de ella, tambin educacin y leyes

drsticas que impidan la ocurrencia de accidentes relacionados con el consumo de

alcohol y otras sustancias, como tambin los esfuerzos encaminados a impartir

educacin a la poblacin en general as el impacto a corto plazo produzca

frustracin, por los pobres resultados.

MANEJO INICIAL

Prehospitalario.

El tratamiento del paciente debe iniciarse desde el panorama prehospitalario,

siguiendo los principios bsicos del cuidado, como son el mantenimiento de una va

area permeable, suplementar oxigeno, establecer un acceso intravenoso y realizar


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control compresivo de la hemorragia externa, y por supuesto no retardar el traslado

inmediato del paciente en caso de que este amerite un manejo especializado.

La intubacin endotraqueal y la descompresin con aguja hacen parte del

armamentario disponible para el manejo del trauma torcico en el mbito

prehospitalario. Sin embargo al analizar estudios de atencin realizada por personal

paramdico, se observa que la necesidad de intubacin endotraqueal es del 5% y

del establecimiento de una va area quirrgica fue menor del 1%.

Las lesiones soplantes del trax pueden tratarse eficazmente con la ubicacin de un

plstico unido a piel en tres sitios con venda adhesiva. Si no es posible usar esta

tcnica puede ocluirse completamente la herida y realizar una descompresin con

aguja, en el segundo espacio intercostal con lnea media clavicular, para evitar la

formacin de un neumotrax a tensin.

Los signos de distress respiratorio que hagan sospechar la presencia de un

neumotrax a tensin obligan a actuar inmediatamente, con una puncin de

descompresin y si es posible conexin inmediata a una vlvula unidireccional de

Heimlich. Si la vlvula no est disponible es suficiente conectar un dedo de guante

fenestrado al sistema.

En caso de estar ante un trax inestable puede usarse para el transporte bolsas con

arena que intenten el control de la inestabilidad, pero en la practica es suficiente con

una adecuada analgesia y un aporte adecuado de oxigeno suplementario.

Manejo en la sala de trauma.

En la sala de trauma debe indagarse sobre cmo sucedieron los hechos, determinar

el mecanismo de produccin para ubicarse en la escena de un trauma penetrante

de una contuso y en algunas ocasiones combinacin de los dos mecanismos.

Tambin es importante preguntar por la evolucin cronolgica de los hechos. Al

momento de su ingreso al servicio de trauma, el protocolo del advanced trauma life


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support (ATLS) debe ser seguido cuidadosamente empleando la nemotecnia A, B,

C, D yE en primera instancia (primer paso).

En el trauma torcico los cambios patolgicos son producidos por la hipoxia, por la

hipovolemia, o por las dos, dando lugar a la aparicin de los asesinos primarios del

trax. El manejo de esta alteracin constituye una prioridad en la valoracin primaria,

la cual representa el segundo punto de la evaluacin, B: ESTADO DE LA

VENTILACION.

Durante la valoracin puede existir clara evidencia de un trastorno en la ventilacin

puede haber superposicin de sntomas que hagan sospechar a su vez trastornos

en la CIRCULACIN, Clo que obliga a utilizar mtodos diagnsticos especficos.

La valoracin de la D: DEFICIT NEUROLGICO, es de suma importancia tanto en

trauma penetrante como en trauma contuso. En el trauma penetrante la primera

causa de trastorno del sensorio es la hipoxia y su valoracin es poco fidedigna. En

trauma contuso debe ponerse a consideracin la concurrencia con un TEC que

puede estar causando la alteracin, lo que obliga a realizar un examen ms

profundo como es la valoracin de las pupilas y la bsqueda de reflejos anormales; a

pesar de esta situacin la hipoxia es tambin causa importante de trastorno de la

consciencia en estos pacientes.

La E: EXPOSICIN debe realizarse en un ambiente optimo, cuidndola paciente

de la hipotermia. Lquidos calientes a 39C, cubrimiento del paciente luego de ser

minuciosamente examinado son factores que contribuyen a evitar el desarrollo de

uno de los puntos de la triada de la muerte.

El paciente debe ser examinado cuidadosamente sin omitir reas menos asequibles

como la espalda los glteos. Las heridas deben ser detalladamente descritas

intentando ubicar orificios de entrada y de salida con el fin de determinar si la lesin

fue penetrante tranfixiante, termino utilizado para referirse a aquellas

lesiones que atraviesan el trax de un lado a otro en sentido transversal lo que

obliga al paso del proyectil a travs del mediastino, y por ende en caso de

estabilidad hemodinmica, requiere estudios que descarten dichas lesiones.


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Las lesiones que comprometen rpidamente la vida, deben ser identificadas y

tratadas de forma inmediata, cumpliendo el objetivo primordial de la valoracin

primaria. Siempre debe complementarse la valoracin realizando reevaluaciones

frecuentes de los pacientes durante la reanimacin, que haga sospechar la

existencia de otras lesiones no diagnosticadas en el manejo inicial.

El principal objetivo de la valoracin primaria es la identificacin y el tratamiento

inmediato de las condiciones que puede comprometer la vida del individuo. Estas

lesiones comprenden:

1. Obstruccin aguda de la va area.

2. Neumotrax abierto.3. Neumotrax a tension.

4. Hemotrax masivo.

5. Taponamiento cardiaco.

6. Trax inestable.

El examen fsico es el primer paso para el diagnstico del paciente con trauma

torcico. Sin embargo debe reconocerse que en la sala de emergencia la realizacin

de dicho examen puede ser difcil. Aun en condiciones ideales, los signos pueden

ser sutiles o estar ausentes en la valoracin inicial. Estos signos pueden hacerse

ms evidentes con el tiempo lo que obliga al examinador a efectuar reevaluaciones

frecuentes del paciente. En caso de que el examen fsico no aporte los elementos

diagnsticos suficientes debe recurrirse a otros exmenes que facilitaran dicha

tarea.

Los hallazgos del examen clnico incluyen:

Inspeccin. (VER)

En primera instancia debe valorarse el esfuerzo respiratorio del paciente, la

frecuencia respiratoria y si hay evidencia de signos de dificultad respiratoria como

aleteo nasal, tirajes intercostales, utilizacin de msculos accesorios de la

respiracin.


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Observar la asimetra de la pared torcica, que puede significar presencia de aire o

de sangre en el hemitrax afectado. Debe buscarse as mismo los llamados

movimientos paradjicos del trax, como tambin las huellas del trauma tales como

laceraciones, heridas, la seal del cinturn de seguridad, y las lesiones

caractersticas de las heridas penetrantes.

Palpacin (SENTIR)

En la palpacin puede hacerse evidentes situaciones como buscar hallazgos tales

como desviacin de la trquea, que puede significar presencia de aire y menos

frecuentemente de sangre. Tambin se debe sentir y comparar los movimientos de

la caja torcica, una variacin en este caso puede estar indicando ocupacinanormal.

Las reas dolorosas o de crepitacin son caractersticas de la presencia de

fracturas costales, que pueden acompaar situaciones como trax inestable, y otras

alteraciones de los elementos de la caja torcica. Las anteriores pueden presentarse

con sin enfisema subcutneo.

Auscultacin (ESCUCHE)

Debe escucharse comparativamente los ruidos respiratorios de cada lado del trax,

teniendo especial cuidado en la valoracin de los pices, regiones axilares y bases

pulmonares. Una abolicin de los ruidos respiratorios ponen en alerta ya que

presentarse un hemo un neumotrax.

Percusin (ESCUCHE)

La percusin de ambos campos pulmonares, pueden mostrar matidez, que indica

presencia de sangre, por el contrario hiperesonancia que nos habla de que un

neumotrax est presente.

Al terminar la valoracin clnica el examinador debe tener una aproximacin

diagnstica, o por lo menos sospecha de que la alteracin puede estar presente en

el trax.


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Los seis asesinos.

Estas lesiones toman este nombre debido a que pueden causar la muerte a menos

que sean tratadas de manera rpida, idealmente en el periodo de la valoracin

primaria.

1. Obstruccin de la va area.

La hipoxia aguda se presenta frecuentemente como secuela del trauma mayor

(Anderson y otros, 1988). Con el fin de optimizar la liberacin de oxigeno a los

tejidos, es prioritario el control de la va area, siempre protegiendo la columna

cervical.

Debe alertar la clnica que haga sospechar obstruccin de la va area, como

estridor, respiracin ruidosa, enfisema subcutneo, alteracin del estado mental, uso

de msculos accesorios, apnea y cianosis.

Maniobras simples como aspiracin de la orofaringe, reacomodacin del maxilar,

pueden manejarse en el manejo inicial sin descuidar las indicaciones de control de la

va area, tales como, trauma laringotraqueal, trauma maxilofacial extenso, Glasgowmenor de 8, hematoma expansivo de cuello, choque profundo, apnea.

2. Neumotrax a tensin.

El neumotrax a tensin es una acumulacin progresiva de aire a nivel del espacio

pleural, usualmente debido a laceraciones del tejido pulmonar, en donde el aire

entra a la cavidad pero no puede salir, constituyendo el llamado efecto de vlvula

de la pared torcica.

El aumento progresivo de la presin intrapleural, produce desplazamiento del

mediastino, hacia el hemitrax contra lateral, obstruyendo el retorno venoso hacia el

corazn. Esta situacin produce inestabilidad hemodinmica que finalmente puede

terminar en un arresto traumtico. Los signos clsicos del neumotrax a tensin son:

desviacin de la trquea hacia el lado de la tensin, una caja torcica hiperinsuflada,

hiperesonancia, ausencia de ruidos respiratorios e ingurgitacin yugular.


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A pesar de que el cuadro clnico tpico es florido, est ausente en muchos casos,

dando paso a un cuadro menos llamativo, caracterizado por taquicardia, taquipnea

e hipoxia. Dichos signos son producidos por el colapso circulatorio con hipotensin y

arresto traumtico, con actividad elctrica sin pulso. Los sonidos ventilatorios y la

hiperesonancia pueden ser de difcil interpretacin en la sala de trauma.

El neumotrax a tensin puede tener un desarrollo insidioso, especialmente en los

pacientes con ventilacin con presin positiva, y debe sospecharse en pacientes con

taquicardia e hipotensin no explicada por otros mecanismos, lo mismo que en el

aumento de la tensin de la va area.

Los hallazgos que pueden observarse en una radiografa simple de trax, son los

siguientes: (ver figura N.)

Desviacin de la traquea hacia el lado de la tensin.

Desviacin del mediastino.

Depresin del hemidiafragma.

La presencia de tubos a trax no protegen a los pacientes contra el desarrollo de unneumotrax a tensin. En algunos casos estos pueden sufrir bloqueo por el pulmn

suprayacente, por esta razn algunos recomiendan la ubicacin anterior de los tubos

a trax.

El TAC tambin puede demostrar los neumotrax a tensin que no se valoraron en

la radiografa simple. (Figura N.)

FIG.1Radiografasimple de traxen un pacientecon neumotraxa tensin. Placatomadapostmortem.


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El neumotrax a tensin puede ser persistente cuando existe compromiso de la vaarea mayor, dando como resultado una fstula broncopleural. En este caso la

filtracin de aire no podr ser extrada por un solo tubo, por lo tanto deben ubicarse

dos tres para manejar adecuadamente la filtracin. En caso de no lograrlo es clara

la indicacin de toracotoma para controlar directamente la filtracin de aire.

Eventualmente algunos pacientes pueden desarrollar neumotrax a tensin bilateral.

La traquea puede permanecer en posicin central, con percusin y ruidos

respiratorios similares en ambos campos. En estos casos el diagnstico puedesospecharse, por el estado hemodinmico alterado, un arresto traumtico. La

radiografa puede mostrar una aparente desaparicin del corazn, con neumotrax

bilateral. (FIG.3)

FIG. 2 TAC torxico (izquierda) muestra neumotrax a tensinno diagnosticado por otros mtodos. TAC abdominal (derecha)muestra extensin subdiafragmtica del neumotrax.

FIG. 3Neumotrax bilateral. Ntesela desaparicin de la siluetacardiaca y la traquea central.


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Manejo

Toracentesis con aguja.

El manejo clsico del neumotrax a tensin es la insercin de una varias agujas

en el trax para lograr una descompresin rpida. Para este fin se utiliza un catter

intravenoso 14 -16 FR, que se inserta en el segundo espacio intercostal con lnea

medio clavicular. El catter se avanza hasta que se aspire aire dentro de la jeringa,

en ese momento se retira la jeringa permitiendo el drenaje libre del aire. Esta

maniobra convierte a un neumotrax a tensin en uno simple. (FIG.4.)

Insercin de tubo a trax

La insercin de un tubo al trax es la forma definitiva de tratar un neumotrax a

tensin; este procedimiento puede realizarse en diferentes escenarios, desde elprehospitalario (poco frecuente), en la sala de emergencias, en la sala de ciruga.

3. Neumotrax abierto

El neumotrax abierto es la presencia de un neumotrax asociado a un defecto de la

pared, el cual comunica el espacio pleural con el exterior.

Fig.4Toracentesis con aguja.


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Fisiopatologa.

Durante la inspiracin cuando se genera la presin intrapleuralnegativa, el aire entra

a la cavidad torcica a travs del orificio, y no a travs de la traquea. La causa de

esta situacin es que el orificio es mucho menor que la traquea, lo que le da tambin

menor resistencia. El tamao del orificio debe exceder los dos tercios del dimetro

traqueal para que se desarrolle este hecho fisiopatolgico.

El resultado de esta lesin es una oxigenacin y ventilacin inadecuadas, como

tambin una acumulacin progresiva de aire en la cavidad pleural.

Diagnstico.

El diagnstico debe realizarse durante la valoracin primaria. La clave es la

presencia de una herida soplante succinante, incluso con presencia de burbujas.

La respiracin es rpida, superficial y laboriosa. La expansin del hemitrax puede

estar disminuida, con hiperesonancia al lado de la lesin y disminucin de los ruidos

respiratorios. (FIG:5:)

4. Hemotrax masivo.

FIG. 5 Izquierda. Muestra la espalda de unpaciente con neumotrax abierto. Obsrvese elgran defecto de pared.Derecha: TAC torcico que muestra grandefecto de pared anterior.


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El hemotrax es una coleccin de sangre del espacio pleural, que por su magnitud

produce alteraciones hemodinmicas, con choque hemorrgico y muerte si no es

rpidamente corregido.

La sospecha clnica puede ser confirmada por una radiografa simple del trax que

muestra opacidad del campo pulmonar afectado Sin embargo al igual que el

neumotrax a tensin, puede sospecharse utilizando nicamente hallazgos clnicos.,

tales como choque, con una disminucin ausencia de ruidos respiratorios y con

matidez percutoria del hemitrax afectado. (FIG.6. )

En una serie prospectiva de 676 pacientes con trauma torcico, Bokari y col.

encontraron que el examen fsico tena un valor predictivo negativo, en caso de

presentar hemoneumotorax (99- 100%). Por el contrario, en el caso de trauma

penetrante, el examen clnico fue mucho menos sensible para la determinacin de

estas lesiones. Con lo anterior los autores recomiendan la abolicin de la radiografa

de rutina en paciente asintomtico en trauma contuso. No pasa lo mismo en elpaciente con trauma penetrante.

Otros mtodos diagnsticos que podran utilizarse en caso de hemotrax oculto son

la TAC y el ecofast. (FIG.7)

FIG. 6 Hemotrax masivoen paciente en decbito.


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Despus de tener una va area controlada, con intubacin en caso de choque

profundo (TA sistlica menor de 70), el paso a seguir es insertar un tubo a traxcalibre 36 FR, para obtener drenaje de la sangre. Se define un hemotrax masivo

aquel que drena 1500cc o ms, caso que indica una toracotoma de urgencia.

Tambin se acepta que la hemorragia continua de 200cc por hora ms, posterior a

la insercin de un tubo a trax, es clara indicacin de toracotoma. En algunas

oportunidades no es posible cuantificar adecuadamente el drenaje por bloqueo de

los tubos, por lo tanto es de vital importancia la toma de RX de rutina para valorar

esta posibilidad.

Un estudio multicentrico ha comprobado que la mortalidad del paciente con

hemotrax se correlaciona con la cantidad de sangre drenada. En los pacientes

inestables cuando no es posible la valoracin medica por un experto en ciruga, es

preferible no intentar drenaje abierto ya que el hecho de realizar clampeo del tubo no

disminuye la velocidad de sangrado pero si disminuye la posibilidad de sobrevida por

retraso del traslado a un sitio donde pueda brindarse atencin especializada.( Ali andQi, 1995)

El hemotrax masivo requiere transfusin de glbulos rojos. La autotransfusin de

sangre antloga proveniente de la cavidad pleural es ideal en el paciente con

hemotrax masivo, teniendo en cuenta las bajas posibilidades de complicacin

sptica que esta tcnica implica. El mtodo de autotransfusin vara desde el ms

simple que consiste en reinfusin de la sangre recolectada desde el frasco

impregnado de sustancias anticoagulantes, hasta la utilizacin de sistemas

FIG.7 Izquierda: tomografa que muestra unhemotrax masivo. Derecha: ecofast quemuestra hemotrax oculto.


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sofisticados de alto costo, con mltiples filtros que detienen el paso de micro

trombos, dotado adems de reservorio donde los glbulos rojos son sometidos a

lavado, evento que disminuye la posibilidad de perdida celular por hemlisis.

La causa de la hemorragia depende del mecanismo del trauma y de las estructuras

lesionadas, estas consideraciones deben valorarse al momento de la desicin

quirrgico con el fin de realizar el tratamiento ms apropiado. (Tabla 1)

Tabla. 1 Causas ms frecuentes por organos como fuente de sangrado

5. Trax inestable

El trauma de pared es una forma de lesin muy frecuente, con gravedad variable

que oscila, desde una fractura costal simple, hasta un trax inestable con grandes

hemotrax que comprometen la estabilidad hemodinmica del paciente.

Aunque la mayora de estos traumas no requieren ciruga, ellos por s solos son

indicadores de lesin subyacente que puede ser ms significativo, que el trauma de

pared en s. Mltiples fracturas se asocian con contusin pulmonar, de cuya

extensin depende el pronstico del paciente.

Pared torcica Vasos intercostales. Arteria mamariainterna Costillas fracturadas

Pulmn Parnquima Vasos lobares y

segmentarios Vasos hiliaresVasculatura mediastinal Vena cava Aorta Vasos inominados Art.

Cartida Vasos subclavios.

Corazn

Diafragma

rganos intrabdominales


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Las fracturas de las primeras costillas suponen un trauma severo con alta absorcin

de energa, en cuyo caso debe sospecharse lesin de grandes vasos. Las fracturas

inferiores pueden asociarse con lesin de hgado bazo.

Las lesiones que asocian fracturas de la zona de insercin de las costillas y del

mismo esternn, hacen considerar lesin oculta que debe ser estudiada.

Un trax inestable ocurre cuando un segmento del trax es separado del resto de la

pared costal, y se define como la fractura del arco costal por lo menos en dos partes

y por lo menos en tres arcos costales consecutivos. En los casos de compromiso

extenso, puede haber extensin de la lesin a la parte superior del trax.

La prdida de la elasticidad del trax, puede significar la presencia de una contusin

pulmonar. Muchos de estos pacientes debern ser manejados en UCI con

ventilacin mecnica.

Diagnstico

La mayora de las alteraciones postrauma pueden ser detectadas a travs de un

examen clnico adecuado. La inspeccin puede encontrar signos de trauma, tales

como escoriaciones, asimetra, equimosis, y la seal del cinturn de seguridad. La

palpacin puede ofrecer crpitos, que debe asociarse a la presencia de fracturas

costales.

Un trax inestable es identificable por los movimientos paradjicos del trax, estos

pueden ser imperceptibles cuando la excursin respiratoria en mnima y se pueden

hacer ms evidentes durante la inspiracin forzada. ( FIG.8: )

FIG.8 Trax inestable.Obsrvese la asimetra de acaja torcica.


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Rayos X

La radiografa AP de trax tiene la capacidad de identificar una gran cantidad delesiones de pared, pero no identifica todas las fracturas costales. Las fracturas

ubicadas en las regiones anteriores o laterales, a menudo no son detectadas por

esta proyeccin. Sin embargo debido a que el manejo de las fracturas costales est

condicionado por su significancia clnica, ms que por su nmero posicin, las

radiografas con proyecciones especiales para visualizar la fractura no tienen

indicacin en el paciente con trauma.

TAC

El TAC, no se indica en el manejo inicial del paciente con trauma de trax y cuando

se realiza su objetivo es valorar otras estructuras diferentes a la paread costal.

Gases arteriales

Los pacientes con sospecha de trax inestable deben solicitrseles de rutina estudiode gases arteriales, para valorar su estado real de oxigenacin y como apoyo

diagnostico en caso de decidir intubacin endotraqueal. (Tabla N.2 )

Choque severo (PAS < 70 mmHg)

TEC severo (GCS 35/minuto


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PaCO2 >55mmhg.

Manejo

El manejo del trauma torcico, va dirigido a la proteccin del tejido pulmonar,

brindando adecuada ventilacin, oxigenacin y limpieza bronquial. Esta estrategia

conlleva principalmente a la prevencin de la neumona, que es la complicacin ms

frecuente del paciente con trauma de trax.

Analgesia

El manejo del dolor, es la piedra angular en el tratamiento de la fracturas costales. A

pesar de que la conducta de fijacin de la pared, ha sido una tcnica aceptada para

el manejo de las fracturas costales, esta impide una adecuada movilizacin de la

pared, que dificulta la inspiracin y la limpieza bronquial.

Los opiodes son utilizados frecuentemente, como nica terapia analgsica, lo quepuede requerir altas dosis del medicamento, produciendo aumento del riesgo de

depresin respiratoria, especialmente en el grupo de pacientes ancianos. Una

alternativa podra ser la utilizacin de la PCA (patient controlled administration), que

permite la administracin de opiceos en infusin continua, sin el riesgo del mtodo

usual. La asociacin con AINES, puede tener buenos resultados pero antes de

suministrarlos debe descartarse trauma cerebral, y usarse con cuidado en ancianos

por el riesgo de hemorragia digestiva alta.

Indiscutiblemente el mejor mtodo analgsico, en el trauma torcico, est

representado en la utilizacin de catteres peridurales para infusin continua de

agentes anestsicos locales y/o opiodes. Este mtodo brinda analgesia completa y

continua, facilitando movimientos respiratorios profundos, tos efectiva, sin el riesgo

de depresin respiratoria

Tabla 2 Indicaciones de intubacin en trax inestable.


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Existen otros mtodos de anestesia local cuya efectividad es inferior al compararla

con la epidural. En casos aislados de fractura costal de uno o dos arcos, los

bloqueos posteriores pueden ser adecuados. La tcnica consiste en la infiltracin de

anestsico alrededor del nervio intercostal. Este mtodo puede brindar analgesia por

periodos que vara entre 4 y 24 horas, momento en que debe repetirse el

procedimiento. La insercin de catter pleural se ha ido abandonando, debido a que

se necesita altas dosis de anestsico, que puede absorberse a travs de la pleura

produciendo efectos txicos.

Intubacin y Ventilacin

El manejo de los pacientes con trax inestable debe realizarse en una unidad decuidado intermedio intensivo, donde pueda ser objeto de una estrecha

observacin, tratamiento y determinacin temprana de intubacin y/o fijacin.

El manejo selectivo con intubacin y ventilacin mecnica fue popularizado por

Trinkle y Col. En 1975, quienes utilizaron un rgimen de restriccin de cristaloides,

esteroides y diurticos como tratamiento del edema que ocurre en el tejido pulmonar

lesionado. El uso de lquidos con mxima restriccin no es utilizado en la actualidad,

ya que se comprob que la normovolemia mas que la deshidratacin tiene mayores

beneficios y es la llave para prevenir el llamado segundo dao pulmonar (Ranasinge

y col, 2001).

En pocas oportunidades se indica intubacin y ventilacin en el paciente con

trauma de trax aislado. Generalmente estas tcnicas son requeridas en el caso de

asociacin con contusin pulmonar severa, que lleva al deterioro de la funcin

respiratoria del paciente.

La ventilacin generalmente es necesaria hasta que se produzca la resolucin de la

contusin pulmonar. La estabilizacin quirrgica del trax podra disminuir la

estancia en UCI debido a que puede lograrse un destete mas rpido del ventilador,

sin embargo no existe una gua fidedigna que determine cuales pacientes se

beneficiaran tempranamente con esta tcnica, razn que ubica a la ventilacin


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Insercin de tubo de trax

Los pacientes con fracturas costales quienes reciben presin positiva pueden

presentar como complicacin un neumotrax simple o a tensin, debido a la

laceracin del tejido pulmonar por parte de una zona cortante del sitio de la fractura.

Muchos autores recomiendan insertar profilcticamente un tubo a trax en todos los

pacientes con fracturas que requieran ventilacin mecnica.

Fijacin de las fracturas costales.

La popularidad de la fijacin de las fracturas costales ha tenido altibajos en los

ltimas cinco dcadas. Este fue el mtodo de eleccin para el tratamiento del trax

inestable antes del advenimiento de la intubacin traqueal y de la ventilacin

mecnica.

La presin positiva da un mecanismo de fijacin interna de la pared, tambin

suministra adecuada ventilacin y oxigenacin como tratamiento de la contusin

pulmonar. En los ltimos aos publicaciones sugieren la utilizacin de la fijacin

externa en algunos grupos de pacientes sin contusin pulmonar ( Voggenreiter)

Referir ms estudios cuya identificacin no ha sido clara, con el argumento de que

este mtodo procura un destete ms temprano de la ventilacin mecnica y por

ende reduccin en complicaciones tardas como dolor crnico postraumtico.

6. Taponamiento cardiaco.

Las lesiones traumticas del corazn presentan elevada mortalidad, con sobrevida

que oscila del 40% al 60% en las diferentes series. El porcentaje de pacientes que

sobreviven a heridas por arma cortopunzante es del 89% y a heridas por arma de

fuego del 43%. Es la cuarta causa de muerte por trauma en los Estados Unidos, y

afecta con mayor frecuencia a hombres jvenes menores de 40 aos. El trauma

torcico es responsable del 25% de las muertes en accidentes trnsito; y se ha

estimado que la injuria cardiaca puede ocurrir en el 10% de las muertes por armasde fuego. Los traumas cardacos penetrantes son altamente letales, y relativamente


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son pocos los pacientes que sobreviven a la lesin, estimndose que slo el 6 al

45% de los casos llegan a un departamento de emergencia para ser atendidos.

La clasificacin de los traumatismos cardacos se basa en el mecanismo del trauma.

TABLA 3 Clasificacin de los traumatismos cardiacos.

Fisiopatologa

Las heridas penetrantes que involucran la regin precordial pueden producir con alta

frecuencia lesin cardiaca. Los traumatismos producidos por arma corto punzante

presentan un camino ms predecible que las heridas de arma de fuego. Por esta

razn Mordaz y Suer proponen una ampliacin de la llamada zona precordial, dando

este nombre al rea comprendida entre las dos tetillas, implicando adems el rea

epigstrica. (FIG. 9)

CLASIFICACIN DE TRAUMATISMOS CARDACOS

Penetrantes Heridas por arma cortopunzante: cuchillos, espadas, picos de hielo,, alambresHeridas por armas de fuego: calibre bajo-alto, arma de mano, rifles.Heridas por escopeta

Heridas nopenetrantes(Contusiones)

Accidente automovilstico (Cinturn de seguridad, Air bag)Accidente con vehculos-peatnCadas desde alturaAccidente industrial (Compresin)Explosin: explosivos, granadasAsalto (agravado)Fractura esternal o costalRecreacional: Eventos deportivos: corrida de toros.

Iatrognicos Inducidos por catteres

Inducidos por pericardiocentesisMetablicos Respuesta traumtica a la lesinSndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS)

Otros QuemadurasElectricidadFacticio: agujas, cuerpos extraosEmblicos


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La lesin cardiaca puede presentarse con diferentes espectros clnicos, desde el

compromiso severo con ausencia de signos vitales hasta un paciente asintomtico

con signos vitales normales. El arma produce un dao en el pericardio y el corazn,

pero cuando es retirada, el pericardio se sella impidiendo que la sangre escape.Cuando la sangre se acumula en el pericardio, disminuye el llenado ventricular y

lleva a una disminucin del volumen de eyeccin. En forma compensatoria se liberan

catecolaminas que producen taquicardia y aumento de las presiones del corazn

derecho. Se alcanzan los lmites de distensibilidad, y el septum se abomba hacia el

lado izquierdo y compromete ms la funcin ventricular. Si este ciclo persiste, esto

puede llevar al empeoramiento de la funcin ventricular y producir choque

irreversible. Solo con 60 a 100 ml de sangre en el saco pericrdica puede producirse

el cuadro clnico de taponamiento. (FIG.10 )

FIG. 9 rea precordial de Mordaz y Suer.


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El hallazgo de la clsica trada de Beck (disminucin en la intensidad de los sonidos

cardacos, hipotensin, e ingurgitacin de las venas del cuello) se presenta en

menos de 40% de los pacientes. El pulso paradjico (cada sustancial de la presin

arterial sistlica durante la inspiracin) y el signo de Kussmaul (aumento de la

distensin venosa yugular en la inspiracin) pueden estar presentes, pero no

siempre. Un signo muy valioso y reproducible de taponamiento pericrdico es el

Venas del cuellodistendidas

Rudos CardacosVelados

Presin Venosa Centralelevada (patognomnico

Paciente en

choque o inextremis

TA y pulsodisminudos

En el taponamiento cardiaco la presinvenosa se incrementa progresivamente ylinealmente. La presin arterial puede ser

normal o elevada

FIG.10 Aspectos clnicos del taponamiento cardiaco. Los cambios en lapresin arterial pueden no ser confiables precozmente. Modificado de: NaclerioEA. Chest Trauma. Ciba Geigy Clinical Symposia, 1971.

Punto de Larreypara pericardio-centesis des-compresiva

PresionVenosa

en

cmdeH2O

180-

160-

140-

120-

100-

80-

60-

-160

-140

-120-100

-80

-60

-40

-20

Pre

sinArte-rial


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estrechamiento de la presin del pulso. La elevacin de la presin venosa central

sumado a la disminucin de la presin del pulso representa un sndrome de

taponamiento pericrdico hasta que se demuestre lo contrario.

Las heridas por armas de fuego, por el contrario, se asocian ms frecuentementecon hemorragias que con taponamiento, solo el 20% se presentan como

taponamiento. Las armas de fuego al tener mayor energa cintica producen heridas

pericrdicas ms grandes favoreciendo la hemorragia.

Los traumatismos cardacos no penetrantes (contusin cardaca severa) se

presentan como taponamiento o como hemorragia, dependiendo del estado del

pericardio. Si el pericardio est intacto, el taponamiento se desarrolla; si no est

intacto, el sangrado extrapericrdico ocurre y el choque hipovolmico sucede.

La contusin cardaca puede ser dividida clnicamente en significativas y no

significativas. Las significativas incluyen ruptura cardaca (ventricular o auricular),

ruptura septal, disfuncin valvular, y trombosis coronaria. Estas lesiones se

presentan como taponamiento, hemorragias, o disfuncin cardaca severa.

La evaluacin del paciente con lesin traumtica del corazn sospechosa se divide

en pacientes clnicamente estables y en aquellos que estnin extremis.

Diagnstico.

El diagnstico de lesin cardaca traumtica requiere un alto ndice de sospecha. En

el servicio de urgencias se debe evaluar y establecer el soporte avanzado

(Advanced Trauma Life Support - ATLS), y tener presente el ABC (Airway,

Breathing, Circulation vaarea, respiracin y circulacin). Es necesario insertar

dos catteres intravenosos y realizar pruebas cruzadas. El uso del Ecofast

(Focused Assessment Sonographic Trauma - FAST) puede ser de gran importanciaen pacientes inestables con sospecha de taponamiento cardiaco.

Se examina la trada de Beck, el pulso paradjico y el signo de Kussmaul. Si estn

presentes estos signos o el FAST demuestra fluido pericrdico en un paciente

inestable (presin arterial sistlica


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Los pacientes in extremis requieren intervencin quirrgica inmediata y a menudo

requieren toracotoma de emergencia para la resucitacin. Las indicaciones para la

toracotoma de emergencia son:

1. Paciente recuperado de un paro cardaco posterior a la lesin (por ej., pacientesque han presentado paro cardaco con alta probabilidad de lesin intratorcica,

especialmente con heridas penetrantes en rea cardiaca).

2. Paciente con hipotensin severa (presin arterial sistlica 90 Mm. Hg.) debe

ser sometido a una evaluacin completa para identificar lesiones asociadas. Si se

excluyen otras lesiones, entonces la exploracin a cielo abierto puede requerirse

para excluir lesin cardiaca.

La radiografa de trax no es especfica, pero puede identificar hemotrax o

neumotrax y puede demostrar un agrandamiento en la silueta cardiaca por

presencia de fluido en el pericardio. Otros exmenes indicados en pacientes

asintomtico con examen clnico dudoso, incluyen la ecocardiografa (sensibilidad

de casi 100% y especificidad de 97,3%), medicin de la presin venosa central,

ventana pericrdica subxifoidea y ecografa pericrdica.

En la contusin cardiaca, los trastornos de la conduccin son comunes, y por ello el

tamizaje con un ECG de 12 derivaciones puede ser til . El trastorno del ritmo ms

comn es la taquicardia sinusal. Otros posibles trastornos son: cambios en la onda T

y en el segmento ST, bradicardia sinusal, bloqueo auriculo ventricular de primergrado, bloqueo de rama derecha, bloqueo de rama derecha con

hemibloqueo,bloqueo de tercer grado, fibrilacin auricular, contracciones

ventriculares prematuras, taquicardia ventricular, y fibrilacin ventricular.

Con respecto a la determinacin de enzimas cardacas (CK, troponina T, o troponina

I) para evaluar lesin cardiaca contusa, no existe ninguna correlacin entre los

niveles sricos y la identificacin y pronstico de la lesin. Por consiguiente, no

deben dosificarse enzimas cardacas a menos que se desee evaluar enfermedadcoronaria concomitante.


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Slo un pequeo grupo de pacientes con lesin cardiaca significativa llega a un

servicio de urgencias, y el transporte rpido es esencial para la supervivencia del

paciente. El transporte en menos de 5 minutos y la intubacin endotraqueal exitosa

son los factores fundamentales para la supervivencia.

Tratamiento

El tratamiento definitivo involucra la exposicin quirrgica a travs de una

toracotoma o estereotoma mediana. El soporte principal del tratamiento es el alivio

del taponamiento y la correccin de la acidosis, hipotermia y el restablecimiento de

la perfusin coronaria. La cardiorrafia debe ser realizada por cirujanos

experimentados.

Los factores que determinan la supervivencia en una lesin cardiaca traumtica son:

el mecanismo de la lesin, localizacin, lesiones asociadas, el compromiso de las

arterias coronarias, presencia de taponamiento, distancia y transporte

prehospitalario oportuno, requerimiento de toracotoma de resucitacin, y

experiencia del equipo de trauma.

El uso de la pericardiocentesis como mtodo contemporizador en caso de que no

exista un acceso oportuno a un centro de trauma, tiene sus retractores y tambin un

grupo de defensores. Los primeros aducen que la mayor parte de la sangre que est

presente en el pericardio se coagula rpidamente lo que hace inefectivo cualquier

intento de evacuacin con aguja. El segundo grupo hace referencia a la experiencia

y teniendo en cuenta que es la nica oportunidad viable con la que cuenta el

paciente, su fcil ejecucin, los pocos elementos necesarios para su realizacin,

hacen de esta tcnica salvadora en caso extremo.

Las complicaciones cardacas primarias relacionadas con la lesin incluyen: lesin

de la arteria coronaria, lesin del aparato valvular, fstulas intracardacas, arritmias, y

taponamiento tardo. Estas secuelas se presentan en un rango amplio (4-56%).

Las secuelas secundarias en sobrevivientes de trauma cardaco incluyen

anormalidades valvulares y fstulas intracardacas.


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Valoracin secundaria.

Es un examen ms meticuloso y completo, cuyo objetivo es identificar las lesiones

que no se determinaron en la valoracin primaria y que pueden no comprometer la

vida. Son llamados los seis olvidados y comprenden las siguientes:

1. Contusin pulmonar.

2. Disrupcin traumtica de la aorta.

3. Contusin miocrdica.

4. Lesin esofgica.

5. Lesiones del rbol traqueobronquial.

6. Lesin diafragmtica.

Contusin pulmonar (CP)

El trmino se refiere a distintas entidades etiolgicas caracterizadas por hemorragia

alveolar y edema intersticial, que ocurre cuando el parnquima pulmonar ha sufrido

una lesin considerable. La mortalidad asociada a la presencia de CP oscila de 10al 25%. Es frecuente en trauma contuso pero tambin se asocia a las lesiones

producidas por proyectil de alta velocidad.

Su consecuencia incluye, disminucin del intercambio gaseoso, aumento de los

shunt intrapulmonares, como tambin mayor incidencia de neumona postrauma y

distress respiratorio del adulto, debido principalmente a los efectos sistmicos que

producen la liberacin de citoquinas desde el sitio de la lesin.

Esta lesin puede anticiparse en aquellos pacientes con trauma torcico importante,

acompaado de disnea, dolor, tos y hemoptisis. La coexistencia de mltiples

fracturas puede ser la clave diagnstica para la sospecha de la presencia de CP.

Los RX iniciales pueden aparecer normales a menos que la contusin sea muy

severa. La TAC puede dar una informacin mas fidedigna acerca de la existencia de

CP, especficamente si se utiliza reconstruccin tridimensional, que facilita el calculodel porcentaje del tejido lesionado pudendo predecir la posibilidad de desarrollar


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Sndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA). Un estudio sugiere que ms

de 20% de tejido contusionado puede conllevar a SDRA en ms de 82% de los

casos.

Cuando la lesin es pequea, an en presencia de trax inestable el tratamiento

consiste en analgesia, limpieza respiratoria y suplemento de oxigeno. Cuando la

contusin es severa, el tratamiento debe realizarse con intubacin y ventilacin

mecnica. El manejo de los lquidos debe ser prudente evitando la sobre hidratacin

en cuyo caso se puede recurrir al uso de diurticos. Los corticoides no han

demostrado se tiles en el manejo de la CP.

Disrupcin traumtica de la aorta (DTA).

La mayora de los pacientes victimas de este traumatismo fallecen en la escena del

accidente, debido a exanguinacin inmediata. La formacin de un hematoma que

contiene la ruptura sucede en algunos pacientes, defendindose de la muerte y

superando el periodo prehospitalario. El mecanismo que produce el trauma es en la

mayora de los casos secundario a una hiperflexin del cayado aortico relativamentemvil, sobre una columna rgida representada en la aorta descendente atada al trax

a travs del conducto arterioso, este suceso produce un inusitado aumento de la

presin dentro del sistema aortico que termina en disrupcin en el sitio ms fijo, es

decir inmediatamente por debajo de la arteria subclavia izquierda.

El mdico de urgencia debe tener un ndice de sospecha de DTA en aquellos

pacientes con historia de accidentes de trnsito de alta velocidad. Estudios recientes

sugieren que los pacientes ancianos tienen mayor susceptibilidad a sufrir un DTA,

aun en accidentes donde aparentemente el intercambio de energa no fue muy alto.

Signos como dolor retroesternal, interescapular, disfagia, estridor ronquera sugiere

la presencia de un hematoma mediastinal. Un soplo sistlico en la pared anterior

posterior del trax e hipertensin de miembros superiores (secundaria a coartacin

aguda a estimulacin anormal de los mecanoreceptores existentes en la pared

aortica), son signos ominosos de DTA.


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No es frecuente encontrar DTA en combinacin con trax inestable con disrupcin

traqueobronquial, posiblemente por lo letal de las lesiones cada una por separado,

pero si es factible encontrar la coexistencia con ruptura traumtica del diafragma.

El estudio de los pacientes debe enfocarse inicialmente con una RX de trax simple

que pude mostrar mltiples alteraciones que hacen sospechar indirectamente la

presencia de una DTA. Hallazgos como ensanchamiento mediastinal, obligan a la

realizacin de estudios ms exactos que descarten una DTA. Su alta sensibilidad

pero baja sensibilidad hacen que sea en la mayor parte de los estudios el ndice de

sospecha, ms si el paciente est en posicin de pi, proyeccin posterior, con rayo

enfocado a seis pies del paciente.

Existe discusin sobre cual sera el estudio con mayor sensibilidad para la deteccin

de lesin aortica, teniendo en cuenta que hasta hace pocos aos la angiografa era

considerada el Gold Standard para el estudio de la DTA. Sin embargo con el

advenimiento del angioTAC helicoidal con reconstruccin tridimensional, la historia

ha dado un vuelco. Con este estudio cuya sensibilidad es del 100% y una

especificidad del 99.6%, detecta lesiones que no pueden ser valoradas por

angiografa y que podran tener alguna significancia clnica. El esofagograma

transesofgico es un mtodo diagnstico que tuvo buena acogida, pero que

presenta algunos inconvenientes, como es la pobre observacin de las lesiones del

tramo ascendente de la aorta y porque se contraindica cuando hay sospecha de

disrupcin esofgica.

En conclusin la sospecha de DTA generalmente es dada por el mecanismo del

trauma, un ndice de trauma anatmico elevado, signos clnicos y por supuesto una

placa de trax que muestre ensanchamiento mediastinal y/o otros signosradiolgicos de lesin. En caso de ser necesario el traslado a sala de angiografa

para realizar otros procedimientos invasivos v, gr, embolizacin por sangrado a partir

de una fractura plvica, en este mismo procedimiento debe realizarse la angiografa

aortica. Si por el contrario el paciente no amerita ningn otro estudio angiogrfico

asociado debe realizarse un angiotac helicoidal con reconstruccin tridimensional y

de acuerdo al resultado posteriormente se realizara la angiografa que sirva de

mapa para planificar el mejor abordaje quirrgico.


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Contusin miocrdica (CM).

La contusin del miocardio representa una amplia variedad de condiciones, quepueden causar confusin, por esta razn hay intentos en la literatura de sustituir este

nombre por lesin cardiaca contusa. [208 y 209] Para propsito de esta discusin, el

termino contusin har referencia a la lesin del miocardio sin ruptura ni lesiones

cardiacas complejas asociadas.

Esta patologa tiene una similitud con el infarto agudo del miocardio. La contusin

representa un grado variable de hemorragia y de muerte celular. [201] Las reas

superficiales de la contusin epicardiaca de menor importancia, pueden enmascarar

cambios hemorrgicos ms profundos que amplan la distancia de la pared

ventricular al tabique. [205 y 210]. La inadecuada distribucin aguda y transitoria del

flujo coronario puede desempear un papel que genera anormalidades reversibles

de la conduccin, dando por resultado la muerte celular. [211] El infarto

postraumtico verdadero es infrecuente y requiere que se lesione una arteria

coronaria. [212 y 213]

Se ha estimado que la incidencia de la contusin despus del trauma cerrado de

trax es el 10% al 20%. [214] La significancia de establecer el diagnostico en

pacientes sintomticos no es clara, ni es el mejor mtodo para abordaje de esta

patologa. Se ha discutido que el solamente 1% al 20% de pacientes desarrollarn

complicaciones que requieren tratamiento (presencia de arritmias o falla de bomba

que ponga en peligro la vida). [202, 214 y 215] Sin embargo, estos pacientes pueden

tener sntomas que sean enmascarados por lesiones asociadas. Adems, si unaintervencin quirrgica es necesaria, teniendo en cuenta la disfuncin ventricular

derecha e izquierda oculta o franca, el curso perioperatorio puede ser complicado.

En esta circunstancia, es necesario el monitoreo utilizando un catter en cua en la

arteria pulmonar.

El electrocardiograma (ECG) de rutina se considera esencial en los pacientes con

trauma de trax contuso, aun en ausencia de sntomas. Si el ECG es normal en la

admisin y en las siguientes 4 horas, el riesgo de desarrollar arritmia grave es


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prcticamente nulo. Sin embargo, los cambios no especficos autorizan la

supervisin cardiaca por un perodo de 24 horas. [202] Esta ltima recomendacin

es inespecfica, ya que no tipifica los cambios o anormalidades del ECG. Los

pacientes con arritmias auriculares o ventriculares justifican una observacin

cuidadosa, al igual que aquellos pacientes con cambios del segmento ST. En

conclusin, la mayora de cambios del ECG tienen uso limitado por su

inespecificidad. [200]

Las isoenzimas cardiacas se han utilizado para definir la presencia de CM. La

isoenzima CK-MB no ha demostrado aplicabilidad en la diagnostico de la CM

puesto que no predice el riesgo de complicaciones. [202 y 217] Las troponinas

cardiacas-especfico I (cTnI) y T (cTnT) tambin se han estudiado, y parece que el

cTnI puede ser ms especfico que cTnT puesto que el primero no es expresado por

el msculo esqueltico. [218 y 219] Ambas formas de troponinas cardiaco-

especficas, tienen como limitacin la poca correlacin con el riesgo clnico para

desarrollar complicaciones. [219, 220, 221 y 222] sin embargo, si se elevan las

troponinas cardiacas-especfico I (cTnI) y T (cTnT) se debe considera de manera

temprana la realizacin de un ecocardiograma.

Por otra parte, un ECG normal al ingreso, con un nivel de cTnI normal, un

ecocardiograma y unas cTnI normal repetido en 8 horas son suficiente evidencia

para excluir cualquier lesin del miocardio significativa. [223]

Hay investigaciones en la literatura mdica para identificar los marcadores que

reflejan el dao del miocardio especfico que adems mantenga una correlacin con

los hallazgos clnicos. El pptido natriurtico cerebral parece identificar a los

pacientes que estn a riesgo de desarrollar falla del miocardio como tambin

determinar si la disfuncin del miocardio est contribuyendo a los sntomas. [224,

225 y 226]Se podra plantear realizar de rutina ECG y enzimas cardiacas tipo troponinas en

pacientes con mecanismo sospechoso de lesin. Se realiza la supervisin cardiaca

monitoreo electrocardiogrfico en UCI las siguientes 24 horas, si no hay cambios

especficos como arritmia falla ventricular el paciente puede ser enviado a

observacin de rutina. Si existe alguna anormalidad en los niveles enzimticos en

el ritmo cardiaco debe realizarse una nueva valoracin de ECG y niveles de

troponina Tambin est indicado en estos pacientes un ecocardiograma.


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El ecocardiograma ha substituido en gran parte estudios de medicina nuclear ya que

puede realizarse en la cama del paciente, proporciona informacin detallada con

respecto funcionamiento cardiaco, puede detectar lesiones intracardiacas como

tambin ayudar a determinar el impacto de las intervenciones teraputicas, tales

como, modificacin de los parmetros ventilatorios. [215] [227] El Ecocardiograma

documenta las anormalidades ventriculares derechas pero tambin puede detectar

cambios izquierdos o biventriculares, efusin pericardial oculta, y mas raramente,

los defectos septales ocultos. [228]

Ruptura del esfago

La lesin traumtica del esfago torcico es poco frecuente. Esto condiciona la

escasa experiencia que puede adquirir un cirujano promedio en el manejo de dicha

patologa. Beal y colaboradores [490] observaron entre 1900 y 1988, 96 casos

divulgados en la literatura. Un estudio de autopsias demostr, solamente 1 caso

entre 585 fatalidades. [491] Una revisin de 9 aos del Hospital General del Puerto

de Los ngeles (1966 a 1975) document, un caso de perforacin del esfago

despus de un trauma cerrado secundario a lesin vertebral cervical.

El mecanismo de la ruptura del esfago traumtica contusa, es un trauma directo

contra el cuello hiperextendido. En este mecanismo, el esfago es machacado

contra la vrtebra, riesgo que se multiplica cuando existe ostefitos cervicales.

La causa ms comn de las lesiones esofgicas contusas son los accidentes en

automotores, son la pero la incidencia puede aumentar con los eventos provocados

por las motocicletas. [490 y 494]. [495] La ruptura intratorcica o subdiafragmtica

es poco frecuente, esto determina que halla mayor posibilidad de presentacin de

lesiones cervicales. [458] En nuestro medio donde la incidencia del trauma

penetrante es importante, se presentan con mayor frecuencia lesiones penetrantes a

esfago que obligan a realizar estudios diagnsticos de manera temprana (ver

capitulo de trauma de cuello).

En ausencia de lesin de la va area, la perforacin se manifiesta con enfisema

subcutneo, neumomediastino, neumotrax, o aire libre subdiafragmtico. Si el

diagnostico pasa desapercibido puede presentarse coleccin, infeccin, y sepsis por

acumulacin progresiva de fluidos esofgicos. Esto puede ser difcil de apreciar en


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el paciente victima de trauma mltiple y el diagnostico no se realiza en el 80% de

casos. [490] El sntoma ms comn de la perforacin del esfago es dolor severo,

con evolucin trpida y aparicin de fiebre. La regurgitacin de sangre, disfagia, y

dificultad respiratoria pueden estar presentes debido a lesiones concomitantes de la

trquea. Los hallazgos radiolgicos que hacen sospechar la presencia de una lesin

del esfago, comprenden, ensanchamiento mediastinal, condensacin neumnica

hidroneumotorax.

Hay controversia al hacer un anlisis comparativo sobre los mritos relativos del

esofagograma y de la esofagoscopia. La endoscopia y el esofagograma han

divulgado variabilidad en la sensibilidad entre 50% y 90% [499 y 500]. A pesar que

la sensibilidad y especificidad de cada uno de los procedimientos puede ser similar

por separado, la sumatoria de los dos es cercana al 100%.

En cuanto a la comparacin que genera la endoscopia rgida vs. endoscopia

fibroptica flexible en el estudio diagnstico de las lesiones esofgicas, la evidencia

demuestra que la endoscopia rgida puede detectar con ms exactitud y eficacia la

presencia de una lesin esofgica. Sin embargo factores asociados a la realizacin

del procedimiento como la necesidad de realizarse bajo anestesia general, y mayor

incidencia de complicaciones relacionadas con el procedimiento, la hace menos

costo efectiva que la flexible, procedimiento que muestra un poco menos de

sensibilidad y especificidad, pero al evaluar factores como oportunidad en la

realizacin del procedimiento (incluso en la cama del paciente) y menor incidencia

de complicaciones, produce inclinacin de la balanza a su favor.

Al comparar el tipo de medio de contraste que debe usarse en el esofagograma, se

concluye que hay una marcada tendencia a usar medios hidrosolubles, ya que por

sus caractersticas producen una contaminacin mnima en caso de existir una

lesin esofgica. Sin embargo, esta tcnica es menos exacta, por esto se aconsejarealizar de rutina estudio baritado en aquellos pacientes en quienes el esofagograma

inicial con medio hidrosoluble no arroj un resultado positivo.502]

Sin importar qu mtodo diagnstico se elige inicialmente, la endoscopia y el

esofagograma deben considerarse como estudios complementarios; si hay

cualquier duda con respecto a la exactitud de una prueba, debe agregarse al estudio

un examen alternativo y ante un hallazgo positivo debe someterse al paciente a una

exploracin sin retardo. Nesbitt y Sawyers [502] divulgaron que el retardo en laciruga posterior al trauma que exceda las 24 horas produce un aumento significativo


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de la mortalidad del 11% al 26%, y si el retraso excede las 48 horas la mortalidad

alcanza el 44%, lo que lleva a concluir que e el diagnstico temprano es de vital

importancia independiente del mtodo de la asociacin de mtodos utilizados para

tal fin.

Lesin de Traqueobronquial(LTB)

Son lesiones relativamente infrecuentes (menos del 3% como causa de muerte por

trauma), pero cuando estn presentes, su mortalidad es elevada, incluso en el sitio

del accidente previo al arribo al hospital (Bertelsen y Howitz, 1972; Rossbach y

otros., 1998).

El mecanismo de trauma ms frecuente, implica una lesin por machacamiento de la

trquea contra los cuerpos vertebrales. El segundo mecanismo describe una lesin

por esquileo traccin que produce fuerzas repentinas de desaceleracin, causando

estallido del sistema, provocado por un aumento inusitado de la presin intratorcica

sobre un sistema cerrado ya que la glotis por efecto reflejo se cierra. Una revisin

reciente de 265 pacientes divulg casos de TBI contuso, encontrando que el 76%

de las lesiones ocurrieron a 2 centmetros de la carina, mientras que en lesiones

penetrantes la trquea prximal al esternn es la que resulta mas afectada (Kiser y

otros., 2001).

La localizacin y el tamao de lesin son los determinantes de la presentacin

clnica del paciente y del tipo de tratamiento ms apropiado. La presencia de

estridor, ronquidos, tos persistente con o sin hemoptisis, junto con la presencia del

enfisema subcutneo, sugiere lesin de la trquea prximal. Puede ocurrir incluso

transeccin de la trquea que puede precipitar obstruccin de va area superior con

signos de falla respiratoria grave. Lesiones ms dstales pueden clasificarse de

acuerdo a la regin lesionada teniendo en cuenta si comprometen o no la reflexin

pleural. En caso de compromiso pleural puede presentarse enfisema subcutneo,

neumomediastino, e inclusive lesiones pleurales adicionales. En algunas

oportunidades puede haber lesiones ocultas por varias semanas, aun con lesiones

muy grandes, v.gr, transeccin completa. En este caso la presencia de una

atelectasia, neumona recurrente, sepsis pulmonar puede correlacionarse con la

existencia de una LTB oculta.


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Otra forma de manifestarse una LTB es a travs de un neumotrax que no resuelve

con toracostoma y que en algunos casos empeora con el paso de un tubo, ya que

pone de manifiesto una fstula broncopleural de gasto alto, que imposibilita el

mantenimiento de una ventilacin adecuada.

En caso de necesitar intubacin, si hay riesgo de obstruccin de la va area, el

mtodo de eleccin es endoscpico, porque asegura una visualizacin directa de la

va area, que asegura el paso del tubo ms all de la lesin. En este caso siempre

debe estar presente el cirujano, presto a realizar traqueostoma en caso de que halla

una perdida de la permeabilidad de la va area, que no pueda ser resuelta por el

anestesilogo. La traqueostomia, en caso de necesitarse debe realizarse

preferiblemente con anestesia local y mnima sedacin.

Una vez est asegurada la va area, el paso a seguir es la reparacin quirrgica de

la lesin traqueal, que por lo general consta de desbridamiento bronquial,

movilizacin de la trquea, y anastomosis primaria libre de tensin y por ltimo un

reforzamiento por un collar de msculo intercostal (Meredith y Riley, 2000). Lesiones

dstales, tambin requieren el uso broncoscopio para definir con exactitud la

magnitud del dao.

Algunos pacientes pueden beneficiarse de un manejo conservador. Esta conducta

se aplica en los casos donde la lesin compromete menos de un tercio de la

circunferencia de la va area lesionada, y que presente prdida mnima de tejido

pulmonar. En estos casos el tratamiento podra ser con tubo de trax, oxigeno

hmedo, terapia respiratoria intensiva y antibiticos profilcticos. (Kiser y otros.,

2001).

Lesin diafragmtica (LD)La lesin diafragmtica es poco comn, constituye menos del 3% de todos los

traumas, y la mayora de los casos son resultado de accidentes automovilsticos de

alta velocidad. El mecanismo penetrante es ms frecuente, sin embargo se

encuentra en la literatura bajos porcentajes de incidencia. Cuando se presenta

generalmente se asocia a traumatismo severo de otros rganos, incluso de lesiones

tan graves como disrupcin aortica

Anatoma.


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El diafragma es un rgano msculo aponeurtico cuya principal funcin es la

separacin de los rganos abdominales y torxicos, como tambin juega un papel

importante en la fisiologa respiratoria. Se extiende desde el esternon en su porcin

anterior hasta la tercera vrtebra lumbar en su insercin posterior. Sus porciones

laterales se insertan en la sexta a la decimosegunda de manera secuencial. Su

suplencia vascular es dada por ramas pericardicofrnicas como tambin por ramas

directas de la aorta y de las arterias intercostales. La inervacin proviene de los

nervios frnicos

Las lesiones mas frecuentes del diafragma se presenta a nivel de su porcin

izquierda, dada posiblemente por una relativa proteccin que da la posicin del

hgado en el lado derecho que dificulta el paso de las vsceras abdominales al trax.

Diagnostico.

El diagnostico de la lesin diafragmtica se realiza mas frecuentemente durante una

laparotoma exploradora debido a la exploracin por sntomas hallazgos producido

por otras lesiones. Los sntomas son inespecficos y la lesin aislada puede ser de

difcil diagnostico. Unos RX simples que muestren elevacin del diafragma con

perdida de su silueta ntida puede tomarse como un signo que podra llevar a la

sospecha de la lesin, lo mismo sucedo con la ubicacin de una sonda nasogastrica

en el hemitrax izquierdo puede llevar a la misma sospecha.

La TAC helicoidal ha dado una aproximacin un poco mas exacta para el

diagnostico pero no ha podido demostrarse consistentemente en la literatura sus

bondades en el diagnostico de la lesin diafragmtica.

La laparoscopia constituye el mtodo diagnostico de eleccin ante la sospecha de

las lesiones del diafragma con la ventaja de la posibilidad teraputica en lesiones

pequeas.

En conclusin la clave para la sospecha de una hernia diafragmtica traumtica esasociar la historia del trauma con los hallazgos radiolgicos bsicos y una

confirmacin temprana con mtodo laparoscopio.

Menos del 20% de los pacientes con hernia diafragmtica permanecern

asintomticos durante toda su vida. Aquellos que se tornan sintomticos

generalmente lo hacen pos sntomas respiratorios y digestivos que pueden tener un

comportamiento oscilante en su aparicin y en su intensidad. De los pacientes que

presentan herniacin en un 70% lo har el colon trasverso, 40% el estomago, 16% elintestino delgado y 8% el bazo.


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Tratamiento

El tratamiento de la hernia diafragmtica crnica es la ciruga, realizando un

abordaje de la lesin a travs del hemitrax ipsilateral, ya que usualmente estarn

presentes adherencias fuertes que impiden que la reduccin de la herniacin

trasabdominal sea segura.

La combinacin del abordaje toracoabdominal generalmente es innecesaria y

potencialmente aumenta la posibilidad de producir una nueva hernia, por tanto debe

evitarse.

OTRAS LESIONES NO MORTALES.

Existe un grupo de lesiones que no tienen la potencialidad de comprometer la vida

de manera aguda, pero que por su frecuencia y por la posibilidad de generar

complicaciones deben detectarse y resolverse de manera temprana. Ellas son:

Neumotrax simple.

Hemotrax.

Neumotrax simple

Introduccin

Neumotrax es la coleccin de aire en el espacio pleural, secundario a una lesin

pulmonar traqueo bronquial.

Neumotrax simple.

El neumotrax simple es una acumulacin no expansiva de aire en el espacio

pleural. En estos casos el examen fsico suele ser difcil y equvoco, ya que los

signos clsicos, como lo son la resonancia a la percusin generalmente no son de

fcil interpretacin. En algunas oportunidades puede encontrarse enfisema

subcutneo, que puede ser evidenciado a travs de la palpacin del trax, como

tambin la presencia de fracturas costales que pueden hacer sospechar la presencia

de un neumotrax oculto.


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FIG.11 Muestra la primera placa la panormica de una RX simple donde

aparentemente no existe ninguna anomala, pero en las siguientes placas que

muestra el detalle puede valorarse la existencia de un neumotrax simple.

La radiografa del trax usualmente es diagnstica, pero a veces no detecta

neumotrax pequeos principalmente si fue tomada en posicin supina.

Cuando un hemotrax es visible en una radiografa en posicin de pi, la presencia

de un menisco indica que existe un neumotrax concomitante.

La tomografa es ms sensible para detectar la presencia de un neumotrax, sin

embargo puede concluirse que estos neumotrax son tan pequeos que poco

significado clnico podran representar, y su tratamiento es conservador, sin

necesidad de insertar un tubo a trax. El ultrasonido ha sido utilizado ms

recientemente pero su desventaja radical en la dependencia de un buen

observador.

FIG.12 Hemotrax discreto valorado en una TAC contrastada.

Manejo

Pequeos neumotrax sin alteraciones al examen fsico puede ser tratado con

observacin. En caso de que se trate de un paciente politraumatizado debe

realizarse toracostoma as se trate de un pequeo neumotrax, ya que el paciente

puede presentar ms adelante en el transcurso de su enfermedad un neumotrax a


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tensin cuya clnica puede ser opacada por otras condiciones del paciente,

pudindose poner en peligro su vida. Lo mismo se aplica para los pacientes que van

a ser sometidos a anestesias prolongadas, en caso de que el paciente necesite ser

trasladado y la distancia sea considerable.

Hemotrax

El hemotrax es una coleccin de sangre del espacio pleural, que puede ser

causado por trauma cerrado penetrante. Muchos hemotrax son resultado de

fracturas costales, lesiones venosas pulmonares mayores menores. Menos

frecuentemente se afectan los vasos arteriales, caso en el que la ciruga es la nicaalternativa.

Diagnostico

Muchos hemotrax pequeos y algunos moderados no pueden ser detectados por

clnica, sino a travs de rayos X, FAST TAC. No obstante los grandes, pueden

identificarse por clnica, en este caso debe tratarse con prontitud.

Examen fsico

El examen del trax puede indicar la presencia de trauma, con alteraciones como

laceraciones, palpacin de crpitos que indica la presencia de fracturas nunca

olvidar valorar el dorso!!!

Los signos clsicos del hemotrax comprenden disminucin de la expansin del

trax, percusin mate, y reduccin de los ruidos ventilatorios. No se producedesplazamiento traqueal ni de mediastino.

Radiografa del trax.

Los RX de trax constituye el mtodo estndar para el diagnstico del trauma

torcico en la sala de trauma. En el paciente en posicin de pi un hemotrax

mostrar clsicamente la presencia de un nivel con menisco, en el caso de un


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borramiento de la cpula diafragmtico puede predecir una acumulacin de 400 a

500 ml de sangre (grado II)

Si el paciente est en posicin supina, no se observar nivel del fluido, ya que la

sangre reposar en la parte posterior del trax. La radiografa muestra una

opacificacin difusa del hemotrax, aunque la presencia de neumotrax enfisema

puede dificultar la interpretacin

FIG. 13 Radiografas de trax que muestran hemotrax en grado progresivo.

FAST

Puede ser difcil detectar cantidades pequeas de sangre (menos de 250cc) en la

radiografa de trax (gradoI). La ultrasonografa FAST puede detectar pequeos

hemotrax, aunque la presencia de un neumotrax y enfisema subcutneo puede

dificultar el diagnstico.

FIG.14 Equipo para realizar ecofast y la imagen que produce la presencia de

un hemotrax.


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Tomografa

Muchos casos de trauma torcico no requieren TAC, aunque es el examen ms

sensible que existe para determinarlas lesiones del trauma torcico. Su principal uso

en hemotrax es diferenciar un hemotrax de una contusin de una aspiracin.

FIG. 15 TAC que muestra gran acumulacin de sangre en el espaciointrapleural izquierdo.

Manejo

Drenaje del Trax

La insercin de un tubo de toracostoma es el primer paso en el manejo delhemotrax traumtico. La mayora de los hemotrax tienen la capacidad de auto

limitarse y su tratamiento definitivo es la toracostoma. El calibre de los tubos debe

estar comprendido entre 32 y 36FR. En caso de sospechar un hemotrax grandes

debe recolectarse la sangre para posteriormente auto transfundirla, una vez se haya

efectuado el control de la hemorragia.

Toracotoma

Una toracotoma es requerida en menos del 10% de los pacientes que sufren un

trauma torcico. La mayora de estos pacientes son victimas de un trauma

penetrante donde la frecuencia de las lesiones arteriales es frecuente. Las

indicaciones de toracotoma son dadas principalmente por hemotrax de 1000 a

1500ml, o por la produccin posterior a la insercin del tubo es mayor de 200 a

250ml por hora.


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Complicaciones

Hemotrax coagulado. Empiema.

El fracaso de un adecuado drenaje inicial de un hemotrax, resulta un hemotraxresidual, con abundantes cogulos que impide su drenaje a travs del tubo. Este

contenido puede sobre infectarse y formarse un empiema que puede estar

representado con la presencia de fiebre, leucocitosis y presencia de un nivel

hidroareo detectado en la TAC.

En caso de realizarse el diagnstico, debe realizarse toracotoma temprana en los

primeros 7 a 10 das despus del trauma. La otra opcin teraputica es la

toracoscopia cuyo atractivo radica en ser una ciruga minimamente invasiva y por

consiguiente menos mrbida que la ciruga abierta.

Evaluacion Manejo Inicial Del Trauma Toracicodra. Cobo

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