EVALUACIÓN PSICOLÓGICA DÉBORA I. BURIN MARINA A. … · (WPPSI). Equipo completo 205. D....

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

1 '1. . J. Neimeyer (comp.): Eva-/ mi ión constructivista

(l , T. Millon:Inventario Millon deb'stilos de Personalidad (MIPS)

t: . 11. Phillipson: Test de Relacio-11,•s objetales (TROJ

. 'L'.I .BrazeltonyJ.K.Nugent: füwala para la evaluación del ,·omportamiento neonatal

'/O. 'I'. irchner, M. Torres y M. F'orns: Evaluación psicológica: modelos y técnicas

'l 1 ,J. P. hocayE. Denburg: Guía pura lu Interpretación del M MI (Millon Clinical MuLtiaxial Inventory)

7' ., R. A. N imeyer: Métodos de 1•1mluw;i6n de la ansiedad ante ltJ muerte

7 M. M. Casullo (comp.): Aplicaci l}nes del MMPI-2 en los ámbitos clínico, forense y laboralA. N. ayssials: La escala dei,tt('ligcncia WISC III en la,·,mlua.ción psicológicai11/iwto-j1wenil

B. T. Millon: Inventario Millon d,• Estilos de Personalidad (MIPS). Manual

7!i. A. Castro Solano, M. M. ' :,milo y M. Pérez:Aplicacio-

111•s rlr-L MIPS en los ámbitos laboml, Pclu ativo y médico

711 A. CaHtro Solano: Evaluación /J ÍC'Ol(ll(ÍC-u1•n/m11mhitosmil1lt1t'l'H

80. E. Pérez,J. Passera, F. OlazyM. Osuna: Orientación, información y educación para laelección de la carrera

81. V. Feld,C.Azarettoel. Taussik:Test para la evaluación del procesamiento del cálculo y el número en niños

82. A. Beck y otros: Inventario deDepresión de Beck (Segundaedición) (BDI II)

83. S. Defior Citoler, B. Gottheil,L. Fonseca y otras: Test delectura y Escritura en español(LEE)

84. D. Burin,M. Drakey P. Harris:Evaluación neuropsicológicaen adultos

85. S. Torimbeni, E. Pérez y F.Olaz: Introducción a lapsicometría

202. D. Wechsler: Test de Inteligencia para preescolares(WPPSI). Equipo completo

205. D. Wechsler: Test de Inteligencia para niños (WISC III).Equipo completo

206. D. Wechsler: Test de Inteligencia para adultos (WAISIII). Equipo completo

303. D. Wechsler: Test de Inteligencia para preescolares(WPPSI). Manual

305. D. Wechsler: Test de inteligencia para niños (WISC III).Manual

DÉBORA I. BURIN

MARINA A. DRAKE

PAULA HARRIS

(compiladoras)

EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

EN ADULTOS

�,1� PAIDÓS

Buenos Aires

Barcelona

México

LOS AUTORES

Allegri, Ricardo F.

Servicio de Neurología, Hospital Británico, Buenos Aires. Consejo Na

cional de Investigaciones Científicas y Tecnológicas (CONICET).

Baumann, Denise Centro de Asistencia, Investigación, Tratamiento y Prevención de las

Enfermedades de la Memoria (CAITPEM). Servicio de Neurología aso·

ciado a la Universidad de Buenos Aires, Hospital D. F. Santojanni.

Burin, Débora l. Programa de Estudios Cognitivos, Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires (UBA). Consejo Nacional de Investigaciones Científi

cas y Técnicas (CONICET).

Butman, Judith

Laboratorio de Investigación de la Memoria, Hospital Zubizarreta, Bue

nos Aires. Sección Psicogerontología y Trastornos Cognitivos, Psimedi

cal, Buenos Aires.

De Simone, Verónica

Laboratorio de Neuropsicología. Servicio de Neurología, Hospital Britá

nico, Buenos Aires.

Drake, Marina A.

Laboratorio de Neuropsicología, Servicio de Neurología, Hospital Britá

nico, Buenos Aires. Carrera de Especialización en Neuropsicología Clínica, Facultad de Psicología (UBA).

Ferreres, Aldo R.

Carrera de Especialización en Neuropsicología Clínica, Facultad de Psico

logía (UBA). Unidad de Neuropsicología, Hospital Eva Perón (ex Castex),

Buenos Aires.

EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN ADULTOS

· norris, Paulal ,uhoratorio de Investigación en Memoria, Hospital Zubizarreta, Buenos

ir . Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONI-

,J ,¡ ·henco, Virginia 1' 11-r r., de Especialización en Neuropsicología Clínica, Facultad de Psico-1,JK•U A). Cátedra de Psicolingüística y Neurolingüística, Facultad de I• ilo (> y Letras (UBA). Unidad de Neuropsicolo�a, Hospital Eva Perón ( 1 ;, ilt ·x), Buenos Aires.

Mirtino, Diego J. , 1 lnv •Atigación y Desarrollos en NeurociP.nci:as ClíTJie::is Hnenos Aires, , , nlint.

Poi U , Uoniel G. 11111 1111 ul dP Psicología, Universidad de Buenos Aires. INEBA�CONICET.

1 v1t·111 el· Neurología, Hospital Eva Perón (ex Castex), Buenos Aires.

Jtuhln t in, Wanda Y. 1•'11 •1ilL 111 d Psicología (UBA). INEBA-CONICET.

ltub, Ad �laida specialización en Neuropsicolgía Clínica, Facultad de Psicolo-

111 1 IJ1 A). átedra de Neuropsicología, Universidad de Belgrano. Centro N1 urol ,gi ··o de Tratamiento y Rehabilitación.

H rr mo, Cecilia M. 1, 1horulorio de Investigación de la Memoria, Hospital Zubizarreta, Buenos A i rt ·. � rvicio de Neuropsicología (SIREN), Instituto Universitario CEM 11 ;, H1J1mos Aires.

Sl.rtJil •vich, Sergio A. ren Tnv ·stigación y Desarrollos en Neurociencias Clínicas, Buenos Aires.

1111lilut.o d • Neurología Cognitiva, Buenos Aires, Argentina.

Turrolva, Teresa In t.itutu de Neurociencias Cognitiva (INECO), Buenos Aires.

Wilsnn, Maximiliano A. C 1n'f'rU ti · 1 specialización en Neuropsicología Clínica, Facultad de Psicol 1 • 11 ('U ílA). ons jo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas ICONI •T).

PREFACIO

La neuropsicología es una de las ramas de la psicología que más ha crecido en los últimos años. Particularmente en nuestro país, las pa� sadas dos décadas han sido decisivas para su expansión, la cual se ha ·_ producido a una velocidad asombrosa tanto en el ámbito clínico-asistencial como en el académico. En la actualidad, diferentes servicios de neurología, neurocirugía o psiquiatría de los principales hospitales e instituciones de salud cuentan en su plantel con profesionales especialistas en neuropsicología. En algunos casos, incluso, se han creado departamentos autónomos dedicados exclusivamente a esta especialidad, para atender la creciente demanda de asistencia. Pacientes con diversas enfermedades -como traumatismo de cráneo, accidente cerebrovascular, enfermedad de Alzheimer, epilepsia, esclerosis múltiple, depresión, esquizofrenia, etc.- son derivados por sus médicos para conocer el estado cognitivo.

El crecimiento de esta disciplina se advierte también en el plano académico. Varias universidades, por ejemplo, ya incluyen ''Neuropsicología" como materia obligatoria dentro del plan de estudios para la Licenciatura en Psicología. En la formación de posgrado, asimismo, se cuenta en la actualidad con carreras de especialización, maestrías, programas de actualización, además de cursos y seminarios destinados a los profesionales que deseen ahondar en el conocimiento neurop-sicológico.

···

En paralelo con la expansión de los servicios de neuropsicología se ha producido un desarrollo de medidas y tests neuropsicológicos. Es incontable ya la cantidad de tests y técnicas al servicio de la evaluación neuropsicológica. En el excelente libro Neuropsychological Assess

ment de Muriel Lezak (Nueva York, Oxford University Press, 2004), de lectura obligatoria para todo aquel que se dedique a la neuropsicología, se detallan más de 600 tests. Permanentemente se publican

'A EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN ADULTOS

Ú11Pvas herramientas, cada vez más sensibles y específicas a las dife-1• 1 ,nt' disfunciones neurocognitivas de los pacientes. Si bien la mayo, 11 ¡11· ceden del mundo anglosajón, en los últimos años se ha visto un 111L r sante surgimiento de técnicas para la población hispanoparlant . Algunas de ellas son adaptaciones de tests que han demostrado rn11liubilidad y validez en su idioma original (inglés o francés) pero 11111 ·hns otras han sido diseñadas especialmente para el paciente del111hla custellana.

t•:I avance de la especialidad se evidencia también por la existencia ,t i cliv r s asociaciones profesionales que, a escala nacional y regional, 11111'111u1 o. los neuropsicólogos y que cada vez gozan de mayo� reconoci-111 1 nl11 ti •ntro del mW1do de la salud. En la Argentina, SONEPSA (So' 1 rl 11d dl ' Neuropsicología de Argentina), creada en 1987 y de la cual 1111 mi, 111hros la mayoría de los autores del presente libro, ha promoví

.tu 1 1 111v1 Hl.i1,tnción y formación en el marco de los avances globales de l I ili ,1,1¡1111111 . l•,sto ha implicado esfuerzos en la búsqueda del rigor cien-1 thw .Y pro� . ional, tanto en la comprensión teórica de los trastornos,1111 1,1 1 n la aptación y actualización de técnicas e instrumentos.

'1'111 lo P:;t · recorrido no se ha visto correspondido, sin embargo, con 111111 nhru qu plasme el desarrollo de la evaluación neuropsicológica 1 11 1 11 r,:gión, ya que no hay a disposición de los estudiantes y profesio-11111 n ch I disciplina un "manual de evaluación" en idioma castellano, 411111 r •11 •jC' la práctica local. Las referencias obligadas al ya menciona-1 1 1 1111 11111 l de Lezak y al compendio de Spreen y Strauss (A Compen

tf 111111 11{ N uropsychological Tests, Nueva York, Oxford University l '11 1 :W06) ponen aún más al descubierto este vacío, que empieza con PI 1d 111n1 1\, continúa con los tests descriptos (publicados en inglés, con IH rnm n.ort americanas), y finaliza con la escasa o nula referencia a 1 11 p1• cti concreta en América latina. El objetivo de la presente obra

·1 ni ,nzar a cubrir este vacío. M r n mencionarse, como antecedentes de este esfuerzo, el tra

hr�ll d1 • Ardila, Roselli y Puente, Neuropsychological Evaluation oftheSpC111.í.·h peaker (Nueva Cork, Plenum Press, 1994), destinado funda-1111 ni rtlm · Jte a la evaluación del paciente hispano en los Estados Unido, , y I formidable Manual de Normas y Procedimientos para la Baf 1•r•fc Nt•urop.<;icológica en Español de Artiola, Romo, Heaton y Pardee ('1' 1 1 'liclll, m 'r. ss, 1999), con la adaptación al español de técnicas de pr ohad valid z y con normas que abarcan diferentes grupos poblacio-111111·11 (M •xico., España y población hispánica estadounidense). Asimis-11111, l'I m s r ciente Tests neuropsicológicos de Peña-Casanova, Grann111t.-F'ombu na y Gich Fullá brinda un necesario relevamiento de dlwr os t.c•Htl'I y normas disponibles en España.

PREFACIO 25

El texto que aquí presentamos, sin embargo, se diferencia en varios aspectos de las obras mencionadas. En principio, presenta un formato má� cercano al "manual", orientado al estudiante o al profesional, y no esta tan centrado en las normas, como los anteriores. Al entender la evaluación como un proceso, parte de la caracterización de la entrevista clínica y la selección de los instrumentos, pasa luego a pormenorizar las técni�as en función de los dominios a evaluar, y finaliza con u_�a perspectiva global proponiendo modelos de informe e interpretac10n de los resultados. La perspectiva que recorre todo el libro sin aban�onar la mirada "transregional" que caracteriza a la ciencia, �s la obtemda a lo largo de una extensa práctica profesional en nuestro ámbito específico. Los tests a los que hace referencia la obra abarcan las herr�ientas :stándar, de conocimiento obligado para cualquier neurops1cólogo, as1 como algm1as técnicas diseñadas en el ámbito local la� tinoarnericano o español. Asimismo se han incluido algunas pru:bas novedosa�, ya sea por su enfoque basado en modelos de procesamiento provementes de la neuropsicología: cognitiva (como en el caso de la percepción viso-espacial o el lenguaje, por ejemplo), o porque evalúan a�pectos del funcionamiento cognitivo relativamente nuevos en el ámbito de la neuropsicología (como, por ejemplo, el capítulo sobre cognición social).

Si bien el texto fue concebido pensando en el profesional de Latinoam�rica, creemos que también puede ser útil para el estudiante o profes10nal del ámbito hispanohablante en los Estados Unidos en España, o inclus� en E�ropa, toda vez que la corriente de migr;ción de personas de ongen hispanoamericano va en aumento.

Las limitaciones del presente trabajo emergen tanto de la amplitud del campo abarcado, imposible de contener en un solo volumen como de la diná�ica de cambio y rápido crecimiento de la disciplina'. En cuanto a lo pnmero, se ha recortado, necesariamente, la inclusión de temas _e instrumentos de evaluación. Respecto de lo segundo, laobra r:fleJa e� estado de la evaluación neuropsicológica tal como está consolidado hic et nunc. Esperamos que futuras ediciones del libro vayan subsanando estas limitaciones .tanto en extensión como en profundidad.

DÉBORA BURIN MARINA DRAKE PAULA HARRIS

1

INTRODUCCIÓN A LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

Marina A. Drake

La neuropsicología es una especialidad clínica que se ocupa del diagnóstico y tratamiento de los problemas cognitivos, conductuales y emocionales que pueden ser el resultado de una disfunción cerebral conocida o sospechada.

La Comisión de Estándares en Evaluación Neuropsicológica, de la Sociedad de Neuropsicología de Argentina (2003) define a la neuropsicología como "aquella disciplina científica que estudia la relación entre las estructuras y el funcionamiento del sistema nervioso central y los procesos cognitivos-comportamentales. Su aplicación comprende tanto a las áreas clínica y experimental como al desarrollo de modelos teóricos".

Partiendo en sus orígenes de la neurología y la psicología, en los últimos años ha recibido un renovado impulso del creciente desarrollo de las ciencias cognitivas (psicología cognitiva, inteligencia artificial, lingüística) y de las ciencias neurobiológicas (neuroanatomía, neurofisiología, neuroquímica).

Si bien podría argumentarse que el origen de la neuropsicología (definida de manera muy amplia como el estudio de la relación cerebromente) se remonta tan atrás en la historia como a los tiempos del mismo Aristóteles (siglo IV a.C.), la práctica de la evaluación neuropsicológica, es mucho más reciente y s.� la puede ubicar en los inicios del siglo XX.

Al finalizar la Primera Guerra Mundial, la existencia de numerosos heridos con lesiones cerebrales generó la necesidad de estudiar las alteraciones cognitivas y conductuales presentes en esa población a través de instrumentos idóneos para mensurar esas disfunciones. La Segunda Guerra Mundial agregó nuevo ímpetu a su desarrollo, ampliando el conocimiento y mejorando los instrumentos de exploración. Sin embargo, y tal como lo destacan Hebben y Millberg (2002), no será hasta la

MARINA DRAKE

11 nd de 1970, en que la neuropsicología clínica se establecerá como 111t1 rlisciplina coherente, en paralelo con la revolución cognitiva en psiologfa y la explosión de la tecnología en neuroirnágenes.

,n nuestro país, si bien el desarrollo ha sido considerablemente 1111 t rdío que en Norteamérica y Europa, la última década se ha ca

r,i t.r,rízado por un crecimiento veloz, afianzándose cada vez más comoLln .-, p cialidad reconocida entre los profesionales de la salud.

neuropsicología actual incluye el estudio de los problemas clási-1 11 psicología general (atención, aprendizaje, percepción, cogni

¡ 11, 1 rsonalidad y psicopatología), utiliza técnicas propias de los méudo · d h. psicología experimental así como de las metodologías de

1•1111 t.rncción de tests y de la psicometría, y se nutre también por su-lltt L11 d los conocimientos provenientes de las neurociencias.

, · 1 1 i II al6•1.mos de los métodos que usa, así como de los procesos q 11 1• Ludl , provienen en muchos casos de la psicología y la psicomel I h , , 1 l' \1' ·ter distintivo de la evaluación neuropsicológica reside en

l "' , ,. . d · r fi rencia conceptual, que toma la función cerebral comop1111to d partida. Tal como refieren Lezak, Howieson y Loring (2004) •¡, 1 v11lwu·ión es neuropsicológica en tanto las preguntas que se planr,•u, /,¡¡¡ wq,e ·tos centrales, los hallazgos o las inferencias obtenidas de•/lo , HC relacionan en último término con la función cerebral".

t h 1• t r gos esenciales de la evaluación neuropsicológica se des-1111-,ull• qu • l profesional que la practique debe acreditar una sólida í11111111 ·onocimientos tanto de neuroanatomía funcional, neurofi

y p tologías neurológicas, como de psicología cognitiva, de psi-111111 •11 1 nic (conocimiento de trastornos psiquiátricos, conocimiento 11 lo proceso' emocionales, aspectos evolutivos, etc.) y de teoría y téc,¡, 1 JJ 1c métrica.

1. Objetivos de la evaluación neuropsicológica

xclusivamente diagnóstico que había adquirido luego de laucrra Mundial, la evaluación neuropsicológica actual ha

pn ll lo , t ner uno en el que el objetivo esencial es la caracterización di' 1 \ l'ort. l za y debilidades en las funciones cognitivas y la explicati n d1· lu ·onducta que presenta un paciente (Goldstein y McNeil, 'J()() . En p�1labras de Benton (1994), a lo que toda evaluación debiera 11p11nt.11r a "realizar inferencias acerca de las características funcio-11t1frs y ,•str11,ct.urales del cerebro de una persona, evaluando la conduc'" i/1· 1111 incliuidu.o en situaciones definidas de estímulo-respuesta". l,11 it.uucion s d · estímulo-respuesta a que se refiere son los tests

INTRODUCCIÓN A LA EVAL\IAI ·11 N Nl·:1 IHOPSICOLÓGICA

neuropsicológicos, los cuales provocan r p111•1 t 11 1·11nd��tuales espe

cíficas frente a estímulos también específico 111 '11 1•011111 ·iones contro-

ladas. Dentro de este propósit� general de la evaluación n •11rop i ·ol6gica,

se pueden diferenciar varios objetivos (los cuales no son mut.unm_-nte

excluyentes, sino por el contrario en muchos casos complem ·111,nnos):

• contribuir con el diagnóstico . · • evaluar las consecuencias de una enfermedad ya diagnosticada• describir el funcionamiento cognitivo actual del paciente, deter-

minando las capacidades alteradas y aquellas preservadas• planificar un tratamiento de rehabilitación cognitiva• valorar los efectos de un tratamiento• objetivar cambios en el tiempo . . . • brindar información para el cuidado y segmm1ento del paciente• brindar información y asesoramiento a los familiares del paciente.

1.1. El rol diagnóstico de la evaluación neuropsicológica

Tradicionalmente, las preguntas del diagnóstico diferencial se centraban en poder determinar si la sintomatología que pre�entab� un paciente dado correspondía a una causa "orgánica" (es dec1�, _debido auna patología cerebral) o "funcional" (un término que se utilizaba como sinónimo del carácter "psicógeno" de un síntoma).

Con la evidencia creciente de los correlatos neuropatológicos Y químicos de los llamados trastornos funcionales, esta distinción "orgánico/funcional" se volvió cada vez más vaga. Por ejemplo, como destaca Groth-Marnat (2000), en los primeros tiempos de la psiquiatría, la esquizofrenia era conceptualizada como "funcional':, y sin embargo, _ la investigación actual da fuerte apoyo a la presencia de correlatos b10-químicos y estructurales en esta patología. . , Además otro de los propósitos históricos de la evaluac1on, Y por el cual ganó su reputación, fue su -�apacidad para orientar acerca d_e la localización o lateralización de la lesión cerebral. En aquellos pnmeros tiempos era, en algunos casos, una alternativa diagnóstica superior a las técnicas de las que se dispo�í� (electroencef�lo�ama, neumoencefalografía, etc.). Pero el advemm1ento de las tecmcas de neuroimágenes más sofisticadas y precisas (tomogr�fia computad�, resonancia magnética, tomografía por emisión de positrones, etc.) hizo que el rol diagnóstico de la evaluación (entendido de manera restringida en términos de determinar presencia de patología cerebral)

:10 MARINA DRAKE

lut ra perdiendo peso. Está claro que son éstos los instrumentos más 111 n s para informar la localización, extensión y etiología de una le-

1 111. i bien es cierto que no cabe esperar el diagnóstico de un tumor ("I rchral a partir de una evaluación neuropsicológica, en ocasiones son 111.1 hallazgos en ésta, a través de ciertos indicadores, los que dan la se-11111 el alarma y de sospecha de un proceso cerebral patológico, promovit•nrlo, entonces, la real.ización de exámenes complementarios quep1•rmitan arribar al diagnóstico definitivo.

1 l todas formas, existen algunas situaciones donde la evaluación rll'urupsicológica sigue siérido crucial para el diagnóstico de patología 'I rf'liral. Es el caso de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias d1 R 1 n rativas, el traumatismo de cráneo leve y las encefalopatías tó-

1• 11-1,, ntre otras. Con relativa frecuencia en estos casos las neuroimá-1 11 60n normales, míen.tras que la evaluación neuropsicológica pue

d, 11IP11tificar claramente la presencia de una patología cerebral. l ,os criterios del NINCDS-ADRDA para el diagnóstico de la enfer-

11u d 1d dt' Alzheimer (Me Khann et al., 1984) incorporan la evaluación 111•11ropsicológica como uno de los requisitos indispensables para la de-11 rminución de "enfermedad de Alzheimer probable" (Allegri, Harris y llr11k , �002).

dem , si bien la evaluación neuropsicológica sola puede no dife, r ,id r ntre un amplio abanico de diagnósticos neurológicos, sí puetl1 P ulil para diferenciar entre dos o más etiologías probables. Por Jl l ll1µlo, una demencia cortical como la enfermedad de Alzheimer pue

de 111 r diferenciada de una demencia subcortical (como la enfermedad d1· l'urkinson) basada en el perfil de la evaluación neuropsicológica 111 .. , Lon y Marcotte, 2000).

Ln •valuación neuropsicológica puede también ayudar a predecir la 1 r hnl,ilidad de que una condición neuropatológica llegue a manifesLH •. En personas con riesgo de enfermedad de Huntington, por ejemplo, la evidencia más temprana de la enfermedad puede aparecer corno sutiles alteraciones en la evaluación neuropsicológica (Lezak et al.,

:WCMl.

1.2. Valoraci6n de las consecuencias de una enfermedad ya cliagnosticada

Muchas de las enfermedades neurológicas producen habitualmente c•111nbios en la conducta, los cuales incluyen trastornos en las habilidadPs cognitivas y la producción de síntomas neuropsiquiátricos. El conol'irni nLo de la presencia y características de estos cambios puede ayu-

INTRODUCCIÓN A LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA 31

dar al diagnóstico, el manejo y el cuidado longitudinal de pacientes con enfermedades neurológicas. El subcomité de Evaluación de Terapéutica y Tecnología de 1a Academia Americana de Neurología (1996) presentó un informe en donde detalla aquellas enfermedades en las que se recomienda realizar una evaluación neuropsicológica y subraya el aporte que la misma puede brindar para el manejo de cada una de estas patologías. Las patologías listadas por este informe son las siguien-

.-- tes: a) Traumatismo cráneo�encefálico; b) Accidente cerebro-vascular; e) Demencias; d) Enfermedad de Parkinson; e) Esclerosis múltiple; DEpilepsia; g) Sujetos con exposición a rieurotóxicos; h) sida.

Todas estas patologías pueden cursar con alteraciones neuropsicológicas, presentando perfiles cognitivos relativamente característicos. Su deteccÍón . es de suma importancia para encarar un tratamientoadecuado.

Este listado de patologías dista de ser excluyente; más bien enumera aquellas en las que la evaluación cognitiva suele ser un estudio muchas veces de rutina. Existen, por lo demás, otras patologías crónicas, como la diabetes, el hipotiroidismo, el lupus, en las que también suelen verse alteraciones cognitivas. Asimismo muchas enfermedades psiquiátricas (como la esquizofrenia, la depresión, la enfermedad bipolar y el trastorno obsesivo-compulsivo) comprometen ciertas funciones cognit.ivas y en muchos casos ameritan la exploración neuropsicológica.

1.3. Descripción de fortalezas y debilidades cognitivas

Se espera que toda evaluación neuropsicológica provea una descripción del funcionamiento del paciente, que identifique las fortalezas y las debilidades en su desempeño cognitivo, y que pueda hacerse una inferencia en relación a si el estado actual del mismo representa un cambio respecto a un estado previo (habitualmente no muy claramente definido) o nivel premórbido. La identificación de qué dominios o subdominios se encuentran preservados y cuáles afectados, así como el intento de determinar la presencia o ausencia de cambio, son dos aspectos que deben ser encarados antes de realizar cualquier otra inferencia acerca del funcionamiento del paciente en estudio. Partiendo del perfil cognitivo objetivado en la evaluación, el profesional deberá tratar de inferir qué aspectos de las observaciones actuales reflejan la dotación cognitiva "normal" del paciente y cuáles muestran cambios atribuibles a disfunción cerebral.

MARINA DRAKE

1.4. Planificación de un tratamiento de rehabilitación

cognitiva

uando un pacíente recibe una indicación de un tratamiento de rehnbilitación cognitiva, este tratamiento debe ser ''hecho a medida" de 1 1 11 cesidades del paciente y exige una planificación en términos de unciones a rehabilitar, objetivos de mediano y largo plazo, expectati

v, de logros, etc. Para ello se necesita de la aplicación de una batería 111•11rupsicológica diseñada para tal fin, que suele ser más amplia que 111 r. u rida para un.diagnóstico. Esta batería debe ser sensible y culirir un amplio espectro de funciones, de modo que permita identificar el, m 1wra muy fina qué aspectos del funcionamiento cognitivo son los 1111 • K hallan comprometidos, en qué grado, y cuáles funciones están 1111li•m11uR. Además de saber cuáles son los puntos deficitarios sobre los 1 11' tl ·b rá trabajar, el profesional debe conocer las capacidades in-111111 ·, ya que se apoyará en ellas para encarar el trabajo con el pa-

,. ,111t •, particularmente para las técnicas compensatorias. Es también mpnrtunte que la evaluación brinde información respecto del poten

r1 il d<' r cuperación y de la estimación del nivel premórbido para pla-111 w 11· m tas realistas para el tratamiento.

A imismo la evaluación debe incluir una medición acerca de la con-1·11 ll ·i 1 1I ·l déficit y de los aspectos neuropsiquiátricos, ya que si estos 1 ¡11• ·l.o::; no están evaluados, muchas veces pueden hacer fracasar los

,, 11 ·rzns de rehabilitación. Por ejemplo, la escasa conciencia de défi-1•11. tl un paciente y su consiguiente baja motivación para el trabajo en 111 H11Aion s, podría dar por resultado una ausencia de mejoría. La 11 t fH'nci.i de sintomatología neuropsiquiátrica debida a la propia en-11 rn1NJ d puede interferir el trabajo en la sesión con el paciente, pero lnml>i n impactar negativamente en la familia, por lo requiere trabaj 1 ·on ol grupo para adecuarse a esos cambios.

I.G. Vuloraci6n de los efectos de un tratamiento

La •valuación neuropsicológica puede muchas veces demostrar los !i• ·lús n el plano cognitivo de un tratamiento dado. En casos de ciru

H 1t por ejemplo en cirugía de la epilepsia, hidrocefalia normotensiva, l'Íru a carotídea, etc., es importante observar si, tras la intervención, e 1 pnci ntc presenta alguna secuela cognitiva, o si, por el contrario, la •1rngí ha permitido la recuperación de alguna función que se hallaba1)11lprometida. De igual manera, frente a tratamientos medicamento

li la "valuación puede objetivar ya sea su efectividad -en caso de tra-


tamientos destinados a mejorar la función cognitiva, como en demencias, trastorno por déficit de atención, etc.-, o los efectos no deseados de un tratamiento psiquiátrico o neurológico -como en epilepsia, esquizofrenia, etc.-. Asimismo, en tratamientos de rehabilitación y estimulación cognitiva, es importante medir los efectos de la terapia. En todos los casos la información que brinde la evaluación neuropsicológica puede ser de suma utilidad para continuar, ajustar o interrumpir un tratamiento (Lezak et al., 2004).

1.6. Identificación de cambios en el tiempo

En ocasiones resulta importante realizar evaluaciones periódicas que permitan ver la evolución de los trastornos cognitivos en el tiempo. En pacientes con enfermedades crónicas de distintas etiologías (epilepsia, esclerosis múltiple, esquizofrenia, diabetes, etc.) las repetidas evaluaciones permiten conocer el impacto de la enfermedad sobre la cognición. En el caso de las demencias, las sucesivas re-evaluaciones permiten ver la progresión de la enfermedad, establecer en qué estadío de severidad se encuentra y realizar los ajustes necesarios para una mejor calidad de vida del paciente. Además, muchas veces en los estadíos iniciales de una enfermedad degenerativa, en sujetos cuya evaluación de base era dudosa (particularmente en pacientes con un rendimiento cognitivo superior al promedio, o en el extremo opuesto, aquellos con una dotación intelectual inferior), el monitoreo de cambios en la función cognitiva es lo que permite frecuentemente definir y precisar el diagnóstico (Morris, Worsley y Matthews, 2000).

1. 7. Cuidado y seguimiento del paciente

La evaluación neuropsicológica puede realizarse también con el objetivo de orientar al profesional a cargo del paciente respecto a cómo encarar el tratamiento. Es fundamental que el profesional sepa qué e pacidad presenta el paciente para cuidar de sí mismo, para entender las indicaciones que le prescribe, para recordar la toma de los medicamentos, para acudir a las citas, etc. Anticipar las dificultades que pueda presentar el paciente para cumplir con el tratamiento puede evitar situaciones que pongan en riesgo su salud y su vida.

34 MARINA DRAKE

1.8. Información para el paciente y los familiares

Algunos pacientes necesitan contar con una evaluación que objetive su rendimiento cognitivo para tomar conciencia de la existencia de una uisfunción real (y que no sea meramente fruto de la incomprensión familiar), entender las causas de sus dificultades en ciertas actividades cotidianas; tomar decisiones a futuro, etc. Por otra parte, es cada vez más frecuente, entre los sujetos mayores, que la evaluación haya sido olicitada por ellos mismos, para ver si las fallas mnésicas que obser

von corresponden al inicio de una enfermedad de Alzheimer. El poder contar con datos objetivos y confiables que les demuestren que no prefl •ntan indicadores de deterioro cognitivo puede aliviar mucho la angustia y ansiedad que el fantasma de esta enfermedad genera ..

Para los familiares es también muy Ímportante conocer cuáles son capacidades y dificultades del paciente, para poder prever o enten

c l •r las dificultades que éste presente en la realización de las activi-1ladcs de la vida diaria, y asimismo conocer qué actividades son recomendables y cuáles deberían ser evitadas. Así, la evaluación debería permitir predecir, por ejemplo, la capacidad del paciente para conducir un automóvil, manejar sus finanzas, o retomar su actividad laboral.

El conocimiento de los déficit por parte de los familiares permite comprender algunas conductas que hacen difícil la convivencia y que muchas veces son erróneamente atribuidas a un acto "voluntario" del paciente o al desinterés, y no son comprendidas como una consecuencia de la misma enfermedad (por ejemplo, comentarios socialmente inapropiados, olvidos de fechas familiares importantes, reiteración de una misma pregunta, "obsesiones" con algún tema en particular, etc.).

2. El proceso de evaluación neuropsicológica

Más allá del motivo que la genere, existe cierta lógica general que debe seguir toda evaluación neuropsicológica, con una secuencia de pasos. En principio, previo a la administración de las técnicas neuropsicológicas, es necesario realizar una entrevista detallada de recolección de datos, a partir de la cual se seleccionarán las pruebas más adecuadas, las cuales deberán ser administradas, puntuadas y posteriormente interpretadas, llevando a la generación de un informe con su consiguiente devolución al paciente, familiar o profesional derivante.


2.1. La anamnesis

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La entrevista inicial es clave para realizar una correcta evaluación neuropsicológica. En primer lugar, dado que es el primer contacto del profesional con el paciente, es importante que sé establezca un vínculo positivo que favorezca la colaboración activa del paciente hacia faevaluación. Es también una ocasión para observar el desempeño del paciente en una situación menos formal y más libre que en las sesiones de administración de tests. Es conveniente, dentro de lo posible, contar con la presencia de un familia�o un allegado del paciente, que pueda aportar datos que complementen lo brindado por éste.

La anamnesis y los datos que se puedan extraer del registro de historia clínica (en caso que se cuente con ella) proveen elementos esenciales para comprender las características y el desarrollo en el tiempo de la enfermedad de un paciente. Sirven para orientar hacia el diagnóstico y pronóstico, e informan sobre aspectos médicos y psicológicos que pueden afectar el funcionamiento cognitivo y emocional y, por tanto, el desempeño en los tests. Además, indagar acerca de la historia educativa, SQ�jalj' evolutiva ermite C<2_nocer cómo era el paciente antes de la enfermedad o situación que lo trae a la evaluació�, de-;;;¿m;_ ra de poder comparar el funcionamiento actual con el que se estima poseía en el pasado.

Para que la entrevista sea provechosa hay toda una serie de datos que no deben obviarse y que permitirán orientar el curso que tomará el proceso de evaluación. En primer lugar, debe indagarse acerca del propósito de la evaluación. Es importante tener en c aro cuálesfa pr� gunta que intenta responderse el profesional que deriva al paciente, a fin de implementar las herramientas adecuadas para responderla, o incluso determinar si la pregunta puede ser respondida desde la neuropsicología. Además debe clarificarse también_ la motivación del paciente respecto de la evaluación y las expectativas acerca de lo que ésta le pueda brindar.

Las variables demográficas del paciente (edad, ocupación, instrucción escolar, dominancia manual, etc.) son fundamentales tanto para •legir las técnicas como para la interpretación posterior, y además,

por medio de la indagación de la historia de algunas de ellas, el profe�ional puedeir obteniendo algunos datos que le permitan inferir el niv l premórbido iel s11jeto� Así, por ejemplo, respect¿; de -i;; ;s�ol��id;;;:d,.,¡ ntrevistador deberá preguntar no sólo por el mayor nivel educacionul alcanzado, sino también por las características del desempeño acad mico, lo motivos por los que interrumpiera los estudios, etc. Lomismo en referencia al ámbito laboral: no bastará con conocer el oficio

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o profesión del sujeto y si se encuentra en actividad o no, sino que esimportante conocer las características del trabajo (complejidad y nivelde responsabilidad), los diferentes cambios de trabajo a lo largo de lavida, motivo de los cambios, etc.

Es indudable que se debe contar con una descripción detallada de la e?J.fermedad actual o problema que fue motivo de consulta (los síntomas y quejas actuales, severidad y duración de los mismos, momento de aparición, etc.). Conjuntamente, habrá que preguntar también por el funcionamiento de aquellos dominios cognitivos que no hayan sido relevados como sintomáticos ni por el médico ni por el paciente. Si posee estudios anteriores (neurorradiológicos, análisis clínicos, etc.) o evaluaciones neuropsicológicas previas, se deben consignar los resultados.

Otro apartado lo constítuyen los tratamientos recibidos (en la actualidad y en el pasado), la medicación (qué droga y la dosis), y la percepción de su efectivi�a

También conviene preguntar sobre antecedentes médicos en general (enfermedades, accidentes, etc.) é indagar de manera explícita acerca de antecedentes de pérdida de conocimiento, epilepsia, accidente cerebro-vascular, enfermedad cardíaca, hipertensión arterial, énfermedades infecciosas. Las enfermedades psiquiátricas son de particular importancia también.

Tanto la situación actual del paciente (incluyendo rutinas de trabajo, en el hogar, actividades sociales, recreativas, hobbies), como la composición familiar (cónyuge, hijos, padres) y la dependencia/independencia de ellos, merecen ser tenidas en cuenta ya que permiten apreciar las capacidades funcionales y su adaptabilidad a la vida diaria.

Por último, se debe registrar la existencia de situaciones de conflicto actuales (crisis familiar, malas relaciones interpersonales, proble-=

mas laborales o financieros, etc.). Por otra parte, además de los datos obtenidos a través del pacien

te, el familiar o la historia clínica, otra fuente de datos es la observación de la conducta de aquél durante la entrevista. Por ejemplo, es importante precisar el nivel de alerta (si está atento o somnoliento), los hallazgos motores (inquietud motora, temblores, etc.), la velocidad de respuesta ante las preguntas u otros estímulos, la apariencia (tanto respecto de la vestimenta, como la marcha y la postura). Las habilidades discursivas (capacidad de comprender y producir un discurso comunicacional) y el habla (tono, prosodia, articulación, fluidez, etc.) son otros de los indicadores a observar. Se debe estar atento a la detección de los procesos y contenidos del pensamiento (respecto a su organización y adaptación a la realidad), y a fallos atencionales (si se distrae


fácilmente) o mnésicos (fallas en recordar hechos recientes o remotos de su propia historia, reiteración de algún comentario durante la entre':'i_sta, etc.).También son esenciales el grado de colaboración (moti-vac1on y esfuerzo) y el estado anímico.

_ U na perspicaz observación puede orientar en gran medida al profes10nal con respecto a las técnicas a utilizar y a la interpretación de los hallazgos posteriores.

2.2. Selección de las pruebas

Determinar qué tests son los más apropiados para la evaluación neuropsicológica exige tomar en cuenta diferentes variables. En este apartado enfocaremos algunas de ellas, las cuales se retoman en el cap�tulo 13 sobre planificación de la batería de evaluación neuropsicológica.

. En primer lugar, la elección dependerá en parte del propósito explícito d� la evaluac�ón, es decir, el motivo de derivación. Por ejemplo, si un suJeto es enVIado para confirmar un diagnóstico presuntivo de �rastorno por déficit de atención seguramente será evaluado con otros mstrumentos que un sujeto que ya posee un diagnóstico de enfermedad de Alzheimer, donde el objetivo será determinar la evolución.

También los datos recopilados en la entrevista conducirán al neuropsicólogo a orientar su evaluación centrándose más particularmente sobre tal o cual aspecto del funcionamiento cognitivo (si, por ejemplo, detectara problemas de lenguaje durante el curso de la entrevista podrá decidi�se a re_alizar en primer lugar una investigación más apo�yada en func10nes lmgüísticas).

Otra fuente de información usada para seleccionar los tests son las quejas del paciente en relación con los déficit, aunque conviene evaluar también aquello de lo que el sujeto no se ha quejado, ya que, en �eneral, los reportes de los pacientes tienen una validez limitada y ti 'nden a e�t�r más relacionados con su estado emocional que con su c�tado cognitivo (lo que se ve refleja.do en la evaluación neuropsicológica�. Muchas veces el paciente puede minimizar o negar la existencia d dificultad alguna (ya sea por falta de conciencia del déficit o porque no ha e�frentado aún las consecuencias de éste), y hasta puede llegar 1 ocurrir que tampoco las dificultades sean identificables en el curso el una anamnesis, por ejemplo porque son demasiado sutiles o porque l.ocun aspec�os del funcionamiento cognitivo que no se ponen en juego"" 1 entrevista. Por lo tanto, la selección de las técnicas no puede apoym· sólo en los datos obtenidos o inferidos en la entrevista, sino que

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debe ser más amplia para permitir determinar o confirmar la presencia de déficit, al mismo tiempo que permita identificar las aptitudes cognitivas que permanecen intactas.

Si el paciente presenta algún déficit sensorial o motor también será decisivo a la hora de elegir las pruebas a administrar, puesto que se deberán seleccionar aquellas que superen las limitaciones de aquél (por ejemplo, utilizar técnicas que utilicen el canal auditivo en pacientes no videntes, o que no exijan respuestas motoras en pacientes con dificultades motrices, etc.).

Sin embargo, fa selección de las técnicas está determinada no sólo por las características del caso, sino también de manera más general por ci •rta concepción del profesional frente a la evaluación y por algu-11tt8 propiedades de los tests. Se describen a continuación algunos de l'Rl.o factores

• Abordaje fijo vs. flexible

En cuanto a las baterías a utilizar, históricamente han predominado dos abordajes:

El abordaje de batería fija propone la administración de un único, extenso y relativamente abarcativo, conjunto de tests para todos los pacientes, en orden invariante, independientemente de las condiciones específicas que presente el paciente en particular (Mitrushina et

al, 1999). Los que defienden su uso plantean que se deben estudiar todas las funciones en todos los paciente para evitar un sesgo diagnóstico o un error de detección de problemas sutiles. Un ejemplo de batería fija es la batería de Halstead Reitan (Reitan y Wolfson, 1993) ampliamente usada en los Estados Unidos; también la Escala de Inteligencia para Adultos-WAIS III (Wechsler, 1997; 2002), o la batería de Barcelona (Peña-Casanova, 1990), que algunos profesionales en nuestro medio utilizan (véase capítulo 13).

El uso de baterías fijas asegura una comunicación efectiva y provee una base estable de comparación de desempeños entre diferentes sujetos y entre grupos diagnósticos distintos (Benton, 1994). Por otro lado, un aspecto interesante es que las normas de todas las pruebas que componen la batería provienen del mismo grupo poblacional, por lo que la comparación entre las diferentes pruebas, es decir su perfil de desempeño, es mucho más confiable que si se utilizan pruebas con baremos correspondientes a poblaciones diferentes.

Varios autores han planteado algunas limitaciones que presenta eRte abordaje. En primer término, se plantea que la administración d un conjunto rígido d • t.ests cancela la poi:1ibilidarl di' r •. ponclcr laM rli


versas preguntas que puedan surgir en la práctica frente al paciente particular. Incluso pueden estar desactualizadas, ya que no cambian al ritmo de los nuevos descubrimientos en el campo de las neurociencias, que se encuentra en constante desarrollo. Por otra parte, como destacan Heaton y Marcotte (2000), algunas baterías son relativamente ateóricas, no basadas en ninguna teoría moderna sobre las relaciones cerebro-conducta y, además, varios tests en estas baterías son complejos, involucran múltiples funciones, y por tanto son limitados en su potencia para establecer la naturaleza de algunos déficit, restringiendo las conclusiones que uno pueda extraer de su administración.

En contraste, el abordaje flexible se basa en un modelo centrado en el paciente. La elección de los tests está guiada por las hipótesis formuladas por el clínico luego de revisar toda la información disponible sobre el paciente. La batería es armada individualmente para cada caso, para incluir pruebas que pongan a prueba hipótesis a priori sobre posibles perfiles de disfunción cognitiva. Alexander Luria y Kurt Goldstein, entre otros, son claros representantes de este abordaje flexible (Mitrushina, Boone y D'Elia, 1999).

Hay dos ventajas potenciales en este abordaje. La primera es que evita evaluaciones innecesarias: a ningún paciente se le administran todos los tests disponibles, por lo que hay un ahorro de tiempo, de dinero y, posiblemente, de cierto estrés del paciente. El estrés y la fatiga son factores que influyen negativamente en el desempeño en las pruebas, por lo cual el diseño de las baterías a la medida del paciente puede proveer información más confiable. La segunda ventaja puede Her un incremento en la capacidad para determinar más precisamente la naturaleza de los déficit de cada paciente. Para esto, el profesional debe llevar a cabo pequeños experimentos con el objetivo de explorm· un problema con mayor profundidad que lo que podría realizar una batería fija. Al interpretar los resultados de tales experimentos, in embargo, se debe confiar más en el juicio clínico que en normas

hi •n establecidas o reglas de interpretación previamente validadas, lo 1 lo torna un método proclive al sesgo subjetivo y menos objetivo

1 abordaje rígido. tra limitación del abordaje flexible es que no se presta tan fácil-

1111'nt · a comparaciones entre pacientes o entre grupos como las batel tna fijas.

Afortunadamente estos dos abordajes no son mutuamente excluV 1111.<• ·, y �n la actualidad la mayoría de los neuropsicólogos utilizan 1111 , hordaj "mixto", caracterizado por una batería de tests mínima, 111 NI l,1 rmi11 da, <¡11i' aplican en todos los pacientes, a la que suelen

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agregar otras pruebas cuya elección se basa en parte en los datos obtenidos en la entrevista clínica y en parte en el desempeño en la batería nuclear (Heaton y Marcotte, 2000) .. Esta tendencia se vio confirmada por una reciente encuesta llevada a cabo en los Estados Unidos, entre profesionales dedicados a la evaluación neuropsicológica, donde la gran mayoría refirió utilizar un abordaje flexible, según el paciente que se trate, con una sene de pruebas "fijas"; invariables de paciente a paciente (Rabin et al., 2005).

Como bien apunta Lezak (1995): "Al realizar las evaluaciones losneuropsicólogos clínicos se enfrentan con una variedad de preguntas, una amplia gama de conductas y capacidades sumamente dispares delos pacientes. Esta diversidad de problemas y personas presenta un desafío para el examinador que quiere satisfacer los propósitos para los cuales se realizó la evaluación. Pocos hechos o principios pueden ser tomados como seguros por lo que la práctica de la neuropsicología exige fiexibilidad, curiosidad e inventiva incluso en las situaciones de mayorrutina".

En el capítulo 13 sobre las baterías de evaluación neuropsicológica, · se amplían y ejemplifican estos dos abordajes.

• Abordaje cualitativo vs. cuantitativo

En directa relación con los abordajes fijos y flexibles, otro aspecto que diferencia a los tests es la modalidad de medir los desempeños: están aquellos representantes de una modalidad cuantitativa y otros basados más en aspectos cualitativos.

El abordaje cuantitativo tiene su base en la psicometría. El diseño e implementación de los tests están fundamentados en la estadística, Y los desempeños son objetivados en un número. Se trata, en apariencia, de un abordaje objetivo y empírico puro, relativamente ciego. Es un enfoque que tiene sus mayores representantes en los EstadosUnidos.

El abordaje cualitativo se corresponde con la tradición europea, y su mayor exponente fue Alexander Luria, quien enfatizó las observaciones intensivas y cuidadosas de las conductas de los pacientes, su modalidad de respuesta, el estilo propio de cada sujeto. Se trata de un abordaje más sensible a los matices que se perderían en un abordaje puramente cuantitativo, y que exige un alto grado de habilidad y conocimiento por parte del evaluador. Es, por lo mismo, potencialmente más subjetivo.

Un enfoque intermedio entre estos dos extremos es el "abordaje cen�o en los procesos" desarrollado por Edith Kaplan, en Boston


(Kaplan, 1988). Si bien éste se vale de tests con fuertes propiedades psicométricas, su principal característica es el desarrollo de procedimientos para evaluar el proceso de resolución que utiliza el paciente; para ello incorpora metodologías estandarizadas de puntuar el cómo una persona resuelve la tarea (esto es, cuantificar lo cualitativo). Es decir, se destaca la importancia de considerar la manera en que un paciente resuelve, o fracasa en resolver, los ítems individuales de los

· tests, más que considerar sólo el puntaje cuantitativo final. Por ejemplo, a pesar de que dos pacientes diferentes pueden tener dificultad enla realización de la prueba de Diseños de Cubos del WAIS III, y recibir la misma puntuación según los criterios de dicha batería, el de�sempeño de uno de ellos puede caracterizarse por la pérdida de detalles internos, aunque mantiene la configuración externa, en tanto laproducción del otro paciente puede mostrar una ruptura de la configuración de 2 x 2, o 3 x 3, pero con relativa preservación de los detallesinternos. Las inferencias que se pueden realizar a partir de uno u otrodesempeño son claramente distintas, ya que en el primero podría pensarse en una compromiso hemisférico izquierdo, en tanto el segundopodría corresponderse a una disfunción del hemisferio derecho.

El Test de Aprendizaje Verbal de California, CA VL T (Delis, Kramer, Kaplan y Ober, 2000) o el WAIS-R co:ino herramienta neuropsicológica (Ka plan, Fein, Morris y Delis, 1991) son buenos ejemplos de este último enfoque que incorpora lo mejor de los abordajes cuantitativo y cualitativo.

• Empirisimo vs. cognitivismo en la construcción del test

Muchos de los tests neuropsicológicos que se utilizan en la actualidad fueron construidos antes de que se contara con los conocimientos 11 ·luales sobre las funciones cognitivas y las relaciones entre el tras-11 rno cognitivo y la disfunción cerebral (American Academy of N euro! 1gy, 1996). Así, pues, el uso de estos tests en la evaluación neuropsi-!ll gica deriva de una concepción empírica, es decir, fue la experiencia

11 qu ' demostró que eran útiles para g_iscriminar la presencia de algu-1111 tlbfunción neuropsicológica. Pero la construcción de tales tests no , tuvo guiada por una concepción o teoría neurocognitiva. Es el caso, p 1r >' mplo, del Test de Clasificación de Cartas de Wisconsin (Wiscon-

111 :ard Sorting Test, véase Heaton, Chelune, Talley, Kay, Curtiss, 11 •,:n que fuera originalmente concebido como un test de formación de r111i1• •pto-·, y que fue mostrando a través de la experiencia con pacien-1, un l •, iones frontales o con epilepsia del lóbulo frontal, que era 111111 lwrramienta muy sensible a estas patologías, lo que lo ha conver-

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tido en una de las medidas más útiles para evaluar función ejecutiva y disfunción frontal.

En el otro extremo, existen cada vez más tests que fueron diseñados y construidos a partir de una teoría cognitiva o neuropsicológica, los cuales también incluyen la sensibilidad a disfunción cerebral, pero como una consideración secundaria. Existen muchos ejemplos de estos tests, algunos de ellos provenientes de diferentes laboratorios de Gran Bretaña, construidos básicamente a partir de las ideas contemporáneas provenientes de la neuropsicología cognitiva. La batería de percepción visual y espaciaJ VOSP -Visual Object and Space Perception Battery- de Warringtori y James (1991), la batería de atención TEA -Test ofEveryday Attention- (Robertson, Ward, Ridgeway y NimmoSmith, 1994); la batería de lenguaje PALPA-Psycholinguistic Assessment of Language Processing in Aplasia- de Kay, Lesser y Coltheart(1992) son sólo algunos ejemplos de los múltiples tests originarios deesa región. En los Estados Unidos, varios de los tests basados en elabordaje de Edith Kaplan pueden ser incluidos en este grupo. Porejemplo, el ya mencionado Test de Aprendizaje Verbal de California,la última versión de la Batería para el Diagnóstico de la Afasia deBoston, o la Batería de Evaluación de Funciones Ejecutivas de DelisKaplan, DK-EFS (Delis, Kaplan y Kramer, 2001) fueron, ya desde elorigen, construidos en base a las teorías reinantes sobre las funcionesde memoria, lenguaje y funciones ejecutivas respectivamente, y con elobjetivo de medir los aspectos específicos de dichas funciones que sesaben afectados por daño cerebral.

Es importante que quien vaya a utilizar estos tests conozca cuál fue la concepción con que fueron construidos, y con qué objetivo, para evitar esperar del test más de lo que éste puede dar.

• Propiedades psicométricas de los tests

Otro aspecto importante al considerar los tests a eleg.ir tiene que ver con ciertos aspectos que provienen de la tradición psicométrica y estadística. Así, al referirse a lo que considera una "batería neuropsicológica ideal", Mitrushina et al. (1999) la describe como aquella que consta de "una serie de técnicas validadas, confiables, estandarizadas y normatizadas que ayudan a dilucidar y cuantificar cambios cogniti

vos y conductuales que puedan haber sido resultado de una lesión ce

rebral u otros trastornos del sistema nervioso central".

Esta rigurosa caracterización merece detenerse en algunas de estas propiedades:


a) Validez de las pruebas

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La validez de un test se refiere a su capacidad de medir efectivamente aquel aspecto del funcionamiento que se supone debe· medir, lo cual permite, por tanto, tomar decisiones acertadas o realizar predicciones correctas.

En efecto, un aspecto importante de la psicometría es si un test es válido para predecir, medir y definir patología o dominio de comportamiento, lo cual implica diferentes tipos de validez: validez de criterio o predictiva, validez de constructo y validez de contenido (Hebben y Millberg, 2002).

. Un test o una medición alcanza validez de criterio (o validez según criterio) en la medida en quese corresponde o correlaciona con alguna otra observación o prueba que ya se ha establecido que mide con precisión el fenómeno de interés (el patrón oro, o gold standard). Si la medida propuesta se corresponde con elcriterio o patrón medido simultáneamente, se trata de validez

concurrente (por ejemplo, si un nuevo test de viso-construccióncorrelaciona con la subprueba de Cubos del W AIS III administrada en el mismo momento). Si la medida a validar predice uncriterio a futuro se denomina validez predictiva (por ejemplo, siel puntaje en un test de lectura predice el desempeño en tareasde lecto escritura en el colegio).

La validez de constructo es considerada la forma más importante de validez ya que refleja el grado en que los comportamientos observables medidos por el test representan el constructo teórico subyacente (Mitrushina et al., 1999).

La validez de contenido es la demostración de que los ítems de un test y el test mismo representan adecuadamente el domi nio que se supone deben medir. Consiste en el juicio de expertos sobre la capacidad de un test para medir todos los aspectos del fenómeno o función que se pretende evaluar.

h) Confiabilidad

La confiabilidad de un test se refiere a la .!;Qnsistencia y estabi.lidad de los puntajes medidos a través de diferentes situaciones (Mitrushina et al., 1999).

Por ejemplo, la confiabilidad puede expresarse a través de la ·onsistencia con que se obtiene la misma información si el test

1'S tomado por diferentes evaluadores (confiabilidad inter-evalull or), por el mismo evaluador en más de una ocasión (intra-

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evaluador) o al mismo paciente en días diferentes (confiabilidad test-retest).

· La confiabilidad también puede ser vista como el grado enel que los resultados de los tests son internamente consistentes (consistencia interna) (Hebben y Millberg, 2002). La correlación entre los ítems de un test y la correlación entre un ítem y el puntaje total son las medidas más típicas de la consistencia interna de un test. Estas medid.as son importantes en el caso de tests que constan de varios ítems y pueden determinar hasta que grado estos ítems están midiendo el mismo constructo.

Merece destacarse que un cierto grado de variación es inherente al desempeño en el test y obedece a factores asociados con la situación de evaluación y con el estado de paciente al momento de la evaluación. Ya la teoría plantea que el puntaje de un test es siempre una aproximación del puntaje hipotético verdadero (el puntaje que obtendría si el test fuera perfectamente confiable y válido). La diferencia entre el puntaje hipotético verdadero y el puntaje del test obtenido por un individuo es el error de medición (Crawford, 2004). Al utilizar un determinado test, el neuropsicólogo debe conocer su confiabilidad y el error estándar de medición (que se publican en el manual o la bibliografía de cada test) tanto para la valoración de los puntajes de tests obtenidos como para interpretar las diferencias entre los puntajes de un individuo cuando el test se administre en múltiples ocasiones. Cuanto menor sea el error estándar de medición más confiable será el test y más podrá el examinador confiar en la precisión del puntaje observado (Frederiksen, Mislevy y Bejar, 1993).

c) Sensibilidad y especificidad

Existen dos criterios que también deben tenerse en cuenta a la hora de elegir una prueba: su sensibilidad y especificidad para aquello que se pretende evaluar.

La sensibilid�de un test se refiere a la proporción de personas que poseen alguna disfunción o enfermedad (por ejemplo, enfermedad de Alzheimer) y que son diagnosticadas como tales por el test. El test idealmente sensible sería aquel que permitiera identificar a todas las personas que presenten esa condición (en el ejemplo, detección de todo sujeto con enfermedad de Alzheimer que se evalúe). La sensibilidad disrninuy a medida que


aumenta la proporción de casos que no es capaz de identificar o "falsos negativos" (esto es, pacientes con enfermedad de Alzheimer que son diagnosticados como normales).

L_a especificidad, en tanto, es la proporoión de sujetos sanos,o que no poseen a disfunción que se pretende medir, y que sonclasificados como tales por el test. Un test absolutamente específico sería aquel que clasifica correctamente a todos los sujetos

· sanos. La especificidad disminuye en función de la cantidad desujetos sanos que sean clasificados como presentando la condición que se evalúa o "falsos positivos" (sujetos normales diag-

. nosticados con enfermedad de Alzheimer).La sensibilidad y la especificidad varían generalmente en

sentido inverso: cuando la sensibilidad aumenta, la especifici" dad disminuye, y viceversa. · · ·

El riesgo de aumentar la sensibilidad de un test es provocar en forma paralela un aumento de falsos positivos y el riesgo de aumentar la especificidad es que al mismo tiempo se incremente la cantidad de falsos negativos.

d) Estandarización

El hecho de que un test sea estandarizado implica que posee un procedimiento claramente especificado de administración ypuntuación, el cual debe ser seguido de manera estricta por el evaluador. En algunos casos los procedimientos de ad.ministración y puntuación pueden llegar a ser suficientemente complejos como para requerir un entrenamiento intenso antes de administrarlos. La ausencia de una adecuada estandarización pone

n riesgo la confiabilidad y validez del test. Mitrushina et al. (1999) enuncian cuatro criterios (de los cua

l<�s se deben cumplir al menos tres) para que un test sea consicl •rado estándar. 1. El test debe estar disponible para la comunidad profesional y

contar con normas adecuadas.�- Los estímulos y los materiales del test deben estar estanda

rizados. Debe existir un manual que describa los procedimientos de administración y puntuación y que provea información sobre la validez y confiabilidad.

:1 Lo investigaciones que impliquen la utilización del test de-111·11 hab r sido revisadas y publicadas en revistas profesional • reconocidas.

·1 1 ,, · l • ·t,s <l b n hnb r sido revisados y publicados en más de

r

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un libro de neuropsicología cuyos autores no tengan relación con su construcción ni su desarrollo.

e) Normatización

Un aspecto esencial a la hora de seleccionar un test es que posea las normas apropiadas para el sujeto que se pretende evaluar.

El puntaje del desempeño de un sujeto en un test dado carece de valor alguno si no se lo compara con un grupo de referencia. Las normas o datos normativos señalan el rango de desempeño en un test particular de una muestra de sujetos sanos o "normales", y por tanto, proveen una guía en relación a cuál sería el desempeño esperable si el sujeto no tuviera un trastorno cerebral y cuál sería un nivel de desempeño que mostraría una probabilidad de que haya sufrido alguna pérdida de función (Heaton y Marcotte, 2000). En ocasiones, además de las normas correspondientes a sujetos sanos, algunos tests traen normas de sujetos con algún trastorno neurológico o psiquiátrico reconocido.

El desempeño de la gente normal está significativamente relacionado con la edad, la educación alcanzada, el nivel sociocultural y, en algunos casos, el género. Es fundamental que las normas que el neuropsicólogo utilice se correspondan con las características demográficas del paciente que está evaluando.

En una encuesta realizada entre casi 900 neuropsicólogos en los Estados Unidos con respecto a qué condiciones debería reunir una batería neuropsicológica "ideal" casi el 95% de los encuestados coincidió en señalar a la disponibilidad de normas demográficamente corregidas como una de las tres características esenciales de una prueba (White y Stern, 2003).

Cuando se quiere determinar si el desempeño de un sujeto de 75 años que sólo cursó hasta tercer grado del colegio primario es "normal" o representa algún grado de deterioro, se corre el riesgo de equivocarse seriamente si se utilizan normas que corresponden a sujetos de 65 años con un promedio de escolaridad de 10 años. Cuanto más se aleje el sujeto de las características demográficas del promedio de la muestra normativa, tanto más dichas normas subestimarán o sobredimensionarán la presencia de un deterioro en la función evaluada (Heaton y Marcotte, 2000).

El desarrollo relativamente reciente de la neuropsicología en nuestra región, sumado al esfuerzo de realizar una normativa


tanto desde el punto de vista técnico y económico como del tiempo que demanda, hace que se disponga de relativamente pocas normas confiables para la población a estudiar. El hecho de que la mayoría de las técnicas neuropsicológicas sean adaptaciones de las provenientes de países anglosajones no hace sino agravar esta dificultad. En los últimos años, sin embargo, se han comenzado auspiciosamente a publicar algunos datos normativos interesantes y apropiados para la región.

2.3. Administración de las pruebas

Una vez que el evaluador seleccionó las pruebas a administrar de acuerdo a los datos obtenidos en la entrevista, las inferencias realizadas, el tiempo disponible para la administración, las consideraciones con referencia a las características psicométricas y normativas ya mencionadas, se inicia la etapa de administración de las pruebas.

Ésta exige que se sigan ciertas normas básicas para que los resultados sean válidos y confiables. En primer lugar, se debe intentar que el desempeño del sujeto en los tests refleje el mayor esfuerzo del paciente en términos de su rendimiento. El evaluador debe poder estar 'eguro de que un rendimiento descendido en las pruebas corresponde füctivamente a una disfunción del paciente y no a otros factores, tal

como podría ser un exceso de ansiedad, un estado de incomodidad debida al ambiente (asiento incómodo, mala iluminación, temperatura ,mbiente elevada o excesivamente fría, etc.), presencia de distractores

(ruidos, interrupciones). Estos factores suelen alterar el rendimiento • >hrnitivo, y por tanto contaminan la posterior interpretación de los

ltados. Por ello debe asegurarse el establecimiento de un buen , a¡,pnrt con el sujeto, bajando los niveles de ansiedad frente al exa-111t > n, n un ambiente cómodo y en lo posible libre de distracciones.

l•:l valuador deberá también planificar la(s) sesion(es) de adminis' r11c•i 111, teniendo en cuenta las pruebas seleccionadas así como las 1 11 nrl rísticas del paciente. Idealm�nte, la evaluación no debería ex-1, 1trl1•rs demasiado en el tiempo (es decir, no es recomendable fraccio-11 11111 ,•n demasiadas sesiones y a lo largo de varias semanas), sino que 1 011 w11L' r atizarla en la menor cantidad de sesiones posibles y lo más , , 1 ·,,un. c•nLT sí. La longitud de las sesiones muchas veces es definid 11 1 r 1•1 , t lo del paciente. En general la severidad de los problemas 1111 11 l flC t. l paciente, la edad y su estado de salud general son fac

h duración de las siones. Por ejemplo, en un padistn1ctibiliclnc.l y marcada tendencia a la fatiga, la

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sesión deberá ser más corta que lo habitual para poder tener una muestra confiable de sus capacidades cognitivas. En cambio, en un paciente en quien se pretende evaluar su capacidad y resistencia para el esfuerzo mental y eventual retorno al trabajo, las sesiones debieran ser más prolongadas.

Si bien muchas veces la forma en que está estructurado el sistema en las instituciones lo hace imposible, lo ideal sería completar la evaluación en un único día (con suficientes pausas para evitar la fatiga del paciente). Cuando los tests se administran en días diferentes, pueden existir diferencias con respecto a las horas de sueño, estado general, ansiedad, etc., que pueden afectar diforencialmente el rendimiento en las diversas pruebas. Al administrarse todas las pruebas un mismo día se están controlando en cierta manera estas variables ya que todos los tests se administran bajo las mismas circunstancias (Hebben y Millberg, 2002 ). Dado que esta aspiración es muchas veces difícil de llevar a la práctica, lo que sí se debería respetar es que las sesiones se realicen en el mismo horario, y que por ejemplo, tests que · constan de varias partes sean administrados en una única sesión (dado que así fueron estandarizados y normatizados).

El orden en que se administran los tests también debe ser tenido en cuenta. En general, los profesionales que utilizan una batería fija suelen administrar las pruebas en un orden prefijado, que para todos · los pacientes es el mismo. Algunas baterías imponen, además, un orden preestablecido que no se debería alterar, como por ejemplo la batería de memoria de Wechsler, W.MS-III (Wechsler, 1997). En todos los otros casos, el orden de los tests debería seguir algunas reglas básicas. Primero, no conviene comenzar con tests que sean demasiado exigentes para el pacient�, porque puede minar su autoconfianza Q_ el vínculo con el evaluador. No conviene colocar las pruebas que demand;n esfuerzo atencional al final de la sesión. Al evaluar diferentes modalidades de memoria (material específico), en pruebas que incluyen un lapso de demora para-el recuerdo diferido, no deberían administrarse en ese intervalo pruebas del mismo material que puedan incrementar los efectos de interferencia2?r ejemplo, si _se administra u:iaprueba de memoria visual, como la Figura CompleJa de Rey, en el mtervalo de 30 minutos que se debe esperar para administrar el recuerdo diferido, no conviene incluir pruebas que impliquen estímulos visuales y/o visomotores, como el Test de Bender (Bender, 2000) o el Beery-VMI, Test de Integración Visomotora (Beery, 1997). Es preferible alternar también entre pruebas que plantean un esfuerzo excesivo para el paciente, o en los que éste fracasa, con otras gue le res�en _más fáciles y amenl!s. En lo posible, se oebería reservar una prueba de


relativa baja complejidad para el final de la sesión, para no dejar al paciente con la sensación de fracaso en la evaluación.

Nunca podrá enfatizarse lo suficiente la importancia de adherir fielmente a las pautas de administración estandarizadas. Las instrucciones deben ser seguidas exactamente como figuran en el manual, incluso utilizando las mismas palabras en las consignas. No se deben dar explicaciones adicionales, o repetir las consignas a menos que el manual así lo permita. Como ya se dijo, alterar las pautas de administración puede poner en riesgo la validez y confiabilidad de una prueba, y torna difícil la comparación de los resultados con los datos normativos del test, dado que los sujetos que componen las normas recibieron una administración diferente.

2.4. Puntuación

El desempeño del sujeto en las pruebas es objetivado en una puntuación, la cual, en la mayoría de los casos, consiste en una sumatoria de los aciertos en los diferentes ítems que componen la prueba, mientras que en otros casos, por el contrario, lo que se puntúa es la cantil] d de errores. Además, en algunos casos la puntuación expresa el t,i ropo que le demanda al sujeto completar la tarea. Es esencial que el v luador conozca acabadamente la forma de puntuación de la prueba

1111t1;s de administrarla dado que, además de agilizar el trabajo al ir 11 antuando al mismo tiempo que el sujeto realiza la tarea, en muchas 11111 has existen criterios de interrupción luego de cierta cantidad de J t u o o de transcurrido cierto tiempo.

; mo fuera expresado, ese puntaje obtenido por el paciente (puntal ''bruto" o "directo") no permite, sin embargo, conocer la capacidad tl1·I . i uj to en la función medida por la prueba si no se lo compara con

1 dl't tim eño de un grupo de individuos de características similares n 1 1 rnisma prueba (las normas). Una forma posible de expresar los

, , 1rlt.1rlo. de n1anera que indique la posición relativa del sujeto con 1 p t·l.c, al grupo normativo es usando percentiles. El rango percenti-1 ,, r lh·i l porcentaje de la muestra de estandarización que puntúa 11r1t tlt h j d l puntaje obtenido por el paciente. Es decir, si, por ejem' 111 d rl'nrlimj nto del paciente le corresponde un percentil 75, esto

1 1 1111lkrrnrlo qu el 75% de los sujetos del grupo normativo recibió 111 I'' 111 l IJ( m npr al obtenido por el paciente.

1 1 1111 V( rp:¡i 1 loii punt jes a percentiles posee la ventaja de que 1 11 , 1·111 d ,, T .sa d manera dir eta lo atípico o anormal del punta

l, 1111 11 1hvid11 ,. 8ir 1·mb· rgo, debid qu tal conv rsi6n sólo indi-

50 MARINA DRAKE

ca la posición ordinal del puntaje dentro de la distribución, no provee información sobre la restante distribución por debajo del puntaje, ni indica la cantidad absoluta de la diferencia entre puntajes (por ejemplo, la diferencia de 10 que eX.Íste entre un percentil 10 y un percentil 20, no es para nada comparable a la que existe entre un percentil 80 y 90, también 10). Además, el desempeño de un sujeto determinado puede no estar demasiado alejado de la media y aún estar en el rango percentilar extremo (percentil 95, por ejemplo} o puede ser que difiera varios puntos de la media y sin embargo le corresponde un percentil promedio (Crawford, 2004).

Una forma más clara de expresar los puntajes es a través de los puntajes estándar. Éstos permiten interpretar rápidamente el desempeño de un sujeto en relación con los sujetos del grupo normativo de referencia, es decir, cuánto se alejan o se acercan al rendimiento promedio de ese grupo (habitualmente, sujetos sanos). Existen diferentes escalas pero todas están basadas en la curva de distribución normal, y la unidad en que está fundada la escala es el desvío estándar (que indica el grado de dispersión de los puntajes dentro de una población dada). La utilidad de esta transformación es que los valores de la escala poseen una significación unívoca; esto es, un puntaje T de 40 siempre indica que el sujeto se encuentra a un desvío estándar por debajo del promedio del grupo normativo. La transformación a puntajes estándar presenta, sin embargo, una limitación y es que la distribución de los puntajes debe ser normal.

Las formas más usuales de expresar los puntajes estándar en neuropsicología y psicometría son el puntaje z, el puntaje T, el puntaje estándar análogo al que se utiliza para medir CI, y los puntajes de escala análogos al que utilizan las subpruebas de las escalas de Wechsler.

El puntaje z es el puntaje más básico y representa cuánto se aleja un puntaje de la media de la población, utilizando el desvío estándar como unidad. Al desempeño promedio (la media) le corresponde un valor z de O (cero), por lo cual un puntaje z de -1, por ejemplo, está indicando que el desempeño en esa prueba se aleja un desvío estándar por debajo del desempeño promedio, un puntaje z de +1,5, indica que el desempeño supera al promedio en un desvío estándar y medio. La desventaja que algunos autores refieren es la existencia de números negativos y posiciones decimales, que complican el manejo de los datos.

Algunos autores sugieren convertir todos los puntajes a una escala con una media de 100 y un desvío estándar de 15, dado que hace posible la comparación con el CI y otras pruebas que usan esa métrica, como la WMS-III, por ejemplo (Crawford, 2004).

Otra alternativa muy utilizada es usar puntajes T (cuya media co-

INTRODUCCIÓN A LA EVALUACIÓN NEUROPSJCOLÓGICA 51

rresponde a 50 y el desvío estándar a 10). Otro modalidad es utilizar el puntaje escalar que utilizan los subtests de las baterías de Wechsler, que posee una media de 10 y un desvío estándar de 3.

La batería que utiliza el neuropsicólogo está _compuesta en general por tests de muy diversa procedencia y que utilizan diferentes formas de expresar los puntajes estandarizados. Para poder tener un perfil global conviene llevar los puntajes a una escala estándar común, aquella con la que el profesional se siente más cómodo, o la que crea que será mejor entendida por quien hizo la derivación y que leerá el informe.

Con la excepción de los percentiles, que, como fue descripto, implican una transformación no lineal, los puntajes estándar pueden convertirse de uno a otro indistintamente aplicando una simple fórmula, dado que, finalmente, son todos derivados del puntaje z.

En el apéndice de este capítulo se explicita dicha fórmula, se brinda una tabla de equivalencias entre puntajes y se brinda un ejemplo de conversión (véase pág. 59).

2.5. Interpretación

En el proceso de interpretación el neuropsicólogo debe considerar varias fuentes de datos, contrastarlos unos con otros para ver su conhtencia y la existencia de perfiles distinguibles, e integrar todo ello

flll una descripción coherente del paciente en particular. Los datos pueden ser agrupados en dos áreas básicas, según la

' 11P11 t de la que derivan: a) datos obtenidos de la observación y de inf.,rm •. (del paciente, del familiar, del médico, etc.); y b) datos de los lt I n uropsicológicos aplicados. La integración de estos datos depen.J 1 ·1 1 juicio clínico del profesional, que estará influido por su fonna- 1 n11, HII marco conceptual, su experiencia profesional, etc. (Mitrushi- 11 1 ,•l u/., 1999). Tal como destaca Cimino (2000), la existencia de un 1 111111Pl 1 1 conceptual neuropsicológico le permite al examinador plan' 1 1 11 ttl¡¡1ma.s expectativas razon�ples respecto del nivel de desempe-1 1 p1•rn1iti: e tablecer una ventana de estimación dentro de la cual uh 11 1 1 c•nmpf rar la historia, el desempeño en los tests y otras observa-11w • l 'or .i mplo, en un paciente con traumatismo de cráneo las re

'""' 1•nlr • la duración del coma, la amnesia postraurnática y otras 11 1 1 11 perrn.it, establecer ciertas expectativas del desempeño basa-

1111 11 11 1v1 ,ü,�uciones previas. 1 1 1111 tl •lo 1·11nc ptual ayuda al examinador a reconocer e1 desempeqll e 111rnn:4ÍH!.ontc con un trastorno neuropsicológico dado. Si uno

52 MARINA DRAKE

e�t�, familiarizado con las características básicas asociadas a una cond1c10n particular, entonces se está en buena posición para reconocer a�pectos del desempeño que son inconsistentes con ese desorden. Por eJe��lo, en �n paci:n_te diestro _con epilepsia del lóbulo temporal, con actividad_ epileptogemca lateralizada a izquierda, la existencia de un desempen� normal en memoria verbal y deficitario en memoria visual

no es con�iste:11-te con lo que se espera (en sujetos normales, el lóbulo temporal i_zqu�erdo está especializado en memoria verbal, y el derecho en �emona vISual). Las causas de esta inconsistencia merecerán in-vestigarse en mayor profundidad. . ·

Una vez qu_e se han convertido los puntajes, el paso siguiente es iriterp�etar la significación de los mismos en relación con el paciente particular que se está evaluando . Para ello, el profesional debe tener en �uenta diversos aspectos referidos tanto a las características del p�ciente Y a las técnicas utilizadas, como a aspectos relativos a su propia formación.

_ En la int�rpretación también deben tenerse en cuenta aquellas variable� que mfluyen en el desempeño de las pruebas neuropsicológicas. D1fer�nte� investigaciones han demostrado que variables disímiles como mt�hge�cia, estado emocional, edad, educación, ocupación labor�!, medicac10n, cansancio, motivación, afectan el rendimiento de

los suJetos en los tests. Idealmente, s� se utilizaron las normas adecuadas, los efectos de la

e�a� Y la educación se hallan contemplados en los puntajes estándar. 81 bien la mayoría de las pruebas presentan normas para los diferentes grupo� etarios, °:1uchas de ellas no presentan normas que contemplen los diferentes m�eles de educación. El W AIS III, por ejemplo, que

es una de las herramientas más utilizadas por los neuropsicólogos, sólo presenta normas por edad.

La ausencia de corrección demográfica (sea por edad educación gé?ero, ocupación laboral, int�ligencia, etc.) atenta cont;a la especi� ficidad de una prueba (es decir, la probabilidad de clasificar correctame�te a la persona normal como normal), puesto que si se utilizan los mismos �alares de corte, por ejemplo, para sujetos de diferente

mvel_ ed�cativo, muy probablemente se tienda a interpretar como de��itano el puntaje más bajo obtenido por un sujeto de menor educ�c10n, cuando, e_n realidad, lo más posible es que ese puntaje bajo solo refleJe su baJa escolaridad. Si bien esto es particularmente evidente _en algunas pruebas que dependen de la escolarización previadel suJeto_ (como podría ser el caso de los subtests de información 0

vocabulano _de las escalas de Wechsler, por ejemplo), existen muchasque en apanencia no dependen de la escolaridad y que, sin embargo


las normas que contemplan diferentes niveles de escolaridad, demuestran el importante peso que el grado de instrucción previa tiene sobre el desempeño. El Mini Mental State Exarnination (MMSE) de Folstein es un claro ejemplo de este último caso. Por eso, cuando no se dispone de normas ajustadas demográficámente, el profesional debe aplicar su criterio para interpretar el desempeño del paciente y contextuar el puntaje estándar obtenido. Como señala Heaton (Heaton y Marcotte, 2000), las normas no corregidas tienden a ser más apropiados para las personas similares al promedio de la muestra de estandarización.

El poseer una estimación de la inteligencia global premórbida del paciente (su CD es fundamental, particularmente para los sujetos que

�e encuentran en los extremos de la curva de inteligencia. Se debe tener en cuenta que muchos sujetos con un CI inferior al promedio tienllen a tener un desempeño acorde a éste en las pruebas neuropsicoló-

icas. En el capítulo 3 se desarrollan en profundidad las diferentes maneras en que tal estimación de la inteligencia puede ser realizada.

Otro aspecto a considerar en la interpretación del desempeño del ujuto está relacionado con las variables emocionales. El desempeño

ti · un sujeto con escasa motivación, o deprimido, por ejemplo, puede

110 H r reflejo de su real potencial. Lo mismo ocurre si el sujeto se ha-1111 f1�tigado o ansioso.

Además, el profesional debe conocer el efecto que algunas drogas I• r r·C'n obre el rendimiento cognitivo, para poder ponderar si el de• 111()1 o pobre en una prueba refleja un déficit real o si es en realidad IP1 1 o el la medicación. Algunas funciones, como la atención y la me-

1r11111 ,. ·on particularmente vulnerables a algunas drogas psiquiátri-11 ,, rwurológicas. Entre los medicamentos que presentan mayor incitl1 111 111 d ,fectos colaterales sobre la cognición se encuentran los 111111' ,1111 rgicos, las benzodiacepinas, los neurolépticos, las drogas an-1 1 I' h 111 i n y los hipnóticos (Lezak et al., 2004).

1111 h, y Walsh (2005) alertan contra "el pecado de la sumatoria", 1111111 1111 1t11• a las dificultades que plantea utilizar puntuaciones glo-1 11 q111• nn el fruto de la suma (promedio) de diferentes pruebas (co' 11 111 d1 it 1111.os 'I en el WAIS, por·'ejemplo) para entender lo que le

1111 ,il p1wil'nt. •. Los puntajes sumatorios pueden ocultar los datos 1 11tl1t•11Uvos para la comprensión de las dificultades del pacien-

1 11 p111 i 111.1· 1¡11r. obtiene un CI Verbal de 100, por ejemplo, que es 111111111j1· 1101111al p1·umedio, puede haber obtenido ese puntaje como 1111 '111 lt 11111it.11n ·ivn s de escala tan diversos, como 5, 14, 4, 16,

111 L 1 1 r in ti i�:p • ·::,;iün y las diferencias significativas entre esos ult. 111 a simple vista, no se reflejan en el puntaje están-

54 MARINA DRAKE

dar de 100, lo cual hace que se pierdan algunos datos valiosos y útiles para el diagnóstico (ya que los puntajes 4 y 5 de escala están señalando alguna disfunción).

Al comenzar a trabajar con los datos "duros" de la evaluación (esto es, los puntajes obtenidos) se plantea la pregunta de cuándo un puntaje o una diferencia de puntajes son significativos. En principio, para determinar cuánto difiere de lo normal un puntaje individual, se debe antes precisar cuál va a ser el parámetro de "lo normal". Lo normal puede

referirse al desempeño promedio de sujetos sanos de la misma edad y características demográficas del paciente, o puede referirse al rendimiento esperado para ese sujeto en particular. En la mayoría de los casos hay una coincidencia entre estos dos criterios. Esto es, para este paciente en particular su desempeño normal es el mismo que para el grupo de referencia. Por ejemplo, el desempeño que está un desvío estándar por debajo del promedio se consideraría dentro de límites normales para la mayoría de los sujetos, sin embargo en un sujeto de

quien se sabe posee una capacidad premórbida superior al promedio, no es normal.

No existe un criterio definitivo de cuán distante de la media debe

estar un puntaje para ser considerado como significativo y reflejar un déficit. En general se considera que un puntaje que está dos desvíos estándar por debajo de la media refleja claramente un puntaje deficitario (suponiendo siempre un rendimiento premórbido normal). Los puntajes que caen entre 1 y 2 desvíos estándar se consideran limítrofes y si caen entre 1 1/2 y 2 desvíos estándar, pueden estar indicando un déficit leve, dependiendo del nivel premórbido del sujeto (Lezak, 2000, comunicación personal).

La conversión de los puntajes estándares a una métrica común facilita la comparación entre diferentes tareas y permite observar qué puntajes caen dentro del rango normal y cuáles se encuentran fuera del mismo , pudiendo identificar un patrón de funciones (o subfunciones) preser vadas y deficitarias.

Goldstein y McNeil (2004) señalan la importancia de no sobreinterpretar discrepancias menores entre puntajes de tests. Es un error suponer, por ejemplo, que un paciente que se desempeña en un puntaje

de percentil 10 en una prueba se diferencia significativamente de otro

puntaje de test que corresponde a un percentil de 2 ó 5. Las diferencias en la confiabilidad de cada test hacen que esta diferencia relativamente pequeña no necesariamente esté reflejando una diferencia

del paciente sino, más bien, de las técnicas. Por e1lo es importante conocer el error de medida del test que se está utilizando.

Al examinar los datos neuropsicológicos es importante tener presen-

JNTRODUCClÓN A LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGlCA 55

. ue arecen ser de naturaleza diferente

te que ciertos déficit en tareas q p , · a di· �1cultad sub-. d sponder a una umc 11

podrían estar relac10na os y cor�e lquier tarea es importante

yacente. Al evaluar el desemp;no en;;: en la tarea r�presenta la in

considerar el grado en q:1e ese _esemp L mayoría de las pruebas neu

fluencia de otros domm10s cogn1ti�;s -d:s medidas puras , en el senti

ropsicoló�icas no p�e?en /er _c�ns�s

e:� este mismo sentido, que Dar by

do que midan una un1ca unc1on. . " validez a arente" de

W 1 h (2005) advierten tener cuidado con la_

. Pfr y a

,s . . " . l. . de su oner que si un paciente �ca�a _en

una tecmca. existe el pe ig, o pdificultad en la función psi cologica

un test en particular debe tener unad l test Pero en reali dad.la mayo-, l l se supone mi e e · ,

que segun e ma�ua . lación in directa con la variable que se

ría de los tests solo tienen una red . t rpreta un desempeño en un

.d " Por eso cuan o se in e suponen mi en .

. , .

l . portante tener en merite las ca-t ·colómco part1cu ar, es 1m . tes neuropsi º'.

. las habilidades necesanas pa-racterísticas constitutivas de la tarea

ty

de memoria visual como la1 1 p ejemplo en una area

ra comp etar a. or ía de Si oret (Signoret y Whitely, 1979;

que se presenta en la bater . t �be reproducir de memoria a tra

véase capítulo 9), en la que el suJel º. e le fuera presentada, un mal

vés de un dibujo una figura compd

eJa qu falla atencional (ya sea en el

desempeño puede ser res�ltado e��-� . arla) de una dificultad viso-

momento de la presentac1on, como a l UJ . ',

é . . f de una alterac10n mn s1ca.

perceptiva o visoconstruc i va , o . tentes es uno de los aspectos

El grado en que los da ��s son cons:� , . ca La consistencia de los

centrales de la interpretac10n n;ur�ps�ologi. mismo dominio cognitivo

datos debe considerarse tant� en ro �t

uvnos Esto implica no sólo de-

l d . os domm10s cogm l .

como a lo argo e van tests son consistentes, sino si son cons1s-

terminar s1 los datos de loso la historia clínica , las dificultades relata

tentes con otros datos, com ·1· l . da diaria y las obser vaciones

das por el paciente y el fam1 iar en a _vi b d -� ltades en la con-

p . lo s1 las queJ as so re 111cu de la conducta. or eJemp ' .

. den con un desempe-. , D . d el paciente se coirespon centrac10n re en as por

. ,

' . d . · n paciente con una le-

�:�ª��0:�:ir

�:�:;1�:e:!�n

;;�:e:º

t�e

:l�e:��i��s en las pruebas que

miden funciones ej�ct_1tivas, etc._ ·-.b de un mismo dominio, el

Cuando se adm1rnstran;'::�:::;::si::encia en el desempeño del

profesional debe observar s . . nplo se administran varias. l . smas Esto es si por eJeI ,

paciente en as mi · ' 't 's de un desvío estándar pord · y todas encuen ran ma

tareas e memona t , roeior posición para juzgar un defi-

d baJ· o de lo esperado, se es ara en J , • b e -

. . 'l hubiera tomado una umca prue a.cit m�es�co, que s_1 so o se

t aislado es suficiente para llevar a una con-Nmgun puntaJ�-de tes

l· mayoría de l as evaluaciones ca-el sión de disfunc1on, puesto que en a

1

56 MARINA DRAKE

be esperar una instancia de desempeño anómalo inexplicable. La desviación observada puede deberse a un fallo atencional o un error de medición. Por eso, un hallazgo de un fracaso ocasional en un test tiene menor valor que si se encuentra un patrón de hallazgos en diferentes medidas de un mismo dominio cognitivo dado (Mitrushina et al.,

1999). Cuando ello no ocurre, se debe considerar el carácter multifactorial y la interacción entre dominios cognitivos para poder interpretar esa discrepancia.

Al considerar el desempeño en las diversas funciones evaluadas (el perfil), el profesional observa si este perfil es acorde con las expectativas (basadas en el conocimiento teórico y de investigaciones y en la experiencia previa). Estas expectativas pueden estar relacionadas con el nivel estimado de habilidades premórbidas, o con el patrón de desempeño que suele estar asociado con varias enfermedades neurológicas o psiquiátricas. Por ejemplo, en la enfermedad de Parkinson, un patrón consistente con lo esperado sería la presentación de dificultades mnésicas de evocación, pero con reconocimiento preservado, una denominación relativamente normal, junto a dificultades atencionales y lentificación del procesamiento de la información.

Los aspectos mencionados no pretenden agotar, en forma alguna, todas las cuestiones que deben ser tenidas en cuenta en la interpretación de una evaluación neuropsicológica, pero permiten apreciar la complejidad de la tarea y el amplio rango de conocimientos de que debe disponer el profesional para llegar a una correcta apreciación del estado del paciente.

En el capítulo 14, sobre el informe de evaluación neuropsicológica, se retoman algunos de estos conceptos, y se brindan lineamientos para la confección del informe, con abundantes ejemplos.

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