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Ficha 2-2

Paula Harris Introduccin La evaluacin neuropsicolgica de la memoria ha ido cobrando cada vez mayor importancia debido, en parte, al impacto que tienen los trastornos mnsicos sobre las actividades de la vida diaria, y por otro lado al lugar que ocupan estas alteraciones en los inicios de una patologa demencial. Por lo tanto la evaluacin neuropsicolgica de la memoria tiene como objetivo principal colaborar con el diagnstico diferencial entre la normalidad y las demencias. Asimismo, el incremento sustancial de individuos que sobreviven a traumatismos crneo-enceflicos y a enfermedades cerebro-vasculares, ha creado la necesidad de contar con tcnicas adecuadas para estudiarlos. Tambin la evaluacin sirve para obtener una descripcin detallada del perfil mnsico de los pacientes y la evolucin de sus trastornos a lo largo del tiempo y/o para clarificar el origen -orgnico o psicognico- a fin de evaluar la severidad de los trastornos mnsicos (Mayes, 1995), y las posibilidades de tratamiento (Lezak, 1995). Debido a la existencia de diferentes sistemas de memoria, la planificacin de la evaluacin debe tomar en cuenta qu sistema se quiere evaluar: la memoria a corto plazo, que permite cumplir con las actividades que requieren mantener la informacin disponible para ser utilizada en forma inmediata, o la de largo plazo, que permite la utilizacin de aprendizajes anteriores. A su vez, la memoria a largo plazo puede ser subdividida en memoria episdica, semntica y procedural (Tulving, 1972). Tambin hay que considerar el gradiente temporal, puede hablarse de memoria a largo plazo remota (memoria remota) para referirse a eventos o conocimientos adquiridos en un pasado distante. Otra forma de dividir el estudio de la memoria es de acuerdo al sistema sensorial involucrado en el procesamiento de la informacin, segn el material utilizado para evaluarla, hablamos de memoria verbal (auditiva) o no verbal (visual). Por ltimo, las tcnicas de evaluacin mnsica pueden agruparse en aquellas en las que se le explicita al sujeto que deber intentar retener la informacin que le brindar el examinador (tareas de memoria explcita), y las que se adquieren en forma inconsciente, sin que medie la voluntad de recordarla. Evaluacin de la memoria a) Memoria episdica La memoria episdica se evala por medio de tareas en las cuales se puede manipular: La codificacin (fonolgica versus semntica); el intervalo de recuerdo (inmediato versus diferido); la modalidad del material utilizado (verbal versus no verbal); la organizacin del material (listas de palabras no relacionadas versus categoras semnticas; listas versus textos); las condiciones de recuperacin (recuerdo libre, recuerdo con claves y reconocimiento). La forma ms habitual de evaluar la memoria episdica es por medio del aprendizaje y el recuerdo de listas de palabras o de textos.

EVALUACIN DE LA MEMORIA

Curso de Evaluacin Neuropsicolgica Espacio semipresencial

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Entre las versiones ms difundidas y utilizadas figuran el Test de Aprendizaje Auditivo Verbal de Rey (Rey Auditory Verbal Learning Test RAVLT) (Lezak, 1995); el Test de Aprendizaje Verbal de California (California Verbal Learning Test CVLT) (Kramer, Kaplan, y Ober, 1987); la subprueba de la Escala de Memoria de Wechsler (Wechsler 1945, 1987); el Test de Buschke (Buschke Selective Reminding Test, BSRT) (Buschke, 1973); y la subprueba de la Batera de Eficiencia Mnsica de Signoret (Signoret, 1979). Cualquiera de ellas nos permite evaluar diferentes aspectos de la memoria tales como la codificacin y el almacenamiento de la informacin, la capacidad de aprendizaje, la evocacin libre y el reconocimiento del material previamente presentado. BATERA DE EFICIENCIA MNSICA DE SIGNORET (1979) (Batterie d'efficience mnesique) La Batera de Eficiencia Mnsica de Signoret (BAT 144) permite observar el funcionamiento global de la memoria episdica y la capacidad de aprendizaje, pudindose analizar y cuantificar los dficit mnsicos. Est compuesta por dos series paralelas e independientes: una parte verbal y otra visual. Cada una de estas series incluye recuerdo inmediato y diferido, aprendizaje serial y asociativo, y reconocimiento. El diseo original consiste en 1) la presentacin y repeticin de 24 frases; 2) el recuerdo inmediato de una historia; 3) el aprendizaje serial de una lista de 12 palabras (3 ensayos); 4) el recuerdo dife-rido de la historia presentada previamente; 5) repeticin de dgitos; 6) recuerdo diferido de la lista; 7) reconocimiento de las 24 frases (sobre un total de 96 frases); 8) aprendizaje asociativo (el sujeto debe aprender pares de palabras). Esta batera fue modificada y adaptada por Allegri (Allegri, 1993a). La batera modificada consta de las siguientes pruebas: 1. Pruebas para memoria episdica verbal BATERA DE EFICIENCIA MNSICA MODIFICADA (VERBAL) Recuerdo de una historia, memoria episdica lgica (a) Recuerdo inmediato de la historia (RIH) (b) Recuerdo diferido de la historia (RDH) En esta tarea el sujeto debe tratar de retener y repetir en forma inmediata y diferida la mayor cantidad de datos de un relato presentado verbalmente. Se le da la siguiente consigna: Le voy a leer un pequeo relato, quiero que preste atencin y que inmediatamente despus que termine de leerlo, me cuente todo lo que se acuerde. Se lee de corrido enfatizando ligeramente las partes subrayadas. La puntuacin mxima es de 12 puntos, otorgndose 1/2 1 punto por el recuerdo de cada una de las palabras subrayadas (se toma como vlida si est presente la idea general). El recuerdo diferido (RDH) se realiza sin una nueva lectura del relato, y luego de otras pruebas cognitivas de interferencia Aprendizaje de una lista de palabras (a) recuerdo libre inmediato; (b) recuerdo diferido libre (RL); (e) recuerdo con claves (Res); (d) reconocimiento (RTO) Esta prueba de memoria consiste en la lectura de una lista de 12 palabras, las cuales deben ser retenidas y reiteradas por el paciente. Esta secuencia se repite 3 veces. Durante el intervalo necesario para la estimacin del recuerdo diferido se realizan otras tareas (habitualmente repeticin de dgitos y luego el RDH). El recuerdo con claves y el reconocimiento (eleccin mltiple) slo se efecta para aquellas palabras que el sujeto no haya nombrado espontneamente. La puntuacin mxima de cada una de las partes (aprendizaje; recuerdo libre y reconocimiento) es de 12 puntos.

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Se ha encontrado que el recuerdo diferido de la lista es altamente efectivo para distinguir pacientes con demencia de sujetos normales. Varios autores (Brandt y Rich, 1995; Harris y Dowson, 1982; Welsh, Butters, Hughes, Mohs, Heyman, 1991; Drake, Harris y Allegri, 2003) mencionan al recuerdo diferido de la lista de palabras como la prueba ms exitosa en diferenciar pacientes con demencia tipo Alzheimer leve (MMS 24 o ms) de sujetos aosos normales. Anteriormente, Mohs (1986) tambin haba sealado que el recuerdo verbal era una medida sensible para la deteccin de trastornos de memoria tempranas en la enfermedad de Alzheimer, en tanto que la medicin de la memoria de reconocimiento era mejor para documentar la progresin de la enfermedad. Otra de las caractersticas descriptas dentro del aprendizaje de la lista de palabras es el efecto de la posicin serial, es decir, la influencia del orden de presentacin de las palabras para su recuerdo posterior. Los examinados recuerdan ms frecuentemente las palabras del comienzo de la lista (efecto de principio de lista o primaca) y del final (efecto de fin de lista o recencia) por sobre las palabras de la regin media. Este efecto de posicin serial indica que cierta informacin ha sido guardada en la memoria a largo plazo (efecto de principio de lista) y que otra parte de la misma est siendo procesada en memoria a corto plazo (efecto de fin de lista) (Glanzer y Cunitz, 1966). Por eso, en pacientes que presentan dficit de la memoria a largo plazo se espera que recuerden palabras principalmente de la regin de recencia, sugiriendo que estn usando una estrategia de recuerdo predominantemente pasiva, simplemente repitiendo las ltimas palabras odas. De acuerdo a estudios realizados en sujetos normales, se ha sugerido que este efecto de principio de la lista equivalente a memoria a largo plazo y el de fin de lista correspondiente a memoria a corto plazo es aplicable solamente a la primera presentacin de la lista de palabras, puesto que tras los sucesivos ensayos no se puede asegurar si las respuestas han sido recuperadas del archivo de corto plazo o del de largo plazo (Delis et al., 1987). La progresin del aprendizaje se observa en la cantidad de palabras adicionales que recuerda el paciente en cada uno de los sucesivos ensayos. Los sujetos normales (sujetos sin alteraciones cognitivas) aumentan progresivamente el nmero de palabras aprendidas en cada ensayo, mientras que los pacientes con demencia tipo Alzheimer llegan rpidamente a su "techo" en el primer o segundo ensayo, sin poder mejorar su aprendizaje pese a las repetidas presentaciones posteriores. Este desempeo a lo largo de las presentaciones sucesivas determina una "curva de aprendizaje", que en el caso de los pacientes con enfermedad de Alzheimer se describe como poco empinada (Duchek, Cheney, Ferraro y Storand, 1991). La etapa de la evocacin libre permite examinar cunta informacin ha retenido un sujeto despus de mediar una interferencia. La cantidad de informacin que "olvida", es decir, el grado de prdida de la informacin adquirida durante el aprendizaje, se puede cuantificar a travs del "ndice de olvido" (cociente entre lo adquirido en el aprendizaje y lo recordado en recuerdo libre diferido). En un trabajo realizado con sujetos con Deterioro de Memoria Asociado a la Edad y pacientes con demencia tipo Alzheimer incipiente, se encontr que el ndice de olvido es un parmetro de gran sensibilidad y especificidad para el diagnstico diferencial entre las poblaciones estudiadas (Harris, Drake y Allegri, 2001). Finalmente, la etapa de reconocimiento permite discriminar si el bajo desempeo de un paciente en el recuerdo libre refleja un dficit en la codificacin del material o si se trata de una dificultad en el proceso de recuperacin del material. Se ha hecho referencia a que los pacientes con enfermedad de Alzheimer producen, durante la evocacin libre de la lista de palabras, un nmero significativo de "intrusiones", es decir, palabras que no corresponden a la lista, pero que el sujeto menciona como pertenecientes a la misma. Se ha considerado que estos errores podran ser de importancia diagnstica para la deteccin de una demencia tipo Alzheimer incipiente, y debe ser un elemento a tener en cuenta al interpretar los resultados. En un estudio realizado con pacientes con Deterioro Cognitivo Leve, en el cual se dividieron los sujetos de acuerdo a la cantidad de intrusiones cometidas durante el aprendizaje de la lista de palabras, se observ que, en efecto, esta variable cualitativa arrojaba diferencias significativas en los perfiles mnsicos de ambos grupos (Harris et al., 2001).

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TEST DE APRENDIZAJE AUDITIVO-VERBAL DE REY Rey Auditory Verbal and Visual Design Learning Test [RVDLT] (Rey, 1964) El Test de Aprendizaje Auditivo-Verbal, desarrollado por Andr Rey (1964), analiza la retencin y evocacin inmediata, el aprendizaje verbal de una lista de palabras, y la cantidad de tems que el sujeto recuerda despus de una labor de interferencia no mnsica (recuerdo diferido). Consiste en la presentacin auditiva de una lista (lista A) de 15 palabras durante 5 ensayos (Al, A2, A3, A4 y A5, etapa de aprendizaje). Despus de cada presentacin se le pide al paciente que trate de recordar las palabras en el orden que quiera (recuerdo libre). A continuacin, se le presenta una segunda lista de 15 palabras (lista B, medida de interferencia proactiva) una nica vez y se le pide su recuerdo libre (B1). Tras este ensayo, se le solicita de nuevo el recuerdo de la primera lista de palabras (A6, recuerdo diferido) y se observa la influencia que la lista B tuvo sobre el mismo (interferencia retroactiva). La retencin a largo plazo de la lista A se puede examinar despus de un perodo de 20 o 30 minutos (A7). Finalmente se evala el reconocimiento. Existen diferentes formatos de la etapa de reconocimiento, pero la ms utilizada es el formato de 50 tems de Lezak en las que se incluyen las 15 palabras de la lista A (A), las 15 de la lista B (B), otras con semejanza semntica de la lista A (SA) o de la lista B (SB) y fonolgicamente parecidas (FA), (FB) La lista de palabras debe leerse a una velocidad de una por segundo despus de darle las siguientes instrucciones: Le voy a leer una lista de palabras. Escuche atentamente y cuando termine tiene que decir tantas palabras como pueda recordar. No importa en qu orden las diga, slo trate de recordar tantas palabras como pueda. El examinador deber escribir el orden en que el sujeto las recuerda, registrando repeticiones e intrusiones. Si el paciente pregunta si ya ha dicho una palabra, el examinador deber responderle. Cuando el paciente no recuerde ms palabras, se le vuelve a leer la lista A siguiendo el procedimiento anterior. El paciente debe tener claro que debe incluir las palabras dichas en los ensayos previos, de lo contrario podra tratar de recordar nicamente aquellas otras no citadas la primera vez. Las instrucciones debern repetirse en cada uno de los ensayos. La puntuacin de cada ensayo es el nmero de palabras correctamente recordadas. Tambin puede calcularse la puntuacin total mediante la suma de los 5 ensayos. Las palabras que se repiten deben marcarse. Por otra parte, aquellas palabras que no estn en la lista deben considerarse errores (intrusiones) y registrarse. ESCALA DE MEMORIA DE WECHSLER (Wechsler Memory Scale) La escala de memoria de Wechsler (WMS) original, desarrollada en 1945, fue uno de los primeros intentos de medir la memoria utilizando mtodos psicomtricos. Constaba de 7 subtests (informacin, orientacin, control mental, memoria lgica, memoria de dgitos, reproduccin visual y aprendizaje asociativo). A pesar de ser utilizada durante muchos aos, esta escala tena diversas falencias tales como la falta de pruebas de recuerdo diferido, de reconocimiento y de memoria remota, y poco contenido de memoria no verbal. En 1987 la Psychological Corporation revis y readapt la WMS, crendose la Escala de Memoria de Wechsler Revisada CWMS-R), un instrumento psicomtricamente ms slido. Esta batera estaba formada por 13 tareas: 8 pruebas que evalan la memoria inmediata, 4 ensayos de recuerdo diferido y una evaluacin breve del estado mental global (informacin y orientacin). Los resultados de los sub tests arrojan los siguientes ndices: memoria verbal, memoria visual, memoria global (visual y verbal), atencin/concentracin y recuerdo diferido. Las 14 preguntas de informacin y orientacin no formaban parte de los ndices.

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BATERA DE EFICIENCIA MNSICA DE SIGNORET (MEMORIA VISUAL) La parte visual de la Batera de Eficiencia Mnsica de Signoret est organizada de la misma manera que su contraparte verbal. Incluye 1. la presentacin y repeticin de 24 figuras; 2. el recuerdo inmediato de un diseo; 3. el aprendizaje serial de una secuencia de 12 figuras (3 ensayos); 4. el recuerdo diferido del diseo presentada previamente; 5. span visual (lmina con 10 cuadrados negros); 6. recuerdo diferido de la secuencia de figuras; 7. reconocimiento de las 24 figuras (en planchas de 4, sobre un total de 96); 8, aprendizaje asociativo (el sujeto debe aprender pares de figuras). La modificacin realizada por Allegri (1993a) incluye el recuerdo inmediato y diferido de un diseo, 3 ensayos de aprendizaje de 12 figuras y el recuerdo diferido de las mismas. TEST DE COPIA DE LA FIGURA DE REY En 1942, Rey propuso un test que consista en copiar y luego reproducir en forma inmediata un trazado geomtrico complejo que pona en juego la actividad perceptiva, organizativa y analtica. La observacin de cmo el sujeto reproduce el dibujo despus de retirarla de su vista nos informa sobre el grado y la fidelidad de su memoria visual. La realizacin de la copia del modelo y de su reproduccin permite comparar entre la capacidad viso-constructiva y su memoria visual. TEST DE RETENCIN VISUAL DE BENTON Benton Visual Rettention Test (Benton, 1981) Esta tcnica se dise a fin de evaluar la percepcin visual, la memoria visual, el procesamiento viso-perceptivo y la habilidad viso-constructiva. Consiste en la presentacin en forma sucesiva de 10 tarjetas con uno o ms diseos geomtricos simples. Consta de 3 formas (C, D, E) equivalentes en dificultad, y cada una de estas formas puede administrarse de cuatro modos diferentes (A, B, C y D). En la versin A las lminas se presentan durante 10 segundos; inmediatamente despus el paciente debe reproducirlo. La administracin B es igual que la anterior excepto que el tiempo de exposicin de la lmina se reduce a 5 segundos. En el modo C, se presenta la forma abreviada (8 figuras) en la cual no hay un tiempo lmite de presentacin de los estmulos. Por ltimo, en la prueba D del test (forma diferida), cada dibujo se muestra durante 10 segundos, pero antes de pedirle que lo reproduzca, se introduce un intervalo de 15 segundos. La puntuacin se obtiene en funcin del nmero de reproducciones correctas en la que se puede observar la eficacia general de la ejecucin (proporciones entre las diferentes figuras de la misma lmina, el tamao de la copia con respecto al modelo) y en base a la valoracin de los errores: omisiones, distorsiones, desplazamientos, perseveraciones, errores de tamao y rotaciones. Las tablas del manual ofrecen una estimacin del Cl y el factor edad junto con el nmero de reproducciones esperado. As, para los adultos, una puntuacin de 2 puntos por debajo de lo esperado podra indicar la existencia de un cierto deterioro de la funcin cognitiva. Una puntuacin por debajo de 3 puntos sobre lo esperado sugerira ese deterioro, mientras que una diferencia de 4 ms puntos sera una clara indicacin de deterioro. En relacin con los errores, una puntuacin de 3 puntos por encima de lo esperado sera un aviso de un cierto deterioro. De 4 puntos por encima sugiere tal deterioro mientras que de 5 ms por encima de lo esperado sera una clara indicacin de dicho deterioro de la funcin cognitiva. b. Memoria semntica

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El conjunto organizado de los conocimientos culturales y lingsticos se definen como memoria semntica, (es decir, el significado de las palabras, objetos y conceptos) (Tulving, 1972). La informacin presente en este sistema mnsico existe a manera de proposiciones generalizadas sobre el mundo, derivadas de la experiencia personal, de lo aprendido a travs de los dems, o de una combinacin de ambas formas. Para evaluarla en forma completa se utilizan, adems de tests especficos, una amplia variedad de tareas, entre las que se incluyen preguntas de cultura general y del conocimiento de los conceptos (subtest de Informacin y Vocabulario del WAIS, respecti-vamente, Wechsler, 1988). Los cuadros demenciales ms conocidos en los que se desorganiza la memoria semntica son: la demencia tipo Alzheimer y la demencia semntica, siendo esta ltima la condicin en la que ms claramente se observa esta alteracin. En la primera la alteracin de la memoria semntica no es la caracterstica ms saliente (a excepcin de las anomias), sin embargo, a medida que avanza la enfermedad los dficit semnticos van, progresivamente, en aumento. SUBTEST ANALOGAS DEL WAlS (Wechsler, 1995) Este subtest de la Escala de Inteligencia de Wechsler (1995) evala la habilidad para asimilar y clasificar semejanzas y diferencias entre objetos, hechos o ideas. Requiere comprensin y capacidad de pensamiento asociativo. Se le pide al sujeto que diga qu tienen en comn una serie de parejas de palabras que se le presentan. SUBTEST VOCABULARIO DEL WAIS (Wechsler, 1988) En el subtest Vocabulario el sujeto debe indicar el significado de 40 palabras presentadas en orden de complejidad creciente, lo que permite evaluar la capacidad de conceptualizacin y clasificacin. TEST DE DENOMINACIN DE BOSTON (Kaplan, Goodglass y Weintraub, 1986) El Test de Denominacin de Boston (Kaplan, Goodglass y Weintraub, 1986) es la tcnica de denominacin por confrontacin visual ms utilizada para evaluar el sistema semntico. Esta prueba consiste en una serie de lminas con dibujos impresos (de mayor a menor frecuencia de uso), las cuales se van presentando en forma sucesiva, a fin de que el sujeto diga el nombre correspondiente (denominacin). Este aspecto de la memoria semntica se encuentra normal en el envejecimiento y se afecta precozmente en las demencias corticales. FLUENCIA SEMNTICA (Spreen y Benton, 1969) Otra de las tareas que ayuda a conocer el estado de la memoria semntica es la fluidez (medida por unidad de tiempo) con que la persona es capaz de generar diversos ejemplares pertenecientes a alguna categora semntica. La ms utilizada es la tarea de evocar el mayor nmero de animales en un minuto. Estas pruebas neuropsicolgicas son utilizadas para estudiar la capacidad de almacenamiento del sistema semntico, la habilidad para recuperar la informacin archivada, as como la indemnidad de las funciones ejecutivas. Los pacientes con lesiones izquierdas o bilaterales suelen tener una fluencia redu-cida ya que esta capacidad de generar palabras responde a la actividad de las regiones cerebrales frontal y temporal izquierda (sistema mnsico semntico). Los pacientes con demencia tipo Alzeheimer suelen tener un peor desempeo en la fluencia semntica que en la fonolgica (Cummings y Benson, 1992): generar el mayor

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nmero posible de palabras que empiecen por una letra determinada, lo que evidencia la alteracin en el acceso al significado de las palabras, mientras que en los pacientes con lesiones frontales se suele observar el patrn inverso. Los pacientes con demencias subcorticales responden mal en ambas pruebas a causa de una dificultad en los procesos de evocacin. . c. Memoria de trabajo La memoria de trabajo es el sistema mnsico que permite el mantenimiento y la manipulacin temporaria de la informacin durante la ejecucin de un amplio rango de tareas y actividades de la vida diaria tales como comprensin, aprendizaje y razonamiento. Baddeley y Hitch en 1974 desarrollaron el modelo de "memoria de trabajo" dentro del sistema de memoria de corto plazo y la definieron como el espacio de "trabajo" o buffer en el cual se mantiene la informacin mientras est siendo procesada. La memoria de trabajo tambin es necesaria para la compresin del lenguaje; las palabras odas deben ser codificadas, retenidas transitoria y secuencialmente e integradas a fin de lograr un significado coherente (frase, texto, discurso). Para evaluar la MT se utilizan distintas tareas, entre las cuales podemos nombrar las siguientes: Dgitos inversos (WAIS, Wechsler, 1988); PASAT (Lezak, 1995); Secuenciacin de letras y nmeros (WAIS) (Wechsler, 1988) PRUEBA DE DGlTOS INVERSOS DEL WAIS (Wechsler,1988) La prueba de dgitos inversos es utilizada para evaluar la memoria de trabajo verbal (Lezak, 1995) y es sensible a distintos tipos de lesin cerebral. El procedimiento consiste en pedir que el sujeto repita en orden inverso la secuencia de nmeros emitida por el examinador. De la misma manera que en los dgitos directos, si el sujeto responde correctamente, se aumenta progresivamente la secuencia de nmeros. Para la puntuacin pueden seguirse dos criterios: el primero siguiendo las indicaciones pertinentes del WAIS (Wechsler, 1988), y por lo tanto obteniendo un valor para dgitos (directos e inversos), o considerarlos por separado, lo que aporta mayor informacin. PRUEBA DE ORDENAMIENTO DE LETRAS y NMEROS DEL WAIS III En este subtest el examinado debe recordar series de letras y nmeros y repetidas, ordenando los nmeros en forma ascendente y las letras alfabticamente d. Memoria para eventos remotos La memoria remota permite evocar los eventos vividos, y en ella intervienen tanto la memoria episdica como la semntica. La medida de la memoria retrgrada y especialmente de la memoria remota es un aspecto importante a tomar en cuenta al evaluar la funcin mnsica. Para explorarla, pueden utilizarse cuestionarios de memoria autobiogrfica, tests de personajes famosos (caras famosas), o informacin sobre noticias de dominio pblico. e. Memoria implcita A diferencia de las tcnicas que evalan la memoria explcita, en las que el sujeto conoce de antemano el material que debe memorizar, estas pruebas no requieren la recoleccin intencional de la informacin previa; ms bien miden la facilitacin que la experiencia previa ha tenido sobre el rendimiento del sujeto. Para estudiarla se utiliza la prueba de las primeras letras, en la que se les muestra a los sujetos una serie de palabras-estmulo e inmediatamente despus se les brinda las primeras letras de esas palabras y se les pide que la completen con la primera palabra que le viene a la mente. La experiencia previa del examinado con las palabras estmulo

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(memoria implcita) se hace evidente en la tendencia a utilizar las palabras previamente enunciadas en la lista. APRENDIZAJE INCIDENTAL (Squire, 1982) En esta prueba, se presentan en forma secuencial y durante 5 segundos cada una, 60 palabras. A continuacin se formulan las siguientes preguntas: (a) si la palabra estaba escrita en letra mayscula o minscula (b) si rimaba o no con otra) (c) si perteneca a una determinada categora. Un minuto despus de su presentacin, se realiza un test de reconocimiento, en el que se le muestran 180 palabras (las 60 anteriores ms 120 nuevas). f. Memoria procedural La valoracin de la memoria procedural se hace a travs de medidas indirectas, comparando la ejecucin en 2 evaluaciones separadas por un perodo de tiempo; los cambios en el rendimiento (mejora) reflejan el aprendizaje (Allegri, 1993b) ya que la velocidad y precisin de la ejecucin mejoran a lo largo de los ensayos. Algunas de las tcnicas utilizadas son: lectura y copia en espejo (Cohen y Squire, 1980), prueba del laberinto (Allegri, 1993b), Torre de Hanoi (Cohen y col. 1985). LECTURA EN ESPEJO (Cohen y Squire, 1980) Se presentan palabras cuyas letras se encuentran invertidas en el eje derecha izquierda. El sujeto debe tratar de leerlas lo ms rpidamente que pueda. COPlA EN ESPEJO (Cohen y Squire, 1980) En esta prueba el sujeto debe realizar el dibujo de una estrella que visualiza a travs de un espejo. Se llevan a cabo ensayos consecutivos contabilizando cada vez el tiempo que el sujeto tarda en dibujarla y el nmero de errores que comete (las veces que se sale del recorrido marcado). LABERINTO (Allegri, 1993b) La prueba del Laberinto consiste en seguir a ciegas el recorrido de un laberinto/ marcado en relieve en un tablero. Tambin se realizan ensayos consecutivos y se toma el tiempo que tarda en cada uno de ellos. TORRE DE HANOI (Cohen el al., 1985) En la Torre de Hanoi el sujeto debe desplazar una torre de "n" discos, desde la clavija en la que se encuentra a otra, contando para ello con una tercera clavija que puede utilizar como estacin intermedia. Inicialmente los discos (habitualmente 5) estn apilados de mayor a menor, con el ms grande en la base, disposicin que requiere la posicin final. Para realizar la prueba se deben respetar dos reglas: 1) Los bloques deben moverse de uno en uno. 2) Un bloque nunca debe situarse debajo de otro de mayor tamao. Se considera que hay aprendizaje cuando la ejecucin, a lo largo de los ensayos, requiere menos tiempo y menos movimientos que el primero. g. Memoria subjetiva Debido al elevado nmero de sujetos que se quejan de "olvidos" y de la alta prevalencia de demencia tipo Alzheimer, en la el sntoma inicial es la falla mnsica, es conveniente que la evaluacin cognitiva incluya un cuestionario que cuantifique el grado de

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prdida de memoria percibido por el paciente (memoria subjetiva), a fin de compararlo con los resultados obtenidos en los tests de memoria. Allegri y cols., (2000), en un trabajo realizado con pacientes con distintas patologas demenciales, observaron que al cuantificar y comparar los resultados del Cuestionario de Memoria Subjetiva familiar (CMSf) con el Cuestionario del paciente (CMSp), se obtiene un ndice de anosognosia que mide la falta de reconocimiento de enfermedad por parte del examinado. Este ndice es negativo cuando el CMSp es mayor al CMSf, y positivo cuando ocurre el patrn inverso (CMSp menor que CMSf.); un ndice de anosognosia positivo se asocia habitualmente a una patologa demencial. Las diferentes tcnicas disponibles para la evaluacin de la memoria permiten explorar la funcin mnsica por medio de tareas verbales y/o visuales, a fin de discernir si existen o no trastornos en la misma. Asimismo, la consideracin de las variables cualitativas sumadas al anlisis de los datos cuantitativos posibilita la elaboracin de un perfil que pone de manifiesto los aspectos conservados y los alterados y las caractersticas de estas disfunciones, fundamentales a la hora de orientar un diagnstico y programar la rehabilitacin. Referencias bibliogrficas Allegri, R.F. (1993a): "Batera de eficiencia mnsica de Signoret, versin argentina", Comunicacin personal. - (1993b): "Memoria de los procedimientos: valoracin de un protocolo en sujetos normales y patolgicos", Disertacin doctoral no publicada, Universidad de Buenos Aires. Allegri, R.F.; Feldman, M.; Harris, P. y Nagle, C. (2000): "Relacin entre las quejas subjetivas de memoria y el reporte del familiar en pacientes con Demencia Tipo Alzheimer", Acta Esp. de Psiquiatra, 28(6): 373-378. Baddeley, A.D. y Hitch, G. (1974): "Working memory", en Bower, G.A. (ed.), The Psychology of Learning and Motivation, Vol. 8, Nueva York, Academic Press. Baqus, J. (1999): "Cuestionario sobre recuerdo de personajes y sucesos del pasado", Versin reducida (disponible a travs del Laboratorio de Memoria de la Facultad de Psicologa, Universitat Autnoma de Barcelona). Benedit, M.J. (1996): "Evaluacin de la memoria en la clnica neuropsicolgica", Rev. Neurol., 24, (132), 914-920. Benedit, M.J. y Alejandre, M.A. (1995): "Test de aprendizaje verbal Espaa-Complutense (TAVEC)", en II Simposio de la Sociedad Espaola de Neuropsicologa, Oviedo. Benton, A.L. (1981): Test de Retencin Visual, Madrid, TEA. Brandt, J. y Rich, J. (1995): "Memory disorders in the dementias", en Baddeley, A.D. et al., Handbook of Memory Disorders, Cambridge (Gran Bretaa), J. Wiley and Sons Ltd. Burin, D.I. y Arizaga, RA. (1998): "Evaluacin neuropsicolgica del envejecimiento. Normas segn edad y nivel educacional", Pster presentado en el III Congreso Nacional de Neuropsicologa, Buenos Aires, nov. Burin, D.I.; Ramenzoni, V. y Arizaga, RL. (2003): "Evaluacin neuropsicolgica del envejecimiento. Normas segn edad y nivel educacional", Rev. Neurol. Arg., 28: 149-152. Buschke, H. (1973): "Selective reminding for analysis of memory and learning", J. of Verbal Learning and Verbal Behavior, 12: 543-550. Cummings, J.L. y Benson, D.F. (1992): Dementia. A Clinical Approach, Londres, Butterworths. Delis, D.C.; Kramer, J.H.; Kaplan, E. y Ober, B.A. (1987): The California Verbal Learning Test, San Antonio, The Psychological Corporation. Drake, M.; Harris, P. y Allegri, RF. (2003): "El efecto de fin de lista en el envejecimiento normal y en pacientes con enfermedad de Alzheimer", Rev. Arg. de Neuropsicologa, 1: 53-65. Goodglass, H. y Kaplan E. (1996): Test de Vocabulario de Boston. La evaluacin de la afasia y de trastornos relacionados, Madrid, Editorial Mdica Panamericana. Harris, P.; Drake, M. y Allegri, R (2001): "Deterioro cognitivo leve: en bsqueda de la predemencia", Acta Psiquitrica y Psicolgica de Amrica Latina, 47(1): 11-20.

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