Evidencia de cobertura de 2021 de Cigna · 2020. 12. 15. · local, los 7 días de la semana. Y del...

1 de enero ndash 31 de diciembre de 2021

EVIDENCIA DE COBERTURA Su cobertura de beneficios y servicios de salud y de medicamentos con receta de Medicare como miembro de Cigna True Choice Medicare (PPO) Este cuadernillo incluye los detalles de su cobertura de cuidado de la salud y de medicamentos con receta de Medicare desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2021 Explica coacutemo obtener cobertura para los servicios de cuidado de la salud y los medicamentos con receta que usted necesita Este es un documento legal importante Guaacuterdelo en un lugar seguro Este plan Cigna True Choice Medicare (PPO) es ofrecido por Cigna (Cuando esta Evidencia de cobertura dice ldquonosotrosrdquo ldquonosrdquo o ldquonuestrordquo significa Cigna Cuando dice ldquoplanrdquo o ldquonuestro planrdquo significa Cigna True Choice Medicare [PPO]) Este documento estaacute disponible de forma gratuita en espantildeol Comuniacutequese con nuestro nuacutemero de Servicio al Cliente al 1-800-668-3813 para obtener maacutes informacioacuten (Los usuariosde TTY deben llamar al 711) Del 1 de octubre al 31 de marzo el horario de atencioacuten es de 800 am a 800 pm horalocal los 7 diacuteas de la semana Y del 1 de abril al 30 de septiembre de lunes a viernes de 800 am a 800 pm horalocal Se usa un servicio de mensajes los fines de semana fuera del horario de atencioacuten y en los diacuteas festivos federales Para que le proporcionemos informacioacuten de manera que la entienda bien llame a Servicio al Cliente Podemos suministrarle informacioacuten en braille letra grande u otros formatos alternativos si la necesita Los beneficios el deducible yo los copagosel coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2022 El formulario la red de farmacias yo la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento Recibiraacute una notificacioacuten cuando sea necesario

H7849_21_87827S_C OMB Approval 0938-1051 (Expires December 31 2021)

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1 Evidencia de cobertura de 2021 de Cigna True Choice Medicare (PPO) Iacutendice

Evidencia de cobertura de 2021

Iacutendice Esta lista de capiacutetulos y nuacutemeros de paacuteginas es su punto de partida Para obtener maacutes ayuda para encontrar la informacioacuten que necesita vaya a la primera paacutegina de un capiacutetulo Encontraraacute una lista de temas detallada al principio de cada capiacutetulo

Capiacutetulo 1 Primeros pasos para los miembros4 Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y coacutemo usar este cuadernillo Trata sobre los materiales que le enviaremos la prima de su plan la multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D su tarjeta de membresiacutea del plan y coacutemo mantener actualizado su registro de membresiacutea

Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes 17 Le dice coacutemo comunicarse con nuestro plan (Cigna True Choice Medicare [PPO]) y con otras organizaciones como Medicare el Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Meacutedico (SHIP) la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad el Seguro Social Medicaid (el programa estatal de seguro de salud para personas con bajos ingresos) programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos con receta y la Junta de Jubilacioacuten Ferroviaria

Capiacutetulo 3 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos 30

Explica cosas importantes que usted necesita saber para obtener su atencioacuten meacutedica como miembro de nuestro plan Los temas incluyen el uso de proveedores de la red del plan y doacutende atenderse cuando tenga una emergencia

Capiacutetulo 4 Cuadro de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)41 Brinda detalles sobre queacute tipos de atencioacuten meacutedica estaacuten cubiertos y cuaacuteles no estaacuten cubiertos como miembro de nuestro plan Explica cuaacutento pagaraacute como su parte del costo por su atencioacuten meacutedica cubierta

Capiacutetulo 5 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D 81 Explica las reglas que tiene que seguir cuando obtenga sus medicamentos de la Parte D Trata sobre coacutemo usar la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan para averiguar queacute medicamentos estaacuten cubiertos Trata sobre los tipos de medicamentos que no estaacuten cubiertos Explica varios tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de determinados medicamentos Explica doacutende despachar sus recetas Trata sobre los programas del plan relativos a la seguridad y la administracioacuten de los medicamentos

Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por los medicamentos con receta de la Parte D 98 Trata sobre las 4 etapas de cobertura de los medicamentos (Etapa de deducible Etapa de cobertura inicial Etapa de interrupcioacuten de cobertura Etapa de cobertura de gastos excedentes) y la manera en que estas etapas afectan lo que usted paga por sus medicamentos Explica los 5 niveles de costo compartido correspondientes a sus medicamentos de la Parte D y explica lo que usted debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido

Capiacutetulo 7 Coacutemo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos 111 Explica cuaacutendo y coacutemo enviarnos una factura cuando usted desea pedirnos que le devolvamos el dinero de nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos

Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades117 Explica los derechos y las responsabilidades que usted tiene como miembro de nuestro plan Le dice lo que puede hacer si piensa que no se estaacuten respetando sus derechos


Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas) 126

Le dice queacute hacer paso a paso si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan Explica coacutemo pedir decisiones de cobertura y presentar apelaciones si estaacute teniendo inconvenientes para

recibir la atencioacuten meacutedica o los medicamentos con receta que piensa que nuestro plan cubre Esto incluye pedirnos que hagamos excepciones a las reglas o las restricciones adicionales de su cobertura para medicamentos con receta y pedirnos que sigamos cubriendo la atencioacuten hospitalaria y determinados tipos de servicios meacutedicos si cree que su cobertura terminaraacute demasiado pronto

Explica coacutemo presentar quejas sobre la calidad de la atencioacuten los tiempos de espera el servicio al cliente y otras inquietudes

Capiacutetulo 10 Coacutemo finalizar su membresiacutea en el plan 162

Explica coacutemo y cuaacutendo puede finalizar su membresiacutea en el plan Explica situaciones en las que nuestro plan estaacute obligado a finalizar su membresiacutea

Capiacutetulo 11 Avisos legales 169

Incluye avisos sobre derecho aplicable y sobre no discriminacioacuten

Capiacutetulo 12 Definiciones de teacuterminos importantes173

Explica los teacuterminos maacutes importantes que se usan en este cuadernillo

CAPIacuteTULO 1 Primeros pasos para los miembros

4 Evidencia de cobertura de 2021 de Cigna True Choice Medicare (PPO) Capiacutetulo 1 Primeros pasos para los miembros

Capiacutetulo 1 Primeros pasos para los miembros SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 6

Seccioacuten 11 Usted estaacute inscrito en Cigna True Choice Medicare (PPO) que es un Plan PPO de Medicare 6 Seccioacuten 12 iquestDe queacute trata el cuadernillo de Evidencia de cobertura6 Seccioacuten 13 Informacioacuten legal sobre la Evidencia de cobertura 6

SECCIOacuteN 2 iquestCuaacuteles son los requisitos para ser miembro del plan 6

Seccioacuten 21 Sus requisitos para ser miembro 6 Seccioacuten 22 iquestQueacute son la Parte A y la Parte B de Medicare 7 Seccioacuten 23 Esta es el aacuterea de servicio de nuestro plan 7 Seccioacuten 24 Ciudadano de los EE UU o presencia legal en el paiacutes 7

SECCIOacuteN 3 iquestQueacute otros materiales le proporcionaremos7 Seccioacuten 31 Su tarjeta de membresiacutea del plan uacutesela para obtener todos los servicios de cuidado de la salud y los

medicamentos con receta cubiertos 7 Seccioacuten 32 El Directorio de proveedores y farmacias su guiacutea para todos los proveedores de la red del plan 8 Seccioacuten 33 El Directorio de proveedores y farmacias su guiacutea para las farmacias de nuestra red8 Seccioacuten 34 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan 8 Seccioacuten 35 La Explicacioacuten de beneficios de la Parte D (la ldquoEOB de la Parte Drdquo) informes con un resumen de pagos

realizados por sus medicamentos con receta de la Parte D9

SECCIOacuteN 4 La prima mensual de nuestro plan9 Seccioacuten 41 iquestCuaacutento debe pagar de prima por su plan 9

SECCIOacuteN 5 iquestTiene que pagar la ldquomulta por inscripcioacuten tardiacuteardquo para la Parte D10

Seccioacuten 51 iquestQueacute es la ldquomulta por inscripcioacuten tardiacuteardquo para la Parte D10 Seccioacuten 52 iquestCuaacutento debe pagar de multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D10 Seccioacuten 53 En algunas situaciones puede inscribirse en forma tardiacutea y no tener que pagar la multa10 Seccioacuten 54 iquestQueacute puede hacer si no estaacute de acuerdo con su multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D 11

SECCIOacuteN 6 iquestDebe pagar una cantidad adicional por la Parte D debido a sus ingresos11 Seccioacuten 61 iquestQuieacuten paga una cantidad adicional por la Parte D debido a los ingresos 11 Seccioacuten 62 iquestCuaacutento debe pagar de cantidad adicional por la Parte D 11 Seccioacuten 63 iquestQueacute puede hacer si no estaacute de acuerdo con pagar una cantidad adicional por la Parte D 11 Seccioacuten 64 iquestQueacute sucede si usted no paga la cantidad adicional por la Parte D 12

SECCIOacuteN 7 Maacutes informacioacuten acerca de su prima mensual 12

Seccioacuten 71 Si usted paga una multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D hay diversas maneras en las que puede pagar su multa 12

Seccioacuten 72 iquestPodemos cambiar la prima mensual de su plan durante el antildeo13

SECCIOacuteN 8 Mantenga actualizado su registro de membresiacutea del plan 13

Seccioacuten 81 Coacutemo ayudar a asegurar que tengamos informacioacuten precisa sobre usted 13

SECCIOacuteN 9 Protegemos la privacidad de su informacioacuten sobre la salud personal 14 Seccioacuten 91 Nos aseguramos de que su informacioacuten sobre la salud esteacute protegida 14

5 Evidencia de cobertura de 2021 de Cigna True Choice Medicare (PPO)

Capiacutetulo 1 Primeros pasos para los miembros

SECCIOacuteN 10 Coacutemo funcionan otros seguros con nuestro plan14 Seccioacuten 101 iquestQueacute plan paga primero cuando usted tiene otro seguro 14


SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten

Seccioacuten 11 Usted estaacute inscrito en Cigna True Choice Medicare (PPO) que es un Plan PPO de Medicare

Su cobertura estaacute a cargo de Medicare y usted ha elegido obtener su cobertura de cuidado de la salud y de medicamentos con receta de Medicare a traveacutes de nuestro plan Cigna True Choice Medicare (PPO) Hay diferentes tipos de planes de salud de Medicare Cigna True Choice Medicare (PPO) es un Plan PPO de Medicare Advantage (PPO significa Organizacioacuten de Proveedores Preferidos) Al igual que todos los planes de salud de Medicare este Plan PPO de Medicare estaacute aprobado por Medicare y es dirigido por una compantildeiacutea privada La cobertura en virtud de este Plan reuacutene los requisitos para ser considerada una cobertura de salud calificada (QHC por sus siglas en ingleacutes) y cumple el requisito de responsabilidad individual compartida de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA por sus siglas en ingleacutes) Visite el sitio web del Servicio de Impuestos Internos (IRS por sus siglas en ingleacutes) en wwwirsgovaffordable-care-actindividuals-and-families para obtener maacutes informacioacuten

Seccioacuten 12 iquestDe queacute trata el cuadernillo de Evidencia de cobertura

Este cuadernillo de Evidencia de cobertura le indica coacutemo obtener su cobertura de atencioacuten meacutedica y de medicamentos con receta de Medicare a traveacutes de nuestro plan Tambieacuten le explica sus derechos y responsabilidades lo que estaacute cubierto y lo que usted paga como miembro del plan Los teacuterminos ldquocoberturardquo y ldquoservicios cubiertosrdquo se refieren a la atencioacuten meacutedica los servicios y los medicamentos con receta que usted tiene disponibles como miembro de Cigna True Choice Medicare (PPO) Es importante que conozca las reglas del plan y los servicios que tiene disponibles Le alentamos a que dedique un tiempo a consultar este cuadernillo de Evidencia de cobertura Si estaacute confundido o preocupado o simplemente tiene una pregunta comuniacutequese con el Servicio al Cliente de nuestro plan (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)

Seccioacuten 13 Informacioacuten legal sobre la Evidencia de cobertura

Es parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de cobertura es parte de nuestro contrato con usted y estipula la forma en que nuestro plan cubre sus servicios de cuidado de la salud Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripcioacuten la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) y cualquier notificacioacuten que nosotros le enviemos sobre cambios en su cobertura o condiciones que afecten su cobertura A veces estas notificaciones se denominan ldquoclaacuteusulas adicionalesrdquo o ldquoenmiendasrdquo El contrato tiene vigencia durante los meses en los que usted esteacute inscrito en nuestro plan del 1 de enero de 2021 al 31 de diciembre de 2021 Cada antildeo calendario Medicare nos permite hacer cambios en los planes que ofrecemos Esto significa que despueacutes del 31 de diciembre de 2021 podemos cambiar los costos y los beneficios de nuestro plan Tambieacuten podemos decidir dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un aacuterea de servicio diferente despueacutes del 31 de diciembre de 2021

Medicare debe aprobar nuestro plan cada antildeo Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar nuestro plan cada antildeo Usted puede continuar recibiendo cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre que decidamos continuar ofreciendo el plan y que Medicare renueve su aprobacioacuten del plan

SECCIOacuteN 2 iquestCuaacuteles son los requisitos para ser miembro del plan

Seccioacuten 21 Sus requisitos para ser miembro

Usted reuacutene los requisitos para ser miembro de nuestro plan si Usted tiene la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare (en la Seccioacuten 22 se le informa sobre la Parte A de Medicare y

la Parte B de Medicare) ndashyndash vive en nuestra aacuterea geograacutefica de servicio (la Seccioacuten 23 que aparece a continuacioacuten describe nuestra aacuterea de servicio) ndashyndash es ciudadano de los Estados Unidos o estaacute presente legalmente en el paiacutes



Seccioacuten 11 Usted estaacute inscrito en Cigna True Choice Medicare (PPO) que es un Plan PPO de MedicareSu cobertura estaacute a cargo de Medicare y usted ha elegido obtener su cobertura de cuidado de la salud y de medicamentos con receta de Medicare a traveacutes de nuestro plan Cigna True Choice Medicare (PPO)Hay diferentes tipos de planes de salud de Medicare Cigna True Choice Medicare (PPO) es un Plan PPO de Medicare Advantage (PPO significa Organizacioacuten de Proveedores Preferidos) Al igual que todos los planes de salud de Medicare este Plan PPO de Medicare estaacute aprobado por Medicare y es dirigido por una compantildeiacutea privada La cobertura en virtud de este Plan reuacutene los requisitos para ser considerada una cobertura de salud calificada (QHC por sus siglas en ingleacutes) y cumple el requisito de responsabilidad individual compartida de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA por sus siglas en ingleacutes) Visite el sitio web del Servicio de Impuestos Internos (IRS por sus siglas en ingleacutes) en wwwirsgovaffordable-care-actindividuals-and-families para obtener maacutes informacioacuten

Seccioacuten 12 iquestDe queacute trata el cuadernillo de Evidencia de coberturaEste cuadernillo de Evidencia de cobertura le indica coacutemo obtener su cobertura de atencioacuten meacutedica y de medicamentos con receta de Medicare a traveacutes de nuestro plan Tambieacuten le explica sus derechos y responsabilidades lo que estaacute cubierto y lo que usted paga como miembro del planLos teacuterminos ldquocoberturardquo y ldquoservicios cubiertosrdquo se refieren a la atencioacuten meacutedica los servicios y los medicamentos con receta que usted tiene disponibles como miembro de Cigna True Choice Medicare (PPO)Es importante que conozca las reglas del plan y los servicios que tiene disponibles Le alentamos a que dedique un tiempo a consultar este cuadernillo de Evidencia de cobertura Si estaacute confundido o preocupado o simplemente tiene una pregunta comuniacutequese con el Servicio al Cliente de nuestro plan (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)


Es parte de nuestro contrato con ustedEsta Evidencia de cobertura es parte de nuestro contrato con usted y estipula la forma en que nuestro plan cubre sus servicios de cuidado de la salud Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripcioacuten la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) y cualquier notificacioacuten que nosotros le enviemos sobre cambios en su cobertura o condiciones que afecten su cobertura A veces estas notificaciones se denominan ldquoclaacuteusulas adicionalesrdquo o ldquoenmiendasrdquo El contrato tiene vigencia durante los meses en los que usted esteacute inscrito en nuestro plan del 1 de enero de 2021 al 31 de diciembre de 2021 Cada antildeo calendario Medicare nos permite hacer cambios en los planes que ofrecemos Esto significa que despueacutes del 31 de diciembre de 2021 podemos cambiar los costos y los beneficios de nuestro plan Tambieacuten podemos decidir dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un aacuterea de servicio diferente despueacutes del 31 de diciembre de 2021

Medicare debe aprobar nuestro plan cada antildeoMedicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar nuestro plan cada antildeo Usted puede continuar recibiendo cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre que decidamos continuar ofreciendo el plan y que Medicare renueve su aprobacioacuten del plan


Seccioacuten 21 Sus requisitos para ser miembroUsted reuacutene los requisitos para ser miembro de nuestro plan si

Usted tiene la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare (en la Seccioacuten 22 se le informa sobre la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare)

ndashyndash vive en nuestra aacuterea geograacutefica de servicio (la Seccioacuten 23 que aparece a continuacioacuten describe nuestra aacuterea de servicio) ndashyndash es ciudadano de los Estados Unidos o estaacute presente legalmente en el paiacutes

Seccioacuten 22 iquestQueacute son la Parte A y la Parte B de Medicare

Cuando usted se inscribioacute en Medicare por primera vez recibioacute informacioacuten sobre los servicios que estaacuten cubiertos en virtud de la Parte A y la Parte B de Medicare Recuerde

Generalmente la Parte A de Medicare ayuda a cubrir servicios prestados por hospitales (para servicios para pacientes internados centros de cuidados especiales o agencias de cuidado de la salud en el hogar)

La Parte B de Medicare es para la mayoriacutea de los demaacutes servicios meacutedicos (como los servicios de profesionales meacutedicos la terapia de infusioacuten en el hogar y otros servicios para pacientes ambulatorios) y determinados artiacuteculos (como equipo meacutedico duradero [DME por sus siglas en ingleacutes] y artiacuteculos meacutedicos)

Seccioacuten 23 Esta es el aacuterea de servicio de nuestro plan

Si bien Medicare es un programa federal nuestro plan estaacute disponible uacutenicamente para personas que viven en el aacuterea de servicio de nuestro plan Para seguir siendo miembro de nuestro plan debe continuar residiendo en el aacuterea de servicio del plan El aacuterea de servicio se describe a continuacioacuten Nuestra aacuterea de servicio incluye los siguientes condados en Texas Dallas Denton Parker Johnson Rusk Smith Tarrant Upshur Van Zandt Wise Si piensa mudarse fuera del aacuterea de servicio comuniacutequese con Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Cuando se mude tendraacute un Periacuteodo de inscripcioacuten especial que le permitiraacute cambiarse a Original Medicare o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que esteacute disponible en su nueva ubicacioacuten Tambieacuten es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su direccioacuten postal Puede encontrar los nuacutemeros de teleacutefono e informacioacuten de contacto del Seguro Social en la Seccioacuten 5 del Capiacutetulo 2

Seccioacuten 24 Ciudadano de los EE UU o presencia legal en el paiacutes

Los miembros de los planes de salud de Medicare deben ser ciudadanos de los EE UU o estar presentes legalmente en el paiacutes Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) notificaraacute a Cigna si usted ya no cumple los requisitos para seguir siendo miembro por este motivo Cigna debe cancelar su inscripcioacuten si usted no cumple con este requisito

SECCIOacuteN 3 iquestQueacute otros materiales le proporcionaremos

Seccioacuten 31 Su tarjeta de membresiacutea del plan uacutesela para obtener todos los servicios de cuidado de la salud y los medicamentos con receta cubiertos

Mientras sea miembro de nuestro plan debe usar la tarjeta de membresiacutea de nuestro plan para obtener los servicios cubiertos poreste plan y para los medicamentos con receta que obtenga en farmacias de la red Tambieacuten debe mostrarle al proveedor su tarjetade Medicaid si corresponde A continuacioacuten incluimos un modelo de tarjeta de membresiacutea para mostrarle coacutemo se veraacute la suya

NO use su tarjeta roja blanca y azul de Medicare para obtener los servicios meacutedicos cubiertos mientras sea miembro de este plan Si usa su tarjeta de Medicare en lugar de su tarjeta de membresiacutea de Cigna True Choice Medicare (PPO) quizaacutes tenga que pagar el costo total de los servicios meacutedicos por su cuenta Guarde su tarjeta de Medicare en un lugar seguro Quizaacutes le pidan que muestre su tarjeta si necesita servicios hospitalarios y servicios para enfermos terminales o si participa en estudios de investigacioacuten de rutina


Aquiacute le explicamos por queacute esto es tan importante Si recibe sus servicios cubiertos usando su tarjeta roja blanca y azul de Medicare en lugar de usar su tarjeta de membresiacutea de Cigna True Choice Medicare (PPO) mientras sea miembro del plan quizaacutes tenga que pagar todo el costo por su cuenta En caso de dantildeo peacuterdida o robo de su tarjeta de membresiacutea del plan llame a Servicio al Cliente de inmediato y le enviaremos una tarjeta nueva (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Cliente estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)

Seccioacuten 32 El Directorio de proveedores y farmacias su guiacutea para todos los proveedores de la red del plan

El Directorio de proveedores y farmacias detalla los proveedores de servicios y de equipos meacutedicos duraderos de nuestra red

iquestQueacute son los ldquoproveedores de la redrdquo Los proveedores de la red son los meacutedicos y otros profesionales del cuidado de la salud grupos meacutedicos proveedores de equipos meacutedicos duraderos hospitales y otros centros de cuidado de la salud que tienen un contrato con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago total Hemos acordado que estos proveedores proporcionen los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan La lista de proveedores maacutes reciente estaacute disponible en nuestro sitio web wwwcignamedicarecom

iquestPor queacute necesita saber queacute proveedores son parte de nuestra red Como miembro de nuestro plan puede optar por atenderse con proveedores fuera de la red Nuestro plan cubriraacute los servicios de proveedores dentro o fuera de la red siempre que los servicios sean beneficios cubiertos y meacutedicamente necesarios Sin embargo si usa un proveedor fuera de la red su parte de los costos por sus servicios cubiertos podriacutea ser maacutes alta Consulte el Capiacutetulo 3 (Coacutemo usar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos) para obtener informacioacuten maacutes especiacutefica Si no tiene su copia del Directorio de proveedores y farmacias puede pedirle una copia a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Puede pedirle a Servicio al Cliente maacutes informacioacuten sobre los proveedores de nuestra red incluida la formacioacuten profesional Tambieacuten puede ver el Directorio de proveedores y farmaciasen wwwcignamedicarecom o descargarlo de este sitio web Tanto Servicio al Cliente como el sitio web pueden brindarle la informacioacuten maacutes actualizada sobre los cambios en los proveedores de nuestra red

Seccioacuten 33 El Directorio de proveedores y farmacias su guiacutea para las farmacias de nuestra red

iquestQueacute son las ldquofarmacias de la redrdquo Las farmacias de la red son todas las farmacias que aceptaron despachar medicamentos con receta cubiertos para los miembros de nuestro plan

iquestPor queacute debe estar al tanto de las farmacias de la red Puede usar el Directorio de proveedores y farmacias para buscar la farmacia de la red que desee usar Hay cambios en nuestra red de farmacias para el antildeo proacuteximo Podraacute encontrar un Directorio de proveedores y farmacias actualizado en nuestro sitio web wwwcignamedicarecom Tambieacuten puede llamar a Servicio al Cliente para solicitar informacioacuten actualizada sobre los proveedores o para pedirnos que le enviemos un Directorio de proveedores y farmacias por correo Revise el Directorio de proveedores y farmacias de 2021 para ver queacute farmacias estaacuten incluidas en nuestra red En el Directorio de proveedores y farmacias tambieacuten se indicaraacute queacute farmacias de nuestra red tienen opciones preferidas de costo compartido que pueden ser maacutes bajas que las opciones estaacutendares de costo compartido que ofrecen otras farmacias de la red por algunos medicamentos Si no tiene el Directorio de proveedores y farmacias puede pedirle una copia a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Puede llamar a Servicio al Cliente en cualquier momento para obtener informacioacuten actualizada sobre los cambios en la red de farmacias Tambieacuten puede encontrar esta informacioacuten en nuestro sitio web wwwcignamedicarecom o descargarla de este sitio web

Seccioacuten 34 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan

El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) Nos referimos a ella como ldquoLista de medicamentosrdquo para abreviar Le informa queacute medicamentos con receta de la Parte D estaacuten cubiertos por el beneficio de la Parte D incluido en nuestro plan El plan selecciona los medicamentos de esta lista con la ayuda de un equipo de meacutedicos y farmaceacuteuticos La lista debe cumplir con requisitos establecidos por Medicare Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos del plan Esta lista tambieacuten le indica si hay alguna regla que limite la cobertura de sus medicamentos


Aquiacute le explicamos por queacute esto es tan importante Si recibe sus servicios cubiertos usando su tarjeta roja blanca y azul de Medicare en lugar de usar su tarjeta de membresiacutea de Cigna True Choice Medicare (PPO) mientras sea miembro del plan quizaacutes tenga que pagar todo el costo por su cuentaEn caso de dantildeo peacuterdida o robo de su tarjeta de membresiacutea del plan llame a Servicio al Cliente de inmediato y le enviaremos una tarjeta nueva (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Cliente estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)

Seccioacuten 32 El Directorio de proveedores y farmacias su guiacutea para todos los proveedores de la red del planEl Directorio de proveedores y farmacias detalla los proveedores de servicios y de equipos meacutedicos duraderos de nuestra red

iquestQueacute son los ldquoproveedores de la redrdquoLos proveedores de la red son los meacutedicos y otros profesionales del cuidado de la salud grupos meacutedicos proveedores de equipos meacutedicos duraderos hospitales y otros centros de cuidado de la salud que tienen un contrato con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago total Hemos acordado que estos proveedores proporcionen los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan La lista de proveedores maacutes reciente estaacute disponible en nuestro sitio web wwwcignamedicarecom



iquestQueacute son las ldquofarmacias de la redrdquoLas farmacias de la red son todas las farmacias que aceptaron despachar medicamentos con receta cubiertos para los miembros de nuestro plan

iquestPor queacute debe estar al tanto de las farmacias de la red Puede usar el Directorio de proveedores y farmacias para buscar la farmacia de la red que desee usar Hay cambios en nuestra red de farmacias para el antildeo proacuteximo Podraacute encontrar un Directorio de proveedores y farmacias actualizado en nuestro sitio web wwwcignamedicarecom Tambieacuten puede llamar a Servicio al Cliente para solicitar informacioacuten actualizada sobre los proveedores o para pedirnos que le enviemos un Directorio de proveedores y farmacias por correo Revise el Directorio de proveedores y farmacias de 2021 para ver queacute farmacias estaacuten incluidas en nuestra redEn el Directorio de proveedores y farmacias tambieacuten se indicaraacute queacute farmacias de nuestra red tienen opciones preferidas de costo compartido que pueden ser maacutes bajas que las opciones estaacutendares de costo compartido que ofrecen otras farmacias de la red por algunos medicamentosSi no tiene el Directorio de proveedores y farmacias puede pedirle una copia a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Puede llamar a Servicio al Cliente en cualquier momento para obtener informacioacuten actualizada sobre los cambios en la red de farmacias Tambieacuten puede encontrar esta informacioacuten en nuestro sitio web wwwcignamedicarecom o descargarla de este sitio web

Seccioacuten 34 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del planEl plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) Nos referimos a ella como ldquoLista de medicamentosrdquo para abreviar Le informa queacute medicamentos con receta de la Parte D estaacuten cubiertos por el beneficio de la Parte D incluido en nuestro plan El plan selecciona los medicamentos de esta lista con la ayuda de un equipo de meacutedicos y farmaceacuteuticos La lista debe cumplir con requisitos establecidos por Medicare Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos del plan Esta lista tambieacuten le indica si hay alguna regla que limite la cobertura de sus medicamentos

Le proporcionaremos una copia de la Lista de medicamentos La Lista de medicamentos que le proporcionaremos incluye informacioacuten sobre los medicamentos cubiertos que nuestros miembros usan maacutes comuacutenmente Sin embargo cubrimos medicamentos adicionales que no estaacuten incluidos en la Lista de medicamentos proporcionada Si uno de sus medicamentos no estaacute incluido en la Lista de medicamentos debe visitar nuestro sitio web o comunicarse con Servicio al Cliente para averiguar si lo cubrimos Para obtener la informacioacuten maacutes completa y actualizada sobre cuaacuteles son los medicamentos cubiertos puede visitar el sitio web del plan (wwwcignamedicarecom) o llamar a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)

Seccioacuten 35 La Explicacioacuten de beneficios de la Parte D (la ldquoEOB de la Parte Drdquo) informes con un resumen de pagos realizados por sus medicamentos con receta de la Parte D

Cuando use los beneficios para medicamentos con receta de la Parte D le enviaremos un resumen que le ayudaraacute a entender los pagos de sus medicamentos con receta de la Parte D y a hacer un seguimiento Este resumen se llama Explicacioacuten de beneficios (EOB por sus siglas en ingleacutes) de la Parte D (o la ldquoEOB de la Parte Drdquo) La Explicacioacuten de beneficios de la Parte D le indica la cantidad total que usted u otras personas en su nombre gastoacutegastaron en sus medicamentos con receta de la Parte D y la cantidad total que nosotros pagamos por cada uno de sus medicamentos con receta de la Parte D durante el mes La EOB de la Parte D brinda maacutes informacioacuten sobre los medicamentos que usted tome como aumentos en los precios y otros medicamentos con menor costo compartido que podriacutean estar disponibles Debe consultar a su proveedor sobre estas opciones de menor costo El Capiacutetulo 6 (Lo que usted paga por los medicamentos con receta de la Parte D) le brinda maacutes informacioacuten sobre la Explicacioacuten de beneficios de la Parte D y la forma en que puede ayudarle a hacer un seguimiento de su cobertura de medicamentos Tambieacuten puede solicitar un resumen de la Explicacioacuten de beneficios de la Parte D Para obtener una copia comuniacutequese con Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)

SECCIOacuteN 4 La prima mensual de nuestro plan

Seccioacuten 41 iquestCuaacutento debe pagar de prima por su plan

Usted no tiene que pagar una prima mensual aparte por su plan Debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid u otro tercero pague su prima de la Parte B por usted)

En algunas situaciones la prima de su plan podriacutea ser mayor En algunas situaciones la prima de su plan podriacutea ser mayor que la cantidad indicada anteriormente en la Seccioacuten 41 Esta situacioacuten se describe a continuacioacuten

Algunos miembros deben pagar una multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D porque no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando comenzaron a reunir los requisitos o porque hubo un periacuteodo continuo de 63 diacuteas o maacutes en el que no tuvieron una cobertura ldquoacreditablerdquo de medicamentos con receta (ldquoAcreditablerdquo significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague en promedio al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta estaacutendar de Medicare) Para estos miembros la multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D se suma a la prima mensual del plan La cantidad de su prima seraacute la prima mensual del plan maacutes la cantidad de su multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D Si debe pagar la multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D el costo de la multa por inscripcioacuten tardiacutea depende del tiempo

que haya estado sin la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D u otra cobertura de medicamentos con receta acreditable En la Seccioacuten 5 del Capiacutetulo 1 se explica la multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D

Si tiene una multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D y no la paga su inscripcioacuten en el plan podriacutea cancelarse Es posible que algunos miembros deban pagar un cargo adicional conocido como ajuste mensual relacionado con los

ingresos (IRMAA por sus siglas en ingleacutes) por la Parte D porque 2 antildeos atraacutes teniacutean un ingreso bruto ajustado modificado superior a una cantidad determinada en su declaracioacuten de impuestos del IRS Los miembros sujetos a un IRMAA deberaacuten pagar la cantidad de la prima estaacutendar y este cargo adicional que se agregaraacute a su prima La Seccioacuten 6 del Capiacutetulo 1 explica el IRMAA con mayor detalle


SECCIOacuteN 5 iquestTiene que pagar la ldquomulta por inscripcioacuten tardiacuteardquo para la Parte D

Seccioacuten 51 iquestQueacute es la ldquomulta por inscripcioacuten tardiacuteardquo para la Parte D

Nota Si recibe ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos con receta no pagaraacute una multa por inscripcioacuten tardiacutea La multa por inscripcioacuten tardiacutea es una cantidad que se suma a su prima de la Parte D Usted puede adeudar una multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D si en cualquier momento despueacutes de que terminoacute el periacuteodo de inscripcioacuten inicial hay un periacuteodo de 63 diacuteas consecutivos o maacutes durante el cual no tuvo cobertura de medicamentos con receta acreditable de la Parte D ni de otro tipo La ldquocobertura de medicamentos con receta acreditablerdquo es cobertura que cumple con los estaacutendares miacutenimos de Medicare ya que se espera que pague en promedio al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta estaacutendar de Medicare El costo de la multa por inscripcioacuten tardiacutea depende del tiempo que haya estado sin la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D u otra cobertura de medicamentos con receta acreditable Deberaacute pagar esta multa durante el tiempo en que tenga cobertura de la Parte D Cuando se inscribe por primera vez en nuestro plan le informamos la cantidad de la multa Se considera que su multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D es la prima de su plan

Seccioacuten 52 iquestCuaacutento debe pagar de multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D

Medicare determina la cantidad de la multa Funciona del siguiente modo Primero cuente la cantidad de meses completos que usted demoroacute en inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare

a partir del momento en que reunioacute los requisitos para hacerlo o cuente la cantidad de meses completos en los que no tuvo cobertura de medicamentos con receta acreditable si la interrupcioacuten en la cobertura fue de 63 diacuteas o maacutes La multa es del 1 por cada mes en que no tuvo cobertura acreditable Por ejemplo si pasa 14 meses sin cobertura la multa seraacute del 14

Luego Medicare determina la cantidad de la prima mensual promedio para planes de medicamentos de Medicare nacionales del antildeo anterior Para 2021 esta cantidad promedio de la prima es de $3306

Para calcular su multa mensual debe multiplicar el porcentaje de la multa y la prima mensual promedio y luego redondear la cifra a los 10 centavos maacutes cercanos En este ejemplo seriacutea el 14 de $3306 que es igual a $462 Esto se redondea a $460 Esta cantidad se sumariacutea a la prima mensual de una persona con una multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D

Hay tres cosas importantes que se deben tener en cuenta sobre esta multa mensual por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D Primero es posible que la multa cambie cada antildeo porque la prima mensual promedio puede cambiar cada antildeo Si la prima

promedio nacional (seguacuten lo determinado por Medicare) aumenta su multa aumentaraacute Segundo usted seguiraacute pagando una multa todos los meses durante el tiempo que esteacute inscrito en un plan que tenga

beneficios de medicamentos de la Parte D de Medicare incluso si cambia de plan Tercero si tiene menos de 65 antildeos y actualmente recibe beneficios de Medicare la multa por inscripcioacuten tardiacutea para la

Parte D se reiniciaraacute cuando cumpla 65 antildeos Despueacutes de los 65 antildeos su multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D se basaraacute uacutenicamente en los meses en que no tenga cobertura despueacutes de su periacuteodo de inscripcioacuten inicial por tener la edad para poder inscribirse en Medicare

Seccioacuten 53 En algunas situaciones puede inscribirse en forma tardiacutea y no tener que pagar la multa

Incluso si se demoroacute en inscribirse en un plan que ofrece cobertura de la Parte D de Medicare cuando comenzoacute a reunir los requisitos para hacerlo hay casos en que no se aplica la multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D No deberaacute pagar una multa por inscripcioacuten tardiacutea si se encuentra en cualquiera de las siguientes situaciones

Si ya tiene cobertura de medicamentos con receta que se espera que pague en promedio al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta estaacutendar de Medicare Medicare llama a esto ldquocobertura de medicamentos acreditablerdquo Tenga en cuenta lo siguiente


La cobertura acreditable puede incluir cobertura de medicamentos de un exempleador o sindicato TRICARE o el Departamento de Asuntos de Veteranos Su aseguradora o su departamento de recursos humanos le indicaraacute cada antildeo si su cobertura de medicamentos es acreditable Es posible que esta informacioacuten se le enviacutee en una carta o que se incluya en un boletiacuten del plan Guarde esta informacioacuten porque es posible que la necesite si luego se afilia a un plan de medicamentos de Medicare

Tenga en cuenta lo siguiente Si recibe un ldquocertificado de cobertura acreditablerdquo cuando termine su cobertura de salud es posible que esto no signifique que su cobertura de medicamentos con receta era acreditable La notificacioacuten debe establecer que usted teniacutea cobertura de medicamentos con receta ldquoacreditablerdquo que se esperaba que pague lo mismo que paga el plan de medicamentos con receta estaacutendar de Medicare

Las siguientes coberturas no son coberturas de medicamentos con receta acreditables tarjetas de descuento para medicamentos con receta cliacutenicas gratuitas y sitios web con descuentos para medicamentos

Para obtener informacioacuten adicional sobre cobertura acreditable consulte su manual Medicare y usted 2021 o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Puede llamar a estos nuacutemeros en forma gratuita las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana

Si usted no teniacutea cobertura acreditable pero el periacuteodo en que no la tuvo fue de menos de 63 diacuteas seguidos Si recibe ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare

Seccioacuten 54 iquestQueacute puede hacer si no estaacute de acuerdo con su multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D

Si no estaacute de acuerdo con su multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D usted o su representante pueden pedir una revisioacuten de la decisioacuten sobre su multa por inscripcioacuten tardiacutea Generalmente debe solicitar esta revisioacuten dentro de los 60 diacuteas a partir de la fecha que aparezca en la primera carta que usted reciba que indique que debe pagar una multa por inscripcioacuten tardiacutea Si estaba pagando una multa antes de inscribirse en nuestro plan quizaacutes no tenga otra oportunidad para solicitar una revisioacuten de esa multa por inscripcioacuten tardiacutea Si necesita maacutes informacioacuten sobre coacutemo hacerlo comuniacutequese con Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)

SECCIOacuteN 6 iquestDebe pagar una cantidad adicional por la Parte D debido a sus ingresos

Seccioacuten 61 iquestQuieacuten paga una cantidad adicional por la Parte D debido a los ingresos

Si sus ingresos brutos ajustados modificados seguacuten se informan en su declaracioacuten de impuestos del Servicio de Impuestos Internos (IRS) de hace 2 antildeos superan determinada cantidad pagaraacute la cantidad de la prima estaacutendar y un ajuste mensual relacionado con los ingresos (tambieacuten conocido como IRMAA por sus siglas en ingleacutes) El IRMAA es un cargo adicional que se agrega a su prima Si tiene que pagar una cantidad adicional el Seguro Social ndashno su plan de Medicarendash le enviaraacute una carta para indicarle de cuaacutento seraacute la cantidad adicional y coacutemo pagarla La cantidad adicional se retendraacute de su cheque de beneficios del Seguro Social de la Junta de Jubilacioacuten Ferroviaria o de la Oficina de Administracioacuten de Personal independientemente de la forma en que pague la prima de su plan habitualmente a menos que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir la cantidad adicional que usted debe Si su cheque de beneficios no alcanza para cubrir la cantidad adicional recibiraacute una factura de Medicare Debe pagar la cantidad adicional al gobierno No se puede pagar con la prima mensual de su plan

Seccioacuten 62 iquestCuaacutento debe pagar de cantidad adicional por la Parte D

Si sus ingresos brutos ajustados modificados (MAGI por sus siglas en ingleacutes) seguacuten se informan en su declaracioacuten de impuestos del Servicio de Impuestos Internos (IRS) superan determinada cantidad pagaraacute una cantidad adicional ademaacutes de la prima mensual de su plan Para obtener maacutes informacioacuten acerca de la cantidad adicional que quizaacutes deba pagar seguacuten sus ingresos visite wwwmedicaregovpart-dcostspremiumsdrug-plan-premiumshtml

Seccioacuten 63 iquestQueacute puede hacer si no estaacute de acuerdo con pagar una cantidad adicional por la Parte D

Si no estaacute de acuerdo con pagar una cantidad adicional debido a sus ingresos puede pedirle al Seguro Social que revise la decisioacuten Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo hacerlo comuniacutequese con el Seguro Social llamando al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778)


Seccioacuten 64 iquestQueacute sucede si usted no paga la cantidad adicional por la Parte D

La cantidad adicional se paga directamente al gobierno (no a su plan de Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare Si la ley exige que usted pague la cantidad adicional y usted no la paga su inscripcioacuten en el plan se cancelaraacute y perderaacute la cobertura de medicamentos con receta

SECCIOacuteN 7 Maacutes informacioacuten acerca de su prima mensual

Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare Como se explicoacute previamente en la Seccioacuten 2 para reunir los requisitos para participar en nuestro plan debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare Algunos miembros del plan (quienes no reuacutenen los requisitos para la Parte A sin primas) pagan una prima por la Parte A de Medicare Y la mayoriacutea de los miembros del plan pagan una prima por la Parte B de Medicare Usted debe seguir pagando sus primas de Medicare para seguir siendo miembro del plan Si sus ingresos brutos ajustados modificados seguacuten se informan en su declaracioacuten de impuestos del Servicio de Impuestos Internos (IRS) de hace 2 antildeos superan determinada cantidad pagaraacute la cantidad de la prima estaacutendar y un ajuste mensual relacionado con los ingresos (tambieacuten conocido como IRMAA por sus siglas en ingleacutes) El IRMAA es un cargo adicional que se agrega a su prima

Si usted debe pagar la cantidad adicional y no la paga su inscripcioacuten en el plan se cancelaraacute y perderaacute la cobertura de medicamentos con receta

Si tiene que pagar una cantidad adicional el Seguro Social ndashno su plan de Medicarendash le enviaraacute una carta para indicarle de cuaacutento seraacute esa cantidad adicional

Para obtener maacutes informacioacuten sobre las primas de la Parte D en funcioacuten de los ingresos consulte la Seccioacuten 6 del Capiacutetulo 1 de este cuadernillo Tambieacuten puede visitar wwwmedicaregov en Internet o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 O puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213 Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778

Su copia de Medicare y usted 2021 le brinda informacioacuten sobre las primas de Medicare en la seccioacuten ldquoCostos de Medicare 2021rdquo Esto explica las distintas primas de la Parte B y de la Parte D de Medicare que se aplican a personas con diferentes ingresos Todos los miembros de Medicare reciben una copia de Medicare y usted todos los antildeos en otontildeo Las personas que se han inscrito recientemente en Medicare la reciben en el plazo de un mes a partir de su inscripcioacuten Tambieacuten puede descargar una copia de Medicare y usted 2021 del sitio web de Medicare (wwwmedicaregov) O puede pedir una copia impresa por teleacutefono al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048

Seccioacuten 71 Si usted paga una multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D hay diversas maneras en las que puede pagar su multa

Si debe pagar una multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D puede hacerlo de cuatro maneras Le pedimos que elija su opcioacuten de pago de la multa por inscripcioacuten tardiacutea cuando complete su formulario de inscripcioacuten Tambieacuten puede llamar a Servicio al Cliente para informarnos queacute opcioacuten eligioacute o si desea realizar un cambio Si decide cambiar la forma en que paga su multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D pueden pasar hasta tres meses hasta que su nuevo meacutetodo de pago entre en vigor Mientras procesamos su solicitud de cambio del meacutetodo de pago usted tiene la responsabilidad de asegurarse de pagar su multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D a tiempo

Opcioacuten 1 Puede pagar con cheque Su multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D es mensual pero puede pagarla de manera trimestral o anual si lo prefiere Puede decidir pagar su multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D directamente a nuestro plan Debe enviarnos su cheque o giro postal a nombre de Cigna a maacutes tardar el uacuteltimo diacutea del mes Incluya su nuacutemero de identificacioacuten de miembro en el cheque Su cheque no debe ser pagadero a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS por sus siglas en ingleacutes) o el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS por sus siglas en ingleacutes) El pago debe enviarse a Cigna PO Box 742642 Atlanta GA 30374-2642 Los pagos enviados a otra direccioacuten de Cigna demoraraacuten el procesamiento del pago



Opcioacuten 2 Puede pagar mediante deacutebitos mensuales automaacuteticos de su cuenta bancaria En lugar de pagar con cheque puede pedir que su multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D se debite automaacuteticamente de su cuenta bancaria Para pedir que su multa por inscripcioacuten tardiacutea se debite de su cuenta bancaria mediante una transferencia electroacutenica de fondos (EFT por sus siglas en ingleacutes) comuniacutequese con Servicio al Cliente Deduciremos automaacuteticamente su multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D alrededor del diacutea 15 de cada mes (si el diacutea 15 cae en fin de semana la deduccioacuten se realizaraacute el siguiente diacutea haacutebil)

Opcioacuten 3 Puede pedir que la multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D se deduzca de su cheque mensual del Seguro Social Puede pedir que la multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D se deduzca de su cheque mensual del Seguro Social Comuniacutequese con Servicio al Cliente para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo pagar su multa de esta forma Nos complaceraacute ayudarle a coordinarlo (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Cliente estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)

Opcioacuten 4 Puede pagar en liacutenea Puede pagar su multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D usando el sistema de pago en liacutenea seguro de Cigna que le permite configurar pagos automaacuteticos o hacer un pago por uacutenica vez seguacuten le resulte maacutes coacutemodo Nuestro sistema de pago en liacutenea seguro estaacute disponible las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana y puede encontrarlo en liacutenea en wwwcignamedicarecompaymybill Si tiene alguna pregunta sobre esta opcioacuten de pago comuniacutequese con Servicio al Cliente al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la parte de atraacutes de este cuadernillo

Queacute debe hacer si tiene problemas para pagar su multa por inscripcioacuten tardiacutea Debemos recibir su multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D en nuestra oficina antes del uacuteltimo diacutea del mes Si tiene problemas para pagar la multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D a tiempo comuniacutequese con Servicio al Cliente para averiguar si podemos darle informacioacuten sobre programas que le ayudaraacuten con su multa (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Cliente estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)

Seccioacuten 72 iquestPodemos cambiar la prima mensual de su plan durante el antildeo

No No tenemos permitido comenzar a cobrar una prima mensual del plan durante el antildeo Si la prima mensual del plan cambia para el antildeo siguiente se lo comunicaremos en septiembre y el cambio entraraacute en vigor el 1 de enero Sin embargo en algunos casos quizaacutes necesite comenzar a pagar o quizaacutes pueda dejar de pagar una multa por inscripcioacuten tardiacutea (La multa por inscripcioacuten tardiacutea puede aplicarse si estuvo un periacuteodo continuo de 63 diacuteas o maacutes sin una cobertura de medicamentos con receta ldquoacreditablerdquo) Esto podriacutea suceder si usted comenzara a reunir los requisitos para el programa ldquoAyuda Adicionalrdquo o si deja de reunirlos durante el antildeo

Si actualmente paga la multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D y comienza a reunir los requisitos para la ldquoAyuda Adicionalrdquo durante el antildeo podriacutea dejar de pagar su multa

Si pierde la Ayuda Adicional es posible que esteacute sujeto a la multa por inscripcioacuten tardiacutea si estaacute 63 diacuteas consecutivos o maacutes sin cobertura de la Parte D u otra cobertura de medicamentos con receta acreditable

Puede obtener maacutes informacioacuten sobre el programa ldquoAyuda Adicionalrdquo en la Seccioacuten 7 del Capiacutetulo 2

SECCIOacuteN 8 Mantenga actualizado su registro de membresiacutea del plan

Seccioacuten 81 Coacutemo ayudar a asegurar que tengamos informacioacuten precisa sobre usted

Su registro de membresiacutea tiene informacioacuten tomada de su formulario de inscripcioacuten que incluye su direccioacuten y nuacutemero de teleacutefono Indica la cobertura especiacutefica de su plan lo que incluye su proveedor de cuidado primariogrupo meacutedicoIPA Un grupo meacutedico es una asociacioacuten de proveedores de cuidado primario (PCP por sus siglas en ingleacutes) especialistas yo proveedores auxiliares como terapeutas y radioacutelogos Una asociacioacuten de meacutedicos independientes (IPA por sus siglas en ingleacutes) es un grupo de meacutedicos de cuidado primario y especialistas que trabajan juntos para coordinar sus necesidades meacutedicas Los meacutedicos hospitales farmaceacuteuticos y otros proveedores de la red del plan deben tener informacioacuten correcta sobre usted Estos proveedores de la red usan su registro de membresiacutea para saber queacute servicios y medicamentos estaacuten cubiertos y cuaacuteles son sus cantidades de costo compartido Debido a esto es muy importante que nos ayude a mantener su informacioacuten actualizada


Infoacutermenos de los siguientes cambios Cambios en su nombre direccioacuten o nuacutemero de teleacutefono Cambios en la cobertura de cualquier otro seguro de salud que tenga (como la cobertura de su empleador del empleador de

su coacutenyuge un seguro de accidentes de trabajo o Medicaid) Si tiene alguna demanda de responsabilidad civil como una demanda por un accidente automoviliacutestico Si fue admitido en un hogar de ancianos Si se atiende en un hospital o una sala de emergencias fuera del aacuterea o fuera de la red Si cambia la persona responsable designada (como un cuidador) Si estaacute participando en un estudio de investigacioacuten cliacutenica

Si alguno de estos datos cambia llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) para informarlo Tambieacuten es importante llamar al Seguro Social si se muda o cambia su direccioacuten postal Puede encontrar los nuacutemeros de teleacutefono e informacioacuten de contacto del Seguro Social en la Seccioacuten 5 del Capiacutetulo 2

Lea la informacioacuten que le enviemos sobre cualquier otra cobertura de seguro que tenga Medicare nos exige que le pidamos informacioacuten sobre cualquier otra cobertura de seguro meacutedico yo cobertura de seguro de medicamentos que usted tenga Esto se debe a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que usted tenga con sus beneficios en virtud de nuestro plan (Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro consulte la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo) Una vez al antildeo y tambieacuten cuando Medicare nos informa cambios en su cobertura de otros seguros le enviaremos una carta junto con un cuestionario para confirmar la cobertura de otros seguros Le pedimos que complete el cuestionario y nos lo devuelva o que llame a Servicio al Cliente para informarnos si sigue teniendo la cobertura de otros seguros o si ha finalizado Si tiene cobertura de otro seguro meacutedico u otro seguro de medicamentos que no esteacute incluido en la carta llame a Servicio al Cliente para informarnos sobre esta otra cobertura (el nuacutemero de teleacutefono de Servicio al Cliente estaacute impreso en la contratapa de este cuadernillo)

SECCIOacuteN 9 Protegemos la privacidad de su informacioacuten sobre la salud personal

Seccioacuten 91 Nos aseguramos de que su informacioacuten sobre la salud esteacute protegida

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros meacutedicos y de su informacioacuten sobre la salud personal Protegemos su informacioacuten sobre la salud personal seguacuten lo exigen estas leyes Para obtener maacutes informacioacuten sobre la forma en que protegemos su informacioacuten sobre la salud personal consulte la Seccioacuten 13 del Capiacutetulo 8 de este cuadernillo

SECCIOacuteN 10 Coacutemo funcionan otros seguros con nuestro plan

Seccioacuten 101 iquestQueacute plan paga primero cuando usted tiene otro seguro

Si usted tiene otro seguro (como la cobertura colectiva de salud de un empleador) hay reglas establecidas por Medicare que determinan si debe pagar primero nuestro plan o su otro seguro El seguro que paga primero se llama ldquopagador primariordquo y paga hasta los liacutemites de su cobertura El que paga segundo se llama ldquopagador secundariordquo este solo paga si quedan costos que la cobertura primaria no haya cubierto Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos que no fueron cubiertos Estas reglas se aplican para la cobertura de planes de salud colectivos de un sindicato o empleador

Si usted tiene cobertura para jubilados Medicare paga primero Si su cobertura de un plan de salud colectivo depende de su empleo actual o del de un familiar la decisioacuten de quieacuten paga

primero dependeraacute de su edad de la cantidad de empleados de su empleador y de si usted tiene Medicare en funcioacuten de su edad una discapacidad o una enfermedad renal terminal (ESRD por sus siglas en ingleacutes) Si tiene menos de 65 antildeos y es discapacitado y usted o un familiar todaviacutea trabajan su plan de salud colectivo paga

primero si el empleador tiene 100 empleados o maacutes o al menos un empleador de un plan de empleadores muacuteltiples tiene maacutes de 100 empleados



Si tiene maacutes de 65 antildeos y usted o su coacutenyuge todaviacutea trabajan su plan de salud colectivo paga primero si el empleador tiene 20 empleados o maacutes o al menos un empleador de un plan de empleadores muacuteltiples tiene maacutes de 20 empleados

Si tiene Medicare debido a una ESRD su plan de salud colectivo pagaraacute primero durante los primeros 30 meses a partir del momento en que usted comience a reunir los requisitos de Medicare

Por lo general estos tipos de cobertura pagan primero por los servicios relacionados con cada tipo Seguro sin culpa (incluye seguro de automotores) Responsabilidad civil (incluye seguro de automotores) Beneficios por antracosis Seguro de accidentes de trabajo

Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por servicios cubiertos por Medicare Solo pagan despueacutes de que Medicare planes de salud colectivos de empleadores yo Medigap hayan pagado Si usted tiene otro seguro infoacutermeselo a su meacutedico hospital y farmacia Si tiene preguntas acerca de quieacuten paga primero o necesita actualizar la informacioacuten de su otro seguro llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Es posible que deba proporcionar su nuacutemero de identificacioacuten de miembro del plan a sus otras aseguradoras (una vez que haya confirmado su identidad) para que sus facturas se paguen en forma correcta y puntual

CAPIacuteTULO 2 Nuacutemeros de teleacutefono y

recursos importantes

17 Evidencia de cobertura de 2021 de Cigna True Choice Medicare (PPO) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes

Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes SECCIOacuteN 1 Contactos del plan

(coacutemo comunicarse con nosotros y coacutemo hablar con el Servicio al Cliente del plan) 18

SECCIOacuteN 2 Medicare (coacutemo obtener ayuda e informacioacuten directamente del programa federal Medicare) 22

SECCIOacuteN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Meacutedico (ayuda gratuita informacioacuten y respuestas a sus preguntas sobre Medicare) 23

SECCIOacuteN 4 Organizacioacuten de Mejora de la Calidad (pagada por Medicare para verificar la calidad de la atencioacuten para las personas que tienen Medicare) 23

SECCIOacuteN 5 Seguro Social 23

SECCIOacuteN 6 Medicaid (un programa federal y estatal conjunto que ayuda a algunas personas con recursos e ingresos limitados a pagar sus costos meacutedicos)24

SECCIOacuteN 7 Informacioacuten sobre programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos con receta 25

SECCIOacuteN 8 Coacutemo comunicarse con la Junta de Jubilacioacuten Ferroviaria 28

SECCIOacuteN 9 iquestTiene un ldquoseguro colectivordquo u otro seguro de salud de un empleador 28

Evidencia de cobertura de 2021 de Cigna True Choice Medicare (PPO) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes

18

SECCIOacuteN 1 Contactos del plan (coacutemo comunicarse con nosotros y coacutemo hablar con el Servicio al Cliente del plan)

Coacutemo comunicarse con el Servicio al Cliente de nuestro plan Para obtener asistencia con preguntas sobre tarjetas de miembro facturacioacuten o reclamos llame o escriba a Servicio al Cliente de nuestro plan Nos complaceraacute ayudarle

Meacutetodo Servicio al Cliente ndash Informacioacuten de contacto

TELEacuteFONO 1-800-668-3813 Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas Del 1 de octubre al 31 de marzo Servicio al Cliente atiende de 800 am a 800 pm hora local los 7 diacuteas de la semana Y del 1 de abril al 30 de septiembre de lunes a viernes de 800 am a 800 pm hora local Se usa un servicio de mensajes los fines de semana fuera del horario de atencioacuten y en los diacuteas festivos federales Servicio al Cliente tambieacuten ofrece servicios gratuitos de inteacuterpretes de idiomas para quienes no hablan ingleacutes

TTY 711 Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es uacutenicamente para personas que tienen dificultades de la audicioacuten o del habla Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas Del 1 de octubre al 31 de marzo Servicio al Cliente atiende de 800 am a 800 pm hora local los 7 diacuteas de la semana Y del 1 de abril al 30 de septiembre de lunes a viernes de 800 am a 800 pm hora local Se usa un servicio de mensajes los fines de semana fuera del horario de atencioacuten y en los diacuteas festivos federales

FAX 1-888-766-6403 CORREO POSTAL Cigna Attn Member Services PO Box 2888 Houston TX 77252

LetUsHelpUcignacom SITIO WEB wwwcignamedicarecom

Coacutemo comunicarse con nosotros cuando pida una decisioacuten de cobertura respecto de su atencioacuten meacutedica Una decisioacuten de cobertura es una decisioacuten que nosotros tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad que pagaremospor sus servicios meacutedicos Para obtener maacutes informacioacuten sobre el pedido de decisiones de cobertura respecto de su atencioacuten meacutedicaconsulte el Capiacutetulo 9 (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura apelaciones quejas]) Si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisioacuten de cobertura puede llamarnos

Meacutetodo Decisiones de cobertura respecto de la atencioacuten meacutedica ndash Informacioacuten de contacto

TELEacuteFONO 1-800-668-3813 Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas Del 1 de octubre al 31 de marzo Servicio al Cliente atiende de 800 am a 800 pm hora local los 7 diacuteas de la semana Y del 1 de abril al 30 de septiembre de lunes a viernes de 800 am a 800 pm hora local y los saacutebados de 800 am a 500 pm hora local Se usa un servicio de mensajes los fines de semana fuera del horario de atencioacuten y en los diacuteas festivos federales

TTY 711 Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es uacutenicamente para personas que tienen dificultades de la audicioacuten o del habla Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas Del 1 de octubre al 31 de marzo Servicio al Cliente atiende de 800 am a 800 pm hora local los 7 diacuteas de la semana Y del 1 de abril al 30 de septiembre de lunes a viernes de 800 am a 800 pm hora local y los saacutebados de 800 am a 500 pm hora local Se usa un servicio de mensajes los fines de semana fuera del horario de atencioacuten y en los diacuteas festivos federales


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FAX 1-888-766-6403 CORREO POSTAL Cigna Attn Precertification Department PO Box 20002 Nashville TN 37202

Coacutemo comunicarse con nosotros cuando presente una apelacioacuten respecto de su atencioacuten meacutedica Una apelacioacuten es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisioacuten de cobertura que tomamos Para obtener maacutes informacioacuten sobre la presentacioacuten de una apelacioacuten respecto de su atencioacuten meacutedica consulte el Capiacutetulo 9 (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura apelaciones quejas])

Meacutetodo Apelaciones respecto de la atencioacuten meacutedica ndash Informacioacuten de contacto

TELEacuteFONO 1-800-511-6943 Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas El horario de atencioacuten es de lunes a viernes de 700 am a 900 pm hora local Se usa un servicio de mensajes los fines de semana fuera del horario de atencioacuten y en los diacuteas festivos federales

TTY 711 Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es uacutenicamente para personas que tienen dificultades de la audicioacuten o del habla Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas El horario de atencioacuten es de lunes a viernes de 700 am a 900 pm hora local Se usa un servicio de mensajes los fines de semana fuera del horario de atencioacuten y en los diacuteas festivos federales

FAX 1-855-350-8671 CORREO POSTAL Cigna Attn Part C Appeals PO Box 188081 Chattanooga TN 37422

Coacutemo comunicarse con nosotros cuando presente una queja respecto de su atencioacuten meacutedica Puede presentar una queja sobre nosotros o sobre uno de los proveedores de nuestra red lo cual incluye una queja sobre la calidad de su atencioacuten Este tipo de queja no incluye disputas respecto de pagos ni de la cobertura (Si su problema estaacute relacionado con los pagos o la cobertura del plan debe consultar la seccioacuten anterior sobre coacutemo presentar una apelacioacuten) Para obtener maacutes informacioacuten sobre la presentacioacuten de una queja respecto de su atencioacuten meacutedica consulte el Capiacutetulo 9 (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura apelaciones quejas])

Meacutetodo Quejas respecto de la atencioacuten meacutedica ndash Informacioacuten de contacto

TELEacuteFONO 1-800-668-3813 Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas Del 1 de octubre al 31 de marzo Servicio al Cliente atiende de 800 am a 800 pm hora local los 7 diacuteas de la semana Y del 1 de abril al 30 de septiembre de lunes a viernes de 800 am a 800 pm hora local Se usa un servicio de mensajes los fines de semana fuera del horario de atencioacuten y en los diacuteas festivos federales


CORREO POSTAL Cigna Attn Medicare Grievance Dept PO Box 188080 Chattanooga TN 37422 SITIO WEB DE MEDICARE

Puede enviar una queja sobre nuestro plan directamente a Medicare Para enviar una queja en liacutenea a Medicare visite wwwmedicaregovMedicareComplaintFormhomeaspx


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Coacutemo comunicarse con nosotros cuando pida una decisioacuten de cobertura respecto de sus medicamentos con receta de la Parte D Una decisioacuten de cobertura es una decisioacuten que nosotros tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos con receta cubiertos en virtud del beneficio de la Parte D incluido en su plan Para obtener maacutes informacioacuten sobre el pedido de decisiones de cobertura respecto de sus medicamentos con receta de la Parte D consulte el Capiacutetulo 9 (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura apelaciones quejas])

Meacutetodo Decisiones de cobertura para medicamentos con receta de la Parte D ndash Informacioacuten de contacto



FAX 1-866-845-7267 CORREO POSTAL Cigna Attn Coverage Determination amp Exceptions 8455 University Place HQ2L-04 St Louis

MO 63121 SITIO WEB wwwcignamedicarecom

Coacutemo comunicarse con nosotros cuando presente una apelacioacuten respecto de sus medicamentos con receta de la Parte D Una apelacioacuten es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisioacuten de cobertura que tomamos Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten respecto de sus medicamentos con receta de la Parte D consulte el Capiacutetulo 9 (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura apelaciones quejas])

Meacutetodo Apelaciones respecto de medicamentos con receta de la Parte D ndash Informacioacuten de contacto



FAX 1-866-593-4482 CORREO POSTAL Cigna Attn Medicare Clinical Appeals PO Box 66588 St Louis MO 63166-6588 SITIO WEB wwwcignamedicarecom


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Coacutemo comunicarse con nosotros cuando presente una queja respecto de sus medicamentos con receta de la Parte D Puede presentar una queja sobre nosotros o sobre una de las farmacias de nuestra red lo cual incluye una queja sobre la calidad de su atencioacuten Este tipo de queja no incluye disputas respecto de pagos ni de la cobertura (Si su problema estaacute relacionado con los pagos o la cobertura del plan debe consultar la seccioacuten anterior sobre coacutemo presentar una apelacioacuten) Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo presentar una queja respecto de sus medicamentos con receta de la Parte D consulte el Capiacutetulo 9 (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura apelaciones quejas])

Meacutetodo Quejas respecto de medicamentos con receta de la Parte D ndash Informacioacuten de contacto





Adoacutende enviar una solicitud para pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de la atencioacuten meacutedica o de un medicamento que haya recibido Para obtener maacutes informacioacuten sobre situaciones en las que es posible que deba pedirnos que le otorguemos un reembolso o que paguemos una factura que usted recibioacute de un proveedor consulte el Capiacutetulo 7 (Coacutemo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos) Tenga en cuenta lo siguiente Si nos enviacutea una solicitud de pago y rechazamos alguna parte de su solicitud puede apelar nuestra decisioacuten Para obtener maacutes informacioacuten consulte el Capiacutetulo 9 (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura apelaciones quejas])

Meacutetodo Solicitud de pago ndash Informacioacuten de contacto

CORREO POSTAL Parte C (servicios meacutedicos) Cigna Attn Direct Member Reimbursement Medical Claims PO Box 20002 Nashville TN 37202

Parte D (medicamentos con receta) Cigna Attn Medicare Part D PO Box 14718 Lexington KY 40512-4718

SITIO WEB wwwcignamedicarecom


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SECCIOacuteN 2 Medicare (coacutemo obtener ayuda e informacioacuten directamente del programa federal Medicare)

Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 antildeos en adelante algunas personas menores de 65 antildeos con discapacidades y personas con enfermedad renal terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diaacutelisis o trasplante de rintildeoacuten) La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (a veces llamados ldquoCMSrdquo por sus siglas en ingleacutes) Esta agencia tiene contratos con organizaciones Medicare Advantage como nosotros

Meacutetodo Medicare ndash Informacioacuten de contacto

TELEacuteFONO 1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227

Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas Las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana

TTY 1-877-486-2048 Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es uacutenicamente para personas que tienen dificultades de la audicioacuten o del habla Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas

SITIO WEB wwwmedicaregov Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare Le brinda informacioacuten actualizada sobre Medicare y cuestiones actuales de Medicare Tambieacuten tiene informacioacuten sobre hospitales hogares de ancianos meacutedicos agencias de salud en el hogar y centros de diaacutelisis Incluye cuadernillos que puede imprimir directamente desde su computadora Tambieacuten puede encontrar contactos de Medicare en su estado El sitio web de Medicare tambieacuten tiene informacioacuten detallada sobre sus opciones de inscripcioacuten y elegibilidad de Medicare con las siguientes herramientas

Herramienta de elegibilidad de Medicare Brinda informacioacuten sobre la condicioacuten de elegibilidad con respecto a Medicare

Localizador de planes de Medicare Brinda informacioacuten personalizada sobre planes de medicamentos con receta de Medicare planes de salud de Medicare y poacutelizas de Medigap (Seguro complementario de Medicare) disponibles en su aacuterea Estas herramientas proporcionan una estimacioacuten de cuaacuteles podriacutean ser sus costos de desembolso en diferentes planes de Medicare

Tambieacuten puede usar el sitio web para comunicarle a Medicare cualquier queja que tenga sobre nuestro plan

Informe su queja a Medicare Puede enviar una queja sobre nuestro plan directamente a Medicare Para enviar una queja a Medicare visite wwwmedicaregovMedicareComplaintFormhomeaspx Medicare toma muy en serio sus quejas y utilizaraacute esta informacioacuten para ayudar a mejorar la calidad de su programa

En caso de que no tenga computadora visite la biblioteca local o alguacuten centro para personas mayores desde donde pueda hacer uso de una computadora y visitar este sitio web Tambieacuten puede llamar a Medicare y decir cuaacutel es la informacioacuten que estaacute buscando Ellos buscaraacuten la informacioacuten en el sitio web la imprimiraacuten y se la enviaraacuten (Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE [1-800-633-4227] las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048)


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SECCIOacuteN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Meacutedico (ayuda gratuita informacioacuten y respuestas a sus preguntas sobre Medicare)

El Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Meacutedico (SHIP por sus siglas en ingleacutes) es un programa gubernamental que cuenta con asesores capacitados en todos los estados En Texas el SHIP se llama Programa de Defensa y Asesoramiento de Informacioacuten sobre la Salud (HICAP por sus siglas en ingleacutes) de Texas El Programa de Defensa y Asesoramiento de Informacioacuten sobre la Salud (HICAP) de Texas es independiente (no tiene ninguna conexioacuten con ninguna compantildeiacutea de seguros ni ninguacuten plan de salud) Es un programa estatal que recibe dinero del Gobierno Federal para ofrecer asesoramiento gratuito sobre seguros de salud locales a las personas que tienen Medicare Los asesores del Programa de Defensa y Asesoramiento de Informacioacuten sobre la Salud (HICAP) de Texas pueden ayudarle con sus preguntas o problemas relacionados con Medicare Pueden ayudarle a entender sus derechos en virtud de Medicare a presentar quejas sobre su atencioacuten o tratamiento meacutedicos y a resolver problemas con sus facturas de Medicare Los asesores del Programa de Defensa y Asesoramiento de Informacioacuten sobre la Salud (HICAP) de Texas tambieacuten pueden ayudarle a comprender sus opciones de planes de Medicare y responder sus preguntas sobre el cambio de planes

Meacutetodo Programa de Defensa y Asesoramiento de Informacioacuten sobre la Salud (HICAP) de Texas ndash Informacioacuten de contacto

TELEacuteFONO 1-800-252-9240 CORREO POSTAL Texas Health Information Counseling amp Advocacy Program (HICAP) Texas Department of Insurance

PO Box 149104 Austin TX 78714-9104 SITIO WEB httpshhstexasgovserviceshealthmedicare

SECCIOacuteN 4 Organizacioacuten de Mejora de la Calidad (pagada por Medicare para verificar la calidad de la atencioacuten para las personas que tienen Medicare)

Cada estado tiene una Organizacioacuten de Mejora de la Calidad designada para brindar servicios a los beneficiarios de Medicare de cada estado En Texas la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad se llama KEPRO KEPRO tiene un grupo de meacutedicos y otros profesionales del cuidado de la salud a quienes paga el Gobierno Federal Medicare paga a esta organizacioacuten para que verifique la calidad de la atencioacuten para las personas que tienen Medicare y ayude a mejorarla KEPRO es una organizacioacuten independiente No estaacute vinculada con nuestro plan Debe comunicarse con KEPRO en cualquiera de las siguientes situaciones

Si tiene una queja sobre la calidad de la atencioacuten que recibioacute Si cree que su cobertura para una hospitalizacioacuten terminaraacute demasiado pronto Si cree que su cobertura para cuidados de la salud en el hogar cuidados en un centro de cuidados especiales o servicios en

un centro de rehabilitacioacuten ambulatoria integral (CORF por sus siglas en ingleacutes) terminaraacute demasiado pronto

Meacutetodo KEPRO (Organizacioacuten de Mejora de la Calidad de Texas) ndash Informacioacuten de contacto

TELEacuteFONO 1-888-315-0636 El horario de atencioacuten es de lunes a viernes de 900 am a 500 pm fines de semana y diacuteas festivos de 1100 am a 300 pm

TTY 1-855-843-4776 Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es uacutenicamente para personas que tienen dificultades de la audicioacuten o del habla

CORREO POSTAL KEPRO 5201 W Kennedy Blvd Suite 900 Tampa FL 33609 SITIO WEB wwwkeproqiocom

SECCIOacuteN 5 Seguro Social El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y de manejar la inscripcioacuten en Medicare Los ciudadanos y residentes permanentes legales de los Estados Unidos de 65 antildeos en adelante los que tienen una discapacidad o los que


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tienen enfermedad renal terminal y cumplen con determinadas condiciones reuacutenen los requisitos para Medicare Si ya recibe cheques del Seguro Social la inscripcioacuten en Medicare es automaacutetica Si no recibe cheques del Seguro Social debe inscribirse en Medicare El Seguro Social se ocupa del proceso de inscripcioacuten en Medicare Para solicitar la inscripcioacuten en Medicare puede llamar al Seguro Social o visitar su oficina local del Seguro Social El Seguro Social tambieacuten tiene la responsabilidad de determinar quieacuten tiene que pagar una cantidad adicional por la cobertura de medicamentos de la Parte D por tener mayores ingresos Si usted recibioacute una carta del Seguro Social que le indica que debe pagar la cantidad adicional y tiene preguntas sobre la cantidad o si sus ingresos se redujeron debido a un evento que ocasionoacute un cambio en su vida puede llamar al Seguro Social y pedir que el asunto se vuelva a evaluar Si se muda o cambia su direccioacuten postal es importante que se comunique con el Seguro Social para informarlo

Meacutetodo Seguro Social ndash Informacioacuten de contacto

TELEacuteFONO 1-800-772-1213 Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas Disponible de lunes a viernes de 700 am a 700 pm Puede usar los servicios telefoacutenicos automatizados del Seguro Social para obtener informacioacuten grabada y resolver algunas cuestiones las 24 horas del diacutea

TTY 1-800-325-0778 Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es uacutenicamente para personas que tienen dificultades de la audicioacuten o del habla Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas Disponible de lunes a viernes de 700 am a 700 pm

SITIO WEB wwwssagov

SECCIOacuteN 6 Medicaid (un programa federal y estatal conjunto que ayuda a algunas personas con recursos e ingresos limitados a pagar sus costos meacutedicos)

Medicaid es un programa gubernamental federal y estatal conjunto que ayuda a determinadas personas con recursos e ingresos limitados a pagar sus costos meacutedicos Algunas personas que tienen Medicare tambieacuten reuacutenen los requisitos para obtener Medicaid Ademaacutes hay programas que se ofrecen a traveacutes de Medicaid que ayudan a las personas que tienen Medicare a pagar sus costos de Medicare como sus primas de Medicare Estos ldquoProgramas de ahorros de Medicarerdquo ayudan a las personas con recursos e ingresos limitados a ahorrar dinero todos los antildeos

Beneficiario de Medicare calificado (QMB por sus siglas en ingleacutes) Ayuda a pagar las primas de la Parte A y de la Parte B de Medicare y otros costos compartidos (como deducibles coseguro y copagos) (Algunas personas con QMB tambieacuten reuacutenen los requisitos para obtener beneficios completos de Medicaid [QMB+])

Beneficiario de Medicare especificado con ingresos bajos (SLMB por sus siglas en ingleacutes) Ayuda a pagar las primas de la Parte B (Algunas personas con SLMB tambieacuten reuacutenen los requisitos para obtener beneficios completos de Medicaid [SLMB+])

Persona calificada (QI por sus siglas en ingleacutes) Ayuda a pagar las primas de la Parte B Personas con discapacidades que estaacuten trabajando calificadas (QDWI por sus siglas en ingleacutes) Ayudan a pagar las

primas de la Parte A Para obtener maacutes informacioacuten sobre Medicaid y sus programas comuniacutequese con la Comisioacuten de Salud y Servicios Humanos de Texas


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Meacutetodo Comisioacuten de Salud y Servicios Humanos de Texas ndash Informacioacuten de contacto

TELEacuteFONO 1-512-424-6500 o 1-800-252-8263 El horario de atencioacuten es de lunes a viernes de 730 am a 530 pm


CORREO POSTAL Texas Health and Human Services Commission Brown-Heatly Building 4900 N Lamar Boulevard Austin TX 78751-2316

SITIO WEB httpsyourtexasbenefitshhsctexasgov

SECCIOacuteN 7 Informacioacuten sobre programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos con receta

Programa ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare Medicare proporciona ldquoAyuda Adicionalrdquo para pagar los costos de medicamentos con receta a personas que tienen recursos e ingresos limitados Los recursos incluyen sus ahorros y acciones pero no su vivienda ni su automoacutevil Si usted reuacutene los requisitos obtiene ayuda para pagar la prima mensual el deducible anual y los copagos de los medicamentos con receta de cualquier plan de medicamentos de Medicare Esta ldquoAyuda Adicionalrdquo tambieacuten se computa para sus costos de desembolso Es posible que las personas con recursos e ingresos limitados reuacutenan los requisitos para recibir ldquoAyuda Adicionalrdquo Algunas personas reuacutenen los requisitos para recibir ldquoAyuda Adicionalrdquo en forma automaacutetica y no es necesario que la soliciten Medicare enviacutea una carta a quienes reuacutenen los requisitos para recibir ldquoAyuda Adicionalrdquo automaacuteticamente Es posible que usted pueda recibir ldquoAyuda Adicionalrdquo para pagar sus costos y primas de medicamentos con receta Para determinar si reuacutene los requisitos para recibir ldquoAyuda Adicionalrdquo puede llamar a

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana

La Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213 de lunes a viernes de 700 am a 700 pm Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 (solicitudes) o

La oficina de Medicaid de su estado (solicitudes) (Consulte la Seccioacuten 6 de este capiacutetulo para obtener la informacioacuten de contacto)

Si cree que ha reunido los requisitos para recibir ldquoAyuda Adicionalrdquo y que estaacute pagando una cantidad incorrecta de costo compartido cuando obtiene su medicamento con receta en una farmacia nuestro plan ha establecido un proceso que le permite solicitar asistencia para obtener evidencia sobre su nivel de copago apropiado o si ya tiene esa evidencia presentarla

Comuniacutequese con Servicio al Cliente para solicitar asistencia o para proporcionar uno de los documentos mencionados a continuacioacuten para establecer su nivel de copago correcto Tenga en cuenta que los documentos mencionados a continuacioacuten deben demostrar que usted reunioacute los requisitos para Medicaid durante un mes despueacutes de junio del antildeo anterior 1 Una copia de su tarjeta de Medicaid que incluye su nombre fecha de elegibilidad y nivel de acuerdo con su condicioacuten 2 Un informe de contacto que incluya la fecha en que se efectuoacute una llamada de verificacioacuten a la agencia estatal de

Medicaid y el nombre cargo y nuacutemero de teleacutefono del integrante del personal del estado que verificoacute la condicioacuten con respecto a Medicaid

3 Una copia de un documento estatal que confirme su condicioacuten activa en Medicaid 4 Una copia impresa del archivo de inscripcioacuten electroacutenica del estado que demuestre su condicioacuten con respecto a

Medicaid 5 Una impresioacuten de la pantalla de los sistemas de Medicaid del estado que demuestre su condicioacuten con respecto a

Medicaid 6 Otra documentacioacuten proporcionada por el estado que demuestre su condicioacuten con respecto a Medicaid 7 Una Notificacioacuten de adjudicacioacuten del Seguro de Ingreso Complementario (SSI por sus siglas en ingleacutes) con una fecha de

entrada en vigor


8 Una carta de Informacioacuten importante de la Administracioacuten del Seguro Social (SSA por sus siglas en ingleacutes) que confirme que usted ldquocumple los requisitos automaacuteticamente para recibir Ayuda Adicionalrdquo

Si usted es un miembro que estaacute internado en una institucioacuten proporcione uno o maacutes de los siguientes documentos 1 Una remesa de un centro de cuidados a largo plazo que demuestre el pago de Medicaid para un mes calendario

completo 2 Una copia de un documento estatal que confirme el pago de Medicaid a un centro de cuidados a largo plazo en su

nombre para un mes calendario completo 3 Una impresioacuten de la pantalla de los sistemas de Medicaid del estado que demuestre su condicioacuten de paciente

institucionalizado sobre la base de una estadiacutea miacutenima de un mes calendario completo a los fines del pago de Medicaid 4 Las personas que reciben servicios en el hogar y comunitarios (HCBS por sus siglas en ingleacutes) podraacuten presentar una

copia de lo siguiente a) Una Notificacioacuten de accioacuten Notificacioacuten de determinacioacuten o Notificacioacuten de inscripcioacuten emitida por el estado que

incluya el nombre del beneficiario y una fecha de elegibilidad para HCBS durante un mes posterior a junio del antildeo calendario anterior

b) Un Plan de servicios de HCBS aprobado por el estado que incluya el nombre del beneficiario y una fecha de entrada en vigor durante un mes posterior a junio del antildeo calendario anterior

c) Una carta de aprobacioacuten de la autorizacioacuten previa emitida por el estado para HCBS que incluya el nombre del beneficiario y una fecha de entrada en vigor durante un mes posterior a junio del antildeo calendario anterior

d) Otra documentacioacuten proporcionada por el estado que demuestre su condicioacuten de elegibilidad para HCBS durante un mes posterior a junio del antildeo calendario anterior o

e) Un documento emitido por el estado como un aviso de remisioacuten que confirme el pago por HCBS que incluya el nombre del beneficiario y las fechas de HCBS

Cuando recibamos la evidencia que indique su nivel de copago actualizaremos nuestro sistema para que cuando obtengasu proacuteximo medicamento con receta en la farmacia se aplique el copago correcto Si usted paga un copago superior selo reembolsaremos Le enviaremos un cheque por la cantidad que pagoacute de maacutes o compensaremos copagos futuros Sila farmacia no le ha cobrado un copago y lo contabiliza como dinero que usted adeuda es posible que hagamos el pagodirectamente a la farmacia Si un estado pagoacute en su nombre es posible que hagamos el pago directamente al estado Si tienepreguntas comuniacutequese con Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)

Programa de descuentos para interrupcioacuten de cobertura de Medicare El Programa de descuentos para interrupcioacuten de cobertura de Medicare brinda descuentos de fabricantes sobre medicamentos de marca a miembros de la Parte D que hayan alcanzado la interrupcioacuten de cobertura y no esteacuten recibiendo ldquoAyuda Adicionalrdquo En el caso de medicamentos de marca el descuento del 70 que proporcionan los fabricantes excluye cualquier cargo por despacho por costos durante el periacuteodo de la interrupcioacuten Los miembros pagan el 25 del precio negociado y una parte del cargo por el despacho de los medicamentos de marca Si usted alcanza la interrupcioacuten de cobertura aplicaremos automaacuteticamente el descuento cuando su farmacia le facture su medicamento con receta y en su Explicacioacuten de beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) apareceraacute cualquier descuento que se haya realizado Tanto la cantidad que pague usted como la cantidad descontada por el fabricante se computaraacuten para sus costos de desembolso como si los hubiera pagado y esto le permitiraacute salir de la Etapa de interrupcioacuten de cobertura La cantidad pagada por el plan (el 5) no se computa para sus costos de desembolso Tambieacuten recibiraacute algo de cobertura para los medicamentos geneacutericos Si usted alcanza la interrupcioacuten de cobertura el plan paga el 75 del precio de los medicamentos geneacutericos y usted paga el 25 restante del precio En el caso de los medicamentos geneacutericos la cantidad pagada por el plan (el 75) no se computa para sus costos de desembolso Solo la cantidad que usted pague se computa y le permite salir de la Etapa de interrupcioacuten de cobertura Ademaacutes el cargo por el despacho se incluye como parte del costo del medicamento El Programa de descuentos para interrupcioacuten de cobertura de Medicare estaacute disponible en todo el paiacutes Como nuestro plan ofrece cobertura adicional durante la Etapa de interrupcioacuten de cobertura sus costos de desembolso a veces seraacuten maacutes bajos que los costos que se describen aquiacute Vea la Seccioacuten 6 del Capiacutetulo 6 para obtener maacutes informacioacuten sobre su cobertura durante la Etapa de interrupcioacuten de cobertura


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Si tiene alguna pregunta sobre la disponibilidad de descuentos para los medicamentos que estaacute tomando o sobre el Programa de descuentos para interrupcioacuten de cobertura de Medicare en general comuniacutequese con Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)

iquestQueacute sucede si tiene cobertura de un Programa Estatal de Asistencia Farmaceacuteutica (SPAP) Si estaacute inscrito en un Programa Estatal de Asistencia Farmaceacuteutica (SPAP por sus siglas en ingleacutes) o cualquier otro programa que brinde cobertura para medicamentos de la Parte D (que no sea la ldquoAyuda Adicionalrdquo) igualmente recibiraacute el 70 de descuento en los medicamentos de marca cubiertos Ademaacutes el plan paga el 5 de los costos de los medicamentos de marca en la interrupcioacuten de cobertura El descuento del 70 y el 5 pagado por el plan se aplican al precio del medicamento antes de cualquier SPAP u otra cobertura

iquestQueacute sucede si tiene cobertura de un Programa de Asistencia para Medicamentos para el SIDA (ADAP) iquestQueacute es el Programa de Asistencia para Medicamentos para el SIDA (ADAP) El Programa de Asistencia para Medicamentos para el SIDA (ADAP por sus siglas en ingleacutes) ayuda a las personas que reuacutenen los requisitos y que viven con VIHSIDA a tener acceso a medicamentos contra el VIH que pueden salvar la vida Los medicamentos con receta de la Parte D de Medicare que tambieacuten estaacuten cubiertos por el ADAP permiten recibir asistencia con los costos compartidos de los medicamentos a traveacutes del Programa de Medicamentos para el VIH de Texas Nota Para reunir los requisitos para el ADAP que funciona en su estado las personas deben cumplir con determinados criterios como presentar una constancia de residencia en el estado y de que tienen VIH tener bajos ingresos seguacuten lo definido por el estado y demostrar que no tienen seguro o que tienen un seguro insuficiente Si usted estaacute inscrito en un ADAP actualmente este programa puede seguir brindaacutendole asistencia para el costo compartido de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare para medicamentos que esteacuten incluidos en el formulario del ADAP A fin de asegurarse de que continuaraacute recibiendo esta asistencia notifique cualquier cambio en el nuacutemero de poacuteliza o el nombre de su plan de la Parte D de Medicare al empleado encargado de las inscripciones de su ADAP local Para obtener informacioacuten sobre los criterios de elegibilidad los medicamentos cubiertos o coacutemo inscribirse en el programa llame al Programa de Asistencia para Medicamentos para el SIDA (ADAP) de su estado al nuacutemero de teleacutefono indicado a continuacioacuten

Meacutetodo Programa de Medicamentos para el VIH de Texas ndash Informacioacuten de contacto

TELEacuteFONO 1-800-255-1090 El horario de atencioacuten es de lunes a viernes de 800 am a 500 pm

CORREO POSTAL Texas HIV Medication Program MSJA MC 1873 PO Box 149347 Austin TX 78714-9347 SITIO WEB httpwwwdshstexasgovhivstdmeds

iquestQueacute sucede si recibe ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos con receta iquestPuede obtener los descuentos No Si recibe ldquoAyuda Adicionalrdquo ya obtiene cobertura para los costos de sus medicamentos con receta durante la interrupcioacuten de cobertura

iquestQueacute sucede si no recibe un descuento pero piensa que deberiacutea haberlo recibido Si piensa que ha alcanzado la interrupcioacuten de cobertura y no obtuvo un descuento cuando pagoacute su medicamento de marca debe revisar su siguiente notificacioacuten de Explicacioacuten de beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) Si el descuento no aparece en su Explicacioacuten de beneficios de la Parte D debe comunicarse con nosotros para asegurarse de que sus registros de medicamentos con receta sean correctos y esteacuten actualizados Si no estamos de acuerdo en que se le adeuda un descuento usted puede presentar una apelacioacuten Para presentar una apelacioacuten puede obtener ayuda de su Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Meacutedico (SHIP) (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la Seccioacuten 3 de este capiacutetulo) o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048

Programas Estatales de Asistencia Farmaceacuteutica Muchos estados tienen Programas Estatales de Asistencia Farmaceacuteutica que ayudan a algunas personas a pagar los medicamentos con receta seguacuten su necesidad financiera edad afeccioacuten meacutedica o discapacidad Cada estado tiene diferentes reglas para brindar cobertura de medicamentos a sus miembros En Texas el Programa Estatal de Asistencia Farmaceacuteutica es el Programa de Cuidado de la Salud Renal


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Meacutetodo Programa de Cuidado de la Salud Renal (Programa Estatal de Asistencia Farmaceacuteutica de Texas) ndash Informacioacuten de contacto


CORREO POSTAL Kidney Health Care Program Specialty Health Care Services MC 1938 PO Box 149347 Austin TX 78714

SITIO WEB httpshhstexasgovserviceshealthkidney-health-care

SECCIOacuteN 8 Coacutemo comunicarse con la Junta de Jubilacioacuten Ferroviaria

La Junta de Jubilacioacuten Ferroviaria es una agencia federal independiente que administra programas de beneficios integrales para los trabajadores ferroviarios del paiacutes y sus familias Si tiene preguntas sobre sus beneficios de la Junta de Jubilacioacuten Ferroviaria comuniacutequese con la agencia Si recibe Medicare a traveacutes de la Junta de Jubilacioacuten Ferroviaria es importante que les informe si se muda o cambia su direccioacuten postal

Meacutetodo Junta de Jubilacioacuten Ferroviaria ndash Informacioacuten de contacto

TELEacuteFONO 1-877-772-5772 Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas Si presiona ldquo0rdquo podraacute hablar con un representante de la Junta de Jubilacioacuten Ferroviaria (RRB por sus siglas en ingleacutes) de 900 am a 330 pm los lunes martes jueves y viernes y de 900 am a 1200 pm los mieacutercoles Si presiona ldquo1rdquo podraacute acceder a la liacutenea de ayuda automatizada de la RRB e informacioacuten grabada las 24 horas del diacutea incluso los fines de semana y diacuteas festivos

TTY 1-312-751-4701 Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es uacutenicamente para personas que tienen dificultades de la audicioacuten o del habla Las llamadas a este nuacutemero no son gratuitas

SITIO WEB rrbgov

SECCIOacuteN 9 iquestTiene un ldquoseguro colectivordquo u otro seguro de salud de un empleador

Si usted (o su coacutenyuge) recibe beneficios de un seguro colectivo de jubilados o de su empleador (o el de su coacutenyuge) como parte de este plan puede llamar al administrador de beneficios del empleador o del sindicato o a Servicio al Cliente si tiene alguna pregunta Puede hacer preguntas sobre el periacuteodo de inscripcioacuten las primas o los beneficios de salud que ofrece el seguro de jubilados o de su empleador (o el de su coacutenyuge) (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Cliente estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Tambieacuten puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227 TTY 1-877-486-2048) si tiene preguntas relacionadas con su cobertura de Medicare en virtud de este plan Si tiene otra cobertura de medicamentos con receta a traveacutes del seguro colectivo de jubilados o de su empleador (o el de su coacutenyuge) comuniacutequese con el administrador de beneficios de ese seguro colectivo El administrador de beneficios puede ayudarle a determinar coacutemo funcionaraacute su cobertura de medicamentos con receta actual con nuestro plan

CAPIacuteTULO 3 Coacutemo usar la cobertura del plan

para sus servicios meacutedicos

30 Evidencia de cobertura de 2021 de Cigna True Choice Medicare (PPO) Capiacutetulo 3 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos

Capiacutetulo 3 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos SECCIOacuteN 1 Cosas que necesita saber al obtener su atencioacuten meacutedica cubierta como miembro de nuestro plan31

Seccioacuten 11 iquestQueacute son los ldquoproveedores de la redrdquo y los ldquoservicios cubiertosrdquo31 Seccioacuten 12 Reglas baacutesicas para obtener su atencioacuten meacutedica cubierta por el plan31

SECCIOacuteN 2 Uso de proveedores dentro y fuera de la red para obtener su atencioacuten meacutedica 31

Seccioacuten 21 Puede elegir un proveedor de cuidado primario (PCP) para que le brinde atencioacuten meacutedica y la supervise 31 Seccioacuten 22 iquestQueacute tipos de atencioacuten meacutedica puede recibir sin obtener aprobacioacuten por anticipado de su PCP32 Seccioacuten 23 Coacutemo obtener servicios de cuidado de la salud de especialistas y de otros proveedores de la red33 Seccioacuten 24 Coacutemo atenderse con proveedores fuera de la red 34

SECCIOacuteN 3 Coacutemo recibir servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o necesita cuidados de urgencia o durante una cataacutestrofe 34

Seccioacuten 31 Coacutemo obtener servicios de cuidado de la salud si tiene una emergencia meacutedica 34 Seccioacuten 32 Coacutemo obtener servicios de cuidado de la salud cuando necesita servicios de urgencia 35 Seccioacuten 33 Coacutemo obtener servicios de cuidado de la salud durante una cataacutestrofe 36

SECCIOacuteN 4 iquestQueacute sucede si le facturan directamente el costo total de sus servicios cubiertos 36

Seccioacuten 41 Puede pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de los servicios cubiertos 36 Seccioacuten 42 Si nuestro plan no cubre los servicios usted debe pagar el costo total 36

SECCIOacuteN 5 iquestCoacutemo se cubren sus servicios meacutedicos si es parte de un ldquoestudio de investigacioacuten cliacutenicardquo36

Seccioacuten 51 iquestQueacute es un ldquoestudio de investigacioacuten cliacutenicardquo 36 Seccioacuten 52 Cuando participa en un estudio de investigacioacuten cliacutenica iquestquieacuten paga queacute 37

SECCIOacuteN 6 Reglas para recibir servicios de cuidado de la salud cubiertos en una ldquoinstitucioacuten religiosa de cuidados de la salud no meacutedicosrdquo38

Seccioacuten 61 iquestQueacute es una institucioacuten religiosa de cuidados de la salud no meacutedicos38 Seccioacuten 62 Coacutemo recibir servicios de cuidado de la salud en una institucioacuten religiosa de cuidados de la salud no

meacutedicos38

SECCIOacuteN 7 Reglas de propiedad de equipos meacutedicos duraderos 38

Seccioacuten 71 iquestSeraacute usted duentildeo del equipo meacutedico duradero despueacutes de hacer una determinada cantidad de pagos en virtud del plan38

SECCIOacuteN 8 Reglas para los equipos de oxiacutegeno los suministros y el mantenimiento 39

Seccioacuten 81 iquestA queacute beneficios de oxiacutegeno tiene derecho39 Seccioacuten 82 iquestCuaacutel es su costo compartido iquestCambiaraacute despueacutes de 36 meses 39 Seccioacuten 83 iquestQueacute sucede si abandona su plan y regresa a Original Medicare 39


Capiacutetulo 3 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos

SECCIOacuteN 1 Cosas que necesita saber al obtener su atencioacuten meacutedica cubierta como miembro de nuestro plan

Este capiacutetulo explica lo que necesita saber al usar el plan para obtener su atencioacuten meacutedica cubierta Le brinda definiciones de teacuterminos y explica las reglas que necesitaraacute seguir para obtener los tratamientos meacutedicos los servicios y otra atencioacuten meacutedica que estaacuten cubiertos por el plan Para conocer los detalles acerca de la atencioacuten meacutedica cubierta por nuestro plan y cuaacutento debe pagar usted al recibir esta atencioacuten use el cuadro de beneficios que aparece en el siguiente capiacutetulo el Capiacutetulo 4 (Cuadro de beneficios meacutedicos lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)

Seccioacuten 11 iquestQueacute son los ldquoproveedores de la redrdquo y los ldquoservicios cubiertosrdquo

A continuacioacuten se brindan algunas definiciones que pueden ayudarle a comprender la manera en que recibe la atencioacuten y los servicios cubiertos como miembro de nuestro plan

Los ldquoproveedoresrdquo son meacutedicos y otros profesionales del cuidado de la salud con licencia del estado para brindar atencioacuten y servicios meacutedicos El teacutermino ldquoproveedoresrdquo tambieacuten incluye hospitales y otros centros de cuidado de la salud

Los ldquoproveedores de la redrdquo son los meacutedicos y otros profesionales de cuidado de la salud grupos meacutedicos hospitales y otros centros de cuidado de la salud que tienen un contrato con nosotros para aceptar nuestro pago y la cantidad de su costo compartido como pago total Hemos acordado que estos proveedores proporcionen los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan Los proveedores de nuestra red nos facturan directamente por la atencioacuten que le brindan Al atenderse con un proveedor de la red pagaraacute solo su parte del costo por sus servicios

Los ldquoservicios cubiertosrdquo incluyen toda la atencioacuten meacutedica los servicios de cuidado de la salud los suministros y los equipos cubiertos por nuestro plan Sus servicios cubiertos para la atencioacuten meacutedica se detallan en el cuadro de beneficios del Capiacutetulo 4

Seccioacuten 12 Reglas baacutesicas para obtener su atencioacuten meacutedica cubierta por el plan

Como plan de salud de Medicare nuestro plan debe cubrir todos los servicios cubiertos por Original Medicare y debe seguir las reglas de cobertura de Original Medicare Nuestro plan generalmente cubriraacute su atencioacuten meacutedica siempre que se cumplan las siguientes condiciones

La atencioacuten que usted recibe estaacute incluida en el Cuadro de beneficios meacutedicos del plan (este cuadro estaacute en el Capiacutetulo 4 de este cuadernillo)

La atencioacuten que usted recibe se considera meacutedicamente necesaria ldquoMeacutedicamente necesariordquo significa que los servicios suministros o medicamentos son necesarios para la prevencioacuten el diagnoacutestico o el tratamiento de su afeccioacuten meacutedica y cumplen con los estaacutendares aceptados de la praacutectica meacutedica

Usted se atiende con un proveedor que reuacutene los requisitos para brindar los servicios de Original Medicare Como miembro de nuestro plan puede atenderse con un proveedor de la red o un proveedor fuera de la red (para obtener maacutes informacioacuten al respecto consulte la Seccioacuten 2 de este capiacutetulo) Los proveedores de nuestra red se detallan en el Directorio de proveedores y farmacias Si usa un proveedor fuera de la red su parte de los costos por sus servicios cubiertos podriacutea ser maacutes alta Tenga en cuenta lo siguiente Si bien usted puede atenderse con un proveedor fuera de la red el proveedor debe reunir

los requisitos para participar en Medicare Excepto en el caso de la atencioacuten de emergencia no podemos pagarle a un proveedor que no reuacutena los requisitos para participar en Medicare Si usted se atiende con un proveedor que no reuacutene los requisitos para participar en Medicare deberaacute pagar el costo completo de los servicios que reciba Consulte a su proveedor antes de recibir servicios para confirmar que este pueda participar en Medicare

SECCIOacuteN 2 Uso de proveedores dentro y fuera de la red para obtener su atencioacuten meacutedica

Seccioacuten 21 Puede elegir un proveedor de cuidado primario (PCP) para que le brinde atencioacuten meacutedica y la supervise

iquestQueacute es un ldquoPCPrdquo y queacute hace por usted Como miembro de nuestro plan no estaacute obligado a elegir un proveedor de cuidado primario (PCP) sin embargo le recomendamos encarecidamente que elija un PCP y nos comunique a quieacuten ha elegido Su PCP puede ayudarle a mantenerse


sano a tratar enfermedades y a coordinar su atencioacuten meacutedica con otros proveedores de cuidado de la salud Seguacuten el lugar donde viva los siguientes tipos de proveedores pueden actuar como su PCP

Practicante general Medicina familiar Medicina interna Geriatriacutea

Su PCP le ofreceraacute la mayor parte de la atencioacuten meacutedica y coordinaraacute sus cuidados con otros proveedores cuando necesite servicios maacutes especializados Le ayudaraacute a encontrar un especialista y a gestionar los servicios cubiertos que le corresponden como miembro de nuestro plan Algunos de los servicios que coordinaraacute su PCP son

Radiografiacuteas Anaacutelisis de laboratorio Terapias El cuidado de meacutedicos especialistas Admisiones hospitalarias

La ldquocoordinacioacutenrdquo de sus servicios incluye consultar con otros proveedores del plan los asuntos relacionados con sus servicios de cuidado de la salud y su progreso Debido a que su PCP le proporcionaraacute y coordinaraacute la mayor parte de su atencioacuten meacutedica le recomendamos que enviacutee todos sus registros meacutedicos anteriores al consultorio de su PCP En algunos casos es posible que su PCP u otro proveedor necesite obtener la aprobacioacuten anticipada del Departamento de gestioacuten meacutedica de nuestro plan para algunos servicios o exaacutemenes (esto se llama obtener ldquoautorizacioacuten previardquo) Los servicios y artiacuteculos que necesitan autorizacioacuten previa se detallan en la Seccioacuten 21 del Capiacutetulo 4 del Cuadro de beneficios meacutedicos No se requiere autorizacioacuten previa para los servicios cubiertos recibidos fuera de la red sin embargo usted o su meacutedico podriacutean pedir una decisioacuten de cobertura antes de la visita para confirmar que los servicios que va a recibir estaacuten cubiertos y son meacutedicamente necesarios llamando a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten en la contratapa de este cuadernillo)

iquestCoacutemo elige su PCP Puede elegir su meacutedico de cuidado primario (PCP) de la lista incluida en el Directorio de proveedores y farmacias del plan la lista maacutes actualizada se encuentra en nuestro sitio web wwwcignamedicarecom Si necesita ayuda puede llamar a Servicio al Cliente para solicitar asistencia (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Tambieacuten puede cambiar de PCP (como se explica maacutes adelante en esta seccioacuten) comunicaacutendose con Servicio al Cliente

Coacutemo cambiar de PCP Usted puede cambiar su PCP por cualquier motivo en cualquier momento Tambieacuten es posible que su PCP deje la red de proveedores de nuestro plan y que usted tenga que buscar un PCP nuevo de nuestro plan o pagaraacute maacutes por los servicios cubiertos Para cambiar su PCP llame a Servicio al Cliente al nuacutemero que estaacute impreso en la contratapa de este cuadernillo antes de concertar una cita con un nuevo PCP Cuando llame aseguacuterese de avisar a Servicio al Cliente si estaacute viendo a un especialista o si estaacute recibiendo otros servicios cubiertos coordinados por su PCP (como servicios de salud en el hogar o equipos meacutedicos duraderos) Comprobaraacuten si el PCP al que usted desea cambiarse acepta pacientes nuevos Servicio al Cliente cambiaraacute su registro de membresiacutea para que incluya el nombre de su nuevo PCP le informaraacute la fecha de vigencia del cambio solicitado y responderaacute sus preguntas acerca del cambio

Seccioacuten 22 iquestQueacute tipos de atencioacuten meacutedica puede recibir sin obtener aprobacioacuten por anticipado de su PCP

Puede obtener servicios como los que se enumeran a continuacioacuten sin obtener aprobacioacuten por anticipado de su PCP Cuidados de salud de rutina para mujeres que incluyen exaacutemenes de los senos mamografiacuteas de deteccioacuten (radiografiacuteas de

los senos) pruebas de Papanicolaou y exaacutemenes peacutelvicos siempre que los reciba a traveacutes de un proveedor de la red Vacunas contra la gripe vacunas contra la hepatitis B y vacunas contra la neumoniacutea siempre que se las aplique un

proveedor de la red Servicios de emergencia de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red



Servicios de urgencia de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no estaacuten disponibles o no se puede tener acceso a ellos en forma temporal (por ejemplo cuando usted se encuentre temporalmente fuera del aacuterea de servicio del plan)

Servicios de diaacutelisis renal que reciba en un centro de diaacutelisis certificado por Medicare cuando se encuentre temporalmente fuera del aacuterea de servicio del plan (Si es posible llame a Servicio al Cliente antes de dejar el aacuterea de servicio para que podamos ayudar a coordinar que reciba diaacutelisis de mantenimiento mientras se encuentra fuera del aacuterea Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Cliente estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)

Seccioacuten 23 Coacutemo obtener servicios de cuidado de la salud de especialistas y de otros proveedores de la red

Un especialista es un meacutedico que proporciona servicios de cuidado de la salud para una enfermedad o una parte del cuerpo especiacutefica Hay muchos tipos de especialistas A continuacioacuten se brindan algunos ejemplos

Los oncoacutelogos atienden a pacientes con caacutencer Los cardioacutelogos atienden a pacientes con afecciones cardiacuteacas Los traumatoacutelogos atienden a pacientes con determinadas afecciones de los huesos las articulaciones o los muacutesculos

Su PCP le proporcionaraacute la mayor parte de sus servicios de cuidado de la salud y le ayudaraacute a organizar o coordinar el resto de los servicios que reciba como miembro de nuestro plan Su PCP puede referirle a un especialista pero usted puede acudir a cualquiera de los especialistas de la red de nuestro plan sin una referencia La seleccioacuten de un PCP no le limita a los especialistas u hospitales especiacuteficos a los que le refiera su PCP Por favor consulte nuestro sitio web en wwwcignamedicarecom para ver la lista completa de PCP y otros proveedores participantes de su aacuterea Tambieacuten puede contactar con Servicio al Cliente en el nuacutemero de teleacutefono de la contratapa de este cuadernillo En algunos casos es posible que su PCP u otro proveedor necesite obtener la aprobacioacuten anticipada del Departamento de gestioacuten meacutedica para algunos servicios o exaacutemenes que reciba dentro de la red (esto se llama obtener ldquoautorizacioacuten previardquo) Obtener la autorizacioacuten previa es responsabilidad del PCP o del proveedor de cuidado de la salud Los servicios y artiacuteculos que necesitan autorizacioacuten previa se detallan en la Seccioacuten 21 del Capiacutetulo 4 del Cuadro de beneficios meacutedicos No se requiere autorizacioacuten previa para los servicios cubiertos recibidos fuera de la red sin embargo si maacutes tarde determinamos que los servicios que ha recibido no estaban cubiertos o no eran meacutedicamente necesarios podriacuteamos denegar la cobertura y usted se hariacutea responsable del costo total Usted o su meacutedico podriacutean pedir una decisioacuten de cobertura antes de la visita para confirmar que los servicios que va a recibir estaacuten cubiertos y son meacutedicamente necesarios llamando a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten en la contratapa de este cuadernillo)

iquestQueacute sucede si un especialista u otro proveedor de la red abandona nuestro plan Es posible que hagamos cambios en los hospitales meacutedicos y especialistas (proveedores) que forman parte de su plan durante el antildeo Existen varios motivos por los cuales su proveedor puede irse de su plan pero si su meacutedico o especialista efectivamente se van de su plan usted tiene determinados derechos y protecciones que se resumen a continuacioacuten

Aunque nuestra red de proveedores cambie durante el antildeo Medicare exige que le garanticemos un acceso ininterrumpido a meacutedicos y especialistas calificados

Haremos todo lo que esteacute a nuestro alcance para notificarle que su proveedor dejaraacute de pertenecer a nuestro plan con una anticipacioacuten de al menos 30 diacuteas para que usted tenga tiempo de elegir un nuevo proveedor

Le ayudaremos a elegir un nuevo proveedor calificado para que siga manejando sus necesidades de cuidado de la salud Si usted se estaacute realizando un tratamiento meacutedico tiene derecho a solicitar que no se interrumpa el tratamiento meacutedicamente

necesario que se esteacute realizando Nosotros trabajaremos con usted para asegurarnos de que asiacute sea Si usted cree que no le hemos ofrecido un proveedor calificado para reemplazar a su proveedor anterior o que su atencioacuten

meacutedica no se estaacute manejando adecuadamente tiene derecho a presentar una apelacioacuten de nuestra decisioacuten Si se entera de que su meacutedico o especialista se iraacute de su plan comuniacutequese con nosotros para que podamos ayudarle a

encontrar un nuevo proveedor para manejar sus necesidades de cuidado de la salud Para recibir asistencia llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) y ellos podraacuten ayudarle a elegir un nuevo proveedor en su aacuterea Tambieacuten puede buscar en su Directorio de proveedores y farmacias para obtener un listado de todos los proveedores de la red en su aacuterea o visitar nuestro sitio web wwwcignamedicarecom para acceder a la versioacuten maacutes actualizada del Directorio de proveedores y farmacias Una vez que elija


un proveedor en su aacuterea puede llamar a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) y brindarles esta informacioacuten

Seccioacuten 24 Coacutemo atenderse con proveedores fuera de la red

Como miembro de nuestro plan puede optar por atenderse con proveedores fuera de la red Sin embargo tenga en cuenta que los proveedores que no tienen un contrato con nosotros no estaacuten obligados a atenderle excepto en situaciones de emergencia Nuestro plan cubriraacute los servicios de proveedores dentro o fuera de la red siempre que los servicios sean beneficios cubiertos y sean meacutedicamente necesarios Sin embargo si usa un proveedor fuera de la red su parte de los costos por sus servicios cubiertos podriacutea ser maacutes alta A continuacioacuten se describen otros aspectos importantes que debe conocer sobre el uso de proveedores fuera de la red

Si bien usted puede atenderse con un proveedor fuera de la red en la mayoriacutea de los casos el proveedor debe reunir los requisitos para participar en Medicare Excepto en el caso de la atencioacuten de emergencia no podemos pagarle a un proveedor que no reuacutena los requisitos para participar en Medicare Si usted se atiende con un proveedor que no reuacutene los requisitos para participar en Medicare deberaacute pagar el costo completo de los servicios que reciba Consulte a su proveedor antes de recibir servicios para confirmar que este pueda participar en Medicare

No necesita obtener una referencia o autorizacioacuten previa si se atiende con proveedores fuera de la red Sin embargo antes de obtener los servicios de proveedores fuera de la red quizaacutes desee pedir una decisioacuten de cobertura antes de la visita para confirmar que los servicios que recibiraacute esteacuten cubiertos y sean meacutedicamente necesarios (Consulte la Seccioacuten 4 del Capiacutetulo 9 para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo pedir decisiones de cobertura) Esto es importante porque Sin una decisioacuten de cobertura anterior a la visita si luego determinamos que los servicios no estaacuten cubiertos o que no

eran meacutedicamente necesarios es posible que deneguemos la cobertura y usted seraacute responsable del costo total Si le informamos que no cubriremos sus servicios usted tiene derecho a apelar nuestra decisioacuten de no cubrir sus servicios de cuidado de la salud Consulte el Capiacutetulo 9 (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja) para saber coacutemo presentar una apelacioacuten

Es mejor pedirle a un proveedor fuera de la red que le facture al plan primero Pero si ya pagoacute por los servicios cubiertos le reembolsaremos nuestra parte del costo por los servicios cubiertos O si un proveedor fuera de la red le enviacutea una factura que usted cree que deberiacuteamos pagar nosotros puede enviaacuternosla para que la paguemos Consulte el Capiacutetulo 7 (Coacutemo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos) para obtener informacioacuten sobre queacute hacer si recibe una factura o si necesita pedir un reembolso

Si usa un proveedor fuera de la red para atencioacuten de emergencia servicios de urgencia o diaacutelisis fuera del aacuterea quizaacutes no tenga que pagar una cantidad de costo compartido maacutes alta Consulte la Seccioacuten 3 para obtener maacutes informacioacuten sobre estas situaciones

SECCIOacuteN 3 Coacutemo recibir servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o necesita cuidados de urgencia o durante una cataacutestrofe

Seccioacuten 31 Coacutemo obtener servicios de cuidado de la salud si tiene una emergencia meacutedica

iquestQueacute es una ldquoemergencia meacutedicardquo y queacute debe hacer en caso de emergencia meacutedica Existe una ldquoemergencia meacutedicardquo cuando usted o cualquier otra persona prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina cree que usted tiene siacutentomas meacutedicos que requieren atencioacuten meacutedica inmediata para evitar la peacuterdida de la vida de una extremidad o de la funcioacuten de una extremidad Los siacutentomas meacutedicos pueden ser una enfermedad una lesioacuten dolor intenso o una afeccioacuten meacutedica que empeora raacutepidamente Si tiene una emergencia meacutedica

Pida ayuda lo maacutes raacutepido que pueda Llame al 911 para recibir ayuda o vaya a la sala de emergencias o al hospital maacutescercanos Llame una ambulancia si la necesita No es necesario que obtenga previamente la aprobacioacuten o referencia de su PCP



Aseguacuterese de que se informe su emergencia a nuestro plan lo antes posible Debemos realizar un seguimiento de su atencioacuten de emergencia Usted u otra persona deben llamar para informarnos sobre su atencioacuten de emergencia habitualmente dentro de las 48 horas Llame a Servicio al Cliente al nuacutemero gratuito que aparece en la parte de atraacutes de su tarjeta de membresiacutea Del 1 de octubre al 31 de marzo el horario de atencioacuten es de 800 am a 800 pm hora local los 7 diacuteas de la semana Y del 1 de abril al 30 de septiembre de lunes a viernes de 800 am a 800 pm hora local Se usa un servicio de mensajes los fines de semana fuera del horario de atencioacuten y en los diacuteas festivos federales Los usuarios de TTYdeben llamar al 711 Ademaacutes debe llamar a su PCP El nuacutemero de teleacutefono de su PCP aparece en la parte de adelante de su tarjeta de membresiacutea

iquestQueacute cubre el plan si usted tiene una emergencia meacutedica Usted puede recibir atencioacuten meacutedica de emergencia cubierta cuando la necesite en cualquier lugar de los Estados Unidos o de sus territorios Nuestro plan cubre servicios de ambulancia en situaciones en las que llegar a la sala de emergencias de otra forma podriacutea poner en peligro su salud Para obtener maacutes informacioacuten consulte el Cuadro de beneficios meacutedicos que se encuentra en el Capiacutetulo 4 de este cuadernillo Su plan cubre las emergencias fuera del paiacutes Para obtener maacutes informacioacuten consulte el Cuadro de beneficios meacutedicos que se encuentra en el Capiacutetulo 4 de este cuadernillo Si tiene una emergencia hablaremos con los meacutedicos que le estaacuten brindando la atencioacuten de emergencia para ayudar con la administracioacuten y el seguimiento de su atencioacuten Los meacutedicos que le esteacuten brindando atencioacuten de emergencia determinaraacuten cuaacutendo su afeccioacuten estaacute estable y ha finalizado la emergencia meacutedica Una vez finalizada la emergencia usted tiene derecho a recibir cuidados de seguimiento para asegurarse de que su afeccioacuten se mantenga estable Nuestro plan cubriraacute sus cuidados de seguimiento Si recibe sus cuidados de seguimiento a traveacutes de proveedores fuera de la red pagaraacute el costo compartido fuera de la red maacutes alto

iquestQueacute sucederiacutea si no fuera una emergencia meacutedica A veces puede ser difiacutecil saber si se trata de una emergencia meacutedica Por ejemplo usted podriacutea solicitar atencioacuten de emergencia porque piensa que su salud estaacute en grave peligro y tal vez el meacutedico le diga que en realidad no se trataba de una emergencia meacutedica Si finalmente no se trataba de una emergencia siempre que usted haya pensado razonablemente que su salud estaba en peligro cubriremos los cuidados que reciba Sin embargo una vez que el meacutedico haya dicho que no se trataba de una emergencia la cantidad de costo compartido que usted pagaraacute dependeraacute de si recibioacute los cuidados a traveacutes de proveedores dentro o fuera de la red Si recibioacute los cuidados a traveacutes de proveedores de la red su parte de los costos generalmente seraacute menor que si obtuvo los cuidados a traveacutes de proveedores fuera de la red

Seccioacuten 32 Coacutemo obtener servicios de cuidado de la salud cuando necesita servicios de urgencia

iquestQueacute son los ldquoservicios de urgenciardquo Los ldquoservicios de urgenciardquo son aquellos necesarios para una enfermedad meacutedica lesioacuten o afeccioacuten imprevista que no representa una emergencia pero que requiere atencioacuten meacutedica inmediata Los servicios de urgencia pueden ser proporcionados por proveedores de la red o proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no estaacuten disponibles o no se puede tener acceso a ellos en forma temporal La afeccioacuten imprevista podriacutea ser por ejemplo un brote imprevisto de una afeccioacuten conocida que usted tenga

iquestQueacute sucede si estaacute en el aacuterea de servicio del plan cuando necesita cuidados de urgencia En la mayoriacutea de las situaciones si se encuentra en el aacuterea de servicio del plan y usa un proveedor fuera de la red pagaraacute una parte maacutes alta de los costos por sus cuidados Para obtener una lista de los centros de cuidado de urgencia de nuestra red consulte nuestro Directorio de proveedores y farmacias Puede llamar a Servicio al Cliente para obtener informacioacuten sobre coacutemo acceder a centros de cuidado de urgencia (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Cliente estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)

iquestQueacute sucede si estaacute fuera del aacuterea de servicio del plan cuando necesita cuidados de urgencia Si estaacute fuera del aacuterea de servicio y no puede atenderse con un proveedor de la red nuestro plan cubriraacute los servicios de urgencia que usted reciba de cualquier proveedor por la cantidad maacutes baja de costo compartido dentro de la red


Nuestro plan cubre servicios de emergencia y de urgencia fuera de los Estados Unidos y en todo el mundo en las siguientes circunstancias descritas en los beneficios de Servicios de emergencia y de urgencia detallados en el Cuadro de beneficios meacutedicos en el Capiacutetulo 4 de este cuadernillo

Seccioacuten 33 Coacutemo obtener servicios de cuidado de la salud durante una cataacutestrofe

Si el gobernador de su estado el secretario de Salud y Servicios Humanos de los EE UU o el presidente de los Estados Unidos declara un estado de cataacutestrofe o de emergencia en su aacuterea geograacutefica de todos modos tendraacute derecho a recibir servicios de cuidado de la salud de su plan Visite el sitio web wwwcignacommedicaredisaster-policy para obtener informacioacuten sobre coacutemo recibir los servicios de cuidado de la salud necesarios durante una cataacutestrofe Por lo general si no puede usar un proveedor de la red durante una cataacutestrofe su plan le permitiraacute atenderse con proveedores fuera de la red con un costo compartido al nivel dentro de la red Si no puede usar una farmacia de la red durante una cataacutestrofe es posible que pueda despachar sus medicamentos con receta en una farmacia fuera de la red Consulte la Seccioacuten 25 del Capiacutetulo 5 para obtener maacutes informacioacuten

SECCIOacuteN 4 iquestQueacute sucede si le facturan directamente el costo total de sus servicios cubiertos

Seccioacuten 41 Puede pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de los servicios cubiertos

Si pagoacute una parte de los servicios cubiertos superior a la que le corresponde o si recibioacute una factura por el costo total de servicios meacutedicos cubiertos consulte el Capiacutetulo 7 (Coacutemo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos) para obtener informacioacuten sobre lo que debe hacer

Seccioacuten 42 Si nuestro plan no cubre los servicios usted debe pagar el costo total Nuestro plan cubre todos los servicios meacutedicos que sean meacutedicamente necesarios que esteacuten incluidos en el Cuadro de beneficios meacutedicos del plan (este cuadro se encuentra en el Capiacutetulo 4 de este cuadernillo) y que se obtengan de conformidad con las reglas del plan Usted es responsable de pagar el costo total de los servicios que nuestro plan no cubra ya sea porque el plan no cubre esos servicios o porque no se siguieron las reglas del plan Si tiene alguna pregunta respecto de si pagaremos alguacuten tipo de atencioacuten meacutedica o servicio meacutedico que estaacute considerando tiene derecho a preguntarnos si lo cubriremos antes de recibirlo Tambieacuten tiene derecho a pedirnos esto por escrito Si le informamos que no cubriremos sus servicios usted tiene derecho a apelar nuestra decisioacuten de no cubrir sus servicios de cuidado de la salud El Capiacutetulo 9 (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura apelaciones quejas]) contiene maacutes informacioacuten sobre lo que debe hacer si desea solicitarnos una decisioacuten de cobertura o apelar una decisioacuten que ya tomamos Tambieacuten puede llamar a Servicio al Cliente para obtener maacutes informacioacuten (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) En el caso de servicios cubiertos que tengan un liacutemite de beneficios usted paga el costo total de cualquier servicio que reciba despueacutes de haber agotado su beneficio para ese tipo de servicio cubierto Por ejemplo es posible que deba pagar el costo total de los cuidados recibidos en un centro de cuidados especiales despueacutes de que el pago de nuestro plan alcance el liacutemite de beneficios Una vez que haya agotado su liacutemite de beneficios los pagos adicionales que haga por el servicio no se computan para su desembolso maacuteximo anual Cuando desee averiguar queacute cantidad de beneficios utilizoacute respecto de su liacutemite puede llamar a Servicio al Cliente

SECCIOacuteN 5 iquestCoacutemo se cubren sus servicios meacutedicos si es parte de un ldquoestudio de investigacioacuten cliacutenicardquo

Seccioacuten 51 iquestQueacute es un ldquoestudio de investigacioacuten cliacutenicardquo

Un estudio de investigacioacuten cliacutenica (tambieacuten llamado ldquoensayo cliacutenicordquo) es una viacutea que meacutedicos y cientiacuteficos utilizan para probar nuevos tipos de atencioacuten meacutedica como por ejemplo para determinar la eficacia de un nuevo medicamento contra el caacutencer Prueban nuevos medicamentos o procedimientos meacutedicos pidiendo voluntarios que colaboren con el estudio Este tipo de estudio es una de las etapas finales de un proceso de investigacioacuten que ayuda a meacutedicos y cientiacuteficos a verificar si este nuevo enfoque resulta eficaz y seguro



No todos los estudios de investigacioacuten cliacutenica estaacuten abiertos a miembros de nuestro plan En primer lugar Medicare debe aprobar el estudio de investigacioacuten Si participa en un estudio que Medicare no aproboacute usted seraacute responsable de pagar todos los costos de su participacioacuten en el estudio Una vez que Medicare lo apruebe una persona que trabaje en el estudio se pondraacute en contacto con usted para brindarle maacutes detalles y verificar si reuacutene los requisitos establecidos por los cientiacuteficos a cargo del estudio Puede participar en el estudio siempre que reuacutena sus requisitos y comprenda y acepte plenamente lo que implica su participacioacuten Si participa en un estudio aprobado por Medicare Original Medicare paga la mayoriacutea de los costos de los servicios cubiertos que usted reciba como parte del estudio Si es parte de un estudio de investigacioacuten cliacutenica puede mantenerse inscrito en nuestro plan y continuar obteniendo el resto de los cuidados (los cuidados que no esteacuten relacionados con el estudio) a traveacutes de nuestro plan Si desea participar en un estudio de investigacioacuten cliacutenica aprobado por Medicare no es necesario que reciba nuestra aprobacioacuten ni la de su PCP No es necesario que los proveedores que le atiendan como parte del estudio de investigacioacuten cliacutenica sean parte de la red de proveedores de nuestro plan Si bien no es necesario que obtenga el permiso de nuestro plan para participar en un estudio de investigacioacuten cliacutenica siacute debe informarnos antes de comenzar a participar en un estudio de este tipo Si piensa participar en un estudio de investigacioacuten cliacutenica comuniacutequese con Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) para informarles que participaraacute en un estudio cliacutenico y para obtener detalles maacutes especiacuteficos acerca de lo que pagaraacute su plan

Seccioacuten 52 Cuando participa en un estudio de investigacioacuten cliacutenica iquestquieacuten paga queacute

Si participa en un estudio de investigacioacuten cliacutenica aprobado por Medicare tiene cobertura para artiacuteculos y servicios de rutina que reciba como parte del estudio tales como

Habitacioacuten y comida para una estadiacutea en el hospital que Medicare pagariacutea incluso si usted no estuviera en un estudio Una operacioacuten u otro procedimiento meacutedico si es parte del estudio de investigacioacuten Tratamiento de efectos secundarios y complicaciones del nuevo servicio de cuidado de la salud

Original Medicare paga la mayor parte del costo de los servicios cubiertos que usted reciba como parte del estudio Despueacutes de que Medicare haya pagado su parte del costo de estos servicios nuestro plan tambieacuten pagaraacute parte de los costos Pagaremos la diferencia entre el costo compartido en Original Medicare y su costo compartido como miembro de nuestro plan Esto significa que usted pagaraacute la misma cantidad por los servicios que reciba como parte del estudio que la que pagariacutea si recibiera estos servicios a traveacutes de nuestro plan

A continuacioacuten proporcionamos un ejemplo de coacutemo funciona el costo compartido Supongamos que le hacen un anaacutelisis de laboratorio que cuesta $100 como parte del estudio de investigacioacuten Supongamos tambieacuten que su parte de los costos de este anaacutelisis es de $20 en virtud de Original Medicare pero el anaacutelisis costariacutea $10 en virtud de los beneficios de nuestro plan En este caso Original Medicare pagariacutea $80 por el anaacutelisis y nosotros pagariacuteamos otros $10 Esto significa que usted pagariacutea $10 que es lo mismo que pagariacutea en virtud de los beneficios de nuestro plan

Para que nosotros paguemos nuestra parte de los costos deberaacute enviar una solicitud de pago Con su solicitud deberaacute enviarnos una copia de sus Notificaciones de resuacutemenes de Medicare u otra documentacioacuten que muestre los servicios que recibioacute como parte del estudio y cuaacutento adeuda Consulte el Capiacutetulo 7 para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo enviar solicitudes de pago Cuando usted participe en un estudio de investigacioacuten cliacutenica ni Medicare ni nuestro plan pagaraacuten lo siguiente

Generalmente Medicare no pagaraacute el nuevo artiacuteculo o servicio que el estudio estaacute probando con la excepcioacuten de aquellos artiacuteculos o servicios que Medicare hubiera cubierto incluso si usted no estuviera en un estudio

Artiacuteculos y servicios que el estudio le da a usted o a cualquier participante en forma gratuita Artiacuteculos o servicios que se proporcionan uacutenicamente para recopilar datos y que no se utilizan directamente en el cuidado de

su salud Por ejemplo Medicare no pagariacutea tomografiacuteas computarizadas mensuales que se hagan como parte del estudio si su afeccioacuten meacutedica normalmente requeririacutea solo una tomografiacutea computarizada


iquestDesea obtener maacutes informacioacuten Puede obtener maacutes informacioacuten sobre la participacioacuten en un estudio de investigacioacuten cliacutenica leyendo la publicacioacuten ldquoMedicare y pruebas cliacutenicasrdquo en el sitio web de Medicare (wwwmedicaregov) Tambieacuten puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048

SECCIOacuteN 6 Reglas para recibir servicios de cuidado de la salud cubiertos en una ldquoinstitucioacuten religiosa de cuidados de la salud no meacutedicosrdquo

Seccioacuten 61 iquestQueacute es una institucioacuten religiosa de cuidados de la salud no meacutedicos

Las instituciones religiosas de cuidados de la salud no meacutedicos son centros que brindan servicios de cuidado de la salud para afecciones que comuacutenmente se tratariacutean en un hospital o un centro de cuidados especiales Si atenderse en un hospital o un centro de cuidados especiales va en contra de las creencias religiosas del miembro en lugar de eso brindaremos cobertura para atenderse en una institucioacuten religiosa de cuidados de la salud no meacutedicos Puede elegir obtener atencioacuten meacutedica en cualquier momento y por cualquier motivo Este beneficio se brinda uacutenicamente para servicios para pacientes internados de la Parte A(servicios de cuidado de la salud no meacutedicos) Medicare pagaraacute uacutenicamente los servicios de cuidado de la salud no meacutedicos prestados por instituciones religiosas de cuidados de la salud no meacutedicos

Seccioacuten 62 Coacutemo recibir servicios de cuidado de la salud en una institucioacuten religiosa de cuidados de la salud no meacutedicos

Para atenderse en una institucioacuten religiosa de cuidados de la salud no meacutedicos debe firmar un documento legal que afirme que usted se opone conscientemente a recibir tratamiento meacutedico que es ldquono obligatoriordquo

Los tratamientos o la atencioacuten meacutedica ldquono obligatoriosrdquo son cualquier atencioacuten meacutedica o tratamiento que son voluntarios y no se requieren en virtud de una ley federal estatal ni local

Los tratamientos meacutedicos ldquoobligatoriosrdquo son tratamientos o atencioacuten meacutedica que usted recibe que no son voluntarios o que se requieren en virtud de una ley federal estatal o local

Para que nuestro plan brinde cobertura los servicios de cuidado de la salud que reciba de una institucioacuten religiosa de cuidados de la salud no meacutedicos deben cumplir con las siguientes condiciones

El centro que brinda los servicios de cuidado de la salud debe estar certificado por Medicare La cobertura de nuestro plan de servicios que usted reciba debe limitarse a los aspectos no religiosos del cuidado Si recibe servicios de esta institucioacuten que se le brindan en un centro se aplican las siguientes condiciones

debe tener una afeccioacuten meacutedica que le permitiriacutea recibir servicios cubiertos de atencioacuten hospitalaria para pacientes internados o en un centro de cuidados especiales

ndashyndash debe recibir aprobacioacuten por anticipado de nuestro plan antes de que se le admita en el centro o su estadiacutea no se cubriraacute

Se aplican los liacutemites de la cobertura hospitalaria para pacientes internados de Medicare (consulte el Cuadro de beneficios meacutedicos del Capiacutetulo 4)

SECCIOacuteN 7 Reglas de propiedad de equipos meacutedicos duraderos

Seccioacuten 71 iquestSeraacute usted duentildeo del equipo meacutedico duradero despueacutes de hacer una determinada cantidad de pagos en virtud del plan

Los equipos meacutedicos duraderos (DME) incluyen equipos de oxiacutegeno y suministros sillas de ruedas andadores sistemas con colchoacuten eleacutectrico muletas suministros para la diabetes dispositivos de generacioacuten de voz bombas de infusioacuten intravenosa nebulizadores y camas de hospital indicadas por un proveedor para su uso en el hogar El miembro siempre seraacute duentildeo de determinados artiacuteculos como las proacutetesis En esta seccioacuten analizamos otros tipos de DME que se deben rentar En Original Medicare las personas que rentan determinados tipos de DME son duentildeas del equipo despueacutes de pagar copagos por el artiacuteculo durante 13 meses Sin embargo como miembro de nuestro plan generalmente usted no adquiriraacute la propiedad de los DME rentados independientemente de cuaacutentos copagos haya abonado por el equipo mientras era miembro de nuestro plan En determinadas circunstancias limitadas le transferiremos la propiedad del DME Llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de



teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) para obtener informacioacuten sobre los requisitos que debe reunir y la documentacioacuten que debe proporcionar

iquestQueacute sucede con los pagos que usted realizoacute por equipos meacutedicos duraderos si cambia a Original Medicare Si no adquirioacute la propiedad del DME mientras estaba en nuestro plan tendraacute que hacer otros 13 pagos consecutivos despueacutes de cambiar a Original Medicare para adquirir el DME Los pagos realizados mientras era parte de nuestro plan no se computaraacuten para estos 13 pagos consecutivos Si realizoacute menos de 13 pagos por el DME en virtud de Original Medicare antes de afiliarse a nuestro plan estos pagos previos tampoco se computaraacuten para los 13 pagos consecutivos Tendraacute que hacer otros 13 pagos consecutivos despueacutes de regresar a Original Medicare para adquirir el DME No hay excepciones a este caso cuando usted regresa a Original Medicare

SECCIOacuteN 8 Reglas para los equipos de oxiacutegeno los suministros y el mantenimiento

Seccioacuten 81 iquestA queacute beneficios de oxiacutegeno tiene derecho

Si usted reuacutene los requisitos para la cobertura de equipos de oxiacutegeno de Medicare durante el tiempo que esteacute inscrito nuestro plan cubriraacute lo siguiente

Alquiler de equipos de oxiacutegeno Administracioacuten de oxiacutegeno y contenidos de oxiacutegeno Tubos y accesorios relacionados con la administracioacuten de oxiacutegeno y contenidos de oxiacutegeno Mantenimiento y reparacioacuten de equipos de oxiacutegeno

Si abandona nuestro plan o los equipos de oxiacutegeno dejan de ser meacutedicamente necesarios los equipos de oxiacutegeno deberaacuten devolverse al propietario

Seccioacuten 82 iquestCuaacutel es su costo compartido iquestCambiaraacute despueacutes de 36 meses

Su costo compartido para la cobertura de equipos de oxiacutegeno de Medicare es la cantidad del coseguro o copago que se indique para los equipos meacutedicos duraderos (DME) en el Cuadro de beneficios meacutedicos que aparece en el Capiacutetulo 4 cada mes que usted necesite equipos de oxiacutegeno mientras esteacute inscrito en nuestro plan Si antes de inscribirse en nuestro plan ha pagado 36 meses de alquiler para la cobertura de equipos de oxiacutegeno su costo compartido en nuestro plan es la cantidad del coseguro o copago que se indique para los equipos meacutedicos duraderos (DME) en el Cuadro de beneficios meacutedicos que aparece en el Capiacutetulo 4 cada mes que usted necesite equipos de oxiacutegeno mientras esteacute inscrito en nuestro plan

Seccioacuten 83 iquestQueacute sucede si abandona su plan y regresa a Original Medicare

Si regresa a Original Medicare comenzaraacute un nuevo ciclo de 36 meses que se renueva cada cinco antildeos Por ejemplo si habiacutea pagado 36 meses de alquiler por los equipos de oxiacutegeno antes de inscribirse en nuestro plan se inscribe en nuestro plan durante 12 meses y luego regresa a Original Medicare pagaraacute todo el costo compartido por la cobertura de los equipos de oxiacutegeno De modo similar si realizoacute pagos durante 36 meses mientras estaba inscrito en nuestro plan y luego regresa a Original Medicare pagaraacute todo el costo compartido por la cobertura de los equipos de oxiacutegeno

CAPIacuteTULO 4 Cuadro de beneficios meacutedicos

(lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)

41 Evidencia de cobertura de 2021 de Cigna True Choice Medicare (PPO) Capiacutetulo 4 Cuadro de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)

Capiacutetulo 4 Cuadro de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) SECCIOacuteN 1 Explicacioacuten de sus costos de desembolso por servicios cubiertos 42

Seccioacuten 11 Tipos de costos de desembolso que usted podriacutea pagar por sus servicios cubiertos42 Seccioacuten 12 iquestCuaacutel es la cantidad maacutexima que pagaraacute por servicios meacutedicos cubiertos de la Parte A y de la Parte B de

Medicare 42 Seccioacuten 13 Nuestro plan no permite que los proveedores le ldquofacturen el saldordquo 42

SECCIOacuteN 2 Use el Cuadro de beneficios meacutedicos para averiguar queacute cobertura brinda el plan en su caso y cuaacutento deberaacute pagar43

Seccioacuten 21 Sus beneficios y costos meacutedicos como miembro del plan43

SECCIOacuteN 3 iquestQueacute servicios no cubre el plan 77 Seccioacuten 31 Servicios que no cubrimos (exclusiones)77


SECCIOacuteN 1 Explicacioacuten de sus costos de desembolso por servicios cubiertos

En este capiacutetulo se analizan los servicios cubiertos y lo que usted paga por sus beneficios meacutedicos Incluye un Cuadro de beneficios meacutedicos que enumera los servicios cubiertos y muestra cuaacutento pagaraacute usted por cada servicio cubierto como miembro de nuestro plan Maacutes adelante en este capiacutetulo podraacute encontrar informacioacuten sobre servicios meacutedicos que no estaacuten cubiertos Tambieacuten se explican los liacutemites sobre determinados servicios

Seccioacuten 11 Tipos de costos de desembolso que usted podriacutea pagar por sus servicios cubiertos

Para entender la informacioacuten de pagos que incluimos en este capiacutetulo deberaacute conocer los tipos de costos de desembolso que podriacutea pagar por sus servicios cubiertos

ldquoCopagordquo es la cantidad fija que usted paga cada vez que recibe determinados servicios meacutedicos Usted paga un copago cuando recibe el servicio meacutedico (El Cuadro de beneficios meacutedicos de la Seccioacuten 2 le brinda maacutes informacioacuten sobre sus copagos)

ldquoCosegurordquo es el porcentaje que usted paga del costo total de determinados servicios meacutedicos Usted paga un coseguro cuando recibe el servicio meacutedico (El Cuadro de beneficios meacutedicos de la Seccioacuten 2 le brinda maacutes informacioacuten sobre su coseguro)

La mayoriacutea de las personas que reuacutenen los requisitos para la cobertura de Medicaid o del programa Beneficiario de Medicare calificado (QMB) nunca deben pagar deducibles copagos ni coseguros Aseguacuterese de mostrarle su comprobante de elegibilidad de Medicaid o QMB a su proveedor si corresponde Si cree que le estaacuten pidiendo que pague y no corresponde comuniacutequese con Servicio al Cliente

Seccioacuten 12 iquestCuaacutel es la cantidad maacutexima que pagaraacute por servicios meacutedicos cubiertos de la Parte A y de la Parte B de Medicare

En nuestro plan hay dos liacutemites diferentes en lo que debe pagar de su bolsillo por los servicios meacutedicos cubiertos Su desembolso maacuteximo dentro de la red es de $6800 Esto es lo maacuteximo que usted paga durante el antildeo calendario

por los servicios de la Parte A y la Parte B de Medicare recibidos a traveacutes de proveedores de la red Las cantidades que usted pague en concepto de copagos y coseguro por servicios cubiertos de proveedores de la red se computan para esta cantidad maacutexima de desembolso dentro de la red (Las cantidades que usted pague por medicamentos con receta de la Parte D y servicios de proveedores fuera de la red no se computan para su desembolso maacuteximo dentro de la red Ademaacutes las cantidades que usted pague por algunos servicios no se computan para su desembolso maacuteximo dentro de la red Estos servicios se indican en el Cuadro de beneficios meacutedicos en cursiva) Si pagoacute $6800 por servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B de proveedores de la red no tendraacute ninguacuten costo de desembolso durante el resto del antildeo cuando se atienda con proveedores de nuestra red Sin embargo debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid u otro tercero pague su prima de la Parte B por usted)

Su desembolso maacuteximo combinado es de $11300 Esto es lo maacuteximo que usted paga durante el antildeo calendario por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B de Medicare recibidos a traveacutes de proveedores dentro y fuera de la red Las cantidades que usted pague en concepto de copagos y coseguro por servicios cubiertos se computan para este desembolso maacuteximo combinado (Las cantidades que usted pague por sus medicamentos con receta de la Parte D no se computan para su desembolso maacuteximo combinado Ademaacutes las cantidades que usted pague por algunos servicios no se computan para su desembolso maacuteximo combinado Estos servicios se indican en el Cuadro de beneficios meacutedicos en cursiva) Si pagoacute $11300 por servicios cubiertos tendraacute cobertura del 100 y no tendraacute ninguacuten costo de desembolso durante el resto del antildeo por servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B Sin embargo debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid u otro tercero pague su prima de la Parte B por usted)

Seccioacuten 13 Nuestro plan no permite que los proveedores le ldquofacturen el saldordquo

Como miembro de nuestro plan una proteccioacuten importante para usted es que solamente tiene que pagar su cantidad del costo compartido cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan No permitimos que los proveedores sumen otros cargos separados lo que se llama ldquofacturar el saldordquo Esta proteccioacuten (que usted nunca pague maacutes que su cantidad de costo compartido) se aplica incluso si nosotros le pagamos al proveedor menos de lo que este cobra por un servicio e incluso si hay una disputa y no pagamos determinados cargos del proveedor Esta proteccioacuten funciona del siguiente modo


Capiacutetulo 4 Cuadro de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)

Si su costo compartido es un copago (una cantidad fija de doacutelares por ejemplo $1500) usted paga uacutenicamente esa cantidad por cualquier servicio cubierto de un proveedor de la red Generalmente tendraacute copagos maacutes altos cuando obtenga cuidados a traveacutes de proveedores fuera de la red

Si su costo compartido es un coseguro (un porcentaje de los cargos totales) usted nunca paga maacutes que ese porcentaje Sin embargo su costo depende del tipo de proveedor al que consulte Si recibe los servicios cubiertos a traveacutes de un proveedor de la red paga el porcentaje del coseguro multiplicado por la

tasa de reembolso del plan (seguacuten se determina en el contrato celebrado entre el proveedor y el plan) Si recibe los servicios cubiertos a traveacutes de un proveedor fuera de la red que participa en Medicare paga el porcentaje de

coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para proveedores participantes Si recibe los servicios cubiertos a traveacutes de un proveedor fuera de la red que no participa en Medicare paga la cantidad

del coseguro multiplicada por la tasa de pago de Medicare para proveedores no participantes Si considera que un proveedor le ldquofacturoacute el saldordquo llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la

contratapa de este cuadernillo)

SECCIOacuteN 2 Use el Cuadro de beneficios meacutedicos para averiguar queacute cobertura brinda el plan en su caso y cuaacutento deberaacute pagar

Seccioacuten 21 Sus beneficios y costos meacutedicos como miembro del plan

El Cuadro de beneficios meacutedicos incluido en las siguientes paacuteginas enumera los servicios que nuestro plan cubre y lo que usted paga como costo de desembolso por cada servicio Los servicios enumerados en el Cuadro de beneficios meacutedicos se cubren uacutenicamente si se cumplen los siguientes requisitos de cobertura

Los servicios cubiertos por Medicare se deben proporcionar de acuerdo con las pautas de cobertura que establece Medicare Los servicios (que incluyen atencioacuten meacutedica servicios suministros y equipos) deben ser meacutedicamente necesarios

ldquoMeacutedicamente necesariordquo significa que los servicios suministros o medicamentos son necesarios para la prevencioacuten el diagnoacutestico o el tratamiento de su afeccioacuten meacutedica y cumplen con los estaacutendares aceptados de la praacutectica meacutedica

Algunos de los servicios enumerados en el Cuadro de beneficios meacutedicos como servicios dentro de la red se cubren uacutenicamente si su meacutedico u otro proveedor de la red obtiene la aprobacioacuten de nuestro plan por anticipado (a veces llamada ldquoautorizacioacuten previardquo) Los servicios cubiertos que requieren aprobacioacuten por anticipado para que se cubran como servicios dentro de la red estaacuten

marcados en negrita en el Cuadro de beneficios meacutedicos Nunca necesitaraacute aprobacioacuten por anticipado para servicios fuera de la red recibidos a traveacutes de proveedores fuera de la

red Si bien no necesita aprobacioacuten por anticipado para los servicios fuera de la red usted o su meacutedico pueden pedirnos que

tomemos una decisioacuten de cobertura por anticipado Otros aspectos importantes que debe saber sobre nuestra cobertura

Para los beneficios en los que su costo compartido sea un porcentaje de coseguro la cantidad que usted pagaraacute dependeraacute del tipo de proveedor que le brinde los servicios Si recibe los servicios cubiertos a traveacutes de un proveedor de la red paga el porcentaje del coseguro multiplicado por la


coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para proveedores participantes Si recibe los servicios cubiertos a traveacutes de un proveedor fuera de la red que no participa en Medicare paga el porcentaje

de coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para proveedores no participantes Al igual que en todos los planes de salud de Medicare cubrimos todo lo que cubre Original Medicare Para algunos de estos

beneficios usted paga maacutes en nuestro plan de lo que pagariacutea en Original Medicare Para otros paga menos (Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre la cobertura y los costos de Original Medicare consulte su manual Medicare y usted 2021 Tambieacuten puede verlo en liacutenea en wwwmedicaregov o pedir una copia llamando al 1-800-MEDICARE [1-800-633-4227] las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048)


En el caso de todos los servicios preventivos que estaacuten cubiertos sin costo en virtud de Original Medicare tambieacuten cubrimos el servicio sin costo para usted Sin embargo si tambieacuten le tratan o le controlan por una afeccioacuten meacutedica existente durante la visita en la que reciba el servicio preventivo se aplicaraacute un copago por el cuidado que reciba por la afeccioacuten meacutedica existente

A veces Medicare agrega cobertura de servicios nuevos en virtud de Original Medicare durante el antildeo Si Medicare agrega cobertura de cualquier servicio durante 2021 Medicare o nuestro plan lo cubriraacuten

Informacioacuten importante sobre los beneficios para clientes con afecciones croacutenicas Si le diagnostican alguna de las afecciones croacutenicas identificadas a continuacioacuten y cumple con determinados criterios quizaacutes

pueda recibir los beneficios complementarios especiales para enfermos croacutenicos Enfermedad renal terminal (ESRD) Para recibir este beneficio deben haberle diagnosticado enfermedad renal terminal (ESRD) y estar inscrito en un

programa de administracioacuten de casos relacionados con ESRD O

Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) Para recibir este beneficio deben haberle diagnosticado EPOC y tambieacuten debe participar en el Programa de

Administracioacuten de Cuidados Respiratorios de TX durante 2021 Consulte la fila de ldquoBeneficios complementarios especiales para enfermos croacutenicosrdquo en el Cuadro de beneficios meacutedicos incluido a continuacioacuten para obtener maacutes detalles

Veraacute esta manzana junto a los servicios preventivos en el cuadro de beneficios

Evidencia de cobertura de 2021 de Cigna True Choice Medicare (PPO) Capiacutetulo 4 Cuadro de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)

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Cuadro de beneficios meacutedicos

Servicios cubiertos para usted Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios

Cobertura e informacioacuten sobre COVID-19

Mientras en Cigna seguimos respondiendo a la propagacioacuten global de la COVID-19 su seguridad y su bienestar son nuestra prioridad Visite nuestro Centro de Recursos sobre la COVID-19 en CignacomCoronavirus para ver la informacioacuten maacutes actualizada sobre la atencioacuten y la cobertura (que incluye pruebas diagnoacutestico y tratamiento) Haga clic en el botoacuten Medicare and Medicaid Customers (Clientes de Medicare y Medicaid) para obtener informacioacuten sobre la cobertura de Medicare

Examen de deteccioacuten de aneurisma aoacutertico abdominal Ecografiacutea de deteccioacuten por uacutenica vez para personas en riesgo El plan uacutenicamente cubre este examen si usted tiene determinados factores de riesgo y si recibe una referencia de su meacutedico asistente meacutedico enfermera practicante o especialista en enfermeriacutea cliacutenica

Dentro de la red y fuera de la red Los miembros que reuacutenen los requisitos para este examen de deteccioacuten preventivo no deben pagar un coseguro copago ni deducible

Acupuntura para lumbalgia croacutenica

Los servicios cubiertos incluyen Se cubren hasta 12 visitas en 90 diacuteas para beneficiarios de Medicare en las siguientes circunstancias A los fines de este beneficio la lumbalgia croacutenica se define como un dolor

que dura 12 semanas o maacutes no especiacutefico ya que no tiene una causa sisteacutemica identificable (es decir no estaacute

asociado con una enfermedad metastaacutesica inflamatoria infecciosa etc) no asociado con una cirugiacutea y no asociado con un embarazo

Se cubriraacuten ocho sesiones adicionales para aquellos pacientes que demuestren una mejoriacutea No se pueden administrar maacutes de 20 tratamientos de acupuntura al antildeo El tratamiento debe interrumpirse si el paciente no estaacute mejorando o estaacute empeorando

Es posible que se apliquen reglas de autorizacioacuten Dentro de la red Copago de $20 por cada visita de acupuntura cubierta por Medicare Fuera de la red Coseguro del 40 por cada visita de acupuntura cubierta por Medicare

Servicios de ambulancia Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen aviones helicoacutepteros y servicios

de ambulancia terrestres hasta el centro apropiado maacutes cercano que pueda atender a un miembro solo si la afeccioacuten meacutedica tiene caracteriacutesticas por las cuales otros medios de transporte podriacutean poner en peligro la salud de la persona o si el plan los autoriza

El transporte que no es de emergencia en ambulancia es apropiado si estaacute documentado que la afeccioacuten del miembro tiene caracteriacutesticas por las cuales otros medios de transporte podriacutean poner en peligro la salud de la persona y que el transporte en ambulancia es meacutedicamente necesario

Es posible que se apliquen las reglas de autorizacioacuten para los servicios de ambulancia que no sean de emergencia Dentro de la red y fuera de la red Copago de $200 por cada viaje de ida o de vuelta en ambulancia terrestre cubierto por Medicare Coseguro del 20 por cada viaje de ida o de vuelta en ambulancia aeacuterea cubierto por Medicare


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Visita de bienestar anual Si hace maacutes de 12 meses que tiene la Parte B puede obtener una visita de bienestar anual para desarrollar o actualizar un plan de prevencioacuten personalizado en funcioacuten de sus factores de riesgo y su situacioacuten de salud actual Esto se cubre una vez cada 12 meses Nota No puede realizar su primera visita de bienestar anual dentro de los 12 meses posteriores a su visita preventiva de ldquobienvenida a Medicarerdquo Sin embargo no es necesario que haya realizado una visita de ldquobienvenida a Medicarerdquo para tener cobertura para las visitas de bienestar anuales si ya ha tenido la Parte B durante 12 meses

Dentro de la red y fuera de la red No se debe pagar un coseguro copago ni deducible por la visita preventiva anual Es posible que se aplique un copago aparte si se hace un anaacutelisis de laboratorio de deteccioacuten no preventivo o se presta otro servicio no preventivo en el mismo momento de la visita de bienestar anual

Medicioacuten de la densidad oacutesea

Para las personas que reuacutenan los requisitos (en general esto significa personas que estaacuten en riesgo de perder densidad oacutesea o de sufrir osteoporosis) los siguientes servicios estaacuten cubiertos cada 24 meses o con mayor frecuencia si es meacutedicamente necesario procedimientos para identificar la densidad oacutesea para detectar la peacuterdida oacutesea o para determinar la calidad oacutesea que incluyen la interpretacioacuten de los resultados por parte de un meacutedico

Dentro de la red y fuera de la red No se debe pagar un coseguro copago ni deducible por una medicioacuten de la densidad oacutesea cubierta por Medicare

Examen de deteccioacuten de caacutencer de seno (mamografiacuteas) Los servicios cubiertos incluyen

Una mamografiacutea de referencia entre los 35 y los 39 antildeos Una mamografiacutea de deteccioacuten cada 12 meses para mujeres de 40 antildeos en

adelante Exaacutemenes cliacutenicos de los senos una vez cada 24 meses

Dentro de la red y fuera de la red No se debe pagar un coseguro copago ni deducible por las mamografiacuteas de deteccioacuten cubiertas


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Servicios de rehabilitacioacuten cardiacuteaca Hay programas integrales de servicios de rehabilitacioacuten cardiacuteaca que incluyen ejercicios educacioacuten y asesoramiento que estaacuten cubiertos para miembros que reuacutenen determinadas condiciones con una orden de un meacutedico El plan tambieacuten cubre programas de rehabilitacioacuten cardiacuteaca intensiva que habitualmente son maacutes rigurosos o maacutes intensos que los programas de rehabilitacioacuten cardiacuteaca Cigna ofrece una gran variedad de programas para el control de enfermedades (DM por sus siglas en ingleacutes) para miembros que reuacutenan los requisitos Se aplicaraacuten limitaciones

Es posible que se apliquen reglas de autorizacioacuten Dentro de la red Copago de $10 por cada visita de tratamiento de rehabilitacioacuten cardiacuteaca cubierta por Medicare Copago de $10 por cada visita de tratamiento de rehabilitacioacuten cardiacuteaca intensiva cubierta por Medicare Usted tendraacute un solo copago cuando se brinden muacuteltiples tratamientos en la misma fecha y el mismo lugar de servicio Fuera de la red Coseguro del 40 por cada visita de tratamiento de rehabilitacioacuten cardiacuteaca cubierta por Medicare Coseguro del 40 por cada visita de tratamiento de rehabilitacioacuten cardiacuteaca intensiva cubierta por Medicare

Visita de reduccioacuten de riesgos de enfermedades cardiovasculares (terapia para enfermedades cardiovasculares)

Cubrimos una visita por antildeo con su meacutedico de cuidado primario para ayudarle a reducir el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular Durante esta visita su meacutedico puede hablarle sobre el uso de aspirina (si corresponde) medirle la presioacuten arterial y darle consejos para asegurarse de que esteacute comiendo bien

Dentro de la red y fuera de la red No se debe pagar un coseguro copago ni deducible por el beneficio preventivo de terapia conductual intensiva para enfermedades cardiovasculares

Anaacutelisis de deteccioacuten de enfermedades cardiovasculares

Anaacutelisis de sangre para detectar enfermedades cardiovasculares (o anomaliacuteas asociadas con un riesgo elevado de enfermedades cardiovasculares) una vez cada 5 antildeos (60 meses)

Dentro de la red y fuera de la red No se debe pagar un coseguro copago ni deducible por anaacutelisis de deteccioacuten de enfermedades cardiovasculares que se cubren una vez cada 5 antildeos

Examen de deteccioacuten de caacutencer de cuello uterino y vaginal Los servicios cubiertos incluyen

Para todas las mujeres Los exaacutemenes de Papanicolaou y exaacutemenes peacutelvicos se cubren una vez cada 24 meses

Si usted presenta un riesgo alto de sufrir caacutencer de cuello uterino o vaginal o estaacute en edad reproductiva y ha tenido un resultado anormal en un examen de Papanicolaou en los uacuteltimos 3 antildeos un examen de Papanicolaou cada 12 meses

Dentro de la red y fuera de la red No se debe pagar un coseguro copago ni deducible por exaacutemenes peacutelvicos y de Papanicolaou preventivos cubiertos por Medicare


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Servicios quiropraacutecticos

Los servicios cubiertos incluyen Cubrimos solamente la manipulacioacuten manual de la columna vertebral para corregir

una subluxacioacuten (cuando uno o maacutes de los huesos de la columna se sale de su posicioacuten) si el procedimiento lo realiza un quiropraacutectico

Es posible que se apliquen reglas de autorizacioacuten Dentro de la red Copago de $20 por cada visita quiropraacutectica cubierta por Medicare Fuera de la red Copago de $45 por cada visita quiropraacutectica cubierta por Medicare

Examen de deteccioacuten de caacutencer colorrectal Para personas de 50 antildeos en adelante se cubre lo siguiente

Sigmoidoscopia flexible (o enema de bario de deteccioacuten como alternativa) cada 48 meses

Uno de los siguientes cada 12 meses Prueba de sangre oculta en la materia fecal con el meacutetodo de guayaco (gFOBT

por sus siglas en ingleacutes) Prueba inmunoquiacutemica de materia fecal (FIT por sus siglas en ingleacutes)

Examen para detectar el caacutencer colorrectal con anaacutelisis de ADN cada 3 antildeos Determinados anaacutelisis de ADN tienen criterios especiacuteficos para poder realizaacuterselos Analice las opciones con su meacutedico Para personas con alto riesgo de sufrir caacutencer colorrectal cubrimos lo siguiente

Colonoscopia de deteccioacuten (o enema de bario de deteccioacuten como alternativa) cada 24 meses

Para personas que no presentan un alto riesgo de sufrir caacutencer colorrectal cubrimos lo siguiente

Colonoscopia de deteccioacuten cada 10 antildeos (120 meses) pero no dentro de los 48 meses de haberse realizado una sigmoidoscopia de deteccioacuten

Ademaacutes de los exaacutemenes de deteccioacuten de caacutencer colorrectal cubiertos por Medicare cubrimos exaacutemenes de diagnoacutestico y procedimientos quiruacutergicos cubiertos por Medicare (por ejemplo extirpacioacuten de poacutelipos) durante un examen colorrectal con un copago de $0

Dentro de la red y fuera de la red No se debe pagar un coseguro copago ni deducible por un examen de deteccioacuten de caacutencer colorrectal cubierto por Medicare


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Servicios dentales

En general Original Medicare no cubre servicios dentales preventivos (como limpiezas exaacutemenes dentales de rutina y radiografiacuteas dentales) No obstante proporcionamos una asignacioacuten dental para reembolsar determinados servicios dentales integrales y preventivos complementarios El saldo no utilizado de la asignacioacuten no se traslada a futuros antildeos de beneficios Los procedimientos esteacuteticos no estaacuten cubiertos Su proveedor dental enviaraacute un reclamo de reembolso Usted puede usar a cualquier proveedor dental con licencia que no se haya dado de baja de Medicare y que no esteacute en la lista de exclusioacuten Para obtener maacutes informacioacuten sobre su cobertura dental llame a la liacutenea de Servicio al Cliente de la cobertura dental al 1-866-213-7295 (TTY 711)

Se necesita autorizacioacuten para servicios cubiertos por Medicare que no son de emergencia Dentro de la red Copago de $35 para beneficios dentales cubiertos por Medicare Fuera de la red Copago de $45 para beneficios dentales cubiertos por Medicare Dentro de la red y fuera de la red Asignacioacuten combinada de $1500 para servicios dentales integrales y preventivos complementarios por antildeo El miembro es responsable de pagar cualquier suma que supere la cantidad de la asignacioacuten

Examen de deteccioacuten de la depresioacuten

Cubrimos un examen para la deteccioacuten de la depresioacuten por antildeo El examen se debe realizar en un establecimiento de cuidado primario que pueda brindar tratamiento de seguimiento yo referencias

Dentro de la red y fuera de la red No se debe pagar un coseguro copago ni deducible por una visita de deteccioacuten de la depresioacuten anual

Examen de deteccioacuten de la diabetes

Cubrimos este examen (que incluye pruebas de glucemia en ayunas) si tiene alguno de los siguientes factores de riesgo presioacuten arterial alta (hipertensioacuten) antecedentes de niveles anormales de colesterol y trigliceacuteridos (dislipidemia) obesidad o antecedentes de nivel elevado de azuacutecar en sangre (glucosa) Tambieacuten es posible que los exaacutemenes se cubran si usted reuacutene otros requisitos como tener sobrepeso y tener antecedentes familiares de diabetes En funcioacuten de los resultados de estos exaacutemenes es posible que usted reuacutena los requisitos para recibir hasta dos exaacutemenes de deteccioacuten de la diabetes cada 12 meses

Dentro de la red y fuera de la red No se debe pagar un coseguro copago ni deducible por exaacutemenes de deteccioacuten de la diabetes cubiertos por Medicare


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Capacitacioacuten para el autocontrol de la diabetes servicios y suministros para Es posible que se apliquen reglas diabeacuteticos de autorizacioacuten Para todas las personas que tienen diabetes (sean insulinodependientes o no) Los Dentro de la red servicios cubiertos incluyen Coseguro del 0 o 20 por

Suministros para controlar su nivel de glucosa en sangre Monitor de glucosa en suministros para el monitoreo de la sangre tiras reactivas para medir la glucosa en sangre diabetes cubiertos por Medicare

Las tiras reactivas los monitores y Dispositivos de lancetas lancetas y soluciones para el control de la glucosa para los dispositivos para el monitoreo controlar la precisioacuten de las tiras reactivas y los monitores continuo de la glucosa de marca

Para personas con diabetes que tienen enfermedad del pie diabeacutetico grave Un preferida para personas diabeacuteticas par de zapatos terapeacuteuticos moldeados a medida por antildeo calendario (que incluye estaacuten cubiertos por $0 Las marcas las plantillas proporcionadas con esos zapatos) y otros dos pares de plantillas no preferidas no estaacuten cubiertas o un par de zapatos con mayor profundidad y tres pares de plantillas (lo que no Se aplica un coseguro del 20 incluye las plantillas removibles que no estaacuten hechas a medida proporcionadas a los demaacutes suministros para el con esos zapatos) La cobertura incluye el ajuste monitoreo (p ej lancetas)

La capacitacioacuten para el autocontrol de la diabetes se cubre en determinadas Usted cumple con los requisitos condiciones para recibir un medidor de glucosa y

Nota Las jeringas y agujas estaacuten cubiertas por nuestro beneficio de la Parte D un dispositivo de monitoreo continuo Consulte el Capiacutetulo 6 de esta Evidencia de cobertura para obtener informacioacuten sobre de la glucosa cada dos antildeos los costos compartidos Tambieacuten cumple con los requisitos

para recibir 200 tiras reactivas para medir la glucosa o tres sensores por periacuteodo de 30 diacuteas seguacuten queacute modelo de medidor use Coseguro del 20 por plantillas y calzados terapeacuteuticos cubiertos por Medicare Copago de $0 por capacitacioacuten para el autocontrol de la diabetes cubierta por Medicare Fuera de la red Coseguro del 40 por suministros para el monitoreo de la diabetes cubiertos por Medicare Coseguro del 40 por plantillas y calzados terapeacuteuticos cubiertos por Medicare Copago de $0 por capacitacioacuten para el autocontrol de la diabetes cubierta por Medicare


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Equipo meacutedico duradero (DME) y suministros relacionados

(Para obtener una definicioacuten de ldquoequipo meacutedico duraderordquo consulte el Capiacutetulo 12 de este cuadernillo) Los artiacuteculos cubiertos incluyen a modo de ejemplo sillas de ruedas muletas sistemas con colchoacuten eleacutectrico suministros para la diabetes camas de hospital indicadas por un proveedor para su uso en el hogar bombas de infusioacuten intravenosa dispositivos de generacioacuten de voz equipos de oxiacutegeno nebulizadores y andadores Cubrimos todos los DME meacutedicamente necesarios que cubre Original Medicare Si nuestro proveedor en su aacuterea no trabaja con un fabricante o una marca en particular puede pedirle que haga un pedido especial para usted La lista de proveedores maacutes actualizada estaacute disponible en nuestro sitio web en wwwcignamedicarecom

Es posible que se apliquen reglas de autorizacioacuten Dentro de la red Coseguro del 20 por artiacuteculos cubiertos por Medicare Fuera de la red Coseguro del 35 por artiacuteculos cubiertos por Medicare

Atencioacuten de emergencia

La atencioacuten de emergencia se refiere a servicios que son prestados por un proveedor que reuacutene los requisitos para prestar servicios de

emergencia y necesarios para evaluar o estabilizar una afeccioacuten meacutedica de emergencia

Existe una emergencia meacutedica cuando usted o cualquier otra persona prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina cree que usted tiene siacutentomas meacutedicos que requieren atencioacuten meacutedica inmediata para evitar la peacuterdida de la vida de una extremidad o de la funcioacuten de una extremidad Los siacutentomas meacutedicos pueden ser una enfermedad una lesioacuten dolor intenso o una afeccioacuten meacutedica que empeora raacutepidamente El costo compartido por servicios de emergencia necesarios proporcionados fuera de la red es el mismo que el correspondiente a los servicios proporcionados dentro de la red Los servicios de observacioacuten son servicios hospitalarios ambulatorios brindados para ayudar al meacutedico a decidir si el paciente necesita ser admitido como paciente hospitalizado o ser dado de alta Los servicios de observacioacuten pueden brindarse en el departamento de emergencias o en otra aacuterea del hospital Para obtener informacioacuten sobre los costos compartidos de los servicios de observacioacuten consulte la seccioacuten Observacioacuten hospitalaria ambulatoria de esta Evidencia de cobertura La atencioacuten de emergencia estaacute cubierta en todo el mundo

Dentro de la red y fuera de la red Copago de $90 por visitas a salas de emergencias cubiertas por Medicare Copago de $90 por visitas a salas de emergencias en todo el mundo y transporte de emergencia en todo el mundo Liacutemite combinado de $50000 (doacutelares estadounidenses) por antildeo por servicios de emergencia y de cuidado de urgencia que se le proporcionen fuera de los EE UU y sus territorios El transporte de emergencia debe ser meacutedicamente necesario Si es admitido en el hospital dentro de un plazo de 24 horas por la misma afeccioacuten pagaraacute $0 por la visita a la sala de emergencias Si recibe atencioacuten de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita servicios de cuidado de la salud como paciente internado despueacutes de que su condicioacuten de emergencia se estabilice deberaacute trasladarse a un hospital de la red para pagar el costo compartido dentro de la red por la parte de su estadiacutea despueacutes de haberse estabilizado Si permanece en el hospital fuera de la red su estadiacutea se cubriraacute pero usted pagaraacute el costo compartido fuera de la red por la parte de su estadiacutea despueacutes de haberse estabilizado


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Programas de educacioacuten sobre salud y bienestar Dentro de la red y fuera de la red Liacutenea de Informacioacuten sobre la Salud Copago de $0 por los siguientes

programas de salud y bienestar Use la Liacutenea de Informacioacuten sobre la Salud atendida las 24 horas de Cigna para hablar de manera personalizada con una asesora de enfermeriacutea Atendemos todos ndash Liacutenea de Informacioacuten sobre la los diacuteas del antildeo para brindar educacioacuten relacionada con la salud asesoramiento y Salud atendida las 24 horas apoyo Para acceder a la Liacutenea de Informacioacuten sobre la Salud atendida las 24 horas ndash HealthWise de Cigna llame al 1-866-576-8773 (TTY 711)

ndash Membresiacutea en un club deportivo Estas asesoras de enfermeriacutea tienen una licencia de enfermeriacutea vigente en un o en clases de entrenamiento miacutenimo de un estado pero no ejercen la enfermeriacutea ni brindan asesoramiento meacutedico fiacutesico en calidad de asesoras meacutedicas en ninguacuten caso HealthWise

Tendraacute acceso a contenido en video y escrito sobre una gran variedad de temas relacionados con la salud y el bienestar a traveacutes del sitio web de Cigna Medicare Entrenamiento fiacutesico

El beneficio de acondicionamiento fiacutesico brinda varias opciones para ayudarle a mantenerse activo Usted reuacutene los requisitos para la membresiacutea en un centro de acondicionamiento fiacutesico participante donde pueda aprovechar los equipos de ejercicios las comodidades del lugar y las clases de ejercicios grupales hechas a medida para satisfacer las necesidades de los adultos mayores si el centro brinda este tipo de clases Recibiraacute orientacioacuten para el uso del centro y los equipos Si prefiere hacer ejercicio en la privacidad de su hogar puede elegir entre una variedad de kits de acondicionamiento fiacutesico en el hogar Puede elegir hasta dos opciones de kits de acondicionamiento fiacutesico en el hogar por antildeo calendario Los clientes pueden tener acceso a clases de bajo impacto (si se brinda este tipo de clases) enfocadas en mejorar y aumentar la resistencia y la fortaleza muscular la movilidad la flexibilidad el rango de movimiento el equilibrio la agilidad y la coordinacioacuten sesiones telefoacutenicas de asesoramiento personalizado sobre el estilo de vida clases en liacutenea o en DVD videos de ejercicios virtuales un boletiacuten informativo trimestral herramientas web y la aplicacioacuten moacutevil Los servicios no estaacutendares que tienen una tarifa adicional no son parte del programa de acondicionamiento fiacutesico y no se reembolsaraacuten Para obtener maacutes informacioacuten sobre su beneficio de acondicionamiento fiacutesico consulte el Manual para clientes de Cigna o comuniacutequese con el proveedor de servicios de acondicionamiento fiacutesico de Cigna llamando al 1-888-886-1992 (TTY 711)


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Servicios de audicioacuten

Las evaluaciones de diagnoacutestico del equilibrio y de la audicioacuten realizadas por su proveedor para determinar si necesita tratamiento meacutedico se cubren como cuidados para pacientes ambulatorios cuando las realiza un meacutedico un audioacutelogo u otro proveedor calificado Los beneficios complementarios cubren

hasta un examen de audicioacuten de rutina por antildeo evaluacioacuten de ajuste de aparato(s) auditivo(s) aparato(s) auditivo(s)

Las evaluaciones de aparatos auditivos forman parte del examen de audicioacuten de rutina Se permiten muacuteltiples ajustes con el proveedor original si son necesarios para garantizar que los aparatos auditivos se ajusten con precisioacuten Es necesario realizar un examen de audicioacuten de rutina antes de que puedan despacharse aparatos auditivos Los aparatos auditivos estaacuten limitados a aquellos que se usen externamente y no incluyen dispositivos de asistencia para escuchar amplificadores ni dispositivos desechables Los exaacutemenes de audicioacuten de rutina y los aparatos auditivos complementarios deben obtenerse a traveacutes de un proveedor de la red de proveedores de servicios de audicioacuten de Cigna Se otorga un periacuteodo de evaluacioacuten de 60 diacuteas para determinar la eficacia de un aparato auditivo Los aparatos auditivos que se adquieren a traveacutes del proveedor de servicios de cuidado de la audicioacuten de Cigna vienen con un suministro de bateriacuteas para 4 antildeos incluido (hasta 256 pilas por aparato auditivo) Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios complementarios relacionados con la audicioacuten consulte el Manual para clientes del plan o comuniacutequese con el proveedor de servicios de audicioacuten de Cigna llamando al 1-866-872-1001 (TTY 711)

Se aplicaraacute un costo compartido por PCPespecialista por separado si se brindan servicios adicionales que requieren costo compartido Dentro de la red Copago de $0 en el consultorio de un meacutedico de cuidado primario o copago de $30 en el consultorio de un especialista por exaacutemenes de audicioacuten de diagnoacutestico cubiertos por Medicare Copago de $0 por un examen de audicioacuten de rutina por antildeo Copago de $0 por evaluaciones de ajuste de aparatos auditivos Fuera de la red Copago de $45 por los exaacutemenes de audicioacuten de diagnoacutestico cubiertos por Medicare Coseguro del 40 por un examen de audicioacuten de rutina por antildeo Coseguro del 40 por evaluaciones de ajuste de aparatos auditivos Dentro de la red y fuera de la red Asignacioacuten de $700 por aparato auditivo por oiacutedo cada 3 antildeos Los miembros son responsables de pagar todos los costos que superen la cantidad de la asignacioacuten

Examen de deteccioacuten de VIH

Para las personas que piden un examen de deteccioacuten de VIH o que tienen mayor riesgo de tener infeccioacuten por VIH cubrimos lo siguiente

Un examen de deteccioacuten cada 12 meses En el caso de mujeres embarazadas cubrimos

Hasta tres exaacutemenes de deteccioacuten durante un embarazo

Dentro de la red y fuera de la red Los miembros que reuacutenen los requisitos para el examen de deteccioacuten preventivo de VIH cubierto por Medicare no deben pagar un coseguro copago ni deducible


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Entrega de comidas en el hogar Al ser dado de alta de un hospital como paciente internado o de un centro de cuidados especiales podraacute recibir 14 comidas congeladas saludables en su hogar Recibiraacute una llamada del proveedor de comidas del plan para programar la entrega Este beneficio estaacute disponible hasta 3 veces al antildeo Las altas de un departamento de emergencias una estadiacutea para observacioacuten o una visita ambulatoria no son elegibles Para obtener maacutes informacioacuten sobre su beneficio de entrega de comidas en el hogar consulte el Manual para clientes de Cigna o llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten en la contratapa de este cuadernillo)

Copago de $0 por el beneficio de entrega de comidas en el hogar

Cuidados de una agencia de salud en el hogar Antes de recibir servicios de salud en el hogar un meacutedico debe certificar que usted necesita servicios de salud en el hogar y pediraacute que una agencia de salud en el hogar preste estos servicios Usted debe estar confinado a su hogar lo que significa que salir de su casa es un esfuerzo muy grande Los servicios cubiertos incluyen a modo de ejemplo

Servicios de asistentes de salud en el hogar y de enfermeriacutea especializada intermitentes o a tiempo parcial (para recibir cobertura en virtud del beneficio de cuidado de la salud en el hogar sus servicios de asistentes de salud en el hogar y de enfermeriacutea especializada combinados deben alcanzar un total de menos de 8 horas por diacutea y 35 horas por semana)

Fisioterapia terapia ocupacional y terapia del habla Servicios meacutedicos y sociales Equipos y suministros meacutedicos

Es posible que se apliquen reglas de autorizacioacuten Dentro de la red Copago de $0 por visitas de salud en el hogar cubiertas por Medicare Fuera de la red Coseguro del 40 por visitas de salud en el hogar cubiertas por Medicare

Terapia de infusioacuten en el hogar La terapia de infusioacuten en el hogar consiste en administrar medicamentos o productos bioloacutegicos por viacutea intravenosa o subcutaacutenea a una persona en su hogar Los componentes necesarios para realizar una infusioacuten en el hogar incluyen el medicamento (por ejemplo antivirales inmunoglobulina) el equipo (por ejemplo una bomba) y los suministros (por ejemplo tubos y cateacuteteres) Los servicios cubiertos incluyen a modo de ejemplo

Servicios profesionales como servicios de enfermeriacutea proporcionados de acuerdo con el plan de cuidados

Capacitacioacuten y educacioacuten del paciente que no esteacute cubierta de otro modo por el beneficio de equipos meacutedicos duraderos

Monitoreo remoto Servicios de monitoreo para la prestacioacuten de terapia de infusioacuten en el hogar y

medicamentos de infusioacuten en el hogar administrados por un proveedor de terapia de infusioacuten en el hogar calificado

Usted paga el costo compartido aplicable por cada servicio obtenido Consulte las listas de beneficios Equipos meacutedicos duraderos y suministros relacionados y Medicamentos con receta de la Parte B de Medicare para conocer las cantidades de costos compartidos relacionadas


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Cuidados para enfermos terminales Cuando usted se inscribe en un programa para enfermos terminales Usted puede recibir los cuidados a traveacutes de cualquier programa para enfermos certificado por Medicare Original terminales certificado por Medicare Usted cumple los requisitos para recibir el Medicare ndashy no nuestro planndash beneficio de cuidados para enfermos terminales cuando su meacutedico y el director paga sus servicios para enfermos meacutedico del centro para enfermos terminales le han dado un pronoacutestico terminal que terminales y sus servicios de la certifica que usted tiene una enfermedad terminal y que tiene 6 meses de vida o Parte A y de la Parte B relacionados menos si la enfermedad sigue su curso normal Su meacutedico para enfermos terminales con su pronoacutestico terminal puede ser un proveedor de la red o fuera de la red Debe atenderse en un centro para Los servicios cubiertos incluyen enfermos terminales certificado por

Medicamentos para control de siacutentomas y alivio del dolor Medicare Debe consultar a su plan Cuidado de relevo a corto plazo antes de seleccionar un centro para

enfermos terminales Cuidados en el hogar Consulta sobre los servicios para Para servicios para enfermos terminales y para servicios cubiertos por la Parte A o enfermos terminales la Parte B de Medicare que estaacuten relacionados con su pronoacutestico terminal Original

Medicare (en lugar de nuestro plan) pagaraacute sus servicios para enfermos terminales y Usted paga el costo compartido cualquier servicio de la Parte A y de la Parte B relacionado con su pronoacutestico terminal correspondiente al proveedor del Mientras se encuentre en el programa para enfermos terminales su proveedor de servicio (por ejemplo servicios de cuidados para enfermos terminales le facturaraacute a Original Medicare los servicios que meacutedicos) Consulte el beneficio Original Medicare paga correspondiente en esta seccioacuten de

esta Evidencia de cobertura Para servicios cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare que no estaacuten relacionados con su pronoacutestico terminal Si necesita servicios que no son de emergencia ni urgencia que estaacuten cubiertos en virtud de la Parte A o de la Parte B de Medicare y no estaacuten relacionados con su pronoacutestico terminal su costo por estos servicios depende de si usa un proveedor de la red de nuestro plan

Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor de la red paga uacutenicamente la cantidad de costo compartido del plan por servicios de la red

Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red paga el costo compartido del plan por servicios fuera de la red

Para servicios cubiertos por nuestro plan pero no por la Parte A o la Parte B de Medicare Nuestro plan seguiraacute cubriendo los servicios cubiertos por el plan que no estaacuten cubiertos en virtud de la Parte A o la Parte B ya sea que esteacuten relacionados con su pronoacutestico terminal o no Usted paga la cantidad de costo compartido de su plan por estos servicios Para medicamentos que es posible que esteacuten cubiertos por el beneficio de la Parte D del plan Los medicamentos nunca estaacuten cubiertos por un centro para enfermos terminales y por nuestro plan al mismo tiempo Para obtener maacutes informacioacuten consulte la Seccioacuten 94 del Capiacutetulo 5 (iquestQueacute sucede si estaacute en un centro para enfermos terminales certificado por Medicare) Nota Si necesita atencioacuten que no es para enfermos terminales (atencioacuten que no estaacute relacionada con su pronoacutestico terminal) debe comunicarse con nosotros para coordinar los servicios Nuestro plan cubre la consulta sobre los servicios para enfermos terminales (solo una vez) para un enfermo terminal que no ha elegido el beneficio para enfermos terminales


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Vacunas

Los servicios cubiertos de la Parte B de Medicare incluyen Vacuna contra la neumoniacutea Vacunas contra la gripe una vez en cada temporada de gripe en el otontildeo y el

invierno con vacunas contra la gripe adicionales si son meacutedicamente necesarias Vacuna contra la hepatitis B si presenta un riesgo alto o intermedio de contraer

hepatitis B Otras vacunas si estaacute en riesgo y cumplen con las reglas de cobertura de la

Parte B de Medicare Tambieacuten cubrimos algunas vacunas en virtud de nuestro beneficio de medicamentos con receta de la Parte D

Dentro de la red y fuera de la red No se debe pagar un coseguro copago ni deducible por las vacunas contra la neumoniacutea la gripe y la hepatitis B

Atencioacuten hospitalaria como paciente internado

Incluye los servicios hospitalarios para pacientes internados con afecciones agudas rehabilitacioacuten para pacientes internados servicios hospitalarios de cuidados a largo plazo y otros tipos de servicios hospitalarios para pacientes internados La atencioacuten hospitalaria como paciente internado comienza el diacutea en que se le admite formalmente en el hospital con la orden de un meacutedico El diacutea antes de ser dado de alta es su uacuteltimo diacutea como paciente internado Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de diacuteas para una hospitalizacioacuten como paciente internado Los servicios cubiertos incluyen a modo de ejemplo

Habitacioacuten semiprivada (o privada si es meacutedicamente necesario) Comidas lo que incluye dietas especiales Servicios de enfermeriacutea regulares Costos de unidades de cuidados especiales (como unidades de cuidados

intensivos o de cuidados coronarios) Medicamentos Anaacutelisis de laboratorio Radiografiacuteas y otros servicios de radiologiacutea Suministros meacutedicos y quiruacutergicos necesarios Uso de aparatos como sillas de ruedas Costos de salas de recuperacioacuten y quiroacutefanos Fisioterapia terapia ocupacional y terapia del habla Servicios de abuso de sustancias para pacientes internados

Es posible que se apliquen reglas de autorizacioacuten Excepto en una emergencia su meacutedico debe informarle al plan que usted seraacute admitido en el hospital Dentro de la red Por cada hospitalizacioacuten cubierta por Medicare su copago es

ndash Diacuteas 1-5 Copago de $325 por diacutea


Por cada estadiacutea en el hospital cubierta por Medicare debe pagar el costo compartido correspondiente a partir del primer diacutea cada vez que se le admite No se aplica el costo compartido el diacutea del alta Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de diacuteas para una hospitalizacioacuten como paciente internado


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Atencioacuten hospitalaria como paciente internado (continuacioacuten) Si es readmitido dentro de las 24 horas por el mismo diagnoacutestico En determinadas condiciones los siguientes tipos de trasplantes estaacuten cubiertos continuaraacute el beneficio de la de coacuternea rintildeoacuten rintildeoacuten y paacutencreas corazoacuten hiacutegado pulmoacuten corazoacuten y pulmoacuten admisioacuten original Es posible que no meacutedula oacutesea ceacutelulas madre y de intestino y multivisceral Si necesita un adeude ninguacuten copago adicional trasplante coordinaremos que un centro de trasplantes aprobado por Medicare En algunos casos una nueva revise su caso Este centro decidiraacute si usted es candidato para un trasplante admisioacuten dentro de los 30 diacuteas Los proveedores de trasplantes pueden ser locales o estar fuera del aacuterea de puede provocar la continuacioacuten servicio Si nuestros servicios de trasplante dentro de la red se brindan fuera del de los beneficios de la admisioacuten patroacuten de cuidados de la comunidad puede optar por recibirlos en forma local original mientras esteacute pendiente la siempre que los proveedores de trasplantes locales esteacuten dispuestos a aceptar la revisioacuten meacutedica de calidad por parte tarifa de Original Medicare Si nuestro plan presta servicios de trasplante en una de Cigna ubicacioacuten fuera del patroacuten de cuidados para trasplantes de su comunidad y usted

elige obtener el trasplante en esta ubicacioacuten distante nosotros coordinaremos Si recibe servicios de cuidado de o pagaremos los costos de transporte y alojamiento apropiados para usted y un la salud como paciente internado acompantildeante autorizados en un hospital fuera de

la red una vez que se estabilizoacute su Sangre incluye almacenamiento y administracioacuten La cobertura de sangre afeccioacuten de emergencia su costo completa y concentrado de eritrocitos comienza a partir de la primera pinta de seraacute el costo compartido maacutes alto sangre que usted necesite Todos los demaacutes componentes de la sangre estaacuten que pagariacutea en un hospital de la cubiertos a partir de la primera pinta que use red

Servicios de meacutedicos Fuera de la red

Nota Para ser un paciente internado su proveedor debe emitir una orden escrita Por cada hospitalizacioacuten cubierta para admitirle formalmente como paciente internado en el hospital Incluso si se por Medicare su copago es queda en el hospital durante la noche es posible que igualmente se le considere un

ldquopaciente ambulatoriordquo Si no estaacute seguro de si es un paciente internado o ambulatorio ndash Diacuteas 1-5 Copago de $375 por preguacutentele al personal del hospital diacutea Tambieacuten puede encontrar maacutes informacioacuten en una hoja informativa de Medicare ndash Diacuteas 6-90 Copago de $0 por llamada ldquoiquestEs un paciente hospitalizado o ambulatorio Si tiene Medicare ndash diacutea iexclPregunterdquo Esta hoja informativa estaacute disponible en Internet en wwwmedicaregovsitesdefaultfiles2018-0911435-Are-You-an-Inpatient-or-Outpatientpdf o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Puede llamar a estos nuacutemeros en forma gratuita las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana


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Cuidado de salud mental como paciente internado Es posible que se apliquen reglas de autorizacioacuten Los servicios cubiertos incluyen servicios de cuidado de la salud mental que

requieren una estadiacutea en el hospital Nuestro plan cubre hasta 190 diacuteas de por Excepto en una emergencia su vida para el cuidado de la salud mental como paciente internado en un hospital meacutedico debe informarle al plan que psiquiaacutetrico El liacutemite de atencioacuten hospitalaria como paciente internado no se usted seraacute admitido en el hospital aplica a los servicios mentales como paciente internado proporcionados en un Dentro de la red hospital general

Por cada hospitalizacioacuten cubierta por Medicare su copago es



Por cada estadiacutea en el hospital cubierta por Medicare debe pagar el costo compartido correspondiente a partir del primer diacutea cada vez que se le admite No se aplica el costo compartido el diacutea del alta Nuestro plan tambieacuten cubre 60 ldquodiacuteas de reserva de por vidardquo Estos son diacuteas ldquoadicionalesrdquo que cubrimos Si su hospitalizacioacuten dura maacutes de 90 diacuteas podraacute usar estos diacuteas adicionales Pero una vez que haya usado estos 60 diacuteas adicionales su cobertura hospitalaria como paciente internado se limitaraacute a 90 diacuteas Hay un copago de $0 por diacutea de reserva de por vida Fuera de la red Coseguro del 40 por cada hospitalizacioacuten cubierta por Medicare


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Estadiacutea como paciente internado Servicios cubiertos recibidos en un hospital o SNF durante una estadiacutea como paciente internado no cubierta Si usted agotoacute sus beneficios como paciente internado o si la estadiacutea como paciente internado no es razonable y necesaria no cubriremos su estadiacutea como paciente internado Sin embargo en algunos casos cubriremos determinados servicios que reciba mientras esteacute en el hospital o en un centro de cuidados especiales (SNF por sus siglas en ingleacutes) Los servicios cubiertos incluyen a modo de ejemplo

Servicios de meacutedicos Exaacutemenes de diagnoacutestico (como anaacutelisis de laboratorio) Radiografiacuteas radioterapia y terapia con isoacutetopos que incluye los servicios y

materiales de los teacutecnicos Vendajes quiruacutergicos Feacuterulas yesos y otros dispositivos usados para reducir las fracturas y las

dislocaciones Proacutetesis y dispositivos ortopeacutedicos (que no sean dentales) que reemplacen

la totalidad o parte de un oacutergano interno (lo cual incluye el tejido adyacente) o la totalidad o parte de la funcioacuten de un oacutergano interno que funciona mal o que ha dejado de funcionar en forma permanente incluido el reemplazo o las reparaciones de dichos dispositivos

Aparatos ortopeacutedicos para piernas brazos espalda y cuello bragueros y piernas brazos y ojos artificiales lo cual incluye los ajustes las reparaciones y los reemplazos necesarios debido a rotura desgaste peacuterdida o a un cambio en el estado fiacutesico del paciente

Fisioterapia terapia ocupacional y terapia del habla

Usted paga el costo compartido aplicable para otros servicios como si estos fueran proporcionados a un paciente ambulatorio Consulte el beneficio correspondiente en esta seccioacuten de esta Evidencia de cobertura

Terapia meacutedica nutricional Este beneficio se brinda a personas con diabetes enfermedad renal (del rintildeoacuten) (pero que no se sometan a diaacutelisis) o despueacutes de un trasplante de rintildeoacuten cuando su meacutedico lo indique Cubrimos 3 horas de servicios de asesoramiento individual durante el primer antildeo en que reciba servicios de terapia meacutedica nutricional de Medicare (esto incluye nuestro plan cualquier otro plan Medicare Advantage u Original Medicare) y 2 horas por antildeo en adelante Si su afeccioacuten tratamiento o diagnoacutestico cambia es posible que pueda recibir maacutes horas de tratamiento con una orden del meacutedico Un meacutedico debe recetar estos servicios y renovar su orden cada antildeo si usted necesita tratamiento en el siguiente antildeo calendario

Dentro de la red y fuera de la red Los miembros que reuacutenen los requisitos para los servicios de terapia meacutedica nutricional cubiertos por Medicare no deben pagar un coseguro copago ni deducible


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Programa de Prevencioacuten de la Diabetes de Medicare (MDPP) Todos los planes de salud de Medicare cubriraacuten los servicios del Programa de Prevencioacuten de la Diabetes de Medicare (MDPP por sus siglas en ingleacutes) para los beneficiarios de Medicare que reuacutenan los requisitos El MDPP consiste en una intervencioacuten estructurada para generar un cambio de conducta con respecto a la salud que proporciona capacitacioacuten praacutectica sobre cambios alimentarios a largo plazo aumento de la actividad fiacutesica y estrategias para resolver problemas con el fin de superar los desafiacuteos para mantener la peacuterdida de peso y un estilo de vida saludable

Dentro de la red y fuera de la red No se debe pagar un coseguro copago ni deducible por el beneficio del MDPP

Medicamentos con receta de la Parte B de Medicare Estos medicamentos estaacuten cubiertos en virtud de la Parte B de Original Medicare Los miembros de nuestro plan reciben cobertura para estos medicamentos a traveacutes de nuestro plan Los medicamentos cubiertos incluyen

Medicamentos que generalmente el paciente no se autoadministra y que se inyectan o infunden mientras recibe servicios de un meacutedico servicios como paciente ambulatorio de un hospital o servicios de un centro quiruacutergico ambulatorio

Los medicamentos que se administran utilizando equipos meacutedicos duraderos (como nebulizadores) que el plan autorizoacute

Factores de coagulacioacuten que usted se inyecta si tiene hemofilia Inmunodepresores si estaba inscrito en la Parte A de Medicare en el momento del

trasplante de oacutergano Medicamentos inyectables contra la osteoporosis si estaacute confinado a su hogar

si tiene una fractura oacutesea que un meacutedico certifique que estaacute relacionada con osteoporosis posmenopaacuteusica y si no puede autoadministrarse el medicamento

Antiacutegenos Determinados medicamentos orales contra el caacutencer y contra las naacuteuseas Determinados medicamentos para diaacutelisis en el hogar que incluyen heparina el

antiacutedoto para la heparina cuando es meacutedicamente necesario anesteacutesicos toacutepicos y agentes estimulantes de la eritrocitopoyesis (como Aranespreg)

Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento en el hogar de enfermedades de inmunodeficiencia primarias

El siguiente viacutenculo le llevaraacute a una lista de medicamentos de la Parte B que pueden estar sujetos al tratamiento escalonado wwwcignacommedicarepart-ddrug-list-formulary Tambieacuten cubrimos algunas vacunas en virtud de nuestro beneficio de medicamentos con receta de la Parte B y la Parte D En el Capiacutetulo 5 se explica el beneficio de los medicamentos con receta de la Parte D que incluye las reglas que usted debe seguir para que se cubran sus medicamentos con receta En el Capiacutetulo 6 se explica lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D a traveacutes de nuestro plan

Es posible que se apliquen reglas de autorizacioacuten Es posible que los medicamentos de la Parte B de Medicare esteacuten sujetos a requisitos de tratamiento escalonado Dentro de la red Coseguro del 20 por los medicamentos de quimioterapia de la Parte B y otros medicamentos de la Parte B cubiertos por Medicare Fuera de la red Coseguro del 30 por los medicamentos de quimioterapia de la Parte B y otros medicamentos de la Parte B cubiertos por Medicare


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Terapia y examen de deteccioacuten de obesidad para promover el adelgazamiento sostenido

Si su iacutendice de masa corporal es de 30 o maacutes cubrimos el asesoramiento intensivo para ayudarle a perder peso Este asesoramiento se cubre si lo recibe en un establecimiento de cuidado primario donde se puede coordinar con su plan de prevencioacuten integral Hable con su profesional o meacutedico de cuidado primario para obtener maacutes informacioacuten

Dentro de la red y fuera de la red No se debe pagar un coseguro copago ni deducible por la terapia y los exaacutemenes de deteccioacuten de obesidad preventivos

Servicios del programa de tratamiento del consumo de opioides

Los servicios de tratamiento para trastornos de consumo de opioides estaacuten cubiertos por la Parte B de Original Medicare Los miembros de nuestro plan reciben cobertura para estos servicios a traveacutes de nuestro plan Los servicios cubiertos incluyen

Medicamentos agonistas y antagonistas de opioides aprobados por la FDA y el suministro y la administracioacuten de dichos medicamentos si corresponde

Asesoramiento sobre el consumo de sustancias Terapia individual y grupal Pruebas de toxicologiacutea

Es posible que se apliquen reglas de autorizacioacuten Dentro de la red Copago de $35 por servicios para el tratamiento del consumo de opioides cubiertos por Medicare Fuera de la red Copago de $45 por servicios para el tratamiento del consumo de opioides cubiertos por Medicare

Exaacutemenes de diagnoacutestico y suministros y servicios terapeacuteuticos para pacientes ambulatorios

Los servicios cubiertos incluyen a modo de ejemplo Radiografiacuteas Terapia de radiacioacuten (radioterapia y terapia con isoacutetopos) que incluye materiales y

suministros de los teacutecnicos Suministros quiruacutergicos como vendajes Feacuterulas yesos y otros dispositivos usados para reducir las fracturas y las

dislocaciones Anaacutelisis de laboratorio Sangre incluye almacenamiento y administracioacuten La cobertura de sangre

completa y concentrado de eritrocitos comienza a partir de la primera pinta de sangre que usted necesite Todos los demaacutes componentes de la sangre estaacuten cubiertos a partir de la primera pinta que use

Otros exaacutemenes de diagnoacutestico para pacientes ambulatorios

Es posible que se apliquen reglas de autorizacioacuten No se necesita autorizacioacuten para exaacutemenes relacionados con COVID-19 Se aplicaraacute un costo compartido por PCPespecialista por separado si se brindan servicios adicionales que requieren costo compartido Es posible que tambieacuten se aplique un cargo por el centro Dentro de la red Copago de $0 o $100 por procedimientos y exaacutemenes de diagnoacutestico cubiertos por Medicare Copago de $0 por ECG y exaacutemenes de deteccioacuten colorrectales con fines de diagnoacutestico Copago de $100 por todos los demaacutes procedimientos y exaacutemenes de diagnoacutestico Copago de $0 por servicios de laboratorio cubiertos por Medicare Copago de $0 por servicios hematoloacutegicos cubiertos por Medicare


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Exaacutemenes de diagnoacutestico y suministros y servicios terapeacuteuticos para pacientes Copago de $0 o $200 por servicios ambulatorios (continuacioacuten) radioloacutegicos de diagnoacutestico

cubiertos por Medicare (sin incluir las radiografiacuteas) Copago de $0 por mamografiacuteas y ecografiacuteas Copago de $200 por todos los demaacutes servicios radioloacutegicos de diagnoacutestico y de medicina nuclear Si se realizan varios tipos de exaacutemenes (como tomografiacutea computarizada y tomografiacutea por emisioacuten de positrones) el mismo diacutea se aplicaraacuten varios copagos Si se realizan varios exaacutemenes del mismo tipo (por ejemplo tomografiacutea computarizada de la cabeza y tomografiacutea computarizada del toacuterax) el mismo diacutea se aplicaraacute un solo copago Copago de $60 por los servicios radioloacutegicos terapeacuteuticos cubiertos por Medicare Copago de $0 por radiografiacuteas cubiertas por Medicare No se necesita autorizacioacuten Fuera de la red Copago de $0 por los exaacutemenes relacionados con COVID-19 Coseguro del 40 por procedimientos y exaacutemenes de diagnoacutestico servicios de laboratorio servicios hematoloacutegicos servicios radioloacutegicos de diagnoacutestico y de medicina nuclear servicios radioloacutegicos terapeacuteuticos y radiografiacuteas cubiertos por Medicare


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Observacioacuten en un hospital como paciente ambulatorio

Los servicios de observacioacuten son servicios hospitalarios ambulatorios brindados para determinar si usted necesita ser admitido como paciente hospitalizado o puede ser dado de alta Para que los servicios de observacioacuten hospitalaria ambulatoria se cubran deben cumplir con los criterios de Medicare y deben considerarse razonables y necesarios Los servicios de observacioacuten estaacuten cubiertos uacutenicamente cuando se proporcionan por indicacioacuten de un meacutedico u otra persona autorizada por las leyes de licencias estatales y los estatutos para el personal hospitalario para admitir pacientes en el hospital o indicar pruebas ambulatorias Nota A menos que el proveedor haya emitido una orden escrita para admitirle como paciente internado en el hospital usted es un paciente ambulatorio y paga las cantidades de costo compartido para servicios hospitalarios ambulatorios Incluso si se queda en el hospital durante la noche es posible que igualmente se le considere un ldquopaciente ambulatoriordquo Si no estaacute seguro de si es un paciente ambulatorio preguacutentele al personal del hospital Tambieacuten puede encontrar maacutes informacioacuten en una hoja informativa de Medicare llamada ldquoiquestEs un paciente hospitalizado o ambulatorio Si tiene Medicare ndash iexclPregunterdquo Esta hoja informativa estaacute disponible en Internet en wwwmedicaregovsitesdefaultfiles2018-0911435-Are-You-an-Inpatient-or-Outpatientpdf o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Puede llamar a estos nuacutemeros en forma gratuita las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana

Es posible que se apliquen reglas de autorizacioacuten Dentro de la red Copago de $325 por observacioacuten hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare Fuera de la red Coseguro del 40 por observacioacuten hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Servicios hospitalarios ambulatorios Cubrimos los servicios meacutedicamente necesarios que reciba en el departamento para pacientes ambulatorios de un hospital para el diagnoacutestico o el tratamiento de una enfermedad o lesioacuten Los servicios cubiertos incluyen a modo de ejemplo

Servicios en un departamento de emergencias o una cliacutenica para pacientes ambulatorios como servicios de observacioacuten o cirugiacutea para pacientes ambulatorios

Exaacutemenes de diagnoacutestico y anaacutelisis de laboratorio que factura el hospital Cuidados de salud mental que incluye cuidados en un programa de

hospitalizacioacuten parcial si un meacutedico certifica que sin este programa se requeririacutea tratamiento como paciente internado

Radiografiacuteas y otros servicios de radiologiacutea que factura el hospital Suministros meacutedicos como feacuterulas y yesos Determinados medicamentos y sustancias bioloacutegicas que no puede administrarse

por su cuenta

Es posible que se apliquen reglas de autorizacioacuten Usted paga el costo compartido aplicable por estos servicios Consulte el beneficio correspondiente en esta seccioacuten de esta Evidencia de cobertura Los medicamentos autoadministrados (medicamentos que normalmente tomariacutea solo) no estaacuten cubiertos en un entorno hospitalario ambulatorio Estos medicamentos pueden estar cubiertos por su beneficio de la Parte D Llame a Servicio al Cliente para obtener maacutes informacioacuten


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Servicios hospitalarios ambulatorios (continuacioacuten) Nota A menos que el proveedor haya emitido una orden escrita para admitirle como paciente internado en el hospital usted es un paciente ambulatorio y paga las cantidades de costo compartido para servicios hospitalarios ambulatorios Incluso si se queda en el hospital durante la noche es posible que igualmente se le considere un ldquopaciente ambulatoriordquo Si no estaacute seguro de si es un paciente ambulatorio preguacutentele al personal del hospital Tambieacuten puede encontrar maacutes informacioacuten en una hoja informativa de Medicare llamada ldquoiquestEs un paciente hospitalizado o ambulatorio Si tiene Medicare ndash iexclPregunterdquo Esta hoja informativa estaacute disponible en Internet en wwwmedicaregovsitesdefaultfiles2018-0911435-Are-You-an-Inpatient-or-Outpatientpdf o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Puede llamar a estos nuacutemeros en forma gratuita las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Cuidado de salud mental como paciente ambulatorio

Los servicios cubiertos incluyen Servicios de salud mental prestados por un psiquiatra con licencia del estado o un meacutedico psicoacutelogo cliacutenico trabajador social cliacutenico especialista en enfermeriacutea cliacutenica enfermera practicante asistente meacutedico u otro profesional del cuidado de la salud mental que reuacutena los requisitos de Medicare seguacuten lo permitan las leyes estatales aplicables Los miembros podraacuten acceder a determinados proveedores que ofrecen servicios de telesalud para la salud del comportamiento por teleacutefonocomputadoratableta etc lo que les permitiraacute un acceso maacutes sencillo a los servicios de telepsiquiatriacutea Para encontrar estos proveedores puede visitar httpsprovidersearchhsconnectonlinecomOnlineDirectory en liacutenea o llamar a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Catasys OnTraktrade es un programa de bienestar personalizado para miembros con diagnoacutestico de ansiedad depresioacuten o trastorno de consumo de sustancias El programa incluye asesoramiento brindado por enfermeras psicoterapia y tratamiento meacutedico en caso de que se recomiende

Es posible que se apliquen reglas de autorizacioacuten Dentro de la red Copago de $0 por visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare Copago de $0 por cada visita de terapia individual o grupal con un psiquiatra cubierta por Medicare Copago de $0 por cada visita de salud del comportamiento o telesalud cubierta por Medicare Copago de $0 por el programa Catasys OnTraktrade Fuera de la red Copago de $45 por visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare Copago de $45 por cada visita de terapia individual o grupal con un psiquiatra cubierta por Medicare La visita de salud del comportamiento o telesalud cubierta por Medicare no estaacute cubierta fuera de la red El programa Catasys OnTraktrade no estaacute cubierto


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Servicios de rehabilitacioacuten para pacientes ambulatorios

Los servicios cubiertos incluyen fisioterapia (en persona o virtual) terapia ocupacional y terapia del habla y del lenguaje Los servicios de rehabilitacioacuten para pacientes ambulatorios se prestan en diversos establecimientos ambulatorios como departamentos para pacientes ambulatorios de un hospital consultorios de terapeutas independientes y centros de rehabilitacioacuten ambulatoria integral (CORF)

Es posible que se apliquen reglas de autorizacioacuten Usted tendraacute un solo copago cuando se brinden muacuteltiples terapias (como fisioterapia terapia ocupacional terapia del habla) en la misma fecha y el mismo lugar de servicio Dentro de la red Copago de $35 por visitas de terapia ocupacional cubiertas por Medicare Copago de $35 por visitas de fisioterapia (en persona o virtuales) cubiertas por Medicare Copago de $35 por visitas de patologiacutea del habla y del lenguaje cubiertas por Medicare Fuera de la red Copago de $45 por visitas de terapia ocupacional cubiertas por Medicare Copago de $45 por visitas de fisioterapia cubiertas por Medicare Las visitas de fisioterapia virtuales no estaacuten cubiertas Copago de $45 por visitas de patologiacutea del habla y del lenguaje cubiertas por Medicare

Servicios de abuso de sustancias para pacientes ambulatorios

Los servicios cubiertos incluyen Servicios ambulatorios para el abuso de sustancias como el Programa de Hospitalizacioacuten Parcial Programas de Tratamiento del Consumo de Opioides (OTP por sus siglas en ingleacutes) evaluacioacuten ambulatoria terapia ambulatoria y administracioacuten de medicamentos proporcionados por un meacutedico psicoacutelogo cliacutenico trabajador social cliacutenico especialista en enfermeriacutea cliacutenica enfermera practicante asistente meacutedico u otro profesional del cuidado de la salud del comportamiento que reuacutena los requisitos de Medicare seguacuten lo permitan las leyes estatales aplicables

Es posible que se apliquen reglas de autorizacioacuten Dentro de la red Copago de $35 por visitas de tratamiento de abuso de sustancias individual o grupal para pacientes ambulatorios cubiertas por Medicare Fuera de la red Copago de $45 por visitas de tratamiento de abuso de sustancias individual o grupal para pacientes ambulatorios cubiertas por Medicare


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Cirugiacutea para pacientes ambulatorios que incluye servicios prestados en centros para pacientes ambulatorios de un hospital y centros quiruacutergicos ambulatorios

Nota Si le realizaraacuten una cirugiacutea en un centro hospitalario debe preguntar a su proveedor si seraacute un paciente internado o ambulatorio A menos que el proveedor emita una orden escrita para admitirle como paciente internado en el hospital usted es un paciente ambulatorio y paga las cantidades de costo compartido por cirugiacuteas para pacientes ambulatorios Incluso si se queda en el hospital durante la noche es posible que igualmente se le considere un ldquopaciente ambulatoriordquo

Es posible que se apliquen reglas de autorizacioacuten Dentro de la red Copago de $0 o $325 por cada visita a un centro hospitalario ambulatorio cubierta por Medicare Copago de $0 por cualquier procedimiento quiruacutergico (p ej extirpacioacuten de poacutelipos) durante un examen colorrectal Copago de $325 por todos los demaacutes servicios como paciente ambulatorio no brindados en un centro quiruacutergico ambulatorio Copago de $0 o $275 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierta por Medicare Copago de $0 por cualquier procedimiento quiruacutergico (p ej extirpacioacuten de poacutelipos) durante un examen colorrectal Copago de $275 por todos los demaacutes servicios de un centro quiruacutergico ambulatorio (ASC por sus siglas en ingleacutes) Fuera de la red Coseguro del 40 por cada visita a un centro hospitalario ambulatorio cubierta por Medicare Coseguro del 40 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierta por Medicare

Artiacuteculos y servicios de venta sin receta

Liacutemite de un pedido por miembro por mes Es posible que se apliquen excepciones Algunos artiacuteculos de venta sin receta (OTC por sus siglas en ingleacutes) requieren la recomendacioacuten de un meacutedico para una afeccioacuten especiacutefica que pueda diagnosticarse Los clientes pueden usar la asignacioacuten trimestral completa en cualquier momento a lo largo del trimestre Los saldos no utilizados pueden transferirse de un trimestre a otro pero deben usarse antes del 31 de diciembre El saldo no se transfiere de un antildeo a otro Visite CignaMedicareOTCcom para ver nuestra lista de artiacuteculos de venta sin receta cubiertos Los clientes deben pedir los artiacuteculos de venta sin receta cubiertos por teleacutefono a traveacutes del sitio web o mediante el formulario de pedido por correo para acceder a este beneficio Para obtener maacutes informacioacuten sobre su beneficio para artiacuteculos de venta sin receta consulte el Manual para clientes de Cigna o comuniacutequese con la liacutenea de Servicio al Cliente de OTC de Cigna llamando al 1-866-851-1579 (TTY 711)

Liacutemite de $25 cada tres meses para medicamentos de venta sin receta especiacuteficos y otros productos farmaceacuteuticos relacionados con el cuidado de la salud seguacuten lo detallado en el cataacutelogo de artiacuteculos de venta sin receta


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Servicios de hospitalizacioacuten parcial La ldquohospitalizacioacuten parcialrdquo es un programa estructurado de tratamiento psiquiaacutetrico activo que se proporciona como servicio para pacientes ambulatorios en un hospital o en un centro de salud mental comunitario Este programa es maacutes intenso que los cuidados que recibe en el consultorio de su meacutedico o terapeuta y es una alternativa a la hospitalizacioacuten como paciente internado

Es posible que se apliquen reglas de autorizacioacuten Dentro de la red Copago de $55 por servicios de programas de hospitalizacioacuten parcial cubiertos por Medicare Fuera de la red Coseguro del 40 por servicios de programas de hospitalizacioacuten parcial cubiertos por Medicare

Servicios de meacutedicosprofesionales que incluyen visitas al consultorio meacutedico

Los servicios cubiertos incluyen Atencioacuten meacutedica y servicios quiruacutergicos meacutedicamente necesarios proporcionados

en un consultorio meacutedico un centro quiruacutergico ambulatorio certificado un departamento ambulatorio hospitalario o cualquier otro lugar

Consulta diagnoacutestico y tratamiento de un especialista Exaacutemenes baacutesicos de la audicioacuten y del equilibrio realizados por su especialista si

su meacutedico los ordena para verificar si necesita tratamiento meacutedico Determinados servicios de telesalud incluidos los servicios para alergias tos

dolor de cabeza naacuteuseas y otras enfermedades de bajo riesgo Usted tiene la opcioacuten de recibir estos servicios a traveacutes de una visita en

persona o mediante telesalud Si opta por recibir uno de estos servicios mediante telesalud deberaacute usar un proveedor de la red que ofrezca el servicio mediante telesalud

El beneficio de telesalud se aplica a los proveedores que se asocien con MDLive para brindar servicios de telesalud Los miembros deberaacuten completar un registro y una breve historia cliacutenica la primera vez que usen los servicios de telesalud y proporcionar el copago aplicable al momento de la visita de telesalud Llame a MDLive al 1-866-918-7836 (TTY 711) o visite el sitio web de MDLive en wwwMDLivecomCignaMedicare para obtener maacutes informacioacuten sobre este beneficio La comunicacioacuten electroacutenica puede realizarse por teleacutefono inteligente teleacutefono regular computadora o tableta y puede incluir video

Algunos servicios de telesalud como consultas diagnoacutestico y tratamiento que un meacutedico o profesional proporcione a pacientes en ciertas aacutereas rurales o en otros lugares aprobados por Medicare

Servicios de telesalud para visitas mensuales relacionadas con una enfermedad renal terminal para miembros que reciben diaacutelisis en el hogar en un centro de diaacutelisis renal de un hospital o un hospital de acceso criacutetico un centro de diaacutelisis renal o el hogar del miembro

Servicios de telesalud para diagnosticar evaluar o tratar los siacutentomas de un derrame cerebral

Es posible que se apliquen reglas de autorizacioacuten Dentro de la red Copago de $0 por cada visita a un meacutedico de cuidado primario cubierta por Medicare y cada visita a un meacutedico de telesalud de MDLive cubierta por Medicare Copago de $35 por cada visita a un especialista cubierta por Medicare Copago de $0 en el consultorio de un meacutedico de cuidado primario o copago de $35 en el consultorio de un especialista por servicios de otros profesionales de cuidado de la salud cubiertos por Medicare Fuera de la red Copago de $0 por cada visita a un meacutedico de cuidado primario cubierta por Medicare Copago de $45 por cada visita a un especialista cubierta por Medicare Copago de $0 en el consultorio de un PCP o copago de $45 en el consultorio de un especialista por cada servicio de otro profesional de cuidado de la salud cubierto por Medicare La visita a un meacutedico de telesalud de MDLive cubierta por Medicare no estaacute cubierta fuera de la red


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Servicios de meacutedicosprofesionales que incluyen visitas al consultorio meacutedico (continuacioacuten)

Chequeos virtuales (por ejemplo por teleacutefono o videollamada) con su meacutedico durante 5-10 minutos si No es un paciente nuevo y

El chequeo no estaacute relacionado con una visita al consultorio realizada en los uacuteltimos 7 diacuteas y

El chequeo no da lugar a una visita al consultorio dentro de las siguientes 24 horas o para la primera cita disponible

Evaluacioacuten de imaacutegenes yo videos enviados a su meacutedico y la interpretacioacuten y el seguimiento de su meacutedico dentro de las 24 horas si No es un paciente nuevo y

La evaluacioacuten no estaacute relacionada con una visita al consultorio realizada en los uacuteltimos 7 diacuteas y

La evaluacioacuten no da lugar a una visita al consultorio dentro de las siguientes 24 horas o para la primera cita disponible

Consultas de su meacutedico con otros meacutedicos por teleacutefono por Internet o mediante registros de salud electroacutenicos si usted no es un paciente nuevo

Segunda opinioacuten de otro proveedor de la red antes de una cirugiacutea Cuidado dental que no es de rutina (los servicios cubiertos se limitan a la

cirugiacutea de la mandiacutebula o estructuras relacionadas reduccioacuten de fracturas de la mandiacutebula o los huesos faciales extraccioacuten de dientes para preparar la mandiacutebula para tratamientos de radiacioacuten contra neoplasias malignas o servicios que se cubririacutean si fueran prestados por un meacutedico)

Medicare cubre los servicios proporcionados por otros proveedores de la salud como asistentes meacutedicos enfermeras practicantes trabajadores sociales fisioterapeutas y psicoacutelogos Profesional de la salud significa ndash un meacutedico que es un doctor en medicina u osteopatiacutea o ndash un asistente meacutedico una enfermera practicante o un especialista en enfermeriacutea

cliacutenica o ndash un profesional meacutedico (como un educador sobre la salud un dietista registrado

un profesional experto en nutricioacuten u otro profesional con licencia) o un equipo de dichos profesionales meacutedicos que trabajan bajo la supervisioacuten directa de un meacutedico

Servicios de podiatriacutea

Los servicios cubiertos incluyen Diagnoacutestico y tratamiento meacutedicamente necesario de lesiones y enfermedades de

los pies (como dedo martillo juanetes o espolones en el taloacuten) Cuidado de los pies de rutina para miembros con determinadas afecciones

meacutedicas que afectan las extremidades inferiores

Dentro de la red Copago de $30 por cada visita de podiatriacutea cubierta por Medicare Fuera de la red Copago de $45 por cada visita de podiatriacutea cubierta por Medicare


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Exaacutemenes de deteccioacuten de caacutencer de proacutestata

Para los hombres de 50 antildeos en adelante los servicios cubiertos incluyen los siguientes una vez cada 12 meses

Tacto rectal Examen de antiacutegeno prostaacutetico especiacutefico (PSA por sus siglas en ingleacutes)

Dentro de la red y fuera de la red No se debe pagar un coseguro copago ni deducible por un examen anual de PSA

Dispositivos proteacutesicos y suministros relacionados

Dispositivos (que no son dentales) que reemplazan la totalidad o parte de una funcioacuten o una parte del cuerpo Esto incluye a modo de ejemplo bolsas de colostomiacutea y suministros directamente relacionados con los cuidados de colostomiacutea marcapasos aparatos ortopeacutedicos calzado proteacutesico proacutetesis ortopeacutedicas y proacutetesis de senos (incluso un sosteacuten quiruacutergico despueacutes de una mastectomiacutea) Incluye determinados suministros relacionados con dispositivos proteacutesicos y su reparacioacuten yo reemplazo Tambieacuten incluye determinada cobertura luego de la cirugiacutea de cataratas o extraccioacuten de cataratas (consulte ldquoCuidado de la vistardquo a continuacioacuten para obtener maacutes detalles)

Es posible que se apliquen reglas de autorizacioacuten Dentro de la red Coseguro del 20 para dispositivos proteacutesicos y suministros meacutedicos relacionados con proacutetesis feacuterulas y otros dispositivos cubiertos por Medicare Fuera de la red Coseguro del 40 para dispositivos proteacutesicos y suministros meacutedicos relacionados con proacutetesis feacuterulas y otros dispositivos cubiertos por Medicare

Servicios de rehabilitacioacuten pulmonar Los programas integrales de rehabilitacioacuten pulmonar estaacuten cubiertos para miembros que tengan enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) de moderada a muy grave y una orden para rehabilitacioacuten pulmonar del meacutedico que trata la enfermedad respiratoria croacutenica Cigna ofrece una gran variedad de programas para el control de enfermedades (DM) para miembros que reuacutenan los requisitos Se aplicaraacuten limitaciones

Es posible que se apliquen reglas de autorizacioacuten Usted tendraacute un solo copago cuando se brinden muacuteltiples tratamientos en la misma fecha y el mismo lugar de servicio Dentro de la red Copago de $10 por cada visita de tratamiento de rehabilitacioacuten pulmonar cubierta por Medicare Fuera de la red Coseguro del 40 por cada visita de tratamiento de rehabilitacioacuten pulmonar cubierta por Medicare


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Examen de deteccioacuten y asesoramiento para reducir el consumo indebido de alcohol

Cubrimos un examen de deteccioacuten de consumo indebido de alcohol para adultos que tienen Medicare (que incluye a mujeres embarazadas) que consumen alcohol en forma indebida pero no son dependientes del alcohol Si el resultado del examen de deteccioacuten de consumo indebido de alcohol es positivo puede recibir hasta 4 sesiones de asesoramiento personales breves por antildeo (si usted es competente y estaacute alerta durante el asesoramiento) proporcionadas por un profesional o meacutedico de cuidado primario en un establecimiento de cuidado primario

Dentro de la red y fuera de la red No se debe pagar un coseguro copago ni deducible por el beneficio preventivo de exaacutemenes de deteccioacuten y asesoramiento para reducir el consumo indebido de alcohol cubierto por Medicare

Examen de deteccioacuten de caacutencer de pulmoacuten mediante tomografiacutea computarizada de dosis baja (LDCT)

Para las personas que reuacutenan los requisitos se cubre una tomografiacutea computarizada de dosis baja (LDCT por sus siglas en ingleacutes) cada 12 meses Los miembros elegibles son personas de entre 55 y 77 antildeos sin signos ni siacutentomas de caacutencer de pulmoacuten pero con antecedentes de haber fumado por lo menos 30 paquetes de cigarrillos por antildeo o que fumen en la actualidad o que hayan dejado de fumar en los uacuteltimos 15 antildeos que reciban una orden escrita de LDCT durante una visita de asesoramiento sobre exaacutemenes de deteccioacuten de caacutencer de pulmoacuten y de toma de decisioacuten compartida que cumpla con los criterios de Medicare para ese tipo de visitas emitida por un meacutedico o profesional no meacutedico calificado Respecto de exaacutemenes de deteccioacuten de caacutencer de pulmoacuten mediante LDCT posteriores a la LDCT inicial el miembro debe recibir una orden escrita para llevar adelante ese nuevo examen de deteccioacuten de caacutencer de pulmoacuten mediante LDCT la cual podraacute proporcionarse en cualquier visita pertinente a un meacutedico o profesional no meacutedico calificado Si un meacutedico o profesional no meacutedico calificado decide realizar una visita de asesoramiento sobre exaacutemenes de deteccioacuten de caacutencer de pulmoacuten y de toma de decisioacuten compartida para futuros exaacutemenes de deteccioacuten de caacutencer de pulmoacuten mediante LDCT la visita debe cumplir los criterios que Medicare establece para tales visitas

Dentro de la red y fuera de la red No se debe pagar un coseguro copago ni deducible por la visita de asesoramiento y de toma de decisioacuten compartida cubierta por Medicare ni por la LDCT

Examen de deteccioacuten de infecciones de transmisioacuten sexual (ITS) y asesoramiento para prevenirlas

Cubrimos exaacutemenes de deteccioacuten de infecciones de transmisioacuten sexual (ITS) para detectar clamidia gonorrea siacutefilis y hepatitis B Estos exaacutemenes de deteccioacuten estaacuten cubiertos para mujeres embarazadas y para determinadas personas con mayor riesgo de sufrir una ITS cuando el proveedor de cuidado primario indica los exaacutemenes Cubrimos estos exaacutemenes una vez cada 12 meses o en determinados momentos durante el embarazo Tambieacuten cubrimos hasta 2 sesiones individuales personales de asesoramiento conductual de alta intensidad de 20 a 30 minutos por antildeo para adultos sexualmente activos con mayor riesgo de contraer ITS Uacutenicamente cubriremos estas sesiones de asesoramiento como un servicio preventivo si las proporciona un proveedor de cuidado primario y se realizan en un establecimiento de cuidado primario como el consultorio de un meacutedico

Dentro de la red y fuera de la red No se debe pagar un coseguro copago ni deducible por el beneficio preventivo de exaacutemenes de deteccioacuten de ITS y asesoramiento para ITS cubierto por Medicare


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Servicios para tratar enfermedades renales Es posible que se apliquen las reglas de autorizacioacuten para Los servicios cubiertos incluyen la diaacutelisis renal cubierta por

Servicios de educacioacuten sobre enfermedades renales para ensentildear a cuidar el Medicare rintildeoacuten y ayudar a los miembros a tomar decisiones informadas sobre su cuidado

Dentro de la red Para los miembros con enfermedad renal croacutenica de etapa IV referidos por su meacutedico cubrimos hasta seis sesiones de servicios de educacioacuten sobre Copago de $0 por servicios de enfermedades renales de por vida educacioacuten sobre enfermedad renal

cubiertos por Medicare Tratamientos de diaacutelisis para pacientes ambulatorios (que incluye tratamientos de diaacutelisis cuando usted esteacute temporalmente fuera del aacuterea de servicio seguacuten se Coseguro del 20 para la diaacutelisis explicoacute en el Capiacutetulo 3) renal cubierta por Medicare

Tratamientos de diaacutelisis para pacientes internados (si le admiten como paciente Fuera de la red internado en un hospital para recibir cuidados especiales) Copago de $0 por servicios de

Capacitacioacuten para autodiaacutelisis (que incluye capacitacioacuten para usted y para educacioacuten sobre enfermedad renal cualquier persona que le ayude con sus tratamientos de diaacutelisis en el hogar) cubiertos por Medicare

Equipos y suministros para diaacutelisis en el hogar Coseguro del 40 para la diaacutelisis renal cubierta por Medicare Determinados servicios de apoyo en el hogar (por ejemplo cuando es necesario

visitas de trabajadores de diaacutelisis capacitados para verificar su diaacutelisis en el hogar para ayudarle en casos de emergencia y para verificar su equipo de diaacutelisis y suministro de agua)

Determinados medicamentos para diaacutelisis estaacuten cubiertos en virtud de su beneficio de medicamentos de la Parte B de Medicare Para obtener informacioacuten sobre la cobertura de medicamentos de la Parte B consulte la seccioacuten ldquoMedicamentos con receta de la Parte B de Medicarerdquo


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Cuidados en un centro de cuidados especiales (SNF) Es posible que se apliquen reglas de autorizacioacuten (Para obtener una definicioacuten de ldquocuidados en un centro de cuidados especialesrdquo

consulte el Capiacutetulo 12 de este cuadernillo A veces a los centros de cuidados Dentro de la red especiales se los llama ldquoSNFrdquo por sus siglas en ingleacutes) Para las estadiacuteas en un SNF El plan cubre hasta 100 diacuteas cada periacuteodo de beneficios No se requiere una cubiertas por Medicare su copago hospitalizacioacuten previa Los servicios cubiertos incluyen a modo de ejemplo es

Habitacioacuten semiprivada (o privada si es meacutedicamente necesario) ndash Diacuteas 1-20 Copago de $0 por diacutea Comidas lo que incluye dietas especiales

ndash Diacuteas 21-100 Copago de $184 Servicios de enfermeriacutea especializada por diacutea

Fisioterapia terapia ocupacional y terapia del habla Por cada estadiacutea en un SNF

Medicamentos administrados como parte de su plan de cuidados (esto incluye cubierta por Medicare usted las sustancias que se encuentran naturalmente en el cuerpo como factores de debe pagar el costo compartido coagulacioacuten de la sangre) correspondiente a partir del primer

Sangre incluye almacenamiento y administracioacuten La cobertura de sangre diacutea cada vez que se le admite Se completa y concentrado de eritrocitos comienza a partir de la primera pinta de aplica el costo compartido el diacutea del sangre que usted necesite Todos los demaacutes componentes de la sangre estaacuten alta cubiertos a partir de la primera pinta que use Fuera de la red

Suministros meacutedicos y quiruacutergicos habitualmente proporcionados por los SNF Coseguro del 40 por cada estadiacutea Anaacutelisis de laboratorio habitualmente proporcionados por los SNF cubierta por Medicare Radiografiacuteas y otros servicios de radiologiacutea habitualmente proporcionados por los

SNF Uso de aparatos como sillas de ruedas habitualmente proporcionados por los

SNF Servicios de meacutedicosprofesionales

Generalmente usted recibiraacute los cuidados de SNF a traveacutes de centros dentro de la red Sin embargo en determinadas circunstancias que se enumeran a continuacioacuten es posible que usted pueda pagar el costo compartido dentro de la red por un centro que no sea proveedor de la red si el centro acepta las cantidades de pago de nuestro plan

Un hogar de ancianos o una comunidad de retiro de cuidados permanentes donde usted estaba viviendo inmediatamente antes de su admisioacuten en el hospital (siempre que proporcione cuidados de centros de cuidados especiales)

Un SNF donde su coacutenyuge esteacute viviendo en el momento en que usted deje el hospital


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Dejar de fumar y de consumir tabaco (asesoramiento para dejar de fumar o consumir tabaco)

Si consume tabaco pero no tiene signos ni siacutentomas de enfermedades relacionadas con el tabaco Cubrimos dos intentos para abandonar el consumo con asesoramiento dentro de un periacuteodo de 12 meses como un servicio preventivo sin costo para usted Cada intento con asesoramiento incluye hasta cuatro visitas personales Si consume tabaco y se le diagnosticoacute una enfermedad relacionada con el tabaco o estaacute tomando un medicamento que el tabaco puede afectar Cubrimos servicios de asesoramiento para abandonar el consumo Cubrimos dos intentos para abandonar el consumo con asesoramiento dentro de un periacuteodo de 12 meses sin embargo usted deberaacute pagar el costo compartido aplicable Cada intento con asesoramiento incluye hasta cuatro visitas personales

Dentro de la red y fuera de la red No se debe pagar un coseguro copago ni deducible por los beneficios preventivos para dejar de fumar y de consumir tabaco cubiertos por Medicare

Beneficios complementarios especiales para enfermos croacutenicos

Equipos y servicios de calidad del aire interior El plan reembolsaraacute el costo de un acondicionador de aire para los miembros que tengan un diagnoacutestico de EPOC y que participen en el Programa de Administracioacuten de Cuidados Respiratorios de TX durante el antildeo del plan hasta la cantidad maacutexima de reembolso de $150 El miembro tendraacute que presentar un formulario de reembolso directo al miembro (DMR por sus siglas en ingleacutes) que podraacute encontrar en wwwcignacommedicareresourcescustomer-forms y un recibo del comercianteproveedor

Es posible que se apliquen reglas de autorizacioacuten Cantidad de reembolso de $150 por antildeo para equipos y servicios de calidad del aire interior El miembro es responsable de pagar cualquier suma que supere la cantidad de reembolso El saldo no utilizado de la asignacioacuten no se traslada a futuros antildeos de beneficios


Comidas para miembros con ESRD

El plan ofrece la entrega de comidas a los miembros con diagnoacutestico de enfermedad renal terminal (ESRD) que esteacuten inscritos en un programa de administracioacuten de casos relacionados con ESRD Los miembros pueden recibir este beneficio una vez al antildeo

Se necesita autorizacioacuten Copago de $0 por 56 comidas durante 28 diacuteas una vez por antildeo


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Ejercicio supervisado (SET) El ejercicio supervisado (SET por sus siglas en ingleacutes) estaacute cubierto para miembros que tienen enfermedad arterial perifeacuterica (EAP) sintomaacutetica y que recibieron una recomendacioacuten de tratamiento del meacutedico responsable Se cubren hasta 36 sesiones durante un periacuteodo de 12 semanas si se cumplen los requisitos del programa de SET El programa de SET debe

consistir en sesiones que duren 30-60 minutos que comprendan un programa de ejercicio-entrenamiento terapeacuteutico para EAP en pacientes con claudicacioacuten

ofrecerse en un entorno hospitalario ambulatorio o el consultorio de un meacutedico ser proporcionado por personal auxiliar calificado que garantice que los beneficios

superen los dantildeos y que tenga la capacitacioacuten adecuada para ofrecer el ejercicio terapeacuteutico para EAP

estar bajo la supervisioacuten directa de un meacutedico un asistente meacutedico o una enfermera practicanteespecialista en enfermeriacutea cliacutenica con capacitacioacuten en teacutecnicas de soporte vital baacutesico y avanzado

El SET puede estar cubierto maacutes allaacute de las 36 sesiones durante 12 semanas por 36 sesiones adicionales durante un periacuteodo extendido si un proveedor de cuidado de la salud lo considera meacutedicamente necesario

Es posible que se apliquen reglas de autorizacioacuten Dentro de la red Copago de $10 por cada visita de ejercicio supervisado cubierta por Medicare Usted tendraacute un solo copago cuando un mismo proveedor brinde muacuteltiples terapias en la misma fecha y el mismo lugar de servicio Fuera de la red Coseguro del 40 por cada visita de ejercicio supervisado cubierta por Medicare

Servicios de urgencia

Los servicios de urgencia se proporcionan para tratar una afeccioacuten una lesioacuten o una enfermedad meacutedica imprevista que no es de emergencia y requiere atencioacuten meacutedica inmediata Los servicios de urgencia pueden ser proporcionados por proveedores de la red o proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no estaacuten disponibles o no se puede tener acceso a ellos en forma temporal El costo compartido por servicios de urgencia necesarios proporcionados fuera de la red es el mismo que el correspondiente a los servicios proporcionados dentro de la red Los servicios de urgencia estaacuten cubiertos en todo el mundo

Dentro de la red y fuera de la red Copago de $30 por visita para servicios de urgencia cubierta por Medicare Copago de $90 por cobertura de emergenciaurgencia en todo el mundo y por transporte de emergencia en todo el mundo Liacutemite combinado de $50000 (doacutelares estadounidenses) por antildeo por servicios de emergencia y de cuidado de urgencia que se le proporcionen fuera de los EE UU y sus territorios El transporte de emergencia debe ser meacutedicamente necesario Si es admitido en el hospital dentro de un plazo de 24 horas por la misma afeccioacuten pagaraacute $0 por la visita para servicios de urgencia


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Cuidado de la vista Es posible que se aplique un costo compartido aparte por el PCPLos servicios cubiertos incluyen especialista si se proporcionan

Servicios de meacutedicos para pacientes ambulatorios para el diagnoacutestico y el servicios adicionales que requieran tratamiento de enfermedades y lesiones del ojo incluso el tratamiento de la un costo compartido (por ejemplo degeneracioacuten macular relacionada con la edad Original Medicare no cubre si se descubre una afeccioacuten meacutedica exaacutemenes de rutina de la vista (refracciones de la vista) para anteojoslentes ocular durante un examen de la de contacto No obstante este plan cubre un (1) examen de la vista de rutina vista preventivo de rutina) complementario (incluida la refraccioacuten de la vista) por antildeo Las refracciones de

Por procedimientos quiruacutergicos la vista fuera del examen de la vista de rutina complementario anual no estaacuten realizados en un centro quiruacutergico cubiertas ambulatorio es posible que se

Para las personas con alto riesgo de sufrir glaucoma cubriremos un examen de aplique por separado un costo deteccioacuten de glaucoma por antildeo Las personas con alto riesgo de sufrir glaucoma compartido por el meacutedico o un incluyen personas con antecedentes familiares de glaucoma personas con cargo por el centro diabetes afroamericanos de 50 antildeos o maacutes e hispanoamericanos de 65 antildeos o

Dentro de la red maacutes Copago de $0 o $35 por los Las personas con diabetes tienen cubierto un examen de deteccioacuten de retinopatiacutea exaacutemenes cubiertos por Medicare diabeacutetica por antildeo para diagnosticar y tratar

Un par de anteojos o lentes de contacto despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas enfermedades y afecciones del que incluya la insercioacuten de una lente intraocular (Si le hacen dos operaciones de ojo incluido un examen anual cataratas por separado no puede reservarse el beneficio despueacutes de la primera de deteccioacuten de glaucoma para cirugiacutea y comprar dos pares de anteojos despueacutes de la segunda) las personas en riesgo $0 por

Lentes correctivosmarcos (y reemplazos) necesarios despueacutes de una extraccioacuten exaacutemenes de deteccioacuten de de cataratas sin un implante de lente glaucoma y exaacutemenes de retina

para pacientes diabeacuteticos Copago Anteojos y marcos o lentes de contacto hasta la cantidad de la asignacioacuten de $35 por todos los demaacutes del plan La asignacioacuten especificada en el plan puede aplicarse a un juego de servicios de cuidado de la vista anteojos o lentes de contacto a eleccioacuten del miembro que incluye la combinacioacuten cubiertos por Medicare de marcolentesopciones de lentes del anteojo o lentes de contacto (incluidos los

honorarios profesionales relacionados) en lugar de anteojos La asignacioacuten anual Copago de $0 por complementaria para anteojos y lentes de contacto se aplica solamente al valor ndash anteojos y lentes de contacto minorista Los impuestos aplicables no estaacuten cubiertos El saldo no utilizado de la cubiertos por Medicare (un par asignacioacuten no se traslada a futuros antildeos de beneficios de anteojos con marcoslentes

estaacutendar o un juego de lentes de contacto estaacutendar despueacutes de una cirugiacutea de cataratas que implante una lente intraocular)

ndash hasta un examen de la vista de rutina complementario por antildeo


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Cuidado de la vista (continuacioacuten) Fuera de la red Para los beneficios para el cuidado de la vista se recomienda a los clientes elegir un Copago de $0 o $45 por los proveedor de la red de proveedores de servicios de la vista de Cigna pero no estaacuten exaacutemenes cubiertos por Medicare obligados a hacerlo Los clientes tienen la opcioacuten de elegir proveedores dentro y fuera para diagnosticar y tratar de la red sin la necesidad de una referencia sin embargo los costos de desembolso enfermedades y afecciones del podriacutean ser maacutes altos para los servicios fuera de la red ojo incluido un examen anual de

deteccioacuten de glaucoma para las Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios de cuidado de la vista cubiertos personas en riesgo Copago de por Medicare llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en $0 por exaacutemenes de deteccioacuten de la contratapa de este cuadernillo) Para obtener maacutes informacioacuten sobre su beneficio glaucoma y exaacutemenes de retina de exaacutemenes de la vista de rutina complementarios y anteojos y lentes de contacto para pacientes diabeacuteticos Copago complementarios consulte el Manual para clientes de Cigna o comuniacutequese con el de $45 por todos los demaacutes proveedor de servicios de la vista de Cigna llamando al 1-888-886-1995 (TTY 711) servicios de cuidado de la vista cubiertos por Medicare Coseguro del 40 por un par de anteojos con marcoslentes estaacutendar o un juego de lentes de contacto estaacutendar cubiertos por Medicare despueacutes de una cirugiacutea de cataratas que implante una lente intraocular Coseguro del 40 por un examen de la vista de rutina complementario por antildeo Dentro de la red y fuera de la red Copago de $0 hasta la asignacioacuten para anteojos y lentes de contacto por

ndash un maacuteximo de un par de anteojos (lentes y marcos) por antildeo

ndash lentes de contacto ilimitados hasta el liacutemite de cobertura del plan

ndash un maacuteximo de un par de lentes de anteojos por antildeo

ndash un maacuteximo de un marco de anteojos por antildeo

ndash mejoras Asignacioacuten de $100 por antildeo para anteojos y lentes de contacto complementarios Los miembros son responsables de pagar todos los costos que superen la cantidad de la asignacioacuten


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Visita preventiva de ldquobienvenida a Medicarerdquo El plan cubre la visita preventiva de ldquobienvenida a Medicarerdquo por uacutenica vez La visita incluye una revisioacuten de su salud asiacute como informacioacuten y asesoramiento sobre los servicios preventivos que usted necesita (que incluye determinados exaacutemenes de deteccioacuten y vacunas) y referencias para otros servicios de cuidado de la salud si es necesario Importante Cubrimos la visita preventiva de ldquobienvenida a Medicarerdquo uacutenicamente durante los primeros 12 meses en que usted tenga la Parte B de Medicare Cuando pida una cita informe en el consultorio de su meacutedico que desea programar su visita preventiva de ldquobienvenida a Medicarerdquo

Dentro de la red y fuera de la red No se debe pagar un coseguro copago ni deducible por la visita preventiva de ldquobienvenida a Medicarerdquo

SECCIOacuteN 3 iquestQueacute servicios no cubre el plan

Seccioacuten 31 Servicios que no cubrimos (exclusiones) En esta seccioacuten le indicamos queacute servicios estaacuten ldquoexcluidosrdquo de la cobertura de Medicare y por lo tanto no estaacuten cubiertos por este plan Si un servicio estaacute ldquoexcluidordquo significa que este plan no cubre el servicio El siguiente cuadro enumera los servicios y artiacuteculos que no estaacuten cubiertos en ninguna circunstancia o que estaacuten cubiertos solo en circunstancias especiacuteficas Si usted recibe servicios que estaacuten excluidos (no cubiertos) debe pagarlos usted mismo No pagaremos por los servicios meacutedicos excluidos que aparecen en el siguiente cuadro salvo en las circunstancias especiacuteficas mencionadas La uacutenica excepcioacuten es que pagaremos si se determina en una apelacioacuten que un beneficio incluido en el siguiente cuadro es un servicio meacutedico que deberiacuteamos haber pagado o cubierto debido a su situacioacuten especiacutefica (Para obtener informacioacuten sobre coacutemo apelar una decisioacuten que tomamos respecto de no cubrir un servicio meacutedico consulte la Seccioacuten 53 del Capiacutetulo 9 de este cuadernillo) Todas las exclusiones o limitaciones a los servicios se describen en el Cuadro de beneficios meacutedicos o en el siguiente cuadro Incluso si recibe los servicios excluidos en un centro de emergencia los servicios excluidos no se cubriraacuten y nuestro plan no los pagaraacute

Servicios que Medicare no cubre No cubiertos en ninguna circunstancia

Cubiertos uacutenicamente en circunstancias especiacuteficas

Servicios que no se consideren razonables y necesarios de acuerdo con los estaacutendares de Original Medicare Medicamentos equipos y procedimientos meacutedicos y quiruacutergicos experimentales Los procedimientos y artiacuteculos experimentales son aquellos que nuestro plan y Original Medicare determinaron que no son generalmente aceptados por la comunidad meacutedica

Pueden estar cubiertos por Original Medicare en virtud de un estudio de investigacioacuten cliacutenica aprobado por Medicare o nuestro plan (Consulte la Seccioacuten 5 del Capiacutetulo 3 para obtener maacutes informacioacuten sobre los estudios de investigacioacuten cliacutenica)

Habitacioacuten privada en un hospital Cubierto solo cuando sea meacutedicamente necesario


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Artiacuteculos personales en su habitacioacuten en un hospital o en un centro de cuidados especiales como un teleacutefono o televisor Cuidado de enfermeriacutea a tiempo completo en su hogar El cuidado de custodia es cuidado que se proporciona en hogares de ancianos centros para enfermos terminales u otros centros cuando usted no requiere atencioacuten meacutedica especializada o cuidados de enfermeriacutea especializados Servicios domeacutesticos que incluyen asistencia baacutesica para el hogar como tareas domeacutesticas livianas o preparacioacuten de comidas livianas Tarifas cobradas por el cuidado por sus familiares directos o miembros de su grupo familiar Cirugiacutea o procedimientos esteacuteticos

Cubiertos en caso de una lesioacuten accidental o para mejorar el funcionamiento de una parte malformada del cuerpo

Cubiertos para todas las etapas de reconstruccioacuten de un seno despueacutes de una mastectomiacutea asiacute como para lograr una apariencia simeacutetrica del seno no afectado

Atencioacuten quiropraacutectica de rutina La manipulacioacuten manual de la columna vertebral para corregir la subluxacioacuten estaacute cubierta

Cuidado de rutina de los pies Se proporciona determinada cobertura limitada de acuerdo con las pautas de Medicare (p ej si tiene diabetes)

Entrega de comidas en el hogar Consulte la seccioacuten de Entrega de comidas en el hogar del Cuadro de beneficios meacutedicos para obtener maacutes informacioacuten


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Calzado ortopeacutedico Si el calzado es parte de un aparato ortopeacutedico para la pierna y estaacute incluido en el costo del aparato o si el calzado es para una persona con enfermedad del pie diabeacutetico

Dispositivos para los pies Calzado ortopeacutedico o terapeacuteutico para personas con enfermedad del pie diabeacutetico

Queratotomiacutea radial cirugiacutea LASIK y otros dispositivos para baja visioacuten (Consulte el Cuadro de beneficios meacutedicos para conocer los servicios de cuidado de la vista cubiertos por nuestro plan)

El examen de la vista y un par de anteojos (o lentes de contacto) estaacuten cubiertos para las personas despueacutes de una cirugiacutea de cataratas

Reversioacuten de procedimientos de esterilizacioacuten yo suministros anticonceptivos sin receta Acupuntura

Consulte la seccioacuten de Acupuntura del Cuadro de beneficios meacutedicos para obtener maacutes informacioacuten

Servicios de medicina natural (usa tratamientos naturales o alternativos) Servicios obsteacutetricos

El cuidado de custodia es cuidado personal que no requiere la atencioacuten continua de personal meacutedico o parameacutedico capacitado como cuidado que le ayuda con actividades cotidianas como bantildearse o vestirse

CAPIacuteTULO 5 Coacutemo usar la cobertura del plan para

sus medicamentos con receta de la Parte D

81 Evidencia de cobertura de 2021 de Cigna True Choice Medicare (PPO) Capiacutetulo 5 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D

Capiacutetulo 5 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 83

Seccioacuten 11 Este capiacutetulo describe su cobertura de medicamentos de la Parte D 83 Seccioacuten 12 Reglas baacutesicas de la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan83

SECCIOacuteN 2 Despacho de medicamentos con receta en una farmacia de la red o a traveacutes del servicio de pedido por correo del plan 84

Seccioacuten 21 Para que su medicamento con receta sea cubierto use una farmacia de la red 84 Seccioacuten 22 Buacutesqueda de farmacias de la red 84 Seccioacuten 23 Coacutemo usar los servicios de pedido por correo del plan 85 Seccioacuten 24 iquestCoacutemo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo85 Seccioacuten 25 iquestCuaacutendo puede usar una farmacia que no es parte de la red del plan86

SECCIOacuteN 3 Sus medicamentos deben estar incluidos en la ldquoLista de medicamentosrdquo del plan 86

Seccioacuten 31 La ldquoLista de medicamentosrdquo indica cuaacuteles son los medicamentos cubiertos de la Parte D 86 Seccioacuten 32 La Lista de medicamentos estaacute dividida en 5 ldquoniveles de costo compartidordquo 87 Seccioacuten 33 iquestCoacutemo puede averiguar si un medicamento especiacutefico estaacute en la Lista de medicamentos 87

SECCIOacuteN 4 La cobertura de algunos medicamentos tiene restricciones 87 Seccioacuten 41 iquestPor queacute algunos medicamentos tienen restricciones 87 Seccioacuten 42 iquestQueacute clases de restricciones88 Seccioacuten 43 iquestAlguna de estas restricciones se aplica a sus medicamentos88

SECCIOacuteN 5 iquestQueacute sucede si uno de sus medicamentos no tiene la cobertura que usted espera 89 Seccioacuten 51 Hay medidas que puede tomar si su medicamento no tiene la cobertura que usted espera 89 Seccioacuten 52 iquestQueacute puede hacer si su medicamento no estaacute en la Lista de medicamentos o si tiene alguacuten tipo de

restriccioacuten89 Seccioacuten 53 iquestQueacute puede hacer si su medicamento estaacute en un nivel de costo compartido que usted considera

demasiado elevado90

SECCIOacuteN 6 iquestQueacute sucede si cambia la cobertura de uno de sus medicamentos91 Seccioacuten 61 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el antildeo 91 Seccioacuten 62 iquestQueacute sucede si cambia la cobertura de un medicamento que estaacute tomando91

SECCIOacuteN 7 iquestQueacute tipos de medicamentos no cubre el plan 92

Seccioacuten 71 Tipos de medicamentos que no cubrimos 92

SECCIOacuteN 8 Muestre la tarjeta de membresiacutea del plan cuando le despachen un medicamento con receta 93

Seccioacuten 81 Muestre su tarjeta de membresiacutea 93 Seccioacuten 82 iquestQueacute sucede si no tiene la tarjeta de membresiacutea a mano 93

SECCIOacuteN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales 93

Seccioacuten 91 iquestQueacute sucede si estaacute en un hospital o en un centro de cuidados especiales por una estadiacutea cubierta por el plan 93

Seccioacuten 92 iquestQueacute sucede si usted vive en un centro de cuidados a largo plazo (LTC)94


Seccioacuten 93 iquestQueacute sucede si tambieacuten recibe cobertura de medicamentos de un plan colectivo de jubilados o de un empleador94

Seccioacuten 94 iquestQueacute sucede si estaacute en un centro para enfermos terminales certificado por Medicare94

SECCIOacuteN 10 Programas sobre seguridad y administracioacuten de los medicamentos 95

Seccioacuten 101 Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos de manera segura95 Seccioacuten 102 Programa de Gestioacuten de Medicamentos (DMP) para ayudar a los miembros a usar sus medicamentos

Seccioacuten 103 Programa de Administracioacuten de Farmacoterapia (MTM) para ayudar a los miembros a administrar sus opioides de manera segura 95

medicamentos96


Capiacutetulo 5 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D

iquestSabiacutea que hay programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos Hay programas para ayudar a personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos Entre ellos se incluyen el Programa ldquoAyuda Adicionalrdquo y los Programas Estatales de Asistencia Farmaceacuteutica Para obtener maacutes informacioacuten consulte la Seccioacuten 7 del Capiacutetulo 2

iquestRecibe actualmente ayuda para pagar sus medicamentos Si usted es parte de un programa que ayuda a pagar sus medicamentos es posible que parte de la informacioacuten incluida en esta Evidencia de cobertura sobre los costos de los medicamentos con receta de la Parte D no se aplique a su caso Le enviamos un documento por separado llamado ldquoClaacuteusula adicional de la Evidencia de cobertura para las personas que reciben Ayuda Adicional para pagar los medicamentos con recetardquo (tambieacuten conocida como ldquoClaacuteusula adicional de subsidio por bajos ingresosrdquo o ldquoClaacuteusula adicional LISrdquo) que le brinda informacioacuten sobre su cobertura de medicamentos Si no tiene este documento llame a Servicio al Cliente y piacutedanos la ldquoClaacuteusula adicional LISrdquo (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Cliente estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)


Seccioacuten 11 Este capiacutetulo describe su cobertura de medicamentos de la Parte D

En este capiacutetulo se explican las reglas para usar su cobertura de medicamentos de la Parte D En el siguiente capiacutetulo se brinda informacioacuten sobre lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D (Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por los medicamentos con receta de la Parte D) Ademaacutes de su cobertura de medicamentos de la Parte D nuestro plan tambieacuten cubre algunos medicamentos en virtud de los beneficios meacutedicos del plan A traveacutes de su cobertura de beneficios de la Parte A de Medicare nuestro plan generalmente cubre los medicamentos que usted recibe durante estadiacuteas cubiertas en un hospital o en un centro de cuidados especiales A traveacutes de su cobertura de beneficios de la Parte B de Medicare nuestro plan cubre medicamentos incluidos determinados medicamentos para quimioterapia determinadas inyecciones de medicamentos que usted reciba durante visitas a consultorios y medicamentos que reciba en un centro de diaacutelisis En el Capiacutetulo 4 (Cuadro de beneficios meacutedicos lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) se explican los beneficios y costos de medicamentos durante una estadiacutea cubierta en un hospital o un centro de cuidados especiales ademaacutes de sus beneficios y costos por medicamentos de la Parte B Es posible que Original Medicare cubra sus medicamentos si estaacute en un centro para enfermos terminales de Medicare Nuestro plan solo cubre los servicios y medicamentos de las Partes A B y D de Medicare que no estaacuten relacionados con su pronoacutestico terminal y afecciones relacionadas y en consecuencia no estaacuten cubiertos por el beneficio de servicios para enfermos terminales de Medicare Para obtener maacutes informacioacuten consulte la Seccioacuten 94 (iquestQueacute sucede si estaacute en un centro para enfermos terminales certificado por Medicare) Para obtener informacioacuten sobre la cobertura de servicios para enfermos terminales consulte la seccioacuten sobre servicios para enfermos terminales del Capiacutetulo 4 (Cuadro de beneficios meacutedicos lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) En las siguientes secciones se analiza la cobertura de sus medicamentos en virtud de las reglas de beneficios de la Parte D del plan La Seccioacuten 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales incluye maacutes informacioacuten sobre su cobertura de la Parte D y Original Medicare

Seccioacuten 12 Reglas baacutesicas de la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan

Por lo general el plan cubriraacute sus medicamentos si sigue las siguientes reglas baacutesicas Debe pedir a un proveedor (un meacutedico dentista u otro profesional) que le recete el medicamento El proveedor debe aceptar Medicare o presentar documentacioacuten ante los CMS para demostrar que estaacute calificado para emitir

recetas o su reclamo de la Parte D seraacute rechazado La proacutexima vez que llame o visite a sus proveedores preguacutenteles si cumplen con esta condicioacuten De lo contrario tenga en cuenta que lleva tiempo que el proveedor presente la documentacioacuten necesaria para su procesamiento

Generalmente debe usar una farmacia de la red para que le despachen su medicamento (Consulte la Seccioacuten 2 Despacho de medicamentos con receta en una farmacia de la red o a traveacutes del servicio de pedido por correo del plan)

Su medicamento debe estar incluido en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan (nos referimos a ella como ldquoLista de medicamentosrdquo para abreviar) (Consulte la Seccioacuten 3 Sus medicamentos deben estar incluidos en la ldquoLista de medicamentosrdquo del plan)


Su medicamento se debe utilizar para una indicacioacuten meacutedicamente aceptada Una ldquoindicacioacuten meacutedicamente aceptadardquo es un uso del medicamento que cuenta con la aprobacioacuten de la Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos o con el respaldo de determinados libros de referencia (Consulte la Seccioacuten 3 para obtener maacutes informacioacuten sobre una indicacioacuten meacutedicamente aceptada)

SECCIOacuteN 2 Despacho de medicamentos con receta en una farmacia de la red o a traveacutes del servicio de pedido por correo del plan

Seccioacuten 21 Para que su medicamento con receta sea cubierto use una farmacia de la red

En la mayoriacutea de los casos sus medicamentos con receta se cubren uacutenicamente si se le despachan en farmacias de la red del plan (Consulte la Seccioacuten 25 para obtener informacioacuten sobre los casos en que cubririacuteamos medicamentos con receta despachados en farmacias fuera de la red) Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para brindarle medicamentos con receta cubiertos El teacutermino ldquomedicamentos cubiertosrdquo se refiere a todos los medicamentos con receta de la Parte D que estaacuten cubiertos en la Lista de medicamentos del plan Nuestra red incluye farmacias que ofrecen opciones estaacutendares de costo compartido y farmacias que ofrecen opciones preferidas de costo compartido Puede dirigirse a cualquier tipo de farmacia de la red para recibir sus medicamentos con receta cubiertos Es posible que su costo compartido sea menor en farmacias que ofrecen opciones preferidas de costo compartido

Seccioacuten 22 Buacutesqueda de farmacias de la red

iquestCoacutemo puede encontrar una farmacia de la red en su aacuterea Para encontrar una farmacia de la red puede buscar en su Directorio de proveedores y farmacias visitar nuestro sitio web (wwwcignamedicarecom) o llamar a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Puede dirigirse a cualquier farmacia de nuestra red Sin embargo es posible que sus costos por los medicamentos cubiertos sean incluso menores si utiliza una farmacia de la red que ofrezca opciones preferidas de costo compartido en lugar de una farmacia de la red que ofrezca opciones estaacutendares de costo compartido En el Directorio de proveedores y farmacias encontraraacute cuaacuteles de las farmacias de la red ofrecen opciones preferidas de costo compartido Comuniacutequese con nosotros si desea maacutes informacioacuten sobre coacutemo sus costos de desembolso podriacutean ser distintos seguacuten el medicamento Si cambia de una farmacia de la red a otra y necesita una reposicioacuten de un medicamento que ha estado tomando puede pedir a un proveedor que le deacute otra receta o solicitar que su receta se transfiera a su nueva farmacia de la red

iquestQueacute sucede si la farmacia que ha estado usando deja la red Si la farmacia que ha estado usando deja la red del plan deberaacute buscar una farmacia nueva que forme parte de la red O si la farmacia que ha estado usando se encuentra en la red pero ya no ofrece opciones preferidas de costo compartido es posible que desee cambiarse a otra farmacia Para encontrar otra farmacia de la red en su aacuterea puede obtener ayuda a traveacutes de Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) o usar el Directorio de proveedores y farmacias Tambieacuten puede encontrar informacioacuten en nuestro sitio web wwwcignamedicarecom

iquestQueacute debe hacer si necesita una farmacia especializada A veces es necesario que una farmacia especializada despache los medicamentos con receta Las farmacias especializadas incluyen

Farmacias que suministran medicamentos para tratamientos de infusioacuten en el hogar Farmacias que suministran medicamentos a residentes de un centro de cuidados a largo plazo (LTC por sus siglas en

ingleacutes) Habitualmente los centros de LTC (como los hogares de ancianos) tienen farmacias propias Si estaacute en un centro de LTC debemos asegurarnos de que pueda recibir rutinariamente sus beneficios de la Parte D a traveacutes de nuestra red de farmacias de LTC que es comuacutenmente la farmacia que usa el centro de LTC Si tiene alguna dificultad para acceder a sus beneficios de la Parte D en un centro de LTC comuniacutequese con Servicio al Cliente

Farmacias que participan en el Servicio de Salud IndiacutegenaTribalPrograma de Salud Indiacutegena Urbano (no disponible en Puerto Rico) Salvo en emergencias solo los americanos nativos o los nativos de Alaska tienen acceso a estas farmacias en nuestra red



Farmacias que despachan medicamentos que la FDA restringioacute a determinadas ubicaciones o que requieren un manejo especial coordinacioacuten de proveedores o educacioacuten sobre su uso (Nota Esto rara vez ocurre)

Para encontrar una farmacia especializada busque en el Directorio de proveedores y farmacias o llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)

Seccioacuten 23 Coacutemo usar los servicios de pedido por correo del plan

Para determinados tipos de medicamentos puede usar los servicios de pedido por correo de la red del plan Por lo general los medicamentos proporcionados a traveacutes de pedido por correo son los que usted toma de forma regular para afecciones meacutedicas croacutenicas o a largo plazo El servicio de pedido por correo de nuestro plan le permite pedir suministros para 30 diacuteas 60 diacuteas o 90 diacuteas Puede dirigirse a cualquier farmacia de pedido por correo de nuestra red Sin embargo es posible que sus costos por los medicamentos cubiertos sean incluso menores si utiliza una farmacia de pedido por correo de la red que ofrezca opciones preferidas de costo compartido en lugar de una farmacia de pedido por correo de la red que ofrezca opciones estaacutendares de costo compartido En el Directorio de proveedores y farmacias encontraraacute cuaacuteles de las farmacias de la red ofrecen opciones preferidas de costo compartido Comuniacutequese con nosotros si desea maacutes informacioacuten sobre coacutemo sus costos de desembolso podriacutean ser distintos seguacuten el medicamento Para obtener informacioacuten sobre el despacho de medicamentos con receta por correo visite nuestro sitio web (wwwcignamedicarecom) o comuniacutequese con Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Generalmente los pedidos de una farmacia de pedido por correo se reciben en un plazo maacuteximo de 14 diacuteas Si la entrega de un paquete de pedido por correo se demora la farmacia de pedido por correo le ayudaraacute a coordinar un despacho a corto plazo con una farmacia minorista cercana Tambieacuten puede comunicarse con Servicio al Cliente para pedir asistencia Recetas nuevas que la farmacia recibe directamente del consultorio de su meacutedico Una vez que la farmacia reciba una receta de un proveedor de cuidado de la salud se comunicaraacute con usted para verificar si desea que le despachen el medicamento de inmediato o en el futuro Esto le permitiraacute asegurarse de que la farmacia entregue el medicamento correcto (que incluye concentracioacuten cantidad y presentacioacuten) y si es necesario le permitiraacute detener o demorar el pedido antes de que se le facture y se enviacutee Es importante que responda cada vez que la farmacia se comunique con usted para indicarles queacute hacer con la receta nueva y evitar demoras en la entrega Reposiciones de medicamentos con receta pedidos por correo Si necesita una reposicioacuten comuniacutequese con su farmacia 15 diacuteas antes de la fecha en que piense que se terminaraacuten los medicamentos que tiene para asegurarse de que su proacuteximo pedido se le enviacutee a tiempo Para que la farmacia pueda comunicarse con usted para confirmar su pedido antes del enviacuteo aseguacuterese de informarle a la farmacia cuaacuteles son las mejores formas de comunicarse con usted Comuniacutequese con la farmacia que usted elija y briacutendeles su informacioacuten de contacto actualizada

Seccioacuten 24 iquestCoacutemo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo

El plan ofrece dos formas de obtener un suministro a largo plazo (tambieacuten denominado ldquosuministro extendidordquo) de medicamentos ldquode mantenimientordquo que esteacuten en la Lista de medicamentos de nuestro plan (Los medicamentos de mantenimiento son los que toma de forma regular para afecciones meacutedicas croacutenicas o a largo plazo) Puede pedir este suministro por correo (consulte la Seccioacuten 23) o puede dirigirse a una farmacia minorista

1 Algunas farmacias minoristas de nuestra red permiten obtener suministros de medicamentos de mantenimiento a largo plazo Algunas de estas farmacias minoristas (que ofrecen opciones preferidas de costo compartido) quizaacutes acepten una cantidad de costo compartido maacutes baja por un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento Es posible que otras no acepten las cantidades de costo compartido maacutes bajas por un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento De ser asiacute usted seraacute responsable de la diferencia en el precio El Directorio de proveedores y farmaciasle indica cuaacuteles son las farmacias de nuestra red que pueden darle un suministro de medicamentos de mantenimiento a largo plazo Tambieacuten puede llamar a Servicio al Cliente para obtener maacutes informacioacuten (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)


2 Para determinados tipos de medicamentos puede usar los servicios de pedido por correo de la red del plan El servicio de pedido por correo de nuestro plan le permite pedir suministros para 30 diacuteas 60 diacuteas o 90 diacuteas Consulte la Seccioacuten 23 para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo usar nuestros servicios de pedido por correo

Seccioacuten 25 iquestCuaacutendo puede usar una farmacia que no es parte de la red del plan

Es posible que se cubra su medicamento con receta en determinadas situaciones Por lo general cubrimos medicamentos que despachoacute una farmacia fuera de la red uacutenicamente cuando usted no puede usar una farmacia de la red Para ayudarle tenemos farmacias de la red fuera de nuestra aacuterea de servicio en las que puede despachar sus medicamentos con receta como miembro de nuestro plan Si no puede usar una farmacia de la red a continuacioacuten se enumeran las circunstancias en las que cubririacuteamos medicamentos con receta que despachoacute una farmacia fuera de la red

Si viaja fuera del aacuterea de servicio del plan y pierde sus medicamentos cubiertos de la Parte D o se le agotan o se enferma y necesita un medicamento cubierto de la Parte D y no puede acceder a una farmacia de la red

Si no puede obtener un medicamento cubierto de la Parte D de forma oportuna dentro del aacuterea de servicio porque por ejemplo no hay una farmacia de la red que atienda las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana dentro de una distancia razonable para llegar en automoacutevil

Si debe despachar una receta para un medicamento cubierto de la Parte D y ese medicamento en particular no se abastece habitualmente en una farmacia de pedido por correo o una farmacia minorista de la red accesible

Si una farmacia fuera de la red y basada en una institucioacuten despacha medicamentos de la Parte D mientras usted estaacute en el departamento de emergencias en una cliacutenica de un proveedor o en un establecimiento de cirugiacutea ambulatoria u otro establecimiento de pacientes ambulatorios

En estas situaciones consulte primero a Servicio al Cliente para determinar si hay una farmacia de la red cerca (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Cliente estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Es posible que deba pagar la diferencia entre lo que usted paga por el medicamento en la farmacia fuera de la red y el costo que cubririacuteamos en una farmacia de la red

iquestCoacutemo se debe pedir un reembolso del plan Si debe usar una farmacia fuera de la red por lo general deberaacute pagar el costo completo (en lugar de su parte habitual del costo) cuando se le despache su medicamento con receta Puede pedirnos que le reembolsemos su parte del costo (La Seccioacuten 21 del Capiacutetulo 7 explica coacutemo pedirle al plan que le devuelva un pago)

SECCIOacuteN 3 Sus medicamentos deben estar incluidos en la ldquoLista de medicamentosrdquo del plan

Seccioacuten 31 La ldquoLista de medicamentosrdquo indica cuaacuteles son los medicamentos cubiertos de la Parte D

El plan tiene una ldquoLista de medicamentos cubiertos (Formulario)rdquo En esta Evidencia de cobertura nos referimos a ella como ldquoLista de medicamentosrdquo para abreviar El plan selecciona los medicamentos de esta lista con la ayuda de un equipo de meacutedicos y farmaceacuteuticos La lista debe cumplir con requisitos establecidos por Medicare Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos del plan Los medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos son uacutenicamente aquellos cubiertos por la Parte D de Medicare (en la Seccioacuten 11 de este capiacutetulo se explican los medicamentos de la Parte D) Generalmente cubriremos un medicamento que esteacute en la Lista de medicamentos del plan siempre que usted siga las demaacutes reglas de cobertura que se explicaron en este capiacutetulo y que el uso del medicamento sea una indicacioacuten meacutedicamente aceptada Una ldquoindicacioacuten meacutedicamente aceptadardquo es un uso del medicamento

que esteacute aprobado por la Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos (es decir que la Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos haya aprobado el medicamento para el diagnoacutestico o la afeccioacuten para la cual se receta)

ndasho bienndash respaldado por determinadas referencias como American Hospital Formulary Service Drug Information y el sistema de informacioacuten DRUGDEX

La Lista de medicamentos incluye medicamentos geneacutericos y de marca Un medicamento geneacuterico es un medicamento con receta que tiene los mismos principios activos que el medicamento de marca Por lo general es tan eficaz como el medicamento de marca y habitualmente cuesta menos Hay medicamentos geneacutericos sustitutos disponibles para muchos medicamentos de marca


iquestQueacute no se incluye en la Lista de medicamentos El plan no cubre todos los medicamentos con receta

En algunos casos la ley no permite que ninguacuten plan de Medicare cubra determinados tipos de medicamentos (para obtener maacutes informacioacuten sobre esto consulte la Seccioacuten 71 de este capiacutetulo)

En otros casos nosotros hemos decidido no incluir un medicamento en particular en la Lista de medicamentos

Seccioacuten 32 La Lista de medicamentos estaacute dividida en 5 ldquoniveles de costo compartidordquo

Cada medicamento incluido en la Lista de medicamentos del plan se encuentra en uno de los 5 niveles de costo compartido En general cuanto maacutes alto sea el nivel de costo compartido mayor seraacute el costo de su medicamento

Nivel de costo compartido Medicamentos incluidos en el nivel de costo compartido

Nivel de costo compartido maacutes bajo 1 Medicamentos geneacutericos preferidos 2 Medicamentos geneacutericos 3 Medicamentos de marca preferida 4 Medicamentos no preferidos

Nivel de costo compartido maacutes alto 5 Medicamentos de especialidad Para averiguar en queacute nivel de costo compartido se encuentra su medicamento buacutesquelo en la Lista de medicamentos del plan El Capiacutetulo 6 (Lo que usted paga por los medicamentos con receta de la Parte D) detalla la cantidad que usted paga por los medicamentos de cada nivel de costo compartido

Seccioacuten 33 iquestCoacutemo puede averiguar si un medicamento especiacutefico estaacute en la Lista de medicamentos

Tiene tres formas de averiguarlo 1 Revise la Lista de medicamentos maacutes reciente que le enviamos electroacutenicamente (Tenga en cuenta lo siguiente La

Lista de medicamentos que le proporcionaremos incluye informacioacuten sobre los medicamentos cubiertos que nuestros miembros usan maacutes comuacutenmente Sin embargo cubrimos medicamentos adicionales que no estaacuten incluidos en la Lista de medicamentos proporcionada Si uno de sus medicamentos no estaacute incluido en la Lista de medicamentos debe visitar nuestro sitio web o comunicarse con Servicio al Cliente para averiguar si lo cubrimos)

2 Visite el sitio web del plan (wwwcignamedicarecom) La Lista de medicamentos que aparece en el sitio web es siempre la maacutes actualizada

3 Llame a Servicio al Cliente para averiguar si un medicamento en particular aparece en la Lista de medicamentos del plan o para solicitar una copia de la lista (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Cliente estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)

SECCIOacuteN 4 La cobertura de algunos medicamentos tiene restricciones

Seccioacuten 41 iquestPor queacute algunos medicamentos tienen restricciones

Para determinados medicamentos con receta hay reglas especiales que restringen coacutemo y cuaacutendo se brinda la cobertura del plan Un equipo de meacutedicos y farmaceacuteuticos desarrolloacute estas reglas para ayudar a nuestros miembros a usar los medicamentos de las formas maacutes eficaces Estas reglas especiales tambieacuten ayudan a controlar los costos generales de los medicamentos lo que hace que su cobertura de medicamentos tenga precios maacutes razonables En general nuestras reglas le alientan a que obtenga un medicamento que sea eficaz para su afeccioacuten meacutedica y que sea seguro y efectivo Si un medicamento seguro y de menor costo tiene la misma eficacia que un medicamento de mayor costo las reglas del plan estaacuten disentildeadas para alentarles a usted y a su proveedor a usar esa opcioacuten de menor costo Tambieacuten debemos cumplir con las reglas y reglamentaciones de Medicare sobre costo compartido y cobertura de medicamentos Si su medicamento tiene alguna restriccioacuten generalmente esto significa que usted o su proveedor deberaacuten tomar algunas otras medidas para que cubramos el medicamento Si quiere pedirnos que la restriccioacuten no se aplique en su caso deberaacute seguir el proceso de decisioacuten de cobertura y solicitarnos que hagamos una excepcioacuten Podemos estar de acuerdo o no


en que la restriccioacuten no se aplique en su caso (Consulte la Seccioacuten 62 del Capiacutetulo 9 para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo pedir excepciones) Tenga en cuenta que es posible que un medicamento esteacute incluido maacutes de una vez en nuestra Lista de medicamentos Esto se debe a que es posible que se apliquen diferentes restricciones o costos compartidos en funcioacuten de factores como la concentracioacuten la cantidad o la presentacioacuten del medicamento que le recetoacute su proveedor de cuidado de la salud (por ejemplo 10 mg en lugar de 100 mg uno por diacutea en lugar de dos por diacutea en comprimidos en lugar de en liacutequido)

Seccioacuten 42 iquestQueacute clases de restricciones

Nuestro plan usa diferentes clases de restricciones para ayudar a los miembros a usar los medicamentos de la forma maacutes eficaz En las siguientes secciones encontraraacute maacutes informacioacuten sobre las clases de restricciones que usamos para determinados medicamentos

Restringir los medicamentos de marca cuando hay una versioacuten geneacuterica disponible Por lo general un medicamento ldquogeneacutericordquo tiene la misma eficacia que un medicamento de marca y habitualmente cuesta menos En la mayoriacutea de los casos cuando hay una versioacuten geneacuterica de un medicamento de marca disponible las farmacias de nuestra red le proporcionaraacuten la versioacuten geneacuterica Generalmente no cubriremos el medicamento de marca si hay una versioacuten geneacuterica disponible Sin embargo si su proveedor nos informoacute el motivo meacutedico por el cual ni el medicamento geneacuterico ni otros medicamentos cubiertos que tratan la misma afeccioacuten resultaraacuten eficaces en su caso cubriremos el medicamento de marca (Es posible que su parte del costo del medicamento de marca sea mayor que la del geneacuterico)

Obtener aprobacioacuten del plan por anticipado Usted o su proveedor deben obtener la aprobacioacuten del plan para determinados medicamentos antes de que aceptemos cubrirlos Esto se denomina ldquoautorizacioacuten previardquo A veces el requisito de obtener aprobacioacuten por anticipado ayuda a dar orientacioacuten sobre el uso apropiado de determinados medicamentos Si no recibe esta aprobacioacuten es posible que su medicamento no esteacute cubierto por el plan

Probar primero otro medicamento Este requisito le alienta a probar medicamentos menos costosos pero con la misma eficacia antes de que el plan cubra otro medicamento Por ejemplo si el Medicamento A y el Medicamento B se usan para tratar la misma afeccioacuten meacutedica es posible que el plan requiera que usted pruebe el Medicamento A en primer lugar Si el Medicamento A no resulta eficaz el plan cubriraacute el Medicamento B Este requisito de probar primero otro medicamento se llama ldquotratamiento escalonadordquo

Liacutemites a la cantidad Para determinados medicamentos limitamos la cantidad del medicamento que puede obtener poniendo un liacutemite a la cantidad de un medicamento que puede obtener cada vez que se lo despachen Por ejemplo si normalmente se considera seguro tomar solamente un comprimido por diacutea de un medicamento determinado es posible que limitemos la cobertura de su medicamento a un maacuteximo de un comprimido por diacutea

Seccioacuten 43 iquestAlguna de estas restricciones se aplica a sus medicamentos

La Lista de medicamentos del plan incluye informacioacuten sobre las restricciones que se describieron anteriormente Para averiguar si alguna de estas restricciones se aplica a un medicamento que usted toma o desea tomar verifique la Lista de medicamentos Para obtener la informacioacuten maacutes actualizada llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) o visite nuestro sitio web (wwwcignamedicarecom) Si su medicamento tiene alguna restriccioacuten generalmente esto significa que usted o su proveedor deberaacuten tomar algunas otras medidas para que cubramos el medicamento Si el medicamento que desea tomar tiene alguna restriccioacuten debe comunicarse con Servicio al Cliente para obtener informacioacuten sobre lo que usted o su proveedor deberiacutean hacer para obtener cobertura del medicamento Si quiere pedirnos que la restriccioacuten no se aplique en su caso deberaacute seguir el proceso de decisioacuten de cobertura y solicitarnos que hagamos una excepcioacuten Podemos estar de acuerdo o no en que la restriccioacuten no se aplique en su caso (Consulte la Seccioacuten 62 del Capiacutetulo 9 para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo pedir excepciones)


SECCIOacuteN 5 iquestQueacute sucede si uno de sus medicamentos no tiene la cobertura que usted espera

Seccioacuten 51 Hay medidas que puede tomar si su medicamento no tiene la cobertura que usted espera

Esperamos que su cobertura de medicamentos funcione bien para usted Pero es posible que un medicamento con receta que esteacute tomando en este momento o que usted y su proveedor piensen que deberiacutea tomar no esteacute incluido en nuestro formulario o esteacute en nuestro formulario con restricciones Por ejemplo

Es posible que el medicamento no tenga ninguna cobertura O tal vez la versioacuten geneacuterica del medicamento esteacute cubierta pero no la versioacuten de marca que usted desea tomar

El medicamento estaacute cubierto pero hay otras reglas o restricciones para la cobertura de ese medicamento Seguacuten se explicoacute en la Seccioacuten 4 algunos de los medicamentos que el plan cubre tienen otras reglas que restringen su uso Por ejemplo se le podriacutea pedir que pruebe primero otro medicamento para determinar si resulta eficaz antes de que el plan cubra el medicamento que usted desea tomar Tambieacuten es posible que haya liacutemites respecto de la cantidad del medicamento (cantidad de comprimidos etc) que se cubre durante un periacuteodo en particular En algunos casos es posible que usted quiera solicitar que la restriccioacuten no se aplique en su caso

El medicamento estaacute cubierto pero estaacute en un nivel de costo compartido que hace que su costo compartido sea mayor de lo que usted espera El plan clasifica los medicamentos cubiertos en 5 niveles diferentes de costo compartido La cantidad que usted paga por su medicamento con receta depende en parte del nivel de costo compartido de su medicamento

Hay medidas que puede tomar si su medicamento no tiene la cobertura que usted espera Sus opciones dependen del tipo de problema que tenga

Si su medicamento no estaacute en la Lista de medicamentos o si su medicamento tiene una restriccioacuten consulte la Seccioacuten 52 para obtener maacutes informacioacuten sobre lo que puede hacer

Si su medicamento estaacute en un nivel de costo compartido que hace que su costo sea mayor de lo que usted espera consulte la Seccioacuten 53 para obtener maacutes informacioacuten sobre lo que puede hacer

Seccioacuten 52 iquestQueacute puede hacer si su medicamento no estaacute en la Lista de medicamentos o si tiene alguacuten tipo de restriccioacuten

Si su medicamento no estaacute en la Lista de medicamentos o tiene alguna restriccioacuten puede tomar algunas medidas Es posible que pueda obtener un suministro temporal del medicamento (solo los miembros en determinadas situaciones

pueden obtener un suministro temporal) Esto les daraacute a usted y a su proveedor tiempo para cambiar a otro medicamento o para presentar una solicitud a fin de que se cubra el medicamento

Puede cambiar a otro medicamento Puede solicitar una excepcioacuten y pedirle al plan que cubra el medicamento o elimine las restricciones

Es posible que pueda obtener un suministro temporal En determinadas circunstancias el plan puede ofrecerle un suministro temporal de un medicamento si este no estaacute incluido en la Lista de medicamentos o si tiene alguna restriccioacuten Si hace esto tendraacute tiempo de hablar con su proveedor sobre el cambio en la cobertura y de determinar queacute debe hacer Para poder obtener un suministro temporal debe cumplir con los dos requisitos indicados a continuacioacuten 1 El cambio en la cobertura de su medicamento debe ser de uno de los siguientes tipos

El medicamento que tomaba no estaacute maacutes en la Lista de medicamentos del plan ndashO bienndash El medicamento que tomaba tiene alguna restriccioacuten en la actualidad (en la Seccioacuten 4 de este capiacutetulo se

explican las restricciones) 2 Usted debe estar en una de las situaciones que se describen a continuacioacuten

En el caso de miembros nuevos o que eran parte del plan el antildeo anterior


Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 diacuteas de su membresiacutea en el plan si usted es un miembro nuevo y durante los primeros 90 diacuteas del antildeo calendario si usted ya era miembro del plan el antildeo anterior Este suministro temporal seraacute para un maacuteximo de 30 diacuteas Si la receta indica menos diacuteas permitiremos muacuteltiples despachos para brindar un suministro del medicamento para un maacuteximo de 30 diacuteas Es necesario que una farmacia de la red despache el medicamento con receta (Tenga en cuenta que es posible que la farmacia de cuidados a largo plazo proporcione el medicamento en cantidades maacutes pequentildeas cada vez que lo despache para evitar desperdiciar)

En el caso de miembros que hayan sido parte del plan durante maacutes de 90 diacuteas que residan en un centro de cuidados a largo plazo (LTC) y que necesiten un suministro de inmediato Cubriremos un suministro para 31 diacuteas de un medicamento en particular o menos si la receta indica menos diacuteas Esto se suma a la situacioacuten de suministro temporal descrita previamente

A fin de contemplar las transiciones imprevistas de miembros sin tiempo para planificar de antemano como los cambios en el nivel de atencioacuten debido al alta de un hospital para ser trasladado a un centro de cuidados o a un hogar de ancianos cubriremos un suministro temporal para 30 diacuteas

Para solicitar un suministro temporal comuniacutequese con Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Durante el plazo en que esteacute recibiendo un suministro temporal de un medicamento debe hablar con su proveedor para decidir queacute hacer cuando este suministro se acabe Puede cambiar su medicamento por otro cubierto por el plan o pedirle al plan que haga una excepcioacuten en su caso y que cubra su medicamento actual En las siguientes secciones se brinda maacutes informacioacuten sobre estas opciones

Puede cambiar a otro medicamento Primero hable con su proveedor Tal vez el plan cubra otro medicamento que tenga la misma eficacia en su caso Puede llamar a Servicio al Cliente para pedir una lista de medicamentos cubiertos que se usen para tratar la misma afeccioacuten meacutedica Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que podriacutea resultar eficaz para usted (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Cliente estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)

Puede pedir una excepcioacuten Usted y su proveedor pueden pedirle al plan que haga una excepcioacuten en su caso y que cubra el medicamento como usted espera Si su proveedor afirma que usted tiene motivos meacutedicos que justifican el pedido de excepcioacuten puede ayudarle a solicitar una excepcioacuten a la regla Por ejemplo puede pedirle al plan que cubra un medicamento aunque no esteacute en la Lista de medicamentos del plan O puede pedirle al plan que haga una excepcioacuten y que cubra el medicamento sin restricciones Si usted y su proveedor desean pedir una excepcioacuten en la Seccioacuten 64 del Capiacutetulo 9 se les indica queacute deben hacer En esta seccioacuten se explican los procedimientos y las fechas liacutemite que Medicare establece para asegurarse de que su solicitud se gestione en forma inmediata y justa

Seccioacuten 53 iquestQueacute puede hacer si su medicamento estaacute en un nivel de costo compartido que usted considera demasiado elevado

A continuacioacuten le indicamos algunas medidas que puede tomar si su medicamento estaacute en un nivel de costo compartido que usted considera demasiado elevado

Puede cambiar a otro medicamento Si su medicamento estaacute en un nivel de costo compartido que usted considera demasiado elevado hable con su proveedor en primer lugar Tal vez haya otro medicamento en un nivel de costo compartido menor que tenga la misma eficacia en su caso Puede llamar a Servicio al Cliente para pedir una lista de medicamentos cubiertos que se usen para tratar la misma afeccioacuten meacutedica Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que podriacutea resultar eficaz para usted (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Cliente estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)

Puede pedir una excepcioacuten Usted y su proveedor pueden pedirle al plan que haga una excepcioacuten con respecto al nivel de costo compartido del medicamento para que usted pague menos por eacutel Si su proveedor afirma que usted tiene motivos meacutedicos que justifican el pedido de excepcioacuten puede ayudarle a solicitar una excepcioacuten a la regla


Si usted y su proveedor desean pedir una excepcioacuten en la Seccioacuten 64 del Capiacutetulo 9 se les indica queacute deben hacer En esta seccioacuten se explican los procedimientos y las fechas liacutemite que Medicare establece para asegurarse de que su solicitud se gestione en forma inmediata y justa Los medicamentos de nuestro Nivel 5 (Nivel de especialidad) no reuacutenen los requisitos para este tipo de excepcioacuten No reducimos la cantidad de costo compartido para los medicamentos incluidos en este nivel

SECCIOacuteN 6 iquestQueacute sucede si cambia la cobertura de uno de sus medicamentos

Seccioacuten 61 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el antildeo

La mayoriacutea de los cambios en la cobertura de medicamentos se producen al principio de cada antildeo (el 1 de enero) Sin embargo durante el antildeo el plan podriacutea hacer cambios en la Lista de medicamentos Por ejemplo el plan podriacutea

Agregar o eliminar medicamentos de la Lista de medicamentos Cuando surjan medicamentos nuevos incluso medicamentos geneacutericos nuevos Tal vez el gobierno aproboacute un uso nuevo de un medicamento existente A veces se retira un medicamento del mercado y decidimos no cubrirlo O tambieacuten podriacuteamos eliminar un medicamento de la lista porque se determinoacute que no era eficaz

Pasar un medicamento a un nivel de costo compartido mayor o menor Agregar o eliminar una restriccioacuten a la cobertura de un medicamento (para obtener maacutes informacioacuten sobre restricciones

a la cobertura consulte la Seccioacuten 4 de este capiacutetulo) Reemplazar un medicamento de marca por uno geneacuterico

Debemos seguir los requisitos de Medicare antes de cambiar la Lista de medicamentos del plan

Seccioacuten 62 iquestQueacute sucede si cambia la cobertura de un medicamento que estaacute tomando

Informacioacuten acerca de cambios en la cobertura de medicamentos Cuando se realizan cambios en la Lista de medicamentos durante el antildeo publicamos la informacioacuten sobre dichos cambios en nuestro sitio web Actualizaremos nuestra Lista de medicamentos en liacutenea regularmente para incluir cualquier cambio que se haya realizado despueacutes de la uacuteltima actualizacioacuten A continuacioacuten detallamos las ocasiones en las que recibiraacute una notificacioacuten directa si se realizan cambios en un medicamento que usted esteacute tomando Tambieacuten puede llamar a Servicio al Cliente para obtener maacutes informacioacuten (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)

iquestLos cambios en la cobertura de medicamentos le afectan de inmediato Cambios que pueden afectarle este antildeo En los siguientes casos los cambios en la cobertura le afectaraacuten durante el antildeo en curso

Un medicamento geneacuterico nuevo reemplaza un medicamento de marca de la Lista de medicamentos (o cambiamos el nivel de costo compartido o agregamos restricciones nuevas al medicamento de marca o ambas cosas) Podemos eliminar inmediatamente un medicamento de marca de nuestra Lista de medicamentos si lo reemplazamos por

una nueva versioacuten geneacuterica aprobada del mismo medicamento que apareceraacute en el mismo nivel de costo compartido o en un nivel inferior con las mismas o menos restricciones Ademaacutes al agregar el medicamento geneacuterico nuevo podemos decidir conservar el medicamento de marca en nuestra Lista de medicamentos pero pasarlo inmediatamente a un nivel de costo compartido maacutes alto o agregar nuevas restricciones o ambas cosas

Quizaacutes no le informemos con anticipacioacuten que haremos ese cambio incluso si usted estaacute tomando el medicamento de marca

Usted o su proveedor pueden pedirnos que hagamos una excepcioacuten y que sigamos cubriendo el medicamento de marca Para obtener informacioacuten sobre coacutemo pedir una excepcioacuten consulte el Capiacutetulo 9 (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura apelaciones quejas])

Si usted estaacute tomando el medicamento de marca cuando hagamos el cambio le proporcionaremos informacioacuten sobre el (los) cambio(s) especiacutefico(s) que hayamos hecho Esto tambieacuten incluiraacute informacioacuten sobre los pasos que puede seguir para solicitar una excepcioacuten para que se cubra el medicamento de marca Quizaacutes no reciba esta notificacioacuten antes de que hagamos el cambio


Medicamentos inseguros y otros medicamentos de la Lista de medicamentos que se retiren del mercado

De vez en cuando es posible que un medicamento se retire repentinamente porque se determinoacute que es inseguro o se lo retiroacute del mercado por otro motivo De ser asiacute eliminaremos el medicamento de inmediato de la Lista de medicamentos Si usted estaacute tomando ese medicamento le informaremos el cambio de inmediato

Su proveedor tambieacuten estaraacute al tanto de este cambio y podraacute trabajar con usted para encontrar otro medicamento para su afeccioacuten

Otros cambios en los medicamentos de la Lista de medicamentos Es posible que una vez que el antildeo haya comenzado hagamos otros cambios que afecten los medicamentos que esteacute

tomando Por ejemplo quizaacutes agreguemos un medicamento geneacuterico que no sea nuevo en el mercado para reemplazar un medicamento de marca o cambiemos el nivel de costo compartido o agreguemos nuevas restricciones al medicamento de marca o ambas cosas Quizaacutes tambieacuten hagamos cambios en funcioacuten de los recuadros de advertencias de la FDAo nuevas pautas cliacutenicas reconocidas por Medicare Debemos notificarle el cambio con una anticipacioacuten de al menos 30 diacuteas o notificarle el cambio y darle una reposicioacuten para 30 diacuteas del medicamento que esteacute tomando en una farmacia de la red

Una vez que reciba la notificacioacuten del cambio debe consultar a su proveedor para cambiar por otro medicamento que cubramos

O bien usted o su proveedor pueden pedirnos que hagamos una excepcioacuten y que sigamos cubriendo el medicamento Para obtener informacioacuten sobre coacutemo pedir una excepcioacuten consulte el Capiacutetulo 9 (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura apelaciones quejas])

Cambios en la Lista de medicamentos que no afectaraacuten a las personas que esteacuten tomando el medicamento Para los cambios en la Lista de medicamentos que no esteacuten descritos previamente si usted estaacute tomando el medicamento los siguientes tipos de cambios no le afectaraacuten hasta el 1 de enero del antildeo siguiente si permanece en el plan

Si pasamos su medicamento a un nivel de costo compartido maacutes elevado Si establecemos una nueva restriccioacuten para su uso del medicamento Si eliminamos su medicamento de la Lista de medicamentos

Si se produce alguno de estos cambios en relacioacuten con un medicamento que usted esteacute tomando (pero no debido a un retiro del mercado un reemplazo de un medicamento de marca por un medicamento geneacuterico u otro cambio mencionado en las secciones anteriores) el cambio no afectaraacute su uso ni lo que usted pague como su parte del costo hasta el 1 de enero del antildeo siguiente Hasta esa fecha probablemente no veraacute ninguacuten aumento en sus pagos ni ninguna restriccioacuten nueva respecto de su uso del medicamento No recibiraacute una notificacioacuten directa este antildeo acerca de cambios que no le afecten Sin embargo el 1 de enero del antildeo siguiente los cambios le afectaraacuten y es importante que revise la Lista de medicamentos en el nuevo antildeo de beneficios para estar al tanto de cualquier cambio en los medicamentos

SECCIOacuteN 7 iquestQueacute tipos de medicamentos no cubre el plan

Seccioacuten 71 Tipos de medicamentos que no cubrimos

Esta seccioacuten le informa los tipos de medicamentos con receta que estaacuten ldquoexcluidosrdquo Esto significa que Medicare no paga por estos medicamentos Si usted obtiene medicamentos que estaacuten excluidos debe pagarlos usted mismo No pagaremos por los medicamentos detallados en esta seccioacuten Esta es la uacutenica excepcioacuten Si se determina en una apelacioacuten que el medicamento solicitado no estaacute excluido en virtud de la Parte D y que deberiacuteamos haberlo pagado o cubierto debido a su situacioacuten especiacutefica (Para obtener informacioacuten sobre coacutemo apelar una decisioacuten que tomamos respecto de no cubrir un medicamento consulte la Seccioacuten 65 del Capiacutetulo 9 de este cuadernillo) A continuacioacuten establecemos tres reglas generales sobre medicamentos que los planes de medicamentos de Medicare no cubriraacuten en virtud de la Parte D

La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un medicamento que cubririacutean la Parte A o la Parte B de Medicare

Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos y sus territorios



Habitualmente nuestro plan no puede cubrir un uso no aprobado El ldquouso no aprobadordquo es cualquier uso del medicamento que no sea el que se indica en su etiqueta seguacuten lo aproboacute la Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos Generalmente la cobertura para un uso no aprobado se permite uacutenicamente cuando dicho uso es respaldado por

determinadas referencias como American Hospital Formulary Service Drug Information y el sistema de informacioacuten DRUGDEX Si ninguna de estas referencias respalda el uso nuestro plan no puede cubrir su uso no aprobado

Ademaacutes por ley los planes de medicamentos de Medicare no cubren estas categoriacuteas de medicamentos Medicamentos sin receta (tambieacuten llamados medicamentos de venta libre) Medicamentos que se usan para aumentar la fertilidad Medicamentos que se usan para aliviar los siacutentomas de un resfriacuteo o la tos Medicamentos que se usan con fines esteacuteticos o para aumentar el crecimiento capilar Productos minerales y vitaminas con receta excepto vitaminas prenatales y preparaciones con fluacuteor Medicamentos que se usan para el tratamiento de la disfuncioacuten ereacutectil o sexual Medicamentos que se usan para el tratamiento de la anorexia el adelgazamiento o el aumento de peso Medicamentos para pacientes ambulatorios respecto de los cuales el fabricante procura imponer como condicioacuten de venta

que se le deben comprar exclusivamente las pruebas o los servicios de monitoreo asociados Si usted recibe ldquoAyuda Adicionalrdquo para pagar sus medicamentos es posible que su programa estatal de Medicaid cubra algunos medicamentos con receta que no se cubren habitualmente en un plan de medicamentos de Medicare Comuniacutequese con su programa estatal de Medicaid para determinar queacute cobertura de medicamentos puede estar disponible para usted (Puede encontrar los nuacutemeros de teleacutefono e informacioacuten de contacto de Medicaid en la Seccioacuten 6 del Capiacutetulo 2)

SECCIOacuteN 8 Muestre la tarjeta de membresiacutea del plan cuando le despachen un medicamento con receta

Seccioacuten 81 Muestre su tarjeta de membresiacutea

Para que le despachen un medicamento con receta muestre la tarjeta de membresiacutea del plan en la farmacia de la red que elija Cuando muestre la tarjeta de membresiacutea del plan la farmacia de la red facturaraacute automaacuteticamente al plan la parte que nosotros debemos pagar del costo de su medicamento con receta cubierto Usted deberaacute pagarle a la farmacia su parte del costo cuando retire su medicamento con receta

Seccioacuten 82 iquestQueacute sucede si no tiene la tarjeta de membresiacutea a mano

Si no tiene a mano la tarjeta de membresiacutea del plan cuando le despachen el medicamento con receta piacutedale a la farmacia que llame al plan para obtener la informacioacuten necesaria Si la farmacia no puede obtener la informacioacuten necesaria es posible que usted deba pagar el costo completo del medicamento con receta cuando lo retire (Luego puede pedirnos que le reembolsemos nuestra parte Consulte la Seccioacuten 21 del Capiacutetulo 7 para obtener informacioacuten sobre coacutemo pedir un reembolso al plan)

SECCIOacuteN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales

Seccioacuten 91 iquestQueacute sucede si estaacute en un hospital o en un centro de cuidados especiales por una estadiacutea cubierta por el plan

Si le admiten en un hospital o en un centro de cuidados especiales para una estadiacutea cubierta por el plan generalmente cubriremos el costo de sus medicamentos con receta durante su estadiacutea Cuando deje el hospital o el centro de cuidados especiales el plan cubriraacute sus medicamentos siempre que estos cumplan con todas nuestras reglas de cobertura Consulte las partes anteriores de esta seccioacuten donde se explican las reglas para obtener cobertura de medicamentos En el Capiacutetulo 6 (Lo que usted paga por los medicamentos con receta de la Parte D) se brinda maacutes informacioacuten sobre la cobertura de medicamentos y lo que usted paga Tenga en cuenta lo siguiente Si ingresa o vive en un centro de cuidados especiales o se va de eacutel tiene derecho a un Periacuteodo de inscripcioacuten especial Durante este periacuteodo puede cambiar de plan o cambiar su cobertura (En el Capiacutetulo 10 Coacutemo finalizar su membresiacutea en el plan se explica cuaacutendo puede dejar nuestro plan e inscribirse en otro plan de Medicare)


Seccioacuten 92 iquestQueacute sucede si usted vive en un centro de cuidados a largo plazo (LTC)

Habitualmente los centros de cuidados a largo plazo (LTC) (como los hogares de ancianos) tienen farmacias propias o farmacias que suministran medicamentos a todos sus residentes Si usted vive en un centro de cuidados a largo plazo puede obtener sus medicamentos con receta a traveacutes de la farmacia que se encuentra alliacute siempre que esta sea parte de nuestra red Consulte su Directorio de proveedores y farmacias para averiguar si la farmacia de su centro de cuidados a largo plazo es parte de nuestra red Si no lo es o si necesita maacutes informacioacuten comuniacutequese con Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)

iquestQueacute sucede si usted vive en un centro de cuidados a largo plazo (LTC) y se incorpora como miembro nuevo del plan Si necesita un medicamento que no estaacute en nuestra Lista de medicamentos o que tiene alguna restriccioacuten el plan cubriraacute un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 diacuteas de su membresiacutea El suministro total seraacute para un maacuteximo de 31 diacuteas o menos si su receta indica menos diacuteas (Tenga en cuenta que es posible que la farmacia de cuidados a largo plazo [LTC] proporcione el medicamento en cantidades maacutes pequentildeas cada vez que lo despache para evitar desperdiciar) Si usted es miembro del plan desde hace maacutes de 90 diacuteas y necesita un medicamento que no estaacute en nuestra Lista de medicamentos o si el plan tiene alguna restriccioacuten sobre la cobertura del medicamento cubriremos un suministro para 31 diacuteas o menos si la receta indica menos diacuteas Durante el plazo en que esteacute recibiendo un suministro temporal de un medicamento debe hablar con su proveedor para decidir queacute hacer cuando este suministro se acabe Tal vez el plan cubra otro medicamento que tenga la misma eficacia en su caso O usted y su proveedor pueden pedirle al plan que haga una excepcioacuten en su caso y que cubra el medicamento como usted espera Si usted y su proveedor quieren pedir una excepcioacuten en la Seccioacuten 64 del Capiacutetulo 9 se les indica queacute deben hacer

Seccioacuten 93 iquestQueacute sucede si tambieacuten recibe cobertura de medicamentos de un plan colectivo de jubilados o de un empleador

iquestTiene usted actualmente otra cobertura de medicamentos con receta a traveacutes de un seguro colectivo de jubilados o de su empleador (o el de su coacutenyuge) Si la respuesta es afirmativa comuniacutequese con el administrador de beneficios de ese seguro colectivo Esta persona puede ayudarle a determinar coacutemo funcionaraacute su cobertura de medicamentos con receta actual con nuestro plan En general si tiene empleo actualmente la cobertura de medicamentos con receta que reciba de nosotros seraacute secundaria respecto de la de su cobertura en virtud de un seguro colectivo de jubilados o de su empleador Esto significa que su cobertura colectiva pagariacutea primero

Nota especial sobre la ldquocobertura acreditablerdquo Su seguro colectivo de jubilados o de su empleador deberiacutea enviarle todos los antildeos una notificacioacuten para indicarle si su cobertura de medicamentos con receta para el siguiente antildeo calendario es ldquoacreditablerdquo e informarle las opciones de cobertura de medicamentos que tiene Si la cobertura del plan colectivo es ldquoacreditablerdquo significa que el plan tiene una cobertura de medicamentos que se espera que pague en promedio al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta estaacutendar de Medicare Conserve estas notificaciones sobre la cobertura acreditable porque es posible que las necesite en el futuro Si se inscribe en un plan de Medicare que incluya cobertura de medicamentos de la Parte D es posible que necesite estas notificaciones para demostrar que usted mantuvo una cobertura acreditable Si no recibioacute una notificacioacuten sobre cobertura acreditable de su plan colectivo de jubilados o de su empleador puede obtener una copia a traveacutes de su administrador de beneficios del plan de jubilados o del empleador o a traveacutes del empleador o el sindicato

Seccioacuten 94 iquestQueacute sucede si estaacute en un centro para enfermos terminales certificado por Medicare

Los medicamentos nunca estaacuten cubiertos por un centro para enfermos terminales y por nuestro plan al mismo tiempo Si usted estaacute inscrito en un centro para enfermos terminales de Medicare y necesita un medicamento contra las naacuteuseas un laxante un medicamento contra el dolor o un ansioliacutetico que no estaacute cubierto por su centro para enfermos terminales porque no estaacute vinculado con su enfermedad terminal ni afecciones relacionadas nuestro plan debe recibir una notificacioacuten del profesional que recete el medicamento o de su proveedor del centro para enfermos terminales que indique que el medicamento no estaacute relacionado para que nuestro plan pueda cubrirlo Para evitar demoras en la recepcioacuten de medicamentos no relacionados que nuestro plan deba cubrir puede pedirle a su proveedor del centro para enfermos terminales o al profesional que le recete el



medicamento que se asegure de que recibamos la notificacioacuten de que el medicamento no estaacute relacionado antes de pedirle a una farmacia que despache su medicamento con receta En el caso de que usted revoque su eleccioacuten del centro para enfermos terminales o de que se le deacute el alta de dicho centro nuestro plan debe cubrir todos sus medicamentos Para evitar demoras en una farmacia cuando termine su beneficio del centro para enfermos terminales de Medicare debe llevar documentacioacuten a la farmacia para verificar su revocacioacuten o alta Consulte las partes anteriores de esta seccioacuten que incluyen informacioacuten sobre las reglas para recibir cobertura de medicamentos en virtud de la Parte D En el Capiacutetulo 6 (Lo que usted paga por los medicamentos con receta de la Parte D) se brinda maacutes informacioacuten sobre la cobertura de medicamentos y lo que usted paga

SECCIOacuteN 10 Programas sobre seguridad y administracioacuten de los medicamentos

Seccioacuten 101 Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos de manera segura

Llevamos a cabo revisiones del uso de medicamentos para nuestros miembros a fin de ayudar a asegurar que esteacuten recibiendo un cuidado adecuado y seguro Estas revisiones son especialmente importantes para los miembros que tienen maacutes de un proveedor que les receta sus medicamentos Hacemos una revisioacuten cada vez que a usted le despachan un medicamento con receta Tambieacuten revisamos nuestros registros en forma regular Durante estas revisiones buscamos posibles problemas por ejemplo

Posibles errores en la medicacioacuten Medicamentos que quizaacutes no sean necesarios porque usted estaacute tomando otro medicamento para tratar la misma afeccioacuten

meacutedica Medicamentos que es posible que no sean seguros o adecuados debido a su edad o sexo Determinadas combinaciones de medicamentos que podriacutean resultar perjudiciales si los toma al mismo tiempo Recetas de medicamentos que tienen componentes a los cuales usted es aleacutergico Posibles errores en la cantidad (la dosis) de un medicamento que estaacute tomando Cantidades inseguras de analgeacutesicos opioides

Si identificamos un posible problema en el uso de sus medicamentos trabajaremos con el proveedor para corregirlo

Seccioacuten 102 Programa de Gestioacuten de Medicamentos (DMP) para ayudar a los miembros a usar sus medicamentos opioides de manera segura

Tenemos un programa que puede ayudar a nuestros miembros a usar de manera segura sus medicamentos opioides con receta u otros medicamentos de los que se suele abusar Este programa se llama Programa de Gestioacuten de Medicamentos (DMP por sus siglas en ingleacutes) Si usted usa medicamentos opioides que obtiene en varios meacutedicos o farmacias es posible que conversemos con sus meacutedicos para asegurarnos de que su uso sea apropiado y meacutedicamente necesario Junto con sus meacutedicos si decidimos que su uso de medicamentos opioides o benzodiazepinas no es seguro podremos limitar la forma en que puede obtener estos medicamentos Las limitaciones pueden ser las siguientes

Exigirle que obtenga todas las recetas de medicamentos opioides o benzodiazepinas a traveacutes de determinada(s) farmacia(s) Exigirle que obtenga todas las recetas de medicamentos opioides o benzodiazepinas a traveacutes de determinado(s) meacutedico(s) Limitar la cantidad de medicamentos opioides o benzodiazepinas que cubriremos para usted

Si creemos que se le deben aplicar una o maacutes limitaciones le enviaremos una carta con anticipacioacuten La carta explicaraacute las limitaciones que creemos que deberiacutean aplicarse en su caso Usted tambieacuten tendraacute la oportunidad de decirnos queacute meacutedicos o farmacias prefiere usar y de brindarnos cualquier otra informacioacuten que considere importante que sepamos Despueacutes de haberle dado la oportunidad de responder si decidimos limitar su cobertura de estos medicamentos le enviaremos otra carta para confirmar la limitacioacuten Si cree que cometimos un error o no estaacute de acuerdo con nuestra determinacioacuten de que existe el riesgo de que use indebidamente el medicamento con receta o no estaacute de acuerdo con la limitacioacuten usted y su proveedor pueden solicitarnos una apelacioacuten Si decide apelar revisaremos su caso y le brindaremos una decisioacuten Si seguimos denegando cualquier parte de su solicitud relacionada con las limitaciones que se aplican a su acceso a los medicamentos enviaremos automaacuteticamente su caso a un revisor independiente fuera de nuestro plan Consulte el Capiacutetulo 9 para obtener informacioacuten acerca de coacutemo solicitar una apelacioacuten


Es posible que el DMP no se aplique en su caso si tiene determinadas afecciones meacutedicas como caacutencer si se estaacute atendiendo en un centro para enfermos terminales cuidados paliativos o atencioacuten para enfermos terminales o si vive en un centro de cuidados a largo plazo

Seccioacuten 103 Programa de Administracioacuten de Farmacoterapia (MTM) para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos

Tenemos un programa que puede ayudar a nuestros miembros con necesidades meacutedicas complejas Este programa es voluntario y gratuito para los miembros Un equipo de farmaceacuteuticos y meacutedicos desarrolloacute el programa para nosotros Este programa puede ayudar a garantizar que nuestros miembros obtengan el maacuteximo beneficio de los medicamentos que toman Nuestro programa se llama Programa de Administracioacuten de Farmacoterapia (MTM por sus siglas en ingleacutes) Algunos miembros que toman medicamentos para diferentes afecciones meacutedicas y tienen costos altos de medicamentos podriacutean reunir los requisitos para recibir servicios a traveacutes de un programa de MTM Un farmaceacuteutico u otro profesional de la salud haraacute una revisioacuten integral de todos sus medicamentos Puede hablar sobre cuaacutel es la mejor forma de tomar sus medicamentos de sus costos y de cualquier problema o pregunta que tenga sobre sus medicamentos con receta y de venta sin receta Recibiraacute un resumen escrito de esta conversacioacuten El resumen contiene un plan de accioacuten para medicamentos que le recomienda lo que puede hacer para aprovechar sus medicamentos al maacuteximo con espacio para tomar notas o escribir las preguntas de seguimiento que necesite hacer Tambieacuten recibiraacute una lista de medicamentos personal que incluiraacute todos los medicamentos que estaacute tomando y por queacute motivo Le recomendamos que realice su revisioacuten de medicamentos antes de su visita ldquode bienestarrdquo anual para que pueda hablar con su meacutedico sobre su plan de accioacuten y lista de medicamentos Lleve su plan de accioacuten y lista de medicamentos a su visita o en cualquier momento en que hable con sus meacutedicos farmaceacuteuticos y otros proveedores de cuidado de la salud Tambieacuten lleve su lista de medicamentos (con su identificacioacuten por ejemplo) si visita un hospital o una sala de emergencias Si tenemos un programa que se adapte a sus necesidades le inscribiremos en el programa automaacuteticamente y le enviaremos informacioacuten Si decide no participar debe notificarlo y le retiraremos del programa Si tiene alguna pregunta sobre estos programas comuniacutequese con Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)

CAPIacuteTULO 6 Lo que usted paga por los medicamentos

con receta de la Parte D

98 Evidencia de cobertura de 2021 de Cigna True Choice Medicare (PPO) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por los medicamentos con receta de la Parte D

Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por los medicamentos con receta de la Parte D SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 99

Seccioacuten 11 Use este capiacutetulo junto con otros materiales que explican su cobertura de medicamentos 99 Seccioacuten 12 Tipos de costos de desembolso que usted podriacutea pagar por los medicamentos cubiertos 99

SECCIOacuteN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la ldquoetapa en el pago de medicamentosrdquo en la que se encuentre al recibir el medicamento 100

Seccioacuten 21 iquestCuaacuteles son las etapas en el pago de medicamentos para los miembros de nuestro plan100

SECCIOacuteN 3 Le enviamos informes que explican los pagos de sus medicamentos y la etapa de pago en la que se encuentra 100

Seccioacuten 31 Le enviamos un informe mensual llamado ldquoExplicacioacuten de beneficios de la Parte Drdquo (la ldquoEOB de la Parte Drdquo)100

Seccioacuten 32 Ayuacutedenos a mantener actualizada la informacioacuten sobre sus pagos de medicamentos 101

SECCIOacuteN 4 Durante la Etapa de deducible usted paga el costo total de sus medicamentos del Nivel 4 y Nivel 5101

Seccioacuten 41 Usted permaneceraacute en la Etapa de deducible hasta que haya pagado $190 por sus medicamentos del Nivel 4 y Nivel 5 101

SECCIOacuteN 5 Durante la Etapa de cobertura inicial el plan paga su parte de los costos de sus medicamentos y usted paga la suya102

Seccioacuten 51 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y de doacutende lo despache102 Seccioacuten 52 Una tabla que muestra sus costos para un suministro para un mes de un medicamento 102 Seccioacuten 53 Si su meacutedico le receta un suministro para menos de un mes completo es posible que no tenga que

pagar el costo del suministro para todo un mes 104 Seccioacuten 54 Una tabla que muestra sus costos para un suministro a largo plazo para 90 diacuteas de un medicamento105 Seccioacuten 55 Usted permaneceraacute en la Etapa de cobertura inicial hasta que los costos totales de sus medicamentos

para el antildeo alcancen los $4130105

SECCIOacuteN 6 Durante la Etapa de interrupcioacuten de cobertura el plan proporciona algo de cobertura para los medicamentos con receta106

Seccioacuten 61 Usted permaneceraacute en la Etapa de interrupcioacuten de cobertura hasta que sus costos de desembolso alcancen los $6550106

Seccioacuten 62 Coacutemo calcula Medicare sus costos de desembolso de medicamentos con receta106

SECCIOacuteN 7 Durante la Etapa de cobertura de gastos excedentes el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos107

Seccioacuten 71 Una vez que esteacute en la Etapa de cobertura de gastos excedentes permaneceraacute en esta etapa durante el resto del antildeo 107

SECCIOacuteN 8 Lo que usted paga por vacunas cubiertas por la Parte D depende de coacutemo y doacutende se las administren108

Seccioacuten 81 Nuestro plan puede tener una cobertura por separado para el medicamento de la vacuna de la Parte D en siacute y para el costo de aplicarle la vacuna108

Seccioacuten 82 Le recomendamos llamar a Servicio al Cliente antes de recibir una vacuna 109





Seccioacuten 11 Use este capiacutetulo junto con otros materiales que explican su cobertura de medicamentos

Este capiacutetulo se centra en lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D Para facilitar la explicacioacuten en este capiacutetulo utilizamos la palabra ldquomedicamentordquo para referirnos a un medicamento con receta de la Parte D Seguacuten se explicoacute en el Capiacutetulo 5 no todos los medicamentos son medicamentos de la Parte D algunos medicamentos estaacuten cubiertos en virtud de la Parte A o la Parte B de Medicare y otros medicamentos estaacuten excluidos de la cobertura de Medicare por ley Para comprender la informacioacuten de pago que le brindamos en este capiacutetulo usted debe conocer los aspectos baacutesicos de cuaacuteles son los medicamentos cubiertos doacutende se despachan sus medicamentos con receta y queacute reglas seguir cuando obtiene medicamentos cubiertos Los siguientes son materiales que explican estos aspectos baacutesicos

La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan Para facilitar la explicacioacuten nos referimos a ella como ldquoLista de medicamentosrdquo Esta Lista de medicamentos le indica cuaacuteles son los medicamentos cubiertos para usted Tambieacuten le indica en cuaacutel de los 5 ldquoniveles de costo compartidordquo se encuentra el medicamento y si su cobertura tiene

restricciones Si necesita una copia de la Lista de medicamentos llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos

en la contratapa de este cuadernillo) Tambieacuten puede encontrar la Lista de medicamentos en nuestro sitio web en wwwcignamedicarecom La Lista de medicamentos que aparece en el sitio web es siempre la maacutes actualizada

El Capiacutetulo 5 de este cuadernillo En el Capiacutetulo 5 se proporcionan detalles sobre su cobertura de medicamentos con receta que incluyen las reglas que debe seguir cuando recibe medicamentos cubiertos El Capiacutetulo 5 tambieacuten indica los tipos de medicamentos con receta que nuestro plan no cubre

El Directorio de proveedores y farmacias del plan En la mayoriacutea de las situaciones debe usar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos cubiertos (consulte el Capiacutetulo 5 para conocer los detalles) El Directorio de proveedores y farmacias tiene una lista de las farmacias incluidas en la red del plan Tambieacuten le indica cuaacuteles son las farmacias de nuestra red que pueden brindarle un suministro de medicamentos a largo plazo (por ejemplo despacharle un medicamento con receta para un suministro de tres meses)

Seccioacuten 12 Tipos de costos de desembolso que usted podriacutea pagar por los medicamentos cubiertos

Para entender la informacioacuten de pagos que incluimos en este capiacutetulo deberaacute conocer los tipos de costos de desembolso que podriacutea pagar por sus servicios cubiertos La cantidad que usted paga por un medicamento se denomina ldquocosto compartidordquo y se le puede pedir que pague de tres formas

El ldquodeduciblerdquo es la cantidad que usted debe pagar por los medicamentos antes de que nuestro plan comience a pagar su parte

ldquoCopagordquo significa que usted paga una cantidad fija cada vez que se le despacha un medicamento con receta ldquoCosegurordquo significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que se le despacha un

medicamento con receta


SECCIOacuteN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la ldquoetapa en el pago de medicamentosrdquo en la que se encuentre al recibir el medicamento

Seccioacuten 21 iquestCuaacuteles son las etapas en el pago de medicamentos para los miembros de nuestro plan

Seguacuten se muestra en la tabla incluida a continuacioacuten existen diversas ldquoetapas en el pago de medicamentosrdquo para su cobertura de medicamentos con receta proporcionada por nuestro plan La cantidad que usted paga por un medicamento depende de la etapa en que se encuentre en el momento del despacho o la reposicioacuten de un medicamento con receta

Etapa 1

Etapa de deducible anual Etapa 2

Etapa de cobertura inicial Etapa 3

Etapa de interrupcioacuten de cobertura

Etapa 4

Etapa de cobertura de gastos excedentes

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos del Nivel 4 y Nivel 5 Usted estaraacute en esta etapa hasta que haya pagado $190 por sus medicamentos de Nivel 4 y Nivel 5 ($190 es la cantidad de su deducible del Nivel 4 y Nivel 5) (Puede encontrar maacutes detalles en la Seccioacuten 4 de este capiacutetulo)

Durante esta etapa el plan paga su parte del costo de los medicamentos del Nivel 1 Nivel 2 y Nivel 3 y usted paga la suya Una vez que usted (u otra persona en su nombre) haya alcanzado su deducible del Nivel 4 y Nivel 5 el plan paga la parte que le corresponde del costo de sus medicamentos del Nivel 4 y Nivel 5 y usted paga su parte del costo Usted permaneceraacute en esta etapa hasta que los ldquocostos totales de sus medicamentosrdquo del antildeo hasta la fecha (sus pagos maacutes los pagos de cualquier plan de la Parte D) asciendan a un total de $4130 (Puede encontrar maacutes detalles en la Seccioacuten 5 de este capiacutetulo)

En el caso de los medicamentos geneacutericos usted paga el 25 de los costos o si es maacutes bajo su copago aplicable por un medicamento geneacuterico del Nivel 1 En el caso de los medicamentos de marca usted paga el 25 del precio (maacutes una parte del cargo por el despacho) Usted permaneceraacute en esta etapa hasta que sus ldquocostos de desembolsordquo (sus pagos) del antildeo hasta la fecha asciendan a un total de $6550 Medicare ha establecido esta cantidad y las normas para contabilizar los costos hasta alcanzar esta cantidad (Puede encontrar maacutes detalles en la Seccioacuten 6 de este capiacutetulo)

Durante esta etapa el plan pagaraacute la mayor parte del costo de sus medicamentos durante el resto del antildeo calendario (hasta el 31 de diciembre de 2021) (Puede encontrar maacutes detalles en la Seccioacuten 7 de este capiacutetulo)

SECCIOacuteN 3 Le enviamos informes que explican los pagos de sus medicamentos y la etapa de pago en la que se encuentra

Seccioacuten 31 Le enviamos un informe mensual llamado ldquoExplicacioacuten de beneficios de la Parte Drdquo (la ldquoEOB de la Parte Drdquo)

Nuestro plan realiza un seguimiento de los costos de sus medicamentos con receta y de los pagos que usted hizo cuando se le despacharon o repusieron medicamentos con receta en la farmacia De esta forma podemos decirle si pasoacute de una etapa en el pago de medicamentos a la siguiente En particular hay dos tipos de costos de los cuales hacemos un seguimiento

Hacemos un seguimiento de cuaacutento pagoacute Esto se llama costo ldquode desembolsordquo Hacemos un seguimiento de los ldquocostos totales de sus medicamentosrdquo Esta es la cantidad de desembolso que pagan

usted u otros en su nombre maacutes la cantidad que paga el plan Nuestro plan prepararaacute un informe escrito llamado Explicacioacuten de beneficios de la Parte D (a veces denominada ldquoEOB de la Parte Drdquo) cuando se le hayan despachado uno o maacutes medicamentos con receta a traveacutes del plan durante el mes anterior La


Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por los medicamentos con receta de la Parte D


Seccioacuten 21 iquestCuaacuteles son las etapas en el pago de medicamentos para los miembros de nuestro planSeguacuten se muestra en la tabla incluida a continuacioacuten existen diversas ldquoetapas en el pago de medicamentosrdquo para su cobertura de medicamentos con receta proporcionada por nuestro plan La cantidad que usted paga por un medicamento depende de la etapa en que se encuentre en el momento del despacho o la reposicioacuten de un medicamento con receta

Etapa 1Etapa de deducible anual

Etapa 2Etapa de cobertura inicial

Etapa 3Etapa de interrupcioacuten de

cobertura

Etapa 4Etapa de cobertura de gastos

excedentesDurante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos del Nivel 4 y Nivel 5 Usted estaraacute en esta etapa hasta que haya pagado $190 por sus medicamentos de Nivel 4 y Nivel 5 ($190 es la cantidad de su deducible del Nivel 4 y Nivel 5) (Puede encontrar maacutes detalles en la Seccioacuten 4 de este capiacutetulo)

Durante esta etapa el plan paga su parte del costo de los medicamentos del Nivel 1 Nivel 2 y Nivel 3 y usted paga la suya Una vez que usted (u otra persona en su nombre) haya alcanzado su deducible del Nivel 4 y Nivel 5 el plan paga la parte que le corresponde del costo de sus medicamentos del Nivel 4 y Nivel 5 y usted paga su parte del costo Usted permaneceraacute en esta etapa hasta que los ldquocostos totales de sus medicamentosrdquo del antildeo hasta la fecha (sus pagos maacutes los pagos de cualquier plan de la Parte D) asciendan a un total de $4130(Puede encontrar maacutes detalles en la Seccioacuten 5 de este capiacutetulo)

En el caso de los medicamentos geneacutericos usted paga el 25 de los costos o si es maacutes bajo su copago aplicable por un medicamento geneacuterico del Nivel 1 En el caso de los medicamentos de marca usted paga el 25 del precio (maacutes una parte del cargo por el despacho)Usted permaneceraacute en esta etapa hasta que sus ldquocostos de desembolsordquo(sus pagos) del antildeo hasta la fecha asciendan a un total de $6550 Medicare ha establecido esta cantidad y las normas para contabilizar los costos hasta alcanzar esta cantidad(Puede encontrar maacutes detalles en la Seccioacuten 6 de este capiacutetulo)







EOB de la Parte D brinda maacutes informacioacuten sobre los medicamentos que usted tome como aumentos en los precios y otros medicamentos con menor costo compartido que podriacutean estar disponibles Debe consultar a su proveedor sobre estas opciones de menor costo Esto incluye

Informacioacuten de ese mes Este informe proporciona los detalles del pago de los medicamentos con receta que se le despacharon durante el mes anterior Indica los costos totales de los medicamentos lo que pagoacute el plan y lo que pagaron usted u otros en su nombre

Totales del antildeo desde el 1 de enero Esto se llama informacioacuten ldquodel antildeo hasta la fechardquo Indica los costos totales y los pagos totales de sus medicamentos desde que comenzoacute el antildeo

Informacioacuten de precios de los medicamentos Esta informacioacuten indicaraacute los aumentos porcentuales acumulados para cada reclamo de medicamentos

Medicamentos alternativos de menor costo disponibles Esta seccioacuten incluiraacute informacioacuten sobre otros medicamentos que puedan estar disponibles con costos compartidos maacutes bajos para cada reclamo de medicamentos

Seccioacuten 32 Ayuacutedenos a mantener actualizada la informacioacuten sobre sus pagos de medicamentos

Para hacer un seguimiento de los costos de sus medicamentos y los pagos realizados por usted usamos registros que nos enviacutean las farmacias A continuacioacuten le indicamos coacutemo puede ayudarnos a mantener su informacioacuten correcta y actualizada

Muestre su tarjeta de membresiacutea cuando le despachen un medicamento con receta Para asegurarse de que tengamos informacioacuten sobre los medicamentos con receta que le estaacuten despachando y lo que usted estaacute pagando muestre su tarjeta de membresiacutea del plan cada vez que le despachen un medicamento con receta

Aseguacuterese de que tengamos la informacioacuten que necesitamos A veces es posible que usted pague por medicamentos con receta y no recibamos automaacuteticamente la informacioacuten que necesitamos para hacer un seguimiento de sus costos de desembolso Para ayudarnos a hacer un seguimiento de sus costos de desembolso puede darnos copias de recibos de medicamentos que haya comprado (Si se le factura un medicamento cubierto puede pedirle al plan que pague su parte del costo Para obtener instrucciones sobre coacutemo hacerlo consulte la Seccioacuten 2 del Capiacutetulo 7 de este cuadernillo) Acontinuacioacuten enumeramos algunos tipos de situaciones en que puede ser conveniente que nos proporcione copias de los recibos de sus medicamentos para garantizar que tengamos un registro completo de lo que usted gastoacute en ellos Cuando compra un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio especial o con una tarjeta de descuento

que no es parte del beneficio de nuestro plan Cuando hizo un copago por medicamentos que se brindan en virtud de un programa de asistencia para pacientes de un

fabricante de medicamentos En cualquier ocasioacuten en que haya comprado medicamentos cubiertos en farmacias fuera de la red o en otras ocasiones

en que haya pagado el precio total por un medicamento cubierto en circunstancias especiales Enviacuteenos informacioacuten sobre los pagos que otras personas hayan hecho por usted Los pagos realizados por algunas

otras personas y organizaciones determinadas tambieacuten se computan para sus costos de desembolso y le ayudan a reunir los requisitos para la cobertura de gastos excedentes Por ejemplo los pagos realizados por un Programa Estatal de Asistencia Farmaceacuteutica un Programa de Asistencia para Medicamentos para el SIDA (ADAP) el Servicio de Salud Indiacutegena y la mayoriacutea de las organizaciones beneacuteficas se computan para sus costos de desembolso Debe mantener un registro de estos pagos y enviarlo para que podamos hace un seguimiento de sus costos

Revise el informe escrito que le enviemos Cuando reciba una Explicacioacuten de beneficios de la Parte D (una ldquoEOB de la Parte Drdquo) por correo reviacutesela para asegurarse de que la informacioacuten esteacute completa y sea correcta Si cree que en el informe falta algo o si tiene alguna pregunta llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Aseguacuterese de conservar estos informes Son un registro importante de sus gastos en medicamentos


Seccioacuten 41 Usted permaneceraacute en la Etapa de deducible hasta que haya pagado $190 por sus medicamentos del Nivel 4 y Nivel 5

La Etapa de deducible es la primera etapa de pago para su cobertura de medicamentos Usted pagaraacute un deducible anual de $190 para los medicamentos del Nivel 4 y Nivel 5 Usted deberaacute pagar el costo total de sus medicamentos del Nivel 4 y Nivel 5


hasta que alcance la cantidad del deducible del plan Para todos los demaacutes medicamentos no tendraacute que pagar ninguacuten deducible y comenzaraacute a recibir cobertura de inmediato

Su ldquocosto totalrdquo suele ser menor que el precio total normal del medicamento ya que nuestro plan ha negociado costos inferiores para la mayoriacutea de los medicamentos

El ldquodeduciblerdquo es la cantidad que usted debe pagar por los medicamentos con receta de la Parte D antes de que el plan comience a pagar su parte

Una vez que haya pagado $190 por sus medicamentos del Nivel 4 y Nivel 5 saldraacute de la Etapa de deducible y pasaraacute a la siguiente etapa de pago que es la Etapa de cobertura inicial

SECCIOacuteN 5 Durante la Etapa de cobertura inicial el plan paga su parte de los costos de sus medicamentos y usted paga la suya

Seccioacuten 51 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y de doacutende lo despache

Durante la Etapa de cobertura inicial el plan paga su parte del costo de sus medicamentos con receta cubiertos y usted paga la suya (la cantidad de su copago o coseguro) Su parte del costo variaraacute seguacuten el medicamento y doacutende lo despache

El plan tiene 5 niveles de costo compartido Cada medicamento incluido en la Lista de medicamentos del plan se encuentra en uno de los 5 niveles de costo compartido En general cuanto maacutes elevado sea el nivel de costo compartido mayor seraacute el costo del medicamento para usted



Nivel de costo compartido maacutes alto 5 Medicamentos de especialidad Para averiguar en queacute nivel de costo compartido se encuentra su medicamento buacutesquelo en la Lista de medicamentos del plan

Sus opciones de farmacias La cantidad que usted paga por un medicamento depende de si lo compra en

Una farmacia minorista de la red que ofrece opciones estaacutendares de costo compartido Una farmacia minorista de la red que ofrece opciones preferidas de costo compartido Una farmacia que no estaacute en la red del plan La farmacia de pedido por correo del plan

Para obtener maacutes informacioacuten sobre estas opciones de farmacias y sobre el despacho de sus medicamentos con receta consulte el Capiacutetulo 5 de este cuadernillo y el Directorio de proveedores y farmacias del plan Por lo general cubriremos sus medicamentos con receta uacutenicamente si se le despachan en una de las farmacias de nuestra red Algunas de las farmacias de nuestra red tambieacuten ofrecen opciones preferidas de costo compartido Puede dirigirse a farmacias de la red que ofrecen opciones preferidas de costo compartido o a otras farmacias de la red que ofrecen opciones estaacutendares de costo compartido para recibir sus medicamentos con receta cubiertos Es posible que sus costos sean menores en farmacias que ofrezcan opciones preferidas de costo compartido

Seccioacuten 52 Una tabla que muestra sus costos para un suministro para un mes de un medicamento

Durante la Etapa de cobertura inicial su parte del costo de un medicamento cubierto seraacute un copago o un coseguro ldquoCopagordquo significa que usted paga una cantidad fija cada vez que se le despacha un medicamento con receta ldquoCosegurordquo significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que se le despacha un









Seccioacuten 51 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y de doacutende lo despacheDurante la Etapa de cobertura inicial el plan paga su parte del costo de sus medicamentos con receta cubiertos y usted paga la suya (la cantidad de su copago o coseguro) Su parte del costo variaraacute seguacuten el medicamento y doacutende lo despache

El plan tiene 5 niveles de costo compartidoCada medicamento incluido en la Lista de medicamentos del plan se encuentra en uno de los 5 niveles de costo compartido En general cuanto maacutes elevado sea el nivel de costo compartido mayor seraacute el costo del medicamento para usted


Nivel de costo compartido maacutes bajo 1 Medicamentos geneacutericos preferidos2 Medicamentos geneacutericos3 Medicamentos de marca preferida4 Medicamentos no preferidos

Nivel de costo compartido maacutes alto 5 Medicamentos de especialidadPara averiguar en queacute nivel de costo compartido se encuentra su medicamento buacutesquelo en la Lista de medicamentos del plan

Sus opciones de farmaciasLa cantidad que usted paga por un medicamento depende de si lo compra en


Para obtener maacutes informacioacuten sobre estas opciones de farmacias y sobre el despacho de sus medicamentos con receta consulte el Capiacutetulo 5 de este cuadernillo y el Directorio de proveedores y farmacias del planPor lo general cubriremos sus medicamentos con receta uacutenicamente si se le despachan en una de las farmacias de nuestra red Algunas de las farmacias de nuestra red tambieacuten ofrecen opciones preferidas de costo compartido Puede dirigirse a farmacias de la red que ofrecen opciones preferidas de costo compartido o a otras farmacias de la red que ofrecen opciones estaacutendares de costo compartido para recibir sus medicamentos con receta cubiertos Es posible que sus costos sean menores en farmacias que ofrezcan opciones preferidas de costo compartido

Seccioacuten 52 Una tabla que muestra sus costos para un suministro para un mes de un medicamentoDurante la Etapa de cobertura inicial su parte del costo de un medicamento cubierto seraacute un copago o un coseguro



Seguacuten se muestra en la tabla incluida a continuacioacuten la cantidad del copago o coseguro depende del nivel de costo compartido en el que esteacute su medicamento Tenga en cuenta que

Si su medicamento cubierto cuesta menos que la cantidad del copago incluida en el cuadro usted pagaraacute ese precio menor por el medicamento Pagaraacute el precio completo del medicamento o bien la cantidad del copago la cifra que sea menor

Cubrimos medicamentos con receta despachados en farmacias fuera de la red en situaciones limitadas uacutenicamente Consulte la Seccioacuten 25 del Capiacutetulo 5 para obtener informacioacuten sobre los casos en que cubriremos un medicamento con receta despachado en una farmacia fuera de la red

Su parte del costo cuando recibe un suministro para un mes de un medicamento con receta cubierto por la Parte D

Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista (dentro de la red) (suministro para un maacuteximo de 30 diacuteas)

Opcioacuten preferida de costo compartido minorista (dentro de la red) (suministro para un maacuteximo de 30 diacuteas)

Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido por correo (suministro para un maacuteximo de 30 diacuteas)

Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido por correo (suministro para un maacuteximo de 30 diacuteas)

Costo compartido de cuidados a largo plazo (LTC) (suministro para un maacuteximo de 31 diacuteas)

Costo compartido fuera de la red

(La cobertura se limita a determinadas situaciones consulte el Capiacutetulo 5 para obtener maacutes detalles) (suministro para un maacuteximo de 30 diacuteas)

Nivel 1 de costo compartido

(medicamentos geneacutericos preferidos)

Copago de $10 Copago de $0 Copago de $10 Copago de $0 Copago de $10 Copago de $10


(medicamentos geneacutericos)



(medicamentos de marca preferida)



(medicamentos no preferidos)










Nivel 5 de costo

Coseguro del 29

Coseguro del 29

Coseguro del 29

Coseguro del 29

Coseguro del 29

Coseguro del 29

compartido

(medicamentos de especialidad)

Seccioacuten 53 Si su meacutedico le receta un suministro para menos de un mes completo es posible que no tenga que pagar el costo del suministro para todo un mes

Habitualmente la cantidad que usted paga por un medicamento con receta cubre un suministro para un mes completo de un medicamento cubierto Sin embargo su meacutedico puede recetar un suministro de medicamentos para menos de un mes En algunas ocasiones puede ser conveniente consultar a su meacutedico sobre la posibilidad de que le recete un suministro de un medicamento para menos de un mes (por ejemplo cuando se prueba por primera vez un medicamento que se sabe que tiene efectos secundarios graves) Si su meacutedico le receta un suministro para menos de un mes completo usted no tendraacute que pagar el suministro para un mes completo para determinados medicamentos La cantidad que pagaraacute cuando reciba un suministro para menos de un mes dependeraacute de si tiene la responsabilidad de pagar un coseguro (un porcentaje del costo total) o un copago (una cantidad fija en doacutelares)

Si usted debe pagar un coseguro pagaraacute un porcentaje del costo total del medicamento Pagaraacute el mismo porcentaje independientemente de si la receta es para un suministro para un mes completo o para menos diacuteas Sin embargo dado que el costo completo del medicamento seraacute menor si compra un suministro para menos de un mes la cantidad que pagaraacute seraacute menor

Si usted debe pagar un copago por el medicamento su copago se basaraacute en la cantidad de diacuteas del medicamento que reciba Calcularemos el monto que pague por diacutea por su medicamento (la ldquotasa de costo compartido diariordquo) y lo multiplicaremos por la cantidad de diacuteas del medicamento que reciba Por ejemplo Supongamos que el copago de su medicamento para un suministro para un mes completo (un suministro

para 30 diacuteas) es de $30 Esto significa que la cantidad que pagaraacute por diacutea por su medicamento seraacute de $1 Si recibe un suministro del medicamento para 7 diacuteas su pago seraacute de $1 por diacutea multiplicado por 7 diacuteas lo cual representa un pago total de $7

El costo compartido diario le permite asegurarse de que un medicamento le resulte eficaz antes de tener que pagar un suministro para todo un mes Tambieacuten puede pedirles a su meacutedico que le recete y a su farmaceacuteutico que le despache un suministro para menos de un mes completo de uno o maacutes medicamentos si esto le ayuda a planificar mejor las fechas de reposicioacuten para diferentes medicamentos con receta de modo que pueda ir menos veces a la farmacia La cantidad que pagaraacute dependeraacute de la cantidad de diacuteas de suministro que reciba



Seccioacuten 54 Una tabla que muestra sus costos para un suministro a largo plazo para 90 diacuteas de un medicamento

Para algunos medicamentos puede obtener un suministro a largo plazo (tambieacuten llamado ldquosuministro extendidordquo) cuando se le despacha su medicamento con receta Un suministro a largo plazo es un suministro para 90 diacuteas (Para obtener detalles sobre doacutende y coacutemo obtener un suministro a largo plazo de un medicamento consulte la Seccioacuten 24 del Capiacutetulo 5) La siguiente tabla muestra lo que usted paga cuando recibe un suministro a largo plazo para 90 diacuteas de un medicamento

Tenga en cuenta lo siguiente Si su medicamento cubierto cuesta menos que la cantidad del copago incluida en el cuadro usted pagaraacute ese precio menor por el medicamento Pagaraacute el precio completo del medicamento o bien la cantidad del copago la cifra que sea menor

Su parte del costo cuando recibe un suministro a largo plazo de un medicamento con receta cubierto por la Parte D Opcioacuten estaacutendar de costo compartido minorista (dentro de la red) (suministro para un maacuteximo de 90 diacuteas)


Opcioacuten estaacutendar de costo compartido de pedido por correo

(suministro para un maacuteximo de 90 diacuteas)

Opcioacuten preferida de costo compartido de pedido por correo




Copago de $30 Copago de $0 Copago de $30 Copago de $0












El suministro a largo plazo no estaacute disponible para los medicamentos del Nivel 5




Seccioacuten 55 Usted permaneceraacute en la Etapa de cobertura inicial hasta que los costos totales de sus medicamentos para el antildeo alcancen los $4130

Usted permaneceraacute en la Etapa de cobertura inicial hasta que la cantidad total de los medicamentos con receta que le despacharon y repusieron alcance el liacutemite de $4130 para la Etapa de cobertura inicial El costo total de sus medicamentos se calcula sumando lo que pagoacute usted y lo que pagoacute cualquier plan de la Parte D

Lo que usted pagoacute por todos los medicamentos cubiertos que recibioacute desde que comenzoacute con su primera compra de medicamentos del antildeo (Consulte la Seccioacuten 62 para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo calcula Medicare sus costos de desembolso) Esto incluye Los $190 que usted pagoacute cuando estaba en la Etapa de deducible


El total que pagoacute como su parte del costo de los medicamentos durante la Etapa de cobertura inicial Lo que el plan pagoacute como su parte del costo de los medicamentos durante la Etapa de cobertura inicial (Si estuvo inscrito

en un plan de la Parte D diferente en cualquier momento de 2021 la cantidad que ese plan pagoacute durante la Etapa de cobertura inicial tambieacuten se computa para los costos totales de sus medicamentos)

La Explicacioacuten de beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) que le enviamos le ayudaraacute a hacer un seguimiento de cuaacutento gastaron usted y el plan asiacute como terceros en su nombre durante el antildeo Muchas personas no alcanzan el liacutemite de $4130 en un antildeo Le informaremos si alcanza esta cantidad de $4130 Si alcanza esta cantidad dejaraacute la Etapa de cobertura inicial y pasaraacute a la Etapa de interrupcioacuten de cobertura

SECCIOacuteN 6 Durante la Etapa de interrupcioacuten de cobertura el plan proporciona algo de cobertura para los medicamentos con receta


Cuando usted estaacute en la Etapa de interrupcioacuten de cobertura el Programa de descuentos para interrupcioacuten de cobertura de Medicare brinda descuentos de fabricantes sobre medicamentos de marca Usted paga el 25 del precio negociado y una parte del cargo por el despacho de los medicamentos de marca Tanto la cantidad que pague usted como la cantidad descontada por el fabricante se computaraacuten para sus costos de desembolso como si los hubiera pagado y esto le permitiraacute salir de la Etapa de interrupcioacuten de cobertura Tambieacuten recibiraacute algo de cobertura para los medicamentos geneacutericos Usted paga el 25 del costo de los medicamentos geneacutericos o si es maacutes bajo su copago aplicable por un medicamento geneacuterico del Nivel 1 En el caso de los medicamentos geneacutericos la cantidad pagada por el plan (generalmente el 75) no se computa para sus costos de desembolso Solo la cantidad que usted pague se computa y le permite salir de la Etapa de interrupcioacuten de cobertura Usted sigue pagando el precio con descuento por medicamentos de marca y una cantidad que no supere el 25 de los costos de medicamentos geneacutericos hasta que sus pagos de desembolso anuales alcancen una cantidad maacutexima que Medicare establecioacute En 2021 esa cantidad es de $6550 Medicare tiene reglas sobre lo que se computa y lo que no se computa como costos de desembolso para usted Cuando alcanza un liacutemite de desembolso de $6550 usted deja de estar en la Etapa de interrupcioacuten de cobertura y pasa a la Etapa de cobertura de gastos excedentes

Seccioacuten 62 Coacutemo calcula Medicare sus costos de desembolso de medicamentos con receta

A continuacioacuten se incluyen las reglas de Medicare que debemos seguir cuando hacemos un seguimiento de sus costos de desembolso de medicamentos

Estos pagos estaacuten incluidos en sus costos de desembolso Al sumar sus costos de desembolso usted puede incluir los pagos consignados debajo (siempre que sean por medicamentos cubiertos de la Parte D y que usted haya seguido las reglas para la cobertura de medicamentos que se explican en el Capiacutetulo 5 de este cuadernillo)

La cantidad que paga por los medicamentos cuando estaacute en cualquiera de las siguientes etapas en el pago de medicamentos La Etapa de deducible La Etapa de cobertura inicial La Etapa de interrupcioacuten de cobertura

Los pagos que usted hizo durante este antildeo calendario como miembro de otro plan de medicamentos con receta de Medicare antes de afiliarse a nuestro plan

Quieacuten paga es importante Si usted mismo hace estos pagos estos estaacuten incluidos en sus costos de desembolso



Estos pagos tambieacuten estaacuten incluidos si otras personas u organizaciones determinadas hacen los pagos en su nombre Esto incluye pagos por sus medicamentos que haya hecho un amigo o familiar la mayoriacutea de las organizaciones beneacuteficas programas de asistencia para medicamentos para el SIDA un Programa Estatal de Asistencia Farmaceacuteutica calificado por Medicare o el Servicio de Salud Indiacutegena Los pagos realizados por el Programa ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare tambieacuten estaacuten incluidos

Algunos de los pagos realizados por el Programa de descuentos para interrupcioacuten de cobertura de Medicare estaacuten incluidos La cantidad que el fabricante paga por sus medicamentos de marca estaacute incluida Pero la cantidad que el plan paga por sus medicamentos geneacutericos no estaacute incluida

Paso a la Etapa de cobertura de gastos excedentes Cuando usted (o quienes paguen en su nombre) haya(n) gastado un total de $6550 en costos de desembolso en el antildeo calendario pasaraacute de la Etapa de interrupcioacuten de cobertura a la Etapa de cobertura de gastos excedentes

Estos pagos no estaacuten incluidos en sus costos de desembolso Al sumar sus costos de desembolso no tiene permitido incluir ninguno de estos tipos de pagos por medicamentos con receta

Medicamentos que compre fuera de los Estados Unidos y sus territorios Medicamentos que no cubre nuestro plan Medicamentos que compre en una farmacia fuera de la red que no cumplan con los requisitos del plan para la cobertura

fuera de la red Medicamentos que no son de la Parte D como medicamentos con receta cubiertos por la Parte A o la Parte B y otros

medicamentos que Medicare excluyoacute de la cobertura Pagos que hizo el plan por sus medicamentos geneacutericos o de marca mientras usted estaba en la Etapa de interrupcioacuten de

cobertura Pagos por sus medicamentos que hicieron planes de salud colectivos como los planes de salud de un empleador Pagos por sus medicamentos que hicieron determinados planes de seguro y programas de salud financiados por el gobierno

como TRICARE y la Administracioacuten de Veteranos Pagos por sus medicamentos que hizo un tercero con una obligacioacuten legal de pagar los costos de los medicamentos con

receta (por ejemplo en virtud de un seguro de accidentes de trabajo) Recordatorio Si alguna otra organizacioacuten como las mencionadas paga sus costos de desembolso de medicamentos en todo o en parte usted debe comunicaacuterselo a nuestro plan Llame a Servicio al Cliente para informarlo (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)

iquestCoacutemo puede hacer un seguimiento del total de su desembolso Nosotros le ayudaremos El informe Explicacioacuten de beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) que le enviamos incluye la

cantidad actual de sus costos de desembolso (la Seccioacuten 3 de este capiacutetulo se refiere a este informe) Cuando sus costos de desembolso del antildeo alcancen un total de $6550 este informe le indicaraacute que salioacute de la Etapa de interrupcioacuten de cobertura y pasoacute a la Etapa de cobertura de gastos excedentes

Aseguacuterese de que tengamos la informacioacuten que necesitamos En la Seccioacuten 32 se indica lo que puede hacer para asegurarse de que nuestros registros de lo que usted gastoacute esteacuten completos y actualizados

SECCIOacuteN 7 Durante la Etapa de cobertura de gastos excedentes el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos

Seccioacuten 71 Una vez que esteacute en la Etapa de cobertura de gastos excedentes permaneceraacute en esta etapa durante el resto del antildeo

Usted reuacutene los requisitos para la Etapa de cobertura de gastos excedentes cuando sus costos de desembolso alcanzan el liacutemite de $6550 para el antildeo calendario Una vez que esteacute en la Etapa de cobertura de gastos excedentes permaneceraacute en esta etapa de pago hasta el final del antildeo calendario


Durante esta etapa el plan pagaraacute la mayor parte del costo de sus medicamentos Su parte del costo de un medicamento cubierto seraacute un coseguro o un copago la cantidad que sea mayor

un coseguro del 5 del costo del medicamento ndasho bienndash $370 por un medicamento geneacuterico o un medicamento que se trate como geneacuterico y $920 por todos los demaacutes

medicamentos Nuestro plan paga el resto del costo

SECCIOacuteN 8 Lo que usted paga por vacunas cubiertas por la Parte D depende de coacutemo y doacutende se las administren

Seccioacuten 81 Nuestro plan puede tener una cobertura por separado para el medicamento de la vacuna de la Parte D en siacute y para el costo de aplicarle la vacuna

Nuestro plan brinda cobertura para algunas vacunas de la Parte D Tambieacuten cubrimos vacunas que se consideran beneficios meacutedicos Puede obtener informacioacuten sobre la cobertura de estas vacunas en el Cuadro de beneficios meacutedicos que se encuentra en la Seccioacuten 21 del Capiacutetulo 4 Nuestra cobertura de vacunas de la Parte D tiene dos partes

La primera parte de la cobertura es el costo del medicamento de la vacuna en siacute La vacuna es un medicamento con receta

La segunda parte de la cobertura es por el costo de aplicarle la vacuna (A veces esto se llama la ldquoadministracioacutenrdquo de la vacuna)

iquestCuaacutento debe pagar por una vacuna de la Parte D Lo que usted paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cosas

1 El tipo de vacuna (contra queacute se le vacuna) Algunas vacunas se consideran beneficios meacutedicos Puede obtener informacioacuten sobre la cobertura de estas vacunas

en el Capiacutetulo 4 Cuadro de beneficios meacutedicos (lo que se cubre y lo que usted paga) Otras vacunas se consideran medicamentos de la Parte D Puede encontrar estas vacunas enumeradas en la Lista de

medicamentos cubiertos (Formulario) del plan 2 El lugar donde obtiene el medicamento de la vacuna 3 Quieacuten le aplica la vacuna

Lo que usted paga en el momento en que recibe la vacuna de la Parte D puede variar seguacuten las circunstancias Por ejemplo A veces cuando le apliquen la vacuna deberaacute pagar el costo total del medicamento de la vacuna y de la administracioacuten

Puede pedirnos que le reembolsemos nuestra parte del costo En otras ocasiones cuando reciba el medicamento de la vacuna o se la administren solo pagaraacute su parte del costo

Para mostrar coacutemo funciona este sistema a continuacioacuten se proporcionan tres formas comunes en que usted podriacutea recibir una vacuna de la Parte D Recuerde que usted es responsable de todos los costos asociados con las vacunas (incluso su administracioacuten) durante la Etapa de deducible y la Etapa de interrupcioacuten de cobertura de su beneficio Situacioacuten 1 Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y se la aplican en la farmacia de la red (Esta opcioacuten estaraacute

disponible seguacuten el lugar donde viva Algunos estados no permiten que las farmacias administren vacunas) Tendraacute que pagarle a la farmacia la cantidad de su coseguro o copago por la vacuna y el costo de la

administracioacuten Nuestro plan paga el resto del costo

Situacioacuten 2 Le administran la vacuna de la Parte D en el consultorio de su meacutedico Cuando reciba la vacuna pagaraacute el costo total de la vacuna y su administracioacuten Luego puede pedirnos que paguemos nuestra parte del costo siguiendo los procedimientos que se describen

en el Capiacutetulo 7 de este cuadernillo (Coacutemo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos)



Se le reembolsaraacute la cantidad que pagoacute menos su coseguro o copago normal por la vacuna (que incluye la administracioacuten) menos cualquier diferencia entre la cantidad que el meacutedico cobre y lo que paguemos normalmente (Si recibe ldquoAyuda Adicionalrdquo le reembolsaremos esta diferencia)

Situacioacuten 3 Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia y luego la lleva al consultorio de su meacutedico donde se la administran Tendraacute que pagarle a la farmacia la cantidad de su coseguro o copago por la vacuna Cuando su meacutedico le administre la vacuna usted pagaraacute el costo total de este servicio Luego puede pedirle

a nuestro plan que paguemos nuestra parte del costo siguiendo los procedimientos que se describen en el Capiacutetulo 7 de este cuadernillo

Se le reembolsaraacute la cantidad cobrada por el meacutedico para administrarle la vacuna menos cualquier diferencia entre la cantidad que el meacutedico cobre y lo que paguemos normalmente (Si recibe ldquoAyuda Adicionalrdquo le reembolsaremos esta diferencia)

Seccioacuten 82 Le recomendamos llamar a Servicio al Cliente antes de recibir una vacuna

Las reglas de cobertura de las vacunas son complicadas Estamos aquiacute para ayudarle Cuando esteacute pensando en aplicarse una vacuna le recomendamos que llame primero a Servicio al Cliente (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Cliente estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)

Podemos decirle cuaacutel es la cobertura de nuestro plan para la vacuna y explicarle su parte del costo Podemos indicarle coacutemo reducir sus costos usando proveedores y farmacias de nuestra red Si no puede usar un proveedor y una farmacia de la red podemos informarle lo que debe hacer para que le paguemos

nuestra parte del costo

CAPIacuteTULO 7 Coacutemo pedirnos que paguemos nuestra parte

de una factura que ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos

111 Evidencia de cobertura de 2021 de Cigna True Choice Medicare (PPO) Capiacutetulo 7 Coacutemo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios meacutedicos o

medicamentos cubiertos

Capiacutetulo 7 Coacutemo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos

SECCIOacuteN 1 Situaciones en las que deberiacutea pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos112

Seccioacuten 11 Si usted paga nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos o si recibe una factura puede pedirnos que le devolvamos el dinero 112

SECCIOacuteN 2 Coacutemo pedirnos que le devolvamos el dinero o que paguemos una factura que recibioacute 113

Seccioacuten 21 Coacutemo y a doacutende enviarnos su solicitud de pago 113

SECCIOacuteN 3 Consideraremos su solicitud de pago y daremos una respuesta afirmativa o negativa114 Seccioacuten 31 Verificamos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuaacutento adeudamos 114 Seccioacuten 32 Si le indicamos que no pagaremos la totalidad o una parte del medicamento o la atencioacuten meacutedica puede

presentar una apelacioacuten 114

SECCIOacuteN 4 Otras situaciones en las que deberiacutea guardar sus recibos y enviarnos copias114 Seccioacuten 41 En algunos casos debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a hacer el seguimiento de

sus costos de desembolso de medicamentos 114

112 Evidencia de cobertura de 2021 de Cigna True Choice Medicare (PPO) Capiacutetulo 7 Coacutemo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos

SECCIOacuteN 1 Situaciones en las que deberiacutea pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos

Seccioacuten 11 Si usted paga nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos o si recibe una factura puede pedirnos que le devolvamos el dinero

A veces cuando reciba atencioacuten meacutedica o un medicamento con receta es posible que usted deba pagar el costo total en ese mismo momento En otras ocasiones es posible que descubra que pagoacute maacutes de lo que esperaba en virtud de las reglas de cobertura del plan En cualquiera de los dos casos puede pedirle a nuestro plan que le devuelva lo que pagoacute (la devolucioacuten de un pago suele llamarse ldquoreembolsordquo) Usted tiene derecho a que nuestro plan le devuelva el dinero cuando usted pagoacute una parte mayor a la que le corresponde del costo de servicios meacutedicos o medicamentos que cubre nuestro plan Tambieacuten puede haber ocasiones en que reciba una factura de un proveedor por el costo total de la atencioacuten meacutedica que recibioacute En muchos casos debe enviarnos esta factura en lugar de pagarla Nosotros analizaremos la factura y decidiremos si los servicios se deben cubrir Si decidimos que se deben cubrir le pagaremos directamente al proveedor A continuacioacuten brindamos ejemplos de situaciones en las que es posible que deba pedirle a nuestro plan que le devuelva dinero o que pague una factura que recibioacute

1 Cuando recibioacute atencioacuten meacutedica de emergencia o de urgencia de un proveedor que no estaacute en la red del plan

Puede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor ya sea que este sea parte de nuestra red o no Cuando recibe servicios de emergencia o de urgencia de un proveedor que no es parte de nuestra red usted solo es responsable de pagar su parte del costo no el costo completo Debe pedirle al proveedor que nos facture nuestra parte del costo Si paga la cantidad completa usted mismo en el momento en que reciba los servicios de cuidado de la salud debe

pedirnos que le devolvamos el dinero de nuestra parte del costo Enviacuteenos la factura junto con la documentacioacuten de cualquier pago que haya hecho

En ocasiones es posible que reciba una factura del proveedor mediante la cual le pida un pago que usted piensa que no adeuda Enviacuteenos esta factura junto con la documentacioacuten de cualquier pago que ya haya realizado Si se le adeuda un pago al proveedor le pagaremos al proveedor directamente Si ya pagoacute una cantidad del costo del servicio mayor a la que le corresponde determinaremos cuaacutento adeudaba y le

devolveremos nuestra parte del costo Tenga en cuenta lo siguiente Si bien usted puede atenderse con un proveedor fuera de la red el proveedor debe

reunir los requisitos para participar en Medicare Excepto en el caso de la atencioacuten de emergencia no podemos pagarle a un proveedor que no reuacutena los requisitos para participar en Medicare Si el proveedor no reuacutene los requisitos para participar en Medicare usted deberaacute pagar el costo completo de los servicios que reciba

2 Cuando un proveedor de la red le enviacutea una factura que usted piensa que no debe pagar Los proveedores de la red siempre facturan directamente al plan y solo le piden a usted su parte del costo Pero a veces cometen errores y le piden que pague maacutes que su parte Usted solo debe pagar su cantidad del costo compartido cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan No

permitimos que los proveedores sumen otros cargos separados lo que se llama ldquofacturar el saldordquo Esta proteccioacuten (que usted nunca pague maacutes que su cantidad de costo compartido) se aplica incluso si nosotros le pagamos al proveedor menos de lo que este cobra por un servicio e incluso si hay una disputa y no pagamos determinados cargos del proveedor Para obtener maacutes informacioacuten sobre la ldquofacturacioacuten del saldordquo consulte la Seccioacuten 13 del Capiacutetulo 4

Si recibe una factura de un proveedor de la red que piensa que es por una cantidad superior a la que debe pagar enviacuteenos la factura Nos comunicaremos con el proveedor directamente y resolveremos el problema de facturacioacuten

Si ya pagoacute una factura a un proveedor de la red pero siente que pagoacute demasiado enviacuteenos la factura junto con la documentacioacuten de cualquier pago que haya realizado y piacutedanos que le devolvamos la diferencia entre la cantidad que pagoacute y la cantidad que adeudaba en virtud del plan

3 Si se le inscribe en nuestro plan en forma retroactiva






1 Cuando recibioacute atencioacuten meacutedica de emergencia o de urgencia de un proveedor que no estaacute en la red del planPuede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor ya sea que este sea parte de nuestra red o no Cuando recibe servicios de emergencia o de urgencia de un proveedor que no es parte de nuestra red usted solo es responsable de pagar su parte del costo no el costo completo Debe pedirle al proveedor que nos facture nuestra parte del costo Si paga la cantidad completa usted mismo en el momento en que reciba los servicios de cuidado de la salud debe





2 Cuando un proveedor de la red le enviacutea una factura que usted piensa que no debe pagarLos proveedores de la red siempre facturan directamente al plan y solo le piden a usted su parte del costo Pero a veces cometen errores y le piden que pague maacutes que su parte Usted solo debe pagar su cantidad del costo compartido cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan No





A veces la inscripcioacuten de una persona en el plan es retroactiva (ldquoRetroactivordquo significa que el primer diacutea de su inscripcioacuten ya pasoacute Incluso es posible que la fecha de inscripcioacuten haya sido el antildeo anterior) Si se le inscribioacute en forma retroactiva en nuestro plan y pagoacute costos de desembolso por alguno de sus medicamentos o servicios cubiertos despueacutes de su fecha de inscripcioacuten puede pedirnos que le devolvamos nuestra parte de los costos Deberaacute presentar documentacioacuten para que nosotros gestionemos el reembolso Llame a Servicio al Cliente para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo pedirnos que le devolvamos dinero y sobre fechas liacutemite para presentar su solicitud (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Cliente estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)

4 Cuando usa una farmacia fuera de la red para que le despachen un medicamento con receta

Si usted se dirige a una farmacia fuera de la red e intenta usar su tarjeta de membresiacutea para que le despachen un medicamento con receta es posible que la farmacia no pueda enviarnos el reclamo directamente a nosotros Si esto sucede tendraacute que pagar el costo completo de su medicamento con receta (Cubrimos medicamentos con receta despachados en farmacias fuera de la red en algunas situaciones especiales uacutenicamente Consulte la Seccioacuten 25 del Capiacutetulo 5 para obtener maacutes informacioacuten) Guarde su recibo y enviacuteenos una copia cuando nos pida que le devolvamos el dinero equivalente a nuestra parte del costo

5 Cuando usted paga el costo completo de un medicamento con receta porque no tiene a mano la tarjeta de membresiacutea del plan

Si no tiene a mano la tarjeta de membresiacutea del plan puede pedirle a la farmacia que llame al plan o que busque su informacioacuten de inscripcioacuten en el plan Sin embargo si la farmacia no puede obtener inmediatamente la informacioacuten de inscripcioacuten que necesita es posible que usted deba pagar el costo completo del medicamento con receta Guarde su recibo y enviacuteenos una copia cuando nos pida que le devolvamos el dinero equivalente a nuestra parte del costo

6 Cuando usted paga el costo completo de un medicamento con receta en otras situaciones Es posible que usted deba pagar el costo completo de un medicamento con receta porque se entera de que el medicamento no estaacute cubierto por alguacuten motivo Por ejemplo es posible que el medicamento no esteacute en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan o

podriacutea tener un requisito o una restriccioacuten que usted no conociacutea o que considera que no deberiacutea aplicarse en su caso Si decide comprar el medicamento de inmediato es posible que deba pagar el costo completo

Guarde su recibo y enviacuteenos una copia cuando nos pida que le devolvamos el dinero En algunas situaciones es posible que debamos pedirle maacutes informacioacuten a su meacutedico para poder devolverle nuestra parte del costo

Todos los ejemplos anteriores son tipos de decisiones de cobertura Esto significa que si rechazamos su solicitud de pago usted puede apelar nuestra decisioacuten En el Capiacutetulo 9 de este cuadernillo (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura apelaciones quejas]) se brinda maacutes informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten

SECCIOacuteN 2 Coacutemo pedirnos que le devolvamos el dinero o que paguemos una factura que recibioacute

Seccioacuten 21 Coacutemo y a doacutende enviarnos su solicitud de pago

Enviacuteenos su solicitud de pago junto con su factura y la documentacioacuten de cualquier pago que haya realizado Le recomendamos que haga una copia de su factura y sus recibos para sus registros Para asegurarse de estar proporcionaacutendonos toda la informacioacuten que necesitamos para tomar una decisioacuten puede completar nuestro formulario de reclamo para realizar su solicitud de pago

No estaacute obligado a usar el formulario pero le ayudaraacute a procesar la informacioacuten maacutes raacutepido Descargue una copia del formulario de nuestro sitio web (wwwcignacomstaticdocsmedicare-2021medical-reimbursement-

claim-formpdf) o llame a Servicio al Cliente para solicitar el formulario (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Cliente estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)

Enviacuteenos su solicitud de pago por correo junto con cualquier factura o recibo a la siguiente direccioacuten


Para reclamos de la Parte C (servicios meacutedicos) Para reclamos de la Parte D (medicamentos con receta) Cigna Cigna Attn Direct Member Reimbursement Medical Claims Attn Medicare Part D PO Box 20002 PO Box 14718 Nashville TN 37202 Lexington KY 40512-4718

Debe enviarnos su reclamo dentro de los 12 meses para los servicios o artiacuteculos meacutedicos o dentro de los 3 antildeos para los medicamentos con receta a partir de la fecha en que reciba el servicio el artiacuteculo o el medicamento Si tiene alguna pregunta comuniacutequese con Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Si no sabe lo que deberiacutea haber pagado o si recibe facturas y no sabe queacute hacer con ellas podemos ayudarle Tambieacuten puede llamar si desea brindarnos maacutes informacioacuten sobre una solicitud de pago que ya nos envioacute

SECCIOacuteN 3 Consideraremos su solicitud de pago y daremos una respuesta afirmativa o negativa

Seccioacuten 31 Verificamos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuaacutento adeudamos

Cuando recibamos su solicitud de pago le informaremos si necesitamos que nos proporcione maacutes informacioacuten De lo contrario consideraremos su solicitud y tomaremos una decisioacuten de cobertura

Si decidimos que la atencioacuten meacutedica o el medicamento estaacuten cubiertos y que usted siguioacute todas las reglas para obtenerlos pagaremos nuestra parte del costo Si usted ya pagoacute el servicio o el medicamento le enviaremos por correo el reembolso de nuestra parte del costo Si todaviacutea no pagoacute el servicio o el medicamento enviaremos el pago por correo directamente al proveedor (El Capiacutetulo 3 explica las reglas que debe seguir para que se cubran sus servicios meacutedicos El Capiacutetulo 5 explica las reglas que debe seguir para que se cubran sus medicamentos con receta de la Parte D)

Si decidimos que la atencioacuten meacutedica o el medicamento no estaacuten cubiertos o que usted no siguioacute todas las reglas no pagaremos nuestra parte del costo En lugar de eso le enviaremos una carta en la cual se explicaraacuten los motivos por los que no enviamos el pago que solicitoacute y sus derechos a apelar esa decisioacuten

Seccioacuten 32 Si le indicamos que no pagaremos la totalidad o una parte del medicamento o la atencioacuten meacutedica puede presentar una apelacioacuten

Si piensa que cometimos un error al rechazar su solicitud de pago o no estaacute de acuerdo con la cantidad que pagaremos puede presentar una apelacioacuten Si presenta una apelacioacuten significa que nos estaacute pidiendo que cambiemos la decisioacuten que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago Para obtener los detalles sobre coacutemo presentar esta apelacioacuten consulte el Capiacutetulo 9 de este cuadernillo (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura apelaciones quejas]) El proceso de apelacioacuten es un proceso formal con fechas liacutemite importantes y procedimientos detallados Si es la primera vez que presenta una apelacioacuten le resultaraacute uacutetil leer primero la Seccioacuten 4 del Capiacutetulo 9 La Seccioacuten 4 es una seccioacuten introductoria que explica el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones y define teacuterminos como ldquoapelacioacutenrdquo Una vez que haya leiacutedo la Seccioacuten 4 puede consultar la seccioacuten del Capiacutetulo 9 en la cual se indica queacute debe hacer en su situacioacuten

Si desea presentar una apelacioacuten para que se le devuelva el dinero de un servicio meacutedico consulte la Seccioacuten 53 delCapiacutetulo 9

Si desea presentar una apelacioacuten para que se le devuelva el dinero de un medicamento consulte la Seccioacuten 65 del Capiacutetulo 9

SECCIOacuteN 4 Otras situaciones en las que deberiacutea guardar sus recibos y enviarnos copias

Seccioacuten 41 En algunos casos debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a hacer el seguimiento de sus costos de desembolso de medicamentos

Hay algunas situaciones en las que deberiacutea informarnos los pagos que haya hecho por sus medicamentos En estos casos no estaraacute pidieacutendonos un pago sino proporcionando informacioacuten sobre sus pagos para que podamos calcular sus costos de desembolso en forma correcta Es posible que esto le ayude a reunir los requisitos para alcanzar la Etapa de cobertura de gastos excedentes con mayor rapidez A continuacioacuten mencionamos dos situaciones en las que deberiacutea enviarnos copias de los recibos para informarnos pagos que haya hecho por sus medicamentos



1 Cuando compre el medicamento por un precio menor que el nuestro

A veces cuando estaacute en la Etapa de deducible y la Etapa de interrupcioacuten de cobertura puede comprar su medicamento en una farmacia de la red por un precio menor que el nuestro Por ejemplo una farmacia podriacutea ofrecer el medicamento a un precio especial o usted podriacutea tener una tarjeta de

descuento que no estaacute incluida en nuestro beneficio y que ofrece un precio menor A menos que se apliquen condiciones especiales usted debe usar una farmacia de la red en estas situaciones y su

medicamento debe estar en nuestra Lista de medicamentos Guarde su recibo y enviacuteenos una copia para que podamos computar sus gastos de desembolso a fin de que usted

reuacutena los requisitos para la Etapa de cobertura de gastos excedentes Tenga en cuenta lo siguiente Si estaacute en la Etapa de deducible y la Etapa de interrupcioacuten de cobertura no pagaremos

ninguna parte de los costos de estos medicamentos Pero si nos enviacutea una copia del recibo nos permitiraacute calcular sus costos de desembolso correctamente lo que puede ayudarle a reunir los requisitos para la Etapa de cobertura de gastos excedentes con mayor rapidez

2 Cuando obtenga un medicamento a traveacutes de un programa de asistencia para pacientes ofrecido por un fabricante de medicamentos

Algunos miembros estaacuten inscritos en un programa de asistencia para pacientes ofrecido por un fabricante de medicamentos que no estaacute incluido en los beneficios del plan Si obtiene alguacuten medicamento a traveacutes de un programa ofrecido por un fabricante de medicamentos es posible que pague un copago al programa de asistencia para pacientes Guarde su recibo y enviacuteenos una copia para que podamos computar sus gastos de desembolso a fin de que usted

reuacutena los requisitos para la Etapa de cobertura de gastos excedentes Tenga en cuenta lo siguiente Dado que recibe su medicamento a traveacutes del programa de asistencia para pacientes y

no a traveacutes de los beneficios del plan no pagaremos ninguna parte de los costos de estos medicamentos Pero si nos enviacutea una copia del recibo nos permitiraacute calcular sus costos de desembolso correctamente lo que puede ayudarle a reunir los requisitos para la Etapa de cobertura de gastos excedentes con mayor rapidez

Dado que en los dos casos descritos usted no estaacute pidiendo un pago estas situaciones no se consideran decisiones de cobertura Por lo tanto no puede presentar una apelacioacuten si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten

CAPIacuteTULO 8 Sus derechos y responsabilidades

117 Evidencia de cobertura de 2021 de Cigna True Choice Medicare (PPO) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades

Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades SECCIOacuteN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan118

Seccioacuten 11 Debemos proporcionarle la informacioacuten de manera que la entienda bien (en idiomas que no sean ingleacutes en braille en letra grande o en otros formatos alternativos etc) We must provide information in a way that works for you (in languages other than English in braille in large print or other alternate formats etc) 118

Seccioacuten 12 Debemos asegurar que tenga acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertos 118 Seccioacuten 13 Protegemos la privacidad de su informacioacuten sobre la salud personal 119 Seccioacuten 14 Debemos brindarle informacioacuten sobre el plan la red de proveedores y sus servicios cubiertos 120 Seccioacuten 15 Debemos respaldar su derecho a tomar decisiones sobre su cuidado 121 Seccioacuten 16 Usted tiene derecho a presentar quejas y a pedirnos que reconsideremos decisiones que tomamos 122 Seccioacuten 17 iquestQueacute puede hacer si cree que estaacute recibiendo un trato injusto o que no se estaacuten respetando

sus derechos122 Seccioacuten 18 Coacutemo obtener maacutes informacioacuten sobre sus derechos 122

SECCIOacuteN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan 123

Seccioacuten 21 iquestCuaacuteles son sus responsabilidades 123


SECCIOacuteN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan

Seccioacuten 11 Debemos proporcionarle la informacioacuten de manera que la entienda bien (en idiomas que no sean ingleacutes en braille en letra grande o en otros formatos alternativos etc) We must provide information in a way that works for you (in languages other than English in braille in large print or other alternate formats etc)

Para que le proporcionemos la informacioacuten de manera que la entienda bien llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Nuestro plan cuenta con personas y servicios gratuitos de inteacuterpretes disponibles para responder preguntas de miembros discapacitados y que no hablan ingleacutes Tambieacuten podemos darle de manera gratuita informacioacuten en braille en letra grande o en otros formatos alternativos si lo necesita Tenemos la obligacioacuten de darle la informacioacuten sobre los beneficios del plan en un formato que sea accesible y adecuado para usted Para que le proporcionemos la informacioacuten de manera que la entienda bien llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Si tiene alguacuten problema para recibir la informacioacuten de nuestro plan en un formato que sea accesible y adecuado para usted llame para presentar una queja a traveacutes de nuestro departamento de Quejas de los Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la informacioacuten de contacto de Quejas respecto de la atencioacuten meacutedica en la Seccioacuten 1 del Capiacutetulo 2 de este cuadernillo) Tambieacuten puede presentar una queja ante Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o directamente ante la Oficina de Derechos Civiles La informacioacuten de contacto estaacute incluida en esta Evidencia de cobertura o en esta correspondencia o puede comunicarse con Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) para solicitar informacioacuten adicional To get information from us in a way that works for you please call Customer Service (phone numbers are printed on the back cover of this booklet) Our plan has people and free interpreter services available to answer questions from disabled and non-English speaking members We can also give you information in braille in large print or other alternate formats at no cost if you need it We are required to give you information about the planrsquos benefits in a format that is accessible and appropriate for you To get information from us in a way that works for you please call Customer Service (phone numbers are printed on the back cover of this booklet) If you have any trouble getting information from our plan in a format that is accessible and appropriate for you please call to file a grievance with our Member Grievances department (phone numbers are printed in the Complaints About Medical Care contact information in Chapter 2 Section 1 of this booklet) You may also file a complaint with Medicare by calling 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) or directly with the Office for Civil Rights Contact information is included in this Evidence of Coverage or with this mailing or you may contact Customer Service (phone numbers are printed on the back cover of this booklet) for additional information

Seccioacuten 12 Debemos asegurar que tenga acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertos

Tiene derecho a elegir un proveedor de la red del plan Llame a Servicio al Cliente para obtener informacioacuten sobre los meacutedicos que aceptan pacientes nuevos (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Usted tambieacuten tiene derecho a consultar a un especialista en salud femenina (como un ginecoacutelogo) sin una referencia y aun asiacute pagar el costo compartido dentro de la red Tambieacuten tiene derecho a recibir atencioacuten que no sea de emergencia cuando el consultorio de su PCP esteacute cerrado Si necesita hablar con su PCP o recibir atencioacuten meacutedica cuando el consultorio del PCP esteacute cerrado y no se trata de una emergencia meacutedica llame al PCP al nuacutemero de teleacutefono que aparece en su tarjeta de membresiacutea Siempre habraacute un meacutedico de turno para ayudarle El servicio de retransmisioacuten de telecomunicaciones (TRS por sus siglas en ingleacutes) brinda un servicio de retransmisioacuten para personas sordas y con dificultades de audicioacuten yo para personas con trastornos del habla y del lenguaje marcando el 711 El TRS le ayudaraacute a comunicarse con su PCP Como miembro del plan usted tiene derecho a recibir citas y servicios cubiertos de los proveedores de la red del plan dentro de un plazo razonable Esto incluye el derecho a recibir servicios de especialistas en forma oportuna cuando necesite esa atencioacuten Usted tambieacuten tiene derecho a que se le despachen o repongan sus medicamentos con receta en cualquiera de las farmacias de nuestra red sin demoras prolongadas


Si piensa que no estaacute recibiendo su atencioacuten meacutedica o sus medicamentos de la Parte D dentro de un plazo razonable en la Seccioacuten 10 del Capiacutetulo 9 de este cuadernillo se le indica lo que puede hacer (Si rechazamos la cobertura de su atencioacuten meacutedica o sus medicamentos y usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten en la Seccioacuten 4 del Capiacutetulo 9 se le indica lo que puede hacer)

El plan evaluacutea tecnologiacuteas nuevas Nos enorgullece brindarles a nuestros clientes los mejores beneficios meacutedicos y farmaceacuteuticos disponibles Nuestro Comiteacute de Pautas Cliacutenicas y nuestro Comiteacute de Farmacia y Terapeacuteutica revisan cuidadosamente los nuevos medicamentos dispositivos y procedimientos meacutedicos y conductuales como posibles beneficios adicionales para nuestros clientes El Comiteacute de Farmacia y Terapeacuteutica estaacute integrado por meacutedicos y farmaceacuteuticos en ejercicio y por nuestros directores meacutedicos Juntos estos profesionales revisan los medicamentos nuevos mientras evaluacutean las pautas cliacutenicas disponibles la medicina basada en evidencias y estudios farmacoeconoacutemicos El Comiteacute de Pautas Cliacutenicas estaacute integrado por nuestros directores meacutedicos farmaceacuteuticos y especialistas en salud del comportamiento Este comiteacute evaluacutea tecnologiacuteas meacutedicas y conductuales revisando los datos pertinentes como las pautas basadas en evidencias los datos de seguridad la informacioacuten apropiada de los CMS y otra informacioacuten reglamentaria y la opinioacuten de especialistas expertos En funcioacuten de estas revisiones los comiteacutes luego votan queacute medicamentos dispositivos y procedimientos meacutedicos y conductuales ofrecer que se consideren eficaces y eficientes y que proporcionaraacuten el mayor beneficio para nuestros clientes

Seccioacuten 13 Protegemos la privacidad de su informacioacuten sobre la salud personal Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros meacutedicos y de su informacioacuten sobre la salud personal Protegemos su informacioacuten sobre la salud personal seguacuten lo exigen estas leyes

La ldquoinformacioacuten sobre la salud personalrdquo incluye la informacioacuten personal que nos proporcionoacute cuando se inscribioacute en este plan y sus registros meacutedicos y otra informacioacuten meacutedica y vinculada con la salud

Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos relacionados con la obtencioacuten de informacioacuten y el control de la forma en que se usa su informacioacuten sobre la salud Le enviamos una notificacioacuten escrita llamada ldquoNotificacioacuten de praacutecticas de privacidadrdquo que le informa sobre estos derechos y explica coacutemo protegemos la privacidad de su informacioacuten sobre la salud

iquestCoacutemo protegemos la privacidad de su informacioacuten sobre la salud Nos aseguramos de que las personas que no estaacuten autorizadas no puedan ver ni cambiar sus registros En la mayoriacutea de las situaciones si le proporcionamos su informacioacuten sobre la salud a una persona que no estaacute brindaacutendole

cuidados ni pagando por sus cuidados tenemos la obligacioacuten de primero obtener su permiso escrito Usted o una persona que tenga la facultad legal de tomar decisiones por usted puede dar el permiso escrito

Hay determinadas excepciones que no requieren que obtengamos primero su permiso escrito La ley permite o exige que se realicen estas excepciones Por ejemplo tenemos la obligacioacuten de divulgar informacioacuten sobre la salud a agencias gubernamentales que esteacuten

verificando la calidad de la atencioacuten Dado que usted es miembro de nuestro plan a traveacutes de Medicare tenemos la obligacioacuten de proporcionarle su informacioacuten

sobre la salud a Medicare que incluye informacioacuten sobre sus medicamentos con receta de la Parte D Si Medicare divulga su informacioacuten para investigacioacuten u otros usos esto se haraacute de acuerdo con las leyes y reglamentaciones federales

Puede ver la informacioacuten de sus registros y saber coacutemo se compartioacute con otras personas Usted tiene derecho a ver los registros meacutedicos sobre usted que mantiene el plan y a obtener una copia Podemos cobrarle un cargo por hacer copias Usted tambieacuten tiene derecho a pedirnos que agreguemos datos o realicemos correcciones en sus registros meacutedicos Si nos pide que hagamos esto trabajaremos con su proveedor de cuidado de la salud para determinar si se deben hacer esos cambios Usted tiene derecho a conocer la forma en que su informacioacuten sobre la salud se compartioacute con otras personas para cualquier fin que no sea de rutina Si tiene preguntas o inquietudes acerca de la privacidad de su informacioacuten sobre la salud personal llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)


Seccioacuten 14 Debemos brindarle informacioacuten sobre el plan la red de proveedores y sus servicios cubiertos

Como miembro de nuestro plan usted tiene derecho a que le enviemos muchos tipos de informacioacuten (Seguacuten se explicoacute en la Seccioacuten 11 usted tiene derecho a que le proporcionemos informacioacuten de manera que la entienda bien Esto incluye obtener la informacioacuten en idiomas que no sean ingleacutes y en letra grande o en formatos alternativos) Si desea recibir alguno de los siguientes tipos de informacioacuten llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)

Informacioacuten sobre nuestro plan Esto incluye por ejemplo informacioacuten sobre la situacioacuten financiera del plan Tambieacuten abarca informacioacuten sobre la cantidad de apelaciones presentadas por los miembros y las calificaciones basadas en el desempentildeo del plan lo cual incluye la calificacioacuten que le dieron los miembros del plan y la comparacioacuten con otros planes de salud de Medicare

Informacioacuten sobre los proveedores de nuestra red que incluye las farmacias de nuestra red Por ejemplo usted tiene el derecho a que le enviemos informacioacuten sobre la formacioacuten de los proveedores y sobre las

farmacias de nuestra red y sobre coacutemo pagamos a los proveedores de nuestra red Para obtener una lista de los proveedores y farmacias incluidos en la red del plan consulte el Directorio de proveedores y

farmacias Para obtener maacutes informacioacuten sobre los proveedores de Cigna (nombre direccioacuten formacioacuten profesional especialidad

facultad de medicina a la que asistieron doacutende realizaron su residencia y el estado de sus certificaciones) consulte nuestro Directorio de proveedores y farmacias La versioacuten maacutes actualizada de nuestro Directorio de proveedores y farmacias estaacute disponible en nuestro sitio web en wwwcignamedicarecom

Para obtener informacioacuten maacutes detallada sobre nuestros proveedores o farmacias puede llamar a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) o visitar nuestro sitio web wwwcignamedicarecom

Informacioacuten sobre su cobertura y las reglas que debe seguir cuando la usa En los Capiacutetulos 3 y 4 de este cuadernillo explicamos cuaacuteles son los servicios meacutedicos que usted tiene cubiertos las

restricciones a su cobertura y las reglas que debe seguir para recibir sus servicios meacutedicos cubiertos Para obtener detalles sobre la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D consulte los Capiacutetulos 5 y 6 de

este cuadernillo y la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan Estos capiacutetulos junto con la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) le indican cuaacuteles son los medicamentos cubiertos y le explican las reglas que debe seguir y las restricciones a su cobertura para determinados medicamentos

Si tiene alguna pregunta sobre las reglas o restricciones llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)

Informacioacuten sobre el motivo por el cual alguacuten concepto no estaacute cubierto y queacute puede hacer al respecto Si un servicio meacutedico o un medicamento de la Parte D no estaacute cubierto en su caso o si su cobertura estaacute restringida de

alguna forma puede pedirnos una explicacioacuten escrita Usted tiene derecho a recibir esta explicacioacuten incluso si recibioacute el servicio meacutedico o el medicamento de un proveedor o una farmacia fuera de la red

Si no estaacute satisfecho o no estaacute de acuerdo con una decisioacuten que tomemos sobre la atencioacuten meacutedica o los medicamentos de la Parte D que el plan cubre en su caso tiene derecho a solicitarnos que modifiquemos la decisioacuten Puede pedirnos que cambiemos la decisioacuten presentando una apelacioacuten Para obtener detalles sobre queacute hacer si alguacuten concepto no estaacute cubierto en su caso como usted espera consulte el Capiacutetulo 9 de este cuadernillo Alliacute se proporcionan detalles sobre coacutemo presentar una apelacioacuten si desea que cambiemos nuestra decisioacuten (En el Capiacutetulo 9 tambieacuten se brinda informacioacuten sobre coacutemo presentar una queja sobre la calidad de la atencioacuten los tiempos de espera y otras inquietudes)

Si desea pedirle a nuestro plan que paguemos nuestra parte de una factura que recibioacute por atencioacuten meacutedica o un medicamento con receta de la Parte D consulte el Capiacutetulo 7 de este cuadernillo


Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades

Seccioacuten 15 Debemos respaldar su derecho a tomar decisiones sobre su cuidado

Usted tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a participar en las decisiones sobre el cuidado de su salud Usted tiene derecho a obtener informacioacuten completa de sus meacutedicos y otros proveedores de cuidado de la salud cuando recibe atencioacuten meacutedica Sus proveedores deben explicar su afeccioacuten meacutedica y sus opciones de tratamiento de una forma que usted entienda Tambieacuten tiene derecho a participar por completo en las decisiones sobre el cuidado de su salud Para ayudarle a tomar decisiones con sus meacutedicos sobre queacute tratamiento es mejor para usted sus derechos incluyen lo siguiente

Derecho a conocer todas sus opciones Esto significa que usted tiene derecho a que se le comuniquen todas las opciones de tratamiento recomendadas para su afeccioacuten independientemente del costo o de si nuestro plan las cubre Tambieacuten incluye recibir informacioacuten sobre programas que ofrece nuestro plan para ayudar a los miembros a administrar y a usar sus medicamentos en forma segura

Derecho a conocer los riesgos Usted tiene derecho a que le informen los riesgos que implica recibir determinado servicio de cuidado de la salud Si el tratamiento o la atencioacuten meacutedica que se propone es parte de un experimento de investigacioacuten se le debe informar por anticipado Usted siempre tiene la opcioacuten de negarse a recibir tratamientos experimentales

Derecho a decir ldquonordquo Usted tiene el derecho a negarse a recibir cualquier tratamiento recomendado Esto incluye el derecho a irse del hospital o de otro centro meacutedico incluso si su meacutedico le recomienda que no lo haga Tambieacuten tiene derecho a dejar de tomar sus medicamentos Desde ya que si se niega a recibir tratamiento o deja de tomar su medicamento usted acepta plena responsabilidad por lo que le suceda a su cuerpo como resultado

Derecho a recibir una explicacioacuten si se le niega la cobertura del servicio de cuidado de la salud Usted tiene derecho a que le demos una explicacioacuten si un proveedor le negoacute un servicio de cuidado de la salud que usted considera que debe recibir Para recibir esta explicacioacuten deberaacute pedirnos una decisioacuten de cobertura El Capiacutetulo 9 de este cuadernillo incluye informacioacuten sobre coacutemo pedirle al plan una decisioacuten de cobertura

Usted tiene derecho a dar instrucciones sobre lo que se debe hacer si usted no puede tomar decisiones meacutedicas por su cuenta Algunas personas pierden la capacidad de tomar sus propias decisiones con respecto al cuidado de su salud debido a accidentes o enfermedades graves Usted tiene derecho a decir lo que quiere que suceda si se encuentra en esta situacioacuten Esto significa que si lo desea puede

Completar un formulario escrito para dar a alguien la autorizacioacuten legal para tomar decisiones meacutedicas en su nombre si usted no pudiera tomar decisiones por su cuenta

Dar a sus meacutedicos instrucciones escritas sobre coacutemo desea que manejen su atencioacuten meacutedica si usted no pudiera tomar decisiones por su cuenta

Los documentos legales que puede usar para dar sus instrucciones por adelantado en estas situaciones se llaman ldquodirectivas anticipadasrdquo Hay diferentes tipos de directivas anticipadas que tienen distintos nombres Los documentos llamados ldquotestamento vitalrdquo y ldquopoder para el cuidado de la saludrdquo son ejemplos de directivas anticipadas Si quiere usar una ldquodirectiva anticipadardquo para dar sus instrucciones debe hacer lo siguiente

Consiga el formulario Si desea usar una directiva anticipada puede pedir un formulario a su abogado a un trabajador social o a algunas tiendas de artiacuteculos de oficina A veces puede obtener formularios para directivas anticipadas en organizaciones que brindan informacioacuten sobre Medicare

Compleacutetelo y fiacutermelo Independientemente de doacutende consiga este formulario recuerde que es un documento legal Debe evaluar la posibilidad de que un abogado le ayude a prepararlo

Entregue copias a las personas apropiadas Debe entregar una copia del formulario a su meacutedico y a la persona que designe en el formulario para tomar decisiones en su nombre si usted no pudiera hacerlo Tambieacuten puede darles copias a amigos cercanos o familiares Aseguacuterese de conservar una copia en su casa

Si sabe con anticipacioacuten que seraacute hospitalizado y firmoacute una directiva anticipada lleve una copia al hospital Si le admiten en el hospital le preguntaraacuten si firmoacute un formulario de directiva anticipada y si lo tiene con usted Si no firmoacute un formulario de directiva anticipada el hospital tiene formularios disponibles y le preguntaraacute si desea firmar uno


Recuerde que usted puede elegir si desea completar una directiva anticipada (lo cual incluye la posibilidad de firmar una si estaacute en el hospital) De acuerdo con la ley nadie puede negarle servicios de cuidado de la salud ni discriminarle en funcioacuten de si ha firmado una directiva anticipada o no

iquestQueacute sucede si no se siguen sus instrucciones Si firmoacute una directiva anticipada y cree que un meacutedico o un hospital no siguieron las instrucciones que conteniacutea puede presentar una queja ante la Comisioacuten de Salud y Servicios Humanos de Texas

Seccioacuten 16 Usted tiene derecho a presentar quejas y a pedirnos que reconsideremos decisiones que tomamos

Si tiene alguacuten problema o inquietud en relacioacuten con sus servicios cubiertos o su cuidado en el Capiacutetulo 9 de este cuadernillo se indica lo que debe hacer y se proporcionan detalles sobre coacutemo manejar todo tipo de problemas y quejas Lo que debe hacer para hacer un seguimiento de un problema o una inquietud depende de la situacioacuten Es posible que deba pedirle a nuestro plan que tome una decisioacuten de cobertura en su caso presentar una apelacioacuten para que cambiemos una decisioacuten de cobertura o presentar una queja Sin importar lo que haga ndashpedir una decisioacuten de cobertura presentar una apelacioacuten o presentar una quejandash nosotros tenemos la obligacioacuten de tratarle en forma justa Usted tiene derecho a obtener un resumen de informacioacuten sobre las apelaciones y quejas que otros miembros presentaron contra nuestro plan en el pasado Para obtener esta informacioacuten llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)

Seccioacuten 17 iquestQueacute puede hacer si cree que estaacute recibiendo un trato injusto o que no se estaacuten respetando sus derechos

Si se trata de un problema de discriminacioacuten llame a la Oficina de Derechos Civiles Si cree que recibioacute un trato injusto o que no se respetaron sus derechos debido a su raza discapacidad religioacuten sexo salud origen eacutetnico credo (creencias) edad o nacionalidad debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 o a la liacutenea TTY 1-800-537-7697 o llamar a su Oficina de Derechos Civiles local

iquestSe trata de otro asunto Si cree que recibioacute un trato injusto o que no se respetaron sus derechos pero el asunto no estaacute relacionado con la discriminacioacuten puede obtener ayuda para manejar el problema que tiene

Puede llamar a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Meacutedico Para obtener detalles sobre esta organizacioacuten y

coacutemo comunicarse consulte la Seccioacuten 3 del Capiacutetulo 2 O puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los

usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048

Seccioacuten 18 Coacutemo obtener maacutes informacioacuten sobre sus derechos

Hay muchos lugares en los que puede obtener maacutes informacioacuten sobre sus derechos Puede llamar a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Puede llamar al SHIP Para obtener detalles sobre esta organizacioacuten y coacutemo comunicarse consulte la Seccioacuten 3 del

Capiacutetulo 2 Puede comunicarse con Medicare

Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicacioacuten ldquoDerechos y Protecciones en Medicarerdquo (La publicacioacuten estaacute disponible en wwwmedicaregovPubspdf11534-Medicare-Rights-and-Protectionspdf)

O puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048

Tiene derecho a realizar recomendaciones acerca de la poliacutetica de derechos y responsabilidades de los miembros de Cigna



SECCIOacuteN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan

Seccioacuten 21 iquestCuaacuteles son sus responsabilidades

A continuacioacuten se enumera lo que usted debe hacer como miembro del plan Si tiene alguna pregunta llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Estamos para servirle

Familiariacutecese con sus servicios cubiertos y con las reglas que debe seguir para obtenerlos Use este cuadernillo de Evidencia de cobertura para obtener informacioacuten sobre los beneficios que estaacuten cubiertos para usted y las reglas que debe seguir para obtener sus servicios cubiertos En los Capiacutetulos 3 y 4 se brindan detalles sobre sus servicios meacutedicos que incluye lo que se cubre lo que no las reglas

que se deben seguir y lo que usted paga En los Capiacutetulos 5 y 6 se brindan detalles sobre su cobertura para medicamentos con receta de la Parte D

Si tiene alguna otra cobertura de seguro de salud o de medicamentos con receta ademaacutes de nuestro plan tiene la obligacioacuten de informarlo Llame a Servicio al Cliente para informarlo (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Tenemos la obligacioacuten de seguir reglas establecidas por Medicare para asegurarnos de que esteacute usando toda su cobertura

en forma combinada cuando recibe los servicios cubiertos a traveacutes de nuestro plan Esto se llama ldquocoordinacioacuten de beneficiosrdquo porque implica coordinar los beneficios de salud y para medicamentos que usted obtiene a traveacutes de nuestro plan con cualquier otro beneficio de salud y para medicamentos que usted tenga disponible Le ayudaremos a coordinar sus beneficios (Para obtener maacutes informacioacuten sobre la coordinacioacuten de beneficios consulte la Seccioacuten 10 del Capiacutetulo 1)

Informe a su meacutedico y a otros proveedores de cuidado de la salud que usted estaacute inscrito en nuestro plan Muestre la tarjeta de membresiacutea del plan cada vez que obtenga atencioacuten meacutedica o medicamentos con receta de la Parte D

Colabore con sus meacutedicos y otros proveedores daacutendoles informacioacuten hacieacutendoles preguntas y siguiendo las indicaciones que le den como parte de su cuidado Para ayudar a sus meacutedicos y otros proveedores de servicios de salud a brindarle el mejor cuidado obtenga toda la

informacioacuten posible acerca de sus problemas de salud y deles la informacioacuten que necesiten sobre usted y sobre su salud Siga los planes de tratamiento y las instrucciones que usted y sus meacutedicos acuerden

Aseguacuterese de que sus meacutedicos esteacuten informados sobre todos los medicamentos que esteacute tomando incluso los medicamentos de venta sin receta vitaminas y suplementos

Si tiene alguna inquietud no dude en preguntar Se supone que sus meacutedicos y otros proveedores de cuidado de la salud deben darle explicaciones que usted entienda Si hace una pregunta y no entiende la respuesta vuelva a preguntar

Sea considerado Esperamos que todos los miembros respeten los derechos de otros pacientes Tambieacuten esperamos que usted actuacutee de una forma que ayude a un buen funcionamiento del consultorio de su meacutedico hospitales y otros consultorios

Pague lo que debe Como miembro del plan usted es responsable de los siguientes pagos A fin de reunir los requisitos para nuestro plan usted debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare Algunos miembros

del plan deben pagar una prima por la Parte A de Medicare y la mayoriacutea de los miembros del plan deben pagar una prima por la Parte B de Medicare para seguir siendo miembros del plan

Para la mayoriacutea de sus servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos por el plan debe pagar su parte del costo cuando los recibe Esto seraacute un copago (una cantidad fija) o un coseguro (un porcentaje del costo total) En el Capiacutetulo 4 se le informa lo que debe pagar por sus servicios meacutedicos En el Capiacutetulo 6 se indica lo que usted debe pagar por sus medicamentos con receta de la Parte D

ndash Si compra medicamentos o recibe servicios meacutedicos que no estaacuten cubiertos por nuestro plan u otro seguro que pueda tener usted debe pagar el costo total

ndash Si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de rechazar la cobertura de un servicio o un medicamento puede presentar una apelacioacuten Consulte el Capiacutetulo 9 de este cuadernillo para obtener informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten

Si debe pagar la cantidad adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales debe pagarla directamente al gobierno para seguir siendo miembro del plan


Infoacutermenos si se muda Si se va a mudar es importante que nos lo informe sin demora Llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Si se muda fuera del aacuterea de servicio de nuestro plan no puede seguir siendo miembro de nuestro plan (En el

Capiacutetulo 1 se indica nuestra aacuterea de servicio) Podemos ayudarle a averiguar si el lugar adonde se mudaraacute estaacute fuera de nuestra aacuterea de servicio Si dejaraacute nuestra aacuterea de servicio tendraacute un Periacuteodo de inscripcioacuten especial durante el cual podraacute inscribirse en cualquier plan de Medicare que esteacute disponible en su aacuterea nueva Podemos informarle si tenemos un plan en su aacuterea nueva

Si se muda dentro de nuestra aacuterea de servicio igualmente debemos estar informados para poder mantener actualizado su registro de membresiacutea y saber coacutemo contactarle

Si se muda tambieacuten es importante que se lo comunique al Seguro Social (o a la Junta de Jubilacioacuten Ferroviaria) Puede encontrar los nuacutemeros de teleacutefono y la informacioacuten de contacto de estas organizaciones en el Capiacutetulo 2

Si tiene alguna pregunta o inquietud llame a Servicio al Cliente para recibir ayuda Tambieacuten le agradeceremos cualquier sugerencia que pueda tener para mejorar nuestro plan Los nuacutemeros de teleacutefono y los horarios de atencioacuten telefoacutenica de Servicio al Cliente estaacuten impresos en la contratapa de

este cuadernillo Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo comunicarse con nosotros que incluye nuestra direccioacuten postal consulte el

Capiacutetulo 2

CAPIacuteTULO 9 Queacute debe hacer si tiene

un problema o una queja (decisiones de cobertura

apelaciones quejas)

126 Evidencia de cobertura de 2021 de Cigna True Choice Medicare (PPO) Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)

Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)

SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 128

Seccioacuten 11 Queacute debe hacer si tiene un problema o una inquietud 128 Seccioacuten 12 iquestQueacute ocurre con los teacuterminos legales 128

SECCIOacuteN 2 Puede recibir ayuda de organizaciones gubernamentales que no tienen relacioacuten con nosotros128

Seccioacuten 21 Doacutende obtener maacutes informacioacuten y asistencia personalizada128

SECCIOacuteN 3 iquestQueacute proceso deberiacutea usar para resolver su problema 129

Seccioacuten 31 iquestDebe usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones iquestO debe usar el proceso para presentar quejas 129

DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES 129

SECCIOacuteN 4 Guiacutea de los aspectos baacutesicos de las decisiones de cobertura y las apelaciones 129

Seccioacuten 41 Coacutemo pedir decisiones de cobertura y presentar apelaciones panorama general129 Seccioacuten 42 Coacutemo obtener ayuda cuando pide una decisioacuten de cobertura o presenta una apelacioacuten 130 Seccioacuten 43 iquestQueacute seccioacuten de este capiacutetulo incluye detalles sobre su situacioacuten130

SECCIOacuteN 5 Su atencioacuten meacutedica coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacuten 131

Seccioacuten 51 Esta seccioacuten indica queacute hacer si tiene problemas para obtener cobertura de atencioacuten meacutedica o si desea que le devolvamos el dinero de nuestra parte del costo de su atencioacuten131

Seccioacuten 52 Paso a paso Coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura (coacutemo pedirle a nuestro plan que autorice o proporcione la cobertura de atencioacuten meacutedica que usted desea) 132

Seccioacuten 53 Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten de Nivel 1 (coacutemo pedir una revisioacuten de una decisioacuten de cobertura de atencioacuten meacutedica que tomoacute nuestro plan)134

Seccioacuten 54 Paso a paso Coacutemo se presenta una Apelacioacuten de Nivel 2 136 Seccioacuten 55 iquestQueacute sucede si nos pide que le paguemos nuestra parte de una factura que recibioacute por atencioacuten meacutedica 137

SECCIOacuteN 6 Sus medicamentos con receta de la Parte D coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacuten138

Seccioacuten 61 En esta seccioacuten se le informa queacute debe hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le devolvamos el dinero de un medicamento de la Parte D 138

Seccioacuten 62 iquestQueacute es una excepcioacuten139 Seccioacuten 63 Cosas importantes que debe saber antes de solicitar una excepcioacuten140 Seccioacuten 64 Paso a paso Coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura incluso una excepcioacuten141 Seccioacuten 65 Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten de Nivel 1 (coacutemo pedir una revisioacuten de una decisioacuten

de cobertura que tomoacute nuestro plan)143 Seccioacuten 66 Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten de Nivel 2145

SECCIOacuteN 7 Coacutemo pedirnos que cubramos una estadiacutea maacutes prolongada en el hospital como paciente internado si piensa que el meacutedico le daraacute el alta demasiado pronto146

Seccioacuten 71 Durante su estadiacutea en el hospital como paciente internado recibiraacute una notificacioacuten escrita de Medicare en la que se informan sus derechos 146

Seccioacuten 72 Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital 147 Seccioacuten 73 Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten de Nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital 149



Seccioacuten 74 iquestQueacute sucede si se le pasa la fecha liacutemite para presentar una Apelacioacuten de Nivel 1 149

SECCIOacuteN 8 Coacutemo pedirnos que sigamos cubriendo determinados servicios meacutedicos si piensa que su cobertura finalizaraacute demasiado pronto 151

Seccioacuten 81 Esta seccioacuten incluye informacioacuten sobre tres servicios uacutenicamente cuidado de la salud en el hogar cuidados de centros de cuidados especiales y servicios de un centro de rehabilitacioacuten ambulatoria integral (CORF)151

Seccioacuten 82 Le diremos de antemano cuaacutendo finalizaraacute su cobertura 152 Seccioacuten 83 Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten de Nivel 1 para que nuestro plan cubra sus servicios

de cuidado de la salud durante maacutes tiempo 152 Seccioacuten 84 Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten de Nivel 2 para que nuestro plan cubra sus servicios

de cuidado de la salud durante maacutes tiempo 154 Seccioacuten 85 iquestQueacute sucede si se le pasa la fecha liacutemite para presentar una Apelacioacuten de Nivel 1 154

SECCIOacuteN 9 Coacutemo llevar su apelacioacuten al Nivel 3 y niveles superiores 156

Seccioacuten 91 Niveles de Apelacioacuten 3 4 y 5 para solicitudes de servicios meacutedicos 156 Seccioacuten 92 Niveles de Apelacioacuten 3 4 y 5 para solicitudes de medicamentos de la Parte D 157

PRESENTACIOacuteN DE QUEJAS158

SECCIOacuteN 10 Coacutemo presentar una queja sobre la calidad de la atencioacuten los tiempos de espera el servicio al cliente u otras inquietudes 158

Seccioacuten 101 iquestQueacute tipos de problemas se manejan a traveacutes del proceso de quejas 158 Seccioacuten 102 El nombre formal para ldquopresentar una quejardquo es ldquoiniciar un procedimiento de queja formalrdquo 159 Seccioacuten 103 Paso a paso Presentacioacuten de quejas 159 Seccioacuten 104 Tambieacuten puede presentar quejas sobre la calidad de la atencioacuten a la Organizacioacuten de

Mejora de la Calidad160 Seccioacuten 105 Tambieacuten puede informar a Medicare acerca de su queja 160



Seccioacuten 11 Queacute debe hacer si tiene un problema o una inquietud

En este capiacutetulo se explican dos tipos de procesos para manejar problemas e inquietudes Para algunos tipos de problemas debe usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones Para otros tipos de problemas debe usar el proceso para presentar quejas

Ambos procesos han sido aprobados por Medicare Para asegurar que sus problemas se traten en forma justa y sin demoras cada proceso tiene un conjunto de reglas procedimientos y fechas liacutemite que usted y nosotros debemos seguir iquestCuaacutel debe usar Esto depende del tipo de problema que tenga La guiacutea de la Seccioacuten 3 le ayudaraacute a identificar el proceso correcto que debe usar

Seccioacuten 12 iquestQueacute ocurre con los teacuterminos legales

Algunas de las reglas los procedimientos y los tipos de fechas liacutemite que se explican en este capiacutetulo tienen teacuterminos legales teacutecnicos La mayoriacutea de las personas no conoce estos teacuterminos que pueden ser difiacuteciles de entender Para simplificar en este capiacutetulo se explican las reglas y los procedimientos legales usando palabras maacutes simples en lugar de determinados teacuterminos legales Por ejemplo en general en este capiacutetulo se usa la expresioacuten ldquopresentar una quejardquo en lugar de ldquoiniciar un procedimiento de queja formalrdquo ldquodecisioacuten de coberturardquo en lugar de ldquodeterminacioacuten de la organizacioacutenrdquo o ldquodeterminacioacuten de coberturardquo o ldquodeterminacioacuten de riesgordquo y ldquoOrganizacioacuten de Revisioacuten Independienterdquo en lugar de ldquoEntidad de Revisioacuten Independienterdquo Tambieacuten se usa la menor cantidad posible de abreviaturas Sin embargo puede ser uacutetil ndashy a veces bastante importantendash que usted conozca los teacuterminos legales correctos relacionados con la situacioacuten en la que se encuentra Saber queacute teacuterminos debe usar le ayudaraacute a comunicarse en forma maacutes clara y precisa cuando tenga un problema y a obtener la ayuda o la informacioacuten adecuada para su situacioacuten Para ayudarle a saber queacute teacuterminos debe usar incluimos teacuterminos legales cuando explicamos los detalles para manejar tipos especiacuteficos de situaciones

SECCIOacuteN 2 Puede recibir ayuda de organizaciones gubernamentales que no tienen relacioacuten con nosotros

Seccioacuten 21 Doacutende obtener maacutes informacioacuten y asistencia personalizada

A veces puede ser confuso iniciar o seguir hasta el final el proceso para resolver un problema Esto puede ocurrir especialmente si usted no se siente bien o tiene poca energiacutea En otras ocasiones es posible que no tenga el conocimiento que necesita para dar el siguiente paso

Obtenga ayuda de una organizacioacuten gubernamental independiente Siempre estamos disponibles para ayudarle Pero en algunas situaciones es posible que tambieacuten quiera recibir ayuda u orientacioacuten de alguien que no tenga relacioacuten con nosotros Siempre puede comunicarse con su Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Meacutedico (SHIP) Este programa gubernamental tiene asesores capacitados en todos los estados El programa no tiene relacioacuten con nosotros ni con ninguna compantildeiacutea de seguros ni plan de salud Los asesores de este programa pueden ayudarle a entender queacute proceso deberiacutea seguir para manejar su problema Tambieacuten pueden responder sus preguntas brindarle maacutes informacioacuten y ofrecer orientacioacuten sobre queacute hacer Los servicios de los asesores del SHIP son gratuitos En la Seccioacuten 3 del Capiacutetulo 2 de este cuadernillo podraacute encontrar los nuacutemeros de teleacutefono

Tambieacuten puede obtener ayuda e informacioacuten a traveacutes de Medicare Para obtener maacutes informacioacuten y ayuda sobre coacutemo manejar un problema tambieacuten puede comunicarse con Medicare Acontinuacioacuten le indicamos dos formas para obtener informacioacuten directamente a traveacutes de Medicare

Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTYdeben llamar al 1-877-486-2048

Puede visitar el sitio web de Medicare (wwwmedicaregov)

Evidencia de cobertura de 2021 de Cigna True Choice Medicare (PPO) Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)

129

SECCIOacuteN 3 iquestQueacute proceso deberiacutea usar para resolver su problema

Seccioacuten 31 iquestDebe usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones iquestO debe usar el proceso para presentar quejas

Si tiene alguacuten problema o alguna inquietud solo debe leer las partes de este capiacutetulo que se aplican a su situacioacuten La siguiente guiacutea le resultaraacute uacutetil

Para averiguar queacute parte de este capiacutetulo le ayudaraacute con su problema o inquietud especiacuteficos COMIENCE AQUIacute iquestSu problema o inquietud es sobre sus beneficios o su cobertura

(Esto incluye problemas respecto de si determinada atencioacuten meacutedica o determinados medicamentos con receta estaacuten cubiertos o no la forma en que estaacuten cubiertos y problemas relacionados con el pago de atencioacuten meacutedica o medicamentos con receta)

Siacute Mi problema es sobre beneficios o cobertura Consulte la siguiente seccioacuten de este capiacutetulo Seccioacuten 4 ldquoGuiacutea de los aspectos baacutesicos de las decisiones de cobertura y las apelacionesrdquo

No Mi problema no es sobre beneficios ni cobertura Adelaacutentese hasta la Seccioacuten 10 que estaacute al final de este capiacutetulo ldquoCoacutemo presentar una queja sobre la calidad de la atencioacuten los tiempos de espera el servicio al cliente u otras inquietudesrdquo

DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES

SECCIOacuteN 4 Guiacutea de los aspectos baacutesicos de las decisiones de cobertura y las apelaciones

Seccioacuten 41 Coacutemo pedir decisiones de cobertura y presentar apelaciones panorama general El proceso para decisiones de cobertura y apelaciones trata problemas relacionados con sus beneficios y su cobertura de servicios meacutedicos y medicamentos con receta lo cual incluye problemas relacionados con el pago Este es el proceso que se usa para cuestiones como por ejemplo si alguacuten concepto estaacute cubierto o no y la forma en que estaacute cubierto

Coacutemo pedir decisiones de cobertura Una decisioacuten de cobertura es una decisioacuten que nosotros tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios meacutedicos o medicamentos Por ejemplo su meacutedico de la red del plan toma una decisioacuten de cobertura (favorable) en su caso cuando usted recibe su atencioacuten meacutedica o si le refiere a un especialista meacutedico Usted o su meacutedico tambieacuten pueden comunicarse con nosotros y pedirnos una decisioacuten de cobertura si su meacutedico no estaacute seguro de si cubriremos un servicio meacutedico en particular o si se niega a brindar atencioacuten meacutedica que usted piensa que necesita En otras palabras si desea saber si cubriremos un servicio meacutedico antes de recibirlo puede pedirnos que tomemos una decisioacuten de cobertura para su caso Cuando decidimos queacute se cubre y cuaacutento pagaremos estamos tomando una decisioacuten de cobertura para su caso En algunos casos podriacuteamos decidir que un servicio o un medicamento no estaacuten cubiertos o que Medicare ya no los cubre para usted Si no estaacute de acuerdo con esta decisioacuten de cobertura puede presentar una apelacioacuten

Coacutemo presentar una apelacioacuten Si tomamos una decisioacuten de cobertura y usted no estaacute satisfecho con esta decisioacuten puede ldquoapelarrdquo la decisioacuten Una apelacioacuten es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisioacuten de cobertura que tomamos Cuando apela una decisioacuten por primera vez se denomina Apelacioacuten de Nivel 1 En esta apelacioacuten revisamos la decisioacuten de cobertura que tomamos para verificar si estaacutebamos siguiendo todas las reglas en forma apropiada Los revisores que se ocupan de su apelacioacuten no son los mismos que tomaron la decisioacuten original que no resultoacute favorable Cuando hayamos completado la revisioacuten le informaremos nuestra decisioacuten En determinadas circunstancias que analizaremos maacutes adelante usted puede solicitar una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo o acelerada o una apelacioacuten raacutepida de una decisioacuten de cobertura Si rechazamos su Apelacioacuten de Nivel 1 en todo o en parte puede continuar con una Apelacioacuten de Nivel 2 La Apelacioacuten de Nivel 2 estaacute a cargo de una Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente que no estaacute relacionada con nosotros (En algunas


situaciones su caso se enviaraacute automaacuteticamente a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente para una Apelacioacuten de Nivel 2 En otras situaciones deberaacute solicitar una Apelacioacuten de Nivel 2) Si no estaacute satisfecho con la decisioacuten de la Apelacioacuten de Nivel 2 es posible que pueda continuar con otros niveles de apelacioacuten

Seccioacuten 42 Coacutemo obtener ayuda cuando pide una decisioacuten de cobertura o presenta una apelacioacuten

iquestDesea recibir ayuda A continuacioacuten le brindamos recursos que tal vez desee utilizar si decide pedir alguacuten tipo de decisioacuten de cobertura o apelar una decisioacuten

Puede llamarnos a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Puede recibir ayuda gratuita de su Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Meacutedico (consulte la Seccioacuten 2 de este

capiacutetulo) Su meacutedico puede presentar una solicitud en su nombre

En el caso de atencioacuten meacutedica o medicamentos con receta de la Parte B su meacutedico puede solicitar una decisioacuten de cobertura o una Apelacioacuten de Nivel 1 en su nombre Si su apelacioacuten se niega en el Nivel 1 se reenviaraacute automaacuteticamente al Nivel 2 Para solicitar cualquier apelacioacuten despueacutes del Nivel 2 su meacutedico debe estar designado como su representante

En el caso de medicamentos con receta de la Parte D su meacutedico u otro proveedor pueden solicitar una decisioacuten de cobertura o una Apelacioacuten de Nivel 1 o de Nivel 2 en su nombre Para solicitar cualquier apelacioacuten despueacutes del Nivel 2 su meacutedico u otro proveedor debe estar designado como su representante

Puede pedirle a otra persona que actuacutee en su nombre Si lo desea puede nombrar a otra persona para que actuacutee por usted como su ldquorepresentanterdquo a fin de pedir una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacuten Es posible que haya alguien que ya esteacute legalmente autorizado para actuar como su representante en virtud de la ley

estatal Si desea que un amigo un familiar su meacutedico otro proveedor u otra persona sea su representante llame

a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) y pida el formulario de ldquoNombramiento de representanterdquo (El formulario tambieacuten estaacute disponible en el sitio web de Medicare wwwcmsgovMedicareCMS-FormsCMS-Formsdownloadscms1696pdf) El formulario autoriza a esa persona a actuar en su nombre Debe llevar su firma y la de la persona elegida para que actuacutee en su nombre Debe entregarnos una copia del formulario firmado

Tambieacuten tiene derecho a contratar a un abogado para que actuacutee en su nombre Puede comunicarse con su propio abogado o averiguar el nombre de un abogado en la asociacioacuten de abogados de su localidad u otro servicio de referencias Tambieacuten hay grupos que le prestaraacuten servicios legales en forma gratuita si usted reuacutene los requisitos Sin embargo no estaacute obligado a contratar a un abogado para pedir decisiones de cobertura ni para apelar una decisioacuten

Seccioacuten 43 iquestQueacute seccioacuten de este capiacutetulo incluye detalles sobre su situacioacuten

Hay cuatro tipos diferentes de situaciones que implican decisiones de cobertura y apelaciones Dado que cada situacioacuten tiene reglas y fechas liacutemite diferentes proporcionamos detalles sobre cada una en una seccioacuten aparte

Seccioacuten 5 de este capiacutetulo ldquoSu atencioacuten meacutedica coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacutenrdquo Seccioacuten 6 de este capiacutetulo ldquoSus medicamentos con receta de la Parte D coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura o presentar

una apelacioacutenrdquo Seccioacuten 7 de este capiacutetulo ldquoCoacutemo pedirnos que cubramos una estadiacutea maacutes prolongada en el hospital como paciente

internado si piensa que el meacutedico le daraacute el alta demasiado prontordquo Seccioacuten 8 de este capiacutetulo ldquoCoacutemo pedirnos que sigamos cubriendo determinados servicios meacutedicos si piensa que su

cobertura finalizaraacute demasiado prontordquo (Se aplica uacutenicamente a los siguientes servicios cuidado de la salud en el hogar cuidados de centros de cuidados especiales y servicios de un centro de rehabilitacioacuten ambulatoria integral [CORF])

Si no estaacute seguro de queacute seccioacuten deberiacutea usar llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Tambieacuten puede obtener ayuda o informacioacuten a traveacutes de organizaciones gubernamentales como su SHIP (la Seccioacuten 3 del Capiacutetulo 2 de este cuadernillo incluye los nuacutemeros de teleacutefono de este programa)


131

SECCIOacuteN 5 Su atencioacuten meacutedica coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacuten

iquestLeyoacute la Seccioacuten 4 de este capiacutetulo (Guiacutea de los aspectos baacutesicos de las decisiones de cobertura y las apelaciones) Si no la leyoacute le recomendamos que la lea antes de comenzar esta seccioacuten

Seccioacuten 51 Esta seccioacuten indica queacute hacer si tiene problemas para obtener cobertura de atencioacuten meacutedica o si desea que le devolvamos el dinero de nuestra parte del costo de su atencioacuten

Esta seccioacuten trata sobre sus beneficios para servicios y atencioacuten meacutedica Estos beneficios se describen en el Capiacutetulo 4 de este cuadernillo Cuadro de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) Para simplificar generalmente nos referimos a ldquocobertura de atencioacuten meacutedicardquo o ldquoatencioacuten meacutedicardquo en el resto de esta seccioacuten en lugar de repetir cada vez ldquoatencioacuten meacutedica o tratamiento o serviciosrdquo El teacutermino ldquoatencioacuten meacutedicardquo incluye artiacuteculos y servicios meacutedicos asiacute como medicamentos con receta de la Parte B de Medicare En algunos casos se aplican reglas diferentes a una solicitud de un medicamento con receta de la Parte B En esos casos le explicaremos de queacute modo las reglas de los medicamentos con receta de la Parte B son diferentes de las reglas para los artiacuteculos y servicios meacutedicos En esta seccioacuten le indicamos queacute puede hacer si se encuentra en cualquiera de las siguientes cinco situaciones

1 No estaacute recibiendo determinada atencioacuten meacutedica que desea y cree que nuestro plan la cubre 2 Nuestro plan no aprueba la atencioacuten meacutedica que su meacutedico u otro proveedor meacutedico desea darle y usted cree que

nuestro plan la cubre 3 Recibioacute atencioacuten meacutedica que cree que el plan debe cubrir pero le informamos que no se pagaraacute esta atencioacuten 4 Recibioacute y pagoacute atencioacuten meacutedica que cree que el plan debe cubrir y quiere pedirle al plan que le reembolse esta atencioacuten 5 Se le informa que se reduciraacute o se interrumpiraacute la cobertura de determinada atencioacuten meacutedica que ha estado recibiendo y

que anteriormente aprobamos y usted cree que reducirla o interrumpirla podriacutea ocasionar un dantildeo a su salud NOTA Si la cobertura que se interrumpiraacute es de servicios de atencioacuten hospitalaria de cuidado de la salud en el hogar de un centro de cuidados especiales o de un centro de rehabilitacioacuten ambulatoria integral (CORF)deberaacute leer una seccioacuten aparte de este capiacutetulo porque se aplican reglas especiales a estos tipos de cuidados En esas situaciones debe consultar lo siguiente

Seccioacuten 7 del Capiacutetulo 9 Coacutemo pedirnos que cubramos una estadiacutea maacutes prolongada en el hospital como paciente internado si piensa que el meacutedico le daraacute el alta demasiado pronto

Seccioacuten 8 del Capiacutetulo 9 Coacutemo pedirnos que sigamos cubriendo determinados servicios meacutedicos si piensa que su cobertura finalizaraacute demasiado pronto Esta seccioacuten incluye informacioacuten sobre tres servicios uacutenicamente servicios de cuidado de la salud en el hogar de un centro de cuidados especiales y de un CORF

Para todas las demaacutes situaciones que implican que se le informe que la atencioacuten meacutedica que ha estado recibiendo se interrumpiraacute use esta seccioacuten (Seccioacuten 5) como guiacutea para lo que debe hacer

iquestEn cuaacutel de estas situaciones se encuentra

Si estaacute en esta situacioacuten Esto es lo que puede hacer Para averiguar si cubriremos la atencioacuten meacutedica que desea

Puede pedirnos que tomemos una decisioacuten de cobertura para su caso Consulte la siguiente seccioacuten de este capiacutetulo la Seccioacuten 52

Si ya le comunicamos que no cubriremos o pagaremos un servicio meacutedico como usted espera

Puede presentar una apelacioacuten (Esto significa pedirnos que reconsideremos la cuestioacuten) Adelaacutentese a la Seccioacuten 53 de este capiacutetulo

Si desea pedirnos que le devolvamos dinero por atencioacuten meacutedica que ya recibioacute y pagoacute

Puede enviarnos la factura Adelaacutentese a la Seccioacuten 55 de este capiacutetulo


Seccioacuten 52 Paso a paso Coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura (coacutemo pedirle a nuestro plan que autorice o proporcione la cobertura de atencioacuten meacutedica que usted desea)

Teacuterminos legales

Cuando una decisioacuten de cobertura estaacute relacionada con su atencioacuten meacutedica se llama ldquodeterminacioacuten de la organizacioacutenrdquo

Paso 1 Usted le pide a nuestro plan que tome una decisioacuten de cobertura sobre la atencioacuten meacutedica que estaacute solicitandoSi su situacioacuten de salud requiere una respuesta raacutepida debe pedirnos que tomemos una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo


Una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo se llama ldquodeterminacioacuten aceleradardquo

Coacutemo solicitar cobertura para la atencioacuten meacutedica que desea Primero llaacutemenos escriacutebanos o enviacuteenos un fax para solicitarnos que autoricemos o brindemos la cobertura de la atencioacuten

meacutedica que desea Usted su meacutedico o su representante pueden hacerlo Para obtener detalles sobre coacutemo comunicarse con nosotros consulte la Seccioacuten 1 del Capiacutetulo 2 y busque la seccioacuten Coacutemo

comunicarse con nosotros cuando pida una decisioacuten de cobertura sobre su atencioacuten meacutedica

Generalmente usamos las fechas liacutemite estaacutendares para informar nuestra decisioacuten Cuando le informemos nuestra decisioacuten usaremos las fechas liacutemite ldquoestaacutendaresrdquo a menos que hayamos aceptado usar las ldquoraacutepidasrdquo Una decisioacuten de cobertura estaacutendar significa que le daremos una respuesta dentro de los 14 diacuteas calendariodespueacutes de haber recibido su solicitud de un artiacuteculo o servicio meacutedico Si su solicitud corresponde a un medicamento con receta de la Parte B de Medicare responderemos dentro de las 72 horas de haber recibido su solicitud

Sin embargo si solicitoacute un artiacuteculo o servicio meacutedico podemos tardar hasta 14 diacuteas calendario maacutes si usted pide maacutes tiempo o si nosotros necesitamos informacioacuten (como registros meacutedicos de proveedores fuera de la red) que podriacutea beneficiarle Si decidimos demorar maacutes diacuteas para tomar la decisioacuten se lo informaremos por escrito No podemos tomarnos tiempo adicional para tomar una decisioacuten si estaacute solicitando un medicamento con receta de la Parte B de Medicare

Si usted cree que no debemos demorar maacutes diacuteas puede presentar una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de demorar maacutes diacuteas Si presenta una queja raacutepida responderemos a su queja dentro de las 24 horas (El proceso para presentar una queja es diferente del proceso para decisiones de cobertura y apelaciones Para obtener maacutes informacioacuten sobre el proceso para presentar quejas incluidas quejas raacutepidas consulte la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo)

Si su situacioacuten de salud lo requiere piacutedanos que tomemos una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo Una decisioacuten de cobertura raacutepida significa que responderemos dentro de las 72 horas si su solicitud corresponde a

un artiacuteculo o servicio meacutedico Si su solicitud corresponde a un medicamento con receta de la Parte B de Medicare responderemos dentro de las 24 horas Sin embargo si solicita un artiacuteculo o servicio meacutedico podemos tardar hasta 14 diacuteas calendario maacutes si

consideramos que falta informacioacuten que podriacutea beneficiarle (como registros meacutedicos de proveedores fuera de la red) o si usted necesita tiempo para enviarnos informacioacuten para la revisioacuten Si decidimos demorar maacutes diacuteas se lo informaremos por escrito No podemos tomarnos tiempo adicional para tomar una decisioacuten si estaacute solicitando un medicamento con receta de la Parte B de Medicare

Si usted cree que no debemos demorar maacutes diacuteas puede presentar una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de demorar maacutes diacuteas (Para obtener maacutes informacioacuten sobre el proceso para presentar quejas incluidas quejas raacutepidas consulte la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo) Le llamaremos tan pronto como tomemos la decisioacuten

Para obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida debe cumplir con dos requisitos Puede obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida uacutenicamente si pide cobertura de atencioacuten meacutedica que todaviacutea no recibioacute

(No puede pedir una decisioacuten de cobertura raacutepida si su solicitud estaacute relacionada con el pago de atencioacuten meacutedica que ya recibioacute)

Puede obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida uacutenicamente si usar las fechas liacutemite estaacutendares podriacutea ocasionar un perjuicio grave para su salud o afectar su capacidad de hacer uso de sus facultades



Si su meacutedico nos informa que su situacioacuten de salud requiere una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo automaacuteticamente aceptaremos su pedido de una decisioacuten de cobertura raacutepida

Si pide una decisioacuten de cobertura raacutepida por su cuenta sin el respaldo de su meacutedico nosotros determinaremos si su situacioacuten de salud requiere que tomemos una decisioacuten de cobertura raacutepida Si determinamos que su afeccioacuten meacutedica no cumple con los requisitos para una decisioacuten de cobertura raacutepida le

enviaremos una carta para comunicaacuterselo (y usaremos las fechas liacutemite estaacutendares) Esta carta le informaraacute que si su meacutedico pide la decisioacuten de cobertura raacutepida automaacuteticamente tomaremos una decisioacuten

de cobertura raacutepida En la carta tambieacuten se indicaraacute coacutemo puede presentar una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra determinacioacuten de tomar una

decisioacuten de cobertura estaacutendar en lugar de la decisioacuten de cobertura raacutepida que usted solicitoacute (Para obtener maacutes informacioacuten sobre el proceso para presentar quejas incluidas quejas raacutepidas consulte la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo)

Paso 2 Consideramos su solicitud de cobertura de atencioacuten meacutedica y le damos nuestra respuesta Fechas liacutemite para una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo

Generalmente en el caso de una decisioacuten de cobertura raacutepida correspondiente a un artiacuteculo o servicio meacutedico responderemos dentro de las 72 horas Si su solicitud corresponde a un medicamento con receta de la Parte B de Medicare responderemos dentro de las 24 horas Seguacuten se explicoacute anteriormente podemos tardar hasta 14 diacuteas calendario maacutes en determinadas circunstancias Si

decidimos demorar maacutes diacuteas para tomar la decisioacuten de cobertura se lo informaremos por escrito No podemos tomarnos tiempo adicional para tomar una decisioacuten si estaacute solicitando un medicamento con receta de la Parte B de Medicare

Si usted cree que no debemos demorar maacutes diacuteas puede presentar una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de demorar maacutes diacuteas Si presenta una queja raacutepida responderemos a su queja dentro de las 24 horas (Para obtener maacutes informacioacuten sobre el proceso para presentar quejas incluidas quejas raacutepidas consulte la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo)

Si no le respondemos dentro de las 72 horas (o si se extiende el plazo al final del nuevo plazo) o 24 horas si su solicitud corresponde a un medicamento con receta de la Parte B tiene derecho a apelar En la Seccioacuten 53 a continuacioacuten se le indica coacutemo presentar una apelacioacuten

Si no aceptamos su pedido en todo o en parte le enviaremos una explicacioacuten escrita en la que se detallaraacute el motivo de nuestro rechazo

Fechas liacutemite para una ldquodecisioacuten de cobertura estaacutendarrdquo Generalmente en el caso de una decisioacuten de cobertura estaacutendar correspondiente a un artiacuteculo o servicio meacutedico

responderemos dentro de los 14 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido su solicitud Si su solicitud corresponde a un medicamento con receta de la Parte B de Medicare responderemos dentro de las 72 horas de haber recibido su solicitud Para una solicitud correspondiente a un artiacuteculo o servicio meacutedico podemos tardar hasta 14 diacuteas calendario maacutes (ldquoun

plazo extendidordquo) en determinadas circunstancias Si decidimos demorar maacutes diacuteas para tomar la decisioacuten de cobertura se lo informaremos por escrito No podemos tomarnos tiempo adicional para tomar una decisioacuten si estaacute solicitando un medicamento con receta de la Parte B de Medicare


Si no le respondemos dentro de los 14 diacuteas calendario (o si se extiende el plazo al final del nuevo plazo) o 72 horas si su solicitud corresponde a un medicamento con receta de la Parte B tiene derecho a apelar En la Seccioacuten 53 a continuacioacuten se le indica coacutemo presentar una apelacioacuten

Si no aceptamos su pedido en todo o en parte le enviaremos una declaracioacuten escrita en la que se explicaraacute el motivo de nuestro rechazo


Paso 3 Si rechazamos su solicitud de cobertura de atencioacuten meacutedica usted decide si desea presentar una apelacioacuten Si le damos una respuesta negativa usted tiene derecho a pedirnos que reconsideremos ndashy tal vez cambiemosndash esta

decisioacuten mediante una apelacioacuten Presentar una apelacioacuten significa intentar nuevamente obtener la cobertura de atencioacuten meacutedica que desea

Si decide presentar una apelacioacuten significa que pasaraacute al Nivel 1 del proceso de apelacioacuten (consulte la Seccioacuten 53 a continuacioacuten)

Seccioacuten 53 Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten de Nivel 1 (coacutemo pedir una revisioacuten de una decisioacuten de cobertura de atencioacuten meacutedica que tomoacute nuestro plan)


Una apelacioacuten al plan sobre una decisioacuten de cobertura de atencioacuten meacutedica se llama ldquoreconsideracioacutenrdquo del plan

Paso 1 Usted se comunica con nosotros y presenta su apelacioacuten Si su situacioacuten de salud requiere una respuesta raacutepida debe pedir una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo

Queacute debe hacer Para comenzar una apelacioacuten usted su meacutedico u otro representante debe comunicarse con nosotros Para obtener

detalles sobre coacutemo comunicarse con nosotros por cualquier motivo relacionado con su apelacioacuten consulte la Seccioacuten 1 del Capiacutetulo 2 y busque la seccioacuten Coacutemo comunicarse con nosotros cuando presente una apelacioacuten respecto de su atencioacuten meacutedica

Si pide una apelacioacuten estaacutendar preseacutentela por escrito enviando una solicitud Si alguien estaacute apelando nuestra decisioacuten en su nombre y esa persona no es su meacutedico su apelacioacuten debe incluir

un formulario de Nombramiento de representante que la autorice a representarle Para obtener el formulario llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) y pida el formulario de ldquoNombramiento de representanterdquo Tambieacuten estaacute disponible en el sitio web de Medicare wwwcmsgovMedicareCMS-FormsCMS-Formsdownloadscms1696pdf Si bien podemos aceptar una solicitud de apelacioacuten sin el formulario no podemos iniciar ni completar nuestra revisioacuten hasta que lo recibamos Si no recibimos el formulario dentro de los 44 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido su solicitud de apelacioacuten (nuestra fecha liacutemite para tomar una decisioacuten respecto de su apelacioacuten) su solicitud de apelacioacuten se desestimaraacute Si esto sucede le enviaremos una notificacioacuten escrita en la que se explicaraacute su derecho a pedir a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente que revise nuestra decisioacuten de desestimar su apelacioacuten

Si pide una apelacioacuten raacutepida preseacutentela por escrito o llaacutemenos al nuacutemero de teleacutefono que se indica en la Seccioacuten 1 del Capiacutetulo 2 (Coacutemo comunicarse con nosotros cuando presente una apelacioacuten respecto de su atencioacuten meacutedica)

Debe presentar su solicitud de apelacioacuten dentro de los 60 diacuteas calendario desde la fecha que aparezca en la notificacioacuten escrita que le enviamos para comunicarle nuestra respuesta a su solicitud de una decisioacuten de cobertura Si no apela antes de esta fecha liacutemite y tiene un motivo vaacutelido que lo justifique explique el motivo de la demora cuando presente su apelacioacuten Es posible que le demos maacutes tiempo para presentar su apelacioacuten Algunos ejemplos de motivos vaacutelidos para no apelar antes de la fecha liacutemite pueden ser entre otros una enfermedad grave que le haya impedido comunicarse con nosotros o que nosotros hayamos brindado informacioacuten incorrecta o incompleta sobre la fecha liacutemite para solicitar una apelacioacuten

Puede pedir una copia de la informacioacuten sobre su decisioacuten meacutedica y agregar maacutes informacioacuten para respaldar su apelacioacuten Usted tiene derecho a pedirnos una copia de la informacioacuten sobre su apelacioacuten Si lo desea usted y su meacutedico pueden brindarnos maacutes informacioacuten para respaldar su apelacioacuten

Si su situacioacuten de salud lo requiere pida una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo (puede llamarnos para pedirla) Teacuterminos legales

Una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo tambieacuten se llama ldquoreconsideracioacuten aceleradardquo Si apelaraacute una decisioacuten que tomamos sobre cobertura de atencioacuten que todaviacutea no recibioacute usted yo su meacutedico deberaacuten

determinar si necesita una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo



Los requisitos y procedimientos para pedir una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo son los mismos que para recibir una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo Para pedir una apelacioacuten raacutepida siga las instrucciones para pedir una decisioacuten de cobertura raacutepida (Estas instrucciones se proporcionaron anteriormente en esta seccioacuten)

Si su meacutedico nos informa que su situacioacuten de salud requiere una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo se la daremos Paso 2 Consideramos su apelacioacuten y le damos nuestra respuesta

Cuando revisemos su apelacioacuten volveremos a analizar detenidamente toda la informacioacuten sobre su solicitud de cobertura de atencioacuten meacutedica Verificamos si seguimos todas las reglas cuando rechazamos su solicitud

Recopilaremos maacutes informacioacuten si la necesitamos Es posible que nos comuniquemos con usted o con su meacutedico para obtener maacutes informacioacuten

Fechas liacutemite para una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo Si estamos usando las fechas liacutemite raacutepidas debemos darle nuestra respuesta dentro de las 72 horas despueacutes de haber

recibido su apelacioacuten Le daremos nuestra respuesta antes si su situacioacuten de salud lo requiere Sin embargo si usted pide maacutes tiempo o si nosotros necesitamos recopilar maacutes informacioacuten que pudiera beneficiarle

podemos tardar hasta 14 diacuteas calendario maacutes si su solicitud corresponde a un artiacuteculo o servicio meacutedico Si decidimos demorar maacutes diacuteas para tomar la decisioacuten se lo informaremos por escrito No podemos tomarnos tiempo adicional para tomar una decisioacuten si estaacute solicitando un medicamento con receta de la Parte B de Medicare

Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas (o al finalizar el plazo extendido si demoramos maacutes diacuteas) tenemos la obligacioacuten de enviar automaacuteticamente su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelacioacuten donde la revisaraacute una Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten le informamos sobre esta organizacioacuten y explicamos queacute sucede en el Nivel 2 del proceso de apelacioacuten

Si aceptamos su pedido en todo o en parte debemos autorizar o proporcionar la cobertura que aceptamos dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten

Si no aceptamos su pedido en todo o en parte enviaremos automaacuteticamente su apelacioacuten a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente para una Apelacioacuten de Nivel 2

Fechas liacutemite para una ldquoapelacioacuten estaacutendarrdquo Si estamos usando las fechas liacutemite estaacutendares debemos darle nuestra respuesta con respecto a una solicitud de un

artiacuteculo o servicio meacutedico dentro de los 30 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido su apelacioacuten si estaacute relacionada con la cobertura de servicios que todaviacutea no recibioacute Si su solicitud corresponde a un medicamento con receta de la Parte B de Medicare que todaviacutea no recibioacute responderemos dentro de los 7 diacuteas calendario de haber recibido su apelacioacuten Le informaremos nuestra decisioacuten antes si su situacioacuten de salud lo requiere Sin embargo si usted pide maacutes tiempo o si nosotros necesitamos recopilar maacutes informacioacuten que pudiera beneficiarle



Si no le damos una respuesta dentro del plazo aplicable detallado anteriormente (o al finalizar el plazo extendido si demoramos maacutes diacuteas en relacioacuten con una solicitud de un artiacuteculo o servicio meacutedico) tenemos la obligacioacuten de enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelacioacuten donde la revisaraacute una Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten nos referimos a esta organizacioacuten de revisioacuten y explicamos queacute sucede en el Nivel 2 del proceso de apelacioacuten

Si aceptamos su pedido en todo o en parte debemos autorizar o proporcionar la cobertura que aceptamos dentro de los 30 diacuteas calendario si solicita un artiacuteculo o servicio meacutedico o dentro de los 7 diacuteas calendario si su solicitud corresponde a un medicamento con receta de la Parte B de Medicare



Paso 3 Si nuestro plan rechaza su apelacioacuten en todo o en parte su caso se enviaraacute automaacuteticamente al siguiente nivel del proceso de apelacioacuten

Para asegurarnos de haber seguido todas las reglas cuando rechazamos su apelacioacuten tenemos la obligacioacuten de enviar su apelacioacuten a la ldquoOrganizacioacuten de Revisioacuten Independienterdquo Esto significa que su apelacioacuten pasaraacute al siguiente nivel del proceso de apelacioacuten que es el Nivel 2

Seccioacuten 54 Paso a paso Coacutemo se presenta una Apelacioacuten de Nivel 2

Si rechazamos su Apelacioacuten de Nivel 1 su caso se enviaraacute automaacuteticamente al siguiente nivel del proceso de apelacioacuten Durante la Apelacioacuten de Nivel 2 la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisa nuestra decisioacuten respecto de su primera apelacioacuten Esta organizacioacuten determina si la decisioacuten que tomamos se debe cambiar


El nombre formal de la ldquoOrganizacioacuten de Revisioacuten Independienterdquo es ldquoEntidad de Revisioacuten Independienterdquo A veces se la llama ldquoIRErdquo por sus siglas en ingleacutes

Paso 1 La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisa su apelacioacuten La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente es una organizacioacuten independiente contratada por Medicare Esta

organizacioacuten no estaacute relacionada con nosotros y no es una agencia gubernamental Esta organizacioacuten es una compantildeiacutea que Medicare eligioacute para desempentildearse como Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Medicare supervisa su trabajo

Enviaremos la informacioacuten sobre su apelacioacuten a esta organizacioacuten Esta informacioacuten se llama ldquoexpediente del casordquo Usted tiene derecho a pedirnos una copia del expediente de su caso

Usted tiene derecho a brindarle a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente maacutes informacioacuten que respalde su apelacioacuten Los revisores de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente analizaraacuten atentamente toda la informacioacuten relacionada con su

apelacioacuten

Si tuvo una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo en el Nivel 1 tambieacuten tendraacute una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo en el Nivel 2 Si tuvo una apelacioacuten raacutepida ante nuestro plan en el Nivel 1 recibiraacute automaacuteticamente una apelacioacuten raacutepida en el Nivel 2 La

organizacioacuten de revisioacuten debe responder a su Apelacioacuten de Nivel 2 dentro de las 72 horas despueacutes de haberla recibido Sin embargo si su solicitud corresponde a un artiacuteculo o servicio meacutedico y la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente

necesita recopilar maacutes informacioacuten que podriacutea beneficiarle puede tardar hasta 14 diacuteas calendario maacutes La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente no puede tomarse tiempo adicional para tomar una decisioacuten si estaacute solicitando un medicamento con receta de la Parte B de Medicare

Si tuvo una ldquoapelacioacuten estaacutendarrdquo en el Nivel 1 tambieacuten tendraacute una ldquoapelacioacuten estaacutendarrdquo en el Nivel 2 Si tuvo una apelacioacuten estaacutendar ante nuestro plan en el Nivel 1 recibiraacute automaacuteticamente una apelacioacuten estaacutendar en el

Nivel 2 Si su solicitud corresponde a un artiacuteculo o servicio meacutedico la organizacioacuten de revisioacuten debe responder a su Apelacioacuten de Nivel 2 dentro de los 30 diacuteas calendario despueacutes de haberla recibido Si su solicitud corresponde a un medicamento con receta de la Parte B de Medicare la organizacioacuten de revisioacuten debe responder a su Apelacioacuten de Nivel 2 dentro de los 7 diacuteas calendario despueacutes de haberla recibido

Sin embargo si su solicitud corresponde a un artiacuteculo o servicio meacutedico y la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente necesita recopilar maacutes informacioacuten que podriacutea beneficiarle puede tardar hasta 14 diacuteas calendario maacutes La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente no puede tomarse tiempo adicional para tomar una decisioacuten si estaacute solicitando un medicamento con receta de la Parte B de Medicare

Paso 2 La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le da su respuesta La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le informaraacute su decisioacuten por escrito y le explicaraacute los motivos

Si la organizacioacuten de revisioacuten acepta en todo o en parte una solicitud de un artiacuteculo o servicio meacutedico debemos autorizar la cobertura de atencioacuten meacutedica dentro de las 72 horas o prestar el servicio dentro de los 14 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido la decisioacuten de la organizacioacuten de revisioacuten en el caso de solicitudes estaacutendares o dentro de las 72 horas de la fecha en que recibamos la decisioacuten de la organizacioacuten de revisioacuten respecto de solicitudes aceleradas



Si la organizacioacuten de revisioacuten acepta en todo o en parte una solicitud de un medicamento con receta de la Parte B de Medicare debemos autorizar o proporcionar el medicamento con receta de la Parte B en disputa dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido la decisioacuten de la organizacioacuten de revisioacuten para las solicitudes estaacutendares o dentro de las 24 horas despueacutes de haber recibido la decisioacuten de la organizacioacuten de revisioacuten para las solicitudes aceleradas

Si esta organizacioacuten rechaza su apelacioacuten en todo o en parte significa que estaacute de acuerdo con nosotros en que su solicitud (o parte de ella) de cobertura de atencioacuten meacutedica no se debe aprobar (Esto se llama ldquoratificar la decisioacutenrdquo Tambieacuten se llama ldquodenegar su apelacioacutenrdquo) Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente ldquoratifica la decisioacutenrdquo usted tiene derecho a una Apelacioacuten de Nivel 3 Sin

embargo para presentar otra apelacioacuten en el Nivel 3 el valor en doacutelares de la cobertura de atencioacuten meacutedica que estaacute solicitando debe alcanzar una cantidad miacutenima Si el valor en doacutelares de la cobertura que estaacute solicitando es demasiado bajo no puede presentar otra apelacioacuten lo que significa que la decisioacuten del Nivel 2 es definitiva La notificacioacuten escrita de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le informaraacute coacutemo averiguar cuaacutel es la cantidad de doacutelares en disputa requerida para continuar con el proceso de apelacioacuten

Paso 3 Si su caso cumple con los requisitos usted elige si desea continuar con su apelacioacuten Despueacutes del Nivel 2 hay otros tres niveles en el proceso de apelacioacuten (lo que suma un total de cinco niveles de apelacioacuten) Si su Apelacioacuten de Nivel 2 se deniega y usted cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelacioacuten debe

decidir si desea pasar al Nivel 3 y presentar una tercera apelacioacuten Podraacute encontrar los detalles sobre coacutemo hacerlo en la notificacioacuten escrita que reciba despueacutes de su Apelacioacuten de Nivel 2

En la Apelacioacuten de Nivel 3 interviene un juez de derecho administrativo o un aacuterbitro abogado La Seccioacuten 9 de este capiacutetulo incluye maacutes informacioacuten sobre los Niveles 3 4 y 5 del proceso de apelacioacuten

Seccioacuten 55 iquestQueacute sucede si nos pide que le paguemos nuestra parte de una factura que recibioacute por atencioacuten meacutedica

Si quiere pedirnos un pago por atencioacuten meacutedica primero lea el Capiacutetulo 7 de este cuadernillo Coacutemo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos En el Capiacutetulo 7 se describen las situaciones en las que es posible que deba pedir un reembolso o pagar una factura que recibioacute de un proveedor Tambieacuten indica coacutemo enviarnos documentacioacuten para pedirnos el pago

Pedir un reembolso es pedirnos una decisioacuten de cobertura Si nos enviacutea documentacioacuten para pedirnos un reembolso nos estaacute pidiendo que tomemos una decisioacuten de cobertura (para obtener maacutes informacioacuten sobre decisiones de cobertura consulte la Seccioacuten 41 de este capiacutetulo) Para tomar esta decisioacuten de cobertura verificaremos si la atencioacuten meacutedica que pagoacute es un servicio cubierto (consulte el Capiacutetulo 4 Cuadro de beneficios meacutedicos [lo que estaacute cubierto y lo que usted paga]) Tambieacuten verificaremos si usted siguioacute todas las reglas para usar su cobertura de atencioacuten meacutedica (estas reglas se proporcionan en el Capiacutetulo 3 de este cuadernillo Coacutemo usar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos)

Aceptaremos o rechazaremos su solicitud Si la atencioacuten meacutedica que pagoacute estaacute cubierta y usted siguioacute todas las reglas le enviaremos el pago de nuestra parte del

costo de su atencioacuten meacutedica dentro de los 60 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido su solicitud En cambio si no pagoacute los servicios le enviaremos el pago directamente al proveedor (Nuestro enviacuteo del pago equivale a decir que siacute a su solicitud de una decisioacuten de cobertura)

Si la atencioacuten meacutedica no estaacute cubierta o usted no siguioacute todas las reglas no enviaremos el pago En cambio le enviaremos una carta en la que se informaraacute que no pagaremos los servicios y se indicaraacuten los motivos del rechazo en detalle (Nuestro rechazo de su solicitud de pago equivale a decir que no a su solicitud de una decisioacuten de cobertura)

iquestQueacute sucede si usted pide un pago y nosotros le respondemos que no pagaremos Si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de rechazar su solicitud puede presentar una apelacioacuten Si presenta una apelacioacuten significa que nos estaacute pidiendo que cambiemos la decisioacuten de cobertura que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago Para presentar esta apelacioacuten siga el proceso para apelaciones que describimos en la Seccioacuten 53 Consulte esta seccioacuten para obtener instrucciones paso a paso Cuando siga estas instrucciones tenga en cuenta lo siguiente


Si presenta una apelacioacuten para recibir un reembolso debemos darle nuestra respuesta dentro de los 60 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido su apelacioacuten (Si nos pide que le devolvamos el dinero de atencioacuten meacutedica que ya recibioacute y pagoacute usted mismo no se le permite pedir una apelacioacuten raacutepida)

Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revierte nuestra decisioacuten de rechazar el pago debemos enviarle el pago solicitado a usted o al proveedor dentro de los 30 diacuteas calendario Si la respuesta a su apelacioacuten es afirmativa en cualquier etapa del proceso de apelacioacuten despueacutes del Nivel 2 debemos enviarle el pago solicitado a usted o al proveedor dentro de los 60 diacuteas calendario

SECCIOacuteN 6 Sus medicamentos con receta de la Parte D coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacuten


Seccioacuten 61 En esta seccioacuten se le informa queacute debe hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le devolvamos el dinero de un medicamento de la Parte D

Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen la cobertura de muchos medicamentos con receta Consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) de nuestro plan Para que su medicamento esteacute cubierto se debe utilizar para una indicacioacuten meacutedicamente aceptada (Una ldquoindicacioacuten meacutedicamente aceptadardquo es un uso del medicamento que cuenta con la aprobacioacuten de la Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos o con el respaldo de determinados libros de referencia Consulte la Seccioacuten 3 del Capiacutetulo 5 para obtener maacutes informacioacuten sobre una indicacioacuten meacutedicamente aceptada)

Esta seccioacuten trata sobre sus medicamentos de la Parte D uacutenicamente Para simplificar generalmente usamos la palabra ldquomedicamentordquo en el resto de esta seccioacuten en lugar de repetir cada vez ldquomedicamento con receta cubierto para pacientes ambulatoriosrdquo o ldquomedicamento de la Parte Drdquo

Para obtener detalles sobre a queacute nos referimos con ldquomedicamentos de la Parte Drdquo la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) reglas y restricciones sobre cobertura e informacioacuten de costos consulte el Capiacutetulo 5 (Coacutemo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D) y el Capiacutetulo 6 (Lo que usted paga por los medicamentos con receta de la Parte D)

Decisiones de cobertura y apelaciones en relacioacuten con la Parte D Seguacuten se mencionoacute en la Seccioacuten 4 de este capiacutetulo una decisioacuten de cobertura es una decisioacuten que nosotros tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos


Una decisioacuten de cobertura inicial sobre sus medicamentos de la Parte D se denomina ldquodeterminacioacuten con respecto a la coberturardquo

A continuacioacuten brindamos ejemplos de decisiones de cobertura que usted nos puede pedir que tomemos respecto de sus medicamentos de la Parte D

Usted nos pide que hagamos una excepcioacuten que incluye Pedirnos que cubramos un medicamento de la Parte D que no estaacute en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario)

del plan Pedirnos que no apliquemos una restriccioacuten sobre la cobertura del plan para un medicamento (como los liacutemites a la

cantidad del medicamento que puede obtener) Pedirnos pagar una cantidad de costo compartido menor por un medicamento cubierto en un nivel de costo compartido

maacutes elevado Usted nos pregunta si un medicamento estaacute cubierto en su caso y si cumple con las reglas de cobertura aplicables (Por

ejemplo si su medicamento estaacute en la Lista de medicamentos cubiertos [Formulario] del plan pero se le exige obtener nuestra aprobacioacuten antes de cubrirlo)


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Tenga en cuenta lo siguiente Si su farmacia le informa que su medicamento con receta no se puede despachar tal como se indica en la receta la farmacia le proporcionaraacute una notificacioacuten escrita en la que se le explicaraacute coacutemo comunicarse con nosotros para pedirnos una decisioacuten de cobertura

Usted nos pide que paguemos un medicamento con receta que ya comproacute Esta es una solicitud de decisioacuten de cobertura respecto del pago

Si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten de cobertura que tomamos puede apelar nuestra decisioacuten En esta seccioacuten se le indica coacutemo pedir decisiones de cobertura y coacutemo solicitar una apelacioacuten El siguiente cuadro le ayudaraacute a determinar queacute parte tiene informacioacuten que corresponde a su situacioacuten


Si estaacute en esta situacioacuten Esto es lo que puede hacer Si necesita un medicamento que no estaacute en nuestra Lista de medicamentos o bien una excepcioacuten a una regla o restriccioacuten sobre un medicamento que cubramos

Puede pedirnos que hagamos una excepcioacuten (Este es un tipo de decisioacuten de cobertura) Comience con la Seccioacuten 62 de este capiacutetulo

Si desea que cubramos un medicamento que estaacute en nuestra Lista de medicamentos y cree que cumple con las reglas o restricciones del plan (como obtener aprobacioacuten por adelantado) para el medicamento que necesita

Puede pedirnos que tomemos una decisioacuten de cobertura Adelaacutentese a la Seccioacuten 64 de este capiacutetulo

Si quiere pedirnos que le devolvamos dinero por un medicamento que ya recibioacute y pagoacute

Puede pedirnos que le devolvamos el dinero (Este es un tipo de decisioacuten de cobertura) Adelaacutentese a la Seccioacuten 64 de este capiacutetulo

Si ya le informamos que no cubriremos ni pagaremos un medicamento como usted espera


Seccioacuten 62 iquestQueacute es una excepcioacuten

Si un medicamento no estaacute cubierto como usted espera puede pedirnos que hagamos una ldquoexcepcioacutenrdquo Una excepcioacuten es un tipo de decisioacuten de cobertura En forma similar a otros tipos de decisiones de cobertura si denegamos su solicitud de una excepcioacuten usted puede apelar nuestra decisioacuten Cuando usted pide una excepcioacuten su meacutedico u otro proveedor deberaacute explicar los motivos meacutedicos por los que usted necesita que se apruebe la excepcioacuten Entonces consideraremos su solicitud A continuacioacuten se brindan tres ejemplos de excepciones que usted o su meacutedico u otro proveedor pueden pedirnos 1 Cubrir un medicamento de la Parte D que no estaacute incluido en nuestra Lista de medicamentos cubiertos (Formulario)

(Nos referimos a ella como ldquoLista de medicamentosrdquo para abreviar)


Pedir que se cubra un medicamento que no estaacute en la Lista de medicamentos a veces se llama pedir una ldquoexcepcioacuten al formulariordquo

Si aceptamos hacer una excepcioacuten y cubrir un medicamento que no estaacute en la Lista de medicamentos usted deberaacute pagar la cantidad del costo compartido que se aplica a los medicamentos del Nivel 4 el Nivel de medicamentos no preferidos No puede pedir una excepcioacuten a la cantidad del copago o coseguro que requerimos que pague por el medicamento

2 Eliminar una restriccioacuten respecto de nuestra cobertura de un medicamento cubierto Otras reglas o restricciones se aplican a determinados medicamentos incluidos en nuestra Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) (para obtener maacutes informacioacuten consulte la Seccioacuten 4 del Capiacutetulo 5)


Pedir que se elimine una restriccioacuten respecto de la cobertura de un medicamento a veces se llama pedir una ldquoexcepcioacuten al formulariordquo


Las otras reglas o restricciones sobre la cobertura de determinados medicamentos incluyen Que se le pida que use la versioacuten geneacuterica de un medicamento en lugar del medicamento de marca Obtener aprobacioacuten del plan por anticipado antes de que aceptemos cubrir su medicamento (En ocasiones esto se llama

ldquoautorizacioacuten previardquo) Que se le pida que pruebe otro medicamento en primer lugar antes de que aceptemos cubrir el medicamento que estaacute

pidiendo (A veces esto se llama ldquotratamiento escalonadordquo) Liacutemites a la cantidad Para determinados medicamentos hay restricciones sobre la cantidad del medicamento que puede

obtener Si aceptamos hacer una excepcioacuten y no aplicar la restriccioacuten en su caso puede pedir una excepcioacuten a la cantidad del copago

o del coseguro que requerimos que pague por el medicamento 3 Cambiar la cobertura de un medicamento a un nivel de costo compartido inferior Cada medicamento incluido en nuestra

Lista de medicamentos se encuentra en uno de los 5 niveles de costo compartido En general cuanto menor sea el nivel de costo compartido menos deberaacute pagar usted por su parte del costo del medicamento


Pedir pagar un precio menor por un medicamento no preferido cubierto a veces se llama pedir una ldquoexcepcioacuten a la asignacioacuten de nivelrdquo

Si nuestra Lista de medicamentos contiene alguacuten medicamento alternativo para tratar su afeccioacuten meacutedica que se encuentre en un nivel de costo compartido inferior que su medicamento puede pedirnos que cubramos su medicamento por la cantidad de costo compartido que se aplique al medicamento alternativo Esto reduciriacutea su parte del costo del medicamento

Si el medicamento que estaacute tomando es un producto bioloacutegico puede pedirnos que cubramos su medicamento por la cantidad de costo compartido que se aplique al nivel maacutes bajo que contenga alternativas de productos bioloacutegicos para tratar su afeccioacuten

Si el medicamento que estaacute tomando es un medicamento de marca puede pedirnos que cubramos su medicamento por la cantidad de costo compartido que se aplique al nivel maacutes bajo que contenga alternativas de marca para tratar su afeccioacuten

Si el medicamento que estaacute tomando es un medicamento geneacuterico puede pedirnos que cubramos su medicamento por la cantidad de costo compartido que se aplique al nivel maacutes bajo que contenga alternativas de marca o geneacutericas para tratar su afeccioacuten

No puede pedirnos que cambiemos el nivel de costo compartido de ninguacuten medicamento que esteacute incluido en el Nivel 5 el Nivel de medicamentos de especialidad

Si aprobamos su solicitud de una excepcioacuten a la asignacioacuten de nivel y hay maacutes de un nivel de costo compartido inferior con medicamentos alternativos que usted pueda usar generalmente pagaraacute la cantidad maacutes baja

Seccioacuten 63 Cosas importantes que debe saber antes de solicitar una excepcioacuten

Su meacutedico debe indicarnos los motivos meacutedicos Su meacutedico u otro proveedor debe darnos una declaracioacuten en la que se expliquen los motivos meacutedicos por los que pide una excepcioacuten Para que se tome una decisioacuten con mayor rapidez incluya esta informacioacuten meacutedica de su meacutedico u otro proveedor cuando solicite la excepcioacuten Habitualmente nuestra Lista de medicamentos incluye maacutes de un medicamento para tratar una afeccioacuten en particular A las distintas opciones se las llama medicamentos ldquoalternativosrdquo Si un medicamento alternativo tendriacutea la misma eficacia que el medicamento que usted estaacute solicitando y no ocasionariacutea maacutes efectos secundarios ni otros problemas de salud generalmente no aprobaremos su solicitud de excepcioacuten Si nos solicita una excepcioacuten a la asignacioacuten de nivel generalmente no aprobaremos su solicitud salvo que todos los medicamentos alternativos incluidos en ellos nivel(es) de costo compartido maacutes bajo no tengan la misma eficacia en su caso o sea probable que le provoquen una reaccioacuten adversa u otro dantildeo


Podemos aceptar o rechazar su solicitud Si aprobamos su solicitud de excepcioacuten por lo general nuestra aprobacioacuten tiene validez hasta el final del antildeo del plan

siempre que su meacutedico siga recetaacutendole el medicamento y que ese medicamento siga siendo seguro y eficaz para tratar su afeccioacuten

Si rechazamos su solicitud de excepcioacuten puede pedir una revisioacuten de nuestra decisioacuten presentando una apelacioacuten En la Seccioacuten 65 se indica coacutemo presentar una apelacioacuten si rechazamos la solicitud

La siguiente seccioacuten le indica coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura que incluye una excepcioacuten

Seccioacuten 64 Paso a paso Coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura incluso una excepcioacuten

Paso 1 Usted nos pide que tomemos una decisioacuten de cobertura sobre ellos medicamento(s) o el pago que necesita Si su situacioacuten de salud requiere una respuesta raacutepida debe pedirnos que tomemos una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo No puede pedir una decisioacuten de cobertura raacutepida si nos pide que le devolvamos el dinero de un medicamento que ya comproacute Queacute debe hacer

Solicite el tipo de decisioacuten de cobertura que desea Primero llaacutemenos escriacutebanos o enviacuteenos un fax para hacer su solicitud Usted su representante o su meacutedico (u otro proveedor) pueden hacerlo Tambieacuten puede tener acceso al proceso de decisioacuten de cobertura a traveacutes de nuestro sitio web Para conocer los detalles consulte la Seccioacuten 1 del Capiacutetulo 2 y busque la seccioacuten llamada Coacutemo comunicarse con nosotros cuando pida una decisioacuten de cobertura respecto de sus medicamentos con receta de la Parte D O si nos estaacute pidiendo que le devolvamos el dinero de un medicamento consulte la seccioacuten llamada Adoacutende enviar una solicitud para pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de atencioacuten meacutedica o un medicamento que haya recibido

Usted su meacutedico u otra persona que actuacutee en su nombre pueden pedir una decisioacuten de cobertura En la Seccioacuten 4 de este capiacutetulo se le indica coacutemo puede dar un permiso escrito a otra persona para que actuacutee como su representante Un abogado tambieacuten puede actuar en su nombre

Si desea pedirnos que le devolvamos el dinero de un medicamento primero lea el Capiacutetulo 7 de este cuadernillo Coacutemo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos En el Capiacutetulo 7 se describen las situaciones en las que es posible que deba pedirnos un reembolso Tambieacuten se indica coacutemo enviarnos los documentos para pedirnos que le devolvamos nuestra parte del costo de un medicamento que usted pagoacute

Si pide una excepcioacuten brinde la ldquodeclaracioacuten respaldatoriardquo Su meacutedico u otro proveedor debe darnos los motivos meacutedicos que justifican la excepcioacuten relacionada con un medicamento que usted estaacute solicitando (A esto lo llamamos ldquodeclaracioacuten respaldatoriardquo) Su meacutedico u otro proveedor puede enviarnos la declaracioacuten por fax o por correo Su meacutedico u otro proveedor tambieacuten puede informarnos por teleacutefono y hacer un seguimiento mediante el enviacuteo de una declaracioacuten escrita por fax o por correo si es necesario Consulte las Secciones 62 y 63 para obtener maacutes informacioacuten sobre solicitudes de excepciones

Debemos aceptar cualquier solicitud escrita incluso una presentada en el Formulario modelo para solicitud de determinacioacuten de cobertura de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid que estaacute disponible en nuestro sitio web

Las solicitudes de cobertura que involucren medicamentos con receta tambieacuten pueden presentarse electroacutenicamente en nuestro sitio web wwwcignacommedicareresourcescustomer-forms


Una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo se llama ldquodeterminacioacuten acelerada con respecto a la coberturardquo

Si su situacioacuten de salud lo requiere piacutedanos que tomemos una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo Cuando le informemos nuestra decisioacuten usaremos las fechas liacutemite ldquoestaacutendaresrdquo a menos que hayamos aceptado usar las

ldquoraacutepidasrdquo Una decisioacuten de cobertura estaacutendar significa que le daremos nuestra respuesta dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido la declaracioacuten de su meacutedico Una decisioacuten de cobertura raacutepida significa que le responderemos dentro de las 24 horas despueacutes de haber recibido la declaracioacuten de su meacutedico

Para obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida debe cumplir con dos requisitos Puede obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida uacutenicamente si pide un medicamento que todaviacutea no recibioacute (No puede

pedir una decisioacuten de cobertura raacutepida si nos pide que le devolvamos el dinero de un medicamento que ya comproacute)



Si su meacutedico u otro proveedor nos informa que su situacioacuten de salud requiere una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo automaacuteticamente aceptaremos su pedido de una decisioacuten de cobertura raacutepida

Si pide una decisioacuten de cobertura raacutepida por su cuenta (sin el respaldo de su meacutedico u otro proveedor) nosotros determinaremos si su situacioacuten de salud requiere que tomemos una decisioacuten de cobertura raacutepida Si determinamos que su afeccioacuten meacutedica no cumple con los requisitos para una decisioacuten de cobertura raacutepida le

enviaremos una carta para comunicaacuterselo (y usaremos las fechas liacutemite estaacutendares) En esta carta se le informaraacute que si su meacutedico u otro proveedor pide la decisioacuten de cobertura raacutepida automaacuteticamente

tomaremos una decisioacuten de cobertura raacutepida En la carta tambieacuten se indicaraacute coacutemo puede presentar una queja sobre nuestra determinacioacuten de tomar una decisioacuten

de cobertura estaacutendar en lugar de la decisioacuten de cobertura raacutepida que usted solicitoacute Alliacute se le indicaraacute coacutemo presentar una ldquoqueja raacutepidardquo lo que significa que recibiriacutea nuestra respuesta a su queja dentro de las 24 horas de que la hayamos recibido (El proceso para presentar una queja es diferente del proceso para decisiones de cobertura y apelaciones Para obtener maacutes informacioacuten sobre el proceso para presentar quejas consulte la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo)

Paso 2 Consideramos su solicitud y le damos nuestra respuesta Fechas liacutemite para una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo

Si estamos usando las fechas liacutemite raacutepidas debemos darle nuestra respuesta dentro de las 24 horas Generalmente esto significa dentro de las 24 horas despueacutes de recibir su solicitud Si pide una excepcioacuten le daremos

nuestra respuesta dentro de las 24 horas despueacutes de haber recibido la declaracioacuten de su meacutedico que respalda la solicitud Le daremos nuestra respuesta antes si su situacioacuten de salud lo requiere

Si no cumplimos con esta fecha liacutemite tenemos la obligacioacuten de enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelacioacuten donde la revisaraacute una Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten nos referimos a esta organizacioacuten de revisioacuten y explicamos queacute sucede en el Nivel 2 de apelacioacuten

Si aceptamos su pedido en todo o en parte debemos brindar la cobertura que aceptamos dentro de las 24 horas despueacutes de haber recibido su solicitud o la declaracioacuten de su meacutedico que respalda su solicitud

Si no aceptamos su pedido en todo o en parte le enviaremos una declaracioacuten escrita en la que se explique el motivo Tambieacuten le indicaremos coacutemo puede apelar

Fechas liacutemite para una ldquodecisioacuten de cobertura estaacutendarrdquo sobre un medicamento que todaviacutea no recibioacute Si estamos usando las fechas liacutemite estaacutendares debemos darle nuestra respuesta dentro de las 72 horas

Generalmente esto significa dentro de las 72 horas despueacutes de recibir su solicitud Si pide una excepcioacuten le daremos nuestra respuesta dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido la declaracioacuten de su meacutedico que respalda la solicitud Le daremos nuestra respuesta antes si su situacioacuten de salud lo requiere


Si aceptamos su pedido en todo o en parte Si aprobamos su solicitud de cobertura debemos brindar la cobertura que aceptamos dentro de las 72 horas despueacutes

de haber recibido su solicitud o la declaracioacuten de su meacutedico que respalda su solicitud Si no aceptamos su pedido en todo o en parte le enviaremos una declaracioacuten escrita en la que se explique el motivo

Tambieacuten le indicaremos coacutemo puede apelar

Fechas liacutemite para una ldquodecisioacuten de cobertura estaacutendarrdquo sobre el pago de un medicamento que ya comproacute Debemos darle nuestra respuesta dentro de los 14 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido su solicitud




Si aceptamos su pedido en todo o en parte tambieacuten tenemos la obligacioacuten de hacer el pago dentro de los 14 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido su solicitud


Paso 3 Si rechazamos su solicitud de cobertura usted decide si desea presentar una apelacioacuten Si la rechazamos usted tiene derecho a solicitar una apelacioacuten Solicitar una apelacioacuten significa pedirnos que

reconsideremos ndashy posiblemente cambiemosndash la decisioacuten que tomamos

Seccioacuten 65 Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten de Nivel 1 (coacutemo pedir una revisioacuten de una decisioacuten de cobertura que tomoacute nuestro plan)


Una apelacioacuten al plan sobre una decisioacuten de cobertura de un medicamento de la Parte D se llama una ldquonueva determinacioacutenrdquo del plan

Paso 1 Usted se comunica con nosotros y presenta su Apelacioacuten de Nivel 1 Si su situacioacuten de salud requiere una respuesta raacutepida debe pedir una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo

Queacute debe hacer Para comenzar su apelacioacuten usted (o su representante su meacutedico u otro proveedor) debe comunicarse con

nosotros Para obtener detalles sobre coacutemo comunicarse con nosotros por teleacutefono fax o correo o a traveacutes de nuestro sitio web

por cualquier motivo relacionado con su apelacioacuten consulte la Seccioacuten 1 del Capiacutetulo 2 y busque la seccioacuten llamada Coacutemo comunicarse con nosotros cuando presente una apelacioacuten respecto de sus medicamentos con receta de la Parte D

Si pide una apelacioacuten estaacutendar preseacutentela enviando una solicitud escrita Tambieacuten puede pedir una apelacioacuten llamaacutendonos al nuacutemero de teleacutefono que se indica en la Seccioacuten 1 del Capiacutetulo 2 (Coacutemo comunicarse con nosotros cuando presente una apelacioacuten respecto de sus medicamentos con receta de la Parte D)

Si pide una apelacioacuten raacutepida puede presentarla por escrito o puede llamarnos al nuacutemero de teleacutefono que se indica en la Seccioacuten 1 del Capiacutetulo 2 (Coacutemo comunicarse con nosotros cuando presente una apelacioacuten respecto de sus medicamentos con receta de la Parte D)



Debe presentar su solicitud de apelacioacuten dentro de los 60 diacuteas calendario desde la fecha que aparezca en la notificacioacuten escrita que le enviamos para comunicarle nuestra respuesta a su solicitud de una decisioacuten de cobertura Si no apela antes de esta fecha liacutemite y tiene un motivo vaacutelido que lo justifique es posible que le demos maacutes tiempo para presentar su apelacioacuten Algunos ejemplos de motivos vaacutelidos para no apelar antes de la fecha liacutemite pueden ser entre otros una enfermedad grave que le haya impedido comunicarse con nosotros o que nosotros hayamos brindado informacioacuten incorrecta o incompleta sobre la fecha liacutemite para solicitar una apelacioacuten

Puede pedir una copia de la informacioacuten de su apelacioacuten y agregar maacutes informacioacuten Usted tiene derecho a pedirnos una copia de la informacioacuten sobre su apelacioacuten Podemos cobrarle un cargo por hacer

copias y enviarle esta informacioacuten Si lo desea usted y su meacutedico u otro proveedor pueden brindarnos maacutes informacioacuten para respaldar su apelacioacuten


Una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo tambieacuten se llama ldquonueva determinacioacuten aceleradardquo


Si su salud lo requiere piacutedanos una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo Si apelaraacute una decisioacuten que tomamos sobre un medicamento que todaviacutea no recibioacute usted y su meacutedico u otro proveedor

deberaacuten determinar si necesita una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo Los requisitos para que se acepte su solicitud de ldquoapelacioacuten raacutepidardquo son los mismos que para recibir una ldquodecisioacuten de

cobertura raacutepidardquo que se incluyen en la Seccioacuten 64 de este capiacutetulo Paso 2 Consideramos su apelacioacuten y le damos nuestra respuesta

Cuando revisemos su apelacioacuten volveremos a analizar detenidamente toda la informacioacuten sobre su solicitud de cobertura Verificamos si seguimos todas las reglas cuando rechazamos su solicitud Es posible que nos comuniquemos con usted o con su meacutedico u otro proveedor para obtener maacutes informacioacuten


recibido su apelacioacuten Le daremos nuestra respuesta antes si su situacioacuten de salud lo requiere Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas tenemos la obligacioacuten de enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso

de apelacioacuten donde la revisaraacute una Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten nos referimos a esta organizacioacuten de revisioacuten y explicamos queacute sucede en el Nivel 2 del proceso de apelacioacuten

Si aceptamos su pedido en todo o en parte debemos proporcionar la cobertura que aceptamos dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten

Si no aceptamos su pedido en todo o en parte le enviaremos una declaracioacuten escrita en la que se explique el motivo de nuestro rechazo y coacutemo puede apelar nuestra decisioacuten

Fechas liacutemite para una ldquoapelacioacuten estaacutendarrdquo Si estamos usando las fechas liacutemite estaacutendares debemos darle nuestra respuesta dentro de los 7 diacuteas calendario despueacutes

de haber recibido su apelacioacuten por un medicamento que todaviacutea no recibioacute Le daremos nuestra decisioacuten antes si todaviacutea no recibioacute el medicamento y su situacioacuten de salud requiere que lo hagamos Si usted cree que su situacioacuten de salud lo requiere debe pedir una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo Si no le informamos nuestra decisioacuten dentro de los 7 diacuteas calendario tenemos la obligacioacuten de enviar su solicitud al

Nivel 2 del proceso de apelacioacuten donde la revisaraacute una Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten nos referimos a esta organizacioacuten de revisioacuten y explicamos queacute sucede en el Nivel 2 del proceso de apelacioacuten

Si aceptamos su pedido en todo o en parte Si aprobamos una solicitud de cobertura debemos brindar la cobertura que aceptamos con la mayor rapidez que

requiera su situacioacuten de salud pero a maacutes tardar 7 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido su apelacioacuten Si aprobamos una solicitud de devolverle el dinero por un medicamento que ya comproacute tenemos la obligacioacuten de enviarle

el pago dentro de los 30 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido su solicitud de apelacioacuten Si no aceptamos su pedido en todo o en parte le enviaremos una declaracioacuten escrita en la que se explique el motivo de

nuestro rechazo y coacutemo puede apelar nuestra decisioacuten Si usted nos solicita una devolucioacuten de dinero por un medicamento que ya comproacute debemos darle nuestra respuesta dentro

de los 14 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido su solicitud Si no le informamos nuestra decisioacuten dentro de los 14 diacuteas calendario tenemos la obligacioacuten de enviar su solicitud al

Nivel 2 del proceso de apelacioacuten donde la revisaraacute una Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten nos referimos a esta organizacioacuten de revisioacuten y explicamos queacute sucede en el Nivel 2 de apelacioacuten


Si no aceptamos su pedido en todo o en parte le enviaremos una declaracioacuten escrita en la que se explique el motivo Tambieacuten le indicaremos coacutemo puede apelar nuestra decisioacuten

Paso 3 Si rechazamos su apelacioacuten usted decide si desea continuar con el proceso de apelacioacuten y presentar otra apelacioacuten

Si rechazamos su apelacioacuten usted elige si aceptaraacute esta decisioacuten o continuaraacute presentando otra apelacioacuten



Si decide presentar otra apelacioacuten significa que su apelacioacuten pasaraacute al Nivel 2 del proceso de apelacioacuten (obtenga maacutes informacioacuten a continuacioacuten)

Seccioacuten 66 Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten de Nivel 2

Si rechazamos su apelacioacuten usted elige si aceptaraacute esta decisioacuten o continuaraacute presentando otra apelacioacuten Si decide continuar con una Apelacioacuten de Nivel 2 la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisa la decisioacuten que tomamos cuando rechazamos su primera apelacioacuten Esta organizacioacuten determina si la decisioacuten que tomamos se debe cambiar



Paso 1 Para presentar una Apelacioacuten de Nivel 2 usted (o su representante o su meacutedico u otro proveedor) debe comunicarse con la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente y pedirle una revisioacuten de su caso

Si rechazamos su Apelacioacuten de Nivel 1 la notificacioacuten escrita que le enviaremos incluiraacute instrucciones sobre coacutemo presentar una Apelacioacuten de Nivel 2 ante la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Estas instrucciones le indicaraacuten quieacuten puede presentar esta Apelacioacuten de Nivel 2 queacute fechas liacutemite debe tener en cuenta y coacutemo comunicarse con la organizacioacuten de revisioacuten

Cuando presente una apelacioacuten a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente enviaremos la informacioacuten que tengamos sobre su apelacioacuten a esta organizacioacuten Esta informacioacuten se llama ldquoexpediente del casordquo Usted tiene derecho a pedirnos una copia del expediente de su caso Podemos cobrarle un cargo por hacer copias y enviarle esta informacioacuten

Usted tiene derecho a brindarle a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente maacutes informacioacuten que respalde su apelacioacuten Paso 2 La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisa su apelacioacuten y le da una respuesta

La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente es una organizacioacuten independiente contratada por Medicare Esta organizacioacuten no estaacute relacionada con nosotros y no es una agencia gubernamental Esta organizacioacuten es una empresa que eligioacute Medicare para revisar nuestras decisiones sobre los beneficios de la Parte D que nosotros le brindamos

Los revisores de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente analizaraacuten atentamente toda la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten La organizacioacuten le informaraacute su decisioacuten por escrito y le explicaraacute los motivos

Fechas liacutemite para una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo de Nivel 2 Si su situacioacuten de salud lo requiere pida una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Si la organizacioacuten de revisioacuten acepta su ldquoapelacioacuten raacutepidardquo esta organizacioacuten debe responder su Apelacioacuten de Nivel 2 dentro

de las 72 horas despueacutes de haber recibido su solicitud de apelacioacuten Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente responde en forma afirmativa a lo que usted solicitoacute en todo o en

parte nosotros debemos proporcionarle la cobertura de medicamentos que dicha organizacioacuten aproboacute dentro de las 24 horas despueacutes de haber recibido la decisioacuten de la organizacioacuten

Fechas liacutemite para una ldquoapelacioacuten estaacutendarrdquo de Nivel 2 Si tiene una apelacioacuten estaacutendar de Nivel 2 la organizacioacuten de revisioacuten debe responder dentro de los 7 diacuteas calendario

despueacutes de haberla recibido si corresponde a un medicamento que usted todaviacutea no recibioacute Si usted nos solicita una devolucioacuten de dinero por un medicamento que ya comproacute la organizacioacuten de revisioacuten debe darle una respuesta a su Apelacioacuten de Nivel 2 dentro de los 14 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido su solicitud

Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente responde en forma afirmativa a lo que usted solicitoacute en todo o en parte Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente aprueba una solicitud de cobertura nosotros debemos proporcionarle

la cobertura de medicamentos que dicha organizacioacuten aproboacute dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido la decisioacuten de la organizacioacuten

Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente aprueba una solicitud de devolverle el dinero de un medicamento que usted ya comproacute tenemos la obligacioacuten de enviarle el pago dentro de los 30 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido la decisioacuten de la organizacioacuten


iquestQueacute sucede si la organizacioacuten de revisioacuten rechaza su apelacioacuten Si esta organizacioacuten rechaza su apelacioacuten significa que estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de no aprobar su solicitud (Esto se llama ldquoratificar la decisioacutenrdquo Tambieacuten se llama ldquodenegar su apelacioacutenrdquo) Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente ldquoratifica la decisioacutenrdquo usted tiene derecho a una Apelacioacuten de Nivel 3 Sin embargo para presentar otra apelacioacuten en el Nivel 3 el valor en doacutelares de la cobertura de medicamentos que esteacute solicitando debe alcanzar una cantidad miacutenima Si el valor en doacutelares de la cobertura de medicamentos que esteacute solicitando es demasiado bajo no puede presentar otra apelacioacuten y la decisioacuten del Nivel 2 es definitiva La notificacioacuten que recibiraacute de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le indicaraacute el valor en doacutelares que debe estar en disputa para continuar con el proceso de apelacioacuten Paso 3 Si el valor en doacutelares de la cobertura que usted solicita cumple con el requisito usted elige si desea seguir adelante con su apelacioacuten

Despueacutes del Nivel 2 hay otros tres niveles en el proceso de apelacioacuten (lo que suma un total de cinco niveles de apelacioacuten) Si su Apelacioacuten de Nivel 2 se deniega y usted cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelacioacuten debe

decidir si desea pasar al Nivel 3 y presentar una tercera apelacioacuten Si decide presentar una tercera apelacioacuten encontraraacute los detalles sobre coacutemo hacerlo en la notificacioacuten escrita que recibiraacute despueacutes de su segunda apelacioacuten


SECCIOacuteN 7 Coacutemo pedirnos que cubramos una estadiacutea maacutes prolongada en el hospital como paciente internado si piensa que el meacutedico le daraacute el alta demasiado pronto

Cuando se le admite en un hospital usted tiene derecho a recibir todos sus servicios hospitalarios cubiertos que son necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesioacuten Para obtener maacutes informacioacuten sobre nuestra cobertura para su atencioacuten hospitalaria que incluye las limitaciones que podriacutea tener esta cobertura consulte el Capiacutetulo 4 de este cuadernillo Cuadro de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) Durante su estadiacutea en el hospital cubierta su meacutedico y el personal del hospital trabajaraacuten con usted para prepararse para el diacutea en que deje el hospital Tambieacuten ayudaraacuten a coordinar los cuidados que usted pueda necesitar despueacutes de dejar el hospital

El diacutea que deja el hospital se llama ldquofecha de altardquo Una vez que se decidioacute su fecha de alta su meacutedico o el personal del hospital se lo informaraacuten Si usted piensa que se le pide que deje el hospital demasiado pronto puede solicitar una estadiacutea maacutes prolongada y su

solicitud se consideraraacute En esta seccioacuten se explica coacutemo pedirla

Seccioacuten 71 Durante su estadiacutea en el hospital como paciente internado recibiraacute una notificacioacuten escrita de Medicare en la que se informan sus derechos

Durante su estadiacutea en el hospital cubierta recibiraacute una notificacioacuten escrita llamada Un mensaje importante de Medicare sobre sus derechos Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de esta notificacioacuten cuando se las admite en un hospital Alguna persona del hospital (por ejemplo un trabajador social o una enfermera) debe daacutersela dentro de los dos diacuteas despueacutes de que usted haya sido admitido Si no recibe la notificacioacuten piacutedasela a cualquier empleado del hospital Si necesita ayuda llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Tambieacuten puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048

1 Lea esta notificacioacuten detenidamente y haga preguntas si no la entiende La notificacioacuten incluye informacioacuten sobre sus derechos como paciente del hospital que incluyen Su derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante su estadiacutea en el hospital y despueacutes seguacuten lo indique su

meacutedico Esto incluye el derecho a saber cuaacuteles son esos servicios quieacuten los pagaraacute y doacutende puede recibirlos Su derecho a participar en cualquier decisioacuten sobre su estadiacutea en el hospital y su derecho a saber quieacuten pagaraacute por

ella Doacutende informar cualquier inquietud que tenga sobre la calidad de la atencioacuten en el hospital


Su derecho a apelar la decisioacuten de su alta si piensa que le daraacuten el alta del hospital demasiado pronto


La notificacioacuten escrita de Medicare le indica coacutemo puede ldquosolicitar una revisioacuten inmediatardquo La solicitud de una revisioacuten inmediata es una manera formal y legal de pedir que se postergue su fecha de alta para que cubramos su atencioacuten hospitalaria durante maacutes tiempo (En la Seccioacuten 72 se indica coacutemo puede solicitar una revisioacuten inmediata)

2 Se le pediraacute que firme la notificacioacuten escrita para demostrar que la recibioacute y que comprende sus derechos Se le pediraacute a usted o a alguien que actuacutee en su nombre que firme la notificacioacuten (En la Seccioacuten 4 de este capiacutetulo se

le indica coacutemo puede dar un permiso escrito a otra persona para que actuacutee como su representante) La firma de la notificacioacuten demuestra uacutenicamente que usted recibioacute la informacioacuten sobre sus derechos La notificacioacuten

no indica su fecha de alta (su meacutedico o el personal del hospital le diraacuten su fecha de alta) La firma de la notificacioacuten no significa que usted acepta una fecha de alta

3 Conserve su copia de la notificacioacuten para tener a mano la informacioacuten respecto de coacutemo presentar una apelacioacuten (o informar una inquietud sobre la calidad de la atencioacuten) si la necesita Si firma la notificacioacuten maacutes de dos diacuteas antes de la fecha en que deje el hospital recibiraacute otra copia antes de la fecha

programada de su alta Para consultar una copia de esta notificacioacuten por anticipado puede llamar a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de

teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Tambieacuten puede ver la notificacioacuten en liacutenea en wwwcmsgovMedicareMedicare-General-InformationBNIHospitalDischargeAppealNoticeshtml

Seccioacuten 72 Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital Si desea pedir que cubramos sus servicios hospitalarios como paciente internado durante maacutes tiempo deberaacute usar el proceso de apelacioacuten para presentar esta solicitud Antes de empezar debe comprender lo que necesita hacer y cuaacuteles son las fechas liacutemite

Siga el proceso A continuacioacuten se explica cada paso de los primeros dos niveles del proceso de apelacioacuten Cumpla con las fechas liacutemite Las fechas liacutemite son importantes Aseguacuterese de comprender y seguir las fechas liacutemite que

corresponden a lo que usted debe hacer Pida ayuda si la necesita Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento llame a Servicio al Cliente (los

nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Tambieacuten puede llamar a su Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Meacutedico una organizacioacuten gubernamental que brinda asistencia personalizada (consulte la Seccioacuten 2 de este capiacutetulo)

Durante una Apelacioacuten de Nivel 1 la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad revisa su apelacioacuten Esta verifica si su fecha de alta programada es meacutedicamente apropiada para usted Paso 1 Comuniacutequese con la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad de su estado y pida una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de su alta del hospital Debe actuar con rapidez iquestQueacute es la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad

Esta organizacioacuten es un grupo de meacutedicos y otros profesionales del cuidado de la salud a quienes paga el Gobierno Federal Estos expertos no son parte de nuestro plan Medicare paga a esta organizacioacuten para que verifique la calidad de la atencioacuten para las personas que tienen Medicare y ayude a mejorarla Esto incluye la revisioacuten de fechas de alta del hospital para personas que tienen Medicare

iquestCoacutemo puede comunicarse con esta organizacioacuten En la notificacioacuten escrita que recibioacute (Un mensaje importante de Medicare sobre sus derechos) se indica coacutemo comunicarse

con esta organizacioacuten (Tambieacuten puede averiguar el nombre la direccioacuten y el nuacutemero de teleacutefono de la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad de su estado en la Seccioacuten 4 del Capiacutetulo 2 de este cuadernillo)


Actuacutee con rapidez Para presentar su apelacioacuten debe comunicarse con la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad antes de dejar el hospital y a

maacutes tardar en la medianoche del diacutea de su alta (Su ldquofecha de alta programadardquo es la fecha establecida para que usted deje el hospital) Si usted cumple con esta fecha liacutemite se le permite quedarse en el hospital despueacutes de su fecha de alta sin pagar la

estadiacutea mientras espera a recibir la decisioacuten de la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad respecto de su apelacioacuten Si no cumple con esta fecha liacutemite y decide quedarse en el hospital despueacutes de su fecha de alta programada es posible

que usted deba pagar todos los costos de la atencioacuten hospitalaria que reciba despueacutes de su fecha de alta programada Si no se comunica con la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad respecto de su apelacioacuten antes de la fecha liacutemite y todaviacutea

desea apelar debe presentar una apelacioacuten directamente a nuestro plan Para obtener detalles acerca de esta otra forma de presentar su apelacioacuten consulte la Seccioacuten 74

Pida una ldquorevisioacuten raacutepidardquo Debe pedirle a la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de su alta Pedir una ldquorevisioacuten raacutepidardquo significa

que le estaacute pidiendo a la organizacioacuten que use las fechas liacutemite ldquoraacutepidasrdquo para una apelacioacuten en lugar de las fechas liacutemite estaacutendares


Una ldquorevisioacuten raacutepidardquo tambieacuten se llama ldquorevisioacuten inmediatardquo o ldquorevisioacuten aceleradardquo Paso 2 La Organizacioacuten de Mejora de la Calidad realiza una revisioacuten independiente de su caso iquestQueacute sucede durante esta revisioacuten

Los profesionales de salud de la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad (nos referiremos a ellos como ldquorevisoresrdquo para abreviar) le preguntaraacuten a usted (o a su representante) por queacute cree que deberiacutea continuar la cobertura de los servicios No es obligatorio que prepare nada por escrito pero puede hacerlo si lo desea

Los revisores tambieacuten analizaraacuten su informacioacuten meacutedica hablaraacuten con su meacutedico y revisaraacuten la informacioacuten que el hospital y nosotros les proporcionamos

A maacutes tardar al mediodiacutea del diacutea posterior al diacutea en que los revisores informaron su apelacioacuten a nuestro plan usted tambieacuten recibiraacute una notificacioacuten escrita en la que se indicaraacute su fecha de alta programada y se explicaraacuten en detalle los motivos por los que su meacutedico el hospital y nosotros pensamos que es correcto (meacutedicamente apropiado) que usted reciba el alta en esa fecha


Esta explicacioacuten escrita se llama ldquoNotificacioacuten de alta detalladardquo Puede obtener un modelo de esta notificacioacuten llamando a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048) O puede ver un modelo de notificacioacuten en liacutenea en wwwcmsgovMedicareMedicare-General-InformationBNIHospitalDischargeAppealNoticeshtml

Paso 3 Dentro de las 24 horas despueacutes de haber recopilado toda la informacioacuten necesaria la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad le daraacute su respuesta respecto de su apelacioacuten iquestQueacute sucede si la respuesta es afirmativa

Si la organizacioacuten de revisioacuten dice que siacute a su apelacioacuten nosotros debemos seguir prestando sus servicios hospitalarios como paciente internado cubiertos durante el plazo en el que estos servicios sean meacutedicamente necesarios

Usted deberaacute seguir pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos si corresponden) Ademaacutes es posible que haya limitaciones a sus servicios hospitalarios cubiertos (Consulte el Capiacutetulo 4 de este cuadernillo)

iquestQueacute sucede si la respuesta es negativa Si la organizacioacuten de revisioacuten dice que no a su apelacioacuten estaacute diciendo que su fecha de alta programada es meacutedicamente

apropiada Si esto sucede nuestra cobertura de sus servicios hospitalarios como paciente internado finalizaraacute al mediodiacutea del diacutea posterior al diacutea en que la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad le deacute su respuesta a la apelacioacuten


Si la organizacioacuten de revisioacuten dice que no a su apelacioacuten y usted decide quedarse en el hospital es posible que usted deba pagar el costo completo de la atencioacuten hospitalaria que reciba despueacutes del mediodiacutea del diacutea posterior al diacutea en que la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad le deacute su respuesta a la apelacioacuten

Paso 4 Si su Apelacioacuten de Nivel 1 se rechaza usted decide si desea presentar otra apelacioacuten Si la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad denegoacute su apelacioacuten y usted se queda en el hospital despueacutes de su fecha de

alta programada puede presentar otra apelacioacuten Presentar otra apelacioacuten significa que pasaraacute al ldquoNivel 2rdquo del proceso de apelacioacuten

Seccioacuten 73 Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten de Nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital Si la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad denegoacute su apelacioacuten y usted se queda en el hospital despueacutes de su fecha de alta programada puede presentar una Apelacioacuten de Nivel 2 Durante una Apelacioacuten de Nivel 2 usted le pide a la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad que analice nuevamente la decisioacuten que tomoacute respecto de su primera apelacioacuten Si la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad rechaza su Apelacioacuten de Nivel 2 es posible que usted deba pagar el costo completo de su estadiacutea despueacutes de su fecha de alta programada A continuacioacuten se detallan los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelacioacuten Paso 1 Usted se comunica con la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad nuevamente y pide otra revisioacuten

Debe pedir esta revisioacuten dentro de los 60 diacuteas calendario despueacutes del diacutea en que la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad dijo que no a su Apelacioacuten de Nivel 1 Puede pedir esta revisioacuten uacutenicamente si permanecioacute en el hospital despueacutes de la fecha en que finalizoacute su cobertura por la atencioacuten

Paso 2 La Organizacioacuten de Mejora de la Calidad realiza una segunda revisioacuten de su situacioacuten Los revisores de la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad volveraacuten a analizar atentamente toda la informacioacuten relacionada

con su apelacioacuten Paso 3 Dentro de los 14 diacuteas calendario siguientes a la recepcioacuten de su solicitud para una segunda revisioacuten los revisores de la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad decidiraacuten respecto de su apelacioacuten y le informaraacuten su decisioacuten Si la organizacioacuten de revisioacuten responde en forma afirmativa

Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atencioacuten hospitalaria que haya recibido desde el mediodiacutea del diacutea posterior a la fecha en que la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad denegoacute su primera apelacioacuten Debemos seguir brindando cobertura por su atencioacuten hospitalaria como paciente internado durante el tiempo que sea meacutedicamente necesario

Usted debe seguir pagando su parte de los costos y es posible que se apliquen limitaciones a la cobertura

Si la organizacioacuten de revisioacuten responde en forma negativa Esto significa que estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomoacute respecto de su Apelacioacuten de Nivel 1 y no la cambiaraacute Esto se

llama ldquoratificar la decisioacutenrdquo La notificacioacuten que recibiraacute le indicaraacute por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisioacuten Incluiraacute

los detalles respecto de coacutemo pasar al siguiente nivel de apelacioacuten en el que interviene un juez de derecho administrativo o un aacuterbitro abogado

Paso 4 Si la respuesta es negativa usted deberaacute decidir si desea continuar con su apelacioacuten y pasar al Nivel 3 Despueacutes del Nivel 2 hay otros tres niveles en el proceso de apelacioacuten (lo que suma un total de cinco niveles de apelacioacuten) Si

la organizacioacuten de revisioacuten rechaza su Apelacioacuten de Nivel 2 puede elegir si desea aceptar esa decisioacuten o pasar al Nivel 3 y presentar otra apelacioacuten En el Nivel 3 su apelacioacuten es revisada por un juez de derecho administrativo o un aacuterbitro abogado

La Seccioacuten 9 de este capiacutetulo incluye maacutes informacioacuten sobre los Niveles 3 4 y 5 del proceso de apelacioacuten

Seccioacuten 74 iquestQueacute sucede si se le pasa la fecha liacutemite para presentar una Apelacioacuten de Nivel 1

Puede presentarnos su apelacioacuten a nosotros Como se explicoacute anteriormente en la Seccioacuten 72 debe actuar raacutepidamente para comunicarse con la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad a fin de comenzar su primera apelacioacuten de su alta del hospital (ldquoRaacutepidamenterdquo significa antes de irse del hospital y


a maacutes tardar en su fecha de alta programada lo que suceda primero) Si no se comunica con esta organizacioacuten dentro de ese plazo hay otra forma de presentar su apelacioacuten Si usa esta otra forma de presentar su apelacioacuten los primeros dos niveles de apelacioacuten son diferentes

Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten alternativa de Nivel 1 Si se le pasa la fecha liacutemite para contactar a la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad puede presentarnos la apelacioacuten directamente a nosotros solicitando una ldquorevisioacuten raacutepidardquo Una revisioacuten raacutepida es una apelacioacuten que usa las fechas liacutemite raacutepidas en lugar de las fechas liacutemite estaacutendares


Una ldquorevisioacuten raacutepidardquo (o ldquoapelacioacuten raacutepidardquo) tambieacuten se llama ldquoapelacioacuten aceleradardquo Paso 1 Comuniacutequese con nosotros y pida una ldquorevisioacuten raacutepidardquo

Para obtener detalles sobre coacutemo comunicarse con nosotros consulte la Seccioacuten 1 del Capiacutetulo 2 y busque la seccioacuten Coacutemo comunicarse con nosotros cuando presente una apelacioacuten respecto de su atencioacuten meacutedica

Aseguacuterese de pedir una ldquorevisioacuten raacutepidardquo Esto significa que nos estaacute pidiendo que le respondamos con las fechas liacutemite ldquoraacutepidasrdquo en lugar de las fechas liacutemite ldquoestaacutendaresrdquo

Paso 2 Nosotros hacemos una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de su fecha de alta programada y verificamos si seriacutea meacutedicamente apropiada

Durante esta revisioacuten analizamos toda la informacioacuten sobre su estadiacutea en el hospital Verificamos si su fecha de alta programada seriacutea meacutedicamente apropiada Tambieacuten verificaremos si la decisioacuten sobre el momento en que deberiacutea dejar el hospital fue justa y si siguioacute todas las reglas

En esta situacioacuten usaremos las fechas liacutemite ldquoraacutepidasrdquo en lugar de las fechas liacutemite estaacutendares para darle la respuesta respecto de esta revisioacuten

Paso 3 Le informamos nuestra decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de que usted pida una ldquorevisioacuten raacutepidardquo (ldquoapelacioacuten raacutepidardquo)

Si aceptamos su apelacioacuten raacutepida significa que estuvimos de acuerdo con usted en que debe permanecer en el hospital despueacutes de la fecha de alta y continuaremos prestando sus servicios hospitalarios como paciente internado cubiertos durante el tiempo que sea meacutedicamente necesario Tambieacuten significa que estuvimos de acuerdo en reembolsarle nuestra parte de los costos de los servicios de cuidado de la salud que recibioacute desde la fecha en que dijimos que finalizariacutea su cobertura (Usted debe pagar su parte de los costos y es posible que se apliquen limitaciones a la cobertura)

Si rechazamos su apelacioacuten raacutepida estamos diciendo que su fecha de alta programada era meacutedicamente apropiada Nuestra cobertura de sus servicios hospitalarios como paciente internado termina el diacutea en que dijimos que terminariacutea la cobertura Si usted se quedoacute en el hospital despueacutes de su fecha de alta programada es posible que usted deba pagar el costo

completo de la atencioacuten hospitalaria que recibioacute despueacutes de la fecha de alta programada Paso 4 Si decimos que no a su apelacioacuten raacutepida su caso se enviaraacute automaacuteticamente al siguiente nivel del proceso de apelacioacuten

Para asegurarnos de haber seguido todas las reglas cuando rechazamos su apelacioacuten raacutepida tenemos la obligacioacuten de enviar su apelacioacuten a la ldquoOrganizacioacuten de Revisioacuten Independienterdquo Esto significa que usted pasa automaacuteticamente al Nivel 2 del proceso de apelacioacuten

Paso a paso Proceso de Apelacioacuten alternativa de Nivel 2 Durante la Apelacioacuten de Nivel 2 una Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisa la decisioacuten que tomamos cuando rechazamos su ldquoapelacioacuten raacutepidardquo Esta organizacioacuten determina si la decisioacuten que tomamos se debe cambiar





Paso 1 Reenviaremos su caso automaacuteticamente a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Tenemos la obligacioacuten de enviar la informacioacuten de su Apelacioacuten de Nivel 2 a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente

dentro de las 24 horas despueacutes de haberle comunicado que rechazamos su primera apelacioacuten (Si piensa que no estamos cumpliendo con esta fecha liacutemite o con otras puede presentar una queja El proceso de queja es diferente del proceso de apelacioacuten En la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo se indica coacutemo presentar una queja)

Paso 2 La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente realiza una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de su apelacioacuten Los revisores le dan una respuesta dentro de las 72 horas

La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente es una organizacioacuten independiente contratada por Medicare Esta organizacioacuten no estaacute relacionada con nuestro plan y no es una agencia gubernamental Esta organizacioacuten es una compantildeiacutea que Medicare eligioacute para desempentildearse como Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Medicare supervisa su trabajo

Los revisores de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente analizaraacuten atentamente toda la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten de su alta del hospital

Si esta organizacioacuten dice que siacute a su apelacioacuten entonces debemos reembolsarle (devolverle) nuestra parte de los costos de la atencioacuten hospitalaria que recibioacute desde la fecha de su alta programada Tambieacuten debemos seguir brindando la cobertura del plan por sus servicios hospitalarios como paciente internado durante el tiempo en que sea meacutedicamente necesario Usted debe seguir pagando su parte de los costos Si hay limitaciones a la cobertura estas podriacutean limitar la cantidad que le reembolsariacuteamos o el tiempo que continuariacuteamos cubriendo sus servicios

Si esta organizacioacuten dice que no a su apelacioacuten significa que estaacute de acuerdo con nosotros en que su fecha de alta programada del hospital era meacutedicamente apropiada La notificacioacuten que recibiraacute de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le indicaraacute por escrito lo que puede hacer si

desea continuar con el proceso de revisioacuten Incluiraacute los detalles respecto de coacutemo pasar a una Apelacioacuten de Nivel 3 en la que interviene un juez de derecho administrativo o un aacuterbitro abogado

Paso 3 Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente rechaza su apelacioacuten usted elige si desea continuar con su apelacioacuten

Despueacutes del Nivel 2 hay otros tres niveles en el proceso de apelacioacuten (lo que suma un total de cinco niveles de apelacioacuten) Si los revisores rechazan su Apelacioacuten de Nivel 2 usted decide si desea aceptar su decisioacuten o pasar al Nivel 3 y presentar una tercera apelacioacuten


SECCIOacuteN 8 Coacutemo pedirnos que sigamos cubriendo determinados servicios meacutedicos si piensa que su cobertura finalizaraacute demasiado pronto

Seccioacuten 81 Esta seccioacuten incluye informacioacuten sobre tres servicios uacutenicamente cuidado de la salud en el hogar cuidados de centros de cuidados especiales y servicios de un centro de rehabilitacioacuten ambulatoria integral (CORF)

Esta seccioacuten incluye informacioacuten sobre los siguientes tipos de atencioacuten uacutenicamente Servicios de cuidado de la salud en el hogar que usted esteacute recibiendo Cuidados de enfermeriacutea especializados que esteacute recibiendo en un centro de cuidados especiales (Para obtener

informacioacuten sobre los requisitos para que un establecimiento se considere un ldquocentro de cuidado especialesrdquo consulte el Capiacutetulo 12 Definiciones de teacuterminos importantes)

Cuidados de rehabilitacioacuten que esteacute recibiendo como paciente ambulatorio en un centro de rehabilitacioacuten ambulatoria integral (CORF) aprobado por Medicare Habitualmente esto significa que usted estaacute recibiendo tratamiento por una enfermedad o un accidente o se estaacute recuperando de una operacioacuten importante (Para obtener maacutes informacioacuten sobre este tipo de centros consulte el Capiacutetulo 12 Definiciones de teacuterminos importantes)

Cuando recibe cualquiera de estos tipos de servicios de cuidado de la salud usted tiene derecho a seguir recibiendo sus servicios cubiertos por ese tipo de cuidados durante el tiempo en que se necesiten para diagnosticar o tratar su enfermedad o lesioacuten Para obtener maacutes informacioacuten sobre sus servicios cubiertos que incluye su parte del costo y cualquier limitacioacuten a la cobertura que pueda aplicarse consulte el Capiacutetulo 4 de este cuadernillo Cuadro de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)


Cuando decidimos que es el momento de dejar de cubrir alguno de los tres tipos de servicios de cuidado de la salud en su caso tenemos la obligacioacuten de comunicaacuterselo por adelantado Cuando su cobertura de esos cuidados termine dejaremos de pagar nuestra parte del costo de sus cuidados Si piensa que finalizamos la cobertura de sus servicios de cuidado de la salud demasiado pronto puede apelar nuestra decisioacuten En esta seccioacuten se le indica coacutemo pedir una apelacioacuten

Seccioacuten 82 Le diremos de antemano cuaacutendo finalizaraacute su cobertura

1 Usted recibe una notificacioacuten por escrito Al menos dos diacuteas antes de que nuestro plan deje de cubrir sus servicios de cuidado de la salud recibiraacute una notificacioacuten La notificacioacuten escrita indica la fecha en la que dejaremos de cubrir los servicios de cuidado de la salud en su caso La notificacioacuten escrita tambieacuten indica lo que puede hacer si desea pedir a nuestro plan que cambie esta decisioacuten

respecto de cuaacutendo terminar su cobertura y que la siga cubriendo durante un periacuteodo maacutes prolongado


Cuando se le proporciona informacioacuten sobre lo que puede hacer en la notificacioacuten escrita se le indica coacutemo solicitar una ldquoapelacioacuten por viacutea raacutepidardquo Solicitar una apelacioacuten por viacutea raacutepida es una manera formal y legal de solicitar un cambio en nuestra decisioacuten de cobertura respecto de cuaacutendo interrumpir sus servicios de cuidado de la salud (En la Seccioacuten 83 se indica coacutemo puede solicitar una apelacioacuten por viacutea raacutepida) La notificacioacuten escrita tambieacuten se llama ldquoNotificacioacuten de no cobertura de Medicarerdquo

2 Se le pediraacute que firme la notificacioacuten escrita para demostrar que la recibioacute Se le pediraacute a usted o a alguien que actuacutee en su nombre que firme la notificacioacuten (En la Seccioacuten 4 se le indica coacutemo

puede dar un permiso escrito a otra persona para que actuacutee como su representante) La firma de la notificacioacuten demuestra uacutenicamente que usted recibioacute la informacioacuten sobre cuaacutendo se interrumpiraacute su

cobertura La firma no significa que usted esteacute de acuerdo con el plan en que es el momento de dejar de recibir los servicios de cuidado de la salud

Seccioacuten 83 Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten de Nivel 1 para que nuestro plan cubra sus servicios de cuidado de la salud durante maacutes tiempo

Si desea pedirnos que cubramos sus servicios de cuidado de la salud durante maacutes tiempo deberaacute usar el proceso de apelacioacuten para presentar esta solicitud Antes de empezar debe comprender lo que necesita hacer y cuaacuteles son las fechas liacutemite


se aplican a lo que debe hacer Nuestro plan tambieacuten debe seguir fechas liacutemite (Si piensa que no estamos cumpliendo con estas fechas liacutemite puede presentar una queja En la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo se indica coacutemo presentar una queja)

Pida ayuda si la necesita Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Tambieacuten puede llamar a su Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Meacutedico una organizacioacuten gubernamental que brinda asistencia personalizada (consulte la Seccioacuten 2 de este capiacutetulo)

Si pide una Apelacioacuten de Nivel 1 puntualmente la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad revisa su apelacioacuten y decide si cambiar la decisioacuten que tomoacute nuestro plan Paso 1 Presente su Apelacioacuten de Nivel 1 comuniacutequese con la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad de su estado y pida una revisioacuten Debe actuar con rapidez iquestQueacute es la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad

Esta organizacioacuten es un grupo de meacutedicos y otros expertos del cuidado de la salud a quienes paga el gobierno federal Estos expertos no son parte de nuestro plan Verifican la calidad de la atencioacuten que recibieron las personas que tienen Medicare y revisan las decisiones del plan respecto de cuaacutendo es el momento de interrumpir la cobertura de determinados tipos de atencioacuten meacutedica



iquestCoacutemo puede comunicarse con esta organizacioacuten La notificacioacuten escrita que recibioacute le indica coacutemo comunicarse con esta organizacioacuten (Tambieacuten puede averiguar el nombre la

direccioacuten y el nuacutemero de teleacutefono de la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad de su estado en la Seccioacuten 4 del Capiacutetulo 2 de este cuadernillo)

iquestQueacute debe pedir Pida a esta organizacioacuten una ldquoapelacioacuten por viacutea raacutepidardquo (que haga una revisioacuten independiente) respecto de si es

meacutedicamente apropiado que finalicemos la cobertura de sus servicios meacutedicos

Su fecha liacutemite para comunicarse con esta organizacioacuten Debe comunicarse con la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad para comenzar su apelacioacuten antes del mediodiacutea del diacutea

anterior a la fecha de vigencia de la Notificacioacuten de no cobertura de Medicare Si no se comunica con la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad respecto de su apelacioacuten antes de la fecha liacutemite y todaviacutea


Paso 2 La Organizacioacuten de Mejora de la Calidad realiza una revisioacuten independiente de su caso iquestQueacute sucede durante esta revisioacuten


La organizacioacuten de revisioacuten tambieacuten analizaraacute su informacioacuten meacutedica hablaraacute con su meacutedico y revisaraacute la informacioacuten que nuestro plan le proporcionoacute

Al final del diacutea los revisores nos informan su apelacioacuten y usted tambieacuten recibiraacute una notificacioacuten escrita nuestra en la que se detallaraacuten los motivos para finalizar nuestra cobertura de sus servicios


Esta notificacioacuten se llama ldquoExplicacioacuten detallada de denegacioacuten de coberturardquo Paso 3 Dentro de las 24 horas despueacutes de haber recopilado toda la informacioacuten que necesitan los revisores le informaraacuten su decisioacuten iquestQueacute sucede si los revisores aceptan su apelacioacuten

Si los revisores dicen que siacute a su apelacioacuten nosotros debemos seguir prestando sus servicios cubiertos durante el plazo en que sean meacutedicamente necesarios

Usted deberaacute seguir pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos si corresponden) Ademaacutes es posible que haya limitaciones a sus servicios cubiertos (consulte el Capiacutetulo 4 de este cuadernillo)

iquestQueacute sucede si los revisores rechazan su apelacioacuten Si los revisores dicen que no a su apelacioacuten su cobertura finalizaraacute en la fecha que le indicamos Dejaremos de pagar

nuestra parte de los costos de estos servicios de cuidado de la salud en la fecha indicada en la notificacioacuten Si decide seguir recibiendo los cuidados de la salud en el hogar los cuidados de un centro de cuidados especiales o los

servicios de un centro de rehabilitacioacuten ambulatoria integral (CORF) despueacutes de esta fecha en la que finaliza su cobertura usted deberaacute pagar el costo completo de estos servicios de cuidado de la salud

Paso 4 Si su Apelacioacuten de Nivel 1 se rechaza usted decide si desea presentar otra apelacioacuten La primera apelacioacuten que presente seraacute el ldquoNivel 1rdquo del proceso de apelacioacuten Si los revisores dicen que no a su Apelacioacuten

de Nivel 1 ndashy usted elige continuar recibiendo servicios de cuidado de la salud despueacutes de que la cobertura por los cuidados haya terminadondash puede presentar otra apelacioacuten

Presentar otra apelacioacuten significa que pasaraacute al ldquoNivel 2rdquo del proceso de apelacioacuten



Si la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad denegoacute su apelacioacuten y usted eligioacute continuar recibiendo servicios de cuidado de la salud despueacutes de que la cobertura por los cuidados terminoacute puede presentar una Apelacioacuten de Nivel 2 Durante una Apelacioacuten de Nivel 2 usted le pide a la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad que analice nuevamente la decisioacuten que tomoacute respecto de su primera apelacioacuten Si la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad rechaza su Apelacioacuten de Nivel 2 es posible que usted deba pagar el costo completo de los cuidados de la salud en el hogar los cuidados de un centro de cuidados especiales o los servicios de un centro de rehabilitacioacuten ambulatoria integral (CORF) despueacutes de la fecha en que le indicamos que terminariacutea su cobertura A continuacioacuten se detallan los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelacioacuten Paso 1 Usted se comunica con la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad nuevamente y pide otra revisioacuten

Debe pedir esta revisioacuten dentro de los 60 diacuteas despueacutes del diacutea en que la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad dijo que no a su Apelacioacuten de Nivel 1 Puede pedir esta revisioacuten uacutenicamente si continuoacute recibiendo servicios de cuidado de la salud despueacutes de la fecha en que finalizoacute la cobertura de sus cuidados


con su apelacioacuten Paso 3 Dentro de los 14 diacuteas de la recepcioacuten de su solicitud de apelacioacuten los revisores decidiraacuten respecto de su apelacioacuten y le informaraacuten su decisioacuten iquestQueacute sucede si la organizacioacuten de revisioacuten acepta su apelacioacuten

Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de los servicios de cuidado de la salud que recibioacute desde la fecha en que dijimos que finalizariacutea su cobertura Debemos seguir brindando cobertura por los servicios de cuidado de la salud durante el tiempo en que sea meacutedicamente necesario


iquestQueacute sucede si la organizacioacuten de revisioacuten dice que no Esto significa que estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomamos respecto de su Apelacioacuten de Nivel 1 y no la cambiaraacute La notificacioacuten que recibiraacute le indicaraacute por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisioacuten Incluiraacute


Paso 4 Si la respuesta es negativa usted deberaacute decidir si desea continuar con su apelacioacuten Despueacutes del Nivel 2 hay otros tres niveles de apelacioacuten lo que suma un total de cinco niveles de apelacioacuten Si los revisores

deniegan su Apelacioacuten de Nivel 2 puede elegir si desea aceptar esa decisioacuten o pasar al Nivel 3 y presentar otra apelacioacuten En el Nivel 3 su apelacioacuten es revisada por un juez de derecho administrativo o un aacuterbitro abogado



Puede presentarnos su apelacioacuten a nosotros Como se explicoacute anteriormente en la Seccioacuten 83 debe actuar con rapidez para comunicarse con la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad a fin de comenzar su primera apelacioacuten (como maacuteximo dentro del plazo de un diacutea o dos) Si no se comunica con esta organizacioacuten dentro de ese plazo hay otra forma de presentar su apelacioacuten Si usa esta otra forma de presentar su apelacioacuten los primeros dos niveles de apelacioacuten son diferentes




A continuacioacuten se detallan los pasos para una Apelacioacuten alternativa de Nivel 1





Paso 2 Hacemos una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de la decisioacuten que tomamos sobre cuaacutendo terminar la cobertura de sus servicios

Durante esta revisioacuten analizamos nuevamente toda la informacioacuten sobre su caso Verificamos si seguimos todas las reglas cuando establecimos la fecha para terminar la cobertura del plan de los servicios que estaba recibiendo

Usaremos las fechas liacutemite raacutepidas en lugar de las fechas liacutemite estaacutendares para darle la respuesta a esta revisioacuten Paso 3 Le informamos nuestra decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de que usted pida una ldquorevisioacuten raacutepidardquo (ldquoapelacioacuten raacutepidardquo)

Si aceptamos su apelacioacuten raacutepida significa que estuvimos de acuerdo con usted en que necesita servicios durante maacutes tiempo y continuaremos prestando sus servicios cubiertos durante el tiempo que sea meacutedicamente necesario Tambieacuten significa que estuvimos de acuerdo en reembolsarle nuestra parte de los costos de los servicios de cuidado de la salud que recibioacute desde la fecha en que dijimos que finalizariacutea su cobertura (Usted debe pagar su parte de los costos y es posible que se apliquen limitaciones a la cobertura)

Si rechazamos su apelacioacuten raacutepida entonces su cobertura finalizaraacute en la fecha que le indicamos y no pagaremos ninguna parte de los costos despueacutes de esta fecha

Si siguioacute recibiendo cuidados de la salud en el hogar cuidados de un centro de cuidados especiales o servicios de un centro de rehabilitacioacuten ambulatoria integral (CORF) despueacutes de la fecha en que le indicamos que finalizariacutea su cobertura usted deberaacute pagar el costo completo de estos servicios de cuidado de la salud

Paso 4 Si decimos que no a su apelacioacuten raacutepida su caso pasaraacute automaacuteticamente al siguiente nivel del proceso de apelacioacuten


Paso a paso Proceso de Apelacioacuten alternativa de Nivel 2 Durante la Apelacioacuten de Nivel 2 la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisa la decisioacuten que tomamos cuando rechazamos su ldquoapelacioacuten raacutepidardquo Esta organizacioacuten determina si la decisioacuten que tomamos se debe cambiar






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Los revisores de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente analizaraacuten atentamente toda la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten

Si esta organizacioacuten dice que siacute a su apelacioacuten entonces debemos reembolsarle (devolverle) nuestra parte de los costos de los servicios de cuidado de la salud que recibioacute desde la fecha en que dijimos que finalizariacutea su cobertura Tambieacuten debemos seguir brindando cobertura por los servicios de cuidado de la salud durante el tiempo en que sea meacutedicamente necesario Usted debe seguir pagando su parte de los costos Si hay limitaciones a la cobertura estas podriacutean limitar la cantidad que le reembolsariacuteamos o el tiempo que continuariacuteamos cubriendo sus servicios

Si esta organizacioacuten dice que no a su apelacioacuten significa que estaacute de acuerdo con la decisioacuten de nuestro plan respecto de su primera apelacioacuten y no la cambiaraacute La notificacioacuten que recibiraacute de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le indicaraacute por escrito lo que puede hacer si

desea continuar con el proceso de revisioacuten Incluiraacute los detalles respecto de coacutemo pasar a una Apelacioacuten de Nivel 3 Paso 3 Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente rechaza su apelacioacuten usted elige si desea continuar con su apelacioacuten

Despueacutes del Nivel 2 hay otros tres niveles de apelacioacuten lo que suma un total de cinco niveles de apelacioacuten Si los revisores rechazan su Apelacioacuten de Nivel 2 puede elegir si desea aceptar esa decisioacuten o pasar al Nivel 3 y presentar otra apelacioacuten En el Nivel 3 su apelacioacuten es revisada por un juez de derecho administrativo o un aacuterbitro abogado


SECCIOacuteN 9 Coacutemo llevar su apelacioacuten al Nivel 3 y niveles superiores

Seccioacuten 91 Niveles de Apelacioacuten 3 4 y 5 para solicitudes de servicios meacutedicos

Esta seccioacuten puede ser apropiada para usted si presentoacute una Apelacioacuten de Nivel 1 y una de Nivel 2 y las dos fueron denegadas Si el valor en doacutelares del artiacuteculo o servicio meacutedico por el cual apeloacute alcanza determinados niveles miacutenimos es posible que pueda pasar a otros niveles de apelacioacuten Si el valor en doacutelares es menor que el nivel miacutenimo no puede continuar la apelacioacuten Si el valor en doacutelares es lo suficientemente elevado en la respuesta escrita que recibiraacute a su Apelacioacuten de Nivel 2 se explicaraacute con quieacuten debe comunicarse y queacute debe hacer para pedir una Apelacioacuten de Nivel 3 Para la mayoriacutea de las situaciones que implican apelaciones los uacuteltimos tres niveles de apelacioacuten funcionan de una forma muy similar A continuacioacuten se brinda informacioacuten sobre quieacuten gestiona la revisioacuten de su apelacioacuten en cada uno de estos niveles

Apelacioacuten de Un juez (llamado juez de derecho administrativo) o un aacuterbitro abogado que trabaja para el Gobierno Nivel 3 Federal revisaraacute su apelacioacuten y le daraacute una respuesta

Si el juez de derecho administrativo o el aacuterbitro abogado acepta su apelacioacuten el proceso de apelacioacuten puede haber terminado o no nosotros decidiremos si apelar esta decisioacuten y pasar al Nivel 4 A diferencia de una decisioacuten de Nivel 2 (Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente) nosotros tenemos derecho a apelar una decisioacuten de Nivel 3 que sea favorable para usted Si decidimos no apelar la decisioacuten debemos autorizar o prestarle el servicio dentro de los 60 diacuteas calendario despueacutes de

haber recibido la decisioacuten del juez de derecho administrativo o aacuterbitro abogado Si decidimos apelar la decisioacuten le enviaremos una copia de la solicitud de Apelacioacuten de Nivel 4 con cualquier documento

adjunto Es posible que esperemos la decisioacuten de la Apelacioacuten de Nivel 4 antes de autorizar o prestar el servicio en disputa

Si el juez de derecho administrativo o el aacuterbitro abogado rechaza su apelacioacuten el proceso de apelacioacuten puede haber terminado o no Si usted decide aceptar esta decisioacuten que rechaza su apelacioacuten el proceso de apelacioacuten se termina


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Si no quiere aceptar la decisioacuten puede pasar al siguiente nivel del proceso de revisioacuten Si el juez de derecho administrativo o el aacuterbitro abogado rechaza su apelacioacuten en la notificacioacuten que recibiraacute se le informaraacute lo que debe hacer si elige continuar con su apelacioacuten

Apelacioacuten de El Consejo de Apelaciones de Medicare (Consejo) revisaraacute su apelacioacuten y le daraacute una respuesta El Nivel 4 Consejo es parte del Gobierno Federal

Si la respuesta es afirmativa o si el Consejo rechaza nuestra solicitud de revisar una decisioacuten de una Apelacioacuten de Nivel 3 que fue favorable para usted el proceso de apelacioacuten puede haber terminado o no nosotros decidiremos si apelar esta decisioacuten y pasar al Nivel 5 A diferencia de una decisioacuten de Nivel 2 (Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente) nosotros tenemos derecho a apelar una decisioacuten de Nivel 4 que sea favorable para usted si el valor del artiacuteculo o servicio meacutedico alcanza el valor requerido en doacutelares Si decidimos no apelar la decisioacuten debemos autorizar o prestarle el servicio dentro de los 60 diacuteas calendario despueacutes de

haber recibido la decisioacuten del Consejo Si decidimos apelar la decisioacuten se lo informaremos por escrito

Si la respuesta es negativa o el Consejo rechaza la solicitud de revisioacuten el proceso de apelacioacuten puede haber terminado o no Si usted decide aceptar esta decisioacuten que rechaza su apelacioacuten el proceso de apelacioacuten se termina Si no quiere aceptar la decisioacuten podriacutea tener la posibilidad de pasar al siguiente nivel del proceso de revisioacuten Si el

Consejo rechaza su apelacioacuten en la notificacioacuten que recibiraacute se le informaraacute si las reglas le permiten seguir con una Apelacioacuten de Nivel 5 Si las reglas le permiten seguir en la notificacioacuten escrita tambieacuten se le indicaraacute con quieacuten debe comunicarse y queacute debe hacer luego si elige continuar con su apelacioacuten

Apelacioacuten de Un juez del Tribunal de distrito federal revisaraacute su apelacioacuten Nivel 5

Este es el uacuteltimo paso del proceso de apelacioacuten

Seccioacuten 92 Niveles de Apelacioacuten 3 4 y 5 para solicitudes de medicamentos de la Parte D

Esta seccioacuten puede ser apropiada para usted si presentoacute una Apelacioacuten de Nivel 1 y una de Nivel 2 y las dos fueron denegadas Si el valor del medicamento por el cual apeloacute alcanza una determinada cantidad en doacutelares es posible que pueda pasar a otros niveles de apelacioacuten Si la cantidad en doacutelares es menor no puede continuar la apelacioacuten En la respuesta escrita que recibiraacute para su Apelacioacuten de Nivel 2 se explicaraacute con quieacuten debe comunicarse y queacute debe hacer para pedir una Apelacioacuten de Nivel 3 Para la mayoriacutea de las situaciones que implican apelaciones los uacuteltimos tres niveles de apelacioacuten funcionan de una forma muy similar A continuacioacuten se brinda informacioacuten sobre quieacuten gestiona la revisioacuten de su apelacioacuten en cada uno de estos niveles


Si la respuesta es afirmativa el proceso de apelacioacuten se termina Lo que usted pediacutea en la apelacioacuten se aproboacute Debemos autorizar o proporcionar la cobertura de medicamentos que el juez de derecho administrativo o el aacuterbitro abogado aproboacute dentro de las 72 horas (24 horas para apelaciones aceleradas) o realizar el pago a maacutes tardar 30 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido la decisioacuten

Si la respuesta es negativa el proceso de apelacioacuten puede haber terminado o no Si usted decide aceptar esta decisioacuten que rechaza su apelacioacuten el proceso de apelacioacuten se termina Si no quiere aceptar la decisioacuten puede pasar al siguiente nivel del proceso de revisioacuten Si el juez de derecho

administrativo o el aacuterbitro abogado rechaza su apelacioacuten en la notificacioacuten que recibiraacute se le informaraacute lo que debe hacer si elige continuar con su apelacioacuten


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Si la respuesta es afirmativa el proceso de apelacioacuten se termina Lo que usted pediacutea en la apelacioacuten se aproboacute Debemos autorizar o proporcionar la cobertura de medicamentos que el Consejo aproboacute dentro de las 72 horas (24 horas para apelaciones aceleradas) o realizar el pago a maacutes tardar 30 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido la decisioacuten

Si la respuesta es negativa el proceso de apelacioacuten puede haber terminado o no Si usted decide aceptar esta decisioacuten que rechaza su apelacioacuten el proceso de apelacioacuten se termina Si no quiere aceptar la decisioacuten podriacutea tener la posibilidad de pasar al siguiente nivel del proceso de revisioacuten Si el

Consejo rechaza su apelacioacuten o deniega su solicitud de revisar la apelacioacuten en la notificacioacuten que recibiraacute se le informaraacute si las reglas le permiten seguir con una Apelacioacuten de Nivel 5 Si las reglas le permiten seguir en la notificacioacuten escrita tambieacuten se le indicaraacute con quieacuten debe comunicarse y queacute debe hacer luego si elige continuar con su apelacioacuten



PRESENTACIOacuteN DE QUEJAS

SECCIOacuteN 10 Coacutemo presentar una queja sobre la calidad de la atencioacuten los tiempos de espera el servicio al cliente u otras inquietudes

Si su problema es sobre decisiones relacionadas con beneficios cobertura o pagos esta seccioacuten no es para usted Debe usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones Consulte la Seccioacuten 4 de este capiacutetulo

Seccioacuten 101 iquestQueacute tipos de problemas se manejan a traveacutes del proceso de quejas

Esta seccioacuten explica coacutemo usar el proceso para presentar quejas El proceso de quejas se utiliza para determinados tipos de problemas uacutenicamente Estos incluyen problemas relacionados con la calidad de la atencioacuten los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe A continuacioacuten se brindan ejemplos de los tipos de problemas que se manejan a traveacutes del proceso de quejas

Si tiene alguno de estos tipos de problemas puede ldquopresentar una quejardquo

Queja Ejemplo

Calidad de su atencioacuten meacutedica iquestNo estaacute satisfecho con la calidad de la atencioacuten que recibioacute (que incluye la atencioacuten en el hospital)

Respeto de su privacidad iquestCree que alguna persona no respetoacute su derecho a la privacidad o que compartioacute informacioacuten sobre usted que considera que deberiacutea ser confidencial

Falta de respeto servicio al cliente deficiente u otras conductas negativas

iquestAlguien fue grosero o irrespetuoso con usted iquestNo estaacute satisfecho con el trato que recibioacute por parte de nuestro Servicio al

Cliente iquestSiente que le estaacuten alentando a dejar el plan

Tiempos de espera iquestTiene problemas para conseguir una cita o debe esperar demasiado para conseguirla

iquestHubo meacutedicos farmaceacuteuticos u otros profesionales de la salud que le hicieron esperar demasiado iquestO nuestro Servicio al Cliente u otro personal del plan Los ejemplos incluyen esperas prolongadas cuando usted llama por teleacutefono

en salas de espera cuando compra un medicamento con receta o en la sala de examinacioacuten


159

Queja Ejemplo

Limpieza iquestNo estaacute satisfecho con la limpieza o las condiciones de una cliacutenica un hospital o un consultorio meacutedico

Informacioacuten que nosotros le brindamos

iquestCree que no le enviamos una notificacioacuten que tenemos la obligacioacuten de enviarle iquestPiensa que la informacioacuten escrita que le proporcionamos es difiacutecil de entender

Puntualidad (Estos tipos de quejas estaacuten relacionados con la puntualidad de nuestras acciones en relacioacuten con las decisiones de cobertura y las apelaciones)

El proceso para pedir una decisioacuten de cobertura y presentar apelaciones se explica en las Secciones 4 a 9 de este capiacutetulo Para pedir una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacuten debe usar ese proceso no el proceso de quejas Sin embargo si ya nos pidioacute una decisioacuten de cobertura o presentoacute una apelacioacuten y piensa que no estamos respondiendo con la suficiente rapidez tambieacuten puede presentar una queja sobre nuestra lentitud A continuacioacuten se brindan ejemplos

Si nos pidioacute una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo o una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo y nosotros nos negamos puede presentar una queja

Si cree que no estamos cumpliendo con las fechas liacutemite para informarle una decisioacuten de cobertura o responder a una apelacioacuten puede presentar una queja

Cuando una decisioacuten de cobertura que tomamos se revisa y se nos comunica que debemos cubrir o reembolsarle determinados servicios meacutedicos o medicamentos se aplican fechas liacutemite Si piensa que no estamos cumpliendo con estas fechas liacutemite puede presentar una queja

Cuando no le informamos una decisioacuten a tiempo tenemos la obligacioacuten de remitir su caso a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Si no lo hacemos antes de la fecha liacutemite requerida puede presentar una queja

Seccioacuten 102 El nombre formal para ldquopresentar una quejardquo es ldquoiniciar un procedimiento de queja formalrdquo

Teacuterminos legales Lo que en esta seccioacuten se llama ldquoquejardquo tambieacuten se llama ldquoqueja formalrdquo Otro teacutermino para ldquopresentar una quejardquo es ldquoiniciar un procedimiento de queja formalrdquo Otra forma de decir ldquousar el proceso para quejasrdquo es ldquousar el proceso para iniciar un

procedimiento de queja formalrdquo

Seccioacuten 103 Paso a paso Presentacioacuten de quejas

Paso 1 Comuniacutequese con nosotros de inmediato llaacutemenos o escriacutebanos Habitualmente llamar a Servicio al Cliente es el primer paso Si hay alguacuten otro requisito Servicio al Cliente se lo

informaraacute Llame al 1-800-668-3813 (los usuarios de TTY deben llamar al 711) Del 1 de octubre al 31 de marzo el horario de atencioacuten es de 800 am a 800 pm hora local los 7 diacuteas de la semana Y del 1 de abril al 30 de septiembre de lunes a viernes de 800 am a 800 pm hora local Se usa un servicio de mensajes los fines de semana fuera del horario de atencioacuten y en los diacuteas festivos federales

Si no desea llamar (o llamoacute y no estaacute satisfecho) puede escribir su queja y enviarla Si presenta su queja por escrito tambieacuten se la responderemos por escrito

Enviacutee su queja por escrito a la siguiente direccioacuten Cigna Attn Medicare Grievance Dept PO Box 188080 Chattanooga TN 37422 o puede enviar su queja por correo electroacutenico a MemberGrievancescignacom En el caso de las quejas estaacutendares recibidas por escrito le responderemos por escrito dentro de los 30 diacuteas calendario de haber recibido su queja por escrito Para las quejas aceleradas debemos decidir y notificarle nuestra decisioacuten dentro de las 24 horas (consulte la seccioacuten sobre quejas raacutepidas a continuacioacuten)


Ya sea que presente su queja por teleacutefono o por escrito debe comunicarse con Servicio al Cliente de inmediatoLa queja se debe presentar dentro de los 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en que tuvo el problema por el que desea quejarse

Si presenta una queja porque rechazamos su solicitud de una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo o una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo seguiremos automaacuteticamente el proceso de ldquoqueja raacutepidardquo Si tiene una ldquoqueja raacutepidardquo significa que le daremos una respuesta dentro de las 24 horas


Lo que en esta seccioacuten se llama ldquoqueja raacutepidardquo tambieacuten se llama ldquoqueja aceleradardquo Paso 2 Analizamos su queja y le damos nuestra respuesta

Si es posible le responderemos de inmediato Si nos llama por una queja es posible que le demos una respuesta en la misma llamada Si su situacioacuten de salud requiere que le respondamos raacutepidamente lo haremos

La mayoriacutea de las quejas se responden dentro de los 30 diacuteas calendario Si necesitamos maacutes informacioacuten y la demora es para su beneficio o si pide maacutes tiempo podemos tardar hasta 14 diacuteas calendario maacutes (44 diacuteas calendario en total) en responder su queja Si decidimos demorar maacutes diacuteas se lo informaremos por escrito

Si no estamos de acuerdo con su queja en todo o en parte o no nos hacemos responsables del problema por el cual se queja se lo informaremos En nuestra contestacioacuten incluiremos los motivos para esta respuesta Debemos responder si estamos de acuerdo con la queja o no

Seccioacuten 104 Tambieacuten puede presentar quejas sobre la calidad de la atencioacuten a la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad

Puede presentarnos su queja sobre la calidad de la atencioacuten que recibioacute mediante el proceso paso a paso que se describioacute anteriormente Cuando su queja es sobre la calidad de la atencioacuten tambieacuten tiene otras dos opciones

Puede presentar su queja a la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad Si lo prefiere puede presentar su queja sobre la calidad de la atencioacuten que recibioacute directamente a esta organizacioacuten (sin presentarnos la queja a nosotros) La Organizacioacuten de Mejora de la Calidad es un grupo de meacutedicos en ejercicio y otros expertos en cuidado de la salud a

los que el Gobierno Federal paga para verificar y mejorar el cuidado brindado a pacientes de Medicare Para averiguar el nombre la direccioacuten y el nuacutemero de teleacutefono de la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad de su estado

consulte la Seccioacuten 4 del Capiacutetulo 2 de este cuadernillo Si presenta una queja ante esta organizacioacuten trabajaremos con ella para resolver su queja

Tambieacuten puede presentar su queja a los dos al mismo tiempo Si lo desea puede presentarnos su queja sobre la calidad de la atencioacuten a nosotros y tambieacuten a la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad

Seccioacuten 105 Tambieacuten puede informar a Medicare acerca de su queja

Puede enviar una queja sobre nuestro plan directamente a Medicare Para enviar una queja a Medicare visite wwwmedicaregovMedicareComplaintFormhomeaspx Si tiene otros comentarios o inquietudes o si considera que el plan no se estaacute ocupando de su problema llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTYTDD pueden llamar al 1-877-486-2048

CAPIacuteTULO 10 Coacutemo finalizar su membresiacutea

en el plan

162 Evidencia de cobertura de 2021 de Cigna True Choice Medicare (PPO) Capiacutetulo 10 Coacutemo finalizar su membresiacutea en el plan

Capiacutetulo 10 Coacutemo finalizar su membresiacutea en el plan SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 163

Seccioacuten 11 Este capiacutetulo se centra en coacutemo finalizar su membresiacutea en nuestro plan163

SECCIOacuteN 2 iquestCuaacutendo puede finalizar su membresiacutea en nuestro plan 163

Seccioacuten 21 Usted puede finalizar su membresiacutea durante el Periacuteodo de inscripcioacuten anual 163 Seccioacuten 22 Usted puede finalizar su membresiacutea durante el Periacuteodo de inscripcioacuten abierta de Medicare Advantage 163 Seccioacuten 23 En determinadas situaciones puede finalizar su membresiacutea durante un Periacuteodo de inscripcioacuten especial164 Seccioacuten 24 iquestDoacutende puede obtener maacutes informacioacuten sobre cuaacutendo puede finalizar su membresiacutea165

SECCIOacuteN 3 iquestCoacutemo puede finalizar su membresiacutea en nuestro plan 165

Seccioacuten 31 Habitualmente usted finaliza su membresiacutea inscribieacutendose en otro plan 165

SECCIOacuteN 4 Hasta que finalice su membresiacutea debe seguir obteniendo sus servicios meacutedicos y medicamentos a traveacutes de nuestro plan166

Seccioacuten 41 Hasta que finalice su membresiacutea usted sigue siendo miembro de nuestro plan166

SECCIOacuteN 5 Cigna debe finalizar su membresiacutea en el plan en determinadas situaciones166

Seccioacuten 51 iquestCuaacutendo debemos finalizar su membresiacutea en el plan166 Seccioacuten 52 No podemos pedirle que abandone nuestro plan por motivos relacionados con su salud167 Seccioacuten 53 Tiene derecho a presentar una queja si cancelamos su membresiacutea en nuestro plan167


Capiacutetulo 10 Coacutemo finalizar su membresiacutea en el plan


Seccioacuten 11 Este capiacutetulo se centra en coacutemo finalizar su membresiacutea en nuestro plan

La finalizacioacuten de su membresiacutea en nuestro plan puede ser voluntaria (por su propia eleccioacuten) o involuntaria (no es su propia eleccioacuten)

Podriacutea dejar nuestro plan porque decidioacute que quiere dejarlo Hay determinados momentos durante el antildeo o determinadas situaciones en que puede finalizar su membresiacutea en el plan

voluntariamente En la Seccioacuten 2 se indica cuaacutendo puede finalizar su membresiacutea en el plan El proceso para finalizar voluntariamente su membresiacutea variacutea seguacuten el tipo de cobertura nueva que esteacute eligiendo En la

Seccioacuten 3 se indica coacutemo finalizar su membresiacutea en cada situacioacuten Tambieacuten hay situaciones limitadas en las que usted no elige irse pero nosotros tenemos la obligacioacuten de poner fin a su

membresiacutea En la Seccioacuten 5 se explican las situaciones en las que debemos finalizar su membresiacutea Si dejaraacute nuestro plan deberaacute seguir recibiendo su atencioacuten meacutedica a traveacutes de nuestro plan hasta que finalice su membresiacutea

SECCIOacuteN 2 iquestCuaacutendo puede finalizar su membresiacutea en nuestro plan

Puede finalizar su membresiacutea en nuestro plan uacutenicamente durante determinados momentos del antildeo conocidos como periacuteodos de inscripcioacuten Todos los miembros tienen la oportunidad de dejar el plan durante el Periacuteodo de inscripcioacuten anual y durante el Periacuteodo de inscripcioacuten abierta de Medicare Advantage En determinadas situaciones es posible que tambieacuten pueda dejar el plan en otros momentos del antildeo

Seccioacuten 21 Usted puede finalizar su membresiacutea durante el Periacuteodo de inscripcioacuten anual Puede finalizar su membresiacutea durante el Periacuteodo de inscripcioacuten anual (tambieacuten conocido como ldquoPeriacuteodo de inscripcioacuten abierta anualrdquo) Este es el momento en que debe revisar su cobertura de salud y de medicamentos y tomar una decisioacuten sobre su cobertura para el antildeo siguiente

iquestCuaacutendo es el Periacuteodo de inscripcioacuten anual Este periacuteodo se extiende del 15 de octubre al 7 de diciembre iquestA queacute tipo de plan puede cambiar durante el Periacuteodo de inscripcioacuten anual Puede elegir mantener su cobertura actual

o hacer cambios en su cobertura para el antildeo siguiente Si decide cambiarse a un plan nuevo puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes Otro plan de salud de Medicare (Puede elegir un plan que cubra medicamentos con receta o uno que no los cubra) Original Medicare con un plan de medicamentos con receta de Medicare separado ndashO bienndash Original Medicare sin un plan de medicamentos con receta de Medicare separado

ndash Si recibe ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos con receta Si se cambia a Original Medicare y no se inscribe en un plan de medicamentos con receta de Medicare separado es posible que Medicare le inscriba en un plan de medicamentos a menos que usted se haya excluido de la inscripcioacuten automaacutetica

Nota Si cancela su inscripcioacuten en la cobertura de medicamentos con receta de Medicare y queda sin una cobertura de medicamentos con receta acreditable durante 63 diacuteas consecutivos o maacutes es posible que deba pagar una multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D si luego se afilia a un plan de medicamentos de Medicare (Cobertura ldquoacreditablerdquo significa que se espera que la cobertura pague en promedio al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta estaacutendar de Medicare) Consulte la Seccioacuten 5 del Capiacutetulo 1 para obtener maacutes informacioacuten sobre la multa por inscripcioacuten tardiacutea

iquestCuaacutendo finalizaraacute su membresiacutea Su membresiacutea finalizaraacute cuando comience la cobertura de su plan nuevo el 1 de enero

Seccioacuten 22 Usted puede finalizar su membresiacutea durante el Periacuteodo de inscripcioacuten abierta de Medicare Advantage

Usted tiene la posibilidad de hacer un cambio en su cobertura de salud durante el Periacuteodo de inscripcioacuten abierta de Medicare Advantage

iquestCuaacutendo es el Periacuteodo de inscripcioacuten abierta anual de Medicare Advantage Este periacuteodo se extiende del 1 de enero al 31 de marzo de cada antildeo


iquestA queacute tipo de plan puede cambiar durante el Periacuteodo de inscripcioacuten abierta anual de Medicare Advantage Durante este periacuteodo usted puede Cambiar a otro plan Medicare Advantage (Puede elegir un plan que cubra medicamentos con receta o uno que no los

cubra) Cancelar su inscripcioacuten en nuestro plan y obtener cobertura a traveacutes de Original Medicare Si elige cambiar a Original

Medicare durante este periacuteodo tambieacuten puede afiliarse a un plan de medicamentos con receta de Medicare separado en ese momento

iquestCuaacutendo finalizaraacute su membresiacutea Su membresiacutea finalizaraacute el primer diacutea del mes despueacutes de que se inscriba en otro plan Medicare Advantage o de que recibamos su solicitud de cambiar a Original Medicare Si tambieacuten elige inscribirse en un plan de medicamentos con receta de Medicare su membresiacutea en el plan de medicamentos comenzaraacute el primer diacutea del mes despueacutes de que el plan de medicamentos reciba su solicitud de inscripcioacuten

Seccioacuten 23 En determinadas situaciones puede finalizar su membresiacutea durante un Periacuteodo de inscripcioacuten especial En determinadas situaciones es posible que los miembros de nuestro plan reuacutenan los requisitos para finalizar su membresiacutea en otros momentos del antildeo Esto se conoce como Periacuteodo de inscripcioacuten especial

iquestQuieacuten reuacutene los requisitos para un Periacuteodo de inscripcioacuten especial Si alguna de las siguientes situaciones se aplica en su caso usted podriacutea reunir los requisitos para finalizar su membresiacutea durante un Periacuteodo de inscripcioacuten especial Estos son solo ejemplos Para consultar la lista completa puede comunicarse con el plan llamar a Medicare o visitar el sitio web de Medicare (wwwmedicaregov) Habitualmente si se mudoacute Si tiene Medicaid Si reuacutene los requisitos para recibir ldquoAyuda Adicionalrdquo para pagar sus medicamentos con receta de Medicare Si violamos nuestro contrato con usted Si se atiende en una institucioacuten como un hogar de ancianos o un hospital de cuidados a largo plazo (LTC) Si se inscribe en el Programa de Cuidado Integral para Personas Mayores (PACE por sus siglas en ingleacutes) Nota Si estaacute participando en un programa de gestioacuten de medicamentos es posible que no pueda cambiar de plan La

Seccioacuten 10 del Capiacutetulo 5 brinda maacutes informacioacuten acerca de los programas de gestioacuten de medicamentos iquestCuaacutendo son los Periacuteodos de inscripcioacuten especial Los periacuteodos de inscripcioacuten variacutean seguacuten su situacioacuten iquestQueacute puede hacer Para averiguar si reuacutene los requisitos para un Periacuteodo de inscripcioacuten especial llame a Medicare al

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Si usted reuacutene los requisitos para finalizar su membresiacutea debido a una situacioacuten especial puede elegir cambiar tanto su cobertura de salud como su cobertura de medicamentos con receta de Medicare Esto significa que puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes Otro plan de salud de Medicare (Puede elegir un plan que cubra medicamentos con receta o uno que no los cubra) Original Medicare con un plan de medicamentos con receta de Medicare separado ndashO bienndash Original Medicare sin un plan de medicamentos con receta de Medicare separado


Nota Si cancela su inscripcioacuten en la cobertura de medicamentos con receta de Medicare y queda sin una cobertura de medicamentos con receta acreditable por un periacuteodo continuo de 63 diacuteas o maacutes es posible que deba pagar una multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D si luego se afilia a un plan de medicamentos de Medicare (Cobertura ldquoacreditablerdquo significa que se espera que la cobertura pague en promedio al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta estaacutendar de Medicare) Consulte la Seccioacuten 5 del Capiacutetulo 1 para obtener maacutes informacioacuten sobre la multa por inscripcioacuten tardiacutea

iquestCuaacutendo finalizaraacute su membresiacutea Habitualmente su membresiacutea finalizaraacute el primer diacutea del mes posterior al mes en que se reciba su solicitud de cambio de plan

Evidencia de cobertura de 2021 de Cigna True Choice Medicare (PPO) Capiacutetulo 10 Coacutemo finalizar su membresiacutea en el plan

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Seccioacuten 24 iquestDoacutende puede obtener maacutes informacioacuten sobre cuaacutendo puede finalizar su membresiacutea

Si tiene alguna pregunta o desea obtener maacutes informacioacuten sobre cuaacutendo puede finalizar su membresiacutea Puede llamar a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Puede encontrar informacioacuten en el manual Medicare y usted 2021

Todas las personas inscritas en Medicare reciben una copia de Medicare y usted cada otontildeo Las personas que se han inscrito recientemente en Medicare la reciben en el plazo de un mes a partir de su inscripcioacuten

Tambieacuten puede descargar una copia a traveacutes del sitio web de Medicare (wwwmedicaregov) O puede pedir una copia impresa llamando a Medicare al nuacutemero consignado debajo

Puede comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048

SECCIOacuteN 3 iquestCoacutemo puede finalizar su membresiacutea en nuestro plan

Seccioacuten 31 Habitualmente usted finaliza su membresiacutea inscribieacutendose en otro plan

Habitualmente para finalizar su membresiacutea en nuestro plan basta con inscribirse en otro plan de Medicare durante uno de los periacuteodos de inscripcioacuten (consulte la Seccioacuten 2 de este capiacutetulo para obtener informacioacuten sobre los periacuteodos de inscripcioacuten) Sin embargo si desea cambiar nuestro plan por Original Medicare sin un plan de medicamentos con receta de Medicare debe pedir que cancelemos su inscripcioacuten en nuestro plan Hay dos formas de pedir que se cancele su inscripcioacuten

Puede presentarnos una solicitud por escrito Si necesita maacutes informacioacuten sobre coacutemo hacerlo comuniacutequese con Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)

ndashO bienndash Puede comunicarse con Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Nota Si cancela su inscripcioacuten en la cobertura de medicamentos con receta de Medicare y queda sin una cobertura de medicamentos con receta acreditable por un periacuteodo continuo de 63 diacuteas o maacutes es posible que deba pagar una multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D si luego se afilia a un plan de medicamentos de Medicare (Cobertura ldquoacreditablerdquo significa que se espera que la cobertura pague en promedio al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta estaacutendar de Medicare) Consulte la Seccioacuten 5 del Capiacutetulo 1 para obtener maacutes informacioacuten sobre la multa por inscripcioacuten tardiacutea

La siguiente tabla explica coacutemo debe finalizar su membresiacutea en nuestro plan

Si desea cambiar nuestro plan por Esto es lo que debe hacer Otro plan de salud de Medicare Inscribirse en el nuevo plan de salud de Medicare

Su inscripcioacuten en nuestro plan se cancelaraacute automaacuteticamente cuando comience la cobertura de su plan nuevo

Original Medicare con un plan de medicamentos con receta de Medicare separado

Inscribirse en el nuevo plan de medicamentos con receta de Medicare Su inscripcioacuten en nuestro plan se cancelaraacute automaacuteticamente cuando comience la cobertura de su plan nuevo


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Si desea cambiar nuestro plan por Esto es lo que debe hacer Original Medicare sin un plan de

medicamentos con receta de Medicare separado Nota Si cancela su inscripcioacuten en un

plan de medicamentos con receta de Medicare y se queda sin una cobertura de medicamentos con receta acreditable durante 63 diacuteas consecutivos o maacutes es posible que deba pagar una multa por inscripcioacuten tardiacutea si luego se afilia a un plan de medicamentos de Medicare Consulte la Seccioacuten 5 del Capiacutetulo 1 para obtener maacutes informacioacuten sobre la multa por inscripcioacuten tardiacutea

Enviarnos una solicitud escrita para cancelar su inscripcioacuten Si necesita maacutes informacioacuten sobre coacutemo hacerlo comuniacutequese con Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)

Tambieacuten puede comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana y pedir la cancelacioacuten de su inscripcioacuten Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048

Su inscripcioacuten en nuestro plan se cancelaraacute cuando comience su cobertura en Original Medicare

SECCIOacuteN 4 Hasta que finalice su membresiacutea debe seguir obteniendo sus servicios meacutedicos y medicamentos a traveacutes de nuestro plan

Seccioacuten 41 Hasta que finalice su membresiacutea usted sigue siendo miembro de nuestro plan

Si deja nuestro plan es posible que pase un tiempo hasta que su membresiacutea finalice y su nueva cobertura de Medicare entre en vigor (Consulte la Seccioacuten 2 para obtener informacioacuten sobre cuaacutendo comienza su nueva cobertura) Durante este tiempo debe seguir obteniendo su atencioacuten meacutedica y sus medicamentos con receta a traveacutes de nuestro plan

Debe seguir usando las farmacias de nuestra red para que le despachen sus medicamentos con receta hasta que finalice su membresiacutea en nuestro plan Habitualmente sus medicamentos con receta uacutenicamente estaacuten cubiertos si se despachan en una farmacia de la red que incluye los servicios de nuestra farmacia de pedido por correo

Si le hospitalizan el diacutea en que finalice su membresiacutea habitualmente nuestro plan cubriraacute su estadiacutea en el hospital hasta que le den el alta (incluso si le dan el alta despueacutes de que comience su nueva cobertura de salud)

SECCIOacuteN 5 Cigna debe finalizar su membresiacutea en el plan en determinadas situaciones

Seccioacuten 51 iquestCuaacutendo debemos finalizar su membresiacutea en el plan

Cigna debe finalizar su membresiacutea en el plan si se produce alguna de las siguientes situaciones Si ya no tiene la Parte A ni la Parte B de Medicare Si se muda fuera de nuestra aacuterea de servicio Si se encuentra fuera de nuestra aacuterea de servicio durante maacutes de seis meses

Si se muda o hace un viaje largo debe llamar a Servicio al Cliente para averiguar si el lugar adonde se muda o viaja estaacute dentro del aacuterea de servicio de nuestro plan (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Cliente estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)

Si lo encarcelan (va a prisioacuten) Si usted no es ciudadano de los Estados Unidos o no se encuentra presente legalmente en el paiacutes Si miente u oculta informacioacuten sobre otro seguro que usted tiene que proporciona cobertura de medicamentos con receta Si intencionadamente nos facilita informacioacuten incorrecta en el momento de la inscripcioacuten en nuestro plan y dicha

informacioacuten afecta su elegibilidad para nuestro plan (No podemos obligarle a abandonar el plan por este motivo a menos que obtengamos previamente la autorizacioacuten de Medicare)

Si se comporta continuamente de una forma que causa problemas y nos hace difiacutecil brindarles atencioacuten meacutedica a usted y a otros miembros de nuestro plan (No podemos obligarle a abandonar el plan por este motivo a menos que obtengamos previamente la autorizacioacuten de Medicare)



Si deja que otra persona use su tarjeta de membresiacutea para obtener atencioacuten meacutedica (No podemos obligarle a abandonar el plan por este motivo a menos que obtengamos previamente la autorizacioacuten de Medicare) Si cancelamos su membresiacutea por este motivo Medicare podriacutea solicitar que el Fiscal General investigue su caso

Si debe pagar la cantidad adicional por la Parte D debido a sus ingresos y no la paga Medicare cancelaraacute su inscripcioacuten en nuestro plan y usted perderaacute la cobertura de medicamentos con receta

iquestDoacutende puede obtener maacutes informacioacuten Si tiene alguna pregunta o desea obtener maacutes informacioacuten sobre cuaacutendo podemos finalizar su membresiacutea

Puede llamar a Servicio al Cliente para obtener maacutes informacioacuten (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)

Seccioacuten 52 No podemos pedirle que abandone nuestro plan por motivos relacionados con su salud

Cigna no puede pedirle que abandone nuestro plan por motivos relacionados con su salud

iquestQueacute debe hacer si esto sucede Si cree que se le estaacute pidiendo que abandone nuestro plan debido a motivos relacionados con la salud debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Puede llamar las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana

Seccioacuten 53 Tiene derecho a presentar una queja si cancelamos su membresiacutea en nuestro plan

Si finalizamos su membresiacutea en nuestro plan debemos informarle los motivos por escrito Tambieacuten debemos explicarle coacutemo iniciar un procedimiento de queja formal o presentar una queja sobre nuestra decisioacuten de finalizar su membresiacutea Puede obtener informacioacuten sobre coacutemo presentar una queja en la Seccioacuten 10 del Capiacutetulo 9

CAPIacuteTULO 11 Avisos legales


Capiacutetulo 11 Avisos legales

1

2

3

4

5

Capiacutetulo 11 Avisos legales SECCIOacuteN Aviso sobre derecho aplicable 170

SECCIOacuteN Aviso sobre no discriminacioacuten170

SECCIOacuteN Aviso sobre derechos de subrogacioacuten de pagador secundario de Medicare 170

SECCIOacuteN Aviso sobre subrogacioacuten y repeticioacuten de terceros 170

SECCIOacuteN Denuncie situaciones de fraude uso indebido o abuso171

170 Evidencia de cobertura de 2021 de Cigna True Choice Medicare (PPO) Capiacutetulo 11 Avisos legales

SECCIOacuteN 1 Aviso sobre derecho aplicable

Muchas leyes se aplican a esta Evidencia de cobertura y algunas otras disposiciones pueden aplicarse porque lo exige la ley Esto puede afectar sus derechos y responsabilidades incluso si las leyes no estaacuten incluidas o explicadas en este documento La norma principal que se aplica a este documento es el Tiacutetulo XVIII de la Ley del Seguro Social (Social Security Act) y otras reglamentaciones creadas en virtud de esta ley por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid o CMS Ademaacutes es posible que se apliquen otras leyes federales y en determinadas circunstancias las leyes del estado en que usted vive

SECCIOacuteN 2 Aviso sobre no discriminacioacuten

Nuestro plan debe cumplir las leyes que le protegen contra la discriminacioacuten o el trato injusto No discriminamos por motivos de raza origen eacutetnico nacionalidad color religioacuten sexo geacutenero edad discapacidad mental o fiacutesica estado de salud antecedentes de reclamos historial meacutedico informacioacuten geneacutetica constancias de asegurabilidad ni ubicacioacuten geograacutefica dentro del aacuterea de servicio Todas las organizaciones que brindan planes Medicare Advantage como nuestro plan deben cumplir las leyes federales contra la discriminacioacuten que incluyen el Tiacutetulo VI de la Ley de Derechos Civiles (Civil Rights Act) de 1964 la Ley de Rehabilitacioacuten (Rehabilitation Act) de 1973 la Ley de Discriminacioacuten por Edad (Age Discrimination Act) de 1975 la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (Americans with Disabilities Act) el Artiacuteculo 1557 de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act) todas las demaacutes leyes que se aplican a organizaciones que reciben financiamiento federal y cualquier otra ley y norma que se aplique por cualquier otro motivo Si desea obtener maacutes informacioacuten o tiene alguna inquietud sobre discriminacioacuten o trato injusto llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o a su Oficina de Derechos Civiles local Si tiene una discapacidad y necesita ayuda con el acceso a servicios de cuidado de la salud comuniacutequese con nosotros llamando a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Si tiene una queja como un problema con el acceso de sillas de ruedas el Servicio al Cliente podraacute ayudarle

SECCIOacuteN 3 Aviso sobre derechos de subrogacioacuten de pagador secundario de Medicare

Tenemos el derecho y la responsabilidad de recibir el pago de servicios de Medicare cubiertos por los cuales Medicare no sea el pagador primario Seguacuten reglamentaciones de los CMS establecidas en las Secciones 422108 y 423462 del Tiacutetulo 42 del Coacutedigo de Reglamentos Federales (CFR por sus siglas en ingleacutes) Cigna como una Organizacioacuten Medicare Advantage ejerceraacute los mismos derechos de repeticioacuten que ejerce la Secretariacutea en virtud de las reglamentaciones de los CMS incluidas en las subpartes B a D de la parte 411 del Tiacutetulo 42 del CFR y las reglas establecidas en esta seccioacuten prevalecen por sobre cualquier ley estatal

SECCIOacuteN 4 Aviso sobre subrogacioacuten y repeticioacuten de terceros

Si realizamos alguacuten pago a usted o en su nombre por servicios cubiertos (consulte el Capiacutetulo 12 para obtener la definicioacuten) tenemos permitido subrogarnos plenamente (un principio legal que permite que el plan reciba un reembolso por determinados pagos que hayamos realizando en su nombre en determinadas circunstancias) en cualquier derecho que usted tenga contra cualquier persona entidad o aseguradora que pueda ser responsable del pago de gastos yo beneficios meacutedicos relacionados con su lesioacuten enfermedad o afeccioacuten Nosotros tenemos los mismos derechos de subrogacioacuten y repeticioacuten que se otorgan al Programa de Medicare en virtud de las reglas de pagador secundario de Medicare Podremos usar cualquier derecho de repeticioacuten disponible para el programa Medicare en virtud de la Seccioacuten 1395mm(e)(4) del Tiacutetulo 42 del Coacutedigo de los Estados Unidos (USC por sus siglas en ingleacutes) la Seccioacuten 1395w-22(a)(4) del Tiacutetulo 42 del USC la Parte 411 del Tiacutetulo 42 del CFR y la Parte 422 del Tiacutetulo 42 del CFR Una vez que hayamos realizado un pago por servicios cubiertos tendremos un derecho de preferencia respecto de los fondos obtenidos de cualquier sentencia conciliacioacuten u otra indemnizacioacuten o resarcimiento que usted reciba o tenga derecho a recibir lo cual incluye a modo de ejemplo lo siguiente

1 cualquier indemnizacioacuten conciliacioacuten beneficio u otras cantidades pagadas en virtud de cualquier indemnizacioacuten o ley de seguro de accidentes de trabajo

2 cualquier pago realizado directamente por un tercero culpable de un acto iliacutecito civil extracontractual o una persona entidad o aseguradora externa responsable de indemnizar al tercero culpable o en su nombre


3 cualquier laudo arbitral pago conciliacioacuten indemnizacioacuten estructurada u otros beneficios o cantidades pagadas en virtud de una poacuteliza de cobertura para conductores de automoacuteviles que no tienen seguro o que tienen un seguro insuficiente o cualquier otro pago designado asignado o que de otra forma esteacute destinado como pago a usted como compensacioacuten restitucioacuten o remuneracioacuten por su lesioacuten enfermedad o afeccioacuten sufrida como resultado de la negligencia o responsabilidad de un tercero

Usted acepta colaborar con nosotros y con cualquiera de nuestros representantes designados asiacute como tomar las medidas o dar los pasos que sean necesarios para garantizar nuestro derecho de preferencianuestros intereses que incluyen entre otros

1 responder plenamente a solicitudes de informacioacuten respecto de cualquier accidente o lesioacuten 2 responder plenamente a nuestras solicitudes de informacioacuten y brindar cualquier informacioacuten pertinente que hayamos

solicitado y 3 participar plenamente en todas las etapas de cualquier accioacuten legal que necesitemos a fin de proteger nuestros

derechos lo cual incluye a modo de ejemplo participar en la etapa de presentacioacuten de pruebas asistir cuando se presten declaraciones y comparecer y testificar en un juicio

Ademaacutes usted acepta no hacer nada que afecte nuestros derechos lo cual incluye a modo de ejemplo ceder los derechos o pretensiones que pudiera tener contra una persona o entidad en relacioacuten con su lesioacuten enfermedad o afeccioacuten sin contar previamente con nuestro consentimiento previo autorizado por escrito Si usted no colabora esto se consideraraacute una violacioacuten o un incumplimiento de sus obligaciones y nosotros podremos iniciar una accioacuten legal en su contra para proteger nuestros derechos Tambieacuten tenemos derecho a que se nos reembolse por completo cualquier pago de beneficios que hagamos a usted o un tercero en su nombre que sea responsabilidad de cualquier persona organizacioacuten o aseguradora Nuestro derecho de reembolso no estaacute relacionado con nuestro derecho de subrogacioacuten y estaacute limitado uacutenicamente a la cantidad de los beneficios reales pagados en virtud del plan Usted debe pagarnos de inmediato cualquier cantidad que reciba como resultado de una sentencia una conciliacioacuten una indemnizacioacuten un resarcimiento o de otra forma de cualquier tercero responsable o de su aseguradora en la medida en que nosotros hayamos pagado o brindado beneficios por su lesioacuten enfermedad o afeccioacuten durante su inscripcioacuten en este plan Nuestros derechos de subrogacioacuten y reembolso seraacuten preferentes y deberaacuten pagarse antes de que se paguen sus demaacutes reclamos Nuestros derechos de subrogacioacuten y reembolso no se veraacuten afectados reducidos impactados ni eliminados por la doctrina que establece que se debe compensar satisfactoriamente a la parte perjudicada antes de que la aseguradora pueda hacer valer sus derechos de subrogacioacuten ni por ninguna otra doctrina que pueda aplicarse No tenemos la obligacioacuten de procurar obtener un reembolso o una subrogacioacuten para nuestro propio beneficio ni en su nombre Nuestros derechos en virtud de esta Evidencia de cobertura no se veraacuten afectados reducidos ni eliminados si no intervenimos en cualquier accioacuten legal que usted inicie en relacioacuten con su lesioacuten enfermedad o afeccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con alguna decisioacuten o accioacuten que tomemos en relacioacuten con las disposiciones sobre subrogacioacuten y repeticioacuten de terceros detalladas previamente debe seguir los procedimientos explicados en el Capiacutetulo 9 de este cuadernillo Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)

SECCIOacuteN 5 Denuncie situaciones de fraude uso indebido o abuso

El fraude en el cuidado de la salud es una violacioacuten de la ley federal o estatal Si sabe o sospecha de la existencia de fraude de seguros de salud haga la denuncia llamando a nuestra Liacutenea Directa de Cumplimiento y Eacutetica al 1-800-472-8348 No tiene obligacioacuten de identificarse al realizar su denuncia La liacutenea directa es anoacutenima

CAPIacuteTULO 12 Definiciones de teacuterminos importantes


Capiacutetulo 12 Definiciones de teacuterminos importantes

Capiacutetulo 12 Definiciones de teacuterminos importantes Centro quiruacutergico ambulatorio un centro quiruacutergico ambulatorio es una entidad que opera exclusivamente con el objetivo de prestar servicios quiruacutergicos para pacientes ambulatorios que no requieren hospitalizacioacuten y para aquellos cuya estadiacutea prevista en el centro no supera las 24 horas Periacuteodo de inscripcioacuten anual un periacuteodo determinado en el otontildeo de cada antildeo en que los miembros pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos o cambiar a Original Medicare El Periacuteodo de inscripcioacuten anual se extiende del 15 de octubre al 7 de diciembre Apelacioacuten una apelacioacuten es una medida que puede tomar si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de rechazar una solicitud de cobertura de servicios de cuidado de la salud o medicamentos con receta o de pago de servicios o medicamentos que ya recibioacute Tambieacuten puede presentar una apelacioacuten si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de interrumpir los servicios que estaacute recibiendo Por ejemplo puede pedir una apelacioacuten si no pagamos un medicamento un artiacuteculo o un servicio que usted piensa que deberiacutea poder recibir En el Capiacutetulo 9 se explican las apelaciones incluso el proceso para presentarlas Facturacioacuten del saldo cuando un proveedor (como un meacutedico o un hospital) le factura a un paciente una cantidad mayor que la cantidad de costo compartido permitida del plan Como miembro del plan usted solo debe pagar las cantidades de costo compartido de nuestro plan cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan No permitimos que los proveedores le ldquofacturen el saldordquo o de otra manera le cobren maacutes que la cantidad de costo compartido que su plan indica que usted debe pagar Periacuteodo de beneficios la forma en que Original Medicare mide su uso de los servicios de hospitales y centros de cuidados especiales (SNF) Un periacuteodo de beneficios comienza el diacutea en que le admiten en un hospital o un centro de cuidados especiales El periacuteodo de beneficios termina cuando usted pasa 60 diacuteas consecutivos sin recibir servicios de cuidado de la salud como paciente internado de un hospital (o cuidados especializados en un SNF) Si le admiten en un hospital o un centro de cuidados especiales despueacutes de que terminoacute un periacuteodo de beneficios comienza otro periacuteodo de beneficios La cantidad de periacuteodos de beneficios no tiene liacutemite Medicamento de marca un medicamento con receta fabricado y vendido por la compantildeiacutea farmaceacuteutica que originalmente investigoacute y desarrolloacute el medicamento La foacutermula de los medicamentos de marca tiene los mismos principios activos que la versioacuten geneacuterica del medicamento Sin embargo los medicamentos geneacutericos son fabricados y vendidos por otros fabricantes de medicamentos y por lo general solo estaacuten disponibles despueacutes del vencimiento de la patente del medicamento de marca Etapa de cobertura de gastos excedentes la etapa en el beneficio de medicamentos de la Parte D en la que usted paga un copago o un coseguro bajo por sus medicamentos una vez que usted u otras partes calificadas en su nombre hayan gastado $6550 en medicamentos cubiertos durante el antildeo cubierto Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) la agencia federal que administra Medicare En el Capiacutetulo 2 se explica coacutemo puede comunicarse con los CMS Coseguro una cantidad que es posible que usted deba pagar como su parte del costo por los servicios o los medicamentos con receta despueacutes de pagar cualquier deducible Habitualmente el coseguro es un porcentaje (por ejemplo 20) Desembolso maacuteximo combinado esto es lo maacuteximo que usted pagaraacute en un antildeo por todos los servicios de la Parte A y la Parte B de proveedores de la red (preferidos) y proveedores fuera de la red (no preferidos) Consulte la Seccioacuten 12 del Capiacutetulo 4 para obtener informacioacuten sobre su desembolso maacuteximo combinado Queja el nombre formal para ldquopresentar una quejardquo es ldquoiniciar un procedimiento de queja formalrdquo El proceso de quejas se utiliza para determinados tipos de problemas uacutenicamente Estos incluyen problemas relacionados con la calidad de la atencioacuten los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe Vea tambieacuten ldquoQueja formalrdquo en esta lista de definiciones Centro de rehabilitacioacuten ambulatoria integral (CORF) un establecimiento que brinda principalmente servicios de rehabilitacioacuten despueacutes de una enfermedad o lesioacuten y que proporciona una variedad de servicios como fisioterapia servicios sociales o psicoloacutegicos terapia respiratoria terapia ocupacional servicios para patologiacuteas del habla y del lenguaje y servicios de evaluacioacuten del entorno en el hogar Copago una cantidad que es posible que usted deba pagar como su parte del costo de un servicio o suministro meacutedico como una visita a un meacutedico una visita a un hospital como paciente ambulatorio o un medicamento con receta Los copagos son cantidades fijas en lugar de porcentajes Por ejemplo podriacutea pagar $10 o $20 por un medicamento con receta o una visita a un meacutedico Costo compartido el costo compartido se refiere a cantidades que un miembro debe pagar cuando recibe servicios o medicamentos e incluye cualquier combinacioacuten de los siguientes tres tipos de pagos (1) cualquier cantidad de deducible que un

174 Evidencia de cobertura de 2021 de Cigna True Choice Medicare (PPO) Capiacutetulo 12 Definiciones de teacuterminos importantes

plan pueda exigir antes de cubrir servicios o medicamentos (2) cualquier cantidad fija de ldquocopagordquo que un plan requiere cuando se recibe un servicio o un medicamento especiacutefico o (3) cualquier cantidad de ldquocosegurordquo un porcentaje de la cantidad total pagada por un servicio o un medicamento que un plan requiere cuando se recibe un servicio o un medicamento especiacutefico Es posible que se aplique una ldquotasa de costo compartido diariordquo cuando su meacutedico le recete un suministro para menos de un mes de determinados medicamentos y usted deba pagar un copago Nivel de costo compartido cada medicamento incluido en la lista de medicamentos cubiertos se encuentra en uno de los 5 niveles de costo compartido En general cuanto maacutes alto sea el nivel de costo compartido mayor seraacute el costo de su medicamento Determinacioacuten de cobertura una decisioacuten sobre si el plan cubre un medicamento que se le recetoacute y la cantidad que usted debe pagar por el medicamento con receta si corresponde En general si usted lleva su receta a una farmacia y la farmacia le indica que el medicamento con receta no estaacute cubierto en virtud de su plan eso no es una determinacioacuten de cobertura Usted debe comunicarse con su plan por teleacutefono o por escrito para pedir una decisioacuten formal sobre la cobertura En este cuadernillo las determinaciones de cobertura se llaman ldquodecisiones de coberturardquo En el Capiacutetulo 9 se explica coacutemo pedirnos una decisioacuten de cobertura Medicamentos cubiertos el teacutermino que usamos para referirnos a todos los medicamentos con receta que cubre nuestro plan Servicios cubiertos el teacutermino general que usamos para referirnos a todos los servicios de cuidado de la salud y suministros que cubre nuestro plan Cobertura de medicamentos con receta acreditable una cobertura de medicamentos con receta (por ejemplo de un empleador o un sindicato) que se espera que pague en promedio al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta estaacutendar de Medicare Las personas que tienen este tipo de cobertura cuando comienzan a reunir los requisitos para Medicare generalmente pueden mantener esa cobertura sin pagar una multa si luego deciden inscribirse en una cobertura de medicamentos con receta de Medicare Cuidados de custodia los cuidados de custodia son cuidados personales que se proporcionan en hogares de ancianos centros para enfermos terminales u otros centros cuando usted no necesita atencioacuten meacutedica especializada o cuidados de enfermeriacutea especializados Los cuidados de custodia son cuidados personales que pueden brindar personas que no tienen capacitacioacuten o especializacioacuten profesional como ayuda con actividades cotidianas como bantildearse vestirse comer acostarse sentarse o levantarse de la cama o de una silla trasladarse y usar el bantildeo Tambieacuten puede incluir el tipo de cuidados relacionados con la salud que la mayoriacutea de las personas hacen por siacute solas como colocarse gotas en los ojos Medicare no paga los cuidados de custodia Servicio al Cliente un departamento dentro de nuestro plan que es responsable de responder sus preguntas sobre su membresiacutea beneficios quejas y apelaciones Consulte el Capiacutetulo 2 para obtener informacioacuten sobre coacutemo comunicarse con Servicio al Cliente Tasa de costo compartido diario es posible que se aplique una ldquotasa de costo compartido diariordquo cuando su meacutedico le recete un suministro para menos de un mes completo de determinados medicamentos y usted deba pagar un copago La tasa de costo compartido diario es el copago dividido por la cantidad de diacuteas de un suministro para un mes Por ejemplo Si su copago por un suministro para un mes de un medicamento es de $30 y un suministro para un mes en su plan es de 30 diacuteas entonces su ldquotasa de costo compartido diariordquo es de $1 por diacutea Esto significa que usted paga $1 por cada diacutea de suministro cuando se le despacha su medicamento con receta Deducible la cantidad que debe pagar por servicios de cuidado de la salud o medicamentos con receta antes de que nuestro plan comience a pagar Cancelacioacuten de la inscripcioacuten el proceso de finalizar su membresiacutea en nuestro plan La cancelacioacuten de la inscripcioacuten puede ser voluntaria (por su propia eleccioacuten) o involuntaria (no es su propia eleccioacuten) Cargo por despacho un cargo que se cobra cada vez que se despacha un medicamento cubierto para pagar el costo del despacho de un medicamento con receta El cargo por despacho cubre costos como el tiempo que le lleva al farmaceacuteutico preparar y empaquetar el medicamento con receta Equipo meacutedico duradero (DME) determinados equipos meacutedicos que su meacutedico ordena por motivos meacutedicos Los ejemplos incluyen andadores sillas de ruedas muletas sistemas con colchoacuten eleacutectrico suministros para la diabetes bombas de infusioacuten intravenosa dispositivos de generacioacuten de voz equipos de oxiacutegeno nebulizadores o camas de hospital indicadas por un proveedor para su uso en el hogar



Emergencia existe una emergencia meacutedica cuando usted o cualquier otra persona prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina cree que usted tiene siacutentomas meacutedicos que requieren atencioacuten meacutedica inmediata para evitar la peacuterdida de la vida de una extremidad o de la funcioacuten de una extremidad Los siacutentomas meacutedicos pueden ser una enfermedad una lesioacuten dolor intenso o una afeccioacuten meacutedica que empeora raacutepidamente Atencioacuten de emergencia servicios cubiertos que son 1) prestados por un proveedor que reuacutene los requisitos para prestar servicios de emergencia y 2) necesarios para tratar evaluar o estabilizar una afeccioacuten meacutedica de emergencia Evidencia de cobertura (EOC por sus siglas en ingleacutes) e informacioacuten de divulgacioacuten este documento junto con su formulario de inscripcioacuten y cualquier otro documento adjunto claacuteusula adicional u otra cobertura opcional seleccionada que explica su cobertura lo que nosotros debemos hacer sus derechos y lo que usted debe hacer como miembro de nuestro plan Excepcioacuten un tipo de decisioacuten de cobertura que si se aprueba le permite obtener un medicamento que no estaacute en el formulario del patrocinador de su plan (una excepcioacuten al formulario) u obtener un medicamento no preferido a un nivel de costo compartido menor (una excepcioacuten a la asignacioacuten de nivel) Tambieacuten puede solicitar una excepcioacuten si el patrocinador de su plan requiere que pruebe otro medicamento antes de recibir el medicamento que usted solicita o si el plan limita la cantidad o la dosis del medicamento que usted solicita (una excepcioacuten al formulario) Ayuda Adicional un programa de Medicare para ayudar a las personas con recursos e ingresos limitados a pagar los costos del programa de medicamentos con receta de Medicare como primas deducibles y coseguros Medicamento geneacuterico un medicamento con receta que seguacuten lo avala la Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos (FDA por sus siglas en ingleacutes) tiene ellos mismo(s) principio(s) activo(s) que el medicamento de marca Por lo general un medicamento ldquogeneacutericordquo tiene la misma eficacia que un medicamento de marca y habitualmente cuesta menos Queja formal un tipo de queja que usted presenta sobre nosotros o las farmacias lo cual incluye una queja sobre la calidad de su atencioacuten Este tipo de queja no incluye disputas respecto de pagos ni de la cobertura Asistente de salud en el hogar un asistente de salud en el hogar presta servicios que no necesitan la capacidad de un terapeuta o una enfermera con licencia como ayuda con el cuidado personal (por ejemplo bantildearse usar el bantildeo vestirse o realizar los ejercicios indicados por el meacutedico) Los asistentes de salud en el hogar no tienen licencia de enfermeriacutea ni brindan tratamiento Centro para enfermos terminales un miembro a quien le quedan 6 meses de vida o menos tiene derecho a elegir un centro para enfermos terminales Nosotros su plan debemos brindarle una lista de centros de este tipo en su aacuterea geograacutefica Si usted elige un centro para enfermos terminales y continuacutea pagando las primas sigue siendo miembro de nuestro plan Puede seguir obteniendo todos los servicios meacutedicamente necesarios asiacute como los beneficios complementarios que ofrecemos El centro para enfermos terminales brindaraacute tratamiento especial para su condicioacuten Estadiacutea en el hospital como paciente internado una estadiacutea en el hospital en la que se le admitioacute formalmente en el hospital para recibir servicios meacutedicos especializados Incluso si se queda en el hospital durante la noche es posible que igualmente se le considere un ldquopaciente ambulatoriordquo Ajuste mensual relacionado con los ingresos (IRMAA) Si sus ingresos brutos ajustados modificados seguacuten se informan en su declaracioacuten de impuestos del Servicio de Impuestos Internos (IRS) de hace 2 antildeos superan determinada cantidad usted pagaraacute la cantidad de la prima estaacutendar y un ajuste mensual relacionado con los ingresos (tambieacuten conocido como IRMAA por sus siglas en ingleacutes) El IRMAA es un cargo adicional que se agrega a su prima Menos del 5 de las personas que tienen Medicare se ven afectadas por esta cantidad de manera que la mayoriacutea de las personas no pagaraacute una prima maacutes elevada Liacutemite de cobertura inicial el liacutemite maacuteximo de cobertura en la Etapa de cobertura inicial Etapa de cobertura inicial esta es la etapa antes de que los costos totales de sus medicamentos que incluyen lo que usted pagoacute y lo que su plan pagoacute en su nombre para el antildeo alcancen los $4130 Periacuteodo de inscripcioacuten inicial cuando usted comienza a reunir los requisitos para Medicare el periacuteodo durante el cual puede inscribirse en la Parte A y la Parte B de Medicare Por ejemplo si reuacutene los requisitos para Medicare al cumplir los 65 antildeos su Periacuteodo de inscripcioacuten inicial es el periacuteodo de 7 meses que comienza 3 meses antes del mes en que cumpla los 65 antildeos que incluye el mes en el que cumpla antildeos y termina 3 meses despueacutes del mes de su cumpleantildeos Desembolso maacuteximo dentro de la red lo maacuteximo que usted pagaraacute por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B recibidos a traveacutes de proveedores de la red (preferidos) Despueacutes de que haya alcanzado este liacutemite no tendraacute que pagar nada cuando reciba servicios cubiertos de proveedores de la red durante el resto del antildeo de contrato Sin embargo hasta que alcance


su desembolso combinado deberaacute seguir pagando su parte de los costos cuando se atienda con un proveedor fuera de la red (no preferido) Consulte la Seccioacuten 12 del Capiacutetulo 4 para obtener informacioacuten sobre su desembolso maacuteximo dentro de la red Plan de Necesidades Especiales (SNP por sus siglas en ingleacutes) institucional un Plan de Necesidades Especiales que inscribe a personas elegibles que residen continuamente o se espera que residan continuamente durante 90 diacuteas o maacutes en un centro de cuidados a largo plazo (LTC) Estos centros de LTC pueden incluir un centro de cuidados especiales (SNF) un centro para convalecientes (NF por sus siglas en ingleacutes) un centro de cuidados intermedios para personas con retrasos mentales (ICFMR por sus siglas en ingleacutes) yo un centro psiquiaacutetrico para pacientes internados Para brindar servicios a residentes de centros de LTC de Medicare un Plan de Necesidades Especiales institucional debe tener un acuerdo contractual con el centro de LTC especiacutefico (o debe ser su propietario y operarlo) Plan de Necesidades Especiales (SNP) equivalente institucional un Plan de Necesidades Especiales institucional que inscribe a personas elegibles que viven en la comunidad pero necesitan un nivel de atencioacuten institucional en funcioacuten de la evaluacioacuten del estado La evaluacioacuten debe realizarse usando la misma herramienta de evaluacioacuten del nivel de atencioacuten respectiva del estado y debe ser administrada por una entidad que no sea la organizacioacuten que ofrece el plan Este tipo de Plan de Necesidades Especiales puede restringir la inscripcioacuten a personas que residan en un centro de vivienda asistida (ALF por sus siglas en ingleacutes) contratado si es necesario para garantizar la prestacioacuten uniforme de cuidados especializados Lista de medicamentos cubiertos (Formulario o ldquoLista de medicamentosrdquo) una lista de medicamentos con receta que cubre el plan El plan selecciona los medicamentos de esta lista con ayuda de meacutedicos y farmaceacuteuticos La lista incluye medicamentos geneacutericos y de marca Subsidio por bajos ingresos (LIS) consulte ldquoAyuda Adicionalrdquo Medicaid (o asistencia meacutedica) un programa federal y estatal conjunto que ayuda a algunas personas con recursos limitados e ingresos bajos a pagar sus costos meacutedicos Los programas de Medicaid variacutean en los distintos estados pero la mayoriacutea de los costos del cuidado de la salud estaacuten cubiertos si usted reuacutene los requisitos tanto para Medicare como para Medicaid Consulte la Seccioacuten 6 del Capiacutetulo 2 para obtener informacioacuten sobre coacutemo comunicarse con Medicaid en su estado Grupo meacutedico una asociacioacuten de meacutedicos de cuidado primario (PCP) especialistas yo proveedores auxiliares (como terapeutas y radioacutelogos) con la cual el plan tiene un contrato para brindar servicios de cuidado de la salud como una sola unidad Los grupos meacutedicos pueden dedicarse a una sola especialidad (por ejemplo todos PCP) o varias especialidades (por ejemplo PCP y especialistas) Consulte la Seccioacuten 81 del Capiacutetulo 1 para obtener maacutes informacioacuten sobre los grupos meacutedicos Indicacioacuten meacutedicamente aceptada un uso de un medicamento que cuenta con la aprobacioacuten de la Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos o con el respaldo de determinados libros de referencia Consulte la Seccioacuten 3 del Capiacutetulo 5 para obtener maacutes informacioacuten sobre una indicacioacuten meacutedicamente aceptada Meacutedicamente necesario servicios suministros o medicamentos que son necesarios para la prevencioacuten el diagnoacutestico o el tratamiento de su afeccioacuten meacutedica y que cumplen con los estaacutendares aceptados de la praacutectica meacutedica Medicare el programa federal de seguro de salud para personas de 65 antildeos en adelante algunas personas menores de 65 antildeos con determinadas discapacidades y personas con enfermedad renal terminal (generalmente aquellas que tienen insuficiencia renal permanente que requiere diaacutelisis o trasplante de rintildeoacuten) Las personas que tienen Medicare pueden obtener su cobertura de salud de Medicare a traveacutes de Original Medicare un Plan del PACE o un Plan Medicare Advantage Periacuteodo de inscripcioacuten abierta de Medicare Advantage un periacuteodo establecido cada antildeo en el que los miembros de un plan Medicare Advantage pueden cancelar la inscripcioacuten en el plan y cambiar a otro plan Medicare Advantage u obtener cobertura a traveacutes de Original Medicare Si elige cambiar a Original Medicare durante este periacuteodo tambieacuten puede afiliarse a un plan de medicamentos con receta de Medicare separado en ese momento El Periacuteodo de inscripcioacuten abierta de Medicare Advantage se extiende del 1 de enero al 31 de marzo y tambieacuten estaacute disponible durante un periacuteodo de 3 meses despueacutes de que una persona comienza a reunir los requisitos para Medicare Plan Medicare Advantage (MA) a veces llamado Parte C de Medicare Es un plan ofrecido por una compantildeiacutea privada que tiene un contrato con Medicare para brindarle todos los beneficios de la Parte A y la Parte B de Medicare Un Plan Medicare Advantage puede ser una Organizacioacuten para el Mantenimiento de la Salud (HMO por sus siglas en ingleacutes) una Organizacioacuten de Proveedores Preferidos (PPO por sus siglas en ingleacutes) un Plan de tarifa por servicio privado (PFFS por sus siglas en ingleacutes) o un Plan de cuenta de ahorros meacutedicos (MSA por sus siglas en ingleacutes) de Medicare Si usted estaacute inscrito en un Plan Medicare Advantage los servicios de Medicare estaacuten cubiertos a traveacutes del plan y no se pagan en virtud de Original Medicare En la mayoriacutea de los casos los Planes Medicare Advantage tambieacuten ofrecen la Parte D de Medicare (cobertura de medicamentos con receta) Estos planes se llaman Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos con receta Todas las


personas que tienen la Parte A y la Parte B de Medicare reuacutenen los requisitos para afiliarse a cualquier plan de salud de Medicare Advantage que se ofrezca en su aacuterea Programa de descuentos para interrupcioacuten de cobertura de Medicare un programa que brinda descuentos sobre la mayoriacutea de los medicamentos de marca de la Parte D cubiertos a miembros de la Parte D que hayan alcanzado la Etapa de interrupcioacuten de cobertura y no esteacuten recibiendo ldquoAyuda Adicionalrdquo Los descuentos se brindan en funcioacuten de acuerdos celebrados entre el Gobierno Federal y determinados fabricantes de medicamentos Por este motivo la mayoriacutea de los medicamentos de marca ndashpero no todosndash tienen descuentos Servicios cubiertos por Medicare servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare Todos los planes de salud de Medicare entre los cuales se incluye nuestro plan deben cubrir todos los servicios que cubren la Parte A y la Parte B de Medicare Plan de salud de Medicare un plan de salud de Medicare es un plan ofrecido por una compantildeiacutea privada que tiene un contrato con Medicare para brindar beneficios de la Parte A y de la Parte B a personas que tienen Medicare y que se inscriben en el plan Este teacutermino incluye todos los Planes Medicare Advantage Planes de costos de Medicare programas pilotode demostracioacuten y Programas de Cuidado Integral para Personas Mayores (PACE) Cobertura de medicamentos con receta de Medicare (Parte D de Medicare) un seguro que ayuda a pagar medicamentos con receta vacunas productos bioloacutegicos y algunos suministros que la Parte A y la Parte B de Medicare no cubren para pacientes ambulatorios Poacuteliza de ldquoMedigaprdquo (Seguro complementario de Medicare) seguro complementario de Medicare que venden compantildeiacuteas aseguradoras privadas para cubrir ldquovaciacuteosrdquo de Original Medicare Las poacutelizas de Medigap solo se pueden usar con Original Medicare (Los Planes Medicare Advantage no son poacutelizas de Medigap) Miembro (miembro de nuestro plan o ldquomiembro del planrdquo) una persona que tiene Medicare y que reuacutene los requisitos para recibir servicios cubiertos que se inscribioacute en nuestro plan y cuya inscripcioacuten fue confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) Farmacia de la red una farmacia de la red es una farmacia en la que los miembros de nuestro plan pueden obtener los beneficios de medicamentos con receta que les corresponden Las llamamos ldquofarmacias de la redrdquo porque celebraron un contrato con nuestro plan En la mayoriacutea de los casos sus medicamentos con receta se cubren uacutenicamente si se le despachan en una de las farmacias de nuestra red Proveedor de la red ldquoproveedorrdquo es el teacutermino general que usamos para meacutedicos otros profesionales del cuidado de la salud hospitales y otros centros de cuidado de la salud con licencia o certificacioacuten de Medicare y del estado para prestar servicios de cuidado de la salud Los llamamos ldquoproveedores de la redrdquo cuando tienen un acuerdo con nuestro plan para aceptar nuestro pago como pago total y en algunos casos para coordinar asiacute como prestar servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan Nuestro plan paga a los proveedores de la red en funcioacuten de los acuerdos que tiene con los proveedores o si los proveedores aceptan prestarle servicios cubiertos por el plan Tambieacuten nos referimos a los proveedores de la red como ldquoproveedores del planrdquo Determinacioacuten de la organizacioacuten el plan Medicare Advantage toma una determinacioacuten de la organizacioacuten cuando toma una decisioacuten respecto de si sus artiacuteculos o servicios estaacuten cubiertos o de cuaacutento debe pagar usted por artiacuteculos o servicios cubiertos En este cuadernillo las determinaciones de la organizacioacuten se llaman ldquodecisiones de coberturardquo En el Capiacutetulo 9 se explica coacutemo pedirnos una decisioacuten de cobertura Original Medicare (ldquoTraditional Medicarerdquo o Medicare de ldquotarifa por serviciordquo) Original Medicare es ofrecido por el gobierno no es un plan de salud privado como los Planes Medicare Advantage y los planes de medicamentos con receta En virtud de Original Medicare los servicios de Medicare se cubren pagando a meacutedicos hospitales y otros proveedores de cuidado de la salud las cantidades de pago que establece el Congreso Puede consultar a cualquier meacutedico hospital u otro proveedor de cuidado de la salud que acepte Medicare Debe pagar el deducible Medicare paga su parte de la cantidad aprobada para Medicare y usted paga su parte Original Medicare tiene dos partes la Parte A (seguro hospitalario) y la Parte B (seguro meacutedico) y estaacute disponible en todos los Estados Unidos Farmacia fuera de la red una farmacia que no celebroacute un contrato con nuestro plan para coordinar o brindar medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan Seguacuten se explicoacute en esta Evidencia de cobertura la mayoriacutea de los medicamentos que usted obtiene en farmacias fuera de la red no estaacuten cubiertos por nuestro plan a menos que se cumplan determinadas condiciones Proveedor fuera de la red o centro fuera de la red proveedores o centros con los que no hemos acordado coordinar ni prestar servicios cubiertos a miembros de nuestro plan Los proveedores fuera de la red son aquellos que no son empleados ni


de propiedad de nuestro plan ni operados por este Asimismo tampoco estaacuten obligados por un contrato a prestarle servicios cubiertos a usted El uso de proveedores o centros fuera de la red se explica en el Capiacutetulo 3 de este cuadernillo Costos de desembolso consulte la definicioacuten de ldquocosto compartidordquo incluida anteriormente El requisito de costo compartido de un miembro por el cual debe pagar una parte de los servicios o medicamentos recibidos tambieacuten se denomina requisito de costo ldquode desembolsordquo de dicho miembro Plan del PACE un plan del Programa de Cuidado Integral para Personas Mayores (PACE) combina servicios meacutedicos sociales y de cuidado a largo plazo (LTC) para personas fraacutegiles con el fin de ayudarlas a mantener su independencia y vivir en su comunidad (en lugar de mudarse a un hogar de ancianos) durante el mayor tiempo posible y al mismo tiempo recibir la atencioacuten de alta calidad que necesitan Las personas inscritas en planes del PACE reciben los beneficios de Medicare y Medicaid a traveacutes del plan Parte C consulte la definicioacuten de ldquoPlan Medicare Advantage (MA)rdquo Parte D el Programa de beneficios de medicamentos con receta voluntario de Medicare (Para facilitar nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos con receta como ldquoParte Drdquo) Medicamentos de la Parte D medicamentos que pueden estar cubiertos en virtud de la Parte D Nuestro plan no necesariamente ofreceraacute todos los medicamentos de la Parte D (Consulte su formulario para obtener una lista especiacutefica de medicamentos cubiertos) El Congreso excluyoacute especiacuteficamente la cobertura de determinadas categoriacuteas de medicamentos como medicamentos de la Parte D Multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D una cantidad que se suma a su prima mensual por la cobertura de medicamentos de Medicare si pasa un periacuteodo continuo de 63 diacuteas o maacutes sin cobertura acreditable (cobertura que se espera que pague en promedio al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta estaacutendar de Medicare) despueacutes de comenzar a reunir los requisitos para afiliarse a un plan de la Parte D Usted pagaraacute esta cantidad maacutes elevada mientras tenga un plan de medicamentos de Medicare Hay algunas excepciones Por ejemplo si recibe ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos con receta no pagaraacute una multa por inscripcioacuten tardiacutea Opcioacuten preferida de costo compartido opcioacuten preferida de costo compartido significa un costo compartido menor por determinados medicamentos cubiertos de la Parte D en determinadas farmacias de la red Plan de Organizacioacuten de Proveedores Preferidos (PPO) un plan de Organizacioacuten de Proveedores Preferidos es un Plan Medicare Advantage que tiene una red de proveedores contratados que aceptaron tratar a miembros del plan por una cantidad de pago especificada Un plan PPO debe cubrir todos los beneficios del plan ya sea que los reciba a traveacutes de proveedores de la red o fuera de la red Generalmente el costo compartido del miembro seraacute mayor cuando reciba los beneficios del plan a traveacutes de proveedores fuera de la red Los planes PPO tienen un liacutemite anual respecto de sus costos de desembolso por servicios recibidos a traveacutes de proveedores de la red (preferidos) y un liacutemite superior respecto de sus costos de desembolso combinados totales por servicios de proveedores de la red (preferidos) y fuera de la red (no preferidos) Prima el pago perioacutedico a Medicare una compantildeiacutea de seguros o un plan de cuidado de la salud a cambio de cobertura de salud o de medicamentos con receta Meacutedico de cuidado primario (PCP) su meacutedico de cuidado primario es el meacutedico u otro proveedor que usted consulta en primer lugar para la mayoriacutea de los problemas de salud El proveedor se asegura de que usted reciba los servicios de cuidado de la salud que necesite para mantenerle saludable Es posible que tambieacuten hable con otros meacutedicos y proveedores de cuidado de la salud sobre su cuidado y que le refiera a ellos En muchos planes de salud de Medicare debe consultar a su meacutedico de cuidado primario antes de consultar a cualquier otro proveedor de cuidado de la salud Consulte la Seccioacuten 21 del Capiacutetulo 3 para obtener maacutes informacioacuten sobre meacutedicos de cuidado primario Autorizacioacuten previa aprobacioacuten por anticipado para recibir servicios o determinados medicamentos que pueden estar en nuestro formulario o no Algunos servicios meacutedicos dentro de la red se cubren uacutenicamente si su meacutedico u otro proveedor de la red obtiene ldquoautorizacioacuten previardquo de nuestro plan Los servicios cubiertos que necesitan autorizacioacuten previa estaacuten marcados en el Cuadro de beneficios del Capiacutetulo 4 Algunos medicamentos se cubren uacutenicamente si su meacutedico u otro proveedor de la red obtienen nuestra ldquoautorizacioacuten previardquo Los medicamentos cubiertos que requieren autorizacioacuten previa estaacuten marcados en el formulario Proacutetesis y dispositivos ortopeacutedicos son dispositivos meacutedicos indicados por su meacutedico u otro proveedor de cuidado de la salud Los artiacuteculos cubiertos incluyen a modo de ejemplo aparatos ortopeacutedicos para brazos espalda y cuello miembros artificiales ojos artificiales y dispositivos necesarios para reemplazar una parte interna o funcioacuten del cuerpo lo que incluye materiales para estoma y terapia de nutricioacuten por sonda y parenteral


Organizacioacuten de Mejora de la Calidad (QIO por sus siglas en ingleacutes) un grupo de meacutedicos en ejercicio y otros expertos del cuidado de la salud a los que el Gobierno Federal paga para verificar y mejorar la atencioacuten brindada a pacientes de Medicare Consulte la Seccioacuten 4 del Capiacutetulo 2 para obtener informacioacuten sobre coacutemo comunicarse con la QIO de su estado Liacutemites a la cantidad una herramienta de administracioacuten disentildeada para limitar el uso de medicamentos seleccionados por motivos de calidad seguridad o uso Los liacutemites pueden aplicarse sobre la cantidad del medicamento que cubrimos por receta o durante un periacuteodo definido Servicios de rehabilitacioacuten estos servicios incluyen fisioterapia terapia del habla y del lenguaje y terapia ocupacional Aacuterea de servicio un aacuterea geograacutefica en la que un plan de salud acepta miembros si limita la membresiacutea en funcioacuten del lugar donde viven las personas En el caso de planes que limitan los meacutedicos y hospitales que usted puede usar generalmente es tambieacuten el aacuterea en la que puede recibir servicios de rutina (no de emergencia) El plan puede cancelar su inscripcioacuten si usted se muda de manera permanente a un lugar fuera del aacuterea de servicio del plan Cuidados en un centro de cuidados especiales (SNF) servicios de rehabilitacioacuten y cuidados de enfermeriacutea especializados prestados en forma continua y diaria en un centro de cuidados especiales Entre los ejemplos de cuidados en un centro de cuidados especiales se pueden mencionar la fisioterapia o inyecciones intravenosas que solo puede administrar un meacutedico o una enfermera registrada Periacuteodo de inscripcioacuten especial un periacuteodo determinado durante el cual los miembros pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos o regresar a Original Medicare Las situaciones en las que usted puede reunir los requisitos para un Periacuteodo de inscripcioacuten especial incluyen las siguientes si se muda fuera del aacuterea de servicio si recibe ldquoAyuda Adicionalrdquo para los costos de sus medicamentos con receta si se muda a un hogar de ancianos o si violamos nuestro contrato con usted Plan de Necesidades Especiales un tipo especial de Plan Medicare Advantage que brinda cuidados de la salud maacutes enfocados para grupos de personas especiacuteficos como personas que tienen tanto Medicare como Medicaid que residen en un hogar de ancianos o que tienen determinadas afecciones meacutedicas croacutenicas Opcioacuten estaacutendar de costo compartido la opcioacuten estaacutendar de costo compartido es aquella que no es la opcioacuten preferida de costo compartido que se ofrece en las farmacias de la red Tratamiento escalonado una herramienta de uso que requiere que usted pruebe en primer lugar otro medicamento para tratar su afeccioacuten meacutedica antes de que cubramos el medicamento que su meacutedico puede haber recetado inicialmente Seguro de Ingreso Complementario (SSI) un beneficio mensual pagado por el Seguro Social a personas con recursos e ingresos limitados que son discapacitadas o ciegas o que tienen 65 antildeos o maacutes Los beneficios del SSI no son iguales a los beneficios del Seguro Social Servicios de urgencia los servicios de urgencia son servicios que se brindan para tratar una afeccioacuten una lesioacuten o una enfermedad meacutedica imprevista que no es de emergencia y requiere atencioacuten meacutedica inmediata Los servicios de urgencia pueden ser proporcionados por proveedores de la red o proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no estaacuten disponibles o no se puede tener acceso a ellos en forma temporal

Notificacioacuten Contra la Discriminacioacuten La Discriminacioacuten es Contra la Ley

Cigna cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Cigna no excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a su origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo Cigna bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera

eficaz con nosotros como los siguientes minus Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados minus Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos accesibles otros formatos)

bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes como los siguientes minus Inteacuterpretes capacitados minus Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con Servicio al Cliente al 1-800-668-3813 8 am a 8 pm 7 diacuteas de la semana Si considera que Cigna no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona

Cigna Attn Grievance Department PO Box 188080 Chattanooga TN 37422 Phone 1-800-668-3813 (TTY 711) Fax 1-888-586-9946

Puede presentar el reclamo escrito por correo postal o fax Si necesita ayuda para hacerlo Servicio al Cliente estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal (Oficina de Derechos Civiles portal de quejas) disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten

US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a traveacutes de subsidiarias operativas de Cigna Corporation El nombre de Cigna los logotipos y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property Inc ATTENTION If you speak languages other than English language assistance services free of charge are available to youCall 1-800-668-3813 (TTY 711) 8 am to 8 pm 7 days a week ATENCIOacuteN si usted habla un idioma que no sea ingleacutes tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-800-668-3813 (TTY 711) 8 am a 8 pm 7 diacuteas de la semana Cigna tiene contrato con Medicare para planes PDP planes HMO y PPO en ciertos estados y con ciertos programas estatales de Medicaid La inscripcioacuten en Cigna depende de la renovacioacuten de contrato copy 2017 Cigna

INT_17_49135S Alternate Format v05012020 20_NDMLI_MAPD_S

0XOWLODQJXDJHQWHUSUHWHU6HUYLFHV English ndash ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call (TTY 711)

Spanish ndash ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al (TTY 711)

Chinese ndash 㲐シ烉⤪㝄ぐἧ䓐橼㔯炻ぐẍ屣䌚婆妨≑㚵⊁ˤ婳农暣 (TTY 711)ˤ

Vietnamese ndash CHUacute Yacute NӃu bҥn noacutei TiӃng ViӋt coacute caacutec dӏch vө hӛ trӧ ngocircn ngӳ miӉn phiacute dagravenh cho bҥn Gӑi sӕ (TTY 711)

French Creole ndash ATANSYON Si w pale Kreyogravel Ayisyen gen segravevis egraved pou lang ki disponib gratis pou ou Rele (TTY 711)

Korean ndash 㨰㢌aG䚐ạ㛨⪰G㟝䚌㐐G㟤SG㛬㛨G㫴㠄G⪰Gⱨ⨀⦐G㢨㟝䚌㐘GG㢼UGG (TTY 711)ⶼ㡰⦐G㤸䞈䚨G㨰㐡㐐㝘U

Polish ndash UWAGA JeĪeli moacutewisz po polsku moĪesz skorzystauuml z bezpaacuteatnej pomocy jĊzykowej ZadzwoĔ pod numer (TTY 711)

French ndash ATTENTION Si vous parlez franccedilais des services daide linguistique vous sont proposeacutes gratuitement Appelez le (ATS 711)

Arabic ndash ϡϗέΑϝλΗϥΎΟϣϟΎΑϙϟέϓϭΗΗΔϳϭϐϠϟΓΩϋΎγϣϟΕΎϣΩΧϥΈϓˬΔϳΑέόϟΔϐϠϟΙΩΣΗΗΕϧϛΫΔυϭΣϠϣ 711TTY

Russian ndash ȼɇɂɆȺɇɂȿ ȿɫɥɢ ɜɵ ɝɨɜɨɪɢɬɟ ɧɚ ɪɭɫɫɤɨɦ ɹɡɵɤɟ ɬɨ ɜɚɦ ɞɨɫɬɭɩɧɵ ɛɟɫɩɥɚɬɧɵɟ ɭɫɥɭɝɢ ɩɟɪɟɜɨɞɚ Ɂɜɨɧɢɬɟ (ɬɟɥɟɬɚɣɩ 711)

Tagalog ndash PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa (TTY 711)

FarsiPersian ndash ΩηΎΑϣϡϫέϓΎϣηέΑϥΎϳέΕέϭλΑϧΎΑίΕϼϳϬγΗˬΩϳϧϣϭΗϔγέΎϓϥΎΑίϪΑέϪΟϭΗ ΩϳέϳΑαΎϣΗ(711 TTY) ΎΑ

German ndash ACHTUNG Wenn Sie Deutsch sprechen stehen Ihnen kostenlos sprachliche

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Hilfsdienstleistungen zur Verfuumlgung Rufnummer (TTY 711)

Portuguese ndash ATENCcedilAtildeO Se fala portuguecircs encontram-se disponiacuteveis serviccedilos linguiacutesticos graacutetis Ligue para (TTY 711)

Italian ndash ATTENZIONE In caso la lingua parlata sia litaliano sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti Chiamare il numero (TTY 711)

Japanese ndash ὀព㡯㸸ᮏㄒヰࡉሙࠊdarrᩱࡢゝㄒᨭࡈ⏝ࠋࡍࡅࡔࡓ (TTY 711)ࠊ㟁ヰࡈ㐃⤡ࠋࡉࡔࡃ

Navajo ndashMLLLVYYeTY^LLOMPPdYF_TRZTYl-TeLLO^LLOMPPVYOLbZO _UTTVPSYSW(VZUSOWYTS (TTY 711)

Gujarati ndash ƚ]hW8XsKsSpȤK^hSjZs_ShesSsiWɃƣD[hchdeh]d X_ƞVJk k pahBSh^hhN p

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Servicio al Cliente de Cigna






Programa de Defensa y Asesoramiento de Informacioacuten sobre la Salud (HICAP) de Texas El Programa de Defensa y Asesoramiento de Informacioacuten sobre la Salud (HICAP) de Texas es un programa estatal que recibe dinero del Gobierno Federal para ofrecer asesoramiento gratuito sobre seguros de salud locales a personas que tienen Medicare

Meacutetodo Informacioacuten de contacto



Declaracioacuten sobre divulgacioacuten en virtud de la PRA De acuerdo con la Ley de Simplificacioacuten de Traacutemites Administrativos (PRA por sus siglas en ingleacutes) de 1995 ninguna persona estaacute obligada a responder a una solicitud de recopilacioacuten de informacioacuten a menos que exhiba un nuacutemero de control vaacutelido de la Oficina de Gestioacuten y Presupuesto (OMB por sus siglas en ingleacutes) El nuacutemero de control vaacutelido de la OMB para este pedido de informacioacuten es 0938-1051 Si tiene comentarios o sugerencias para mejorar este formulario escriba a CMS 7500 Security Boulevard Attn PRA Reports Clearance Officer Mail Stop C4-26-05 Baltimore Maryland 21244-1850 Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a traveacutes de subsidiarias operativas de Cigna Corporation incluyendo Cigna Health and Life Insurance Company Cigna HealthCare of South Carolina Inc Cigna HealthCare of North Carolina Inc Cigna HealthCare of Georgia Inc Cigna HealthCare of Arizona Inc Cigna HealthCare of St Louis Inc HealthSpring Life amp Health Insurance Company Inc HealthSpring of Florida Inc Bravo Health Mid-Atlantic Inc y Bravo Health Pennsylvania Inc El nombre de Cigna los logotipos y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property Inc Cigna-HealthSpring tiene contrato con Medicare para planes PDP planes HMO y PPO en ciertos estados y con ciertos programas estatales de Medicaid La inscripcioacuten en Cigna-HealthSpring depende de la renovacioacuten de contrato

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Este cuadernillo incluye los detalles de su cobertura de cuidado de la salud y de medicamentos con receta de Medicare desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2021 Explica co obtener cobertura para los servicios de cuidado de la salud y los medicamentos con receta que usted necesita Este es un documento legal importante Guaacuterdelo en un lugar seguro

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Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a traveacutes de subsidiarias operativas de Cigna Corporation incluyendo Cigna Health and Life Insurance Company Cigna HealthCare of South Carolina Inc Cigna HealthCare of North Carolina Inc Cigna HealthCare of Georgia Inc Cigna HealthCare of Arizona Inc Cigna HealthCare of St Louis Inc HealthSpring Life amp Health Insurance Company Inc HealthSpring of Florida Inc Bravo Health Mid-Atlantic Inc y Bravo Health Pennsylv


Evidencia de cobertura de 2021

Iacutendice Esta lista de capiacutetulos y nuacutemeros de paacuteginas es su punto de partida Para obtener maacutes ayuda para encontrar la informacioacuten que necesita vaya a la primera paacutegina de un capiacutetulo Encontraraacute una lista de temas detallada al principio de cada capiacutetulo

Capiacutetulo 1 Primeros pasos para los miembros4 Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y coacutemo usar este cuadernillo Trata sobre los materiales que le enviaremos la prima de su plan la multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D su tarjeta de membresiacutea del plan y coacutemo mantener actualizado su registro de membresiacutea

Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes 17 Le dice coacutemo comunicarse con nuestro plan (Cigna True Choice Medicare [PPO]) y con otras organizaciones como Medicare el Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Meacutedico (SHIP) la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad el Seguro Social Medicaid (el programa estatal de seguro de salud para personas con bajos ingresos) programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos con receta y la Junta de Jubilacioacuten Ferroviaria

Capiacutetulo 3 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos 30

Explica cosas importantes que usted necesita saber para obtener su atencioacuten meacutedica como miembro de nuestro plan Los temas incluyen el uso de proveedores de la red del plan y doacutende atenderse cuando tenga una emergencia

Capiacutetulo 4 Cuadro de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)41 Brinda detalles sobre queacute tipos de atencioacuten meacutedica estaacuten cubiertos y cuaacuteles no estaacuten cubiertos como miembro de nuestro plan Explica cuaacutento pagaraacute como su parte del costo por su atencioacuten meacutedica cubierta

Capiacutetulo 5 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D 81 Explica las reglas que tiene que seguir cuando obtenga sus medicamentos de la Parte D Trata sobre coacutemo usar la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan para averiguar queacute medicamentos estaacuten cubiertos Trata sobre los tipos de medicamentos que no estaacuten cubiertos Explica varios tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de determinados medicamentos Explica doacutende despachar sus recetas Trata sobre los programas del plan relativos a la seguridad y la administracioacuten de los medicamentos

Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por los medicamentos con receta de la Parte D 98 Trata sobre las 4 etapas de cobertura de los medicamentos (Etapa de deducible Etapa de cobertura inicial Etapa de interrupcioacuten de cobertura Etapa de cobertura de gastos excedentes) y la manera en que estas etapas afectan lo que usted paga por sus medicamentos Explica los 5 niveles de costo compartido correspondientes a sus medicamentos de la Parte D y explica lo que usted debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido

Capiacutetulo 7 Coacutemo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos 111 Explica cuaacutendo y coacutemo enviarnos una factura cuando usted desea pedirnos que le devolvamos el dinero de nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos

Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades117 Explica los derechos y las responsabilidades que usted tiene como miembro de nuestro plan Le dice lo que puede hacer si piensa que no se estaacuten respetando sus derechos
































































































































































































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por su cuenta



64






65









66









67

















68





















69












70












71












72
















73













74













75














76










77












78










79























demasiado elevado90















medicamentos96































































































































































































































Etapa 1




Etapa 4


















cobertura































































































Nivel 5 de costo

Coseguro del 29

Coseguro del 29

Coseguro del 29

Coseguro del 29

Coseguro del 29

Coseguro del 29

compartido



































































































































































































































































































Capiacutetulo 2



apelaciones quejas)





















































129

































131









































































































apelacioacuten











































139









































































































































































































































































































































156


















157
















158













Queja Ejemplo










159

Queja Ejemplo



































en el plan













































165

















166

































1

2

3

4

5


































































deg







YsWD^s (TTY 711)


Y0036_17_50169 ACCEPTED B0$3B10












Structure Bookmarks


1

2

CAPIacuteTULO 1

4

5

6

7

8

9

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CAPIacuteTULO 2

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CAPIacuteTULO 3

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CAPIacuteTULO 6

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CAPIacuteTULO 11

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CAPIacuteTULO 12

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Evidencia de cobertura de 2021 de Cigna · 2020. 12. 15. · local, los 7 días de la semana. Y del...

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