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Evolución Histórica de la Salud Pública agosto, 2010 Revisada

José J. Gorrín Peralta, MD, MPH, FACOG, FABM2010 Todos los derechos reservados

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Evolución Históricade la Salud Pública

José J. Gorrín Peralta, MD, MPH, FACOG, FABMCatedrático y Coordinador

Programa de Salud de la Madre y el/la Niño/aEscuela Graduada de Salud Pública

RCM, UPRAgosto 2011

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Objetivos Reconocer los eventos ocurridos en diferentes

épocas que originaron la definición, y la adopcióno aplicación de medidas de salud pública.

Describir la evolución de las creencias yconceptos sobre salud y enfermedad.

Analizar las implicaciones de circunstanciashistóricas y filosóficas en el desarrollo de la saludpública

Identificar los orígenes de las disciplinas de lasalud pública moderna.



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Introducción Definiciones de salud

Diego Gracia – U. Complutense La capacidad de llevar a cabo el proyecto de vida que uno/a se

marca Organización Mundial de la Salud (OMS)

Estado de bienestar físico, mental y social, y no solamente laausencia de afecciones o enfermedades

DRAE – Del lat. Salus, -utis. Estado en que el ser orgánico ejerce

normalmente todas sus funciones. Stokes, Noren, Shindell

Integridad anatómica, sentimiento de bienestar, libertad de laamenaza de enfermedad y muerte prematura, habilidad de llevar acabo roles valiosos, y la habilidad de manejar tensiones físicas,biológicas y sociales

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Definiciones de salud pública La combinación de ciencias, técnicas y creencias

dirigidas al mantenimiento y mejoría de la saludde las personas a través de las accionescolectivas y sociales. Es una institución social,una disciplina y una práctica.

Winslow – 1920 - La ciencia y el arte de prevenirla enfermedad, prolongar la vida y promover lasalud mediante el esfuerzo organizado de lasociedad.



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Introducción

Homo sapiens – África – hace 200,000años – llegó a América entre 30,000 a5,000 años antes de NE

Su historia es en gran medida su lucha conel medio ambiente y el efecto de éste sobrela salud

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Introducción

La enfermedad ha tumbado civilizaciones ycontribuido a preservar otras

Puerto Rico y Lord Cumberland – 1598 Relación del viaje de Sir George Clifford, tercer

conde de Cumberland, escrita por el reverendoJohn Layfield, capellán de la expedición:



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Introducción

“La enfermedad era una diarrea, que a los pocosdías se convertía en un flujo de sangre … unospocos días antes de la muerte los brazos ypiernas del enfermo se poníanextraordinariamente fríos … hacía 60, 80 y 100evacuaciones en un solo día … esto fue lo quehizo a Su Excelencia abandonar esta isla. Pues,aunque a principios de julio no había más de 200muertos, había el doble de este número deenfermos, y sin esperanzas de que recobraran lasalud.”

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Introducción

Hoy: 5 millones de niños mueren al año porenfermedades respiratorias y diarreas. Efectodevastador en el progreso de la humanidad.

Más de 1 millón de estos podrían salvarse anualmentemediante la lactancia y el amamantamiento. Pero laindustria de las leches artificiales interfiere con estaestrategia ideal de promoción de la salud y prevenciónde enfermedades.

Mueren mas ciudadanos de EEUU todos los años aconsecuencia de fumar tabaco, que los que han muertoen todas sus guerras desde 1776.



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Evolución de las creencias y conceptosde salud-enfermedad

Concepto mágico-religioso Dominante en la época prehistórica Nivel de conocimientos limitado IMPORTANTE: Todavía persiste y tiene efecto

en el comportamiento de salud de la gente.

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Concepto naturalista-ecológico Los griegos clásicos – interrelación entre las personas y el

medio ambiente Desarrollado por los romanos – se mantuvo a lo largo del

tiempo Las relaciones individuo-ambiente son responsables de buena

parte del resultado en salud. Hipócrates (460-377 aNE) – “Aires, aguas y lugares”.

Actitud racional, científica, las enfermedades como fenómenosnaturales. La enfermedad es un proceso natural que puede serestudiado y comprendido. El cuerpo humano tiene un podercurativo propio.

Claudio Galeno – siglo I de NE - “Primum non nocere” – (Loprimero es no hacer daño)



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Aires, Aguas y Lugares

“Al arribar a un pueblo que le es desconocido, el médicodeberá examinar la posición del mismo con respecto alos vientos… a dónde tienen que ir las personas abuscar agua, si usan aguas pantanosas, suaves… o sison salobres y ásperas…, si el suelo es llano y seco oboscoso y de aguas abundantes…, el modo de vida queles place a sus habitantes, si son grandes bebedores ycomen en exceso y se mantienen inactivos, o si sonatléticos, industriosos y se alimentan bien, bebiendopoco.”

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Concepto teocéntrico Reactivación del concepto mágico-religioso La edad media – las grandes epidemias La gravedad de la situación, y el control de la Iglesia

sobre la vida social la religión como medio parasobrevivir las crisis

Invasiones bárbaras Desintegración del estado Pérdida de los conceptos técnicos y científicos de épocas

anteriores



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Concepto antropocéntrico (centrado en elser humano) El Renacimiento – siglo XVI – aun no ha

concluido Notable avance en el conocimiento y

descubrimientos Humanismo Fortalece avances anteriores Establece las bases sólidas de lo que será la

salud pública

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El método científico Investigación de la evidencia que contradice a

las autoridades o a los sistemas filosóficos, demanera organizada, veraz y reproducible, queincluya sujetos o experimentos de comparación,reconozca la variabilidad inherente a todamedida, y desarrolle conclusiones lógicas sin irmás allá de los datos recogidos.

Ej. Galileo y su teoría heliocéntrica – 1610 – condenado porla Inquisición en 1615 y reivindicado por el Vaticano en elsiglo XX



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Concepto integral Época moderna

Identificación de agentes causales Estudio de la influencia del ambiente Atención a las características políticas,

económicas, de bienestar social, estilos de vidade las poblaciones, educación y acceso alsistema de servicios de salud

Dominante a partir de Alma Ata (1978)

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Evolución de los conceptos deprevención

China emperador Huang – (2,697 – 2,597 aNE) – “No hay que

tratar al enfermo, es mejor instruirle para que no enferme” Antiguo Testamento

Levítico – 1er. Código de Higiene Un día de descanso a la semana La higiene de la maternidad Protección a aguas y alimentos Saneamiento de las viviendas Disposición de excretas y basuras Aislamiento de los leprosos

El uso del texto sagrado para hacer salud pública



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Cultura griega Lo principal: el cuidado del cuerpo Asclepíades (sacerdotes) eran los responsables

de cuidar la salud del pueblo

Edad media Judíos y árabes tienen el liderazgo Imperio cristiano – descarta la sabiduría judeo-

arábiga – las grandes plagas

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Edad media Escuelas de Medicina de Salerno y Montpellier –

adoptan la sabiduría judeo-arábiga Regimen Sanitatis Salertianum

300 ediciones hasta nuestros días Orientaciones en salud en versos sencillos

“Absténgase de las cenas abundantes y de tomarmucho vino”



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Edad Media Venecia – 1348 – ciudad estado – comercio con

regiones lejanas Concepto de la cuarentena – 40 días

Atención a las grandes epidemias favorecidas por elaumento en comunicaciones, comercio, guerras,cruzadas e invasiones

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Llegada de los europeos a América – 1492 Encuentro de dos civilizaciones, ninguna de las cuales

tenía defensas para las enfermedades de la otra Población azteca:

1532 – 25 millones 1542 – 17 millones 1605 – 1 millón

Comercio de esclavos negros – agrava la situación



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Fracastoro – Italia – 1546 Difusión de enfermedades por contagio de una

persona a otra: Contacto directo Partículas infectantes Transmisión a distancia

Cada enfermedad se produce por un agenteespecífico (300 años antes de Pasteur)

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Jenner – (1749-1823) Una encuesta sobre las causas y los efectos de

la vacunación antivariólica – London, S. Low,1798.

Vacuna antivariólica Inicio del tema de las vacunas – el concepto del

desarrollo de la inmunidad a una enfermedadmediante la exposición controlada a ésta



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Siglo XX Poliomielitis, sarampión, tétanos, difteria, varicela Década de 1970 – OMS declara que se ha erradicado la

viruela Década de 1980 – EEUU llegó a pensar que se habían

erradicado las infecciosas – el VIH ha probado locontrario

Preocupaciones por la proliferación de las vacunas y susefectos

Retorno de la tuberculosis, el cólera, infecciosas nuevas

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Conceptos de ecología yepidemiología

Roma Ambientalistas por excelencia Tradición griega de cuido del cuerpo Atención a grupos seleccionados (poderosos,

atletas, soldados, gladiadores) Acueductos, termas, cloacas Sistema abandonado por los emperadores

cristianos



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Claudio Galeno Médico de Marco Aurelio, emperador Higiene – obra dirigida a médicos y otras personas Seguidor de Hipócrates Equilibrio de 4 humores (sangre, flema, bilis amarilla y

bilis negra) Concepto ecológico de salud, enfermedad (Reactivado en

el siglo XX) “Primum non nocere” – parece haberse olvidado por

muchos MD en la actualidad

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En América Incas – interrelación clima, nutrición, salud y enfermedad Taínos – importancia de la dieta balanceada Caparra – área pantanosa – traslado al otro lado de la

bahía Siglos XIX y XX –

Snow – el cólera Pasteur y Koch – la era bacteriológica Bailey K. Ashford – PR - causa de la anemia perniciosa Carlos Finlay – Cuba – la historia natural de la fiebre

amarilla - presentada ante la Academia de Ciencias Médicas de LaHabana, Cuba, 14 de agosto de 1881.



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Servicios de salud Roma

Acueductos Sixto Julio Frontino – siglo I NE – primera obra de

administración de salud pública Atención médica a clases privilegiadas y necesitadas Enseñanza a estudiantes de medicina

El rol de la Iglesia Servicios de salud a menesterosos

Influencia árabe Organización de hospitales

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Servicios de salud

Ramazini – siglo XVII Sienta las bases de la salud ocupacional

Teorías de la salud individual y colectiva Johan Peter Frank – (1745-1821) Alemania

“Medicinische Polizey” – responsabilidad del estado deproveer condiciones higiénicas apropiadas, el concepto dela salud como un bien comunitario, universalidad de lasmedidas de prevención, y el rol de la pobreza y laignorancia como limitantes en el logro de la salud

“La Miseria del Pueblo como Causa de las Enfermedades” -1790



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Servicios de salud

La revolución industrial – siglo XIX Aumento en la producción Dramáticas desigualdades en la calidad de vida Deterioro del ambiente urbano Epidemias asociadas a la densidad poblacional

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Servicios de salud

Inglaterra – siglo XIX 50% mortalidad de < 5 años (mortalidad de la niñez) Esperanza de vida (clases superiores) – 35 años Chadwick – leyes con orientación social

Las condiciones sanitarias de la población trabajadoray los medios para mejorarlas - 1842

William Farr – creador de las estadísticas de salud Friedrich Engels –

La condición de la clase trabajadora en Inglaterra -1844



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Servicios de salud

1a. Conferencia Sanitaria Internacional –París – 1851 Orientada a prevención de transmisibles

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Servicios de salud

Descubrimientos científicos Leiden y Schwann – 1838-39 – la célula Oliver Wendell Holmes – 1843 – antisepsis Joseph Lister – 1845 – antisepsis en cirugía Éter como anestesia – 1846 Ignaz Semmelweis – 1847 – prevención de la fiebre

puerperal – padre de la epidemiología reproductiva Charles Darwin – 1859 –

Sobre el origen de las especies



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Servicios de salud Descubrimientos científicos

Claude Bernard – 1865 “Introducción al estudio de la medicina experimental”

Rudolph Virchow – (1821-1902) Patología celular Medicina social

Louis Pasteur (1822-1895) – la teoría bacteriana Robert Koch (1843-1910) – el bacilo de la tuberculosis Santiago Ramón y Cajal – (1852-1934) – estructura del

sistema nervioso

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Servicios de salud

Transmisión de enfermedades por vectores Carlos Finlay Walter Reed

Alemania – 1883 Sistema nacional de salud



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Servicios de salud

Oficina Sanitaria Panamericana - 1902 Creación de cursos especiales en higiene y sanidad Necesidad primordial - formación y capacitación de

recursos humanos

Conferencia de Alma Ata – (OMS) – 1978 La atención primaria a la salud es la estrategia apropiada

para lograr cobertura de servicios, y así un niveladecuado de atención de salud para el 2000.

“Salud para todos en el 2000”

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Fundamentos éticos de la saludpública moderna

Código Internacional sobre experimentación conhumanos – Nuremberg – 1946

Estudio Tuskegee – Alabama – 1936-1972 Código Internacional de Comercialización de

Sucedáneos de la Leche Materrna – OMS/UNICEF –1991

Doctrinas de consentimiento informado Conflictos de interés con la “industria”

http://www.nap.edu/catalog/12598.html - Conflict of Interestin Medical Research, Education and Practice. IOM/NAP -2009

http://www.nap.edu/catalog/12598.html-ConflictofInterest



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El Plan Obama

¿¿Qué es?? Grandes retos

Crisis económica mundial Resistencia de los grandes intereses

Aseguradoras, Farmacéuticas, Hospitales Conflicto de paradigmas

¿Salud pública o lucro privado? ¿Industria o inversión social?

Costos, opción pública vs opción privada Calidad de servicios ¿Cobertura universal? >45 millones (15%) de USAmericanos

no tienen acceso a sistema alguno de salud

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El Plan Obama (cont.)

Su tránsito (tortuoso) por el Congreso 5 Comités Legislativos

Cámara de Representantes Comité de Energía y Comercio Comité de Educación y Trabajo Comité de Medios y Arbitrios

Senado Comité de Salud, Educación, Trabajo y Pensiones Comité de Finanzas



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Agendas propias y variadas en cada comité Docenas de enmiendas Demócratas “Blue dogs” – demócratas más

conservadores aliados a los republicanos El “Tea Party” – la ultraderecha republicana La influencia y el poder de los cabilderos de la “industria

de la salud” y la medicina organizada La visión neoliberal – no reconoce el derecho al acceso

a los servicios de salud

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El presidente firmó el “Affordable CareAct” – 23 de marzo de 2010

Muy temprano para saber su efecto La batalla no ha terminado Noviembre 2010 – elecciones “mid-term”

en el Congreso – P. Demócrata perdió laCámara – mayoría de 1 en el Senado



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Puntos a favor: Atiende el problema de la falta de acceso por

“condiciones pre-existentes” Acceso a servicios preventivos – mejorará la utilización al

eliminar co-pagos, co-aseguros y deducibles Derechos del/la paciente – algunas medidas evitan limitar

acceso a servicios necesarios Los médicos no pueden tener acciones en compañías de

atención a la salud - ¿¿??

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Limitaciones No logró cobertura universal Deja intacta la estructura de la salud como una

“industria”, no una inversión social Documento de 1,017 páginas con lenguaje

burocrático Puede llevar a racionamiento Sus detractores levantan argumentos xenófobos

y racistas



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Desarrollos: Intentos de combatirlo mediante la negación de apropiación de

fondos Tribunales – esta semana el tribunal de apelaciones de Atlanta

declaró inconstitucional la obligación de tener que comprar unseguro de salud – en junio tribunal de apelaciones de Cincinattifalló lo contrario - podría llegar al T. Supremo de EEUU

Obama ha demostrado falta de voluntad política ante losgrandes intereses

Oposición y denuncias por gobiernos de 26 estados de EEUU

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La batalla por balancear el presupuestofederal No se quieren recortar gastos militares Se quieren cortar gastos en salud y en educación –

utilizado por la extrema derecha para intentardescarrilar el ACA

Alegan los analistas que Washington va por uncamino alejado de las prioridades del pueblo

Pueblo: empleos, educación, salud Gobierno: militarismo, injerencia internacional



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¿Qué va a ocurrir?

Un proceso en evolución Los/as salubristas tenemos que

mantenernos alertas a los desarrollos Lectura crítica de la prensa Recordar a Santayana: “Aquellos que

desconocen la historia están condenados arepetirla”.

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