Evolución del modelo cognitivo de la depresión y sus correlatos neurobiológicos_Aaron Beck 2008

8/7/2019 Evolucin del modelo cognitivo de la depresin y sus correlatos neurobiolgicos_Aaron Beck 2008

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Evolucin del modelo cognitivo de la depresin y sus correlatos neurobiolgicos

Aaron T. Beck, M.D.

La teora cognitiva de la depresin ha evolucionado de forma apreciable desde su primera des-cripcin hace ms de 40 aos, pero la eventual interaccin de factores genticos, neuroqumicos ycognitivos solo se ha demostrado recientemente. La combinacin de los hallazgos de genticaconductual y neurociencia cognitiva con los datos acumulados por la investigacin del modelocognitivo abre nuevas oportunidades para investigaciones integradas. Los avances en psicologacognitiva, psicologa de la personalidad y psicologa social, junto con observaciones chnicas, han

permitido la expansin del modelo cognitivo original incorporando en sucesivas etapas los pensamientos automticos, las distinciones cognitivas, las creencias disfuncionales y los sesgos enel procesamiento de la informacin. El desarrollo del modelo identific las experiencias traumticastempranas y la formacin de creencias disfuncionales como acontecimientos predisponentes, y losfactores estresantes relacionados en etapas ms tardas de la vida como (factores desencadenantes).En la actualidad es posible esbozar vas genticas y neuroqumicas que interactan o son paralelas alas variables cognitivas. Una amgdala hipersensible se asocia tanto a un polimorfismo genticocomo a un patrn de sesgos cognitivos negativos y creencias disfuncionales, lo que constituyenfactores de riesgo para la depresin. Es ms la combinacin de una amgdala hiperactiva con unaregin prefrontal hipo-activa se ha relacionado con una baja evaluacin cognitiva y con la aparicinde depresin. Los polimorfismos genticos tambin estn involucrados en la reaccin exagerada alestrs, y la hipercortisolemia se ha relacionado con el desarrollo de la depresin, probablementemediado por distorsiones cognitivas. Cabe suponer que el estudio exhaustivo de los correlatos

psicolgicos y biolgicos de la depresin puede proporcionar una nueva comprensin de estetrastorno tan incapacitante.

Am 1 Pychiatry (Etl Hp) 2008; 11:605-613 Am 1 Psychiatry 2008;

165:969-97

T uve el privilegio de empezar mi investigacin sobre la depresin coincidiendo con el inicio de laera moderna de la investigacin clnica y biolgica sistemtica, t-.n consecuencia, el campo paranuevas investigaciones estaba completamente abierto. 1:1 National Institute of Mental Healthempezaba a financiar la investigacin y a ofrecer apoyo econmico a investigadores clnicos atiempo completo. El Group leu Advance-ment of Psychiatry, con el liderazgo ele pioneros comoDavid Hamburg, proporcionaba las lineas maestras as como el impulso ala investigacin clnica.

El contagio con el ambiente me estimul a trabajaren alguna idea propia. Yo estaba particularmente intrigado por la paradoja de la depresin. Este trastorno pareca violar los cnonesconsagrados de la naturaleza humana: el instinto de supervivencia, el instinto maternal, el instintosexual y el principio del placer. Toda esta serie de expectativas humanas normales estaban apagadaso reducidas. Las funciones biolgicas vitales, como comer o dormir, se hallaban alteradas. La teoracausal de la depresin reinante en ese momento era la nocin de la hostilidad invertida. Pareca unaexplicacin razonable, lgica si se trasladaba a una necesidad de sufrimiento. La necesidad decastigarse a s mismo poda explicar la prdida de placer, la ausencia de libido, las autocrticas y losdeseos suicidas, provocados por la culpa. Fui empujado a la investigacin clnica de la conducta enla depresin porque el campo estaba totalmente abierto y, adems, porque tena una hiptesis paracontrastar.

Modelo transversal de la depresin

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inactividad. Estos sntomas tambin son objeto de evaluacin negativa (mi mal funcionamiento esuna carga para mi familia y mi prdida de motivacin muestra lo perezoso que soy). Laconstelacin depresiva consiste en un bucle de retroalimentacin continuo con interpretacionesnegativas y sesgos de atencin con sntomas subjetivos y conductuales que se refuerzanmutuamente.

Modelo del desarrollo de la depresin

Vulnerabilidad cognitiva

Otra pieza del rompecabezas es saber qu acontecimiento o acontecimientos en el desarrollo pueden determinar que se generen actitudes disfuncionales y cmo se relacionaran conacontecimientos estresantes posteriores para desencadenarla depresin. En nuestros estudiosiniciales, constatamos que los pacientes gravemente deprimidos era ms probable que hubieranexperimentado la prdida de los padres en la infancia que los pacientes moderada o ligeramentedeprimidos (6). Postulamos que dicha prdida sensibilizara al individuo ante una prdida

significativa en etapas posteriores de la adolescencia o la edad adulta, desencadenndose as ladepresin. Brij Sethi, un miembro de nuestro grupo, mostr que la combinacin de una prdida enla infancia con una prdida anloga en la edad adulta llev a la depresin en un nmero sig-nificativo de pacientes deprimidos (7). El significado de los acontecimientos tempranos (como "S

pierdo a una persona importante, me encontrar desvalido) se transforma en una actitud persistente, que puede ser activada por una experiencia similar en una poca posterior. Un estudioprospectivo re ciente revel que el estrs en la vida temprana sensibiliza a los individuos aacontecimientos posteriores negativos mediante el impacto en la vulnerabilidad cognitiva queconduce a la depresin (8).

Las conclusiones acumuladas por las investigaciones han avalado el modelo de vulnerabilidad

cognitiva original extrado de observaciones clnicas (4). Corno se muestra en la figura 1,acontecimientos tempranos adversos promueven actitudes negativas y sesgos sobre el yo, que seintegran en la organizacin cognitiva en forma de esquemas; estos esquemas, que son activados por acontecimientos adversos posteriores, afectan la vulnerabilidad cognitiva especfica y conducen asesgos negativos sistemticos como ncleo de la depresin (1,9).

La mayor parte de los trabajos iniciales realizados por otros investigadores sobre el modelocognitivo pas por alto el papel del estrs en la activacin de esquemas disfuncionales latentes

previos. Scheret al. (10) proporcionaron una revisin exhaustiva del modelo ditesis-estrs basadaen estudios prospectivos con metodologas adecuadas para analizar el modelo cognitivo. Aunque elmodelo cognitivo original propona que acontecimientos graves a lo largo la vida (p. Ej., la muertede un ser querido o la prdida del trabajo) eran desencadenantes habituales de la depresin (1), lainvestigacin ms reciente ha sugerido que acontecimientos vitales estresantes menos gravesconstituyen una va alternativa a la depresin en individuos vulnerables ( 1 1 , 12). Losacontecimientos que desencadenan episodios sucesivos en la depresin son cada vez menos graves,sugiriendo un efecto kindling o de encendido (13. 14).

La vulnerabilidad cognitiva a la experiencia de sntomas depresivos despus del estrs se hadescrito en nios, adolescentes y adultos (10, 12, 15). Por ejemplo, los estudiantes convulnerabilidad cognitiva se deprimieron con mayor frecuencia despus de obtener malos resultadosen los exmenes universitarios que los estudiantes sin vulnerabilidad cognitiva (12, 16). Debesealarse que estos estudios generalmente describan episodios depresivos menores, no depresingrave.

Qu importancia tienen las actitudes disfuncionales en la vulnerabilidad a la recurrencia de ladepresin? Segal et al. (17) publicaron que las actitudes disfuncionales silenciadas de pacientesrecuperados podran ser activadas por un procedimiento de induccin negativa del estado de nimo.

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El grado en que la induccin de estado de nimo activ las actitudes disfuncionales durante los perodos libres de sntomas depresivos predeca futuras recadas y recurrencias. Esta activacin delas actitudes disfuncionales era ms probable en los pacientes que haban recibido farmacoterapiaque en los sometidos a terapia cognitiva. Los estudios prospectivos indicaban que las actitudesdisfuncionales podran considerarse un factor de vulnerabilidad cognitiva para la depresin.

Un afinamiento ms reciente del modelo de vulnerabilidad cognitiva lia aadido el concepto dereactividad cognitiva, expresado clnicamente como fluctuaciones en las actitudes negativas de los

pacientes sobre s mismos en respuesta a los acontecimientos diarios (18). la reactividad cognitivaha sido demostrada experimentalmente por una variedad de intervenciones de estimulacin (ointervenciones sobre el estado de nimo), con msica triste, imgenes de recuerdos auto-

biogrficos tristes, pelculas de rechazo social o fracasos imaginados. Tras estas intervenciones, losindividuos clnicamente vulnerables tienen ms actitudes disfuncionales, sesgos cognitivosnegativos y una erosin de los sesgos positivos habituales (10). La vulnerabilidad clnica fuedefinida en cuanto a variables de riesgo elevado (p. Ej., antecedentes personales o familiares de

depresin).Los estudios han mostrado que la presencia de reactividad cognitiva antes de un acontecimiento

vital estresante predice el inicio de episodios depresivos (10). La importancia del significadoatribuido a un acontecimiento estresante como un componente crucial de la reactividad cognitivafue confirmada por el hallazgo (19) de que las apreciaciones negativas diarias de los factoresestresantes cotidianos predecan sntomas depresivos tambin diarios. La adicin del concepto dereactividad cognitiva al modelo cognitivo sugiri que la predisposicin a la depresin puedeobservarse en las reacciones cognitivas emocionales cotidianas del individuo predispuesto a ladepresin (10). Sin embargo, el modelo no daba respuesta aporqu ciertos individuos eran msreactivos que otros a los acontecimientos cotidianos(o tenan mayor probabilidad de desarrollar

actitudes disfuncionales y sesgos cognitivos).Como se ha indicado antes, la experiencia de episodios de sntomas depresivos es diferente de la

inmersin total de la personalidad en una depresin mayor franca. La depresin grave se caracterizano slo por una amplia gara de sntomas intensos, sino tambin por rasgos endgenos, como larelativa insensibilidad a los acontecimientos externos. Para explicar las complejas caractersticas dela depresin de alta expresividad, propuse un modelo cognitivo ampliado (4, 20). Plante elconcepto del modo, una red de esquemas cognitivos afectivos, de motivacin, conductuales yfisiolgicos, para explicar el retraso profundo, la anhedonia, los trastornos del sueo y del apetito,as como las aberraciones cognitivas. la activacin de este modo> (red) produce los variados fen-menos de la depresin.

En la formacin del modo, las conexiones entre varios esquemas de orientacin negativa sefortalecen con el tiempo en respuesta a acontecimientos interpretados de forma negativa.Acontecimientos sucesivos que provocan sntomas o un acontecimiento principal depresgenocierran estas conexiones. En cierto modo, los esquemas cognitivos sirven como un centro dedistribucin, y los restantes esquemas como nodos en constante comunicacin entre s. Unacontecimiento principal estresante o acontecimientos que simbolizan prdidas de algn tipo

provocan los esquemas cognitivos que activan los esquemas restantes (afectivos, motivacionales,etc.). Cuando est totalmente activado, el modo se hace relativamente autnomo y ya no es tanreactivo a estmulos externos; es decir, acontecimientos positivos no reducen el pensamientonegativo o el estado de nimo negativo. Los recursos atencionales son asignados de maneradesproporcionada a experiencias internas como cogniciones negativas y tristeza, manifestadas

clnicamente en forma de rumiacin. Por otro lado, los recursos ya no se destinan a esquemasadaptativos, como el afrontamiento o la solucin de problemas. El modo presumiblementecorrespondera a una red neurona! compleja, que incluye mltiples regiones cerebrales relevantes,activadas o desactivadas durante la depresin.

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Los esquemas cognitivos sesgados negativamente funcionan como procesadores automticosde la informacin. El sesgo automtico es rpido, involuntario y ahorra recursos. En ladepresin, el predominio de este sistema (eficiente pero inadaptado) podra explicar los sesgosatencionales negativos e interpretativos. En cambio, el papel del sistema de control cognitivo(compuesto por funciones ejecutivas, la solucin de problemas y la reevaluacin) est amortiguado

durante la depresin. El funcionamiento de este sistema es deliberado, reflexivo y requiere muchoesfuerzo (exige recursos), pero puede ser reactivado mediante terapia y, de esta forma, ser utilizado

para valorar las interpretaciones depresivas errneas y reducir la importancia del modo depresivo.

El concepto de dos formas de procesamiento puede rastrearse en el modelo de procesos primarios ysecundarios de Freud (21), muchas veces reformulado desde entonces (22). Recientemente, Heevers(23) sugiri una propuesta similar de un procesamiento de doble factor en la depresin. Planteque la vulnerabilidad cognitiva a la depresin ocurre cuando el procesamiento asociativo sesgadonegativamente no es corregido por el procesamiento reflexivo.

El modelo cognitivo ampliado en el desarrollo de la depresin implica el siguiente proceso:experiencias tempranas adversas contribuyen a la formacin de actitudes disfuncionales

incorporadas en estructuras cognitivas, denominadas esquemas cognitivos (la vulnerabilidadcognitiva). Cuando son activados por acontecimientos vitales diarios, los esquemas producen unsesgo atencional, interpretaciones sesgadas negativamente y sntomas depresivos leves (lareactividad cognitiva).

Despus de la activacin repetida, los esquemas negativos se organizan en un modo depresivo,que tambin incluye esquemas afectivos, conductuales y de motivacin (la vulnerabilidadcognitiva). Acontecimientos negativos acumulados o un acontecimiento adverso grave impactan enel modo y lo dejan al descubierto. El modo resultante toma el mando de la informacin, lo quese refleja en el aumento de apreciaciones negativas y la rumiacin. El control cognitivo de aprecia-ciones emocionalmente significativas se atena y de esta formase limita la reevaluacin de

interpretaciones negativas. El final de estos procesos es la depresin clnica. Crick y Dodge (24)sealaron que con la activacin repetida, los patrones inadaptados de procesamiento de lainformacin se convierten en rutinarios y resistentes al cambio. Los esquemas cognitivos. Iras laactivacin repetida antes y durante los episodios depresivos, se convierten en ms evidentes y msestabilizados, un hecho compatible con el fenmeno de encendido o kindling.

Las pruebas que sustentaban este modelo fueron precarias en los primeros aos, pero en losltimos 40 aos sus hiptesis fundamentales se han visto reforzadas. En 1999, David A. Clark y yomismo (4) revisamos ms de 1.000 publicaciones relevantes para el modelo cognitivo de ladepresin y encontramos apoyo sustancial en la investigacin de diferentes aspectos de la teoracognitiva. Revisiones ms recientes han aadido nuevos resultados procedentes de investigacionescomplementarias (10, 12, 15,25).

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Dado que el modelo cognitivo de depresin, reforzado por aos de investigacin sistemtica, seha desarrollado hasta la

madurez., parece oportuno y apropiado compararlo con los resultados cine surgen de laneurogentica y la neuroimagen.

Correlatos biolgicos del modelo cognitivo

Vulnerabilidad gentica

Tena yo an un problema sin resolver: cmo podemos explicar que slo una parte de losindividuos con antecedentes de malos tratos infantiles, otros acontecimientos adversos y gravesexperiencias traumticas tengan depresin? Muchos de nosotros habamos planteado la existenciade un


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o dos copias de la variante corta del gen 5-HTTLPH (transportador de serotonina), que no es taneficaz en su transcripcin como la forma larga, experimentan niveles ms altos de depresin ysuicidio despus de un acontecimiento vital estresante reciente. El estudio de Caspi et al. (26) hasido avalado desde entonces por un gran nmero de estudios (27).

Los acontecimientos vitales estresantes moderados por el gen 5-HTTLPR han variado bastante enestos estudios, desde los tipos leves hasta un acontecimiento nico, muy traumtico. En algunosestudios, experiencias adversas como los malos tratos en la infancia (2H), parecen representar unalejana predisposicin a la depresin, mientras que en otros, el genotipo 5-HTTLPR modera losefectos depresgenos de acontecimientos ms prximos (11). Los estudios referidos a ambosacontecimientos, predisponentes (biolgicos y psicolgicos) y desencadenantes, pondran a pruebaeste aspecto del modelo cognitivo.

k'ilpatrick et al. (29) encontraron que los portadores de una variante de baja expresin del polimorfismo corto 5-HTTLPR eran propensos a desarrollar depresin mayor y trastorno por estrs postraumtico en condiciones de alta exposicin a huracanes y escaso apoyo social. Kaufman et al.(28) tambin han hallado pruebas de que el apoyo social protege frente a reacciones depresivas ante

experiencias estresantes en individuos genticamente vulnerables. Se ha cuestionado si lageneralizacin de las conclusiones sobre el gen 5-HTTLPR (p. ej., referencia 30) resulta til parailustrar el paralelismo entre conceptos biolgicos y psicolgicos. Anlisis ms exhaustivosincluiran otras variantes, como los genes CREB y COMT(31.32).

Los investigadores tambin han encontrado que la interaccin entre el genotipo del factor neurotrfico derivado del cerebro y el gen 5 HTTLPR predice la depresin en nios (28) y adultosmayores Es interesante sealar que variantes del genotipo del factor neurotrfico derivado delcerebro son factores predictivos de manera diferente de rumiacin y depresin en adolescentes y susmadres (34). En concreto, Hilt et al. (34) constataron que las nias con el genotipo Val/ Val tenan

puntuaciones de rumiacin ms altas y exhiban ms sntomas depresivos que las nias con el

genotipo Val/Mee. Por el contrario, las madres con depresin de inicio en la edad adulta ygenotipo Val/Met presentaban ms sntomas depresivos y rumiacin. Las madres con depresin deinicio en la infancia tenan mayor probabilidad de presentar el genotipo Val/Val. Kaufman et al.(28) comunicaron que, en los nios maltratados, poda predecirse, en parte, la gravedad de ladepresin por la interaccin del 5-HTTLPR (alelo corto) con el genotipo del factor neurotrficoderivado del cerebro (Val/Met), en particular en los nios con escaso apoyo social. Se ha observadoque una variante del gen HTR-2A potencia el efecto de la alimentacin materna en la disminucinde los sntomas depresivos en nios (35). Como la investigacin en este mbito contina, parece

probable que puedan descubrirse otras interacciones gen-gen y gen-ambiente. En general, lasrelaciones establecidas entre acontecimientos ambientales, predisposiciones biolgicas y depresin

parecen discurrir de forma paralela a las conclusiones del modelo cognitivo en cuanto a

acontecimientos ambientales, factores cognitivos y depresin.

Ditesis gentica y sesgos cognitivos

Si bien los estudios genticos han indicado una vulnerabilidad biolgica innata que conduce a ladepresin, an debe definirse la relacin entre la vulnerabilidad biolgica y la cognitiva. Loshallazgos gen-ambiente en la depresin han suscitado el inters por describir su relacin con lasvariables cognitivas. Se ha utilizado una variedad de procedimientos experimentales para demostrar sesgos cognitivos en los individuos con riesgo gentico a la depresin.

Los sesgos negativos en atencin, memoria e interpretativos generalmente se desencadenan

mediante procedimientos de induccin del estado del nimo, como la visin de pelculas tristes oimaginarse experiencias tristes (36). Se han identificado antecedentes genticos para estos sesgoscognitivos. Diversos estudios indican que el procesamiento cognitivo negativo y las cognicionesnegativas se asocian a la presencia del alelo 5-HTTLPR corto (37-40). Reviste particular

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importancia para una posible predisposicin cognitiva el hallazgo de Hayden et al. (40) de quenios no deprimidos homocigticos para el alelo corto mostraron ms procesamientos negativosante una tarea de codificacin autorreferencial tras una induccin negativa del estado de nimo, quelos nios con otros genotipos. Las pruebas acumuladas sugieren que la predisposicin gentica a ladepresin est asociada con sesgos en el procesamiento de la informacin.

Factores/sesgos neurofisiolgicos y cognitivos

Qu procesos neuro fisiolgicos estn relacionados con los sesgos cognitivos? Mltiplesconclusiones han correlacionado la hiperactividad de la amgdala con la depresin (41, 42). Sinembargo, las conclusiones deben considerarse en un marco ms amplio, que Incluye las numerosasregiones cerebrales implicadas en la depresin (43, 44). Una lnea especfica de investigacin harelacionado la variante 5-HTTLPR con la activacin de regiones cerebrales crticas para procesar estmulos negativos. La hiperreactividad de la amgdala en los portadores de la variante corta 5-HTTl.PR est asociada a la sensibilidad aumentada frente a estmulos negativos (45) y conduce asesgos negativos en el procesamiento o la Interpretacin de estmulos emocionales (46, 47). Dadoque la amgdala est involucrada en la evaluacin y el almacenamiento de acontecimientos concarga emocional (48), su hiperreactividad a estmulos negativos en individuos predispuestos parecerepresentar un correlato neurofisiolgico de sesgos cognitivos.

Los sesgos sistemticos en el procesamiento de la informacin en la depresin se reflejan no slo enla atencin selectiva y la reaccin exagerada a estmulos negativos (-19, 50) sino tambin en laexpectativa de acontecimientos aversivos (51). Abler el al. (51) sealaron que la anticipacin deestmulos nocivos produjo la activacin excesiva de la amgdala en individuos genticamente

propensos. Es ms, existen pruebas de que el gen 5-HTTLPR interacta en nios con sesgos

atencionales e inferenciales en la prediccin de sntomas depresivos; los sesgos inferenciales por smismos predicen el diagnstico de depresin entre los portadores de alelo 5-HTTLPR corto, perono entre los homocigticos del alelo largo (trabajos no publicados de Gibb BE, Benas IS, GrassiaM, McGeary J y de Gibb BE, Uhrlass DJ. Grassia M, McGeary J).

El camino de la predisposicin gentica y cognitiva hacia la depresin puede ser clarificado por estudios sobre el impacto del estrs en el Funcionamiento neural. Gotlibetal. (52) sealaron que los

portadores del gen del transportador corto de la serotonina 15-IITTLPR) presentaban respuestaselevadas de cortisol, sesgos cognitivos y activacin de la amgdala durante una tarea derecuperacin del estado de nimo. Circunstancias adversas estimulan el eje hipotlamo-hipfisosuprarrenal (HHS), que conduce a la secrecin excesiva de hormonas del estrs como elcortisol (52). Presumiblemente, la secrecin continua de cortisol culmina en la hiper-cortisolemiacaracterstica de la mayora de los individuos deprimidos (1. 53).

Varios descubrimientos convergentes sugieren que la apreciacin cognitiva de un factor estresantedesempea un papel en la provocacin de respuesta del cortisol y la aparicin de sntomasdepresivos. En una revisin de la bibliografa relevante, Dickerson y Kemeny (54), por ejemplo,observaron de manera repetida que manipulaciones experimentales como la amenaza de rechazosocial producan una respuesta elevada de cortisol. Estos resultados, combinados con las conclusio-nes de Hankin et al. (19) sobre las respuestas cognitivas negativas a acontecimientos diariosestresantes que conducen a sntomas depresivos, sugieren una va haca los sntomas depresivos:estrs ->apreciacin deformada-> activacin del eje HHS -> cortisol ->sntomas depresivos. Sinduda, existen bucles de retroalimentacin que implican tanto variables psicolgicas como

biolgicas. Collib sugiri una elaboracin de esta hiptesis (trabajo no publicado de Gotlib 1H), al proponer un modelo recproco que implica la desregulacin del eje HHS (como respuesta a factoresestresantes especficos) que conduce a un aumento de la secrecin de cortisol, lo que afecta elsistema serotoninrgico. Tambin propuso una teora ms compleja que engloba el impacto de la

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secrecin aumentada de cortisol en la forma corta del gen 5-HTTLPR, con una alteracin en latransmisin de serotonina y. por consiguiente, la retroalimentacin negativa del eje HHS y unaumento en la secrecin de cortisol.

La teora de Gotlib puede ser ampliada teniendo en cuenta las conclusiones de investigaciones quehan demostrando interacciones entre las medidas de reactividad cognitiva y la serotonina. Losestudios han mostrado que los aumentos y las disminuciones en la actividad de la serotonina estnrelacionados con la autovaloracin de actitudes disfuncionales o la reactividad cognitiva. Meyeretal.(55) comunicaron que la deplecin aguda del triptfano de la serotonina aumenta las actitudesdisfuncionales, mientras que Booij et al. (56) observaron que la deplecin de serotonina aumentabala reactividad cognitiva. El descubrimiento de que individuos con la variante corta del gen 5-HTTLPR presentan sntomas depresivos tras la deplecin experimental de serotonina, proporciona

pruebas de la asociacin dla vulnerabilidad genmica con la vulnerabilidad neuroqumica.Finalmente, Meyeret al. (57) han comunicado un aumento de las actitudes disfuncionales en

pacientes deprimidos con baja serotonina intracelular. Las pruebas preliminares sugieren relacionesntrela vulnerabilidad cognitiva y la vulnerabilidad gentica expresada mediante un sistema

serotoninrgico hiperreactivo.La reciente investigacin neurofisiolgica es pertinente en otro aspecto del modelo cognitivoampliado, principalmente la formulacin de que durante la depresin del sistema de controlcognitivo el procesamiento descendente est alterado, mientras que el procesamiento esquemticoascendente es predominante. Siegle et al. (41) hallaron que casi todos los pacientes deprimidostenan reducida la funcin prefrontal y que aproximadamente la mitad de ellos presentaban unaumento de la actividad de la amgdala. Por consiguiente, el equilibrio de sus respectivasactividades es fundamental en el control cognitiva Banks et al. (58) observaron que la asociacin deuna amgdala reducida con la corteza orbito frontal y la corteza dorsal intermedia prefrontal prediceel grado de atenuacin dlos afectos negativos tras las consiguientes reevaluaciones. Johns-tone etal. (59) sealaron que un aspecto clave en la fisiopatologa subyacente de la depresin loconstituyen una conexin disfuncional de la corteza prefrontal derecha y la ausencia de conexin delos circuitos prefrontales ventromediales laterales izquierdos, que es importante para laregulacin descendente de las respuestas de la amgdala a estmulos negativos. Dichosautores sugieren que el proceso descendente de reevaluacin es defectuoso en losindividuos deprimidos; esto puede explicar la importancia de la reevaluacin en la terapiacognitiva de este trastorno. As pues, dos procesos simultneos estn implicados en el

procesamiento emocional en la depresin; un control cognitivo disminuido de las regiones prefrontal es y cinguladas y una actividad aumentada en la amgdala y otras regiones.

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FIGURA 2. Modelo del desarrollo de la depresin basado en genes anmalos'

Desconstruyendo la depresin

La interpretacin de la investigacin que compara los componentes del modelo cognitivocon las investigaciones neurofisiolgicas de la depresin plantea un problema filosfico.Cmo pueden reconciliarse dos niveles totalmente diferentes de abstraccin: mentalismoy materialismo? Los enfoques cognitivo y neurofisiolgico utilizan conceptos, estrategiasde investigacin y procedimientos tcnicos diferentes. Ante este problema filosfico,existe justificacin para reunir los dos modelos en cuanto a causalidad o interaccin? (p.ej. . la reduccin de serotonina aumenta las actitudes disfuncionales; v. referencia 57); o bien sonlos procesos neurofisiolgicos y cognitivos simplemente diferentes caras de la misma moneda

como una vez argument (6U.1Y Segn mi criterio inicial, los procesos cognitivos son paralelos alos procesos biolgicos pero no interactan con ellos.

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A pesar de este problema filosfico, creo que es posible presentar una formulacin pragmtica de lainteraccin de ambos niveles (figura 2). Para desconstruir el fenmeno de la depresin, propongoun camino hipottico que comienza con la vulnerabilidad gentica (incluyendo los genes predispo-nentes, pero no los protectores). El polimorfismo 5-HTTLPR conduce a una reactividad excesiva dela amgdala (45). El aumento de reactividad lmbica a acontecimientos emocionalmente

significativos provoca el despliegue de recursos atencionales aumentados a tales acontecimientos,que se manifiestan por sesgos atencionales y recuerdos negativos (reactividad cognitiva). El focoselectivo sobre los aspectos negativos de la experiencia causa las ya familiares distorsionescognitivas, como exageracin, personalizacin y sobregeneralizacin (6) y, en consecuencia,

provoca la aparicin de actitudes disfuncionales referentes a la adecuacin, la aceptabilidad y elvalor personales. Las frecuentes reiteraciones de interpretaciones negativas modelan el contenido delos esquemas cognitivos (no querido, inadecuado, carente de valor). Simultneamente, lasinterpretaciones negativas de las experiencias tienen un impacto sobre el eje HHS y ponen en mo-vimiento el ciclo antes descrito que supone un sistema serotoninrgico hiperreactivo que conduce ala depresin. Hay que ser cuidadoso en la interpretacin de los estudios gentico-ambientales,incluyendo los de la variante 5-HTTLPR, porque existen numerosas posibles trampasmetodolgicas en este tipo de anlisis (Kenneth Kendler, comunicacin personal, 11 de mayo de2008). En consecuencia, esta descripcin particular es provisional y est sujeta a futurasinvestigaciones.

La teora de la consolidacin de las actitudes negativas y el autoconcepto negativo nuclear junto alos factores afectivos, motivacionales y conductuales asociados en el modo depresivo es unaconjetura, pero resulta til como constructo explicativo (20). La progresin desde la propensindepresiva a una verdadera depresin implicara no slo la hiperactivacin de este conglomerado,sino tambin la disminucin del contraste con la realidad. La contrapartida biolgica de este modelaterico incluye complejos circuitos que implican mltiples regiones cerebrales. Mayberg (ti I), por ejemplo, define un episodio depresivo mayor como un modelo de interacciones disfuncionales,

especficamente entre regiones cinguladas, paralmbicas, subcorticales y frontales, esenciales parael mantenimiento de la homeostasia emocional en condiciones de estrs exgeno o endgeno (p.258). Actualmente el paralelismo ms directo implica, por una parte, el predominio de sesgos

parciales negativos y un contraste con la realidad reducido y, por otra, la activacin de la amgdalay el repliegue de regiones ejecutivas (sobre todo prefrontales).

Perspectivas futuras

La acumulacin de estudios sobre los aspectos psicolgicos y biolgicos de la depresin haalcanzado una magnitud crtica que garantiza una nueva sntesis. Los descubrimientos de relacionesentre los diversos aspectos genticos, neurofisiolgicos, ambientales y cognitivos de lavulnerabilidad y el desarrollo de la depresin reclaman futuros estudios que integren estasconclusiones en una descripcin global. Una serie de mltiples oleadas de estudios prospectivos

permitira identificar variables relevantes y sus interrelaciones. Lo ideal seria que los estudiosfueran complementarios entre s, de modo que cada descubrimiento contribuyera a la descripcinglobal de una teora de la depresin. La clarificacin de las asociaciones especficas entre lasvariables relevantes debera proporcionar informacin valiosa. Para simplificar el plan sugerido, helimitado la ditesis gentica al gen 5-HTTLPR.

Obviamente, otros genes, como los que tienen un efecto protector, as como el apoyo social de losindividuos deberan ser incluidos en cualquier propuesta. Adems, como ya se ha indicado antes, lainvestigacin basada en este gen no resulta totalmente Hable.

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Recibido el 15 (le mayo de 2008; aceptado el 20 de mayo de 2008 (1 (doi: 10.1176/appi.ajp.0OH.

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