Examen clínico en rehabilitación

La historia clínica debe incluir:

DATOS GENERALES

1. Nombre Completo

2. Edad

3. Sexo

4. Estado civil

5. Procedencia (accesibilidad de salud)

6. Dirección, teléfono y características de su entorno

7. Escolaridad (analfabeta no funcional, analfabeta funcional, primaria incompleta,

primaria completa, secundaria incompleta, secundaria completa, universitaria y

técnica).

8. Dominancia

9. Ocupación

10. Actividad física, deportiva y recreativa.

MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL

El motivo de consulta es la causa principal por la cual el paciente acude al médico y se obtiene

por medio del relato del paciente, en su propio lenguaje. Los motivos de consulta mas

frecuentes en el servicio de rehabilitación son:

1. Dolor agudo y crónico de origen óseo, articular o muscular.

2. Disminución o pérdida de la fuerza muscular.

3. Alteración de la sensibilidad.

4. Problemas de comunicación.

5. Compromiso visual o auditivo

6. Trastornos del equilibrio.

7. Deformidades físicas: ausencia o malformación de extremidades.

Para analizar los síntomas debemos describir:

Descripción de los síntomas

Tiempo de evolución

Localización y extensión

Gravedad

Progresión, exacerbación y remisión

Síntomas asociados

Factores desencadenantes, agravantes y de mejoría

Estudios paraclínicos que se hayan practicado.

Tratamientos previos y la respuesta a los mismos.

ANTECEDENTES PERSONALES

Antecedentes de enfermedades sistémicas (diabetes, HTA, enfermedades

reumatológicas, endocrinas, mentales)

Antecedentes traumáticos

Antecedentes toxico, alérgicos y de transfusiones.

Antecedentes quirúrgicos y de hospitalizaciones previas.

Dependencia a sustancias psicoactivas.

REVISION POR SISTEMAS

Síntomas que refiere el paciente y que pueden o no estar conectados con la enfermedad

actual.

Estado general: Anorexia, adinamia, pérdida de peso, fiebre y otros.

Piel: Escaras, alergias o infecciones.

Cabeza: Cefalea, alteraciones de los sentidos (visual, auditiva)

Cuello: Dolor, masas, alteraciones en la deglución y la voz etc.

Síntomas cardiopulmonares: disnea, tos, expectoración, palpitaciones, dolor entre

otros.

Síntomas gastrointestinales: Náuseas, emesis, dolor abdominal, constipación, diarrea…

Sistema genitourinario: disuria, nicturia, oliguria, anuria, poliuria, hematuria,

Polaquiuria, incontinencia o retención urinaria, disfunción eréctil y/o trastornos en la

libido.

Sistema nervioso: alteraciones en el equilibrio, temblor, convulsiones y movimientos

involuntarios.

Sistema musculoesquelético: dolor óseo, articular o de tejidos blandos y debilidad.

Sistema vascular periférico: cambios en coloración de la piel, frialdad y claudicación

termitente.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Indagar: Enfermedades sistémicas, congénitas, mentales, neoplásicas, degenerativas,

neurológicas y musculares.

HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

Características de la vivienda: localización, barreras, entorno, situación económica y social.

Actitud de la familia frente ala situación del paciente.

Historia laboral: cargo, oficio, tiempo de desempeño, grado de satisfacción hacia su trabajo,

relaciones con sus compañeros y jefes y sus expectativas en su trabajo. Tiempo de incapacidad

si lo esta y su vida laboral con esta.

EXAMEN FÍSICO

Aspecto general del paciente y su actitud hacia el examinador, pulso, presión arterial,

temperatura, peso y talla.

Piel: En pacientes con alteraciones en la sensibilidad o de la conciencia evaluar la piel en

prominencias óseas y examinar en enfermedad vascular periférica la piel de las extremidades.

Cabeza: Buscar hundimientos, prominencias como signos de traumas, en niños medir

perímetro cefálico.

Ojos: Realizar examen de agudeza visual, ver la presencia de ptosis palpebral, nistagmos,

realizar examen de fondo de ojo.

Oídos: Evaluar agudeza auditiva, en traumas buscar otorraquia, otorrea.

Nariz: Realizar examen superficial

Orofaringe: Examinar estado de los dientes y encías, articulación temporomandibular

(crepitación, dolor o limitación de la apertura)

Cuello: Asimetrias, palpar en busca de adenopatías, evaluar arcos de movimiento de la

columna cervical, tomar pulsos y auscular arterias carotidas en pacientes con enfermedad

cardiovascular.

Tórax: Evaluar la expansión torácica con cinta métrica (normal mayor o igual a 5) descartar

fracturas costales, dolor, evaluar la necesidad de pruebas de función pulmonar.

Sistema cardiovascular: Pulso, presión arterial, auscultar corazón en busca de soplos y

arritmias.

Abdomen: Palpación en busca de hepatomegalia o esplenomegalia

Sistema genitourinario: Indagar sobre uso de sonda vesical y examinar el meato uretral para

descartar ulceraciones y buscar fístulas. Realizar el reflejo bulbocavernoso, así como el reflejo

anal.

Sistema vascular periférico: Evaluar la piel de las extremidades buscando palidez, frialdad,

disminución de los pulsos periféricos y cambios distróficos en la piel. Buscar la pre sencia del

fenómeno de Raynaud.

Examen neurológico: Debe incluir:

Examen Mental: Nivel de conciencia (orientación en tiempo, lugar y persona), afecto,

autocrítica y juicio, memoria (inmediata, reciente o anterógrada, retrógrada, lenguaje

(espontaneo, nominación, repetición, comprensión, lectura, escritura), calculo, praxias

(pidiendo al paciente que imite acciones, se evalúan también las praxias orofaciales

por ejm sacar la lengua, soplar etc.), habilidades visoconstruccionales (copiar figuras),

razonamiento abstracto (se pregunta sobre similitudes y diferencias).

Nervios craneales: Olfatorio, óptico, oculomotor (evaluar los dos componentes motor

y parasimpático, este inerva los musculos elevadores del parpado, los rectos superior,

inferior e interno y el oblicuo inferior; y para las parasimpáticas el musculo constrictor

de la pupila y el ciliar. Evaluar síndrome de Horner o Pupila de Argyll Robertson),

troclear o patético, trigémino (sensibilidad de la cara, reflejo corneano y mentoniano),

motor ocular externo, facial (expresión de cara, lagrimación y gusto), auditivo (agudeza

auditiva y equilibrio), glosofaríngeo (reflejo nauseoso), vago o neumogástrico (reflejo

nauseoso y elevación del velo del paladar), espinal (fuerza, trofismo de los músculos

esternocleidomastoideo y trapecio), hipogloso (movilidad de los músculos de la

lengua)

Sistema motor: Tener en cuenta movilidad articular y fuerza muscular, tono muscular

(normal, aumentado o disminuido), coordinación (prueba dedo-nariz-dedo y prueba

talón-rodilla), movimientos involuntarios patológicos (temblores, corea, atetosis,

distonía, mioclonías y tics)

Reflejos: Superficiales (corneano, faríngeo, abdominales, cremasterianos,

bulbocavernosos y el plantar), profundos (maseterino, bicipital, estilorradial, tricip ital,

patelar y aquiliano. Estos se calificar según cruces 0:ausente, +: hiporeflexia,

++:normal, +++:hiperreflexia, ++++:clonus. Se debe evaluar la aparición de los reflejos

patológicos como el reflejo de Babinski y el de Horffman.

Sensibilidad: Se evalúa la superficial y profunda. En la sensibilidad superficial se incluye

la táctil la cual se realiza con una mota de algodón y puede presentar hipoestesia,

parestesia, disestesia, hiperalgesia y alodinia, también se encuentra la sensibilidad

dolorosa la cual se evalúa con el pinchazo de una aguja encontrando analgesia o

hipoalgesia, enseguida se evalúa la sensibilidad térmica al calor y al frío. En la

sensibilidad profunda se evalúa el sentido de la posición articular y el sentido

vibratorio. En cuanto a las sensibilidades especiales esterognosia (reconocimiento de