La exploración física o examen físico es el conjunto de procedimientos o habilidades de la ciencia de la Semiología clínica, que realiza el médico al paciente, después de una correcta anamnesis en la entrevista clínica, para obtener un conjunto de datos objetivos o signos que estén relacionados con los síntomas que refiere el paciente.

En la suma de estos datos de anamnesis y exploración física, registrados en la historia clínica, se apoya la construcción de un diagnóstico médico o juicio clínico inicial a partir del cual se solicitan o no determinadas exploraciones complementarias, que confirmen el diagnóstico de un síndrome o enfermedad.

Examen físico

Examen neurológico

Examen físico

general

Examen físico

segmentario

Exámenes específicos

Examen físico

Al momento de efectuar el examen físico, es conveniente tener presente los siguientes aspectos:

Respetar el pudor del paciente

Ser delicado al momento de examinar.

Disponer de todo lo necesario para efectuar un buen examen físico.

Respetar las medidas de aislamiento bacteriológico.

Métodos utilizados

Inspección.

Palpación.

Auscultación.

Percusión.

Examen físico general1- Posición y decúbito2- Marcha o deambulación3- Facie y expresión de fisonomía4- Conciencia y estado psíquico5- Constitución y estado nutritivo6- Piel y anexos7- Sistema linfático8- Pulso arterial9- Respiración10- Temperatura11- Presión arterial

Posición y decúbito La posición se refiere a la postura adoptada estando de

pie o acostada.

Decúbito dice relación con la posición acostada.

Normalmente cuando la persona esta de pie tiene una postura erecta, activa, que puede cambiar a voluntad. En algunas enfermedades la posición o postura puede tener características especiales.

Postura antialgica

Postura de pie de el paciente con

enfermedad de Parkinson

Postura de Fowler Posición de Trendelemburg

Posición ginecológica

Marcha o deambulación Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal

es hacerlo de forma activa, con control de los movimientos, en los que se nota coordinación y armonía. La persona se desplaza de acuerdo a su voluntad, siguiendo las trayectorias que decida.

Los trastornos de la marcha general se deben a alguno de los siguientes trastornos: dolor, problemas articulares, debilidad muscular, falta de control del movimiento.

Al evaluar la marcha se debe observar: coordinación, soltura o rigidez de los movimientos, postura del tronco, amplitud de los pasos, entre otros.

Facies y expresión fisonómica

Se refiere al aspecto o expresión de la cara.

A medida que transcurre la entrevista medica es posible capar si el paciente esta sereno, angustiado,etc. La expresión de su cara lo delata en una serie de aspectos.

La facie de un paciente puede presentar rasgos característico que orientan a una determinada enfermedad.

Facie hipocrática

Facie mongólica

Facie febril

Yancaroly P. Peña Mejía

2010-0660

Capacidad de recordar acontecimientos recientes o mas antiguos y la capacidad de retener nueva información.

Memoria de hechos anteriores: se pregunta al paciente sobre su cumpleaños, sobre su familia, donde estudio, donde trabajo o fechas nacionales memorables.

Memoria de hechos recientes: se pregunta por acontecimientos ocurridos en el día, como a que hora tenia la entrevista medica, en que vehículo fue a la consulta o por personas con la que haya estado ese día.

Capacidad de aprender cosas nuevas: se le mencionan 3 objetos al paciente y se le pide que lo memorice. Luego de hablar de varios temas se le pide que vuelva a mencionar los 3 objetos.

Pensamiento abstracto. Se altera en situaciones en que la conciencia y la concentración están comprometidos. Para evaluar este aspecto se pregunta sobre: Semejanzas, diferencias y sentido de un proverbio.

Calculo aritmético y series inversas. Se le solicita al paciente efectuar operaciones matemáticas simples e inversión de series.

Capacidad de reproducir un dibujo. Se le pasa una hoja en blanco y un lápiz y se le pide que haga un dibujo como un reloj con sus punteros y horas o un dibujo que el examinador haya dibujado previamente como 2 rombos o círculos entrecruzados.

La calidad del dibujo puede servir para seguir la evaluación de encefalopatías metabólicas (cirrosis descompensada) al ir mejorando los dibujos también mejoran.

Funciones cognitivas superiores

Estructuración del pensamiento y percepciones.

La alteración principal del examen mental en algunos pacientes está en la estructuración del pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepción que tienen del medio ambiente. Esto lleva a alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia, como:

Confusión: el paciente presenta desorientación en el tiempo y espacio; y es incapaz de reconocer personas y objetos que le debieran ser familiares.

Delirio: el paciente se encuentra desconectado de la realidad, con ideas incoherentes. Puede presentar:

-Ilusiones: que sería interpretación errónea de estímulos externos reales.-Alucinaciones: que sería la percepción de estímulos externos que no existen.

Psicosis: el paciente presenta una desorganización profunda del juicio crítico y su relación con la realidad. la persona puede tener ideas delirantes o alucinaciones. Se asocia a trastornos de la personalidad y del pensamiento.

Estado anímico y personalidad.

A medida que se conversa con el paciente, se analiza el contenido de sus observaciones y se aprecia su lenguaje no hablado. Se captan aspectos de su personalidad, su estado anímico, emociones, sentimientos, forma de reaccionar. A través de este proceso se puede evaluar si el paciente esta angustiado o depresivo.

Demencia: se instala lentamente y va deteriorando las condiciones intelectuales de la persona. Afecta la memoria de hechos recientes y la capacidad de retener información nueva, en cambio la memoria de hechos remotos se mantiene. Según avanza la enfermedad los pacientes pueden mostrar rasgos psicóticos, delirios y depresión.

Delirio

Depresión: la persona presenta poco interés por las cosas que antes le interesaban, no disfruta de las actividades que le eran placenteras , rehúsa actividades sociales, con frecuencia presenta trastornos del sueño, siente poca energía, esta pesimista, le cuesta concentrarse y tomar decisiones, esta sensible, siente que su vida no tiene sentido y en casos graves puede concebir ideas suicidas.

Constitución y estado nutritivo

Constitución se refiere a la forma general del cuerpo. En lo esencial se divide en 3 grupos: Constitución mesomorfa o atlética: desarrollo armónico,

proporcionado. Es una persona de estatura media y vigorosa. Constitución ectomorfa o asténica o leptosomica: predomina un

crecimiento en la altura, contextura delgada y extremidades largas. Constitución endomorfa o pícnica: predomina talla corta y sobrepeso.

Estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observación. Se evalua el desarrollo del panículo adiposo y las masas musculares. Se buscan signos carenciales en la piel y las mucosas (queilitis, glositis, cambios pelagroideos en los antebrazos)

También se efectúan mediciones antropométricas. Las más usadas son el peso y la talla, de la relación de estas se puede determinar:

Peso ideal para la talla

Aquí se busca el peso que debería tener la persona para su talla en la tabla peso-talla. Esto se derivó de estudios poblacionales que mostraron cual era el peso respecto a la talla que se asociaba a la mejor sobrevida.

Mujer Hombre

Índice de masa corporal (IMC)

Esta medición relaciona el peso (kg.) con la talla (mts.) elevada al cuadrado. Según el valor obtenido se clasifica en:

IMC Estado nutricional

<20 Delgado

20-25 Normal

25- 28 Sobrepeso

>28 Obeso

>40 Obeso morbido

El pulso depende de las contracciones del ventrículo izquierdo en cada sístole y esta compuesta por una arritmia regular y fácil de palpar.

El pulso arterial se puede palpar en diferentes lugares , dentro de las mas frecuentes están:

• Pulso carotideo (se usa para la presión) * pulso axilar * pulso braquial *Pulso radial (mas usado) * Pulso femoral * pulso popliteo•Pulso medi * pulso medio * pulso tibial.

Se precisan los siguientes aspectos:

•La forma de la onda del pulso.

•Amplitud de la onda del pulso (normal, aumentado o disminuido).

•Velocidad de ascenso del pulso (rápido o lento).

•Frecuencia de latidos (normal 60-85 lpm, taquicardia >90 lpm, bradicardia <60 lpm).

•Ritmicidad (arritmia).

Tipo de pulsos arteriales

Pulso bigeminado.

Pulso celer

Pulso dicroto

Pulso filiforme

Arritmia respiratoria

Pulso alternante

Pulso parvus et tardus

Pulso paradogico

Arritmia completa

Auscultación de pulsos Estos se auscultan para encontrar posibles soplos debido a estenosis.

Respiración Nos debemos fijar en como los pacientes respiran sin que se puedan percatar.

Frecuencia cardiaca Normal en adultos: 12-20 R/Min. (niños y recién nacidos es mas elevada)

Taquipnea: mayor de 20 R/min. (en adultos)Bradipnea: menor de 12 R/Min.

Alteraciones de la respiración.

Respiración paradójica: insuficiencia respiratoria por fatiga muscular e incapacidad del diafragma.

Obstrucción bronquial difusa: espiracion prolongada por obstrucción difusa de vías aéreas.

Obstrucción de la vía aérea alta: La inspiración se efectúa con dificultad por la resistencia del paso de aire.

Otras observaciones son:•Cianosis en labios y lengua.•Dedos de palillo o acropaquia.•Aleteo nasal

Tipos de respiración:•Hiperpnea o hiperventilación.•Respiración de kussmaul•Respiración de cheyne- stokes•Respiración de biot.

La piel es el órgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben evaluar los siguientes aspectos.

- Color.

-Humedad y untuosidad.

-Turgor y elasticidad.

-Temperatura.

-Lesiones primarias y secundarias.

-Anexos de la piel: pelos y uñas.

Al respecto, conviene tener presente lo siguiente:

Color.

La coloración de la piel depende de varias características.

De la cantidad de pigmento melanico (melanina): depende de la raza, la herencia y la exposición al sol. Es normal que en ciertas zonas del cuerpo exista una mayor pigmentación, como en pezones genitales externo o alrededor de orificios naturales

Lo opuesto sucede cuando falta el pigmento melanico. Si el trastorno es generalizado, da lugar a albinismo y si es localizado al vitíligo .Las cicatrices también pueden presentarse descoloridas.

El grosor de la piel y su perfusión sanguínea un color rosado normal, palidez (anemia o vasoconstricción)

Cianosis se produce cuando existe una oxigenación defectuosa, con mayor cantidad de hemoglobina reducida.

Si se trata de una cianosis periférica, por ejemplo por vasoconstricción debido al ambiente frio, la lengua esta rosado y los labios violáceos.

Otros pigmentos Bilirrubina: cuando en el suero sobrepasan los

2mg/dl es posible detectar ictericia en la escalera, es mas frecuente, el examen conviene efectuarlo con luz natural (las luces amarillas dificultan su apreciación)

Carotenos: su aumento da coloración amarillenta a la piel. Se observa en bebes que toman mucho jugo de zanahoria.

OSCURECIMIENTO DE LA PIEL DEBIDO A ENFERMEDADES.

Hemocromatosis: (existen depósitos aumentados de hierro)

Insuficiencia renal (enfermedad de Addison)

Cirrosis hepática

Insuficiencia renal crónica

Cambios localizados de pigmentación -Hiperpigmentación por fenómenos físicos: por

roces (por ejemplo, en el cuello) o traumatismo repetidos (ejemplo , zonas sometidas a constante raquidos.

Hipopigmentación (ejemplo en cicatrices ) Vitíligo (ausencia de pigmento melanico)

Cambios de coloración en las mejillas

-Cloasma gravídico: hiperpigmentacion de las mejillas, a veces de la frente y del resto de la cara.

Mariposa lúpica : hiperpimentación de las mejillas en pacientes con lupus eritematoso sistémico.

Rosácea: manifestación de la piel que se manifiesta con coloración rosada.

Humedad y untuosidad Humedad: es una cualidad que depende de la

hidratación, la acción de las glándulas sudoríparas, el calor ambiental y el estado neurovegetativo.

Untuosidad: Es la condición oleosa que puede adquirir la piel por acción de las glándulas sebáceas .

Turgor y elasticidad

-turgor: es la resistencia que se efectúa al realizar un pliegue en la piel (ejemplo en el antebrazo o bajo la clavícula).

Elasticidad :se refleja por la rapidez que desaparece un pliegue al soltar la piel .depende de la cantidad de tejido elástico. Es máximo en los bebes y disminuida en ancianos.

Temperatura

Puede estar normal, aumentada o disminuida.

Fiebre: aumento sistémico de la temperatura, sobre 37grados centígrados.

Hipotermia: disminución sistémica de la temperatura habitualmente bajo 36 grados a 35 grados c

Lesiones cutáneas Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel hay

que fijarse en aspectos como :

Características de las lesiones mas elementales (ej: máculas, pápulas vesículas , etc.)

Evolución de la lesiones desde que se presentan por primera vez.

Ubicación de ellas en el cuerpo. Si son únicas o múltiples, localizadas solo en sector como el herpes zoster o geralizada que afectan todo el cuerpo como varicelas.

Clasificación de las lesiones.

Lesiones elementales: se presentan como primera manifestación de la enfermedad cutánea (ej.: macula, pápula, Vesículas.

Lesiones secundarias: Son aquellas que son consecuencia de otra lesión (ej.: costras, cicatrices)

Eritema : es un enrojecimiento de la piel.

Macula: es una lesión solevantada, circunscrita, de menos de 1cm.

Nódulo: es una lesión solida, redondeada mayor de 1 cm

Tumor Es una lesión que se produce por proliferación celular;

puede ser benigna o maligna.

Vesícula: es una lesión de contenido liquido solevantada y circunscrita.

Ampolla o bula: es una lesión de contenido liquido, solevantada y circunscrita.

PUSTULA

Es una lesión con material purulento.

Placa: Es una lesión plana, levemente solevantada, mayor de 1 cm.

Sistema Linfático Esta formado por una extensa red que drena linfa

desde los tejidos y la devuelve a la circulación venosa.

Los ganglios linfáticos están distribuidos en todo el cuerpo, pero se centran en algunos territorios : cuello, alxilas, mediastino, regiones paraaórticas, y retroperitoneales, regiones inguinales

El compromiso de los ganglios linfáticos puede deberse a una enfermedad sistémica (ej.: enfermedad de hodgkin.)

En el examen físico se busca lo siguiente:

Cabeza (preauriculares, retroauriculares , occipitales)

Cuello (submentoniano y submandibulares)

Regiones inguinales

En otras regiones se palpa adenopatías (ej: epitrocleares en el codo

Ejemplos de adenopatías:

En región preauricular: buscar infección ocular (ej. conjuntivitis viral intensa)

*retroauricualar: infección del lóbulo de la oreja relacionado con aros.

Occipitales: infecciones en el cuero cabelludo en los territorios vecinos.

Submandibulares: Amigdalitis, absceso dental de la arcada inferior, metástasis de tumores del piso de la boca.

Enfermedades mas frecuentes relacionadas con adenopatías

Infecciones virales como mononucleosis infecciosa por virus de epstein-Barr, infección por citomegalovirus, VIH entre otras.

Enfermedad de Hodgkin: tiene predilección por ganglios cervicales y supraclaviculares

Escrófula: es una forma especial de tuberculosis que compromete ganglios del cuello.

Cáncer de mama: con metástasis axilares.

Melanoma: da metástasis en región inguinal (si la lesión primaria esta en el pie) o en la axila ( si esta en el brazo)

Aspectos que se deben identificar al encontrar adenopatías

1-regiones del cuerpo comprometidas

2- Tamaño y número

3- consistencia : lo normal es que los ganglios tengan una consistencia elástica.

4-sensibilidad a la palpación

5- Limites: precisar si los ganglios están libres o tienden a confluir (ej. En el linfoma de Hodgkin se pueden encontrar masas multilobuladas)

6- Movilidad: interesa constatar si se desplazan o se encuentran adheridos a planos profundos.

7-Compromiso de la piel: si se aprecia signos de inflamación (procesos infecciosos)

8-Lesiones en la vecindad : buscar donde surgió el problema: un tumor, una infección.

Ramón Antonio Moricete Saviñón

Temperatura

Control Homotermico

Variación de tipo circadiano

Sitios para el registro

Boca

Axila

Ingle

Recto

Limite normal

37,3 C

37,0 C

37,0 C

37,6 C

InstrumentosTermómetro de mercurio Termómetros electrónicos

FiebreSíndrome febril

Malestar general

Dolor en el cuerpo (Mialgia)

Anorexia

Cefalea

Al examen físico :

Piel caliente

Facie febril

Taquicardia

Taquipnea

FiebreCondiciones clínicas asociadas Infecciones

Enfermedades neoplasicas : Leucemia, carcinoma, etc

Enfermedades inmunológicas : Lupus eritematoso

Curvas febriles

Curva Heptica o septica : “pick” febril > 39 C, seguido de escalofrios.

Fiebre intermitente : sube durante el día, luego se normaliza.

Fiebre remitente : La temperatura oscila, sin llegar a los niveles normales.

Si las variaciones son menores a 1 grado, se llama fiebre continua.

Fiebre recurrente : el paciente presenta fiebre durante unos días, se normaliza pero se vuelve a presentar varios días después.

Fiebre facticia : el paciente miente.

Presión ArterialDepende de los sigtes. factores

Debito sistolico

Distensibilidadde la aorta y las

grandes arterias.

Resistencia Vascular periférica

Volemia

Presionsistolica :

presionmaxima,

alcanzada en sistole.

Presiondiastolica,

presionminicaejercida contra la

pared arterial.

Presión ArterialPuede verse alterada por:

Emociones

Actividad física

Presencia de dolor

Drogas

Medición :

Instrumento a utilizar : Esfigmomanómetro

Presión sistólica

Método palpatorio

Método auscultatorio

Presión Diastólica

Método auscultatorio