EXAMEN FSICO GENERAL DEL SISTEMA NERVIOSO.El examen neurolgico permite la evaluacin de la integridad funcional de los diversos componentes del Sistema Nervioso (SN). Los objetivos primarios en el manejo de un paciente con problemas neurolgicos son: determinar si realmente existen trastornos en la funcin neurolgica; clasificarlos desde el punto de vista clnico y funcional, estableciendo de qu tipo de alteracin se trata; y determinar su localizacin dentro del SN.La evaluacin neurolgica consta de una serie de etapas que incluyen: Establecer el motivo principal por el que el dueo del animal concurre a la consulta. Determinar las caractersticas, el curso y la evolucin del problema (resea y anamnesis). Realizar el examen neurolgico. Determinar la localizacin del sitio de la lesin (diagnstico neuroanatmico). Es, sin lugar a dudas, el aspecto ms importante de la evaluacin neurolgica. Establecer un listado lgico de enfermedades que pueden afectar la regin anatmica en cuestin (diagnstico diferencial). Elegir los mtodos de diagnstico complementario ms sensibles y especficos que permitan identificar la etiologa y la extensin de la lesin (diagnstico etiolgico). Implementar el tratamiento ms adecuado de acuerdo a los hallazgos clnicos; Proveer al propietario de una perspectiva en cuanto a las posibilidades de recuperacin de su mascota (pronstico).El examen neurolgico completo slo se practica en pacientes que tienen problemas nerviosos, en ejemplares normales es suficiente con evaluar superficialmente los nervios craneanos, los nervios espinales, la locomocin, la actitud y reflejos.El examen neurolgico puede ser dividido en etapas: observacin del estado de la conciencia, de la conducta, de la postura y de los movimientos; palpacin de la piel y del aparato locomotor; evaluacin de las reacciones posturales, de los reflejos espinales y de los nervios craneanos; evaluacin de la sensibilidad; y la evaluacin de la funcin urinaria, debido a que las afecciones medulares suelen afectar la miccin.

Examen neurolgico.El examen minucioso del paciente es el mtodo que permite determinar la presencia, la localizacin y la extensin de las alteraciones neurolgicas, e identificarlas desde el punto de vista anatmico y/o funcional. Los resultados obtenidos a partir de los medios de diagnstico complementario slo pueden ser interpretados en base a su asociacin con los signos clnicos observados.Es aconsejable anotar los resultados obtenidos del examen en una ficha neurolgica. Todos tienen por finalidad contribuir a no obviar la realizacin de ninguna maniobra que pueda ser importante, permitir una evaluacin posterior ms detallada del cuadro si es necesario, facilitar los controles evolutivos en un mismo paciente, y permitir la comparacin entre distintos pacientes.Resea.Las caractersticas bsicas del paciente (especie, raza, edad, sexo) se establecen en forma previa al examen fsico, excepto en situaciones de emergencia. Se deben considerar las grandes diferencias entre especies para abordar en forma adecuada el diagnstico diferencial. Adems de las enfermedades especie-especficas (VIF, ViLeF, PIF, panleucopenia, distemper), hay determinadas patologas que tienen una alta prevalencia en los caninos, pero raramente se observan en los felinos, y viceversa.Existen muchos trastornos que se asocian con mayor frecuencia a una raza o a un grupo de ellas en particular (por ejemplo, la hidrocefalia en razas miniatura), y otras que se han descripto exclusivamente para una raza determinada (por ejemplo, los calambres del scottish terrier) por lo cual es de gran ayuda en ciertos casos consultar los listados de alteraciones del SN discriminadas racialmente.La edad del animal al comienzo de los signos clnicos es un dato de gran utilidad ya que muchos trastornos congnitos o hereditarios afectan animales jvenes (por ejemplo, las enfermedades de almacenamiento lisosomal) mientras otros, como las neoplasias cerebrales, suelen afectar animales adultos o ancianos. Existen muchas enfermedades en las que los datos combinados de raza y edad proporcionan una gran ayuda para la aproximacin diagnstica. Algunas patologas no solamente afectan una raza determinada y a una edad en particular sino que adems, los signos clnicos se expresan en un solo sexo y estn relacionadas en forma directa al rol reproductivo.

En cuanto a las caractersticas fenotpicas del animal, el color del manto o de los ojos puede estar vinculado a ciertas patologas congnitas como, por ejemplo, la sordera. En este sentido, se ha asociado una mayor predisposicin a la sordera hereditaria en perros con manto predominantemente blanco, gris azulado o manchado (bull terrier, dogo argentino, gran dans, dlmata), y en gatos con manto blanco y ojos azules.Anamnesis.Un cuidadoso interrogatorio al propietario aporta mucha informacin acerca de las alteraciones neurolgicas, especialmente en aquellas patologas que se manifiestan con signos paroxsticos. Otras veces la adquisicin de datos requiere el examen completo del paciente.En muchos casos es muy sencillo establecer cul es el motivo de la consulta, y alcanza con observar al paciente para determinar cul es el trastorno neurolgico presente, sin embargo, cuando las manifestaciones clnicas son episdicas y paroxsticas, y no son fcilmente reconocibles por parte del propietario, puede ser muy difcil establecer cul es el signo clnico que motiv la consulta neurolgica. Las crisis cerebrales parciales simples pueden ser confundidas con episodios de debilidad neuromuscular o de narcolepsia.Es de suma importancia determinar si el propietario ha presenciado los signos clnicos de su animal. Si lo ha hecho, la confiabilidad de su relato va a depender de una serie de factores, como el conocimiento previo que posea de ciertas anormalidades neurolgicas, la familiaridad que tenga con los hbitos, la conducta y los movimientos de su mascota, y qu tan perspicaz sea para interpretar lo que ha visto. En muchas ocasiones no hay coincidencia entre lo que observa el clnico en el examen neurolgico y lo que cuenta el propietario. En principio, no hay que tomar en forma absoluta las afirmaciones de los dueos, porque pueden estar sesgadas por su propia opinin e interpretacin del problema. Siempre se debe preguntar y repreguntar en forma dirigida, evitando que el propietario se sienta cuestionado y, mucho menos an, juzgado por sus dichos. Es habitual que los dueos asuman determinados hechos como verdades absolutas a partir de una interpretacin distorsionada de lo que han visto.

La determinacin del curso temporal del problema es uno de los objetivos de la anamnesis, porque permite realizar importantes presunciones sobre las posibles etiologas. El dato acerca del inicio de los trastornos neurolgicos puede ser exacto (por ejemplo, un accidente automovilstico o la fecha de la primera convulsin), o puede llegar a ser muy difcil de determinar, como en el caso de una enfermedad neoplsica. Normalmente se toma como punto de partida el momento en que el propietario reconoce el problema. No obstante ello, pueden haber ocurrido episodios previos que pasaron desapercibidos o fueron desestimados por distintos motivos.A partir de los datos obtenidos respecto al curso de la enfermedad se puede clasificar el trastorno presente como agudo o crnico, y progresivo o no progresivo. De este modo, el problema queda restringido a un grupo limitado de patologas.La duracin de la patologa es un factor significativo en cuanto al pronstico, debido a que el tejido nervioso posee una tolerancia limitada a determinadas lesiones que se prolongan en el tiempo. Las compresiones medulares, por ejemplo, tienen un tiempo y una calidad de recuperacin que son inversamente proporcionales a su duracin.La anamnesis debe adaptarse a cada situacin individual con el fin de clarificar el problema. Las preguntas especficas se harn de acuerdo al trastorno presente: si el animal estuvo o pudo haber estado expuesto a sustancias txicas; si se ha observado una enfermedad o signos clnicos similares en animales asociados genticamente (padres, hermanos, hijos, otras lechigadas); antecedentes de vacunacin o signos de enfermedad sistmica previos al problema neurolgico; hbitos alimentarios y convivencia con animales de la misma o de otra especie; actividad que desarrollaba el animal antes y despus de presentar los signos clnicos. Los datos proporcionados por el propietario son de gran ayuda en todos los desrdenes paroxsticos, considerando que en la mayora de los casos el veterinario no suele ver el signo clnico. En este sentido, la filmacin del episodio por parte del dueo puede llegar a ser un elemento revelador para orientar el diagnstico diferencial.Observacin.Gran parte de la informacin acerca de la integridad funcional del SN se obtiene observando la postura del animal, sus movimientos y su conducta mientras interacta con el ambiente que lo rodea. Otras veces es necesario inducirlo a realizar algn movimiento en particular para evidenciar determinados trastornos neurolgicos. En todos los casos se debe permitir al animal moverse lo ms libremente posible en el consultorio o, mejor an, en un lugar abierto para poder observar su desenvolvimiento. Una excepcin a esta consigna la constituye cualquier situacin que implique un riesgo potencial para las personas o para los otros animales presentes (como puede suceder con animales excesivamente agresivos), o que requiera la inmovilidad absoluta del paciente como ocurre, por ejemplo, en el trauma medular agudo.Se puede obtener una impresin general acerca del estado de la conciencia y de la conducta observando las respuestas comportamentales ante los estmulos del ambiente, de otros animales y de la gente. Las variaciones normales, como la curiosidad natural o la hiperactividad de los cachorros, la indiferencia de los perros ancianos, o las variadas y particulares actitudes que pueden mostrar los gatos, no deben considerarse estrictamente como conductas anormales. Los distintos tipos de agresividad se pueden identificar fcilmente mediante la observacin. La postura se evala observando al animal en el reposo y mientras se mueve libremente. Se debe prestar atencin a la postura de la cabeza, del tronco y de los miembros. A veces se requieren observaciones adicionales obligando al paciente a adoptar distintas posiciones para verificar la capacidad de recuperar la postura normal.Los movimientos involuntarios anormales pueden ocurrir cuando el animal est en reposo o cuando se est moviendo, y pueden ser continuos o intermitentes. En medicina veterinaria, los movimientos anormales son descritos usualmente como contracciones musculares tetnicas, tremores, o mioclonas.

Evaluacin de los 12 pares craneales. I. Olfatorio: Es raro que se afecte. Evaluacin: capacidad del ejemplar para oler su alimento o la mano del veterinarioII. Ocular: Su alteracin produce ceguera. Se evala mediante la respuesta a la amenaza. Esta prueba debe realizarse parado en frente del animal, abriendo la palma de la mano provocando un gesto intimidante hacia el ojo del animal. Esta respuesta debe ser realizada en ambos ojos y en direccin nasal y temporal. La respuesta normal se establece como el cierre de los parpados y/o la cabeza puede efectuar un movimiento de rechazoIII. Oculomotor: se evala mediante el dimetro pupilar y respuesta a la luz. La estimulacin lumnica de un ojo, debe entregar como respuesta la constriccin de ambas pupilas. Una afeccin de este nervio, se presentar con pupilas midriticas o anisocoria dependiendo si es uni o bilateral. Por otro lado tambin se producira un estrabismo ventro lateral con la parlisis de este nervio.IV. Troclear: La parlisis del nervio troclear produce un estrabismo dorso medial.V. Trigmino: Dao bilateral de su rama motora produce la cada de la mandbula e imposibilidad para masticar. Por otro lado, el dao de sus fibras sensitivas se traduce con la prdida sensitiva de la cara, no existiendo respuesta refleja de las orejas, ojos, ollares y labios con leves pinchazosVI. Abducen: El dao de este nervio provoca un estrabismo medial y el reflejo corneal se encontrara disminuido (globo ocular se retrae menos y parpados se mantienen abiertos)VII. Facial: El nervio facial se distribuye en los msculos relacionados con la expresin facial. Se evala con reflejos que inducen el cierre de los parpados (amenaza, palpebral y corneal) y el movimiento de las orejas, labios y nariz. Cada de la oreja, del labio superior y ptosis del prpado superior son signos de parlisis facial. El componente sensitivo del nervio facial se distribuye en la lengua y en el odo medio.VIII. Vestibulococlear: El sistema vestibular controla los movimientos del ojo durante el movimiento de la cabeza y es el responsable de la orientacin del animal en relacin a la gravedad. La cabeza debe ser examinada en busca de inclinacin de ella hacia el lado de la lesin. Tambin se debe evaluar la marcha, buscando marcha en crculo. La afeccin del sistema vestibular puede ser central o local. Una afeccin central resulta en nistagmos que vara con el posicionamiento de la cabeza. Una afeccin bilateral se traduce en sordera, siendo muy difcil de diagnosticar.IX. Glosofarngeo: El noveno par inerva la faringe y laringe, por lo tanto, se debe evaluar mediante los sonidos normales de la laringe y por el reflejo de deglucin. Los signos ms relevantes son la parlisis farngea y larngea. La disfuncin de este nervio puede ser evaluada mediante el posicionamiento de una sonda naso gstrica buscando una correcta deglucin. La funcin larngea se evala con la respuesta aductora larngea esta prueba debe hacerse mientras se observa la laringe con endoscopio y se aplica un pequeo golpe caudal a la escpula lo que debiese producir una aduccin contralateral del cartlago aritenoides. El gusto, adems de ser captado por el nervio facial en los 2/3 rostrales de la lengua, tambin es posible encontrar papilas gustativas en los labios, paladar blando y faringe. El componente sensitivo del nervio glosofarngeo se encuentra en el 1/3 posterior de la lengua.X. Vago: El dcimo par, al igual que el nervio glosofarngeo, tiene un componente motor y sensitivo e inerva la faringe y laringe por lo tanto, se debe evaluar mediante los sonidos normales de la laringe y por el reflejo de deglucin.. La funcin larngea se evala de igual forma para lo descrito en caso del nervio Glosofaringeo con un pequeo golpe detrs de la escapula lo cual induce aduccin de la laringe, esta prueba debe hacerse mientras se observa la laringe con endoscopio. El componente sensitivo se distribuye en la faringe y el paladar blando.XI. Espinal accesorio: Provee la inervacin motora del msculo trapecio y la porcin craneal del esternoceflico. Deteccin mediante electromiografa.XII. Hipogloso: Se evala inspeccionando la lengua en busca de simetra, movimientos normales y atrofia. En general la lengua se encuentra protruida afectando la prehensin y deglucin cuando existe afeccin en el nervio hipogloso bilateralmente, pero cuando es unilateral se observa atrofia unilateral de la lengua, retraccin dbil pero no suele permanecer protruida fuera de la boca Para diagnosticar y diferenciar si el compromiso es a nivel central (tronco enceflico) o a nivel de los nervios perifricos, se debe identificar el compromiso de estructuras de la mdula oblonga, en donde se produce depresin, ataxia, adems de los signos del nervio craneal afectado.

Estatus mental.Se refiere al estado de conciencia y por lo tanto se debe evaluar la respuesta a estmulos visuales, tctiles, auditivos, dolorosos, olfatorios y gustativos. Los estados que podemos encontrar son: estupor, somnolencia, depresin, letargia, delirio, semi coma y coma. Cuando un caballo se encuentra letrgico, lo vamos a pesquisar porque ha perdido su expresin facial y se observa una moderada cada de las orejas y prpados, mientras que su respuesta a los estmulos externos es lenta. El estupor se caracteriza porque el ejemplar se encuentra en estacin con la cabeza agachada y solo responde a estmulos externos fuertes. Animales que se encuentran en decbito y aparentemente en estupor son aquellos que se encuentran en un estado de semi coma. El coma se caracteriza por una falta de respuesta completa a los estmulos normales. Alguna alteracin del estado de conciencia, denota afeccin del sistema reticular activante del tronco enceflico y de los hemisferios cerebrales.

Reflejos espinales.La evaluacin de los reflejos espinales tambin requiere de maniobras especiales, aunque si la marcha y las reacciones posturales son normales, generalmente los reflejos tambin lo son. Para una evaluacin preliminar es suficiente realizar el reflejo patelar, el reflejo de flexin en ambos miembros y el reflejo perineal.Reflejo patelar: sostener la pata del animal con una moderada flexin y golpear el ligamento patelar medio. Una respuesta positiva se evidencia con extensin de la pata.Reflejo flexor (podal, o de retirada): se realiza con el animal en decbito lateral, con el miembro pelviano ligeramente extendido. La maniobra consiste en la aplicacin de un estmulo nociceptivo, ejerciendo una ligera compresin de los dedos, las almohadillas plantares o la membrana interdigital. La respuesta obtenida es la flexin de todo el miembro, incluyendo la cadera, la patela y el tarso. Debe aplicarse el menor estmulo posible para que el reflejo tenga lugar.Reflejo isquitico: se provoca percutiendo el nervio homnimo entre el trocnter mayor del fmur y la tuberosidad isquitica, ya sea directamente o bien sobre los dedos mayor o ndice del examinador, colocados sobre el punto mencionado. La respuesta normal es una sacudida muscular que produce una ligera abduccin de la cadera y la flexin de la articulacin de la patela.Reflejo tibial craneal: se utiliza tambin para evaluar al nervio isquitico mediante el examen de una de sus ramas terminales, el nervio peroneo. La maniobra se realiza percutiendo el vientre del msculo tibial craneal ligeramente en distal de la epfisis proximal de la tibia, obtenindose como respuesta la flexin de la articulacin del tarso.Reflejo perineal: Leve pellizcamiento del perin observando una contraccin refleja del esfnter anal y de la flexin de la cola.Las ramas sensitivas provienen del nervio pudendo y la contraccin est dada por la rama rectal del nervio pudendo y la flexin de la cola por los segmentos medulares y coccgeos.Los reflejos medulares son respuestas motoras automticas e involuntarias provocadas por la estimulacin de un rgano receptor. Existen cinco componentes en la mayora de los reflejos: un rgano receptor, la neurona aferente, una neurona internuncial o de asociacin, la neurona eferente y el rgano efector. El recorrido de estas estructuras forma un arco, denominado arco reflejo, que constituye la unidad funcional del SN y describe la manera en la que un estmulo que llega al SNC es "reflejado" hacia el exterior bajo la forma de una accin motora.Los reflejos miotticos (o de estiramiento) tienen bsicamente la misma estructura que el resto de los reflejos, pero poseen ciertas caractersticas diferenciales. El receptor, denominado huso neuromuscular, es una terminacin nerviosa perifrica de estructura histolgica compleja que responde al estiramiento del msculo. El impulso originado es conducido por la neurona aferente, que contacta directamente con la neurona eferente, en forma monosinptica.El examen de los reflejos debe realizarse con el animal en decbito lateral y lo ms relajado posible, para evitar influencias corticales sobre la actividad refleja. Si un individuo est excesivamente nervioso o intentando levantarse a cada momento, los reflejos pueden estar falsamente exagerados debido al grado de reaccin muscular e, incluso, pueden parecer ausentes por la intensa contraccin muscular voluntaria. Esto es muy comn en animales jvenes, miedosos o nerviosos. Las maniobras deben repetirse las veces que sean necesarias hasta determinar que el reflejo se ha realizado en forma correcta. La respuesta refleja debe evaluarse valorando su presencia o su ausencia, la fuerza con la que se produce el movimiento esperado, y la magnitud de su extensin. Esta valoracin requiere una interpretacin subjetiva, y es directamente dependiente de la experiencia y del conocimiento de quien realiza el examen. En base a la respuesta observada, a cada reflejo se le asigna un puntaje, del 0 al 4, de la siguiente forma: arreflexia (0), hiporreflexia (1), normorreflexia (2), hiperreflexia (3), clonus (4). El clonus es una respuesta exagerada y repetitiva a un solo estmulo.La evaluacin de los reflejos es de importancia crucial en la localizacin de las lesiones neurolgicas de la mdula espinal y de los nervios perifricos.