examen fisico neurologia 1

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REVISIN

REV NEUROL 2004; 39 (8): 757-766 757

INTRODUCCIN

El examen neurolgico (EN) comprende la realizacin de unaserie de pruebas clnicas objetivas con el fin de evaluar el estadoanatmico y funcional de cada parte del sistema nervioso (SN),desde el cerebro hasta los nervios perifricos y los msculos [1].

Los rudimentos del EN moderno se comenzaron a forjardurante el siglo XIX. El neurlogo francs Jean-Martin Charcot(1825-1893) incentiv el desarrollo de una estrategia investiga-dora basada en una correlacin cuidadosa y sistemtica entrelos signos clnicos y las lesiones neuropatolgicas. Esta estrate-gia, el mtodo anatomoclnico, ha sido seguida por mltiplespersonalidades que han contribuido, con sus descubrimientos ysus observaciones clnicas, al desarrollo del EN moderno [2].

Al estudiar a un paciente con un problema neurolgico, sedebe comenzar con la siguiente pregunta: qu parte del SN esla que probablemente causa las manifestaciones? Los primerosindicios para identificar el rea anatmica afectada proceden dela historia clnica, la parte ms importante y productiva de laevaluacin neurolgica en casi todos los pacientes. A partir delas primeras pistas clnicas se permite la formulacin de una lis-ta corta de diagnsticos o acciones potenciales. Luego hay quetener en cuenta que un examen fsico que incluya la valoracin

del tiroides, las arterias, el corazn, los pulmones y el hgado esun requisito clave en la asistencia integral del paciente con en-fermedad neurolgica [3-5]. De esta forma, la exploracin espe-cfica del SN se realiza de acuerdo con la estrategia hipotetico-deductiva, para corroborar, acortar o enmendar la lista de posi-

bilidades diagnsticas, y as aclarar hasta cierto punto los inte-rrogantes provocados por la historia clnica. Se debe subrayarque la valoracin de cualquier paciente con enfermedad del SNslo puede ser adecuada cuando se integran ambos aspectos: lahistoria y el EN.

Aunque en la prctica mdica contempornea las pruebas delaboratorio y de imagen tienen un gran peso en la toma de deci-siones diagnsticas, la exploracin clnica mantiene su vigenciapara el diagnstico y el tratamiento apropiado [3,4,6,7]. Parapoder apreciar todos los sntomas y signos esenciales del pro-blema clnico, es todava imprescindible la aplicacin de la ex-ploracin neurolgica. Sin embargo, este propsito se dificultacuando no se dispone de un mtodo de examen que abarque loselementos de la prctica neurolgica de forma estandarizada,secuencial, sistemtica y eficiente [1,4,6,8-11].

Este artculo no pretende ser un exhaustivo tratado sobre elEN, sino que presenta un enfoque para la ejecucin de dichoestudio y, a continuacin, se detallan los aspectos prcticos delas principales tcnicas para estudiar clnicamente los nervioscraneales (NC) y para efectuar la palpacin de los principalesnervios perifricos. Las tcnicas incluidas en las otras categor-as del EN merecen una distincin y consideracin especiales,

por lo que su abordaje escapa a las partes del presente artculo.

ORGANIZACIN DEL EXAMEN NEUROLGICO

Generalmente se enfoca la exploracin comenzando con laexploracin de las funciones mentales, se contina con los dife-rentes NC, las funciones motoras, reflejas y sensitivas de losbrazos, el tronco y las piernas, y se finaliza con el anlisis de lapostura y la marcha. As, la mayora de las tcnicas y los datosdel examen clnico neurolgico se pueden organizar dentro decinco grandes categoras: estado mental, NC, funciones moto-ras, funciones reflejas y funciones sensitivas [1,3,4].

Este orden asume un patrn regional. A medida que se reali-

za el examen de los NC, el crneo se puede inspeccionar, pal-

CLINICAL TECHNIQUES FOR USE IN NEUROLOGICAL PHYSICAL EXAMINATIONS.I. GENERAL ORGANISATION, CRANIAL AND PERIPHERAL SPINAL NERVES

Summary. Aims. The purpose of this work is to focus on the main practical aspects of the techniques used for the physicalexamination of the nervous system and to present an approach for the practice of this study in adult patients.Development. Werecommend clinicians to carry out a brief but consistent and effective exploration in a systematic, flexible and orderly mannerto check for alterations in the functioning of the nervous system. Should any anomalies be detected, then a more detailed andthorough neurological exploration must be performed selectively. The techniques and data from this examination areorganised into five broad categories: mental status, cranial nerves, motor function, reflex function and sensory function. The

practical aspects of the main techniques used in the physical exploration are reviewed and we also describe the technique tobe employed for palpating the main peripheral nerves.Conclusions. The study offers a detailed description of the chief clinicaltechniques used in the physical exploration of the cranial nerves and for the palpation of the peripheral nerves; we also

present an approach to performing the neurological examination. Furthermore, we highlight the importance of physicallyexamining the nervous system in contemporary medicine and the need to continually perfect the way these techniques are

performed in order to achieve an efficient clinical practice. [REV NEUROL 2004; 39: 757-66]Key words. Clinical practices. Differential diagnosis. Neurological diagnosis. Neurological examination. Physical examination.Problem-oriented medical records.

Recibido: 17.02.04. Recibido en versin revisada: 15.06.04. Aceptado: 19.07.04.a Servicio de Neurologa. b Servicio de Medicina Interna. Hospital General

Docente Dr. Ernesto Guevara de la Serna. c Servicio de Pediatra. HospitalPeditrico Mrtires de las Tunas. Las Tunas, Cuba.

Correspondencia: Dr. Pedro Luis Rodrguez Garca. Hospital General Do-cente Dr. Ernesto Guevara de la Serna. Avda. Dos de Diciembre. Las Tunas,Cuba. E-mail: [email protected]

2004,REVISTA DE NEUROLOGA

Tcnicas clnicas para el examen fsico neurolgico. I. Organizacingeneral, nervios craneales y nervios raqudeos perifricos

P.L. Rodrguez-Garca a, L. Rodrguez-Pupo b, D. Rodrguez-Garca c


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P.L. RODRGUEZ-GARCA, ET AL

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par, percutir y auscultar. Mientras se valora las funciones moto-ra y refleja en las extremidades superiores, se observa el inter-valo de movimientos articulares y se palpan las arterias y losnervios. A continuacin, se examinan bajo una perspectiva si-milar el tronco y las extremidades inferiores. El examen de lassensibilidades, la postura y la marcha puede continuar despus.

El examen clnico de la funcin del sistema nervioso aut-nomo, aunque puede resultar difcil y limitado, no debe obviar-se en el paciente con sntomas sugestivos de disautonoma.Aplicando un nmero determinado de pruebas clnicas (res-puestas cardiovasculares ante el reto ortosttico o el agua hela-da, reflejo cremasteriano, respuestas farmacolgicas pupilares)se puede lograr una evaluacin diagnstica ms sensible y fia-ble de las distintas funciones autonmicas, lo que, a su vez, ha-ce posible una mejor caracterizacin de sus trastornos.

Adems de todas las funciones nerviosas mencionadas, hayque tener en cuenta el examen de la forma de los nervios perif-ricos, especficamente la determinacin del engrosamiento a lapalpacin (Tabla). La existencia de un engrosamiento de losprincipales troncos nerviosos perifricos es til en la valoracinde los pacientes con neuropatas perifricas (p. ej., polineuropa-ta desmielinizante inflamatoria crnica o lepra) [12-14].

Muchos mdicos realizan el examen fsico neurolgicocolocando al paciente en las posiciones de sentado y en pie. Laadopcin voluntaria del decbito supino se utiliza para exami-nar aquellas partes del cuerpo no accesibles en la posicin desentado y para realizar mejor determinadas pruebas (p. ej., exa-men de los reflejos abdominales, maniobra taln-rodilla, bs-queda del signo de Beevor).

Al valorar las tcnicas del examen fsico neurolgico sedebera considerar si la prueba aplicada es la apropiada para lafuncin que se supone que se examina y para la deteccin detrastornos en los problemas neurolgicos que se estudian, si noexisten mtodos ms validos para examinar la misma funcin, ysi el mtodo que se expone es simple, confiable y reproduciblecon exactitud por otros mdicos.

En los mltiples materiales disponibles sobre la exploracinformal o especfica del SN se han descrito varias pautas y ungran nmero de pruebas [1,10]. En la prctica clnica se ha pro-pugnado el aprendizaje y la aplicacin de todas estas tcnicassin considerar las que realmente se requieren diariamente (esen-ciales) y, por ende, cules son adicionales, cules correspondena campos muchos ms especializados y cules constituyenfenmenos interesantes que poseen escaso valor clnico [1].

Los datos que aportan varias de las pruebas utilizadas en laexploracin de cada categora son de dudoso valor, y la mera eje-cucin de todas exigira varias horas, ocasionara molestias inne-

cesarias y, probablemente, en muchos casos no aportara msconocimientos de los que ya posee o requiere el examinador.

Por este motivo, actualmente la mayora de los autores, alabordar el tema, reconocen que la profundidad del examen delSN depende necesariamente del problema clnico que presenteel paciente [10,11,15-19]. As, aunque la mayora de los diag-nsticos neurolgicos se basan en una cuidadosa historia y exa-men clnico, existen situaciones que requieren una concisa valo-racin clnica y de laboratorio, junto con un tratamiento rpido,p. ej., el coma, las convulsiones repetitivas, el ictus agudo, lasospecha de meningitis y encefalitis, el traumatismo de colum-na vertebral o de crneo y la compresin aguda de la mdulaespinal [17]. Es obvio que muchas pruebas no pueden efectuar-

se en un paciente comatoso; tambin los nios, los psicticos,

los simuladores, las personas histricas y las aparentemente sa-nas deben explorarse de forma especial [10]. Tambin se plan-tea un enfoque abreviado para aplicar las tcnicas de examen enun paciente aparentemente saludable que se admite para un che-queo neurolgico de rutina [11,15,16]. Sin embargo, es esencialadquirir una amplia experiencia en la valoracin rutinaria depersonas normales, para poder reconocer y cuantificar las des-

viaciones de lo normal [16].El examen del paciente con quejas especficas debe enfocar-

se hacia el problema mediante la bsqueda de los hallazgos per-tinentes; p. ej., se requiere un examen detallado de la cognicinsi existe un trastorno de la memoria o de la conducta y un deta-llado examen de la sensacin se debe realizar en los pacientesque se quejan de dolor, entumecimiento o debilidad [19]; laexploracin detallada de la funcin sensitiva en el tronco en unpaciente con parapleja y trastornos esfinterianos es imprescindi-ble, pero no en un paciente que se queja de una cefalea crnica.

Aunque se exponen razones para enfocar el EN al problema,tambin se recomienda que los mdicos apliquen de forma sis-temtica y ordenada un examen breve pero consistente y efi-

ciente para detectar las alteraciones ms significativas. En caso

Tabla. Tcnicas para localizar los principales troncos nerviosos perifricosy palparlos en busca de engrosamiento.

Ramas supraorbitarias del nervio frontal

Se palpan mejor cuando el mdico se coloca de pie detrs delpaciente sentado. En este caso, se pueden emplear las dos manossimultneamente para la palpacin del borde supraorbitario,las zonas contiguas de la rbita y la frente de ambos lados

Nervio auricular magno

Se flexiona el cuello hacia el lado y hacia atrs en ambas direcciones.Este nervio se ubica siguiendo el borde posterior del msculoesternocleidomastoideo, al que contornea pasando a su cara externapara dirigirse hacia delante y arriba, a la oreja. En su trayecto, el nerviosigue un curso aproximadamente paralelo a la vena yugular externa(a una distancia de 1-3 cm por detrs de la misma). Para visualizarmejor la vena yugular externa se comprime ligeramentecon la mano la regin lateral del cuello

Nervio radial

Se identifica al cruzar el hmero en su parte externa, un pocopor encima de la mitad de una lnea que uniera el vrtice de laV deltoidea con la prominencia del epicndilo humeral. El brazose sita en completa relajacin y el antebrazo se hace descansar

sobre el abdomen en flexin de 90

Nervio ulnar o cubital

El codo debe estar en flexin cercana a 90 y el brazo y el hombroen completa relajacin. El nervio se busca en el canal formadoentre el epicndilo medial del hmero y el olcranon, dondese aloja sobre el hueso en el surco ulnar. Entonces se empujael nervio contra la epitrclea del hmero con los pulpejosde los dedos ndice y medio. Al deslizarse el nervio haciafuera, se valora su grosor

Nervio mediano

Se localiza en la lnea media de la mueca entre los tendones delmsculo flexor radial del carpo y del msculo palmar largo, juntocon los tendones de ambos msculos flexores de los dedos.El brazo se coloca en completa relajacin con el codo en flexin de 90

aproximadamente y el antebrazo en posicin neutra de pronosupinacin

Nervio tibial

Se sita en la cara posterior del malolo medial, en la partemedia de la distancia entre ste y el tendn calcneo


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de presentarse anormalidades en las principales funciones delSN, se debe ejecutar una exploracin neurolgica ms detalladae integral [1,11,15-19].

Este examen detallado e integral, si se realiza apropiada-mente, puede requerir 90 minutos, o incluso ms, para el novel[20]. Al adquirir las habilidades se reconoce que se requieremenos tiempo y frecuentemente se pueden obtener los hallaz-gos esenciales del problema clnico muy rpidamente.

Al igual que el grado de detalle, la frecuencia de la explora-cin neurolgica vara de acuerdo a la enfermedad del paciente.Existen parmetros que son indicadores tempranos y sensiblesdel deterioro neurolgico, por lo que ofrecen informacin crti-ca en la valoracin del paciente (p. ej., nivel de conciencia, di-metro y reactividad de las pupilas, fuerza muscular de las extre-midades, frecuencia y ritmo respiratorio, pulso y presin arte-rial) [19]. En un paciente que ha sufrido una prdida sostenidade la conciencia se indica la observacin peridica de dichosparmetros durante varias horas. Despus de descartar la exis-tencia de un hematoma subdural o epidural y confirmar queexiste estabilidad clnica, la frecuencia de la valoracin decrecepaulatinamente. Lgicamente, si el paciente est estable y co-mienza a deteriorarse se hace necesario un juicio prudente y ob-servaciones ms frecuentes.

Por otra parte, existen parmetros neurolgicos que no suelencambiar tan rpidamente, como es el caso de los trastornos de losmovimientos oculares y de la funcin sensorial. Sin embargo,esto no es una regla fija, ya que se puede requerir una valoracinms frecuente de la funcin sensorial en los pacientes con trau-matismo agudo de la mdula espinal, mielitis transversa, etc.

Para ejecutar el EN se utilizan diferentes instrumentos relati-vamente simples [10,20-24]. Adems de los medios habitualesdel examen fsico (estetoscopio, guantes, etc.), como mnimo,debe disponerse de un oftalmoscopio, un martillo de reflejos,aplicadores de algodn, un diapasn de 128 Hz y otro de 512 Hz.Adems, es recomendable disponer de una cartilla de Snellen ydos tubos de ensayo [20,24].

Con el uso repetido y ordenado de las mismas tcnicas einstrumentos se evitan errores y omisiones graves, y se adquie-ren la habilidad, la confianza y la eficiencia necesarias.

NERVIOS CRANEALES

En todo paciente es esencial valorar someramente los movimien-tos oculares y las pupilas, los movimientos faciales, los movi-mientos de la lengua y los movimientos de los msculos elevado-res del velo del paladar. Adems, en la anamnesis se puede obte-ner una impresin de la funcin visual y de la auditiva. Adems,

se indica el estudio detallado y selectivo de cada nervio craneal.

Nervio olfatorio (I)

No es necesario realizar su examen de rutina. Es pertinente efec-tuarlo cuando existe fractura de la lmina cribosa del etmoides,hipertensin endocraneal o trastornos del comportamiento suges-tivos de tumor en la base del lbulo frontal o aracnoiditis, quepueden producir una lesin del fascculo olfatorio, y en la menin-gitis sifiltica [10,25]. Como las pruebas de neuroimagen sirvenpara detectar precozmente las lesiones orbitofrontales, este test seha hecho menos importante y se considera opcional [24-27].

En la prctica clnica la prueba se limita a determinar si elpaciente percibe los olores de sustancias conocidas y no irritan-

tes: jabn, cigarro, caf, pasta dental, chocolate, esencia de li-

mn (olfatometra cualitativa). Deben evitarse sustancias irri-tantes como el mentol, la pimienta, el alcanfor, el amonaco, elcido actico, el alcohol y el formaldehdo, que estimulan losreceptores nociceptivos del V nervio craneal, salvo que se sos-peche que el paciente finge [27,28]. Cada fosa nasal se examinapor separado. El paciente ocluye mediante compresin digitaluna de las fosas nasales y se comprueba que la contraria estepermeable. Luego, el sujeto mantiene la boca y los ojos cerra-dos para situar la sustancia olorosa frente a la fosa nasal abierta[27,29]. Se hace que inhale fuertemente por la nariz, efectuandocuatro o cinco aspiraciones [30]. Primero se le pregunta si sien-te algo y luego se le insta a que identifique el olor. Actualmente,existen disponibles cinco pruebas cuantitativas que permitenuna evaluacin ms fiable de la funcin olfatoria [27].

Nervio ptico (II)

Normalmente comprende el examen de la agudeza visual delejos y de cerca, de la visin de los colores, de los camposvisuales de forma manual o instrumental, y la oftalmoscopia,con o sin dilatacin farmacolgica de las pupilas.

Agudeza visualPara propsitos de pesquisa se puede utilizar cualquier impresoadecuado. Debe examinarse cada ojo separadamente, cubriendoel otro con una tarjeta opaca, y no con los dedos.

La agudeza visual de lejos se examina con la cartilla de Sne-llen [31]. sta consiste en una serie de letras de tamao decre-ciente colocadas a una distancia de 20 pies o 6 m del silln dereconocimiento. Se examina cada ojo comenzando por el dere-cho. El contrario se ha de cubrir con un oclusor sin presionarlo yse deben mantener ambos ojos abiertos. Se hace que el pacientelea cada lnea de la cartilla, desde la primera hasta que no seacapaz de distinguir los detalles. El examinador debe determinarla lnea ms pequea del impreso en la que se distinguen ms dela mitad de las figuras. Cualquier defecto de la visin se registrafraccionadamente; p. ej., 20/40. El numerador es la distancia a laque est el paciente de la cartilla de Snellen, y el denominador esla distancia que corresponde a la ltima lnea que puede leer elpaciente [31]. Si usa cristales correctores para ver de lejos, tam-bin debe examinarse la agudeza visual con stos.

Cuando el paciente es analfabeto, se emplean una serie deletras E de tamaos correspondientes a los tipos de prueba deSnellen, en los cuales la abertura se dirige hacia abajo, arriba, ala derecha y a la izquierda. La agudeza visual se determina porla hilera ms pequea en la cual puede el paciente apreciar ladireccin de la abertura de las letras. Tambin puede emplearseun aparato de proyeccin de los tipos de Snellen sobre una pan-

talla. Para establecer que la alteracin est causada por un tras-torno de la refraccin, se realiza la misma prueba utilizando unagujero estenopeico [30].

La visin de cerca se explora con la cartilla de Jaeger cuan-do existe dificultad para leer de cerca o el sujeto es mayor de 40aos. El texto se coloca a una distancia de 30 cm. La visin decerca se expresa por J, seguida del nmero de impresin mspequeo que puede leer.

Cuando la lectura del impreso no es posible, se hace quecuente los dedos levantados a un metro en un fondo oscuro(visin cuenta dedos). Si no ve los dedos, se determina si ve losmovimientos de la mano que se desplaza hacia los lados, arriba yabajo. Si la visin es menor, todava hay que determinar si perci-

be la luz proyectada desde distintos puntos cardinales [10,30].


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Visin de los colores

Habitualmente se puede explorar la percepcin monocular conlas lminas estndar seudoisocromticas de Ishihara. En estaslminas hay figuras hechas de puntos de los colores primariosimpresos sobre un fondo de puntos semejantes en confusin decolores. Las figuras compuestas de los colores primarios se venfcilmente con un ojo normal, pero son indistinguibles para elsujeto con un defecto en la visin de los colores [31,32].

Campo visual

El campo visual se establece mediante aparatos especiales, peropuede conseguirse una aproximacin comparndolo con el delobservador, que se usa como patrn normal, es decir, por con-frontacin. La campimetra por confrontacin es la tcnica mssencilla, flexible y rpida [31]. Normalmente se omite, pero debeefectuarse en pacientes con enfermedad cerebrovascular.

El paciente se pone de espaldas a la luz, y el examinador secoloca frente a l a la distancia de 60 cm. Despus de cubrirleun ojo con una tarjeta, se invita al paciente a que mire directa-mente al ojo del examinador del lado opuesto al suyo. El exami-nador cierra el otro ojo para superponer los campos visuales.As, los ojos opuestos estn cerrados; p. ej., el ojo izquierdo delexaminador y el ojo derecho del paciente. Cada ojo se examinaindividualmente [10,22-25,31].

Entonces se coloca entre el dedo ndice y el pulgar de una delas manos un objeto pequeo (p. ej., un aplicador de algodn,un lpiz o un dedo) a una distancia intermedia entre ambas per-sonas y se mueve despacio desde varios puntos perifricos haciael centro del campo visual. El objeto se mueve para explorar loscuatro cuadrantes de cada ojo (los hemicampos superior e infe-rior hacia la lnea media horizontal y los hemicampos nasal ytemporal hacia la lnea media vertical). Adems, se explora elcampo visual central y perifrico [31].

Para una valoracin detallada, el paciente debe respondercundo nota primero el movimiento, cundo aprecia el objeto,cundo puede decir el color y cundo puede distinguir la formadel objeto [31,32]. El escotoma central se identifica mejor hacien-do que el paciente fije la vista en la nariz del examinador, sobre lacual se coloca el dedo ndice de una mano o un alfiler con cabezablanca, y se le pide al paciente que lo compare en cuanto a su bri-llantez, claridad y color con un dedo o con un alfiler colocado enla periferia. De manera alternativa, se pueden emplear dos objetosde prueba, uno de colocacin central y el otro excntrico, y pediral paciente que describa las diferencias en la intensidad de suscolores. Si se emplea un alfiler de cabeza roja se aumenta la sen-sibilidad de la exploracin de la visin central [17].

Para una respuesta cuantitativa menos exacta, el paciente

puede contar los dedos (uno o dos) en los cuadrantes del campovisual. Si el examinado es incapaz de contar los dedos, entoncesse debe examinar la percepcin del movimiento de la mano y dela luz en los cuatro cuadrantes.

Una manera ms sencilla y sensible de explorar el campo vi-sual es colocar simultneamente un dedo por fuera de cada ladodel campo visual y aproximarlos gradualmente hasta que se ha-gan visibles; se movern luego alternativamente, debiendo elpaciente manifestar cul es el dedo que se muestra y hacia dndelo hace. Cuando el paciente no coopera, se puede recurrir al m-todo de la amenaza: el examinador aproxima su mano desde laperiferia del campo visual del paciente hacia el ojo, tratando deprovocar la oclusin palpebral refleja [30].

La hemianopsia se puede revelar con la prueba de la divi-

sin de la toalla: el mdico se sienta frente al enfermo y con lasmanos estira una toalla (u otro objeto estrecho de unos 80 cm delongitud). Luego se le pide que fije la vista en un punto y quecon el ndice divida la toalla por la mitad. En el lado de lahemianopsia, la parte de la toalla ser mayor [29].

Oftalmoscopia directa para explorar el fondo de ojo

Frecuentemente, excepto cuando la pupila es mitica, es posibleexaminar la papila, el rea macular, las porciones adyacentes dela retina y los vasos sanguneos sin aplicar midriticos, espe-cialmente si el paciente se coloca en un cuarto oscuro durantevarios minutos antes de efectuar el examen [33].

Si es necesario dilatar la pupila, se recomienda medir pri-mero la agudeza visual, valorar cuidadosamente las respuestaspupilares y estimar la presin intraocular. Si no existen con-traindicaciones, 15-20 minutos antes del examen se instilan encada ojo de una a dos gotas de un frmaco midritico de cortaduracin (p. ej., tropicamida al 0,5-1% o fenilefrina al 2,5%).En los ancianos, deben emplearse concentraciones menores deestos agentes midriticos. Para no molestar al paciente, es nece-sario oscurecer la habitacin.

Primero se empua el oftalmoscopio con la misma mano delojo que observa, se enciende su luz y se gira el disco de la lentea 0 dioptras. Se mantiene el dedo ndice en el disco de la lentepara as poder reenfocar. Cuando se examina el ojo derecho, elexaminador emplea su mano y ojo derechos y se coloca a laderecha del paciente, y viceversa en el lado contrario. El pulgarde la mano opuesta se sita en la ceja del paciente, y se le pideque fije la mirada en un punto, preferiblemente en la pared, porencima del hombro del examinador.

Se comienza con la bsqueda del reflejo rojo-naranja. Pri-meramente, se sujeta el mango del oftalmoscopio contra la caradel examinador. Para relajar la acomodacin hay que mantenerambos ojos abiertos y mirar lejos con el ojo no cubierto. El rayode luz se refleja en la pupila del paciente desde una posicincercana a los 37,5 cm y a unos 15 lateral a la mirada. Con elrayo de luz enfocado en el reflejo rojo-naranja se dirige hacia lapupila hasta que el oftalmoscopio est a 2-3 cm del paciente. Sise tiene una aproximacin con un ngulo de 15, se observa laretina cercana al disco ptico (la retina se enfoca con lentes de+1 a 1) [10]. Entonces, se siguen los vasos hacia el centro has-ta encontrar el disco ptico.

Ms tarde, se siguen los vasos hacia la periferia en cada unade las cuatro direcciones principales (arriba y nasal, abajo y na-sal, abajo y temporal, arriba y temporal). La cabeza y el instru-mento se mueven como una unidad empleando la pupila delpaciente como un eje imaginario. Finalmente, se dirige el rayo de

luz en sentido temporal a partir de la papila o se le dice al pacien-te que mire directamente a la luz, para as inspeccionar la mcula.Esto crea molestias, por lo que se permite slo un estudio breve.

El ajuste del disco de la lente se hace para enfocar la imagen.Siempre que la visin del paciente sea 20/20, la posicin 0 debepermitir un enfoque preciso de la retina. Las lentes numeradas enrojo indican menos dioptras. stas se usan en los pacientes mio-pes y se obtienen con un giro del disco en sentido antihorario.Por el contrario, las lentes numeradas en negro indican ms diop-tras, se obtienen con un giro del disco en sentido horario y sirvenpara enfocar en los pacientes hipermtropes [11]. Si el examina-dor tiene una ametropa puede girar el disco para utilizar una delas lentes del oftalmoscopio o, en su defecto, colocar frente al

agujero del oftalmoscopio la lente conveniente a su graduacin.


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En el examen de un paciente con papiledema, para resaltarlas diferencias sutiles de altura entre el rea edematosa y la reti-na circundante, se acerca y se aleja la distancia de observacin.La papila parecer moverse en direccin opuesta al movimientode la cabeza y la retina simular hacerlo en el mismo sentido. Elvalor de elevacin de la papila resulta de la diferencia en diop-tras de dos lentes usadas para enfocar claramente la papila ele-vada y la retina:

Dioptras de la papila Dioptras de la retina normal == Dioptras de la elevacin papilar

Normalmente hay tres dioptras de elevacin, lo que equivale a1 mm [11].

Nervio motor ocular comn (III), nervio troclear o pattico

(IV) y nervio abductor o motor ocular externo (VI)

Se examinan al mismo tiempo, ya que en conjunto se encargande inervar la musculatura que mueve el ojo. El examen com-prende la motilidad ocular extrnseca y la intrnseca.

Motilidad ocular extrnsecaLa evaluacin incluye una serie de pruebas elementales y otrasadicionales, de acuerdo al problema clnico. En el primer gru-po estn:

Inspeccin de los prpados. Sirve para determinar la exis-tencia de ptosis.

Examen de la fijacin y la mirada sostenida. El mdico fijala cabeza con una mano y pide al paciente que siga con lavista un dedo o lpiz colocado a una distancia de 30-60 cm.Este objeto se mueve en las seis direcciones cardinales den-tro del campo visual (lateral: recto externo; medial: rectointerno; arriba y lateral: recto superior; abajo y lateral: rec-to inferior; arriba y medial: oblicuo menor; y abajo y me-dial: oblicuo mayor), de acuerdo con un patrn en cruz o enH [10,21,22]. Cada posicin debe sostenerse de forma fijay firme, y el observador ha de comprobar movimientosanormales o desconjugamiento ocular. Primero se observanlos movimientos de los msculos individuales, y luego, losconjugados.

Examen de los movimientos oculares voluntarios rpidos (sa-cadas). Se estudian pidiendo al paciente que fije alternativa-mente en dos blancos, como el dedo y la nariz del examina-dor. Hay que observar la rapidez y exactitud de los movimien-tos oculares voluntarios rpidos en sentido horizontal y vertical.

Examen de los movimientos de seguimiento suave. Se valorahaciendo que el paciente persiga un blanco (punta de un lapi-

cero) que se mueve hacia atrs y adelante, en el plano hori-zontal y despus en el vertical de forma lenta (menos de 30por segundo). Se comprueba la capacidad del paciente pararealizar movimientos uniformes de seguimiento suave.

Examen de la convergencia ocular. Primero se enfoca la mi-rada en un objeto distante. Hay que decirle al paciente quesiga el dedo o lpiz a medida que se mueve hacia el puentede la nariz. Se observar el grado de convergencia y la con-traccin pupilar simultnea [11,22].

En caso de existir diplopa, se comprobar si sta es binocular omonocular, tapando alternativamente ambos ojos, y la posicinen la cual la diplopa es mxima [29]. Un mtodo ms fiable

para distinguir el msculo debilitado que causa diplopa es el

test del cristal rojo. Se pone un vidrio rojo frente al ojo derechodel paciente. Entonces se le pide que mire a una linterna mante-nida a una distancia de un metro, que dirija sus ojos a diversospuntos de los campos visuales y diga con palabras o indique conlas manos la posicin que tienen la imagen roja y blanca. Lasposiciones relativas de las dos imgenes se trasladan a un dia-grama para facilitar su interpretacin. El mismo procedimientose aplica en el otro ojo.

Para el diagnstico de la paresia del msculo oblicuo mayorse utiliza el test de Parks-Bielschowsky. Esta exploracin se sis-tematiza en tres pasos:1. Se realiza la determinacin del ojo hipertrpico por inspec-

cin, diplopa o maniobra de oclusin alterna explicablepor paresia de los msculos depresores ipsilaterales o loselevadores contralaterales.

2. Para delimitar la paresia al recto superior o al oblicuo mayorse observa si la hipertropa aumenta en aduccin y desapa-rece en abduccin.

3. Para determinar si la afectacin radica en el oblicuo mayoro en el recto superior, se realiza la maniobra de inclinacinceflica. Se observa hacia qu lado desaparece y hacia qulado aumenta la hipertropa.

Un ltimo paso sirve para corroborar que la hipertropa aumentaa la mirada depresora y desaparece a la mirada elevadora [34].

En un paciente que colabora se puede demostrar el estrabis-mo no paraltico, al comprobar que cada ojo se puede mover porcompleto cuando se cubre el otro. Las pruebas de cubrir ycubrir y descubrir permiten identificar la tropa y la foria. Encaso de una tropa, en la cual el ojo no se alinea con el objetoblanco una luz a una distancia visible, cubrir el ojo fijadorforzar al ojo descubierto a cambiar su posicin de manerarepentina y enfocarse sobre dicho objeto. La prueba de cubrir ydescubrir puede identificar forias latentes que se suprimenmientras estn abiertos ambos ojos. Cuando se altera la fusindespus de cubrir un ojo, el ojo cubierto se desva si hay unaforia; descubrir el ojo da por resultado un movimiento correctorrpido para restablecer el mecanismo de fusin [10,33].

Para detectar el nistagmo, clsicamente se recomienda quese mantenga la mirada del paciente fija en las posiciones extre-mas laterales y superiores. Sin embargo, en ocasiones, paravisualizar el nistagmo horizontal, en vez de utilizar la desvia-cin extrema de los ojos, se prefiere colocar lateralmente losojos a 20-45 de la lnea media [10,17]. El nistagmo optocinti-co puede observarse con un patrn de estmulos repetidos. Paraesta prueba se le puede solicitar al sujeto que lea los nmeros deuna cinta mtrica movida delante de sus ojos en el plano hori-

zontal, vertical y oblicuo.El reflejo oculoceflico (movimientos de ojos de mueca)

es de valor en los pacientes en coma. Se examina manteniendolevantados los prpados superiores de forma que se puedan verlos ojos, se gira la cabeza rpidamente primero a un lado y lue-go al otro. Se flexiona el cuello hacia delante y se extiende. Hayque observar si los ojos se mueven conjugadamente en direc-cin opuesta o si se mantienen en su posicin inicial [10].

Los movimientos oculares vestibulares se valoran tambinpidindole al paciente que mueva su cabeza de un lado a otro yde arriba abajo a frecuencias mayores de 1 Hz, mientras la mira-da permanece fija en un objeto blanco distante situado enfrente.Se determina si durante el proceder el examinado percibe que el

objeto no permanece esttico (ilusin ptica de movimiento).


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Motilidad ocular intrnseca

Tamao, forma y simetra pupilar. Hay que valorar el tama-o de ambas pupilas y el grado de desigualdad o irregulari-dad en condiciones de iluminacin moderada [35].

Reflejo fotomotor (reacciones pupilares a la luz). Puedenexaminarse rogndole al paciente, expuesto a la luz diurna(preferiblemente difusa), que mire a travs de la ventana unobjeto lejano y que mantenga la mirada en la misma direc-cin, tanto si se tapan los ojos como si no. El observador pro-tege de la luz y expone alternativamente los ojos del sujeto,utilizando las manos como pantalla. Se observan los cambiospupilares en el ojo protegido y en el ojo expuesto a la luz.Estos reflejos se examinan mejor con una fuente artificial deluz brillante (p. ej., la del oftalmoscopio) colocada a una dis-tancia fija de 15-30 cm. Para ello, el paciente debe colocarseen un ambiente de iluminacin reducida y dirigir la mirada alrincn ms distante de la habitacin. Primero se tapa uno delos ojos y se estimula el otro durante pocos segundos, paradeterminar la contraccin pupilar de ese ojo (reflejo pupilarluminoso directo). Luego se dejan los dos ojos abiertos y conel mismo mtodo se determina si ocurre la constriccin pupi-lar en el ojo opuesto al estimulado (reflejo pupilar luminosoconsensual). Para observar la respuesta contralateral es tilusar una fuente adicional de iluminacin oblicua [36]. Esteprocedimiento se aplica en cada ojo manteniendo la luz arti-ficial a la misma distancia. Si existen anormalidades se pro-cede con el test de acomodacin [11,23,35].

Determinacin del signo pupilar de Marcus-Gunn (escapepupilar). Se obtiene mejor en una habitacin con luz morteci-na, mientras el paciente fija un blanco distante con la mirada.Si se cambia de manera repentina una luz desde el ojo normalhacia el que se altera, se dilataran ambas pupilas. La pruebase hace en vaivn, exponiendo cada pupila de manera alterna-da a un foco luminoso intenso a intervalos de tres segundosy comparando la respuesta directa y consensual [32,36].

Reaccin pupilar a la acomodacin. Se hace que el pacientemire a lo lejos y luego que fije su mirada en un dedo del exa-minador, que se acerca hasta 5-10 cm del puente de la nariz.Las pupilas se mantendrn resguardadas de la luz. Se nota laconstriccin pupilar y la convergencia de los ojos [11,25].

Antes de efectuar el examen, es importante establecer si se ha ins-tilado en los ojos del paciente algn frmaco que influya sobre eldimetro pupilar [35]. Para el examen de los trastornos de la iner-vacin autonmica de las pupilas se utilizan diversas pruebascon frmacos (cocana al 2 o al 10%, hidroxianfetamina al 1%).

Nervio trigmino (V)Por ser un nervio mixto, el examen se divide en tres partes: 1.Funcin motora; 2. Funcin refleja, y 3. Funcin sensitiva.

Funcin motora

Primeramente se determinan los siguientes aspectos:1. La presencia de dificultad o imposibilidad para masticar o

cerrar la boca.2. La existencia de signos de atrofia de los msculos tempora-

les y maseteros.3. La desviacin de la mandbula hacia un lado (ipsilateral a la

parlisis), tomando como punto de comparacin los incisi-vos superiores e inferiores, o la cada de la mandbula (di-

pleja masticatoria).

Luego se efecta la palpacin de los msculos maseteros y tem-porales de cada lado, y para comparar el grado de contraccinque presentan se le pide al paciente que realice los movimientosmasticatorios y apriete fuertemente los dientes. La fuerza deestos msculos tambin se puede examinar colocando un depre-sor entre los dientes de cada lado, que el explorador intentasacar. Los msculos pterigoideos se examinan al abrir amplia-mente la boca contra resistencia y desviando la mandbula conla boca abierta hacia cada lado [11,25,29,37].

Funcin refleja

Reflejo corneal. Si es posible, se pide al paciente que mirehacia arriba y ligeramente al lado. En esta posicin se intro-duce una mechita de algodn desde la parte inferior y exter-na del campo visual del paciente para suprimir el reflejodefensivo de pestaeo o visuopalpebral. Evitando rozar laspestaas, se toca suavemente la cara temporal de la crneasobre el iris, preferiblemente en la zona correspondiente alas siete de la esfera del reloj (parte ms sensible). La res-puesta es el cierre de los prpados [25].

Reflejo del msculo masetero. El observador coge el men-tn del paciente con el pulgar e ndice. Entonces con la bocaentreabierta se percute en la falange distal del pulgar que seapoya en la parte superior del mentn. Tambin se puedegolpear sobre un depresor lingual aplicado en el diente infe-rior, primero de un lado y luego del otro. La respuesta es lacontraccin de los msculos masticatorios y la elevacin dela mandbula con un cierre brusco de la boca [25,29].

Funcin sensitiva

Se realiza segn las reglas generales para el examen de la sensi-bilidad superficial corporal; es decir, se estudia la sensibilidadfacial (tctil, dolorosa y, adicionalmente, a la temperatura) delas tres ramas del trigmino. Se sugiere explorar en cada lado dela cara en tres puntos situados aproximadamente en una mismalnea vertical, pero a diferentes alturas. Estas reas son:1. Por encima de la ceja (frente).2. Sobre el cigomtico o el labio superior.3. Por debajo de la comisura de los labios (mentn) [11,25,32].

Si se sospecha la existencia de una prdida de la sensacinfacial de causa no orgnica, debe examinarse:1. Las encas con el borde agudo de un depresor lingual roto [37].2. El ngulo de la mandbula, porque esta rea est inervada

por la raz medular C2 [28].

Tambin debe investigarse si el dficit adopta una topografa

concntrica, semejante a los bulbos de cebolla.El sentido de la vibracin puede evaluarse con un diapasn

de 128 Hz situado en el hueso frontal, en el maxilar y en la man-dbula [23].

Nervio facial (VII)

Por ser tambin un nervio mixto, su examen se divide igual-mente en tres partes.

Funcin motora

Inspeccin de la cara. Frecuentemente, durante el reposo sepuede advertir la asimetra de la expresin facial. En ocasio-nes, se requiere la conversacin o las reacciones emociona-

les del paciente para detectar la parlisis facial. Posterior-


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les auditivos externos presionando simultneamente con susndices ambos orificios [31]. Si el sonido se lateraliza allado de la sordera unilateral, la prdida auditiva es conducti-va; si se refiere al otro lado de la sordera unilateral, la prdi-da es sensorioneural grave [11,29,39,40].

En caso de no disponerse de un diapasn, la prueba de Rinnepuede hacerse con un reloj de pulsera. Aqu tambin se compa-ra el tiempo durante el que se percibe el tictac al aplicar el relojsobre la apfisis mastoides y frente a la oreja. La prueba deSchwabach consiste en comparar la CO del paciente con la deun sujeto normal.

Rama vestibular

Se examina cuando el paciente tiene historia de vrtigo, acfe-nos o trastornos en el equilibrio, mediante: 1. La bsqueda decierto desequilibrio en las pruebas de Romberg y de la marcha;2. La prueba de desviacin de los ndices hacia el lado de lalesin, y 3. La prueba de ojos de mueca y la induccin de nis-tagmo por estimulo trmico o mecnico (prueba giratoria y ma-niobra de Nylen-Brny).

En la prueba de la desviacin de los ndices se le pide al pacien-te que con su brazo extendido toque con su dedo ndice el delexaminador, quien se ha situado a la distancia del largo del bra-zo. Luego, con los ojos cerrados, debe volver a tocar con sudedo ndice el del observador, que debe conservar el brazo en lamisma posicin que tena al comenzar la prueba. Hay que fijar-se en los movimientos y su precisin.

Un estudio til para determinar la integridad de las vas ves-tibulooculares en un paciente comatoso es la prueba de ojos demueca. Para valorar el reflejo vestibuloocular se utiliza la prue-ba de los movimientos oculares vestibulares y la estimulacincalrica. En la prueba calrica, primero se revisa que los canalesauditivos estn permeables y los tmpanos sean normales. Conel paciente colocado en decbito supino se le eleva la cabeza a30 dos almohadas proveen el ngulo apropiado [41], parallevar el conducto semicircular horizontal hacia el plano hori-zontal, y los ojos del paciente se fijan en un objeto estacionario.Con una jeringa alargada se inyecta agua estril a travs de unpequeo catter que descansa pero no presiona en el conduc-to auditivo externo. En el test original se utilizaban ms de 100mL de agua a 30 y a 42 C (7 C por debajo y por encima de latemperatura corporal normal) durante 40 s. Para emplear menostiempo y evitar el uso de grandes volmenes de agua, es preferi-ble usar agua fra (0-5 C); se inyectan 5 mL y, si no hay res-puesta, se repite el procedimiento con 10 mL. Un pequeo reci-

piente es til para recoger el agua que drena del canal auditivo.Luego, se repite el procedimiento en el lado opuesto, y se espe-ran 3-5 minutos para que la primera respuesta desaparezca. Larespuesta normal con el agua fra es una desviacin tnica lige-ra de los ojos hacia el lado que se estimula, seguida de una faselatente de cerca de 20 s, de un nistagmo con direccin de la faserpida hacia el lado opuesto del odo irrigado [11,42]. Se deter-mina la existencia de asimetra en la duracin del nistagmo dems de un 20%. El test est absolutamente contraindicado enpresencia de fractura de la base del crneo, por el riesgo de pro-ducir una infeccin del sistema nervioso central. Dentro de lascontraindicaciones relativas se incluyen la perforacin de lamembrana timpnica, las otitis media y externa, y la presencia

de ciruga previa del odo (p. ej., mastoidectoma) [41].

La estimulacin laberntica tambin puede producirse giran-do al paciente en la silla de Brny cerca de 10 veces en 20 s;luego, el movimiento se detiene bruscamente y se valora la direc-cin del nistagmo. Los ojos del paciente deben conservarse cerra-dos o tapados durante la rotacin, para evitar los efectos del nis-tagmo optocintico.

La maniobra de Nylen-Brny a veces conocida como deDix-Hallpike se utiliza para provocar nistagmo o vrtigo posi-cional benigno. En sta se lleva al enfermo desde la posicinsentada a la reclinacin con la cabeza inclinada hacia atrs 30-45 sobre el extremo de la mesa de examen y girado 30-45hacia un lado. El examen se repite con la cabeza girada hacia elotro lado. Se observan las caractersticas del nistagmo en estaposicin y al recuperar el paciente la posicin de sentado.

Nervio glosofarngeo (IX) y vago (X)

Estos nervios se examinan juntos porque ambos inervan estruc-turas relacionadas funcionalmente. El estudio incluye:

Prueba de los movimientos de las cuerdas vocales. Se valo-ra el carcter y la calidad de la voz, anormalidades en la arti-culacin, dificultades en la respiracin o en la tos. Debe rea-lizarse una laringoscopia directa o indirecta si existe ron-quera que no pueda explicarse por inflamacin aguda o siexiste disartria sugestiva de afectacin del vago.

Inspeccin de los movimientos del paladar blando y la vu-la. Primero se observa la posicin de estas estructuras enreposo. Luego se le dice al paciente que diga a con la bocaabierta, para observar el movimiento hacia arriba del pala-dar blando y la vula y el movimiento hacia adentro de lafaringe posterior [32,25,29].

Reflejo velopalatino. Con un depresor se toca la mucosa delpaladar blando y se produce el movimiento hacia arriba delpaladar blando y la vula [25,29].

Reflejo farngeo. El mismo depresor se aplica en la paredposterior de la faringe o la base posterior de la lengua y seproduce la contraccin de la faringe acompaada de unmovimiento de nusea [25,29].

Prueba para determinar el gusto en el tercio posterior de lalengua. Es muy difcil tcnicamente.

Nervio espinal o accesorio (XI)

Primero se observa la posicin de la cabeza, ya que sta se alte-ra cuando existe parlisis de los msculos esternocleidomastoi-deos y de la parte superior de los trapecios. Es preferible que elmdico se site por detrs del paciente para realizar la inspec-cin y la palpacin de los esternocleidomastoideos y los trape-cios, mientras que el paciente se mantiene sentado o parado. Se

debe notar amiotrofia, hipertrofia, asimetra y/o fasciculaciones.Para palpar mejor la parte esternal del msculo esternocleido-mastoideo se le ruega al paciente que gire la cabeza hacia ellado opuesto y se le aplica resistencia con la otra mano.

Luego se determina la fuerza contra resistencia. Se usan variosmtodos para determinar la fuerza de los siguientes msculos:

Msculo esternocleidomastoideo. Se propone al paciente quedesve la cabeza hacia el lado y ligeramente hacia arriba yque la mantenga en esta posicin. El mdico apoya unamano en la mejilla del paciente no en la mandbula, porquesi est lesionado el nervio trigmino, se puede alterar laprueba y trata de hacerle oposicin. Los dos msculos es-ternocleidomastoideos pueden examinarse simultneamente

haciendo que el paciente flexione el cuello contra la resis-


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EXAMEN NEUROLGICO

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tencia que el examinador le opone al aplicar sus manos en lafrente [11,20-22,25,29].

Msculo trapecio (fascculos superiores). El paciente debeelevar los hombros y fijarlos en dicha actitud; el mdicoapoya las manos sobre stos y trata oponerse al manteni-miento de la posicin. Los dos msculos trapecios puedenexaminarse simultneamente pidindole al paciente que ex-tienda el cuello mientras el examinador ejerce presin en elmentn. En las parlisis de la parte superior y media del tra-pecio, al extender el paciente los brazos horizontalmentehacia el frente, la escpula se separa del trax (escpula ala-da) [11,20-22,25,29].

Nervio hipogloso (XII)

Inspeccin de la lengua. Se observa en reposo dentro de lacavidad bucal para determinar mejor la presencia de amio-trofia y/o fasciculaciones.

Prueba de los movimientos de la lengua. Se ordena al pa-ciente que toque con su lengua el techo de la boca, luegoque la saque y la movilice en todas las direcciones. Tambinse observa si hay amiotrofia y/o fasciculaciones. Hay queenfatizar que en las lesiones unilaterales, cuando se saca lalengua, ocurre desviacin hacia el lado paralizado.

Determinacin de la fuerza. Se hace mediante oposicincon el depresor lingual o la mejilla.

Palpacin de la lengua. Mediante los dedos pulgar y mediopara confirmar la presencia de atrofia.

Percusin de la lengua. Se aplica cuando se considera eldiagnstico de miotona. Con la lengua fuera de la boca sele presiona el dorso con el borde de un depresor de madera.Se observa si aparece un surco profundo, que desaparecelentamente [43].

Articulacin del lenguaje

La articulacin del lenguaje es una funcin compleja en la queintervienen varios NC (V, VII, IX, X y XII). Es ms convenien-te efectuar su examen especfico despus de haber valoradoindividualmente los diversos NC. La articulacin primero seevala durante la conversacin espontnea, normalmente alabordar la historia de la enfermedad. La anormalidad de estafuncin se trasluce al practicar frases de prueba o al tratar derepetir con rapidez consonantes linguales, labiales y guturales(p. ej., la-la-la-la, me-me-me-me, k-k-k-k). La debilidad o fati-ga en la articulacin pueden evidenciarse haciendo que el pa-

ciente cuente rpidamente hasta 30 ms. Al solicitar al pacien-te que diga a de forma clara y prolongada, se estudian tambinlas alteraciones de la funcin de la laringe.

NERVIOS RAQUDEOS PERIFRICOS

A diferencia del examen de los NC, por lo general el examenfsico de la funcin de las fibras sensitivas que llegan a la mdu-la espinal y de las fibras motoras (somticas y algunas vegetati-vas) que parten de sta es, tradicionalmente, menos individualanatmicamente las races raqudeas se entrelazan formandoplexos de los que salen varios troncos nerviosos, y se realizade una forma global bajo las siguientes tres categoras: funcinmotora, funcin refleja y funcin sensitiva.

La valoracin mediante el examen fsico para investigar lasalteraciones motoras ms significativas en las extremidades y eltronco comprende la inspeccin durante el resto del examen, lamarcha en tndem, la prueba de Romberg y las pruebas de fuer-za muscular en los miembros superiores. El examen completoincluye los siguientes aspectos bsicos: 1. Postura y marcha; 2.Determinacin de la existencia de movimientos involuntarios;3. Volumen muscular; 4. Tono muscular; 5. Fuerza muscular, y6. Coordinacin de los movimientos.

El examen del reflejo bicipital, tricipital, braquiorradial, delcudriceps femoral (rotuliano), del trceps sural (aquleo), y loscutneos abdominales y plantar, permite determinar la funcinrefleja de varios segmentos clave de la mdula espinal.

La exploracin fsica de la sensacin somtica se divide ensuperficial (contacto ligero, dolor, temperatura) y profunda(posicin, movimiento pasivo, vibracin, dolor y presin pro-fundos). Adems, hay que considerar las funciones discrimina-tivas (estereognosia, grafestesia, localizacin cutnea de pun-tos, estimulacin simultnea bilateral y discriminacin de dospuntos), y otras tcnicas diseadas para desencadenar dolor uotros sntomas sensitivos ante una lesin radicular medular o elatrapamiento de un nervio perifrico.

El examen de exploracin de las alteraciones sensitivas so-mticas ms significativas comprende: 1. Examen del dolor y lavibracin en las manos y los pies; 2. Comparacin abreviada dela sensibilidad tctil y dolorosa en los brazos y las piernas, y 3.Examen de la estereognosia (p. ej., con una moneda) [1,10,11].

Este enfoque general es til para una aproximacin posterior alos detalles especficos de las tcnicas para el examen de las fun-ciones motoras, reflejas y sensitivas en el tronco y extremidades.

1. Rodrguez GPL, Rodrguez PL. Bases para el examen del sistemanervioso. Revista Electrnica de Innovacin Tecnolgica 1997; 3. URL:http://www.ltunas.inf.cu/revista/default1.htm. Fecha ltima consulta:02.02.2004.

2. Goetz CHG. History of the extensor plantar response: Babinski andChaddock signs. Semin Neurol 2002; 22: 391-8.

3. Rodrguez GPL, Rodrguez PL. Bases para el examen fsico en medicinainterna. Revista Electrnica de Innovacin Tecnolgica 2002; 8. URL:http://www. ltunas.inf.cu/revista/default1.htm. Fecha ltima consulta:02.02.2004.

4. Rodrguez GPL, Rodrguez PL. Tcnicas para el examen fsico enmedicina interna. Revista Medicentro, Santa Clara 2003; 7. URL: http:

//www.vcl.sld.cu/medicentro/v7n01/tecnicas.htm. Fecha ltima consul-ta: 02.02.2004.

5. Fuller G. Neurological examination made easy. 2 ed. Edinburgh:Churchill-Livingstone; 1999.

6. Rodrguez GPL, Rodrguez PL, Snchez FM. Carta a la editora, Con-sideraciones sobre la historia clnica: vigencia y deficiencias. Re-

BIBLIOGRAFA

vista Medicentro, Santa Clara 2001; 5. URL: http://capiro.vcl.sld.cu/medicentro/V5n101/consideraciones.htm. Fecha ltima consulta:02.02.2004.

7. Kaminski HJ. Neurological eponyms. N Engl J Med 2001; 345: 380-1.8. Rodrguez GPL, Rodrguez PL, Blanco VA, Espinosa GR. Bases para

el diagnstico de los sndromes clnicos. Rev Neurol 2002; 35: 883-90.9. Nuwer MR, Sigsbee B. The Health Care Financing Administrations

new examination documentation criteria: Minimum auditing standardsfor the neurologic examination to be used by Medicare and other pay-ors. Neurology 1998; 50: 497-500.

10. Adams RD, Victor M, Ropper AH. Principios de neurologa. 6 ed.Mxico DF: McGraw-Hill Interamericana; 1997.

11. Bates B, Bickley LS, Hoekelman RA. A Guide to physical examinationand history taking. 6 ed. Philadelphia: JB Lippincott; 1995.

12. Gil SR, Hernndez GO, Rojas V. Programa control de lepra para elmdico de la familia. 2 ed. La Habana: Ciencias Mdicas; 1994. p. 14-36.

13. Sinelnikov RD. Atlas de anatoma humana. Tomo 3. 3 ed. Mosc: Mir;1986. p. 178-254.


10/10


REV NEUROL 2004; 39 (8): 757-766766

14. Losada C, Seijo MM, De la Torre FC. Infecciones con afectacin cu-tnea y del sistema nervioso. Rev Neurol 1997; 25 (Supl 3): S281-93.

15. Sweeny VP. History and physical examination in patients with neuro-logic complaints. In Kelley WN, de Vita VT, eds. Textbook of internalmedicine. 2 ed. Philadelphia: JB Lippincott; 1992. p. 2251-5.

16. Murray J. Neurologic history and examination. In Stein JH, ed. Inter-nal medicine. 4 ed. St Louis: Mosby-Year Book; 1994. p. 960-1.

17. Martin JB, Hauser SL. Estudio del paciente con una enfermedad neu-rolgica. In Braunwald E, ed. Harrison principios de medicina interna.15 ed. Mxico DF: McGraw-Hill Interamericana; 2002. p. 2219-25.

18. Griggs RC. Clinical diagnosis and neurological examination. In Gold-man L, Bennett JC, eds. Cecil textbook of medicine, 21 ed. Philadel-phia: WB Saunders; 2000. p. 2009-10.

19. Hickey JV. The clinical practice of neurological and neurosurgicalnursing. 2 ed. Philadelphia: JB Lippincott; 1986. p. 116-48.

20. Oommen KJ. Neurological history and physical examination. In Loren-zo N, ed. eMedicine Neurology. 2001. URL: http://www.emedicine.com/neuro/topic632.htm. Fecha ltima consulta: 02.02.2004.

21. Rathe R. Neurologic examination. University of Florida 2000. URL:http://www.medinfo.ufl.edu/year1/bcs/clist/neuro.html. Fecha ltimaconsulta: 02.02.2004.

22. Valenstein E, Nadeau SE. The complete neurological examination.URL: http://www.medinfo.ufl.edu/year2/neuro/neuroexam/neuroexm.html. Fecha ltima consulta: 02.02.2004.

23. Valenstein E. International MS Support Foundation NeurologicalExamination. 1996-2002 International MS Support Foundation. URL:http://www.ms-doctors.org/neuroexam.shtml. Fecha ltima consulta:02.02.2004.

24. Spillane J. Bickerstaffs neurological examination in clinical practice.6 ed. Oxford: Blackwell Science; 1996.

25. Contamin F. Sistema nervioso. In Math G, Richet G, eds. Semiologamdica y propedutica clnica. 1 ed. Barcelona: JIMS; 1969.

26. Tagle P. Protocolos de manejo del departamento de neurociruga. Exa-men neurolgico. Pontificia Universidad Catlica de Chile. URL:http://escuela.med.puc.cl/departamentos/neurocirugia/protexne.html.Fecha ltima consulta: 02.02.2004.

27. Doty RL. Cranial Nerve I: Olfactory Nerve. In Goetz CG, Pappert EJ,eds. Textbook of clinical neurology. 1 ed. Philadelphia: WB Saunders;1999. p. 90-7.

28. Jacewicz M. Aproximacin al paciente neurolgico. In Beers MH,Berkow R. Manual Merck. 10 ed Madrid: Harcourt; 1999.

29. Bogorodinski DK, Skoromets AA, Shvarev AI. Manual de ejercicios

prcticos para las enfermedades del sistema nervioso. Mosc: Mir;1979.

30. Fustinoni O, Fustinoni O, Fustinoni JC. Semiologa del sistema ner-vioso. 12 ed. Buenos Aires: El Ateneo; 1991.

31. Johnson CA, Keltner JL. Principles and techniques of examination of thevisual sensory system. In Miller NR, Newman NJ, ed. Walsh & Hoytsclinical neuro-ophthalmology. 5 ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins; 1998. p. 153-235.

32. Ing E. Neuro-ophthalmic examination. Lorenzo N, ed. eMedicine Neu-rology 2002. URL: http://www.emedicine.com/neuro/topic477.htm.Fecha ltima consulta: 02.02.2004.

33. Haerer AF. DeJongs the neurologic examination. 5 ed. Philadelphia:JB Lippincott; 1992.

34. Roig C, Lle A, Sanahuja J. Test de Parks-Bielschowsky. Diagnsticode la paresia del msculo oblicuo mayor. Neurologa 2001; 16: 80.

35. Patten J. Neurological differential diagnosis. 2 ed. New York: SpringerVerlag; 1996.

36. Digre KB. Principles and techniques of examination of the pupils,accommodation, and the lacrimal system. In Miller NR, Newman NJ,ed. Walsh & Hoyts, clinical neuro-ophthalmology. 5 ed. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins; 1998. p. 933-60.

37. Frishberg BM. Principles and techniques of examination of the trigemi-nal nerve. In Miller NR, Newman NJ, ed. Walsh & Hoyts, clinical neu-ro-ophthalmology. 5 ed. Philadelphia: Lippincott 1998. p. 1649-61.

38. Barraquer BLL, Codina-Puiggrs A. La motilidad voluntaria y sustrastornos (sndrome piramidal). Hemipleja. Sndromes medulares. InCodina-Puiggrs A, ed. Tratado de neurologa. Madrid: Libro del Ao;1994. p. 17-27.

39. Hain TC, Micco A. Cranial Nerve VIII: Vestibulocochlear system. InGoetz CG, Pappert EJ, ed. Textbook of clinical neurology. 1 ed.Philadelphia: WB Saunders Co; 1999. p. 190-2.

40. House JW. Otologic and neurotologic history and physical examina-tion. In Cummings CW, ed. Otolaryngology-head and neck surgery. 2ed. St Louis: Mosby-Year Book; 1986. p. 2643-51.

41. Huff JS, Baker PB. Special neurologic tests. In Roberts JR, Hedges JR,eds. Clinical procedures in emergency medicine. 3 ed. Philadelphia:WB Saunders; 1998. p. 1078-87.

42. Bleck TP. Levels of Consciousness and Attention. In Goetz CG, Pap-pert EJ eds. Textbook of clinical neurology. 1 ed. Philadelphia: WBSaunders; 1999. p. 2-9.

43. Alberca SR. Enfermedades miotnicas. In Codina-Puiggrs A, ed. Tra-tado de neurologa. Madrid: Libro del Ao; 1994. p. 876-80.

TCNICAS CLNICAS PARA EL EXAMEN FSICONEUROLGICO. I. ORGANIZACIN GENERAL, NERVIOSCRANEALES Y NERVIOS RAQUDEOS PERIFRICOS

Resumen. Objetivo. Centrarnos en los principales aspectos prcti-cos de las tcnicas para el examen fsico del sistema nervioso y

presentar un enfoque para la prctica de este estudio en el pacien-te adulto. Desarrollo. Se recomienda que los mdicos apliquen de

forma sistemtica, flexible y ordenada una exploracin breve, peroconsistente y eficiente, para detectar alteraciones de las funcionesdel sistema nervioso. En caso de hallar anormalidades, se indica laejecucin selectiva de una exploracin neurolgica ms detalladae integral. Las tcnicas y los datos de este examen se organizandentro de cinco grandes categoras: estado mental, nervios cranea-les, funcin motora, funcin refleja y funcin sensitiva. A continua-

cin, se revisan detalladamente los aspectos prcticos de las prin-cipales tcnicas del examen fsico de los nervios craneales y seaade la descripcin de la tcnica para la palpacin de los princi-

pales nervios perifricos. Conclusiones. Se detallan las principalestcnicas clnicas del examen fsico de los nervios craneales y de la

palpacin de los nervios perifricos y se presenta un enfoque parala ejecucin del examen neurolgico. Adems, se subraya el valorque posee el examen fsico del sistema nervioso en la medicinacontempornea y la necesidad de un perfeccionamiento continuoen la ejecucin de sus tcnicas para lograr una prctica clnica efi-ciente. [REV NEUROL 2004; 39: 757-66]

Palabras clave.Diagnstico diferencial. Diagnstico neurolgico.Examen fsico. Examen neurolgico. Registros mdicos orientadosa problemas. Prcticas clnicas.

TCNICAS CLNICAS PARA O EXAME FSICONEUROLGICO. I. ORGANIZAO GERAL, NERVOSCRANIANOS E NERVOS RAQUIDIANOS PERIFRICOS

Resumo. Objectivo. Destacar os principais aspectos prticos dastcnicas para o exame fsico do sistema nervoso e apresentar umdestaque para a prtica deste estudo no doente adulto.Desenvol-vimento. Recomenda-se que os mdicos apliquem de forma siste-mtica, flexvel e ordenada uma explorao breve mas consistentee eficiente para detectar alteraes das funes do sistema nervo-so. No caso de se verificarem anomalias indica-se a execuoselectiva de uma explorao neurolgica mais detalhada e inte-gral. As tcnicas e os dados deste exame so organizados dentrode cinco grandes categorias: estado mental, nervos cranianos,

funo motora, funo reflexa e funo sensitiva. Seguidamente,

so revistos detalhadamente os aspectos prticos das principaistcnicas do exame fsico dos nervos cranianos e acrescenta-se adescrio da tcnica para a palpao dos principais nervos perif-ricos. Concluses. So abordadas detalhadamente as principaistcnicas clnicas do exame fsico dos nervos cranianos e da palpa-o dos nervos perifricos e apresenta-se um destaque para a exe-cuo do exame neurolgico. Para alm disso, sublinha-se o valorque possui o exame fsico do sistema nervoso na medicina contem-

pornea e a necessidade de um aperfeioamento contnuo na exe-cuo das suas tcnicas para alcanar uma prtica clnica eficiente.[REV NEUROL 2004; 39: 757-66]

Palavras chave.Diagnstico diferencial. Diagnstico neurolgico.Exame fsico. Exame neurolgico. Prticas clnicas. Registos mdi-cos orientados para os problemas.

examen fisico neurologia 1

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