1. 1 EXAMEN MENTAL. El examen mental comprende: Aspecto general, conciencia, atencin, orientacin, orientacin, memoria, sensopercepcion, conducta motora, afectividad, pensamiento, insihgt, juicio. ASPECTO Y ACTITUD GENERAL ASPECTO: Describir sexo, edad aparente y cronolgica, raza, biotipo corporal (Kretschmer: picnico, leptosomico, atltico, y displsico. SHELDOM: endomorfico, ectomorfico, y mesomorfico) estado nutricional, estado de salud, vestuario, e higiene personal. ACTITUD GENERAL: La actitud que toma el que toma el paciente de acuerdo al entrevistador, familiares, y otros. Si asiste voluntariamente o es trado a la fuerza, si es cooperador, indiferente, amedrentado, amenazante, hostil, evasivo, sarcstico, dramtico, servicial, jocoso, seductor, retrado o autista. CONCIENCIA: Es un fenmeno neuropsicologico, en la que participan el sistema reticular ascendente y la corteza cerebral a travs de la cual el individuo se da cuenta de su propia existencia, de sus procesos mentales, y de los estmulos externos e internos que le afectan. CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DE CONCIENCIA: _PERDIDA SUBITA Y TRANSITORIA DE LA CONCIENCIA: _Sincope. _Crisis epilpticas. _Conmocin. PRDIDA GRADUAL DE LA CONCIENCIA: _Obnubilacin _somnolencia. _estupor. _Coma. _Muerte cerebral. SINCOPE: Perdida sbita o breve de la conciencia total o parcial, que se acompaa de piel fra, pulso rpido, dbil, respiracin rpidas palidez y sudoracion profusa, sin secuelas neurolgicas. CAUSAS DE SINCOPE: Hipotensin ortostatica por ingestin de sustancias, trastorno del ritmo cardiaco, anemia, anorexia, hipoglucemia, sndrome de hiperventilacin, ataques de pnico. Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra

2. 1 CRISIS EPILEPTICAS: La mayora de crisis epilpticas se acompaan de perdida sbitas y recurrentes de la conciencia. DISMINUCION GRADUAL DE LA CONCIENCIA: CONMOCION: Estado clinico caracterizado por la perdida sbita de la conciencia posterior a un traumatismo craneoenceflico, sin existir fracturas ni secuelas neurolgicas. SINDROME POSCONMOCIONAL: presenta sntomas psiquitricos del tipo cefalea, cansancio, mareos, irritabilidad, ansiedad, tristeza, e hipocondra. OBNUBILACION: Enturbiamiento leve, fatigabilidad deterioro de la atencin, descenso de la reactividad ante los estmulos externos. SOMNOLENCIA: (LETARGIA O HIPERSOMNIA): Deseo irresistible de dormirse (tiende a dormirse en la entrevista). ESTUPOR: Paciente inconsciente pero responde a los estmulos dolorosos. COMA: perdida completa de la conciencia, sensibilidad y motilidad. MUERTE CEREBRAL: Electroencefalograma isoelectrico. Ausencia de potenciales de activacin. DELIRIUM: tiene la caracterstica de una fluctuacin de un grado a otro en un periodo corto de tiempo. Las causas mas frecuente son traumatismo craneoenceflico, enfermedad cerebro vascular, intoxicaciones, infecciones cerebrales, trastornos metablicos. ATENCION: es el enfoque de la conciencia sobre determinado estimulo que da lugar a un aumento de la claridad del objeto, esta accin favorece el proceso de Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 3. 1 Fijacin de la memoria y su funcionamiento depende del estado de conciencia, de la voluntad y la afectividad. CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DE LA ATENCION: 1. inatencin. 2. distractibilidad. 3. perseveracion. 4. inatencin unilateral. 5. extincin sensorial. 1. INATENCION: incapacidad para poner atencin. Es comun en los trastornos psiquitricos y neurolgicos que cursen con alteracin de la conciencia, voluntad y afectividad (trastornos del humor). 2. DISTRACTIBILIDAD: incapacidad para concentrarse en determinado estimulo, por lo que frecuentemente cambia su foco de atencin. Es comun encontrarlo en episodios manicales, delirium y trastorno por difcil de atencin. 3. PERSEVERACION: Es la incapacidad de cambiar la atencin de un estimulo a otro. El paciente persiste en dar respuestas verbales, motoras. Este sistema esta asociado a disfuncin del lbulo frontal. 4. INATENCION UNILATERAL: Tendencia a ignorar a una parte del espacio externo y del espacio corporal. Se observa en la disfuncin del lbulo cerebral. 5. EXTINCION SENSORIAL: Incapacidad para captar dos estmulos simultneos. EXPLORACION DE LA ATENCION: Entrevista. Prueba Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 4. 1 ORIENTACION: Viene del termino latn Orin que significa yo levanto, refirindose al amanecer y asociado a la practica religioso de mirar al oriente. SE CONOCE DOS TIPOS DE ORIENTACION: la orientacin general y espacial. CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DE LA ORIENTACION: 1. Desorientacin general. 2. Desorientacin espacial geogrfica. 3. Desorientacin del espacio corporal. 4. Pseudo desorientacin. MEMORIA: Es la capacidad de fijar y conservar informacin, de evocar y reconocer experiencias pasadas. MEMORIA RECIENTE: (a corto plazo o limbica) es la habilidad para aprender material nuevo (acumula hechos recientes). MEMORIA REMOTA: (a largo plazo o cortical) es lo aprendido por repeticin (acumula hechos remotos) CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DE LA MEMORIA: TRASTORNOS CUANTITATIVOS Amnesia de fijacin. Amnesia de evocacion. Amnesia global. Amnesia lacunar. Amnesia selectiva. TRASTORNOS CUALITATIVOS: Confabulacin. Fenmeno de deja vu. Fenmeno de jamais vu. Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 5. 1 AMNESIA: Incapacidad de recordar, teniendose la conciencia de que los hechos existieron y que se han perdido. DE ACUERDO A LA CAUSA SE CLASIFICA EN: AMNESIAORGANICA: cuando es secundaria a dao estructural del cerebro o por interferencia de funciones cerebrales (drogas, conmocin cerebral, ect.) AMNESIA PSICOGENA: cuando derive de conflicto psicolgicos AMNESIA DE FIJACION: ( ANTEROGRADA O LIMBICA) Es la capacidad para gravar nueva informacion tener la capacidad de recordar hechos sucedidos a partir del evento traumtico. AMNESIA DE EVOCACION: (retrograda o cortical) Es la incapacidad de recordar hechos remotos. Se observa en lesiones corticales difusas asociadas a sndromes demenciales. Los pacientes no logran evocar experiencias sucedidas antes del evento morbido. AMNESIA GLOBAL (RETROANTEROGRADA): Falla la evocacion y la fijacin, se observa en las demencias y sndromes amnsicos orgnicos (encefalopata de Korsakoff). AMNESIA LACUNAR: Es una variante de amnesia anterograda que se caracteriza por ser breve, abarcar solo periodos aislados de la vida del paciente y mantiene bastante conservadas otras funciones psquicas y motoras. Se puede deber a trastornos de la conciencia, episodios isquemicos que afectan el lbulo temporal. AMNESIA SELECTIVA: (Electiva o disociativa): se olvidan eventos especficos por el mecanismo de defensa de represin, mientras se recuerdan otros eventos concomitantes. Este es un fenmeno tpico de los trastornos disociativos. Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 6. 1 CONFABULACION: es un falso recuerdo de un suceso verosmil que el sujeto cree haber vivido o presenciado. Es frecuente encontrarlos en pacientes con amnesia global y encefalopata de korsakoff. FENOMENO DE DEJA VU; Situacin en la que el sujeto ante una situacin nueva, experimenta la sensacin de haberla vivido, vivenciado u odo. FENOMENO DE JAMAIS VU: Ante un lugar o situacin familiar el sujeto tiene la sensacin de que nunca la ha visto, vivenciado u odo. Ambos fenmenos cuando son intensos y recurrentes corresponden a crisis epilpticas parciales con sintomatologa compleja. SENSOPERCEPCION: es el mecanismo neuropsicologico por medio del cual el hombre adquiere el conocimiento de lo que sucede a su ambiente, en su propio organismo y en su mente. SENSACIONES; es el registro en las areas somestesicas primaria de la presencia de un estimulo que excita cualquiera de los receptores sensoriales. HOY TRES TIPOS DE SENSACIONES: 1. SENSACIONES EXTEROCEPTIVAS: son las provocadas por estmulos externos y que recogemos por medio de los rganos de los sentidos. Se clasifican en: tctiles, trmicas, dolorosas, olfativas gustativas, visuales y auditivas. 2. SENSACIONES PROPIOCEPTIVAS: nos permiten darnos cuenta de los movimientos y cambio de posicin de nuestro cuerpo. Las impresiones que se producen se llaman sensaciones cinestesicas. 3. SENSACIONES INTEROCEPTIVAS: proceden de la vscera de la economa y son provocadas por fenmenos mecnicos y qumicos. A travs de estas nos damos cuenta de que tenemos sed, hambre, dolor vesperal, plenitud estomacal y vesical, Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 7. 1 nauseas, y sensaciones sexuales. Las impresiones que lo producen se denominan sensaciones cenestsicas. TRASTORNOS DE LAS SENSACIONES: 1. TRASTORNOS CUANTITATIVOS:: HIPOESTESIA: disminucin de uno o varios tipos de sensibilidad. Puede ser generalizada o localizada. ANESTESIA: Abolicin de uno o mas tipos de sensibilidad. ANALGESIA: perdida de la sensibilidad al dolor. Puede ser generalizada o localizada. HIPERESTESIA: aumento de la sensibilidad en general, las mas frecuentemente encontradas son hiperalgesia, la fotofobia, y la hiperacusia. 2. TRASTORNOS CUALITATIVOS: PARESTESIAS: sensaciones desagradables como cosquilleo, hormigueo, punzadas, tirones. Estas son encontradas en psiquiatra asociadas a trastornos de ansiedad o por depresin. PERCEPSION: es la elaboracin psquica que se hace de las sensaciones por lo tanto son sometidas a interpretacin y anlisis. TRASTORNOS DE LA PERCEPSION: TRASTORNOS CUANTITATIVOS: HIPERPERCEPCION: el sujeto capta, en mayor nmero y con ms intensidad los estmulos, con la consecuente distractibilidad, como se observa en pacientes maniacos o intoxicados por drogas. Otro tipo de hiperpercepcion se ve en los pacientes hipocondracos que Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 8. 1 perciben con mayor intensidad los movimientos gastrointestinales y cardiacos. HIPOPERCEPCION: el paciente capta los estmulos con menor nmero e intensidad y se ve en pacientes depresivos, conversivos, estado hipntico y delirio. APERCEPCION: ausencia de percepcin que afecta uno o varios sentidos por lesin del sistema nervioso central o por un mecanismo psicolgico de tipo conversivo. TRASTORNOS CUALITATIVOS: ILUSION: Es la percepcin distorsionada de un objeto. ALUCINACION: es la percepcin sin un objeto. En la ilusin el paciente deforma el estimulo sensorial real, mientras en la alucinacin, el percibe (inventa) un objeto que no existe y esta seguro de que su percepcin es correcta. SE CLASIFICAN EN: auditivas, tctiles, visuales, gustativas, olfativas, cinestesicas, cenestsicas, hpnicas. ALUCINACIONES AUDITIVAS: ALUCINACIONES AUDITIVAS COMPLETAS: el paciente las percibe en una forma clara, provienen de afuera de la cabeza del enfermo, son varias voces que conversan entre si y hablan del paciente en tercera persona. Son tpicas de la esquizofrenia. ALUCINACIONES AUDITIVAS INCOMPLETAS: faltan algunas de las caractersticas anteriores. Se presentan en cualquier psicosis. ALUCINACIONES AUDITIVAS ELEMENTALES O PRIMITIVAS; El patente no oye voces humanas sino, ruidos, pasos, cadenas, martillazos, aullidos. Se observan en psicosis como parte de las crisis epilpticas parciales. Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 9. 1 ALUCINACIONES VISUALES: van desde simples escotomas, hasta las escnicas y son caractersticas de los sndromes cerebrales orgnicos. No es remoto encontrarlas en pacientes con psicosis esquizofrnica. ALUCINACIONES GUSTATIVAS: siempre se encuentran asociadas a un trastorno del pensamiento. Son raras fcilmente se confunden con ideas delirantes. ALUCINACIONES OLFATIVAS: el la mayora de los casos son desagradables (cacosmia) y se presentan por descargas epilpticas procedentes del uncus. ALUCINACIONES TACTILES: por lo general el paciente siente animales pequeos caminando debajo de su piel, otras veces tiene sensaciones elctricas, sexuales, ect. ALUCINACIONES CINESTESICAS: el enfermo siente que lo mueven lo levantan o que oscila. Se presenta en paciente con esquizofrenia. ALUCINACIONES CENESTESICAS: Percibe que sus rganos estn petrificados o cambiados de lugar o atravesados por un rayos, etc. Frecuentemente observadas en depresiones psicoticas y en esquizofrenias. ALUCINACIONES HIPNICAS: son las alucinaciones que se presentan al irse durmiendo despertando, respectivamente. Se presentan normalmente y en forma patolgicas en la narcolepsia y en los trastornos de pnico. CONDUCTA MOTORA: Es el esfuerzo bsico de una persona que lo mueve un objetivo y que se expresan a travs de la conducta motora. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA MOTORA: Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 10. 1 AGITACION PSICOMOTRIX: es un estado agudo de exaltacin motora en la que el paciente se mueve rpida y constantemente, grita y golpea y por u potencial de violencia se convierte en una emergencia psiquiatrica. HIPERACTIVIDAD: aumento de la actividad dirigida a una finalidad concreta. Es uno de los sntomas del sndrome maniaco. HIPOACTIVIDAD: disminucin de cantidad y velocidad de la conducta motora dirigida a un propsito. Se observa en la depresin. INHIBICION PSICOMOTORA: Incapacidad de convertir un impulso de la voluntad en una accin. Un ejemplo es el trastorno conversivo y la parlisis del sueo. ESTUPOR PSICOMOTOR: analgesia y ausencia de todas actividad verbal, mmica y de movimiento. Sin alteraciones de la conciencia, que se produce por una abulia mxima. CATALEPSIA: es una estereotipia postural en la que se presenta inmovilidad constante y prolongada en una misma posicin. Las posturas pueden ser extraas e incomodas y su mirada se fija en el espacio. FLEXIBILIDAD CEREA: el paciente adopta pasivamente las posturas en que se le coloque al igual que estar modelando una estatua de cera. Es un sntoma caracterstico de la catatonia. MANIERISMO: son movimientos estereotipados que consisten en actos y gestos sencillos innecesarios que el paciente realiza en el curso de sus actividades. La caracterstica fundamental es la falta de autenticidad o de naturalidad. Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 11. 1 RITUALES: Son actos complicados y repetitivos, con una finalidad solo conocida por el paciente y se asocia generalmente ideas delirantes y obsesiva. PALIOCINECIAS: Son movimientos estereotipados de origen muy primitivo en la evolucin motora, que se caracteriza por movimientos de cabeza hacia delante y atrs, se mecen o hacen chupeteo. Se observa en retraso mental, esquizofrenia y demencia. TICS: Son movimientos involuntarios, rpidos, reiterados, arrtmicos que por lo general afectan a un grupo circunscrito de msculos o una focalizacin. Los tics se observan en trastorno por ansiedad, el sndrome de Pilles de la Tourette y en encefalitis. COMPULSIONES: Son actos voluntarios y repetitivos derivados de impulsos o temores obsesivos y en los que el paciente siente una necesidad apremiante e irresistible de ejecutarlo. PERSEVERACION MOTORA: Rgida repeticin o persistencia de un acto ante variados estmulos, por lo general secundarios a lesiones frontales. AMBIVALENCIA MOTORA: Trastorno en la que el paciente ejecuta impulsos opuestos a un propsito. OBEDIENCIA AUTOMATICA: Ejecucin automtica de las ordenes aun exponiendo su propia seguridad fsica. ECOPRAXIA Y ECOLALIA: Repeticin de movimientos y de palabras, que se ejecutan frente al paciente, respectivamente. NEGATIVISMO: Renuncia o resistencia inmotivada a realizar una accin. El mutismo puede ser un ejemplo de negativismo. Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 12. 1 ASTASIA_ABASIA: Es una ataxia de tipo conversivo en la que el paciente es incapaz de estar de pie o caminar sin tener dficit motor y todos los movimientos de pierna pueden ser ejecutados normalmente mientras este acostado o sentado. Se asocia con trastorno conversivo. TRASTONOS MOTORES NEUROLOGICOS FRECUENTES EN PSIQUIATRIA: TEMBLORES: Son los movimientos rtmicos o alternos de una o varias articulaciones que resultan de la contraccin de grupos musculares opuestos. SE CLASIFICAN EN: 1.-TEMBLORES INTENSIONALES, ESTATICOS, O DE REPOSO: Pueden ser de origen familiar, senil, metablico, toxico, degenerativo, y por ansiedad. Y puede ser parte del sndrome parkinsonico secundario al uso de antipsicotico. 2.-TEMBLORES INTERSIONALES: que aparecen con la actividad y desaparecen en reposo. De origen cerebeloso. 3-TEMBLORES POSTURALES: ocurren durante el mantenimiento de una postura intencional, secundarios a lesiones de la va cerebelosa eferente. FASCICULACIONES: contracciones de una parte de los msculos, debida a una descarga de la neurona motora inferior. MIOCLONIAS: contracciones de uno o varios msculos, que generalmente no producen movimientos de la articulaciones. MOVIMIENTOS COREICOS: son movimientos o saltos, irregulares, sin finalidad, constantemente variables afectando miembros tronco y cara. Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 13. 1 DISTONIAS: Son contracciones musculares sostenidas que frecuentemente causan flexin y movimientos repetitivos o posturas anormales. DISCINECIAS: Son movimientos involuntarios, repetitivos, estereotipados y bizarros de la boca, lengua, maxilares y cara que se presentan tardamente por el uso de antipsicoticos. CRISIS OCULOGIRAS: Son movimientos diatnicos de los ojos hacia arriba que se observan como efecto secundario agudo en el uso de antipsicoticos y como secuelas de encefalitis viral. ACATISIA: Inquietud o desasosiego que los pacientes localizan en sus msculos que les impide mantenerse quietos. CONVULSIONES; Son contracciones involuntarias de tipo tnico- clnica que afectan parcial o totalmente los msculos del cuerpo. AFECTIBIDAD: es el teclado sensible de la experiencia. SE RECONOCEN CUATRO NIVELES: 1.- SENTIMIENTO: Reaccin psquica de tonalidad agradable o desagradable motivada interna o externamente y que no se acompaa de cambios fisiologicos evidentes. EMOCION: Es una reaccin fisiolgica que acompaa a un sentimiento. El amor, clera y miedo, vinculadas a las actividades de alimentacin, sexualidad, lucha y huida, se consideran emociones primarias. AFECTO: Es cuando un sentimiento adquiere una intensidad tal que la excitacin y sus fenmenos somticos concomitantes se hacen subjetivamente perceptibles. EJEMPLOS: Alegra, tristeza, ansiedad irritabilidad, miedo. Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 14. 1 HUMOR; Humor, timia o estado de nimo, es todo afecto sostenido, constante y de bastante duracion.EJEMPLO: Humor depresivo, humor eufrico. CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DE AFECTIVIDAD: TRASTORNOS CUANTITATIVOS HIPERTIMIAS PLANCENTERAS: EUFORIA: Alegra patolgica. Sensacin y expresin de bienestar excesivo, sin haber una causa aparente o justificada. HIPERTIMIAS DISPLACENTERAS: DEPRESION: tristeza patolgica: sensacin y expresin de tristeza excesiva sin haber causa aparente justificada. DEPRESION COMO SINTOMA: sentirse triste es una cualidad especial de estado de animo que se manifiesta a nivel de sentimientos. DEPRESION COMO SINDROME: se refiere a la constelacin de signos y sntomas psicolgicos, Conductuales y somticos. DEPRESION COMO ENFERMEDAD: Es una entidad nosologica con una etiopatologia conocida o sospechada que implica una escogencia teraputica bastante especifica. ANSIEDAD: se caracteriza por aprehensin y pensin de evolucin generalmente continua, acompaada de hiperactividad autonmica y motora. ANGUSTIA O PANICO: se manifiesta por ataques o crisis de miedo intenso o hiperactividad autonmica, que se acompaa de miedo a morirse a enloquecerse o perder el control. IRRITABILIDAD: en este trastorno el sujeto presenta un estado de atencin y tensin exaltados, observndosele descontentos, malhumorado y muy propenso a la agresividad. Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 15. 1 ATIMIA, AFECTO APLANADO O ATHIMORMIA: Se define como la perdida del tono afectivo bsico como la perdida de la capacidad de modular afectivamente. TRASTORNOS CUALITATIVOS: AFECTO INAPROPIADO: Es un trastorno del afecto en donde el paciente tiene una expresin afectiva que no corresponde al contenido vivenciad. PERPLEJIDAD: es una mezcla de asombro, ansiedad e inquietud. LABILIDAD AFECTIVA: son variaciones rpidas, bruscas, inesperadas y exageradas del estado de nimo, no relacionadas con estmulos externos. INCONTINENCIA AFECTIVA: incapacidad del paciente para controlar sus respuestas afectivas ante estmulos pequeos. BELLE INDIFERENCE Es el estado de tranquilidad e indiferencia que muestran los pacientes con trastorno disociativos. PENSAMIENTO: es un proceso psquico que se verifica en la corteza cerebral en la que intervienen la abstraccin y la asociacin de ideas, cuyo material procede de la percepcin, memoria e imaginacin. DE LA FORMA DEL PENSAMIENTO: PARAFASIAS: El enfermo sustituye una palabra por aproximaciones inventa nuevas palabras. NEOLOGISMOS: (PALABRAS INVENTADAS. Se encuentra ms en pacientes con afasia de Wernicke que en los pacientes con esquizofrenia. Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 16. 1 INCOHERENCIA: trastorno caracterizado por incomprensin del discurso derivado de una alteracin en la secuencia o asociacin lgica de las palabras y frases. DISGREGACION: El pensamiento es comprensible en fragmentos, pero no en su totalidad. PERSEVERACION DEL PENSAMIENTO: Tendencia a reiterar sobre una determinada idea o grupo de ideas. CIRCUNSTANCIALIDAD: pensamiento divagatorio y prolijo, en donde el paciente de una excesiva informacin y gran parte de ella tiene que ver muy poco con la idea principal. VERBIGERACION: Montona repeticin de palabras y frases. TRASTORNOS DEL CURSO DEL PENSAMIENTO: TAQUILALIA (verborrea o logorrea) habla rpida y apresurada, que da lugar a frecuentes fugas de ideas. Esto es sinnimo de sndrome maniaco. BRADILALIA: (pensamiento retardado o inhibido) corresponde a habla lenta con esfuerzo. BLOQUEO DEL PENSAMIENTO: Es la interrupcin sbita y breve del discurso hasta ese momento fluido, se acompaan con alteracin de la conciencia como sucede en las crisis epilpticas como ausencia y se presenta en pacientes con esquizofrenia. Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 17. 1 ESQUIZOFRENIA Consiste en la presencia de sntomas psicoticos caractersticos durante la fase activa de la enfermedad y un deterioro del nivel previo de actividad, con una duracin de 6 meses como mnimo, que puede implicar sntomas prodrmicos o residuales. HISTORIA: KRAEPELIN: la llamo demencia precoz, que acenta el proceso cognitivo definitivo (demencia),Y el comienzo temprano (precoz) del trastorno. EUGEN BLEULER: Describi una sintomatologa que se conoce como las A de bleuler que consiste en: alteraciones asociativas, afecto, autismo y ambivalencia. EPIDEMIOLOGIA La prevalencia es alrededor del 1%. La esquizofrenia existe en todas las sociedades y regiones geogrficas, y la taza de incidencia y prevalencia son iguales en todo el mundo. EDAD Y SEXO Tiene igual prevalencia en hombre y mujeres, el comienzo es mas precoz en hombres. La edad de comienzo es de 10 a 25 aos en hombres y de 25 a 35 en mujeres. ETIOLOGIA MODELO DIASTESIS-ESTRS: integra factores biolgicos, psicosociales y ambientales. NEUROBIOLOGICAS: la causa no se conoce pero en la ltima dcada se han implicado estudios en el sistema limbito, la corteza frontal, el cerebelo y los ganglios bsales. Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 18. 1 HIPOTESIS DE LA DOPAMINA: Plantea que la esquizofrenia se debe a hiperactividad de la dopamina. OTRO NEUROTRASMISORES: serotonina, noradrenalina, acido -amino butrico, acido glutmico, neuropeptido. FACTORES GENETICOS: Los estudios familiares muestran un riesgos prximo al 9% en los hermanos; de 12% en los hijos de un padre esquizofrnico; y de alrededor de 50% en los hijos de dos padres esquizofrnicos. Los gemelos monocigoticos muestran un ndice de 80% y los gemelos dicigoticos un 15 %, DIAGNOSTICO: BLEULER: Incluyo sntomas primarios y secundarios. SINTOMAS PRIMARIOS: Afecto neutro o inapropiado, libres asociaciones de ideas, ambivalencia y autismo. SINTOMAS SECUNDARIOS: Alucinaciones o delirios. GABRIEL LONGFEDT: la define como esquizofrenia verdadera y psicosis esquizofreniforme. ESQUIZOFRENIA VERDADERA: se basa en los hallazgos de despersonalizacin, autismo, neutralidad emocional, comienzo insidioso, y sentimiento de desrealizacion e irrealidad. KURT SCHNEIDER: Dividi los sntomas en primer y segundo rango. Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 19. 1 CRITERIOS DE KURT SGHNEIDER; SINTOMAS DE PRIMER RANGO: 1) Pensamientos audibles. 2) Voces que discuten se pelean o las dos cosas. 3) Voces que comentan. 4) Pasividad somtica. 5) Robo de pensamiento. 6) Percepciones delirantes. 7) Todas las dems experiencias que incluyen voluntad, afectos e impulsos. SINTOMAS DE SEGUNDO RANGO; 1) Otros trastornos de la percepcin. 2) Ideas delirantes sbitas. 3) Perplejidad. 4) Cambios en el humor de la depresin a la euforia. 5) Sentimiento de empobrecimiento emocional. 6) Otros. SINTOMAS DE LA ESQUIZOFRENIA. SINTOMAS POSITIVO: 1) alucinaciones. 2) Delirios. SINTOMAS NEGATIVOS: 1) Aplanamiento o embotamiento afectivo. 2) Pobreza del lenguaje. 3) Pobreza del contenido del pensamiento. 4) Bloqueos. Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 20. 1 5) Escaso auto cuidado. 6) Perdida de motivacin. 7) Retraimiento social. SINTOMAS ASOCIADOS A LA ESQUIZOFRENIA. El sujeto puede estar perplejo, despeinado o vestido y aseado en forma excntrica. Es habitual deambular sin finalidad, hay pobreza del lenguaje, conducta ritual y pensamiento mgico estereotipado. Es comun el estado de animo disforico en forma de depresin, ansiedad o ira. Se presentan ideas auto referencial, despersonalizacin, desrealizacion e ilusiones, axial como percepcin hipocondraca que pueden ser delirantes. SIGNOS Y SINTOMAS: ASOCIACION LIBRE: es la perdida de la capacidad asociativa en el lenguaje, hay que diferenciarlo de la fuga de ideas de la crisis maniaca. CONDUCA ESTRAA: Las posturas y muecas extraas son caractersticas, acompaadas del deterioro de los hbitos sociales que van desde un simple malhumor a la ansiadas y la depresin. La estereotipia y la verbigeracion, axial como la fijacin frente al espejo son sntomas comunes ALUCINACIONES: Son comunes la auditivas o dos o mas voces que hablan entre si sobre el paciente, discuten acerca de el en tercera persona. CONTENIDO EMPIRICO: sus sueos son menos coherentes y menos complejos que los de las personas sanas. Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 21. 1 CONVICCION DELIRANTE: Los sntomas delirantes se tratan de delirios de persecucin, que es el sntoma mas grave de esquizofrenia paranoide. El sentimiento de sentirse controlado por algn poder misterioso es casi patognomnico de esquizofrenia. VERBIGERACION: se encuentra en esquizofrnicos crnicos. OTROS SINTOMAS. Neologismos, mutismo, ecolalia, manierismo, estado estupor oso, ecopraxia, obediencia automtica, negativismo, conducta estereotipada, anhedonia, respuesta inapropiada, somatizacin, retraimiento social, y perdida del yo. SIMBOLISMO Y CONCRESION EXCESIVA: Son comunes las preocupaciones de fuerzas invisibles, radiaciones, brujera, la religin, la filosofa, y la psicologa es tendencia hacia lo esotrico, lo abstracto y lo simblico. INCOHERENCIA: el discurso del esquizofrnico utiliza un nmero de palabras que no vienen al caso. Tienden a repetir mas frecuentemente que las personas sanas. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE ESQUIZOFRENIA DEL DSM-1V. A) sntomas caracteristicos.Dos o ms de los siguientes cada uno. durante un mes por lo menos: 1) ideas delirantes. 2) Alucinaciones. 3) Lenguaje desorganizado. 4) Comportamiento severamente desorganizado. 5) Sntomas negativos. Nota:solo se requiere un sntoma del criterio A si las ideas delirantes son extraas o las alucinaciones consisten en una voz que hace un comentario continuo sobre el Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 22. 1 comportamiento o los pensamientos del individuo o dos o mas voces que conversan entre si. B) disfuncin social y laboral. Desde el comienzo de la alteracin, una o ms areas del funcionamiento como trabajo, relaciones interpersonales, o cuidado personal, se encuentran muy por debajo del nivel alcanzado antes del comienzo del trastorno. C) Duracion: Los signos continuos de alteracin persisten no menos de 6 meses. Este periodo debe incluir, por lo menos un mees de sntomas, que cumplan el criterio A, y puede comprender periodos de sntomas prodrmicos, o residuales, los sntomas de la alteracin puede presentarse solo con sintomatologa negativa, o dos o mas sntomas del criterio A atenuados. D) Exclusin de trastornos esquizoafectivo y del estado de animo: Los trastornos esquizoafecivos y del estado de animo con sntomas psicotico se han descartado debido a: 1) no ha habido ningn episodio depresivo mayor, maniaco, o mixto concurrentemente con sntomas de fase activa o 2) si hubo episodio de estado de animo su duracin total ha sido breve respecto de la duraron de los periodos activos y residual. E) Exclusin de sustancias y enfermedad medicas generales. F) Relacin con trastornos generalizados del desarrollo: Si hay un trastorno del desarrollo como autismo, solo se efecta el diagnostico de esquizofrenia si hay ideas delirantes, o alucinaciones notorias durante no menos de un mes. Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 23. 1 ESPECIFICAR; Episdica con sntomas residuales nter episdicos. Episodio nico en remisin parcial. CRIRERIOS DIAGNOSTICO DE SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA: Tipo paranoide: Un tipo de esquizofrenia que cumple los siguientes criterios: A) preocupacin por una o ms ideas delirantes; o alucinaciones auditivas frecuentes. B) Ninguna de las siguientes caractersticas es notorio: lenguaje desorganizado, comportamiento desorganizado o catatonico, o afecto aplanado o inapropiado. Tipo desorganizado; A) todas las siguientes caractersticas son notorias: 1) Lenguaje desorganizado. 2) Comportamiento desorganizado. 3) Afecto aplanado o inapropiado. No se cumplen los criterios de tipo catatonico. Tipo catatonico: 1) inmovilidad motora manifestada por catalepsia (incluida flexibilidad crea) o estupor. 2) Actividad motora excesiva (en apariencia carente de propsito y no influida por estmulos externos. 3) Negativismo extremo o mutismo. 4) Peculiaridad de movimiento voluntario manifestada por conductas extraas, movimientos estereotipados, manierismo notorio o gesticulacin notoria. 5) Ecolalia o ecopraxia. Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 24. 1 Tipo diferenciado: Sntomas que cumplen el criterio A, pero no cumple el criterio paranoide, desorganizado, no catatonico. Tipo residual: A) ausencia de ideas delirantes notoria, alucinaciones, lenguaje desorganizado, y comportamiento severamente desorganizado o catatonico. B) Hay evidencia persistente de alteraciones indicadas por sntomas negativos, o dos o mas sntomas enumerados en el criterio A de Esquizofrenia, en forma atenuada. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE ESQUIZOFRENIA: Trastorno psicotico secundarios. Simulacin y trastornos facticios. Otros trastornos psicotico. Trastorno del estado de nimo. Trastorno de la personalidad. EVOLUCION Y PRONOSTICO: Clsicamente la esquizofrenia evoluciona con exacerbaciones y remisiones, despus de cada remisin de un periodo de psicosis se observa deterioro adicional. Solo en un 10 a 20% se puede hablar de buen pronstico. Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 25. 1 TRATAMIENTO: HOSPITALIZACION: Con fines diagnsticos. Para estabilizar las medicaciones. Para seguridad del paciente. TRATAMIENTO FARMACOLOGICOS: Antagonista de receptores dopaminergicos. Como haloperidol y clorpromazina. Antagonista de serotonina dopamina. Como risperidona, clozapina, etc. Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 26. 1 TRASTORNO DE ANSIEDAD. Es el trast. Mas frecuentes de todos los problemas mentales.Es el trast. Mas frecuentes de todos los problemas mentales. Al evaluar los pacientes con este problema el medico debe distinguir entre ansiedadAl evaluar los pacientes con este problema el medico debe distinguir entre ansiedad normal y patolgica.normal y patolgica. ANSIEDAD NORMAL.ANSIEDAD NORMAL. Es la respuesta apropiada a una situacin amenazante. Ej.Es la respuesta apropiada a una situacin amenazante. Ej. Los nios en su primer DIA de clases.Los nios en su primer DIA de clases. Los adolescentes en su primera cita.Los adolescentes en su primera cita. Un adulto que se acerca a la vejez y la muerte.Un adulto que se acerca a la vejez y la muerte. ANSIEDAD PATOLOGICA.ANSIEDAD PATOLOGICA. Es una respuesta inapropiada a un estimulo dado. Estos son:Es una respuesta inapropiada a un estimulo dado. Estos son: Trastorno de angustia con o sin agorafobia.Trastorno de angustia con o sin agorafobia. Fobia social y especfica.Fobia social y especfica. Trastorno obsesivo-compulsivo.Trastorno obsesivo-compulsivo. Trastorno de estrs post-traumtico o agudo.Trastorno de estrs post-traumtico o agudo. Tras. De ansiedad generalizado.Tras. De ansiedad generalizado. MIEDO Y ANSIEDADMIEDO Y ANSIEDAD.. MIEDO:MIEDO: Es una respuesta a una amenaza conocida, extrema, definida,Es una respuesta a una amenaza conocida, extrema, definida, o no conflictiva.o no conflictiva. ANSIEDADANSIEDAD: Es una respuesta a una amenaza conocida, interior, vaga o: Es una respuesta a una amenaza conocida, interior, vaga o conflictiva.conflictiva. Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 27. 1 ESTRS, CONFLICTO Y ANSIEDAD.ESTRS, CONFLICTO Y ANSIEDAD. El que un suceso sea percibido como estresante depende de laEl que un suceso sea percibido como estresante depende de la naturaleza del suceso, y de los recursos, las defensas psicolgicas y el nivel denaturaleza del suceso, y de los recursos, las defensas psicolgicas y el nivel de afrontamiento.afrontamiento. Como el hombre es un ser social la mayora de sus conflictos son conComo el hombre es un ser social la mayora de sus conflictos son con otra persona.otra persona. TRASTORNO DE ANGUSTIA O ATAQUE DE PANICO.TRASTORNO DE ANGUSTIA O ATAQUE DE PANICO. Se describe como un periodo discreto de miedo intenso oSe describe como un periodo discreto de miedo intenso o incomodidad, que se acompaa de al menos cuatro sntomas fsicos como:incomodidad, que se acompaa de al menos cuatro sntomas fsicos como: Palpitaciones, temblores, respiracin entrecortada, sudores, y sensacin dePalpitaciones, temblores, respiracin entrecortada, sudores, y sensacin de ahogo.ahogo. CARACTERISTICAS.CARACTERISTICAS. Crisis de angustia inesperada varias veces al DIA o una vez al ao.Crisis de angustia inesperada varias veces al DIA o una vez al ao. Se acompaa de agorafobia.Se acompaa de agorafobia. Pueden ser diagnosticado como una enfermedad grave IAM, o losPueden ser diagnosticado como una enfermedad grave IAM, o los llamados histricos.llamados histricos. FRECUENCIA.FRECUENCIA. El 17.2% de toda la poblacin ha sufrido de trastorno de angustia oEl 17.2% de toda la poblacin ha sufrido de trastorno de angustia o ataque de pnico y una de cada 4 personas cumplen criterios para trastornoataque de pnico y una de cada 4 personas cumplen criterios para trastorno de ansiedad.de ansiedad. Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 28. 1 Las mujeres tienen 2 a 3 veces ms posibilidad que los hombres de serLas mujeres tienen 2 a 3 veces ms posibilidad que los hombres de ser afectadas.afectadas. CaractersticasCaractersticas.. Factor social mas ligado es separacin o divorcio.Factor social mas ligado es separacin o divorcio. Se suele presentar en adultos a los 25 aos.Se suele presentar en adultos a los 25 aos. El 91% de los pacientes tienen otro trast. Psiquitrico como depresinEl 91% de los pacientes tienen otro trast. Psiquitrico como depresin trast. De la personalidad, y sustancias psicoactivas.trast. De la personalidad, y sustancias psicoactivas. CAUSASCAUSAS BIOLOGICAS:BIOLOGICAS: Falta de regulacin de algunas sustancias en el SNC yFalta de regulacin de algunas sustancias en el SNC y perifrico como norepinefrina y adrenalina.perifrico como norepinefrina y adrenalina. PSICOSOCIALES:PSICOSOCIALES: Resp. Aprendida por imitacin de los padres.Resp. Aprendida por imitacin de los padres. Perdida de los padres en la niez o ansiedad de separacin.Perdida de los padres en la niez o ansiedad de separacin. Separacin traumtica en la niezSeparacin traumtica en la niez ATAQUE DE PANICO. Sintomatologa.ATAQUE DE PANICO. Sintomatologa. Palpitaciones, sacudidas del corazn o aumento de la FC.Palpitaciones, sacudidas del corazn o aumento de la FC. Sudoracin.Sudoracin. Temblores o sacudidas.Temblores o sacudidas. Sensacin de ahogo o falta de aliento.Sensacin de ahogo o falta de aliento. Sensacin de atragantarse.Sensacin de atragantarse. Opresin o malestar torxico.Opresin o malestar torxico. Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 29. 1 Nauseas o molestia abdominal.Nauseas o molestia abdominal. Inestabilidad, mareo o desmayo.Inestabilidad, mareo o desmayo. Sensacin de irrealidad o separacin de uno mismo.Sensacin de irrealidad o separacin de uno mismo. Miedo a perder el control o volverse loco.Miedo a perder el control o volverse loco. Miedo a morir.Miedo a morir. Sensacin de entumecimiento u hormigueo.Sensacin de entumecimiento u hormigueo. Escalofros o sofocacin.Escalofros o sofocacin. Situaciones que pueden provocar un ataque de pnico:Situaciones que pueden provocar un ataque de pnico: Consumo de cafena, alcohol, nicotina, y otras sustancias.Consumo de cafena, alcohol, nicotina, y otras sustancias. Patrones de sueo o alimentacin no acostumbrada.Patrones de sueo o alimentacin no acostumbrada. Lugares cerrados o pocos iluminados.Lugares cerrados o pocos iluminados. CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA TRASTORNO DE PANICO. A) El individuo presenta ataque de pnico recurrente que no se asocian uniformemente con una situacin ni un objeto especifico, y que suelen sobrevenir espontneamente (es decir los episodio son imprevisibles). Los ataques de pnico no se asocian con marcado esfuerzo, ni con exposicin a situaciones peligrosas o potencialmente mortales. B) Un ataque de pnico se caracteriza por todas las manifestaciones siguientes: 1) es un episodio definido de miedo o malestar intenso. Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 30. 1 2) Comienza bruscamente. 3) Alcanza un mximo de unos pocos minutos y persiste por lo menos algunos minutos. 4) Debe haber no menos de 4 de los siguientes sntomas enumerados a continuacin, uno de los cuales debe ser de los tems A y D. SINTOMATOLOGIA DE EXITACION AUTONOMA: A) palpitaciones o latido violento del corazn, o taquicardia. B) Sudoracin. C) Temblor o estremecimiento. D) Sequedad bucal (no debida a medicacin ni a deshidratacin. SINTOMATOLOGIA TORAXICA Y ABDOMINAL: A) dificultad para respirar. B) Sensacin de asfixia. C) Dolo o molestia torxico. D) Nauseas o malestar abdominal (estomago revuelto) SINTOMA DE ESTADO MENTAL: A) sensacin de mareos, inestabilidad, debilidad y aturdimiento. B) Sensacin de que los objetos son irreales (desrealizacion) 0 de que uno esta distante (despersonalizacin) C) Miedo a perder el control. (volverse locos) D) Miedo de morir. C) criterio de exclusin ms utilizado. Los ataques de pnico no son causados por un trastorno fsico, un trastorno mental orgnico ni otros trastornos mentales como esquizofrenia, trastorno de estado de animo, o trast. Somatomorfo. Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 31. 1 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:: Trast. De angustia por enf. Medica, cardiovasculares, pulmonares,Trast. De angustia por enf. Medica, cardiovasculares, pulmonares, neurolgicas, endocrinas, txicos, y uso de sustancias Psicoactivas,neurolgicas, endocrinas, txicos, y uso de sustancias Psicoactivas, A) dificultad para respirarA) dificultad para respirar Tambin se debe diferenciar de simulacin,Tambin se debe diferenciar de simulacin, hipocondriasis, fobia social y especificas.hipocondriasis, fobia social y especificas. AGORAFOBIA. Se interpreta como miedo a los espacios abiertos, se siente amenazado no solo por lugares abiertos y pblicos, sino tambin por aquellas situaciones (como los almacenes multitudinarios, trasporte pblico, ascensores o teatros) de los que no puede escapar finalmente de la observacin del pblico. CARACTERISTICAS: Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 32. 1 Evitan los lugares con mucha gente.Evitan los lugares con mucha gente. Prefieren siempre salir acompaadas.Prefieren siempre salir acompaadas. Evitan calles transitadas, espacios cerrados, y vehculos.Evitan calles transitadas, espacios cerrados, y vehculos. Paciente puede negarse a salir de la casa.Paciente puede negarse a salir de la casa. Aterrados con la idea de volverse loco.Aterrados con la idea de volverse loco. CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO DE AGORAFOBIA: A) El individuo siente un extraordinario miedo y, por lo tanto, evita quedadse solo o hallarse en lugares pblicos de los cuales pueda ser difcil escapar o encontrar ayuda en casos de incapacitacin sbita, por ejemplo, multitudes, tneles, puentes, trasportes pblicos, etc. B) Existe una progresiva limitacin de las actividades normales hasta que los miedos o la conducta de evitacin dominan la vida del individuo. C) El trastorno no puede atribuirse a un episodio depresivo mayor, a un trastorno obsesivo-compulsivo, a un trastorno paranoide de la personalidad ni a una esquizofrenia. SINTOMAS ASOCIADOSSINTOMAS ASOCIADOS Sntomas depresivos.Sntomas depresivos. Alto riesgo de suicidio.Alto riesgo de suicidio. Conflictos matrimoniales.Conflictos matrimoniales. Perdida del trabajo.Perdida del trabajo. Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 33. 1 Dificultades financieras.Dificultades financieras. Abuso de sustancia.Abuso de sustancia. TRATAMIENTOTRATAMIENTO FARMACOS:FARMACOS: AntidepresivosAntidepresivos Benzodiazepinas.Benzodiazepinas. PsicoterapiasPsicoterapias Terapia cognoscitivaTerapia cognoscitiva Relajacin aplicada.Relajacin aplicada. Entrenamiento en tcnica de respiracin.Entrenamiento en tcnica de respiracin. Exposicin en vivo. OTRAS TERAPIASOTRAS TERAPIAS Terapia familiarTerapia familiar Terapias de introspeccin.Terapias de introspeccin. COMBINACION DE PSICOTERAPIA Y TX. FARMACOLOGICO.COMBINACION DE PSICOTERAPIA Y TX. FARMACOLOGICO. FOBIA SOCIAL Y ESPECFICA: DEFINICION. Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 34. 1 FOBIA: se define como un miedo irracional que provoca evitacin consciente del tema, la actividad o la situacin temida. FOBIA SOCIAL: es un miedo intenso o persistente a situaciones que puedan resultar embarazosas. FOBIA ESPECFICA: consiste en miedo intenso y persistente a un objeto o una situacin. EPIDEMIOLOGIA: las fobias son el trastorno mental aislado mas frecuente en los EE UU, donde se estima que alrededor del 5% al 10% de la poblacin tiene estos trastornos. La fobia especfica es ms comun que la fobia social. Es el trastorno mental mas frecuentes en mujeres y el segundo en orden de frecuencia en hombre. ETIOLOGIA: Es un modelo de interaccin entre factores biolgicos y genticos, por un lado, y circunstancias ambientales por otro. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE FOBIA ESPECFICA SEGN DSM-1V: A) miedo marcado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o la antipacion de un objeto o una situacin especifico (por ejemplo, volar, alturas, animales., recibir una inyeccin, ver sangre) B) la exposicin a los estmulos fbico provoca casi siempre una respuesta inmediata de ansiedad, que puede adoptar la forma de un ataque de pnico unido a una situacin o condicionado por una situacin. Nota: En los nios la ansiedad se puede manifestar por llanto, berrinches, quedarse estticos o aferrarse a los padres. C) La persona reconoce que su miedo es excesivo e irracional. Nota: En los nios esta caracterstica puede estar ausente. Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 35. 1 D) El individuo evita las situaciones fbicas o las soporta con intensa ansiedad o padecimiento. E) La evitacin, la anticipacin ansiosa o el malestar por las situaciones temidas interfiere significativamente con la rutina normal de las personas, el desempeno ocupacional o escolar, a las actividades o las relaciones sociales o lo afligen profundamente. F) En individuos menores de 18 aos, la duracin es de, por lo menos de 6 meses. G) La ansiedad, los ataques de pnico o la evitacin fbica asociados con el objeto o la situacin especficos no son mejor explicados por otro trastorno mental, como trastorno obsesivo compulsivo trastorno de estrs post-traumtico, trastorno de ansiedad por separacin fobia social, etc. ESPECIFICAR TIPO; TIPO ANIMAL. TIPO AMBIENTE NATURAL; (altura, tormenta, agua) TIPO SANGRE-INYECCION-LESION. TIPO SITUACIONAL (aviones, ascensores, lugares cerrados) OTRO TIPO;( Miedo a asfixiarse, vomitar o contraer una enfermedad, en nios, miedo de sonidos fuertes o de personajes disfrazados) Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 36. 1 TRASTORNO DE ESTRS POST-TRAUMATICO O ESTRS AGUDO: Su rasgo caracterstico es el desarrollo de sntomas caractersticos tras la experiencia de un suceso o sucesos psicolgicamente traumticos fuera del mbito de la experiencia humana habitualmente considerada como anormal. El sndrome incluye pesadillas recurrentes, ansiedad, supresin de la respuesta, insomnio, perdida de la concentracin, irritabilidad, hipersensibilidad y sntomas depresivos. PREVALENCIA: Las cifras son muy variables, se sitan en torno al 7% a lo largo de la vida. En personas expuestas a situaciones vitales extremas (guerras, Bomberos) la prevalencia es de 25 a 100%. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL ESTRS POST-TRAUMATICOS: A) Existencia de un estrs reconocible, capaz de provocar los sntomas significativos de malestar en casi todas las personas. B) La experimentacin de traumatismo se pone de manifiesto al menos por uno de los siguientes sntomas: 1) recuerdos recurrentes e intensivos del acontecimiento. 2) Sueos recurrentes del acontecimiento. 3) Comportamiento o sentimientos repentinos, como si el acontecimiento traumtico estuviera presente debido a una asociacin con un estimulo ambiental o ideativo. C) Embotamiento de la capacidad de respuesta ante el medio externo y reduccin de la implicacin en el que empieza algn momento despus del traumatismo, tal como se demuestra por al menos uno de los siguientes sntomas: Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 37. 1 1) Disfuncin notable del inters de una o ms actividades significativas. a. Sentimientos de separacin o de extraeza respecto a los dems. 2) Constriccin de afecto. D) Al menos dos de los sntomas siguientes no estaban presentes antes del traumatismo: 1) Estado de hiperalerta o respuesta de alarma exagerado. 2) Alteraciones del sueo. 3) Sentimientos de culpa por el hecho de sobrevivir cuando otros no pudieron hacerlo o remordimientos por la conducta llevada a cabo para la supervivencia. 4) Afectacin de la memoria o dificultad de concentracin. 5) Evitacin de las actividades que evocan el recuerdo del acontecimiento traumtico. E) Intensificacin de los sntomas frente a la exposicin de acontecimientos que simbolizan o recuerda el acontecimiento traumtico. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE TRASTORNO DE ESTRS AGUDO: A) Igual al criterio A de TEPT. B) Mientras experimenta o tras experimentar el suceso traumtico el individuo presenta tres (0 mas) de los siguientes sntomas disociativos: 1) sensacin sbita de embotamiento, desapego o ausencia de respuesta emocional. 2) Disminucin de la conciencia de su entorno. 3) Desrealizacion. 4) Despersonalizacin. 5) Amnesia disociativa. (no recuerdo el trauma) Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 38. 1 C) se vuelve a experimentar el suceso traumtico como imgenes, pensamiento, sueo, ilusiones, ect. D) Notoria evitacin de estmulos que despiertan recuerdos del trauma. Por Ej., pensamiento, conversacin. E) Notorio sntomas de ansiedad o mayor excitacin. Ej.dificultad para dormir. F) La alteracin causa malestar o deterioro clnicamente significativo del desempeo social, ocupacional, o en otras esferas importantes, o altera la capacidad del individuo para realizar alguna tarea necesaria. G) La alteracin persiste un mnimo de dos das y un mximo de 4 semanas, y sobreviene dentro de las 4 semanas del episodio traumtico. H) La alteracin no se debe a los efectos fisiologicos directos de una sustancia, ni una enfermedad medica, y no se explica mejor por un trastorno psicotico breve, ni es una exacerbacin de un cuadro preexistente en eje 1 o eje 11. TRATAMIENTO; ISRS: sertralina y paroxetina. Sedantes e hipnticos. Psicoterapias: Cognitiva y conductual, relajacin. Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 39. 1 TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO: OBSESION: Es un pensamiento, idea, sentimiento, o sensacin intrusito y recurrente. COMPULSION: Es una conducta consiente, estereotipada y recurrente como contar comprobar, o evitar. SIGNOS Y SINTOMAS: Presenta cuatro patrones sintomticos principales: I) Contaminacin: es el ms comun (un 50%). Se acompaa de lavado y evitacin J) Dudas: Es el segundo patrn ms frecuente (25%). Se acompaa de constantes comprobacin. K) Pensamientos intrusos: (15%) es el de pensamientos intrusitos que se acompaan de compulsiones internas. L) Lentitud obsesiva primaria: (l0%) la conducta se caracteriza por lentitud extrema. PREVALENCIA: EL 1 a 2% de la poblacin padece de un trastorno obsesivo compulsivo. Afecta igual a hombres y mujeres. Comienza en la adolescencia o en la edad infantil, 65% de los casos se desarrollan antes de los 25 aos. Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 40. 1 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVOS. A) obsesiones o compulsiones. Obsesiones definidas: 1) pensamientos impulsos o imgenes recurrentes y persistentes que son vividos en un momento de la alteracin como intrusitos e inapropiados, y que provocar marcada ansiedad y malestar. 2) Los pensamientos, los impulsos o las imgenes no son solo preocupaciones excesivas por problemas de la vida real 3) La persona intenta ignorar o suprimir esos pensamientos impulsos o imgenes, o neutralizarlos con algn otro pensamiento o accin. 4) La persona reconoce que los pensamientos, los impulsos o las imgenes obsesivas son producto de su propia mente. Compulsiones definidas: 1) comportamiento repetitivo, Ej., lavarse las manos o actos mentales ej. Rezar que el sujeto se siente impulsado a realizar en respuesta a una obsesin, o segn reglas que deben ser aplicadas rgidamente. 2) Los comportamientos o los actos mentales estn destinados a prevenir o reducir el malestar, o a prevenir el hecho o la situacin temidos; sin embargo no tiene una conexin realista con lo que desea prevenir, o son evidentemente excesivos. B) En algn momento durante la evolucin del trastorno, la persona a reconocido que las obsesiones Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 41. 1 y compusiones son excesivas o irracional, (no aplicable en nios) C) Las obsesiones y compulsiones causan profundo malestar, ocupan tiempo, o interfieren significativamente con la rutina normal de la persona. D) Si hay un trastorno en eje 1, el contenido de las obsesiones y las compulsiones no se limitan a este. E) Loa alteracin no se debe a los efectos fisiologicos directos de una sustancia ni una enfermedad medica. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Enfermedades mdicas. Trastorno de tourette. Otras enfermedades psiquiatricas. TRATAMIENTO: Farmacoterapia : ISRS Y CLOMIPRAMINA. PSICOTERAPIA, TEC, PSICOCIRUGIA. Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 42. 1 TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA: Consiste en una preocupacin y tensin crnicas, aun cuando nada parece provocarlas. Se define como ansiedad y preocupacin excesivas por diferentes sucesos o actividades durante la mayora de los das durante al menos un periodo de 6 meses. EPIDEMIOLOGIA: La prevalencia anual es del 3% al 8%. La relacin hombre- mujer es de 2:1. COMORBILIDAD: Fobia social, fobia especfica, trastorno de pnico y trastorno depresivo. ETIOLOGIA: factores biolgicos, psicosociales. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE TRASTORNOS DE ANSIEDAD GENERALIZADA: A) ansiedad y preocupacin excesiva que aparece la mayora de los das durante no menos de 6 meses, por una serie de episodios y actividades. B) El individuo tiene dificultad para controlar la preocupacin. Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 43. 1 C) La ansiedad y la preocupacin se asocian con tres de los siguientes 6 sntomas. (solo se requiere un tem en nios: 1) inquietud o sensacin de estar atrapado o en el lmite. 2) Facilidad para fatigarse. 3) Dificultad de concentrarse o sensacin de tener la mente ocupada. 4) Irritabilidad. 5) Tensin muscular. 6) Alteracin del sueo. D) el foco de la ansiedad o la preocupacin no se limita a caracterstica del eje 1, la ansiedad o la preocupacin no es a tener el un ataque de pnico. E) La ansiedad, la preocupacin a los sntomas fsicos provocan malestar o deterioro clnicamente significativo. F) La alteracin no se debe a los efectos fisiologicos directos de una sustancia, ni a una enfermedad medica y no sobreviene en otro trastorno psiquitrico. DIAGNOTICO DIFERENCIAL; Todos los trastorno mdicos que provocan ansiedad. TRATAMIENTO: PSICOTERAPIA. FARMACOTERAPIA. srs, triciclicos (imipramina),buspirona. Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 44. 1 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE FOBIA SOCIAL SEGN EL DSM-1V; A) miedo marcado y persistente a una o ms situaciones sociales o de desempeo, en la que la persona esta expuesta a individuos no familiares o a ser quizs escudriado por los dems. El individuo teme hacer algo o mostrar signos de ansiedad que sea humillante o embarazosa. Nota: en nios, debe haber evidencia de la capacidad de relaciones sociales apropiadas, para la edad con individuos familiares y la ansiedad debe aparecer en contexto con pares, no solo en interacciones con adultos. B) La exposicin a la situacin social temida provoca casi siempre ansiedad, que puede adoptar a veces ataque de pnico unido a situaciones o condicionado por ella. C) Las personas reconocen que su miedo es excesivo o irracional D) El individuo elude la situacin social temida, o las soporta con intenso malestar o ansiedad, E) La evitacin o la anticipacin ansiosa, o el malestar por la situacin social no de exposicin temida, interfieren significativamente con la rutina normal de la persona, el desempeno ocupacional, las actividades o las relaciones sociales, o lo afligen profundamente. F) En individuos menores de 18 anos la duracin es de por lo menos 6 meses. G) El temor o la evitacin no obedece a los efectos fisiologicos de una sustancia o una enfermedad medica, y no es mejor explicado por un trastorno mental. H) Si hay una enfermedad medica general u otro trastorno mental, el miedo del criterio A no esta relacionado con este, por ejemplo no hay miedo a tartamudear en la enfermedad de parkinson. Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 45. 1 CLASIFICACION DE LAS FOBIAS ESPECFICAS ACROFOBIA: miedo a las alturas. AGORAFOBIA: miedo a espacios abierto. AILUROFOBIA: miedo a los gatos. HIDROFOBIA: miedo al agua. CLAUSTROFIBIA: miedo a espacios cerrados. CINOFOBIA: miedo a los perros. MISOFOBIA: miedo a la suciedad y a los grmenes. PIROFOBIA: miedo al fuego. XENOFOBIA: miedo a los extranjeros ZOOFOBIA: miedo a los animales. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: FOBIA SOCIAL Miedo apropiado y timidez. Enf. Medicas no psiquiatritas. Consumo de sustancias. Enf. Del sistema nervioso central. La esquizofrenia. FOBIA ESPECFICA: Hipocondra. Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 46. 1 TOC. Trast. paranoide de la personalidad. EVOLUCION Y PRONOSTICO: La fobia especfica comienza en la infancia y persiste hasta la edad adulta y continan por muchos aos. TRATAMIENTO. FOBIA SOCIAL: Farmacolgico: Antidepresivos. Benzodiazepinas. Atenolol. Terapias: Cognitivo- Conductual. . FOBIA ESPECFICA La terapia de exposicin en vivo. FARMACOLOGICO: antidepresivos. Benzodiazepina. OTROS MODALIDADES TERAPEUTICAS: La hipnosis, la terapia de apoyo, y la terapia familiar. Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 47. 1 Trastornos del estado de nimo.Trastornos del estado de nimo. CLASIFICACION. TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR. TRASTORNO DE ESTADO DE ANIMO BIPOLAR 1. TRASTORNO DE ESTADO DE NIMO BIPOLAR 11. TRASTORNO DE ESTADO DE NIMO MIXTO. DISTIMIA. CICLOTIMIA. DEFINICION DE TRASTORNOS DE ESTADO DE ANIMO; Constituye una serie de trastornos o sndrome, que persisten durante semanas o mas y alteran notoriamente el funcionamiento habitual de una persona y tienden a recurrir a menudo, de manera peridica y cclica. Epidemiologa El trast. Depresivo mayor tiene una prevalencia de por vida del 15% en mujeres. Su incidencia es incidencia es un 10% en paciente de atencin primaria y el 15% en pacientes hospitalizados. SEXO: El TDM tiene el doble de prevalencia en mujeres que en hombre. El trastorno Bipolar 1 tiene igual prevalencia en hombre y mujeres Edad: El trastorno bipolar 1 varia desde la infancia (tan solo 5-6 aos de edad) a 50 aos 0 mas con una media de 30 aos. La edad de inicio del trastorno depresivo es de 40 aos y el 50% de los casos comienza entre lo 20 y 50 aos Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 48. 1 Estado civil: El TDM afecta mas a menudo a solteros divorciados, separados, viudos. El TEA bipolar es mas frecuente en personas divorciadas y solteras que en personas casadas. Trastorno depresivo mayorTrastorno depresivo mayor.. Estado de nimo triste.Estado de nimo triste. Disminucin del inters o energa.Disminucin del inters o energa. Perdida del sueo y apetito.Perdida del sueo y apetito. CAUSASCAUSAS BIOLOGICAS.BIOLOGICAS. Las aminas biogenas mas relacionadas con laLas aminas biogenas mas relacionadas con la depresin son la noradrenalina y la serotonina la cual se encuentrandepresin son la noradrenalina y la serotonina la cual se encuentran disminuida en la depresin. Se ha observado que el triptofano undisminuida en la depresin. Se ha observado que el triptofano un precursor de la serotonina alivia la depresin en algunos pacientes.precursor de la serotonina alivia la depresin en algunos pacientes. Igualmente la reserpina, agota la serotonina cerebral.Igualmente la reserpina, agota la serotonina cerebral. Genticas.Genticas. La posibilidad de trastorno depresivo mayor es de 2La posibilidad de trastorno depresivo mayor es de 2 A 10 veces ms alta.A 10 veces ms alta. Sociales:Sociales: _circunstancias vitales y estrs ambiental._circunstancias vitales y estrs ambiental. _ _Factores de personalidad. CARACTERISTICAS.CARACTERISTICAS. MS FRECUENTE EN MUJERES.MS FRECUENTE EN MUJERES. SE INICIA A LOS 40 AOS.SE INICIA A LOS 40 AOS. SEPARADOS O DIVORCIADOS.SEPARADOS O DIVORCIADOS. NIVEL ECONOMICO.NIVEL ECONOMICO. ZONA RURALES.ZONA RURALES. RELACION ESTACIONARIA.RELACION ESTACIONARIA. Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 49. 1 Relacin estacionaria.Relacin estacionaria. Ansiedad en un 90%.Ansiedad en un 90%. Agrava otros problemas mdicos.Agrava otros problemas mdicos. Irregularidad menstrual y prdida del apetito sexual.Irregularidad menstrual y prdida del apetito sexual. Abuso de alcohol y quejas fsicas.Abuso de alcohol y quejas fsicas. Se siente peor en las maanas.Se siente peor en las maanas. Caractersticas de depresin:Caractersticas de depresin: EN LOS NIOS.EN LOS NIOS. Fobia escolar y aferrarse excesivamente aFobia escolar y aferrarse excesivamente a los padres.los padres. ADOLESCENTESADOLESCENTES Problemas de conducta, el malProblemas de conducta, el mal rendimiento escolar, el abuso de sustancias, el comportamientorendimiento escolar, el abuso de sustancias, el comportamiento antisocial, y la fuga del hogar.antisocial, y la fuga del hogar. MANIFESTACIONES CLINICAS:MANIFESTACIONES CLINICAS: Sentimientos de inutilidad y culpa.Sentimientos de inutilidad y culpa. Disminucin de la capacidad de concentrarse o indesicion.Disminucin de la capacidad de concentrarse o indesicion. Pensamiento de muerte o ideas suicidaPensamiento de muerte o ideas suicida Tristeza, desesperacin e inutilidad.Tristeza, desesperacin e inutilidad. Dolor emocional, vaci, llanto.Dolor emocional, vaci, llanto. Perdida de inters o placer.Perdida de inters o placer. Perdida o aumento de peso.Perdida o aumento de peso. Dificultad para dormir 80%.Dificultad para dormir 80%. Inquietud o enlentecimiento.Inquietud o enlentecimiento. OTROS TIPOS DE DEPRESIONOTROS TIPOS DE DEPRESION Distimia.Distimia. Trastorno de inicio en el post-parto.Trastorno de inicio en el post-parto. Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 50. 1 Sndrome disforico premenstrual.Sndrome disforico premenstrual. Trastorno depresivo menor.Trastorno depresivo menor. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE TDM: A) cinco o mas de los siguientes sntomas durante el mismo periodo de 2 semanas y representan un cambio respeto del desempe previo por lo menos uno de los sntomas es : 1) Estado de animo depresivo o 2) perdida de inters o placer. 1) estado de animo depresivo la mayor parte del DIA, casi todos los das, indicado por el relato subjetivo (por ejemplo se siente triste o vaci) o por observacin de otros (por ejemplo se ve lloroso) nota: En nios y adolescentes, puede ser estado de animo irritable. 2) Marcada disminucin del inters o del placer en todas o casi todas, las actividades durante la mayor parte del da, casi todos los das (indicada por el relato subjetivo o por la observacin de otros. 3) Perdida significativa de peso sin estar a dieta o aumento significativo (por ejemplo, mas del 5% del peso corporal en un mes) o disminucin o aumento del apetito casi todos los das. Nota: En nios, considerar la falta de progreso ponderal esperado. 4) Insomnio e hipersomnia casi todos los das. 5) Agitacin o retraso psicomotores casi todos los das (observables por otro, no meramente sensacin subjetiva de inquietud o lentitud) 6) Fatiga i perdida de la energa casi todos los das. Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 51. 1 7) Sentimientos de desvalorizacin o de culpa excesiva o inapropiada (que puede ser delirante) casi todos los das (no simple autorreproches o culpa por estar enfermo). 8) Menor capacidad de pensar o concentrarse, o indesicion, casi todos los das (indicada por el relato subjetivo o por la observacin de otros) 9) Pensamientos recurrentes de muerta (no solo temor a morir) ideacin suicida recurrente sin un plan especifico o un intento de suicidio o un plan especifico de suicidio B) Los sntomas no cumplen criterios de un episodio mixto. C) Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro del funcionamiento social, laboral o en otras esferas importantes. D) Los sntomas no obedecen a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (por ejemplo, una droga de abuso, una medicacin) ni una enfermedad medica general (por ejemplo hipotiroidismo) E) Los sntomas no son mejor explicado por duelo, es decir tras la perdida de un ser querido, los sntomas persisten por mas de 2 meses o se caracteriza por visible deterioro funcional, preocupacin mrbida con desvalorizacin, ideacin suicida, sntomas psicoticos o retraso psicomotor. Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 52. 1 TRATAMIENTO.TRATAMIENTO. INTERNAMIENTO.INTERNAMIENTO. Realizar pruebas diagnostica.Realizar pruebas diagnostica. Riesgo suicidio u homicidio.Riesgo suicidio u homicidio. Incapacidad para alimentarse y cobijo.Incapacidad para alimentarse y cobijo. FARMACOSFARMACOS.. Antidepresivos.Antidepresivos. Benzodiazepinas.Benzodiazepinas. Psicoterapia.Psicoterapia. OTRAS ALTERNATIVASOTRAS ALTERNATIVAS TERAPIA ELECTROCONVULSIVAS.TERAPIA ELECTROCONVULSIVAS. FOTOTERAPIA.FOTOTERAPIA. PronosticoPronostico El trastorno depresivo mayor no es benigno, tiende a ser crnico y los pacientes tienden a recaer. Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 53. 1 TRASTORNO DE ESTADO DE ANIMO BIPOLAR 1: Exige la presencia de un periodo definido del estado de animo que dure no menos de una semana e incluye diagnostico de un episodio maniaco con depresin subclnica. Caractersticas S caracteriza por estado de nimo euforia expansiva o irritada. El juego patolgico, la tendencia a desvestirse en lugares pblicos, usar indumentaria y joyas de colores brillantes en combinaciones poco habituales o exticas, y falta de atencin a pequeos detalles tambin suelen ser sntomas habituales. EN ADOLESCENTES: Suele diagnosticarse la mana como trastorno antisocial de la personalidad o esquizofrenia. TRASTORNOS COEXISTENTE: ANSIEDAD. DEPENDENCIA ENFERMEDAD MDICA TRASTORNOS RELACIONADOS CON CONSUMOS DE SUSTANCIAS. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL; ESQUIZOFRENIA. ENFERMEDAD MDICA. Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 54. 1 CRITERIOS EPISODIO MANIACO DEL DSM-1V-TR. A) Un episodio definido del estado de animo anormal y persistentemente eufrico, expansivo o irritable, que dura por lo menos, una semana (o de cualquier duracin si se requiere hospitalizacin. B) Durante el periodo de alteracin anmica, han persistido, en grado significativo, de tres ( o mas) de los siguientes sntomas ( cuatro si el estado es solo irritable) 1) Excesiva autoestima y grandiosidad. 2) Menor necesidad de dormir. (por Ej. se siente descansado tras 3 horas de sueno). 3) Mayor locuacidad de la habitual o apremio por seguir hablando. 4) Fugas de ideas o experiencia sujetiva de que los pensamientos estn acelerados. 5) Distraccin (la atencin se desva con facilidad) 6) Aumento de la actividad dirigida a objetivos (en la esfera social, laboral, escolar o sexual) o agitacin psicomotora. 7) Participacin excesivas en actividades placenteras, pero que exponen a consecuencias dolorosas ( dilapidar dinero, cometer imprudencias sexuales, hacer inversiones disparatadas) C) los sntomas no cumplen criterios de un episodio mixto. D) La alteracin anmica es suficientemente grave para causar visible deterioro del desempeo laboral, de las actividades sociales habituales, o de las relaciones con los dems, o para exigir hospitalizacin a fin de prevenir dao a si mismo o a los dems, o reobservan caractersticas psicoticas. E) Los sntomas no obedecen a los efectos directos de una sustancia, ni una enf. Medica general. NOTA: LOS episodios tipos maniacos que son evidentemente causados por tratamiento antidepresivos, TEC, lumino terapia) no se deben considerar para el diagnostico de bipolar. Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 55. 1 CRITERIOS DIAGNOSTICO DE HIPOMANIACO DEL DSM-1V-TR A) Un periodo definido del estado de animo persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura no menos de 4 das y es claramente diferente del estado de animo no depresivo habitual. B) Durante el periodo de alteracin anmica han persistido en grado significativo, tres (o ms) de los siguientes sntomas. 1) Excesiva autoestima o grandiosidad. 2) menor necesidad de dormir, 3) Mayor locuacidad que la habitual o apremio por seguir hablando. 4) Fugas de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos estn acelerados. 5) Distraccin. 6) Aumento de la actividad dirigida u objetivos o agitacin motora. 7) Participacin excesiva en actividades placenteras, pero que exponen a experiencias dolorosas C) El episodio se asocia con un de funcionamiento que no es tpico de la persona cuando no esta sintomtica. D) La alteracin anmica y el cambio del funcionamiento son observables por otros. F) El episodio no es lo suficientemente grave para causar notorio deterioro del desempeno social o laboral, o para exigir hospitalizacin, y no tiene caractersticas psicoticas. G) Los sntomas no obedecen a los efectos fisiologicos directos de una sustancia o una enf. Medica general. Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 56. 1 EVOLUCION: la evolucin es variable y es un trastorno recurrente. TRATAMIENTO: Eutimizantes: litio, acido valproico y carbamazepina. Pacientes refractarios: lamotrigina y gabapentina. Criterios de episodio mixto DEL DSM-1V A) se cumplen los criterios de episodio maniaco y de episodio depresivo mayor (excepto por la duracin ) casi todos los das durante no menos de una semana, B) la alteracin anmica es suficientemente grave para causar visible deterioro del desempeo labora o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los dems o para exigir hospitalizacin, a fin de prevenir el dao a si mismo o a los dems, o tienen caractersticas psicoticas. C) Los sntomas no obedecen a los efectos fisiologicos directo de una sustancia, ni una enfermedad medica general. DISTIMIA Es un trastorno crnico caracterizado por estado de animo depresivo, que persiste la mayor parte del DIA y que esta presente casi continuamente. CARACTERISTICAS Son sentimientos de inadecuacin, culpa, irritabilidad y falta de productividad. EPIDEMIOLOGIA Es frecuente en la poblacin general y afecta el 5-6% de las personas. No hay diferencia de sexo; es comn en mujeres menores Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 57. 1 de 64 anos; que en hombre de cualquier edad, es mas frecuente en personas solteras, jvenes y bajos ingresos DIAGNOSTICO: CRITERIOS DEL DSM-1V-TR. A) estado de nimo depresivo, la mayor parte del DIA, la mayora de los das, indicado por relato subjetivo u observacin de otro, durante no menos de 2 anos. Nota: en nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable y debe persistir no menos de un ano. B) Presencia, durante la depresin, de dos o mas de los siguientes: 1) Escaso apetito o hiperfatiga. 2) Insomnio o hipersomnia. 3) Escasa energa o fatiga. 4) Baja autoestima. Escasa concentracin o dificultad para tomar decisiones. 5) Sentimientos de desesperanza. D) En dos anos (o uno n nios o adolescentes) de la alteracin de la persona nunca ha dejado de presentar sntomas de los criterios A y B durante mas de dos meses por vez. E) No ha habido un episodio depresivo mayor durante los primeros 2 anos de la alteracin (un ano para nios y adolescentes); es decir, la alteracin no es mejor explicada por trastorno depresivo mayor crnico o trastorno depresivo mayor en remisin total. F) Nunca ha habido un episodio maniaco, un episodio mixto o un episodio hipomaniaco y nunca se han cumplido los criterios de trastornos ciclotmicos. G) La alteracin no sobreviene exclusivamente durante la evolucin de un trastorno psicotico crnico, como esquizofrenia o trastornos delirantes. Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 58. 1 H) Los sntomas no obedecen a los efectos fisiologicos de una sustancia ni enf. Medica general., I) Los sntomas causan malestar o deterioro clnicamente significativo del desempeno social, laboral o en otras areas importantes. DIAGNOTICO DIFERENCIAL: Trastorno depresivo menor. Trastorno depresivo breve recurrente. Depresin doble. Abuso de sustancias. EVOLUCION Y PRONOSTICO: Los pacientes suelen sopotas los sntomas durante una dcada antes de buscar ayuda psiquiatrita. TRATAMIENTO: Terapias: Cognitivas. Conductista. Psicoanalista. FARMACOTERAPIA: ISRS. TRASTORNO CICLOTIMICO: Es una forma sintomtica leve de TEA B11, caracterizada por episodios de hipomana y depresin leve. EPIDEMIOLOGIA Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 59. 1 Los pacientes con trastornos ciclotmicos, pueden representar del 3% al 5 % de los pacientes psiquitricos ambulatorios. SIGNOS Y SINTOMAS; CRITERIOS DIAGNOSTICO DE DSM-1V-TR; A) Durante no menos de 2 aos, numerosos periodos de sntomas hipomaniacos y numerosos periodos de sntomas depresivos que no cumplen los criterios de episodio depresivo mayor. B) Durante el periodo previo de 2 aos (un ano en nios y adolescentes) la persona no ha dejado de presentar sntomas del criterio A durante ms de 2 meses por vez. C) Durante los primeros 2 aos de la alteracin no ha habido episodios depresivo mayor maniaco o mixto. D) Los sntomas del criterio A no son mejor explicado por trastorno esquizoafectivo, ni se sobre agrega a esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, o trastorno psicotico sin otra especificacin. E) Los sntomas no obedecen a los efectos fisiologicos directos de una sustancia , ni una enf. Medica general. F) Los sntomas causan molestia o deterioro clnicamente significativo del desempeno laboral, social o en otras areas importantes. ABUSO DE SUSTANCIAS Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 60. 1 Es comun que los pacientes con trastornos distimicos el abuso de alcohol, consumen sustancias para automedicarse, (alcohol, benzodiazepina, y marihuana) o para lograr aun mas estimulacion (con cocaina, anfetaminas y alucinogenos). DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: CAUSAS MDICAS. Depresin y mana. Trastorno limite, antisocial, histrinico, y narcisista. TRATAMIENTO Los estabilizadores del estado de nimo y los frmacos antimaniacos. Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 61. 1 TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD. Son las variantes que se sitan fuera de la normalidad de la poblacin, que son desadaptativos de forma crnico-recurrente, inflexible y conlleva un sufrimiento o limitacin para las personas y su entorno. TIPOS DE TRASTORNO: GRUPO A GRUPO B GRUPO C Paranoide antisocial por habitacin. Esquizoide limite por dependencia. Esquizotipico. Histrinico obsesivo compulsivo. Narcisista. CARACTERISTICAS BASICAS DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD. Rasgos arraigados e inflexibles. Estables a lo largo del tiempo. Patrn de conducta desadaptativa Conllevan sufrimiento personal ( a tercera personas) Repercusin negativa en el funcionamiento personal. Los rasgos alterados son agosintonicos. Amplia comorbilidad en otros trastornos psiquitricos. Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 62. 1 ETIOLOGIA; La concordancia en gemelos monocigoticos es mayor que en dicigoticos. Los del grupo A son mas frecuentes en familia directa de pacientes con esquizofrenia que en grupos control. Los del grupo B tienen una base gentica igual que el grupo C. TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE: La caracterstica de estos es la suspicacia, y desconfianza de larga data respecto de la memoria en general. EPIDEMIOLOGIA La prevalencia es de o.5 al 25 % en la poblacin en general. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL DSM-IV-TR. A) desconfianza y suspicacia generalizada respecto a los dems que lleva a interpretar malvolamente los motivos de otros. El trastorno aparece en la adultez temprano y esta presente en diversos contextos, como indican cuatro o ms de las sigtes. Caractersticas: 1) sospecha sin base suficiente, que los dems lo estn explotando, perjudicando o engaando. 2) Cuestiona injustificadamente la lealtad o la fiabilidad de amigos o socios. 3) Se resiste a hacer confidencias por el temor injustificado de que la informacin sea usada maliciosamente en su contra. 4) Atribuye significados ocultos, degradantes o amenazantes a comentarios hechos inocentes. 5) Es rencoroso, es decir no perdona insultos, injurias, ni desaires. 6) Percibe ataque contra su persona o reputacin que no son evidentes por otros, y reacciona rpidamente con ira y contraataca. 7) Sospecha recurrentemente, sin justificacin, de la fidelidad del cnyuge o pareja. B) No sobreviene exclusivamente durante la evolucin de la esquizofrenia, de un trastorno del estado de animo con caractersticas psicoticos, o de otro Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 63. 1 trastorno psicotico, y no se debe a los efectos directos de una enfermedad medica. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: TRASTORNO DELIRANTE DE LA PERSONALIDAD. ESQUIZOFRENIA PARANOIDE. TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD. EVOLUCION Y PRONSTICO En algunos el trastorno es de por vida, en otro es el preludio de la esquizofrenia. TRATAMIENTO PSICOTERAPIA. FARMACOTERAPIA: HALOPERIDOL Y DIAZEPAN. TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD. Son pacientes que presentan un patrn de retraimiento social de por vida. Su incomodidad en la interaccin humana, su introversin, y su efecto dbil y limitado. EPIDEMIOLOGIA Afecta al 7.5% de la poblacin general. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE TRAT. PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD: A) patrn generalizada de desapego en las relaciones sociales y espectro limitado de expresin emocionales en las relaciones interpersonales, que se inicia temprano en la edad adulta y esta presente en diversos contextos como lo indican cuatro o mas de de la siguientes: 1) no desea ni disfruta las relaciones intimas incluyendo las familiares. Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 64. 1 2) elige siempre actividades solitarias. 3) tiene escaso o nulo inters por las relaciones sexuales. 4) pocas actividades o ningunas les resultan placenteras. 5) no tiene amigos ni confidentes, aparte de los familiares directos. 6) es indiferente a los elogios o las criticas de los dems. 7) expresan frialdad emocional, desapego o afectos aplanado. B) IDEM. DX. Esquizofrenia y trastorno esquizotipicos. EVOLUCION Y PRONOSTICO Es de larga evolucin, pero no necesariamente persiste de por vida. TRATAMIENTO. PSICOTERAPIAS. FARMACOTERAPIAS: ANTIPSICOTICOS, ANTIDEPRESIVOS Y PSICOESTIMULANTES. TRASTORNO ESQUIZOTIPICO DE LA PERSONALIDAD Son personas llamativas, singulares o extraos. El pensamiento mgico, los conceptos peculiares, las ideas de referencia, las ilusiones y la desrealizacion. EPIDEMIOLOGIA El 3% de la poblacin esta afectado. Se desconoce la relacin hombre mujeres. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE TRASTORNO ESQUIZOTIPICO DE LA PERSONALIDAD: Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 65. 1 A) patrn generalizado de deficiencia en la relaciones interpersonales y sociales, caracterizado por profundo malestar ante las relaciones intimas y escasa capacidad de entablarlas, as como por distorsiones cognitivas o perceptivas y conducta excntricas. El trastorno se inicia temprano en la adultez y esta presente en diversos contexto, as como indica uno de las sigtes: 1) ideas de referencia incluidas (excluidas delirantes las ideas de referencia) 2) creencias de extraas o pensamiento mgico que influyen sobre el comportamiento y son incompatibles con las normas culturales de su grupo. 3) Experiencia perceptiva inusual, como ilusiones corporales. 4) Pensamiento y discurso extrao. 5) Suspicacia o ideacin paranoide. 6) Afecto inapropiada o limitado. 7) Comportamiento o aspecto extrao, excntrico o peculiar. 8) Falta de amigos o confidentes ntimos, aparte de los familiares directos. 9) Ansiedad excesiva en las situaciones sociales que no disminuyen con la familiaridad y tienden a asociarse con temores paranoides, ms que con juicios negativos acerca de si mismos. B) IDEM. DX : TRAST. DE PERSONALIDAD POR EVITACION. ESQUIZOFRENIA. EVOLUCION Y PRONSTICO. El 10% de esto pacientes se suicidad. Otros son la personalidad premorbida de la esquizofrenia. TRATAMIENTO: Psicoterapia. Farmacoterapia TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD ANTISOCIAL: Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 66. 1 Consiste en la incapacidad de acatar reglas sociales. Aunque se caracteriza por actos antisociales y criminales crnicos, no es sinnimo de criminalidad. EPIDEMIOLOGIA: La prevalencia es de un 10% en hombre y del 1% en mujeres. En la poblacin carcelaria es de 75%. CRITERIO DIAGNOSTICO DE TRASTORNO ANTISOCIAL: A) patrn generalizado de desprecio por los dems y violacin de los derechos, que se inicia a los 15 aos, como indican tres (o mas ) de las siguientes caractersticas: 1) incumplimiento de las normas sociales y legales, como lo indican las acciones reiteradas que justifican el arresto. 2) Deshonestidad como lo indican las mentiras reiteradas, el uso de alias o el engao a terceros para beneficio o placer propio. 3) Impulsividad y falta de planificacin del futuro. 4) Irritabilidad y agresividad como lo indican las rias y agresiones sexuales reiteradas. 5) Desprecio temerario por su seguridad y la de otros. 6) Irresponsabilidad constante, como lo indican la incapacidad de mantener un trabajo regular y honrar compromisos financieros. 7) Ausencia de remordimientos que se observa por la indiferencia o razonalizacion del dao fisico, el maltrato o el robo infligido a otros. B)el individuo tiene por lo menos 18 aos. C)Evidencia de trastorno de conducta que comienza antes de los 15 aos. D) El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en la evolucin de la esquizofrenia o durante un episodio maniaco. EVOLUCION Y PRONSTICO. Los sntomas disminuyen despus que lo persona se hace mayor. TRATAMIENTO PSICOTERAPIA Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 67. 1 FARMACOTERAPIA: carbamazepina y acido valproico. TRASTORNO LMITE DE PERSONALIDAD: Se encuentra entre el lmite de la neurosis y la psicosis, se caracteriza por inestabilidad afectiva del estado de nimo, del comportamiento de las relaciones objtales y la autoestima. Tambin se llama esquizofrenia ambulatoria, esquizofrenia pseudo neurtica y trastorno psicotico del carcter. EPIDEMIOLOGIA Afecta alrededor del 1% al 2% de la poblacin y es el doble de frecuente entre las mujeres que en los hombres. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD: A) patrn generalizalido de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoestima y los efectos, y los marcada impulsividad, que se inicia temprano en adultez y esta presente en distintos contextos, como lo indican cinco o mas de las siguientes caractersticas. 1) esfuerzo frenticos por evitar l abandono real o imaginario. 2) Patrones de relaciones interpersonales inestables e intensas que alternan entre idealizacin y desvalorizacin extrema. 3) Alteracin de la identidad: autoimajen o sentido de si mismo, marcada y persistentemente inestable. 4) Impulsividad en no menos de dos areas en la que puede salir perjudicado como gastos, sexo, 5) Amenaza, gestos i comportamiento suicidas. 6) Inestabilidad afectiva por marcada reactividad del estado de nimo. Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 68. 1 7) Sentimientos crnicos de vaci. 8) Ira intensa e inadecuada o dificultad de controlar la ira. 9) Ideacin paranoide o sntomas disociativos graves, transitorios y relacionados con el estrs. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: ESQUIZOFRENIA. TRAST. ESQUIZITIPICO. TRASTORNO PARANOIDE. EPISODIO PSICOTICO BREVE. TRATAMIENTO PSICOTERAPIA. FARMACOTERAPIA. TRASTORNO HISTRIONICO DE LA PERSONALIDAD: Son excitables y emocionales, y su comportamiento es curioso, dramtico y extrovertido. EPIDEMIOLOGIA La prevalencia es del 2% al 3%. Se diagnostica mas frecuente en mujeres que en hombres. CRITERIOS DIAGNOSTICO DE TRASTORNO HISTRIONICO DE LA PERSONALIDAD A) patrn generalizado de emotividad y bsqueda de atencin excesiva, desde comienzos de la edad adulta y presente en diversos contexto, como indican cinco o mas de los siguientes: Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 69. 1 1) se siente incomodo cuando no es el centro de atencin. 2) la interaccin con otros se suele caracterizar por comportamiento seductor o provocador, sexualmente inapropiado. 3) Sus expresiones emocionales son rpidas cambiantes y superficiales. 4) Recurre constantemente al aspecto fisico para atraer la atencin. 5) Su estilo discursivo es excesivamente impresionista y carente de detalles. 6) Auto dramatizacin, teatralidad y manifestaciones emocionales exageradas. 7) Es sugestionable, es decir, es influido fcilmente por otros o por las circunstancias. 8) Considera que las relaciones son ms intimas de los que realmente son. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Trastorno limite de la personalidad. Trastorno de somatizacin. Trastorno psicotico breve. Trastorno disociativo. TRATAMIENTO PSICOTERAPIAS. FARMACOTERAPIA TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD. Tienen una visin exagerada de su propia importancia y sentimientos grandiosos de singularidad. EPIDEMIOLOGIA: la prevalencia es de 2% al 16 % en la poblacin clnica y de menos 1% en la poblacin general. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE TRASTORNOS NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD; Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 70. 1 A) patrn generalizado de grandiosidad, necesidad de ser admirado, y falta de empatia desde el comienzo de la edad adulta y presente en diversos contextos como indican cinco de los siguientes: 1) sobrevaloracion de la propia importancia. 2) Fantasa de xito, poder, brillo, belleza o amor ideal ilimitados. 3) Pretensin de ser especial, y nico, e ideal que solo podr ser comprendido por otras personas, especial o de alto nivel, o que solo debe asociarse a ellas. 4) Exigencia de admiracin excesiva. 5) Atribucin de derechos, es decir, se espera irracionalmente un trato preferencial o el cumplimiento automtico de las expectativas. 6) Relaciones de uso, es decir, sacar ventajas de los dems para alcanzar fines propios. 7) Ausencia de empatia: falta de disposicin para reconocer o identificarse con los sentimientos y necesidades de los dems. 8) Envidia de los otros o creencia que los dems lo envidian. 9) Comportamiento o actitudes arrogantes, soberbias. EVOLUCION Y PRONOSTICO: Es crnico y difcil de tratar. Toleran mal el envejecimiento, valoran la belleza, la fuerza y los atributos de la juventud o los que se apegan inapropiadamente. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACION: Son extremadamente sensibles al rechazo y pueden vivir aislados socialmente. De estas personas, se suele decir que tienen complejo de inferioridad. EPIDEMIOLOGIA Es comun: su prevalencia es del 1 al 10% en la poblacin general. CRITERIOS DIAGNOSTICO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACION: Patrn generalizado de inhibicin social, sentimientos de inadecuacin e hipersensibilidad a los juicios negativos, desde comienzo s de la edad adulta y presente en diversos contextos, como lo indican cuatro de los siguientes: Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 71. 1 1) habitacin de las actividades laborales que implican contactos interpersonales significativos, por medio a la crtica, la desaprobacin y el rechazo. 2) Escasa predisposicin a relacionarse con otros, o menos que se este seguro de agradar. 3) Limitacin en las relaciones intimas por temor a ser avergonzado o ridiculizado. 4) Temor de ser criticado o rechazado en situaciones sociales 5) Inhibicin ante situaciones personales nuevas, debido a sentimientos de inadecuacin. 6) Consideracin de si mismo como socialmente inepto, sin atractivo personal o inferior a los dems. 7) Reticencia habitual a correr riesgos personales o participar en cualquier actividad nueva, por que pueden resultar embarazoso. DX : TRASTORNO ESQUIZOIDE. TRAST. LIMITE O HISTRIONICO. EVOLUCION Y PRONSTICO Pueden funcionar en un ambiente protegido TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA: Subordinan sus propias necesidades a las de otros, hacen que asuman la responsabilidad de areas importantes de sus vidas. EPIDEMIOLOGIA: Es ms frecuente en las mujeres que en los varones. Comprende el 2,5% de los trastornos de la personalidad. CRITERIOS DIAGNOSTICOSDE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA: Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 72. 1 Necesidad generalizada y excesiva de ser cuidado, que induce un comportamiento sumiso y dependiente, y temor a la separacin. El trastorno se inicia temprano en la adultez y esta presente en diversos contextos, como lo indican cinco o ms de las siguientes: 1) dificultad de decidir sobre cuestiones cotidianas, es recibir de otros una exagerada cantidad de consejos y reafirmacion. 2) Necesidad de que otros asuman la responsabilidad en la mayora de las areas importantes de la vida. 3) Dificultad para mostrarse en desacuerdo con los dems, debido al temor de perder el apoyo o aprobacin. 4) Dificultad para iniciar proyectos o hacer cosas por cuenta propia. 5) Ofrecimiento voluntario para realizar tareas desagradables, a fin de ganar la aprobacin y apoyo de otros. 6) Incomodidad o desamparo ante la soledad, debido al temor exagerado de ser incapaz de cuidad de si mismo. 7) Bsqueda inmediata de otra relacin como fuente de cuidado y apoyo cuando concluye una relacin intima. 8) Preocupacin sin fundamento y temor a quedar librado a los propios recursos. DX : Trastorno histrinico y lmite de la personalidad. TRATAMIENTO PSICOTERAPIA. FARMACOTERAPIA. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD: Se caracteriza por limitacin emocional, orden, perseverancia, obstinacin e indesicion. EPIDEMIOLOGIA Se desconoce la prevalencia. Es ms comun en hombres que en mujeres Manual de Psiquiatra Facilitado por: Dra. Milagros sierra 73. 1 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD OBSESIVO-COMPULSIVO: Patrn generalizado de preocupacin por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensa de la flexibilidad, la franqueza y la eficacia, desde el comienzo de la edad adulta y en diversos contextos, como indican cuatro de las siguientes: 1) preocupacin por los detalles, normas, enumeraciones, el ordnala organizacin o los horarios, el grado de perder de vista lo esencial de la actividad en cuestin. 2) Perfeccionismo que impide llevar a trmino una tarea. 3) Dedicacin excesiva al trabajo y la productividad al punto de excluir las actividades recreativas y las amistades. 4) Excesiva meticulosidad, escrupulosidad e inflexibilidad en cuestiones morales, ticas o de valores. 5) Incapacidad de desprenderse de objetos gastados o intiles, aunque no tengan valor sentimental. 6) Renuncia a delegar tareas o trabajos en otros, a menos que los dems se atengan estrictamente a su modo de hacer las cosas. 7) Falta de generosidad consigo mismo y con los dems; el dinero se considera algo que debe ser asesorado ara futuras catstrofes. 8) Rigidez y obstinacin 9) . DX : TOC. Trast. Delirantes. TRATAMIENTO PSICOTERAPIA; PSICOFARMACOS. Manual de Psiquiatra Facilita