Examen NeurológicoTommy Paul Guerrero 1059755Sarah Nidia Mercedes Peralta Mena 1057167Denisse Icaza 1056015

Información a tomar en cuenta Estado mental Sistema motor Sistema cerebeloso Marcha Sistema sensorial Nervios craneales

Trastornos de la conciencia Estado de vigilia: es la percepción consciente del

mundo exterior. Esta en pleno conocimiento de si mismo y de su entorno.

Obnubilación: alteración de la conciencia poco intensa y poca afección del estado de alerta. El obnubilado es el que esta desorientado en tiempo y espacio, puede estar alerta, irritado o no. Se ve en traumas o intoxicaciones.

Somnolencia: obedece a problemas metabólicos. Problemas sistémicos. Regularmente esta orientado.

Confusión mental: Se refiere a perdida de la atención, pensamiento confuso, respuesta lenta y falta de percepción normal en tiempo y espacio.

Delirio: cuando esta se acompaña de alucinaciones, ilusiones y agitación.

Estupor: antesala del coma. Para obtener respuestas necesitamos estímulos dolorosos.

Coma: el paciente esta desconectado de si mismo y del entorno. No hay respuesta. Pueden haber respuestas reflejas primitivas. Puede ser profundo o superficial.

Trastornos de la comunicación Disfonía: alteración del timbre de la voz, que se vuelve

ronca o bitonal .

Disartria: Se caracteriza por alteraciones de la articulación de la palabra hablada o habla debido a neuropatía central, periférica, o ambas.

Dislalia: Es la alteración para articular la palabra hablada sin causas localizadas en el sistema nervioso.

Disritmolalia: Consiste en trastorno del ritmo del habla y destacan (taquilalia y tartamudez).

Dislexia: Dificultad para aprender a leer mediante métodos convencionales.

Disgrafía: La escritura es básicamente irregular, fragmentada, al grado que mucha veces es ilegible.

Afasia: Es una disfunción en el centro del lenguaje del cerebro que imposibilita o disminuye la capacidad de comunicarse mediante el lenguaje oral, la escritura o los signos, conservando la inteligencia y los órganos fonatorios.

Trastornos neurológicos motores Atrofia muscular: La atrofia muscular se refiere a la pérdida o desgaste

del tejido muscular a causa de algún tipo de enfermedad o por inactividad.

Fasciculaciones: Son contracciones breves, arrítmicas y limitadas a un haz muscular .

Rigidez: Es el estado de dureza o inflexibilidad.

Espasticidad: Aumento de la resistencia que ofrece un músculo o grupo muscular a su estiramiento pasivo, generalmente secundaria a una lesión de la vía corticoespinal.

Flacidez

Homúnculo

Tractos Hay dos vías particularmente importantes en la

transmisión de la información somato sensorial:

1. La columna posterior lemnisco medial 2. Tracto espinotalámico

El primero transmite posición, vibración y descremación entre objetos, mientras que el segundo transmite sensaciones de dolor y temperatura

Los nervios craneales o pares craneales son los doce pares de nervios que parten de la base del cerebro o a nivel del tronco del encéfalo y emergen por los agujeros de la base del cráneo, distribuyéndose por la cabeza, el cuello, el tórax y el abdomen.

Nervios Craneales

Nervios CranealesI. OlfatorioII. ÓpticoIII. OculomotorIV. TróclearV. TrigéminoVI. AbducensVII. FacialVIII. AuditivoIX. GlosofaríngeoX. VagoXI. AccesorioXII. Hipogloso

• Sensitivos o aferentes

Olfatorio (I) Óptico (II) Vestibulococlear (VIII)

• Motores o eferentes

Motor ocular común u oculomotor (III) Patético o tróclear (IV) Motor ocular externo, abductor o abducens (VI) Espinal o accesorio (XI) Hipogloso (XII)

• Mixtos

Trigémino (V) Facial (VII) Glosofaríngeo (IX) Vago o neumogástrico (X)

Exploraciónneurológica

El nervio olfatorio es el primero y más corto de los pares craneales .Esto es puramente un nervio sensorial. Ayuda a transmitir el sentido del olfato y está situado en el foramen olfatorio en la lámina cribosa del hueso etmoides.

I. Nervio Olfatorio

Cualquier lesión en el trayecto del nervio puede producir ausencia de la capacidad olfatoria. Puede estar producida por la alteración de la mucosa (catarros), traumatismos que afectan a las fibras que pasan por la lámina cribosa o procesos expansivos de la zona. Generalmente la pérdida de olor se combina con alteración gustativa secundaria.

La irritación de sus centros puede provocar: Crisis uncinadas (olores raros o repugnantes como aura de epilepsia temporal) o percepción continua de malos olores (cascosmia)

Patologías

• La exploración clínica consiste:En determinar si el paciente percibe olores de sustancias conocidas.

• Se explora con sustancias odoríferas: café , canela, chocolate, jabón, clavo, perfumes (evitando sustancias irritantes como alcohol, ácidos).

• En cada fosa nasal por separado, comprobando que ambas estén permeables, y estando los ojos y la boca del paciente cerrados.

• Se le pregunta sí percibe y sí identifica los olores

Exploración clínica

El nervio óptico es un nervio craneal  y sensitivo, encargado de transmitir la información visual  desde la retina hasta el cerebro.Se originan de los axones de las neuronas de la retina, se unen en el disco óptico formando el nervio óptico y salen de la órbita por los canales ópticos.

II. Nervio Óptico.

• Oscurecimiento de la visión (ambliopía), los pacientes lo refieren por disminución de la agudeza visual.

• Ceguera completa sin lesión aparente del ojo (amaurosis).

• Moscas volantes.

• Pérdida de la facultad visual en zonas bien circunscritas del campo visual como manchas oscuras (escotomas). Los centrales se deben a neuritis axial, mientras que los periféricos suelen deberse a hemorragias o glaucoma.

• Defectos del campo visual (hemianopsias), pueden aparecer en lesiones quiasmáticas.

• Hemianopsia homónima derecha: El déficit del campo visual del lado derecho de cada ojo (es decir campo nasal del ojo izquierdo y campo temporal del ojo derecho) en caso de lesiones del lado izquierdo.

• Hemianopsia homónima izquierda: Al contrario que en la derecha.

Exploración clínicaAgudeza visual

• Visión de lejos: Tablas Snellen.• Visión de cerca: Tabla de Jaeger, si la

lectura no es posible, se realiza prueba de visión cuenta dedos, colocándose a 1 m.

Campos visuales

• Campimetría por confrontación: es la técnica más sencilla, rápida y flexible. El explorador se sitúa “nariz con nariz” frente al paciente, a una distancia de alrededor de 1 m.

Fondo de ojo, disco óptico, retina.

III. Nervio Oculomotor

Este nervio inerva el músculo elevador del párpado superior, el recto superior, el recto medial, el recto inferior y el oblicuo inferior, que son todos los músculos, que en conjunto llevan a cabo los movimientos de los ojos.

También inerva del esfínter pupilar.

Se encuentra ubicado en la fisura orbitaria superior.

Lesiones de su núcleo a nivel del troncoencéfalo

Lesiones del nervio: compresión : estrabismo divergente (imposibilidad para elevar, descender y desplazar hacia dentro el globo ocular) con ptosis palpebral, midriasis y diplopía al mirar al lado contrario al ojo afectado.

Neuritis: similar, sin midriasis, por afectación de las fibras propias del nervio sin afectación de las fibras parasimpáticas.

Exploración clínica Motilidad ocular extrínseca (MOE): 1. Apertura palpebral 2. Movimientos oculares

Motilidad ocular intrínseca: 1. Pupilas 2. Reflejo fotomotor 3. Reflejo consensual 4. Reflejo de acomodación y convergencia

Se realizan los mismos métodos para evaluar al nervio abducens y patético.

IV. Nervio TróclearEste nervio inerva el músculo oblicuo superior, lo que deprime, rota lateralmente alrededor del eje óptico y ayuda al globo ocular. Se encuentra ubicado en la fisura orbitaria superior.

En el tronco o en el mismo nervio: dificultad para dirigir el ojo hacia abajo y hacia fuera, con diplopía.

V. Nervio Trigémino

El nervio trigémino es un nervio mixto, es decir, que contiene las sensaciones sensoriales y motoras. Inerva los músculos de la masticación.

Se encuentra ubicado en la fisura orbitaria superior (nervio oftálmico – V1), el agujero redondo (maxilar del nervio – V2) y la foramen oval (nervio mandibular – V3).

En el tronco o nervio: hipoestesia global con anestesia corneal precoz.

En médula: cuando se afecta el núcleo espinal del trigémino, aparece hipoestesia disociada, pérdida de la sensibilidad dolorosa, conservándose la sensibilidad táctil.

Si se afecta la porción motora (núcleo o nervio maxilar inferior): parálisis de los músculos masticadores con desviación del maxilar inferior hacia el lado afectado (al abrir la boca).

Exploración clínicaFunción motora

• Palpe los músculos temporales situados lateralmente en la frente y compruebe su contracción pidiendo al paciente que mastique.

• Posteriormente palpe los maseteros por delante y por debajo de la articulación temporomandibular y compruebe su contracción pidiendo al paciente que cierre la mandíbula.

Función sensitiva

• Se siguen las reglas generales de examen de la sensibilidad, explorando a nivel facial el tacto, la sensibilidad dolorosa y eventualmente la térmica.

• Usaremos una mecha de algodón o un alfiler con la punta machada tocando en las diferentes áreas del nervio: la frente, la mejilla y la mandíbula.

El nervio motor ocular externo , también llamado nervio abducens es el nervio que se genera al lado del bulbo raquídeo y posee como función el movimiento del músculo recto externo por lo que permite la abducción  del ojo

VI. Nervio Abducens.

Tanto en el tronco como en el nervio: estrabismo convergente y diplopía por incapacidad para mover el ojo hacia fuera.

Su causa más frecuente es la patología isquémica del nervio, procesos que compriman el seno cavernoso, mononeuritis diabética, etc.

La mirada en las distintas direcciones implica una coordinación de ambos ojos, cuyos centros de integración se localizan en la formación reticular del tronco:

• A nivel de la protuberancia: Para los movimientos horizontales;

• A nivel del mesencéfalo: Para los movimientos verticales, con control supranuclear en corteza frontal y occipital.

VII. Nervio Facial El nervio facial es a la vez sensitivo y motor.

Este nervio proporciona inervación motora a los músculos de la expresión facial, vientre posterior del músculo digástrico y el músculo del estribo, recibe especial sentido del gusto de los 2/3 anteriores de la lengua, y proporciona la inervación secretomotora a las glándulas salivales (excepto la parótida) y la glándula lacrimal.

Se encuentra y se ejecuta a través del canal acústico interno al canal de la cara y sale por el agujero estilomastoideo.

• Parálisis facial periférica: Afectación de la musculatura facial superior e inferior.

• Parálisis facial nuclear: Asociación a hemiplejía contralateral (en síndromes alternos) y a veces con afectación del sexto par.

• Parálisis facial supranuclear: Respetando músculos frontales (debido a la inervación cortical bilateral) y asociada a hemiplejía espástica contralateral a la lesión.

Exploración clínica

Función motora

• Observe la cara del paciente, que debe parecer simétrica, es decir, con similar numero de arrugas (si existen) en la frente, surcos nasolabiales iguales y comisura labial a la misma altura.

Función refleja

• Búsqueda de reflejos de parpadeo (amenaza), corneal y orbicular de los ojos o nasopalpebral, percutiendo con un martillo o con los dedos sobre el borde del arco superciliar.

Función sensorial

• Determinar el gusto en los dos tercios anteriores de la lengua aplicando sustancias saladas, dulces o ácidas en la parte anterior de la lengua manteniendo tapada la nariz.

VIII. Nervio VestibulococlearEste nervio, es sobre todo sensorial. Como el nombre sugiere, este es un nervio del sentido del sonido, la rotación y la gravedad, que es esencial para el equilibrio y el movimiento.

La rama vestibular lleva los impulsos para el equilibrio y la rama coclear lleva los impulsos de la audición. Se encuentra en el canal auditivo interno.

• Lesiones laberínticas periféricas: Vértigos rotatorio y nistagmo horizontal-rotatorio (con componente rápido que bate hacia el lado sano).

• Lesiones centrales: Con vértigo impreciso y nistagmo rotatorio puro o vertical.

• Lesiones endococleares: Con acúfenos e hipoacusia de percepción, presentando fenómenos de reclutamiento (aumento anormalmente rápido de la sonoridad percibida por el paciente cuando el estímulo sonoro se eleva gradualmente en pruebas de audiometría), generalmente asociados a síndrome periférico.

• Lesiones retrococleares: Por afectación del nervio coclear en su trayecto intrapetroso o en la fosa posterior con hipoacusia de percepción (sin reclutamiento) y asociada a lesiones de otros nervios vecinos.

Exploración clínica• Prueba de Weber: haga vibrar un diapasón

de 512 Hz y sitúelo en el vértice del cráneo. Pregunte si el sonido se percibe igual en ambos oídos o mejor en alguno de ellos (se lateraliza hacia algún lado) y, en ese caso, hacia dónde. En el paciente sano, la conducción por la vía ósea es igual en ambos lados, no hay lateralización.

• Prueba de Rinne: haga vibrar el diapasón y sitúelo en la apófisis mastoides del oído que explora, pídale al paciente que avise inmediatamente cuando deje de percibir el sonido (zumbido), sitúe el diapasón frente al CAE y pregúntele si oye la vibración. En condiciones normales se volverá a percibir el sonido, ya que el aire es un medio conductor mejor.

IX. Nervio GlosofaríngeoEste nervio es a la vez sensitivo y motor.

Recibe el gusto del tercio posterior de la lengua, proporciona la inervación secretomotora a la glándula parótida, y proporciona inervación motora a los estilofaríngeo, que es esencial para el dolor al tacto, y la sensación térmica.

Algunas de la sensación también se transmiten al cerebro a partir de las amígdalas palatinas. La sensación se retransmite al tálamo opuesto y a algunos de los núcleos hipotalámicos. Este nervio se encuentra en el agujero yugular.

• Lesión periférica: Con hipoestesia de amígdala, velo del paladar y faringe (abolición unilateral del reflejo nauseoso), ageusia (de 1/3 posterior de la lengua) y alteración de la deglución.

• Lesión supranuclear: Lesión bilateral con trastornos de la deglución y asociado a otros síntomas del síndrome seudobulbar.

Exploración clínica

• Elevación del paladar blando

Solicite al paciente que abra la boca y diga “a”, lo que producirá la elevación del velo del paladar. Observe la úvula (si la lengua no se lo permite, deprímala con la ayuda de un depresor), que debe estar en posición medial.

• Reflejo faríngeo o nauseoso

Solicite al paciente que abra la boca y, con la ayuda de un depresor lingual (abate lenguas), estimule cada lado de la pared posterior de la faringe, lo que provocará la contracción de ésta, con desplazamiento posterior de la lengua y sensación nauseosa. Al ser una evaluación bastante desagradable, se recomienda realizarla sólo si hay sospecha de patología.

Se hace la misma exploración para el nervio vago

X. Nervio Vago

Es mixto. El nervio da la inervación branchiomotora a la mayoría de la laringe y de todos los músculos de la faringe (excepto el estilofaríngeo, que está inervado por el nervio glosofaríngeo).

También proporciona las fibras parasimpáticas a casi todas las vísceras torácicas y abdominales hasta el ángulo esplénico, y recibe el especial sentido del gusto de la epiglotis. Una función importante de este nervio es de controlar los músculos de la voz y la resonancia con el paladar blando. Este nervio también se encuentra en el agujero yugular.

• Lesión periférica con parálisis de un hemivelo (signo de la cortina) y laringe (voz bitonal).

• Lesión nuclear o supranuclear (bilateral): Trastorno de la deglución y fonación.

XI. Nervio Accesorio

Este nervio controla los músculos esternocleidomastoideos y el trapecio, y se superpone con las funciones del nervio vago. Este nervio se encuentra en el agujero yugular.

Lesión periférica: Se debilita la rotación de la cabeza hacia el lado sano y descenso del hombro.

Exploración clínica• Sitúese detrás del paciente y observe la posición de la cabeza.

• Pida al paciente que gire la cabeza hacia cada lado mientras opone resistencia, colocando la mano en la mejilla del lado hacia el que gira la cabeza y palpando con la otra mano el músculo ECM contralateral. Los 2 músculos ECM pueden examinarse simultáneamente solicitando al paciente que flexione el cuello mientras oponemos resistencia contra la frente.

• Pida al paciente que eleve (encoja) los hombros mientras opone resistencia con sus manos

XII. Nervio Hipogloso

Este nervio es el motor de todo. Proporciona inervación motora a los músculos de la lengua (a excepción del palatogloso que está inervado por el nervio vago), junto con otros músculos glosales

Es un nervio importante para la deglución y la articulación del habla. Se encuentra en el canal hipogloso.

• Lesión periférica: Atrofia de la lengua unilateral o bilateral, como ocurre en la esclerosis lateral amiotrófica.

• Lesión central: Desviación de la lengua hacia el lado afectado (sobre todo asociado hemiplejias).

Exploración clínica• Solicite al paciente que abra la boca;

observe la lengua, su trofismo y la eventual presencia de fasciculaciones.

• Pídale que pronuncie los fonemas linguales: r, l y t.

• Invítele a sacar la lengua y a que la mueva rápidamente de dentro afuera y hacia ambos lados de la boca.

• Observe las desviaciones de la punta.

• Explore la fuerza de la lengua, ordenando que la presione contra cada una de las mejillas, oponiéndose el explorador colocando externamente sus dedos.

Reflejos

Un reflejo es entonces una respuesta inmediata, involuntaria y estereotipada ante un estímulo específico.

Desde el punto de vista fisiológico los reflejos se clasifican en mono sinápticos y poli sinápticos, atendiendo al número de sinapsis involucradas en el mismo y presencia o no de interneuronas.

• La búsqueda de reflejos constituye una forma de evaluar el sistema nervioso, la mayoría son mono sinápticos.

El grado de respuesta de los reflejos osteotendinosos se evalúa en una escala de 0 a 4 cruces (+)

· No hay respuesta (arreflexia).

· 1 + Poca respuesta, disminuido (hiporreflexia)

· 2 + Normal

· 3 + Aumentado (puede ser normal)

· 4 + Hiperactivo, exaltado (hiperreflexia)

Reflejos Mono sinápticos Cuando el músculo se estira de manera pasiva, como ocurre al

golpearlo con un martillo de reflejo, se distorsionan las fibras del huso, generando potenciales de acción proporcionales al grado de distención y esa descarga del huso provoca un acortamiento del músculo.

Se produce por estiramiento del músculo esquelético y como respuesta, si su inervación es apropiada, este se contrae. El órgano sensitivo que recibe el estimulo es el huso muscular, el que está formado por un número variable de fibras intrafusales que son paralelas a las fibras del músculo.

Al cesar el estímulo la descarga aferente del huso disminuye y el músculo se relaja.

Bicipital: Estimulo: percusión con martillo de reflejos. Zona de recepción del estimulo: tendón de inserción

inferior del bíceps. Centro de integración: segmentos medulares c5 y c6. Respuesta: flexión del antebrazo sobre el brazo.

Tricipital: Estimulo: percusión con martillo reflejo. Zona de recepción del estimulo: tendón de inserción

inferior del bíceps braquial. Vías: nervio radial. Respuesta: extensión del antebrazo sobre el brazo.

Supinador o extensor de la muñeca:

Estimulo: percusión con martillos reflejos. Zona de recepción del estímulo: región supero-externa del

antebrazo. Centro de integración: segmentos medulares c6 y c7. Vías: nervio radial. Respuesta: extensión de la mano sobre la muñeca o del

tercer dedo sobre la mano.

Patelar Rotuliano: Estímulo: percusión con martillo de reflejos. Zona de recepción del estímulo: Tendón de Aquiles. Centro de integración: segmentos medulares L2 y L3. Vías: Nervio crural. Respuesta: extensión de la pierna sobre el muslo.

Aquileo: Estimulo: Percusión con el martillo de reflejos. Zona de recepción del estimulo: tendón de Aquiles. Centro de integración: segmentos medulares s1 y s2. Vías: nervio tibial. Respuesta: extensión del pie sobre la pierna.

Cutáneo abdominal: Estimulo: estimulo con objeto romo del área peri umbilical. Vías: las correspondientes a los segmentos medulares. Centro de integración: t7-t8-t9-t10-t11-t12 dependiendo

del nivel, pues tiene un nivel epigástrico, medio o peri lumbar e inferior o infra umbilical.

Respuesta: desviación del ombligo hacia el lado estimulado.

Cutáneo plantar: Estimulo: estimular describiendo una línea con un objeto

romo desde la cara externa del tercio posterior hasta la base del dedo grande.

Vías: nervio tibial. Centro de integración: s1-s2. Respuesta: flexión de los artejos.

Corneal o conjuntival:

Estimulo: toque suave con un algodón de la cornea o a la conjuntiva.

Vía aferente o sensitiva: V par craneal, rama oftálmica del trigémino.

Centro de integración: protuberancia. Vía eferente o motora: VII par, facial. Respuesta: parpadeo.

Faríngeo

Estimulo: toque suave de mucosa faríngea. Vía aferente o sensitiva: IX par, glosofaríngeo. Centro de integración: bulbo raquídeo. Vía eferente o motora: X par, vago. Respuesta: arqueo o deseo de vomitar.

Palatar o uvulvar:

Estimulo: excitación suave de la mucosa uvular.

Vía aferente o sensitiva: IX par, glosofaríngeo.

Centro de integración: bulbo raquídeo.

Vía eferente o motora: X par, vago.

Respuesta: elevación de la úvula.

Fin