Exantema febril en adultos - sochinf.cl · Exantema maculopapular cefalocaudal no confluente,...

Exantema febril en adultos

Dra. Jeannette Dabanch P.

Unidad de Infectología

Hospital Militar de Santiago

Comité Infecciones Emergentes SOCHINF

XXXII Congreso Chileno de Infectología

Viña del Mar 2015

Contenidos

• Aproximación inicial al paciente con fiebre y exantema

• Patogenia

• Evaluación inicial

• Etiologías de exantema febril

• Ejemplos clínicos de exantema febril

• Mensajes finales

Exantema

• Erupción cutánea de aparición súbita y distribución variable:

Localizada

Generalizada

• Tipo de exantema: Macular, papular, vesicular, buloso, pustular, petequial, etc.

• Puede estar acompañado de: Fiebre, adenopatías, odinofagia, enantema, artralgias,

prurito, CEG, etc.

Fisiopatología del exantema

• Multiplicación del MO en la piel:• Virus Herpes , Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas etc.

• Acción de toxinas: • Escarlatina, Síndrome de shock tóxico .

• Mecanismos inmunológicos: Inducción de respuesta inflamatoria Depósito de inmuno-complejos

Efecto sobre vasos sanguíneos: trombosis, necrosis, vasodilatación.

Desafío clínico

• Múltiples causas:

– Infecciosas

– No infecciosas

• Evaluación clínica cuidadosa permite orientación inicial respecto a etiología:

– historia clínica

– tipo de exantema

– manifestaciones asociadas

• Evaluar condiciones del paciente:

Estado general y gravedad.

Decidir manejo ambulatorio u hospitalizado.

Frente a exantema y fiebre en adulto




• En sospecha de causa bacteriana como meningococcemia, shock tóxico estafilocócico, estreptocócico, fasceitis necrotizante, etc.:

Estudio de laboratorio que DEBE incluir HMC.

Inicio rápido de tratamiento ATB empírico.





• En sospecha de causa bacteriana como meningococcemia, shock tóxico estafilocócico, estreptocócico, fasceitis necrotizante, etc.:

Estudio de laboratorio que DEBE incluir HMC.

Inicio rápido de tratamiento ATB empírico.

• Descartar causas autoinmune como Steven Johnson, NET, DRESS.


• Determinar según presunción diagnóstica necesidad de precauciones adicionales a la estándar:

Contacto

Gotitas

Aerosoles


• Determinar según presunción diagnóstica necesidad de precauciones adicionales a la estándar:

Contacto

Gotitas

Aerosoles

• Notificar de forma inmediata frente a sospecha clínica si corresponde (ENO DS N°158):

Sarampión – rubeola

Enfermedad invasora NM

Dengue


Claves para aproximación diagnóstica

Antecedentes:

Edad

Inmunizaciones

Estatus inmunológico

Exposición a: enfermos, mascotas, drogas, actividad laboral, sexual, viajes.


Antecedentes:

Edad

Inmunizaciones



• Cronología de aparición de síntomas:

Tiempo y forma de aparición del exantema

Tipo de exantema

Relación con la fiebre

Pródromos o síntomas previos.

Otros signos o síntomas.


Antecedentes:

Edad

Inmunizaciones



• Cronología de aparición de síntomas:

Tiempo y forma de aparición del exantema

Tipo de exantema

Relación con la fiebre

Pródromos o síntomas previos.

Otros signos o síntomas.

Conocer epidemiología local….

• General: “Como se ve” Signos vitales, compromiso hemodinámico

• Piel y mucosas: Piel y cuero cabelludo, cavidad oral, conjuntivas, genitales Tipo de exantema, distribución

• Segmentario: Adenopatías Hepatomegalia, esplenomegalia Signos de compromiso neurológico Articular

Aproximación diagnóstica Examen físico

Factores para sospechar enfermedad exantemática clásica

• Mas casos o brotes en grupo familiar, trabajo, lugar de estudio

• Historia de enfermedades exantemáticas

• No vacunados

• Contacto reciente ( últimos 21 días) con otras personas enfermas

• Estatus inmunológico

• Uso de medicamentos inmunosupresores

Tipos de exantema

• Mácular

• Pápular

• Maculo-papular

• Vesículas-bulas

• Placas

Causas de exantema y fiebre

• Virales

• Bacterianas

• Fúngicas

• protozoos

• Drogas

• Enf. autoinmunes

• Neoplásicas

• Otras

Infecciosas No infecciosas

Ann Dermatol,2012;24(4):420-425

Etiología de fiebre y exantema en 100 pacientes adultos:

– 49 causa infecciosa

- 30 de causa viral

– 41 causa no infecciosa

- 16 Reacción a drogas

- 11 Enf. Tej. Conectivo

– 10 sin diagnóstico

– 74 requirió hospitalización

– 34 lesiones maculo-papular

– 17 lesiones purpúricas

Algunos cuadros clínicos de etiología infecciosa …….

Fiebre y exantemaSíndrome Mononucleósico (MN)

• Síndrome caracterizado por:

– Fiebre de inicio reciente

– Faringitis con o sin exudado

– Adenopatías cervicales

• Causa frecuente de fiebre y

exantema.

• CMV y VIH mayor frecuencia

de exantema.

Fiebre y exantemaSíndrome Mononucleósico (MN)

• Síndrome caracterizado por:

– Fiebre de inicio reciente

– Faringitis con o sin exudado

– Adenopatías cervicales

• Causa frecuente de fiebre y

exantema.

• CMV y VIH mayor frecuencia

de exantema.

• Uso de amoxicilina en MN por VEB puede desencadenar aparición de exantema pruriginoso (90%).

• Relacionado a la circulación de anticuerpos heterófilos.

Fiebre y exantemaSíndrome retroviral agudo (VIH)

• 2 a 4 semanas luego de adquirida la infección:

Fiebre, odinofagia, exantema, mialgias, adenopatías, artralgias, diarrea, úlceras orales.

• Duración de síntomas 1 a 2 sem.

• Alta sospecha clínica

Fiebre y exantemaSarampión y Rubeola

• Sin casos autóctonos en Chile.

• RIESGO:– importación de casos

– casos secundarios en sujetos susceptibles

– Individuos susceptibles: principalmente adultos nacidos entre 1971 y 1981.

• Solicitar y enviar serología (IgM) ISP.

Fiebre y exantemaSarampión y Rubeola

• Sin casos autóctonos en Chile.

• RIESGO:– importación de casos

– casos secundarios en sujetos susceptibles

– Individuos susceptibles: principalmente adultos nacidos entre 1971 y 1981.

• Solicitar y enviar serología (IgM) ISP.

• ENO: inmediata a SEREMI frente a sospecha de caso.

Exantema vesicular por varicela

Fiebre y exantema probablemente asociado a enterovirus

• 34 años, sano antecedente contacto con lactante con fiebre.

• Fiebre, odinofagia, cefalea, exantema en manos y pies.

• Evolución grave, requerimiento de UPC.

• Estudio solo identificó enterovirus en deposiciones (PCR)

Fiebre y exantemaSífilis Secundaria

• 4 -10 semanas después de lesión primaria o chancro.

• Traduce espiroquetemia:

Fiebre

Exantema

Enantema

Adenopatías

A veces compromiso SNC

Alta sospecha clínica

VDRL

Fiebre y exantemaSífilis Secundaria

Fiebre y exantemaEnfermedad invasora N. meningitidis

• Meningococemia o meningitis.

• Fiebre inicio súbito, CEG.

• Lesiones cutáneas como púrpura o placas equimóticas.

• La presencia de exantema aumenta la probabilidad diagnóstica (89%).

• Mortalidad 10% – 20%.

Principles and Practice of Infectious Diseases. Seventh edition

NEJM 2002;343 (18)

Enfermedad invasora por NM y compromiso cutaneo

Notificación inmediata frente a sospecha (DS 158

Precauciones contacto y gotitas

Infecciones bacterianas mediadas por toxinas

Exantema febril en viajeros

• Áreas geográficas visitadas.

• Considerar períodos de incubación.

• Uso de medidas de prevención– Inmunizaciones

– Repelentes

– quimioprofilaxis

• Múltiples causas:– Virales: dengue , chikungunya, Zika

virus, sarampión, otras.

– Bacterianas: rickecttsias, salmonella, vibrio, borrelia, etc.

– otras

Chikungunya y Dengue

• Asociado a consumo de mariscos bivalvos que concentran el microorganismos (meses de verano).

• Factor de riesgo para evolución

fulminante: Daño hepático y

enfermedades

• Presentación con compromiso

sistémico grave y exantema buloso

Infección por Vibrio vulnificus en viajeros

Caso Clínico presentado por PUC Congreso SOCHINF

Algunos cuadros clínicos de etiología no infecciosa …….

Fiebre y exantema por Drogas

• Causa frecuente de E y F

• Variable en relación a uso de medicamento: Horas a días (1-3) en sensibilizados

2-3 semanas en los no sensibilizados

• Cualquier droga: ATB y anticonvulsivantes entre los más frecuentes.

Manifestaciones de leves a graves con riesgo vital (SJ, NET, DRESS): Macular, maculopapular , urticarial

Con o si compromiso de mucosas

Con o sin fiebre

Con o sin eosinofília

Exantema relacionado a uso de betalactámico

• Fiebre, calofríos, exantema, enantema, PCR elevada

Enfermedad de Still del adulto

Fiebre en 100%

Exantema en 80%

Síndrome de Sweet

• Dermatosis neutrofílica aguda febril.

• Enfermedad inflamatoria poco frecuente.

• Inicio brusco de fiebre, lesiones cutáneas (pápulas, placas o nódulos eritematosos) enantema

• Infiltrado neutrofílico de la dermis sin vasculitis.

• Asociado a neoplasias.

Hallazgos clínicos asociados Pensar en ...

Exantema maculopapular cefalocaudal, conjuntivitis y enantema en susceptible con antecedente de contacto . Dg serología

Sarampión

Exantema maculopapular cefalocaudal no confluente, adenopatías retroauriculares, occipitales y cervicales en susceptible con antecedente de contacto. Dg serología

Rubéola

Exantema macular que evoluciona a vesículas, costras. Prurito y lesiones en diferentes estadíos. Dg clínico

Varicela

Vesículas orales (labios, lengua, carrillos y paladar), cara lateral de dedos de manos y pies, palmas y plantas. También en genitales y glúteos. Dg clínico

Enf pie-mano-boca por EV (Coxsakie A 16 y Enterovirus 71)

Inicio súbito, fiebre, CEG, dolor abdominal, cambios coloración de la piel , cefalea y compromiso del sensorio . Dg HMC o cultivo LCR

Meningococcemia

Exantema, amigdalitis exudativa, linfadenopatías y esplenomegalia. Dg por serologías, CV para VIH.

Síndrome Mononucleósico (múltiples causas)

Claves clínicas exantema febril

Hallazgos clínicos asociados Pensar en ...

Fiebre, exantema, compromiso de articulaciones y compromiso hematológico.

Colagenopatías: LES

Still del adulto

Neoplasias: linfoma leucemias

Exantema con compromiso variable de mucosas , antecedente de uso de fármacos.

Reacción a drogas

Claves clínicas exantema febril

Mensajes finales

• Exantema febril en adultos: Amplio espectro de diagnósticos diferenciales. Anamnesis detallada y examen físico son fundamentales. En el enfrentamiento inicial evaluar: severidad, necesidad de

precauciones adicionales y terapias específicas inmediatas.

Mensajes finales

• Exantema febril en adultos: Amplio espectro de diagnósticos diferenciales. Anamnesis detallada y examen físico son fundamentales. En el enfrentamiento inicial evaluar: severidad, necesidad de

precauciones adicionales y terapias específicas inmediatas.

• Considerar que: Son frecuentes los exantemas febriles asociados a drogas. – Las “pestes de la infancia” como posibilidad dg en adultos susceptibles

con exposición de riesgo. Notificar la sospecha.

Son emergencias médicas patologías como meningococcemia,

enfermedad de Kawasaki y shock tóxico.

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