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Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social Dirección General de Epidemiología Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica Módulo de Vigilancia Especial Formulario Único de Notificación Individual de Caso (versión 2020) Centro notificador:______________________________________________________________________ Fecha de atención:_________________________________ №. de expediente:_______________________________________ Apellidos:________________________________________________ Nombres:________________________________________Apodo:______________________ Nombre del Responsable si es menor de edad:______________________________________________ Ocupación:____________________________________________ Actividad ocupacional:_______________________________________________ Grupo ocupacional:__________________________________________________________ Código de ocupación:______________________________ №. de cédula/Pasaporte: ___________________________________ Categoría de Afiliación: 1. Contributivo 2.Subsidiado 3.Contributivo-subsidiado 4. No Afiliado ARS:________________________NSS:_____________________________ Nivel educativo: 1.Sin educación 2.Primaria (1-4) 3.Primaria (5-8) 4.Secundaria 5.Superior Calle y №._______________________________________________Lugar(es) de referencia(s):____________________________________________________ Provincia:_______________________________Municipio:_______________________________ Distrito Municipal:______________________________ Área: 1.Urbano 2. Rural País de procedencia: 1. República Dominicana 2.Otro____________________________________Teléfonos:_______________________ Nombre del colectivo: __________________________________________________________________________________________________________________ ¿Recibió atención médica? 1. Si 2. No Tipo de atención: 1. Ambulatorio 2. Internamiento/Hospitalización 3. En domicilio 4. Referido Nombre de la enfermedad sospechada:____________________________________________Código CIE:________ Fecha de inicio de síntomas:____/____/______ Semana epidemiológica:____________ Sitio primario:_____________________________ Tipo histológico:______________________________________ Generales o sistémicos Mucosa y Piel Respiratorios y cardiovasculares Gastrointestinales y renales Neurológicos Hemorrágicos/Hemáticos □Fiebre l a v i t n u j n o c a i m e r e p i H □ □Tos seca □Sialorrea a c u n e d z e d i g i R □ l a v i t n u j n o c o d a r g n a S □ □Escalofríos □Lesión laríngea □ Tos productiva □Náuseas z e d i g i R □ l a s a n o d a r g n a S □ □Sudoración excesiva □Lesión faríngea □Tos productiva > 14 días □Vómitos s e n o i s l u v n o C □ s a í c n e r o p o d a r g n a S □ □Malestar general □Lesión nasal □Tos paroxística □Diarrea no acuosa g i n r e K e d o n g i S □ o t u p s e l e n e e r g n a S □ □Debilidad □Ictericia □Rinorrea/Coriza □Diarrea acuosa i k s n i z d u r B e d o n g i S □ e r g n a s e d s o t i m ó V □ □Cansancio □Prurito □Dificultad respiratoria □Dolor abdominal i k s n i b a B e d o n g i S □ l a t i n e g o d a r g n a S □ □Postración □Torniquete positivo □Estridor d a d i l i b a t i r r I □ □Sangre en heces □Dolor de cabeza □Erupción maculopapular □Cianosis a d a b m o b a a l e n a t n o F □ □Orina color café □Perdida de apetito □Erupción vesicular □Congestión Nasal □Calambre abdominal a i c n e i c n o c n ó i c a r e t l A □ □Petequias □Perdida de peso Fecha inicio erupción __/__/___ □Estornudo □Hepatomegalia a i c n e l o n m o S □ □Equimosis □Visión borrosa k i l p o K e d s a h c n a M □ □Estertores crepitantes □Esplenomegalia a t c u d n o c a l e d n ó i c a r e t l A □ □Púrpura □Deshidratación □Erupción cara □Sibilancia □Insuf. Hepática a i b o f o r d i H □ □Ascitis □Dolores articulares □Erupción tórax □Dism. Murmullo vesicular □Insuf. Renal Aguda a i b o f o t o F □ □Hemoconcentración □Dolores musculares □Heridas ≤30 días previos □Taquicardia s o m s i r T □ □Leucopenia □Dolor de pantorrilla □Agresión animal □Hipotensión s o n o t ó t s i p O □ □Leucocitosis □Dolor en los ojos □Taquipnea s o m s a p s E □ □Trombocitopenia □Dolor de garganta □Dolor del pecho/espalda a c i n ó d r a s a s i R □ □LCR turbio □Dolor del cuerpo □Derrame pleural N R n e n ó i c c u s e d d a t l u c i f i D □ □LCR claro □Edema de cuello □Frote pericárdico a c i t s á p s e s i s i l á r a P □ □Adenopatía _ _ _ / _ _ / _ _ s i s i l á r a p e d o i c i n i a h c e F , a d i c á l f s i s i l á r a P □ Otros signos y/o síntomas:______________________________________________________________________________________________________ COMORBILIDAD: a i m e c l a F □ A D I S / H I V □ r a l u c s a v a r t O / n ó i s n e t r e p i H □ s e t e b a i D □ a c i n ó r c a i r o t a r i p s e r d a d e m r e f n E □ d a d i s e b o / o s e p e r b o S □ n ó i c i r t u n s e D □ □Tuberculosis □Tratamientos inmunosupresores □Desconocida □Ninguna □Otra________________ ¿Se tomó muestra para confirmación? o N . 2 i S . 1 Fecha toma de muestra:___/___/____ Antibioterapia previa muestra: o N . 2 i S 1 Fecha de antibioterapia:___/___/____ Condición del paciente: o t r e u M . 2 o v i V . 1 En caso de fallecimiento registre el certificado Folio №.:______________ Fecha fallecimiento: _______/______/______ Causas de muerte en el certificado: A___________________________________________ B___________________________________________ C___________________________________________ D___________________________________________ Gravedad: 1.Sin signos de alarma 2.Con signos de alarma 3.Grave Fuente de detección: 1.Búsqueda comunitaria 2.Búsqueda institucional 3.Certificado de defunción 4.Denuncia/Rumor 5.Notificación pasiva Nombre de quien notifica:________________________________________________ Cargo:_________________________________ Teléfonos: __________________ Fecha de notificación: _____/_____/_________ Dirección de residencia habitual en República Dominicana DATOS DEL ENFERMO Sexo: 1. o n i n e m e F . 2 o n i l u c s a M Fecha de nacimiento: _____/_____/______ Edad:_______años Si es <1 año: ______Meses _____Días_____Horas Embarazada: o N . 2 i S . 1 Semanas de amenorrea _____ Etapa de gestación: 1.Embarazo 2.Parto 3.Puerperio Tipo de parto: 1.Vaginal 2.Cesárea Fecha de parto: ___/___/___ DATOS DEL NOTIFICADOR OBSERVACIONES: Sección:______________________________Barrio o paraje:_____________________________Sub-barrio:________________________DPS/DAS:_______________ DATOS DE LA ENFERMEDAD SIGNOS Y SÍNTOMAS □Distención abdominal □Dolor/parestesia en sitio de agresión Colectivo al que pertenece: 1. Centro educativo 2. Centro laboral 3. Hotel/lugar de residencia temporal 4. Cárcel 5. Recinto militar 6. Hogar de cuidado 7. Albergue 8. Centro de salud 9. Comunidad 10. Aeropuerto 11. Paso terrestre 12. Puerto
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Ministerio de Salud Pública y Asistencia SocialDirección General de Epidemiología
Sistema Nacional de Vigilancia EpidemiológicaMódulo de Vigilancia Especial
Formulario Único de Notificación Individual de Caso (versión 2020)
Centro notificador:______________________________________________________________________ Fecha de atención:_________________________________
№. de expediente:_______________________________________
Apellidos:________________________________________________ Nombres:________________________________________Apodo:______________________
Nombre del Responsable si es menor de edad:______________________________________________
Ocupación:____________________________________________ Actividad ocupacional:_______________________________________________ Grupo ocupacional:__________________________________________________________ Código de ocupación:______________________________
№. de cédula/Pasaporte: ___________________________________ Categoría de Afiliación: 1. Contributivo 2.Subsidiado 3.Contributivo-subsidiado 4. No Afiliado ARS:________________________NSS:_____________________________ Nivel educativo: 1.Sin educación 2.Primaria (1-4) 3.Primaria (5-8) 4.Secundaria 5.Superior
Calle y №._______________________________________________Lugar(es) de referencia(s):____________________________________________________
Provincia:_______________________________Municipio:_______________________________ Distrito Municipal:______________________________
Área: 1.Urbano 2. Rural País de procedencia: 1. República Dominicana 2.Otro____________________________________Teléfonos:_______________________
Nombre del colectivo: __________________________________________________________________________________________________________________
¿Recibió atención médica? 1. Si 2. No Tipo de atención: 1. Ambulatorio 2. Internamiento/Hospitalización 3. En domicilio 4. ReferidoNombre de la enfermedad sospechada:____________________________________________Código CIE:________ Fecha de inicio de síntomas:____/____/______Semana epidemiológica:____________ Sitio primario:_____________________________ Tipo histológico:______________________________________
Generales o sistémicos Mucosa y Piel Respiratorios y cardiovasculares
Gastrointestinales y renales Neurológicos Hemorrágicos/Hemáticos
□Fiebre lavitnujnoc aimerepiH□ □Tos seca □Sialorrea acun ed zedigiR□ lavitnujnoc odargnaS□□Escalofríos □Lesión laríngea □ Tos productiva □Náuseas zedigiR□ lasan odargnaS□□Sudoración excesiva □Lesión faríngea □Tos productiva > 14 días □Vómitos senoisluvnoC□ saícne rop odargnaS□□Malestar general □Lesión nasal □Tos paroxística □Diarrea no acuosa ginreK ed ongiS□ otupse le ne ergnaS□□Debilidad □Ictericia □Rinorrea/Coriza □Diarrea acuosa iksnizdurB ed ongiS□ ergnas ed sotimóV□□Cansancio □Prurito □Dificultad respiratoria □Dolor abdominal iksnibaB ed ongiS□ latineg odargnaS□□Postración □Torniquete positivo □Estridor dadilibatirrI□ □Sangre en heces□Dolor de cabeza □Erupción maculopapular □Cianosis adabmoba alenatnoF□ □Orina color café□Perdida de apetito □Erupción vesicular □Congestión Nasal □Calambre abdominal aicneicnoc nóicaretlA□ □Petequias□Perdida de peso Fecha inicio erupción __/__/___ □Estornudo □Hepatomegalia aicnelonmoS□ □Equimosis□Visión borrosa kilpoK ed sahcnaM□ □Estertores crepitantes □Esplenomegalia atcudnoc al ed nóicaretlA□ □Púrpura□Deshidratación □Erupción cara □Sibilancia □Insuf. Hepática aibofordiH□ □Ascitis□Dolores articulares □Erupción tórax □Dism. Murmullo vesicular □Insuf. Renal Aguda aibofotoF□ □Hemoconcentración□Dolores musculares □Heridas ≤30 días previos □Taquicardia somsirT□ □Leucopenia
□Dolor de pantorrilla □Agresión animal □Hipotensión sonotótsipO□ □Leucocitosis□Dolor en los ojos □Taquipnea somsapsE□ □Trombocitopenia□Dolor de garganta □Dolor del pecho/espalda acinódras asiR□ □LCR turbio□Dolor del cuerpo □Derrame pleural NR ne nóiccus ed datlucifiD□ □LCR claro□Edema de cuello □Frote pericárdico acitsápse sisiláraP□□Adenopatía ___/__/__ sisilárap ed oicini ahceF ,adicálf sisiláraP□Otros signos y/o síntomas:______________________________________________________________________________________________________
COMORBILIDAD: aimeclaF□ ADIS/HIV□ ralucsav artO/nóisnetrepiH□ setebaiD□ acinórc airotaripser dademrefnE□ dadisebo/osep erboS□ nóicirtunseD□
□Tuberculosis □Tratamientos inmunosupresores □Desconocida □Ninguna □Otra________________
¿Se tomó muestra para confirmación? oN.2 iS.1 Fecha toma de muestra:___/___/____ Antibioterapia previa muestra: oN.2 iS1 Fecha de antibioterapia:___/___/____
Condición del paciente: otreuM .2 oviV .1 En caso de fallecimiento registre el certificado Folio №.:______________ Fecha fallecimiento: _______/______/______Causas de muerte en el certificado: A___________________________________________
B___________________________________________
C___________________________________________D___________________________________________
Gravedad: 1.Sin signos de alarma 2.Con signos de alarma 3.Grave
Fuente de detección: 1.Búsqueda comunitaria 2.Búsqueda institucional 3.Certificado de defunción 4.Denuncia/Rumor 5.Notificación pasiva
Nombre de quien notifica:________________________________________________ Cargo:_________________________________ Teléfonos: __________________ Fecha de notificación: _____/_____/_________
Dirección de residencia habitual en República Dominicana
DATOS DEL ENFERMO
Sexo: 1. oninemeF .2 onilucsaM Fecha de nacimiento: _____/_____/______ Edad:_______años Si es <1 año: ______Meses _____Días_____Horas
Embarazada: oN.2 iS.1 Semanas de amenorrea _____ Etapa de gestación: 1.Embarazo 2.Parto 3.Puerperio Tipo de parto: 1.Vaginal 2.Cesárea Fecha de parto: ___/___/___
DATOS DEL NOTIFICADOR
OBSERVACIONES:
Sección:______________________________Barrio o paraje:_____________________________Sub-barrio:________________________DPS/DAS:_______________
DATOS DE LA ENFERMEDAD
SIGNOS Y SÍNTOMAS
□Distención abdominal
□Dolor/parestesia en sitio de agresión
Colectivo al que pertenece: 1. Centro educativo 2. Centro laboral 3. Hotel/lugar de residencia temporal 4. Cárcel 5. Recinto militar 6. Hogar de cuidado 7. Albergue 8. Centro de salud 9. Comunidad 10. Aeropuerto 11. Paso terrestre 12. Puerto
Fecha de inicio1.Si 2. No 3. No sabe/No aplica ___/____/_____/1.Si 2. No 3. No sabe/No aplica ___/____/_____/1.Si 2. No 3. No sabe/No aplica1.Si 2. No 3. No sabe/No aplica
№ de personas convivientes:_______ № de habitaciones para dormir:_______
No de dosis Fecha de última dosis No de dosis Fecha de última dosisAntisarampionosa:____ ___/____/_____ Anti Polio: ____ ___/____/_____ BCG SRP: _____ ___/____/_____ DT: ______ ___/____/_____ Influenza Pentavalente: ______ ___/____/_____ DPT: ______ ___/____/_____ Fiebre amarillaAntirrábica:______ ___/____/_____ Pentavalente: ______ ___/____/_____ Otra:_______________Hepatitis B:______ ___/____/_____ Rotavirus ______ ___/____/_____
Quimioprofilaxis: oN.2 iS.1
Si es tétano neonatal:
Centro de salud que realizó el chequeo prenatal:___________________________ Lugar del parto: 1. Centro de salud 2.Casa
¿Ha tenido contacto o exposición con animales? 1.Si 2.No ¿Esta el animal localizable? 1. oN.2 iS
¿Hay roedores en su vivienda o sus alrededores? 1. oN.2 iS ¿Hay criaderos de mosquitos en su vivienda o sus alrededores? 1. oN.2 iS¿Se bañó o expuso a ríos, canales, lagunas o aguas estancadas en los 30 días previo al inicio de los síntomas? 1. oN.2 iSLugar de baño o exposición a aguas contaminadas:____________________________________ Actividad de riesgo: oN.2 iS.1
SI ES CASO SOSPECHOSO DE RABIAFecha de mordedura o exposición rábica: ____/____/____ a)Tipo de agresión: 1.Mordedura 2.Arañazo 3.Lamedura b)Tipo lesión: 1.Única 2. Múltiple c)Nivel lesión: 1.Superficial 2.Profunda d)Localización de agresión: seip sol ed atnalP.6 onam al ed amlaP.5 seroirefni .txE.4 seroirepus .txE.3 ocnorT.2 azebaC.1
¿Se realizó búsqueda activa de casos? 1. oN.2 iS 3. No aplica № Viviendas visitadas:________ № Casos identificados:_________
¿Se realizaron acciones de control? 1. oN.2 iS 3. No aplica
№ de contactos confirmados:_____________ № de contactos con quimioprofilaxis o vacunación aplicada según sea el caso:___________
Clasificación final de caso: odatracseD .4 osohcepsoS.3 elbaborP.2 odamrifnoC.1
Necropsia: oN.2 iS.1 Fecha de necropsia:_______/______ /________/ Lugar de necropsia:_____________________________
Auditoria del Caso: 1.Si 2.No 3.No aplica Fecha de auditoría:_______/______/_____/ Muerte evitable: 1.Si 2.No
Epidemiólogo(a) que realizó la investigación:____________________________________________ Fecha de fin de investigación: _____/______/________/
___/____/________/____/_____
No Chequeos prenatales:_______ No de dosis Toxoide Tetánico(TT): _____ Fecha de última dosis TT:____/____/______
ANTECEDENTES DE RIESGO DE INFECCIÓN
Contacto con otro caso antes del inicio de los síntomas: Contacto con otro caso confirmado antes de inicio de los síntomas: Caso sospechoso o probable en el área antes de este caso: Caso confirmado en el área antes de este caso:
Estatus de investigación: 1. atelpmocnI.2 atelpmoC Nivel del cierre de la investigación: lartneC.3 laicnivorP.2 lacoL.1
Si es RN de madre VIH(+): Parto: 1.Cesárea 2.Vaginal Antirretroviral-madre: 1.Si 2.No Antirretroviral-RN: 1.Si 2.No 3. Desconocido
Tipo de lactancia materna del RN: 1.Exclusiva 2.Mixta
Especie del animal _________ortO.21 sogaléicruM.11 ertsevlis evA.01 larroc ed evA.9 ajevO.8 ollabaC.7 acaV.6 ovihC.5 arbaC.4 odreC.3 otaG.2 orreP.1 :
ACCIONES DE CONTROL
Origen de caso: 1.Autóctono 2.Importado 3. No aplica En caso de importado, Provincia: 1. Extranjero País/Municipio:______________________________
Paciente estuvo grave: 1. Si 2.No Hospitalización en UCI: 1.Si 2.No Evolución clínica del caso: adiconocseD.4 nóicnufeD.3 aleuceS .2 nóicaruC.1
Condición de egreso: 1.Vivo 2.Muerto Si falleció: Fecha de defunción_____/_____ /________/ №Folio certificado:__________________________
Lugar de ocurrencia de la muerte: Institución: 1. Aeropuerto 2. Comunidad 3. Educación 4. FFAA 5. Hotel 6. ONG 7. Policia 8. Privado 9. Puertos 10. SNS
Región de salud:_____________________ Provincia:___________________________________ Establecimiento:________________________________________
Fecha de inicio acciones___/____/_____ Fecha de fin de acciones___/____/_______
¿Se realizó investigación de contactos? 1. Si 2.No 3. No aplica № de contactos identificados:________
Tipo de actividad: 1.Trabajo agrícola 2.Cría de animales 3.Matadero 4.Trabajo con alcantarilla 5.Trabajo en minas 6.Rescate 7.Trabajador de salud 8.Otra ______________
Confirmado por: 1.Laboratorio 2.Nexo epidemiológico 3.Clínica Tipo de caso: acilpa oN .4 oiradnuceS.3 oiramirpoC.2 oiramirP.1
Diagnostico final:_________________________________________________________________ Clasificación clínica:___________________________________
Fecha de quimio:_______/______/_______ Fármaco empleado:________________________________
Fecha de fin____/____/_____/____/____/_____/
Si es viajero internacional: Fecha llegada ____/____/______ Compañia de transporte__________________________No. de vuelo o equivalente_____________
ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN O PROFILAXIS (Si hay sospecha de enfermedad prevenible por vacuna o quimioprofilaxis)
RIESGOS AMBIENTALES (si hay sospecha de enfermedad relacionada con animales, vectores u otro riesgo ambiental)
CONCLUSIÓN DE CASO
Historia de viaje antes del inicio de los síntomas: 1.Si 2. No 3. No sabe/No aplica Medio de transporte: 1.Aéreo 2.Marítimo 3. Terrestre
Inicio:___/____/_____/ Fin:___/____/_____/ Lugar(es) visitado (s):________________________________________________________
Fecha salida ____/____/______ Compañia de transporte_____________________________No. de vuelo o equivalente_____________
Fecha de última dosis___/____/________/____/_____
