EXPEDIENTE MÉDICO ORIENTADO AL PROBLEMA (EMOP). EXPEDIENTE MÉDICO Muy importantes dentro de la...

EXPEDIENTE MÉDICO EXPEDIENTE MÉDICO ORIENTADO AL PROBLEMAORIENTADO AL PROBLEMA

(EMOP)(EMOP)

EXPEDIENTE MÉDICOEXPEDIENTE MÉDICO

Muy importantes dentro de

la atención médica.

Recoge información de la

atención en salud

Esta información tiene

como fin de promover,

proteger, y restaurar su

salud.

Recurso legal y

administrativo.

Debe ser cuidado,

protegido y respetado.

Debe haber claridad en

las notas, objetividad en

los comentarios y

honestidad en la

información.

EXPEDIENTE MÉDICOEXPEDIENTE MÉDICO

SMOPPSMOPP

El Sistema Médico Orientado por Problemas

(SMOPP) es un método algorítmico para la

solución de problemas clínicos consta de:

* Registro de los problemas orientados.

* Auditoría de los problemas orientados.

* Retroalimentación de los problemas

orientados.

EMOPEMOP

Información del expediente:

Bien organizada.

Lógica.

Sencilla.

Legible.

Refleja el estado de

salud del paciente.

EMOP - EMOP - COMPONENTESCOMPONENTES

1) Base de datos.

(datos básicos)

2) Listado de problemas.

3) Los planes para cada

problema.

4) Notas de evolución.

1. 1. BASE DE DATOSBASE DE DATOSINCLUYE:

• Enfermedad actual.

• Antec. personales

y familiares.

• Historia social.

• Examen físico.

• Pruebas (resultados

de laboratorio y otras pruebas).

2. LISTADO DE PROBLEMAS2. LISTADO DE PROBLEMAS

Problema: cualquier ítem

fisiológico, patológico, psicológico

o social que sea de interés para el

médico o el paciente " (Rakel,

1995).

Ejemplos de Problemas

2. TIPOS DE PROBLEMAS2. TIPOS DE PROBLEMAS


Primera página de cada expediente, sirve

como índice o tabla de contenido del

expediente médico.

Fecha en que se registra el Problema.

Fecha exacta en que se anotó el problema.

Fecha en que el problema es resuelto

Problemas inactivos

HOJA DE PROBLEMAS HOJA DE PROBLEMAS HOSPITAL MILITARHOSPITAL MILITAR

NoNo FECHAFECHA PROBLEMAPROBLEMA ACTIVOACTIVO INACTIVOINACTIVO

Número del Problema.

Estado nutricional.

Inmunizaciones.

Crecimiento y desarrollo.


Número del Problema.

A cada problema se le asigna un número que lo identifique permanentemente. Si posteriormente el problema se define a nivel de resolución mas alta se le asigna otro número.

Estado nutricional.

Inmunizaciones.

Crecimiento y desarrollo.


Fecha en que el problema es resuelto: La

fecha señalada, donde hay un resumen de

evidencias y razonamientos usados por el

médico para resolver el problema.

Problemas inactivos: problemas que no

requieren atención médica, que se toman

en cuenta para conocer bien el contexto del

paciente.


Clasificación de problemas


3. PLANES INICIALES3. PLANES INICIALES


3. PLANES INICIALES3. PLANES INICIALES

• Diagnóstico:

Dx diferenciales

Ex. Laboratorio.

Imágenes.

Pruebas especiales.

• Plan de seguimiento.

• Terapéuticos.

• Educativos.

4. 4. NOTAS DE EVOLUCIONNOTAS DE EVOLUCION

Elemento clave del EMOP

Se describe como:

S Subjetivo.

O Objetivo.

A Análisis.

P Plan.

Subjetivo:

Interpretación del problema

desde el punto. de vista del

paciente.

Síntomas o quejas actuales.

Historia personal, familiar y

social.


Objetivo:

- Información observada por el médico.

- Hallazgos físicos.

- Exámenes de laboratorio y otras pruebas.


Análisis.

Es la interpretación de

las evidencias, los

cambios observados y su

significado.

Corresponde al curso

evolutivo.


EMOPEMOP

Recolección de los datos

más importantes del

paciente.

4) HOJA DE RESUMEN O FLUJOGRAMA.

Hojas de Flujo

Apartados de la historia clínica donde se

registran los resultados de exámenes

complementarios, registros de

crecimiento (percentilos), medicación

prescrita, etc.

Permiten ver rápidamente la evolución

de un dato de interés sin tener que

revisar toda la historia.

HOJA DE FLUJO - EJEMPLOHOJA DE FLUJO - EJEMPLO

EMOFEMOF

E Expediente

M Médico

O Orientado a la

F Fuente.

Expediente tradicional

de la práctica

hospitalaria.

DIFERENCIAS ENTRE EMOF Y EMOPDIFERENCIAS ENTRE EMOF Y EMOP

EMOF EMOP

1. Se recoge de forma narrativa.

1. Se recoge por datos

2. Refleja patología aguda. 2. Refleja patología crónica.

3. Consignada episódicamente.

3. Refleja continuidad de la atención.

4. Información individual. 4. Información individual y familiar

5. Énfasis en lo curativo. 5. Énfasis en la prevención.

VENTAJAS DEL EMOPVENTAJAS DEL EMOP

1) Acceso fácil de datos.

2) Permite mejor vínculo con el paciente.

3) Se asemeja más a la realidad clínica de

la medicina de cabecera.

4) Promueve las acciones preventivas en

la práctica clínica.

5) Permite mayor continuidad en el manejo

del paciente.

6) Economiza escritura.

7) Permite auditoría más fácil e

investigación más ligera.

8) Produce un orden homogéneo en el

expediente y facilita la comparación.

VENTAJAS DEL EMOPVENTAJAS DEL EMOP

Establecimiento de salud con atención

“ambulatoria exclusivamente”

Establecimiento de salud con atención “ambulatoria y hospitalización”

Hospitalizados

1. Carpeta con su lista de problemas al reverso de la portada

2. Constancia de abandono cuando el caso lo amerite

3. Referencia y/o Contra referencia

4. Hoja de inter-consulta y tránsito del usuario

5. Notas de evolución y tratamiento

6. Notas de enfermería

7. Historia Clínica General.

8. Consentimientos informados.

9. Hoja de identificación del usuario

10. Reporte de exámenes y medios diagnósticos: reportes de laboratorio clínico, dictamen radiológico, resultado de ultrasonidos, electrocardiograma, otros.

1. Carpeta

2. Lista de problemas

3. Hoja de información de condición diaria del usuario

4. Perfil o control fármaco terapéutico

5. Registro gráfico

6. Control de signos vitales e ingeridos y eliminados


8. Nota de ingreso

9. Nota de recibo

10. Historia clínica

11. Hoja del servicio de emergencias


13. Control de medicamentos

14. Control preoperatorio

15. Nota operatoria

16. Registro de anestesia

17. Control postoperatorio y evolución durante el periodo de anestesia (anverso del control postoperatorio)

18. Recuento de compresas

19. Interconsulta y tránsito de usuario

20. Referencia y contra referencia

21. Reporte de laboratorio y medios diagnósticos

22. Consentimientos informados

23. Registro de admisión y egreso

Establecimiento de salud con atención

“área de observación”

Establecimiento de salud con atención “ambulatoria y hospitalización”

Consulta externa

1. Carpeta

2. Lista de problema



5. Hoja de referencia y contra referencia

6. Hoja del servicio de emergencias


8. Interconsulta y tránsito de usuario



11. Consentimientos informados

12. Reporte de laboratorio y medios diagnósticos

1. Carpeta

2. Notas de evolución para nuevas consultas

3. Epicrisis

4. Constancia de Abandono

5. Registro de admisión y egreso

6. Notas de evolución y tratamiento durante la hospitalización

7. Lista de problemas


9. Servicio de emergencias

10. Nota de ingreso

11. Nota de recibo

12. Historia Clínica General



15. Perfil o control fármaco terapéutico

16. Reporte de laboratorios y medios diagnósticos

17. Nota operatoria

18. Control pre y postoperatorio

19. Registro de anestesia

20. Recuento de compresas

21. Registro gráfico


23. Transferencia y contra referencia

24. Interconsulta y tránsito del usuario

25. Consentimiento informado

El consentimiento informado: es un documento que protege en su salud al usuario y legalmente al personal y establecimiento. Este documento se sujetará a los requisitos previstos en los reglamentos y leyes vigentes, serán revocables cuando el usuario lo decida.

Nunca debe faltar el consentimiento informado en las siguientes situaciones:

1. Ingreso hospitalario

2. Procedimientos de cirugía mayor.

3. Procedimientos que requieren anestesia general.

4. Procedimientos gineco-obstétricos.

5. Necropsia hospitalaria.

6. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto riesgo.

7. Cualquier procedimiento que conlleve a mutilación.

Consentimiento informado:

¡MUCHAS GRACIAS!¡MUCHAS GRACIAS!

Dr. Lawrence L. Weed Dr. Lawrence L. Weed

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