Experiencia chilena en valuación de programas
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Indice
Presentación
Antecedentes
Resultados de Estudios de Evaluación en Tratamiento
Informe final Asesoría a ConaceUniversidad de ChileFacultad de MedicinaEscuela de Salud Pública
Introducción
Antecedentes Metodológicos Relevantes
Resultados
Caracterización de los centros estudiados
Organización y cumplimiento de normas técnicas
Planta Física
Recursos Humanos.
Cuestionario de actitudes ante el trabajo: Síndrome de Bournout
Modificaciones a partir de la implementación de los Planes
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Perfil usuario
Evaluación del diagnóstico
Evaluación de la derivación a planes
Prestaciones
Satisfacción usuaria
Resultados del plan: egresos y abandonos
Caracterización de los egresos del plan
Caracterización de los abandonos
Conclusiones
Conclusiones Generales
Perspectiva general
Evaluación Cualitativa
Marco conceptual para el análisis del problema de la adicción
Conclusiones específicas
Recomendaciones
Recomendaciones orientadas al diseño de políticas
Recomendaciones orientadas al diseño de estrategias
Recomendaciones orientadas al diseño de intervenciones
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Anexos
Anexo 1: Evaluación Plan Primera Respuesta Anexo 2: Antecedentes Metodológicos Anexo 3: Instrumentos de recolección de información Anexo 4: Resumen de Tesis Historia de desempeño ocupacional en usuarios de programas de tratamiento y rehabilitación en drogas:una propuesta para la prevención
Informe Seminario Internacionalde Evaluación de Tratamientodel Consumo Problemático de Drogas
Presentación
Descripción del Seminario
Qué se Evalúa en los Programas de Tratamiento y Rehabilitación del Consumo Problemático de Sustancias Psicoactivas
Aspectos Generales sobre la construcción del objeto de investigación
Evaluación de Proceso y Resultados de los Planes de Tratamiento del Convenio CONACE-FONASA-MINSAL Proposiciones para determinar que se evalúa
Cómo se Evalúa. Aspectos Metodológicos en la Evaluación de Planes de Tratamiento y Rehabilitación
Aspectos Generales
Proposiciones
Para qué se Evalúa. Relevancia de la Evaluación de los Programas de Tratamiento en Drogas para el Fortalecimiento de las Políticas Públicas
Bibliografía
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Presentación
El desarrollo alcanzado en nuestro país en los últimos cinco años en materia de estrategias y gestión en tratamiento y rehabilitación de personas con consumo problemático de drogas, ha evolucionado. Ello ha permitido generar un desa-rrollo equilibrado en cobertura y en el mejoramiento continuo de la calidad, con el objetivo de aumentar el impacto en las intervenciones de tratamiento y rehabilitación, lo cual constituye una preocupación ética terapéutica y de las políticas públicas.
La preocupación por el problema de consumo de alcohol en Chile se inicia en los años 1950 –1960, con la instalación de los primeros centros o unidades de desin-toxicación y tratamiento y de Grupos de Auto Ayuda. En los años’80, organismos no gubernamentales (ONG’s) desarrollaron iniciativas y programas de atención para población vulnerable, y niños y niñas de la calle con consumo de solventes volátiles, además de la instalación de las primeras comunidades terapéuticas.
El Ministerio de Salud, por su parte, elaboró en 1993 la Política y Plan Nacional de Salud Mental, que incluye el Área Prioritaria Beber Problema y Consumo Pro-blemático de Drogas.
En 1994, a partir de la promulgación de la Ley de Drogas y la creación de equipos y programas de rehabilitación de personas con problemas de consumo de drogas, se inicia en los 28 servicios de salud del país el tratamiento más específico del consumo problemático de sustancias psicoactivas ilícitas para responder a la de-manda de atención de personas con problemas de consumo de drogas. El documento que se presenta a continuación expone los principales trabajos realizados por CONACE en el ámbito de evaluación de tratamiento. Esta acción se inicia con el estudio realizado en 2004 por el equipo de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile, denominado “Evaluación del proceso de im-plementación del Programa de Tratamiento y Rehabilitación” al que se agrega el Seminario “Evaluación de Programas de Tratamiento en Drogodependencias”, taller de expertos realizado por iniciativa de CONACE en Santiago de Chile, du-rante enero de 2005; y otros avances logrados a esta fecha.
Esperamos que este material contribuya a promover la reflexión y discusión téc-nica acerca de la necesidad e importancia de generar las condiciones para el
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desarrollo de evaluaciones de resultados e impacto de las políticas públicas en tratamiento y rehabilitación. Este documento está destinado justamente a gru-pos, organismos e instituciones que se dedican al diseño y ejecución de progra-mas y estrategias en esta área de la prevención.
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AntecedentesEs a partir de los años sesenta en Estados Unidos cuando se conocen los primeros antecedentes de evaluación de programas de tratamiento en adicciones.
En Chile, una de las primeras experiencias publicadas en evaluación de progra-mas de tratamiento en adicciones es de la Fundación Hogar de Cristo, en1999, en la que se mide el grado de reinserción de las personas egresadas de las comu-nidades terapéuticas y los factores que la determinan.
Al año siguiente (2000) CONACE inicia una serie de estudios, a través de la Es-cuela de Salud Pública de la Universidad de Chile, en el contexto del desarrollo de planes de tratamiento en el marco del Convenio CONACE – FONASA – MINSAL. El primero de ellos es el “Estudio exploratorio de centros de tratamiento”, cuya unidad de análisis fueron los centros de tratamiento. Posteriormente, entre 2002 y 2004 se realizó un estudio de “Evaluación de proceso y resultados de Planes de Tratamiento y Rehabilitación”, donde la unidad de análisis fueron los planes, su implementación y resultados a corto plazo.
La evaluación de programas se conceptualiza como “el conjunto de actividades que tienen por objetivo el análisis de la eficacia, utilidad y valor de un trata-miento, actuación o programa concreto aplicado en un contexto social y que permiten dar carácter científico a determinadas decisiones públicas sobre polí-tica social”.
La evaluación considera la recolección y análisis de información en los diferentes momentos y procesos de un programa, que se caracteriza por ser sistemático, ordenado, válido y confiable y cuyo objetivo es tomar decisiones que aumenten la eficacia, disminuyan los costos y permitan planificar nuevas acciones.
Existen diferentes tipos de evaluación para ser aplicados de acuerdo a las ne-cesidades de la misma y a la etapa de desarrollo del programa: evaluaciones de necesidades, de proceso o formativas, de resultado, de impacto, de calidad de los servicios, de eficiencia y costo / efectividad, o comparación de diferentes estrategias.
En la actualidad el Área Técnica de Tratamiento y Rehabilitación de CONACE está desarrollando dos estudios orientados a objetivos específicos. Uno de ellos para
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el Programa de Planes Generales, denominado “Seguimiento de una cohorte de personas egresadas de los programas de tratamiento”. En él la unidad de análisis es la persona usuaria del programa y el objetivo es evaluar la mantención de los logros terapéuticos una vez egresada del plan.
El otro estudio es acerca de la evaluación de diseño e implementación del Pro-grama de Tratamiento para Niños, Niñas y Adolescentes con Consumo Proble-mático de Drogas, con el fin de obtener los insumos que permitan realizar las modificaciones necesarias para mejorarlo.
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Resultados
de Evaluación de Tratamiento
Algunos de los resultados encontrados en los estudios internacionales señalan, por ejemplo, que ciertos programas libres de drogas mostraron mayores difi-cultades con la adherencia al tratamiento (21% abandonaban el programa de tratamiento en una semana o menos y un 36% en un mes o menos), que aquellos programas de tratamiento de sustitución con metadona.
Estudios recientes han encontrado que personas con co-morbilidad psiquiátrica deben recibir atención especial para que los resultados en el tratamiento del consumo problemático de drogas sean más efectivos.
Los estudios indican además la necesidad de examinar el impacto diferencial de los programas sobre diferentes tipos de sustancias y la necesidad de considerar no sólo los efectos sobre las llamadas drogas duras, sino también sobre el consu-mo de alcohol y marihuana, especialmente en la población adolescente.
Asimismo, se ha observado -tanto en Chile como en el extranjero- que las tasas de recaída tras las intervenciones no son despreciables. Pese a ello, se comprue-ba que los tratamientos funcionan y el pronóstico es mejor para aquellas perso-nas que llegan hasta el final, que para quienes lo abandonan antes de su término o que no realizan ninguno. La investigación sobre programas de tratamiento de adicciones, sobre todo con población adulta, apoya la hipótesis que las personas que reciben tratamiento experimentan con mayor probabilidad una reducción en el consumo, que si no estuvieran sometidas al mismo.
Por ejemplo, en los estudios de Comunidades Terapéuticas del Hogar de Cristo y de CONACE, los resultado a los tres meses de egreso de los programas de trata-miento, señalan como factores predictores de un mejor proceso de integración: mayores niveles de educación, relaciones familiares armónicas que acogen y el acceso a un trabajo digno.
Los avances en los estudios en estos últimos años abarcan desde el análisis de las tasas de recaída y los efectos que los diferentes programas tienen sobre el patrón de consumo, a la preocupación por analizar el proceso de recaída y po-ner de manifiesto los factores que se encuentran asociados con este fenómeno.
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La información sobre factores que precipitan el proceso de recaídas es útil, al sugerir aproximaciones de tratamiento que busquen neutralizar o amortiguar el efecto de estos factores y así reducir las tasas de recaída post-tratamiento.
Pese a ello, hoy se reconoce que es muy variable la probabilidad de recaer y que existen factores que permiten predecir y prevenir la aparición de este fenó-meno. El conocimiento de tales determinantes tiene implicaciones importantes para el tratamiento, ya que en éste podrán incluirse componentes de interven-ción dirigidos a prevenir las recaídas
Marlatt (1985), categoriza los determinantes de las recaídas en dos grandes gru-pos: intra personales e interpersonales. Entre los intra personales destacan las habilidades y las expectativas de auto eficacia para afrontar estados emociona-les negativos (frustración, ira, ansiedad, depresión, soledad, aburrimiento). En los interpersonales se integrarían conflictos relacionados con el matrimonio, los amigos, la familia, el trabajo y la presión social (directa o indirecta) que induce al consumo de drogas
Autores como Shiffman, Catalano, Donovan y Connors sugieren la necesidad de tomar en consideración diferentes “niveles” de predictores, que varían en su proximidad respecto a la recaída: factores antecedentes -previos al tratamiento-, demográficos - relativos a la historia de consumo-, a la historia delictiva y salud mental. En un segundo plano se consideran factores referentes al tratamien-to: procedimientos, duración, ajuste al tratamiento y, en tercer lugar, variables post-tratamiento como las propuestas por Marlatt (situaciones de riesgo, apoyo social, habilidades de afrontamiento, estados emocionales, auto eficacia).
Por lo tanto, en los últimos años se ha empezado a considerar la prevención de las recaídas como uno de los objetivos necesarios de incluir directamente en la terapia, incorporando historia previa del consumo, desarrollo del tratamiento y los estilos de vida posterior.
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Evaluacionde los Programas de Tratamiento enDrogodependencias
Como parte de las actividades que desarrolla para complementar su plan de acción referido al diseño de políticas públicas para el tratamiento y rehabilita-ción del consumo problemático de sustancias psicoactivas, CONACE organizó un seminario internacional en el que participaron representantes de la Comunidad Autónoma de Valencia, España, la Organización de Naciones Unidas, autoridades y académicos nacionales de reconocida trayectoria en temas de gestión pública, tratamiento y evaluación en adicciones.
Su propósito principal fue promover la reflexión, establecer puntos de acuerdo y compartir la experiencia de los diversos invitados y expositores provenientes del campo de la investigación en drogodependencias, en relación a los planteamien-to que orientaron el seminario: a saber: ¿qué se evalúa?, ¿cómo se evalúa? y ¿para qué se evalúa? en los planes de tratamiento y rehabilitación en adicciones.
La participación del equipo de profesionales de la Comunidad Autónoma de Va-lencia consistió en una descripción y análisis teórico metodológico de su expe-riencia de trabajo en España, respecto a los fundamentos básicos en evaluación de programas de tratamiento, así como también los lineamientos para la cons-trucción de sistemas de registro en la práctica evaluadora y clínica.
La presentación de la experiencia nacional residió en la exposición y análisis de los resultados del estudio “Evaluación de procesos y resultados de Planes de Tratamiento y Rehabilitación de personas con problemas derivados del consumo de drogas ilícitas en instituciones en convenio con CONACE-FONASA-MINSAL”1, y en la exposición de experiencias concretas de programas de tratamiento que se llevan a cabo en el país.
1El Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes (CONACE) ha desarrollado como parte de su accionar diversas iniciativas de evaluación en la mayoría de las áreas contempladas en la Política Nacional sobre Drogas. A partir del año 2002, el área de Tratamiento y Rehabilitación, en colabo-ración con la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile, comienzan a desarrollar una serie de investigaciones enfocadas hacia la evaluación de procesos y de resultados de los Planes de tratamiento y rehabilitación convenidos en conjunto con el Ministerio de Salud (MINSAL) y el Fondo Nacional de Salud (FONASA), durante los años 2003-2004.
Evaluación de proceso y resultado de Planes de Trata-miento y Rehabilitación de personas con problemas de-rivados del consumo de drogas ilícitas en instituciones en convenio con CONACE-FONASA-MINSAL.
Informe Final
Universidad de ChileFacultad de MedicinaEscuela de Salud Pública
Proyecto de Asesoria al Consejo Nacional de Control de Estupefacientes, CONACE, Julio 2004
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IntroducciónEl Consejo Nacional de Control de Estupefacientes (CONACE) es una institución dependiente del Ministerio del Interior y es la entidad responsable de asesorar al Gobierno en la formulación, financiamiento y coordinación de políticas y planes destinados al control del consumo de diferentes tipos de drogas ilícitas en el país.
CONACE, en su función de ente rector de la política nacional de control de es-tupefacientes, es responsable, junto con el Ministerio de Salud, (MINSAL) de promover la prevención, el tratamiento y la rehabilitación de las personas con problemas de consumo de drogas ilícitas, como asimismo, de medir la tendencia del consumo en el nivel nacional.
Es en esta dirección que CONACE viene realizando estudios nacionales secuen-ciales sobre el consumo de drogas en Chile, desde el año 1994, que han dejado en evidencia la importancia creciente que este tema representa para la Salud Pública y para un adecuado desarrollo social y cultural de nuestro país.
Una de las estrategias que CONACE ha ido implementando en forma sucesiva está dada por el desarrollo y financiamiento de sistemas de tratamiento, rehabi-litación y reinserción en la sociedad de las personas con problemas derivados del consumo de drogas ilícitas y otros estupefacientes y psicotrópicos.
Para dar cumplimiento a lo anterior, el MINSAL y CONACE convinieron, en los últi-mos cuatro años, el diseño e implementación de un Subprograma de Tratamiento y Rehabilitación, en el marco de las prioridades y orientaciones que el MINSAL estableció en la materia. Este subprograma operó hasta 1999 bajo la modalidad de compra de servicios de tratamiento con centros a los cuales se les aprobaban proyectos específicos. Durante el año 2000, CONACE y MINSAL suscribieron con-venios, por un período de 6 meses, prorrogables, con las instituciones acredita-das, en sus diferentes niveles de complejidad.
A mediados del año 2001, CONACE y MINSAL estructuraron una nueva modalidad de asignación de recursos a las instituciones prestadoras de programas de tra-tamiento y rehabilitación de personas con problemas de consumo de drogas ilí-citas y otros estupefacientes y psicotrópicos. Su fundamento fue establecer una estrategia de modernización de los procesos de asignación de recursos, facilitar
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el acceso y aumentar la cobertura y la calidad de la atención de los usuarios de estos programas.
El Ministerio del Interior, con la asesoría técnica de CONACE y del Ministerio de Salud, suscribió con FONASA un Convenio de Colaboración para que esta institu-ción administre y distribuya el financiamiento destinado al tratamiento y reha-bilitación de personas con problemas derivados del consumo de drogas ilícitas y otras sustancias estupefacientes o psicotrópicas. Este convenio destinado a los usuarios beneficiarios de FONASA, cuyo marco jurídico corresponde al Decreto 788 del 1 de agosto de 2001, establece como principal objetivo: “ Facilitar el acceso, cobertura y calidad de la atención de personas con problemas derivados del consumo de drogas ilícitas y otras sustancias estupefacientes o psicotrópicas en los centros de tratamiento públicos y privados, que para estos efectos han sido acreditados por el Servicio de Salud correspondiente y que para el adecuado cumplimiento de sus funciones, se encuentran interrelacionados en una red asis-tencial local y/o zonal y/o regional”.
Producto de este convenio entre el Ministerio del Interior (CONACE) y FONASA, se generó el “Programa de Apoyo a los Planes de Tratamiento y Rehabilitación de personas con problemas derivados del consumo de drogas ilícitas y otras sustan-cias estupefacientes o psicotrópicas”. El financiamiento proviene del Ministerio del Interior, del presupuesto de CONACE y se transfiere a la cuenta corriente de FONASA, repartición encargada de traspasar los recursos a las instituciones pres-tadoras de estos planes y que hacen convenio de venta de servicios.
Con fecha 1 de septiembre de 2001 se puso en marcha esta nueva modalidad de convenios. Se definieron cuatro tipos de planes de atención de diferente dura-ción, concentración de actividades y grados de complejidad de la atención, que se relacionan con las características clínicas, con el grado de compromiso psico-social y con sus factores de riesgo social. Los Planes generados fueron: 1) Plan Primera Respuesta; 2) Plan Ambulatorio Básico; 3) Plan Ambulatorio Intensivo y 4) Plan Residencial.
Desde la perspectiva de la implementación, para el funcionamiento de estos planes se estableció un Protocolo Operativo que delimita las relaciones y funcio-nes entre FONASA, CONACE y MINSAL. En este protocolo se establecen los pisos técnicos que son exigibles a las instituciones en la ejecución de cada plan, en términos de prestaciones diferenciadas en tipo, frecuencia, duración y tipo de profesional o técnico para cada nivel de complejidad. Se persigue así cumplir, en
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forma progresiva, con los principios de acceso, cobertura, oportunidad y calidad de la atención.
En este contexto de cambios en el marco jurídico y técnico–administrativo de la relación de CONACE con los centros de tratamiento y rehabilitación en el campo de las drogas, el Consejo Nacional de Control de Estupefaciente solicitó a la Es-cuela de Salud Pública de la Universidad de Chile un estudio orientado a evaluar los diferentes componentes del “Programa de Apoyo a los Planes de Tratamiento y Rehabilitación de personas con problemas derivados del consumo de drogas ilícitas y otras sustancias estupefacientes o psicotrópicas”. De manera más es-pecífica, la asesoría requerida a la Escuela de Salud Pública tuvo los siguientes objetivos:
a) Determinar si la participación en los planes de tratamiento y rehabilitación CONACE-FONASA-MINSAL de las personas con problemas derivados del consumo de drogas afecta positivamente sus procesos de rehabilitación y reinserción so-cial, con independencia del nivel de complejidad del tratamiento seguido.
b) Evaluar si los planes de tratamiento guardan relación con el nivel de cum-plimiento de los objetivos de los programas de los centros, en sus aspectos de tratamiento, rehabilitación y reinserción social.
Durante el desarrollo de la asesoría efectuada por la Escuela de Salud Pública se han entregado cuatro Informes de Avance, uno por cada uno de los tipos de Pla-nes del programa (Primera Respuesta; Ambulatorio Básico; Ambulatorio Intensivo y Residencial). Además, se han entregado dos informes complementarios: uno enfocado en los prestadores desde una perspectiva de análisis cualitativo, que fue parte del diseño de evaluación de los planes, y un informe sobre una tesis de magíster en Salud Pública, que fue un producto derivado del desarrollo del presente estudio.
Este Informe Final constituye un esfuerzo de integración de los antecedentes presentados en cada uno de los informes de avance, relevando los aspectos que son más significativos en la evaluación de los planes de tratamiento y rehabili-tación. Ellos pueden contribuir a los procesos de diseño e implementación de políticas sobre esta materia que deben asumir las autoridades para enfrentar el problema de la dependencia de drogas con un enfoque de políticas públicas. Dado que la evaluación del Plan Primera Respuesta fue solicitado en su oportu-nidad como un informe acabado, el presente Informe final centra su esfuerzo
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de sistematización en los planes Ambulatorio Básico, Intensivo y Residencial. No obstante lo anterior, el equipo consultor ha considerado pertinente incluir como anexo un informe de evaluación del Plan Primera Respuesta (anexo 1).
El Informe ha sido organizado sobre la base de cuatro secciones principales: An-tecedentes Metodológicos (capítulo II), que sigue después de la presente sección introductoria y cuyo propósito es entregar de manera breve los antecedentes más relevantes de las metodologías empleadas en el estudio a modo de contexto que permita poder interpretar adecuadamente los Resultados, Conclusiones y Recomendaciones, que se presentan en los capítulos III, IV y V, respectivamente. El informe también incluye las referencias bibliográficas y algunos anexos rele-vantes. Entre éstos, después del anexo 1 ya mencionado, el anexo 2 profundiza en antecedentes metodológicos, en tanto el anexo 3 presenta los instrumentos desarrollados para recolectar la información sobre la cual se realizó la evalua-ción de los planes. El anexo 4 entrega un resumen de una tesis para optar al grado de Magister en Salud Pública de la Universidad de Chile, estudio que fue desarrollado de manera complementaria a la evaluación de los planes que se consideran en este Informe Final.
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Antecedentesmetodológicos relevantes
Este capítulo se refiere a los aspectos metodológicos más significativos y, de ningún modo, intenta hacer una presentación exhaustiva de los métodos emplea-dos para desarrollar las evaluaciones específicas de los planes. Lo que se busca es presentar los aspectos metodológicos mínimos suficientes que permitan en-tender los resultados, conclusiones y recomendaciones que se desarrollan en el resto del informe. El anexo 2 ofrece mayores detalles que pueden complementar los análisis respecto a los métodos específicamente empleados en la evaluación de cada componente del “Programa de Apoyo a los Planes de Tratamiento y Re-habilitación de personas con problemas derivados del consumo de drogas ilícitas y otras sustancias estupefacientes o psicotrópicas”.
Los diferentes métodos empleados fueron seleccionados para dar respuesta a los diferentes objetivos específicamente establecidos en los Términos de Referencia del presente estudio (ver box 1).
BOX 1: Objetivos Específicos
a) Evaluar el grado de consistencia interna de los distintos planes de trata-miento en relación a los objetivos de cada uno de ellos, las acciones pro-ducidas y los efectos alcanzados con los mismos, incluyendo la adhesión al tratamiento, la motivación al cambio y la satisfacción de necesidades del usuario.
b) Determinar el índice de deserción para cada plan de acuerdo a los tiempos en que éstas se producen, las prestaciones brindadas y el perfil de usuario.
c) Determinar el índice de reingreso a los planes y la permanencia posterior para cada plan, de acuerdo a sus tiempos de ocurrencia, el perfil de usuario y las prestaciones otorgadas.
d) Determinar el índice de egreso desde los planes, su asociación con el diagnós-tico clínico de ingreso y el tiempo promedio de alta requerido para cada plan.
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e) Caracterizar las causas de deserción, intención de abandono, altas dis-ciplinarias y traslados de plan, para cada plan estudiado y según las causas aludidas como justificación.
f) Evaluar si las prestaciones de cada plan y sus acciones involucradas, man-tienen una relación consistente en el proceso de desarrollo del plan y contri-buyen a la adhesividad al tratamiento, la motivación al cambio, la satisfac-ción de necesidades del beneficiario y su relación con el egreso.
g) Evaluar el grado de influencia de la calidad de la estructura del centro y las prestaciones entregadas en los resultados e impacto de los planes.
h) Comparar los resultados obtenidos entre los distintos planes, de acuerdo a la tipología de los centros que los implementan.
i) Evaluar si la continuidad del tratamiento de un usuario se ve potenciada o dificultada según si ha sido derivado desde un plan primera respuesta, plan complementario o de otras fuentes.
j) Evaluar las condiciones de ejecución y la adecuación de recursos destina-dos para las acciones extrainstitucionales comprometidas en cada plan (se-guimiento y reinserción social).
k) Analizar la información de registro sobre las prestaciones efectuadas en cada plan y compararlas con la información proporcionada por los usuarios.
l) Describir y comparar los criterios de egreso de los usuarios en relación con los distintos planes y tipo de centro.
m) Elaborar una propuesta de perfil de usuario, según el tipo de plan, en comparación con el establecido por el Protocolo Operativo.
n) Propuesta de tipología de planes óptimos según nivel de complejidad, la frecuencia y extensión del período de prestaciones, identificando las presta-ciones que son imprescindibles en cada plan.
Los planes que CONACE solicitó evaluar presentan objetivos distintos, debido a lo cual los métodos utilizados en la evaluación de los respectivos planes tienen elementos diferenciales en cada caso. La figura 1 muestra de manera gráfica los elementos comunes y diferenciales para cada uno de los componentes evaluados.
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Figura 1. Esquema metodológico del EstudioPl
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Se diseñó un estudio de seguimiento de usuarios de planes de tratamiento que asisten a centros en convenio con CONACE-FONASA, desde el momento de su ingreso hasta la salida del plan. Al ingreso, se recogió información relacionada al perfil del usuario, en términos de variables sociodemográficas, historia de con-sumo y de tratamientos previos, conflicto judicial, historia familiar de consumo, etc. A través de la ficha, se consignó el diagnóstico y las prestaciones recibidas. Se consultó acerca del grado de satisfacción con el programa que estaba reci-biendo. En el centro, se entrevistó al director respecto a aspectos relacionados con el plan, aspectos de organización y gestión interna, planta profesional y planta física. Se entrevistaron cuatro profesionales por centro donde se carac-terizó el perfil profesional y las prestaciones que entregan. A estos profesionales también se les aplicó un cuestionario de actitudes laborales. En las visitas que precedieron, se evaluó nuevamente el grado de satisfacción, se recogieron las prestaciones recibidas y se consignaron los abandonos y egresos ocurridos. En los abandonos, se caracterizaron las razones del mismo y la condición actual de con-sumo. En los egresos se evaluó, tres meses post-egreso del plan, la permanencia actual en tratamiento, la condición de consumo y algunas variables relacionadas con LA situación familiar y laboral actual.
La unidad de análisis de cada estudio de evaluación estuvo dada por los pla-nes de tratamiento representados por usuarios beneficiarios de los mismos en instituciones en convenio con CONACE-FONASA-MINSAL. Como se explicó en la introducción, el Plan Primera Respuesta fue motivo de un informe completo en su oportunidad, motivo por el cual en el presente Informe Final sólo se entrega una versión resumida del mismo (ver Anexo 1).
Cada estudio se basó en una muestra probabilística de centros de tratamiento y rehabilitación que tenían en 2002 convenio de financiamiento con CONACE para los tipos de planes evaluados y en una muestra aleatoria de planes de financia-miento, representados por los usuarios de los centros seleccionados.
El ámbito geográfico de los respectivos estudios estuvo constituido por las regio-nes donde se encuentran ubicados los centros de tratamiento y rehabilitación que mantenían convenio de financiamiento de continuidad o de expansión con CONACE/FONASA. El ámbito geográfico fue diferente para cada componente de evaluación, pues no existían centros que tuvieran convenio de financiamiento con CONACE en todas las áreas geográficas. Así, para los planes Ambulatorio Bási-co y Residencial se contemplaron 10 de las 13 regiones y para el Plan Ambulatorio Intensivo, 11 de las 13 regiones del país. La distribución de los centros por región para la evaluación de cada plan puede encontrarse en el Anexo 2.
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La Tabla 1 resume los tamaños muestrales determinados para el estudio de eva-luación de cada tipo de plan. Los detalles de cálculo se entregan en el Anexo 2.
Tabla 1. Tamaño de la muestra por tipo de Plan evaluado
Tipo de Plan Tamaño de la muestra
Plan Ambulatorio Básico 250 planes (1)
Plan Ambulatorio Intensivo 97 planes (1)
Plan Residencial. 61 planes
BOX �. Instrumentos de recolección de información
Instrumento aplicado al Director del centro: se evalúan aspectos relativos al funcionamiento del programa; planta profesional y técnica; tipo de pres-taciones entregadas; horarios y frecuencia de atención; número de usua-rios que atiende; información acerca de los planes en convenio; aspectos normativos, definiciones de prestaciones, aspectos relativos a organización, dirección técnica. y gestión.
Instrumentos aplicados a los usuarios de los planes: información sociode-mográfica; información relativa al consumo; consumo familiar; problemas judiciales; intención de abandono. Se realiza asimismo una encuesta dirigida a evaluar la satisfacción percibida respecto a diferentes aspectos del pro-grama de tratamiento. En una muestra de usuarios de planes de santiago, se aplicó un instrumento para evaluar el perfil ocupacional, motivo de un estudio complementario.
Notas: (1) Distribuidos entre cuatro conglomerados tipológicos: Hospitales, Comunidades Terapéuti-cas, COSAM y Consultorios
Para la evaluación de cada uno de los planes se elaboraron y aplicaron diversos instrumentos de recolección de información. El Box 2 describe los principales aspectos considerados en cada uno de los instrumentos.
Como se ha señalado en forma previa, en el anexo 2 se entregan antecedentes que profundizan en los aspectos metodológicos involucrados en las diferentes etapas de evaluación de cada uno de los tipos de planes que CONACE solicitó incorporar en el presente estudio.
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Instrumentos aplicados a los profesionales y técnicos del programa: se re-gistra información sobre su perfil profesional; capacitación en tratamiento y rehabilitación; actividades que realiza; grado de satisfacción con el progra-ma. Además, se aplicó el Cuestionario de actitud ante al trabajo el cual pro-porciona una evaluación de lo anterior a partir del Síndrome de Bournout.
Instrumento de validación de organización y dirección técnica: las preguntas realizadas al director en relación a organización y dirección técnicas son coteja-das en este instrumento de evaluación basándose en los registros disponibles en el centro.
Instrumento de evaluación de planta física: este instrumento evalúa la planta física de estos centros en los aspectos relativos a las facilidades o dificultades que en términos de infraestructura, recursos materiales (salas, box, etc.) con-diciones de acceso y planta física existen para el cumplimiento del plan. Se generaron instrumentos distintos para establecimientos: consultorios, COSAM y hospitales diurnos, por una parte, y otro, un instrumento con mayor exigencia, para las instituciones que efectúan planes intensivos y residenciales.
Instrumento de diagnóstico y derivación de los usuarios: a través del registro en la ficha clínica, este instrumento recoge el diagnóstico clínico y psicosocial de los usuarios muestreados; el tipo de profesional que realizó estos diagnósticos y los instrumentos aplicados para los mismos; se recogió la derivación desde otro plan.
Instrumento de registro de prestaciones: se diseñaron instrumentos de re-gistro diferentes para cada tipo de plan. Así, se contempló la hoja diaria de prestaciones que los centros envían a FONASA para cada usuario, consignán-dose la prestación a partir de su registro en la ficha clínica, la fecha y el tipo de profesional que las realizó.
Instrumento ficha destinada a pacientes que egresaron del programa. Com-prende información relativa a aspectos de consumo y reinserción social de los usuarios.
Instrumento de indagación de razones de abandono del plan. Comprende in-formación relativa a tiempo de permanencia en el plan y motivos de abandono.
Cuestionario de prestaciones recibidas. Destinado a ser respondido por el usua-rio. Indaga sobre frecuencia de atenciones y profesional o técnico que las realizó.
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Resultados
El presente capítulo entrega los resultados más relevantes de la evaluación de los Planes Básico, Intensivo y Residencial. Para facilitar el análisis de los diferen-tes aspectos abordados, el capítulo se ha estructurado en 14 secciones:
1. Caracterización de los centros estudiados
2. Organización y cumplimiento de normas técnicas
3. Planta física
4. Recursos humanos
5. Cuestionario de actitudes ante el trabajo: Síndrome de Bournout
6. Modificaciones a partir de la implementación de los Planes
7. Caracterización del perfil del usuario
8. Evaluación del diagnóstico
9. Evaluación de la derivación
10. Prestaciones recibidas
11. Satisfacción usuaria
12. Resultados del plan: egresos y abandonos
13. Caracterización de los egresos del plan
14. Caracterización de los abandonos
En cada una de estas secciones se incorporan los resultados de la evaluación de cada uno de los planes estudiados.
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Caracterizaciónde los centros estudiados
Los centros que fueron incluidos finalmente en la muestra fueron 29 en planes ambulatorios básicos, 26 en intensivos y 14 en planes residenciales. El listado se muestra en la tabla 2.
Tabla �. Listado de centros incluidos en el estudio según tipo de plan
Basico Intensivo Residencial
Comunidad Terapéutica Saint Germain
Comunidad Terapéutica Los Olivos
Comunidad Terapéutica Padre Hurtado
Hospital Dr. Juan Noo Hospital Diurno Dr. Er-nesto Torres Galdames
Comunidad Terapéutica Cepas
Hospital Carlos Cisterna Calama
Comunidad Terapéutica Tabor
Comunidad Terapéutica Anawin
Comunidad Terapéutica Tabor
Comunidad Terapéutica Licanantay
Comunidad Terapéutica Pro-jovenes
COSAM Tierras Blancas Comunidad Terapéutica Esperanza
Comunidad Terapéutica El Ruco
Hospital de Peñablanca Comunidad Terapéutica Saint Germain
Comunidad Terapéutica Villamávida
Comunidad Terapéutica La Esquina Hospital del Salvador Comunidad Terapéutica
La Roca
Hospital San Juan de San Fernando
Comunidad Terapéutica Rukantú
Comunidad Terapéutica Colina
Hospital de Linares Hospital San Juan de Dios
Comunidad Terapéutica Crem
Hospital de Lota Hospital Regional de Tal-ca
Comunidad Terapéutica Fundación Credho
Hospital de Chillán Hospital de Lota Comunidad Terapéutica Manresa
Centro de rehabilitación adicciones
Hospital de Chillán Her-minda Martín
Comunidad Terapéutica San Fco. de Asís
Hospital Regional de Val-divia
Comunidad Terapéutica La Casa Chica
Comunidad Terapéutica Valdocco
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Hospital de Puerto Montt Hospital Regional de Concepción
Comunidad Terapéutica El Ruco
Consultorio N° 1 Hospital Base de Osorno Instituto Alfa
Centro de salud mental Chuchunco
Hospital Lautaro Navarro Avaria
COSAM Estación Central Comunidad Terapéutica Proyecto Ser
COSAM Independencia COSAM Conchalí
COSAM Quilicura Comunidad Terapéutica Fundación San Pablo
COSAM Colina Comunidad Terapéutica Liwen
COSAM La Reina Comunidad Terapéutica Los Morros
Consultorio Santa Laura CRS Salvador Allende
Consultorio Obispo Al-vear
Hospital Félix Bulnes Cerda
CRS Salvador Allende COSAM La Florida
Centro Beber Problema Lo Prado CAID La Granja
COSAM Peñaflor Hospital Padre Hurtado
Programa Multifamiliar Renca
COSAM Lo Prado
CRS La Florida
La caracterización de los centros incluidos en este estudio se basa en la entrevis-ta realizada al director del programa (ver instrumento 1 en Anexo 3).
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Tipo de institución: En planes básicos, se incluyeron nueve centros (31%) que corresponden a COSAM, nueve a hospitales y tres a consultorios. El resto lo componen dos CRS, tres comunidades terapéuticas, dos centros de espe-cialidad y una organización comunitaria. En planes intensivos, 38% corres-pondieron a hospitales y 11 a comunidades terapéuticas, sólo dos COSAM y un CRS. Los 14 centros que constituyen la muestra de planes residenciales son comunidades terapéuticas, situación distinta a los planes ambulatorios, conformados fundamentalmente por instituciones públicas de salud. El perfil de las instituciones que entregan cada uno de los planes es consistente a lo referido en el Anexo 2 del Protocolo Operativo para cada uno de ellos. Tiempo de funcionamiento en programas de tratamiento y rehabilitación en drogas: la gran mayoría de las instituciones estudiadas tenían experiencia en programas de tratamiento con anterioridad al inicio del convenio CONA-CE-FONASA. La mediana de tiempo de funcionamiento al momento de la en-trevista, efectuada entre noviembre 2001 y marzo 2002, fue de 24 meses en planes básicos, 33 meses en intensivos y 54 en residenciales, encontrándose rangos de valores muy amplios en todos ellos.
Fuentes de financiamiento de los centros: Respecto del financiamiento, el convenio FONASA-CONACE representa, en promedio, el 52% del total de los ingresos para el funcionamiento del programa en centros que entregan planes básicos, 41% en planes intensivos y 44% en residenciales. El aporte de privados aparece con mayor presencia en las comunidades terapéuticas.
Horarios de atención: en planes básicos, la gran mayoría de las instituciones (62%) atienden de lunes a viernes, mañana y tarde, probablemente debido a que los programas atienden en los horarios de las instituciones públicas (consultorios, COSAM) en los que están insertos. El promedio de días a la se-mana en que se entrega prestaciones fue de 4,7 días, lo que concuerda con la información anterior. El promedio de horas semanales de atención fue de 36, con una mediana de 44. En planes intensivos, el promedio de días a la semana en que se entregan prestaciones fue de 5,3 días, siendo el promedio de horas semanales de atención de 40, con una mediana de 43. En residenciales, todos los centros atienden de lunes a domingo, 24 horas al día, tal como es espera-ble en esta modalidad de tratamiento.
Asistencia: En planes básicos, los usuarios acuden en promedio 3 veces por semana al centro para las prestaciones del plan y permanecen entre 2 y 3 horas cada vez que acuden. En intensivos, acuden al centro una mediana de 5
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veces y permanecen 4 a 5 horas cada vez que acuden. En residenciales perma-necen de lunes a viernes o de lunes a domingo en el centro. Esta información resultó concordante con lo establecido en el Protocolo Operativo.
Prestaciones mensuales: Al interrogar a los directores de los centros de pla-nes básicos acerca del número de prestaciones mensuales que recibe cada usuario beneficiario del plan, se observó que recibe un promedio de 15 pres-taciones mensuales, lo que resultaría entre tres y cuatro prestaciones sema-nales. En intensivos, reciben en promedio 51 prestaciones al mes. En residen-ciales, esta cifra fue de 107 prestaciones (mediana=81).
Profesionales: al consultar al director del programa sobre el tipo de profe-sionales que entregan cada una de las prestaciones del plan, se encontró que las respuestas se ajustan a las recomendaciones de CONACE respecto a los profesionales y técnicos competentes para entregar cada una de las presta-ciones. En planes intensivos, se encontró que integrantes del equipo que no son profesionales, tales como técnicos en rehabilitación o educadores, reali-zan prestaciones en una mayor proporción que en planes básicos. En planes residenciales, se encontró una mayor proporción respecto a los otros planes de técnicos en rehabilitación que entregan prestaciones que son de ámbito exclusivamente profesional, como la psicoterapia individual, grupal o el psi-codiagnóstico.
Definición de prestaciones: se solicitó a los directores de los programas que emitieran una definición de las prestaciones y/o actividades que cada uno de ellos incorpora para cada una de las prestaciones que financia CONACE-FONASA. Esa información podría ser de ayuda para una futura adecuación de las prestaciones financiadas por FONASA a la realidad de los centros. A pesar de que algunas definiciones se entremezclan con otras, como por ejemplo la psicoterapia individual con consulta psicológica y psicodiagnóstico o la inter-vención psicosocial de grupo con la psicoterapia grupal, en general se ajustan a las definiciones entregadas por CONACE para las mismas. Las definiciones emitidas por los directivos aparecen in extenso en los informes de avance de este estudio.
Objetivos: se consultó si el programa de tratamiento y rehabilitación tenía objetivos definidos al finalizar el mismo. Se encontró que la gran mayoría de los centros, independientemente del tipo de plan que ofreciesen, incluyen como objetivo de sus programas el logro de la abstinencia o de un menor
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consumo, una mejor reinserción social con hincapié en el fortalecimiento de la familia y el logro de cambios en el estilo de vida. Varios centros mencionan etapas en el proceso de tratamiento y otros, por el contrario, fijan objetivos individuales con cada paciente de acuerdo a sus necesidades.
Criterios de egreso: Se consultó si el programa disponía de criterios de egre-so explícitos de sus usuarios explícitos al finalizar el mismo. En todos los planes se encontró que estos criterios son bastante similares a los objetivos de los programas de tratamiento expresados con anterioridad. Estos hacen referencia al consumo en términos de reducción o abstinencia, el logro de una mejor reinserción social, de redes familiares y sociales y cambios en el estilo de vida. Algunos centros incorporan como criterio de alta el tiempo de abstinencia de consumo.
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Organizacióny cumplimiento de normas técnicas
Aspectos de Organización
Los aspectos de organización de los centros fueron evaluados mediante una en-trevista estructurada al director del centro donde se preguntó por aspectos re-lativos al sistema de referencia de los usuarios, existencia de lista de espera, evaluaciones al ingreso, capacitación al personal y derechos de los usuarios entre otros. (Instrumento N° 1 Anexo 3).
La información de los tres planes evaluados se presenta en la tabla 4.
Tabla �. Aspectos de organización referidos por el Director del centro
PlanBásico
PlanIntensivo
PlanResidencial
Consulta espontánea 86% 76% 79%
Derivaciones desde otras institucio-nes
100% 100% 100%
Lista de espera 10% 8% 29%
Tiempo promedio de espera 8.3 días 18 días 50 días
Evaluación psicológica al ingreso 97% 96% 100%
Evaluación médica al ingreso 90% 91.3% 91.7%
Evaluación psiquiátrica al ingreso 76% 87% 91.7%
Uso de DMS-IV para diagnóstico 14% 16% 21%
Uso de CIE-10 para diagnóstico 55% 52% 50%
Centro cuenta con programa de capacitación formal
41% 40% 62%
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Centro cuenta con alguna capacita-ción informal
35% 36% 8%
Centro cuenta con medidas de apo-yo al personal
59% 80% 79%
Centro realiza actividades de pre-vención temprana en otras institu-ciones
65% 44% 93%
Usuario recibe información acerca de sus derechos y obligaciones
66% 100% 100%
La información acerca de los dere-chos de los usuarios se encuentra publicada en los centros
58% 64% 29%
La capacitación del personal aparece como el aspecto más deficitario en los pla-nes básicos, en tanto que en los planes intensivos el mayor déficit corresponde a la realización de acciones de prevención temprana en la comunidad, las cuales están en directa relación con el logro de reinserción social.
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Cumplimiento de normas técnicas
Para la construcción de este instrumento se utilizaron preguntas contenidas en las Normas para Comunidades Terapéuticas y algunas del instrumento de ONU so-bre evaluación de instituciones que tratan pacientes con problemas de consumo de drogas. Se comparó las respuestas sobre el cumplimiento de Normas Técnicas y Adminis-trativas dadas por los Directivos y la situación comprobada en terreno, conside-rando como un límite mínimo de exigencia el cumplimiento de estas variables al menos en la mitad de los centros.
Destacan algunas áreas de falencia, tanto desde la visión del directivo, como de lo observado en el estudio. Las principales áreas de carencia reconocidas por ambos actores corresponden tanto en el plan básico como en el plan intensivo a la existencia de organigrama, manual de procedimientos y pautas generales escritas. Mientras en el plan residencial estas correspondieron a la existencia de organigrama y de pautas escritas de orientación terapéutica.
Se agregan las siguientes discrepancias existentes captadas a través del test de concordancia Kappa de Cohen, entre lo que afirma el director que se cumple y lo efectivamente observado por el estudio:
Plan Básico
Normas programáticas.Consentimiento informado escrito.Programa escrito y con metas.Sistema de evaluación permanente.Sistema de evaluación que integre opiniones del usuario.Sistemas de referencia a servicios de urgencia.Sistemas de referencia a otros servicios especializados en el tratamiento de drogas.
Plan Intensivo
Contar con manual de procedimientos con las funciones del personal, publi-cado y de fácil acceso.
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Existencia de un sistema de evaluación permanente del Programa que integre la opinión de los usuarios, de la familia y del personal.Existencia de coordinación con otros centros de atención públicos y privados.Se orienta o capacita a equipos de servicios de salud en procedimientos para la derivación y seguimiento de usuarios.
Plan Residencial
Confección de fichas de egreso y de seguimiento.Existencia de manual de procedimientos con las funciones del personal, pu-blicado y de fácil acceso.Registro de horas funcionarias dedicadas a actividades terapéuticas.Existencia de programa de evaluación permanente que integre la opinión del personal, de los usuarios y de la familia.
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Planta Física
Evaluación cuantitativa de la planta física
Uno de los puntos importantes de los planes de tratamiento y rehabilitación de personas que consultan por problemas derivados del consumo de sustancias ilícitas, descansa en la adhesividad de los usuarios al tratamiento, uno de los fac-tores que contribuyen a ella está dado por la capacidad de acogida, tanto de las personas como de la infraestructura. Es por esto que resulta de gran importancia la evaluación de la planta física de los centros.
Para la evaluación de la planta física se construyeron estándares para cada uno de los tipos de instituciones en convenios y para cada uno de los planes que im-parten estas instituciones.
De esta manera, los espacios dedicados a la atención deben cumplir con requisi-tos estructurales y condiciones que apoyen con cierta calidad a las prestaciones de los planes y programas de tratamiento y rehabilitación de los usuarios de cada centro de atención.
Los requisitos estructurales mínimos corresponden a aquellos que facilitan la realización de las actividades de tratamiento y de rehabilitación para cada plan. Ello considera condiciones de superficie, la existencia de baños, la existencia de sala de espera, de salas de trabajo individual y de alguna sala que pueda ser utilizada para reuniones de grupo.
Los requisitos básicos de calidad en la planta física corresponden al aseo de los baños y de las salas de tratamiento, la existencia de ventilación adecuada y ais-lamiento sonoro de las salas de trabajo con usuarios y la presencia de medidas de seguridad como extintores con revisión al día y salidas de escape frente a siniestros.
Para los centros que entregan planes ambulatorios básicos, los requisitos con-siderados en esta evaluación son: espacios de atención individual, de atención de grupos y disponibilidad de servicios higiénicos. A ello se suma una condición de aseo y mantenimiento adecuados y la existencia de señalización y salidas de emergencia. En este caso no se consideró que los espacios de atención fueran de
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uso exclusivo sino que, de acuerdo a una realidad observada, los espacios pudie-ran servir indistintamente a actividades individuales y de grupo.
Los requisitos mínimos considerados para los centros que imparten planes am-bulatorios intensivos son: espacios de atención individual, de atención grupal, disponibilidad de servicios higiénicos, sala de estar, áreas de esparcimiento y deporte. A ello se suma una condición de aseo y mantenimiento adecuados y la existencia de señalización y salidas de emergencia.
Los requisitos mínimos considerados para los centros que corresponden a Comu-nidades Terapéuticas son espacios de atención individual, de atención de grupos, disponibilidad de servicios higiénicos, sala de estar, dormitorios, comedor, coci-na, áreas verdes, áreas para prácticas de deporte. A ello se suma una condición de aseo y mantenimiento adecuados y la existencia de señalización y salidas de emergencia.
Al interior de los planes, se consideran distintos criterios según el tipo de ins-titución que se hayan estudiando. Así, los parámetros evaluados según plan de tratamiento y tipo de centro se presentan en la tabla 5.
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Tabla 5. Requisitos estructurales y de calidad aplicados para laevaluación de la planta física según tipo de plan
Requisitos Plan Básico Plan Intensivo Plan Residencial
Estructurales Cónsultorios COSAM Hospitales C.T,
ONGCOSAM
CRS Hospitales C.T. C. Terapéu-ticas
Servicioshigiénicos X x x x x x x
Sala de espe-ra, recepción x x x x x x x
Box At. Indiv. x x x x x x x
Sala At.grupal x x x x x x x
Sala estar x x
Comedor x x
Dormitorios x
Cocina x x
Áreas de es-parcimiento x x
Áreas para deportes x x
De calidad
Aseo baños x x x x x x x
Aseo salas x x x x x x x
Aseo cocina x x
Ventilación x x x x x x x
Aislamiento sonoro x x x x x x x
Privacidad en áreas de tra-tamiento
x x x x
Extintoresal día x x x x x x x
Salida de emergencia x x x x x x x
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Para construir un indicador final de planta física por cada criterio de espacio y de calidad cumplido se anotó un punto. Frente a un cumplimiento parcial, medio punto y cuando los requisitos no eran cumplidos se anotó cero puntos. Se consi-deró que el puntaje total ideal era el puntaje máximo que entregaba el estándar pertinente cuando todos los requisitos señalados en él se cumplían, en función de las actividades de cada plan. Se obtuvo un puntaje total que se comparó con el puntaje total ideal del instrumento de evaluación de planta física.
Se utilizó la escala de valoración de la calidad de la planta física calculada en un proyecto de evaluación previo realizado para CONACE por la Escuela de Salud Pública. Esta escala se construyó sobre la base del porcentaje de establecimien-tos que cumplían con determinados porcentajes del estándar, calculándose lo que se llamó “proporción (%) de cumplimiento del estándar”. Además, se cons-truyeron dos alternativas al indicador basadas en un criterio de cumplimiento incremental.
La primera alternativa del indicador mide el porcentaje de establecimientos que obtuvieron puntajes entre 66% y 74% de cumplimiento del estándar pertinente, expresando diferentes proporciones de deficiencia.
La segunda alternativa del indicador, con un criterio de exigencia mayor, mide el porcentaje de los establecimientos del tercer cuartil, es decir, aquellos que obtuvieron puntajes iguales o superiores al 75% de cumplimiento del estándar. Constituye un rango de características de infraestructura y calidad deseado para llevar a cabo las actividades de tratamiento y rehabilitación y que es posible alcanzar, en términos incrementales, en la medida que se van produciendo me-jorías en la calidad de la planta física.
Las escalas construidas se muestran en la tabla 6:
Tabla �. Escalas de evaluación de calidad de infraestructura
Calidad Escala Mínima Escala Ideal
66% a 74% del puntaje total ideal
75% o másdel puntaje total ideal
Mala calidad 0% a 33% 0% a 50%
Regular calidad 34% a 65% 51% a 74%
Buena calidad 66% y más 75% y más
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La tabla 7 corresponde a la evaluación de la planta física de los centros que im-parten planes ambulatorios básicos.
Tabla �. Evaluación de la Planta Física según Tipo de Centros.Plan Ambulatorio Básico
Consultoriosy COSAM
ONG. Y C. Terapéutica Ambulatoria Hospitales
N0 17 (58.6%) 9 (31%) 3 (10.4%)
Calidad Escala Mínima
Escala Ideal
Escala Mínima
Escala Ideal
Escala Mínima
Escala Ideal
Malacalidad 0 5.9 0 33.3 0 22.2
Re g u l a r calidad 17.6 17.6 33.3 66.6 44.4 33.3
Buenacalidad 82.4 76.5 66.7 0 55.6 44.4
Cabe destacar que sobre el 75% de los Consultorios y COSAM aplican a la catego-ría de “buena calidad” de su planta física bajo el criterio más exigente, situación que sólo cumple el 44% de los hospitales diurnos y ninguna de las comunidades terapéuticas seleccionadas en la muestra.
Los aspectos más débiles en la planta física, especialmente cuando se trata de plantas reacondicionadas, están determinados por la inadecuada ventilación de los espacios de atención; la falta de aislamiento sonoro de estos espacios, que afecta a la privacidad; el deficiente aseo de los baños y la falta de condiciones de seguridad, existiendo algunos lugares en que estas últimas son prácticamente inexistentes.
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La evaluación de la planta física de establecimientos que ejecutan planes Ambu-latorios Intensivos, se presenta en la tabla 8.
Tabla �. Evaluación de la Planta Física, según Tipo de Centros Plan Ambulatorio Intensivo
COSAM,CRS,CAID Hospitales C. Terapéutica
N0 4(16%) 10(40%) 11(44%)
CalidadEscala Mínima
Escala Ideal
Escala Mínima
Escala Ideal
Escala Mínima
Escala Ideal
Malacalidad
- - 10 30 - 9.1
Re g u l a r calidad
50 50 60 40 36.4 63.6
Buenacalidad
50 50 30 30 63.6 27.3
Cabe destacar que son los hospitales que imparten este plan, los que presentan una evaluación más deficiente encontrándose un 70% en condición de mala o regular calidad bajo el criterio menos exigente.
La evaluación de la planta física de las catorce Comunidades Terapéuticas que ejecutan planes Residenciales, se presenta en la tabla 9.
Tabla �. Distribución de los centros de tratamiento Residenciales, según cumplimiento de calidad.
Calidad Escala mínima Escala Ideal
N0 14 14
Mala calidad 0 7
Regular calidad 14.3 14.3
Buena calidad 85.7 78.6
Total 100 100
Esta información muestra, en general, un mejor cumplimiento de los estándares, en estos centros, en relación a los que imparten planes ambulatorios.
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Todos los centros cuentan con áreas de esparcimiento y la gran mayoría con zo-nas para prácticas deportivas.
Cuentan con tres salas de atención en promedio, aunque en la mitad de los centros, éstas son de usos múltiples (sala de atención individual, sala de trabajo grupal, sala de estar y comedor). En relación al comedor, en el 62% de los casos presta uso exclusivo para esta actividad. La superficie de esta habitación va de 15 m2 a 120 m2. Es un lugar con buena ventilación y en la totalidad de los centros con buen aseo. El 70% de las cocinas cuenta con extintor de incendios al interior de esta. En cuanto a la existencia de minutas de alimentación, éstas se encontraron en la mitad de los centros y sólo 30% de los mismos dispone de una minuta que contiene el cálculo de aporte nutricional.
El 50% de los centros no cuenta con dormitorios para mujeres y sólo un centro (7.1%) cuenta con infraestructura exclusiva para ellas. Los dormitorios se encon-traron siempre ordenados y con ventilación.
Los aspectos más débiles en la planta física, están relacionados con la falta de aislamiento sonora de estos espacios, que afecta a la privacidad y la falta de condiciones de seguridad.
La tabla 10 muestra, en forma resumida, la evaluación de la planta física, según tipo de plan para la escala mínima y la escala ideal.
Tabla 10. Evaluación de la planta física, según tipo de plan
Plan Básico Plan Intensivo Plan Residencial
CalidadEscala Mínima
Escala Ideal
Escala Mínima
Escala Ideal
Escala Mínima
Escala Ideal
Malacalidad
0 13.8 4 12 0 7
Regularcalidad
27.6 27.6 48 56 14.3 14.3
Buenacalidad
72.4 58.6 48 32 85.7 78.6
La evaluación de la planta física, según tipo de plan, nos muestra la existencia de brechas importantes en la estructura y calidad de la planta física de los distintos centros y los distintos tipos de planes. Las mejores condiciones de planta física
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la encontramos en las Comunidades Terapéuticas, aún cuando encontramos difi-cultades principalmente en las condiciones de seguridad de estos centros.
Dentro de los centros que imparten planes ambulatorios, las principales dife-rencias se encuentran, cuando se trata de Consultorios de Atención Primaria y COSAM, cuyas principales dificultades provienen del hecho que los programas no cuenten con espacios propios, sino más bien tengan asignados algunos boxes en determinados horarios. En el caso de los hospitales juegan variables como la an-tigüedad de las plantas físicas y su mantención, junto con la falta de un espacio propio para los programas.
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Recursos Humanos
En el ámbito de los recursos humanos, la investigación contó con información de primera mano entregada por los Directivos de los centros estudiados. Se consig-nó en cada profesional y técnico, las horas contratadas para cada uno de ellos por el programa y las funciones que desempeñan dentro del mismo. La tabla 11 muestra los resultados encontrados para los tres planes estudiados:
Tabla 11. Planta profesional de los centros según horas contratadassemanales y tipo de plan
Profesionales/
técnicosHoras contratadas semanales
BASICO
Promedio Mediana
INTENSIVO
Promedio Mediana
RESIDENCIAL
Promedio Mediana
Médico General 12,4 9,0 0,2 0 0 0
Médico
Psiquiatra 10,3 7,0 6,9 2 2,5 0
Psicólogo 25,4 22,0 35,6 40 35,2 28
Asistente Social 31,1 22,0 27,1 22 31,1 21
Enfermera 12,8 10,5 1,9 0 0,3 0
Terapeuta
ocupacional 8,4 6,0 4,7 0 0 0
Técnico
acreditado 34,8 22,5 30 0 72,3 22
Técnico no
acreditado 16,7 16 20 0 73,3 90
Otro prof/técnico 34,9 16 34,2 24 73,7 27
Como se aprecia, los centros que entregan planes básicos disponen en prome-dio de casi 26 horas contratadas semanales de psicólogo, 31 horas de asistente social, 12 horas de médico general y 10 de médico psiquiatra. En intensivos, un solo centro dispone de médico general con horas asignadas para el programa, lo que da un promedio de 0,2 horas y sólo 6,9 para médico psiquiatra, cifras muy inferiores a las encontradas en los planes básicos, aumentando, sin embargo, las horas de psicólogo. Las horas de asistente social, terapeuta ocupacional y enfermera también aparecen disminuidas respecto a los planes básicos, parti-
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cularmente en esta última, con un promedio de sólo 1,9 horas. En planes resi-denciales, ningún centro dispone de médico general con horas asignadas para el programa, y sólo 2,5 horas en promedio de psiquiatra, cifras muy inferiores a las encontradas en los otros planes. Las mayores horas profesionales de estos centros están ocupadas por las horas de psicólogo y asistente social, siendo las horas de enfermera y de terapeuta ocupacional casi inexistentes. Los técnicos en rehabilitación acreditados y no acreditados aparecen presentes con 72 y 73 horas promedio, muy superior a lo encontrado en los planes intensivos, que disponían de 35 y 17 horas promedio, respectivamente. El carácter residencial de este plan que significa atención del residente las 24 horas del día, se traduce en horas contratadas de técnico en rehabilitación por sistema de turnos. Del análisis de la tabla anterior, podemos concluir que esta menor dotación de horas profesionales en planes intensivos y fundamentalmente en planes residenciales podría obede-cer al carácter de comunidades terapéuticas de estas instituciones.
Existen centros que declaran disponer de mayor dotación de planta profesional, sin embargo, ésta no ha sido contratada por el programa, sino que pertenece al consultorio u hospital respectivo en el que se entrega el plan. Esto se produce particularmente en referencia al recurso médico que participa en el programa, pero sin disponer de horas contratadas para el mismo. En centros de carácter privado, las prestaciones profesionales, particularmente la consulta médica y de médico psiquiatra, son efectuadas de forma externa a la institución, a través de la red. Se estudió la presencia de cada recurso profesional o técnico en los centros, independientemente de la cantidad de horas contratadas. Se encontró (tabla 12) que un 100% de los centros disponen de horas contratadas de psicólogo y alrede-dor de 70% de asistente social. La presencia de profesional médico, tanto general como psiquiatra, va disminuyendo al aumentar la complejidad del plan.
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Tabla 1�: Planta profesional de los centros según porcentajede centros con recurso presente y tipo de plan
Profesionales/técnicos Recurso presente (%)
BÁSICO INTENSIVO RESIDENCIAL
Médico General 45,5 3,8 0,0
Médico Psiquiatra 31,8 54,0 21,0
Psicólogo 100,0 100,0 100,0
Asistente Social 72,7 73,1 71,0
Enfermera 18,2 15,4 7,0
Terapeuta ocupacional 18,2 26,9 0,0
Técnico acreditado 81,8 46,2 50,0
Técnico no acreditado 40,9 46,2 43,0
Otro prof/técnico 36,4 76,9 43,0
Se calculó en base a la información de planta profesional disponible y al número de pacientes que atiende el centro mensualmente, el número de horas al mes disponibles de cada profesional por usuario. Los resultados aparecen a continua-ción (tabla 13).
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Tabla 1�. Horas semanales de recurso humano disponible por usuario
Profesionales/
técnicosHoras semanales por usuario
BASICO
Promedio Mediana
INTENSIVO
Promedio Mediana
RESIDENCIAL
Promedio Mediana
Médico General 3,8 2,2 0,1 0 0 0
Médico Psiquiatra 2,5 0,7 2,6 0,4 1,2 0
Psicólogo 6,6 3,9 13,0 5,3 13,5 5,8
Asistente Social 7,6 3,8 10,4 2,1 12,0 4,5
Enfermera 3,5 3,4 5,3 0 0,1 0
Terapeuta
ocupacional 1,6 1,3 3,1 0 0 0
Técnico
acreditado 6,9 4,3 12,6 0 14,1 7,3
Técnico no
acreditado 4,0 3,1 7,1 0 29,2 13,4
Otro profesional
o técnico 10,6 2,5 12,5 4,0 14,9 7,4
La información de la tabla anterior está, por lo tanto, sujeta al número de pa-cientes que el director declara atender mensualmente. En planes básicos, las horas de psicólogo, asistente social y terapeuta acreditado son las de mayor disponibilidad en la atención del usuario, con 50% de los centros que disponen de 4 horas semanales o más de psicólogo y asistente social por usuario. En pla-nes intensivos se encuentra una mayor variación que en los básicos entre los valores promedio y mediana, lo que puede dar cuenta de una mayor concentra-ción de recurso profesional en unos pocos centros. Todas las horas semanales de profesionales por usuario se encuentran disminuídas en sus valores mediana en relación a los planes básicos, salvo el recurso psicólogo donde se disponen más horas semanales por usuario en este plan. En residenciales, el recurso pro-fesional médico, de enfermera y terapeuta ocupacional es casi inexistente. La mayor cantidad de horas profesionales por usuario son de psicólogo y asistente social que son muy superiores a las encontradas en planes intensivos. El recurso técnico, tanto acreditado como no acreditado, es el más presente y destaca las horas por usuario de “otros” con 15 horas semanales, ocupada esta categoría, fundamentalmente por monitores, profesores y orientadores.
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La información que se muestra a continuación forma parte de los resultados ob-tenidos a partir de la aplicación de un instrumento a 4 profesionales y/o técnicos por cada centro del total que ofrecen planes de tratamiento y rehabilitación en modalidad básica, intensiva y residencial, que formaron parte de la muestra de estudio. El objetivo de este instrumento era conocer con mayor profundidad, y desde la perspectiva de los profesionales y técnicos entrevistados, los siguientes aspectos: experiencia del equipo rehabilitador en el campo de las drogodepen-dencias; acciones principales desarrolladas; modelo o marco de referencia que guía estas acciones; facilidades y obstáculos para el desarrollo del trabajo; eva-luación que hacen de su situación laboral; acceso a instancias de capacitación (ver Instrumento N° 2 en Anexo3).
El total de profesionales y técnicos entrevistados fue de 258.
Composición del equipo
De acuerdo a lo declarado por esta muestra de profesionales y técnicos entre-vistados, los equipos de los centros que ofrecen programas de tratamiento y rehabilitación son de carácter multidisciplinario y se encuentran compuestos mayoritariamente por los profesionales psicólogo y asistente social y, en menor proporción, por enfermera, profesor, terapeuta ocupacional, médico psiquiatra, médico, psicopedagoga y otros profesionales.
En las siguientes tablas (14 y 15) se muestra la composición del equipo y la pro-porción en que cada uno de los profesionales y técnicos se encuentra represen-tado.
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Tabla 14. Composición del equipo profesional
Profesional Nº %
Psicólogo 74 44.8
Asistente Social 38 23.0
Enfermera 13 7.9
Profesor (Arte; Ed. Física; otros) 10 6.1
Terapeuta Ocupacional 10 6.1
Médico Psiquiatra 9 5.5
Médico 5 3.0
Otros profesionales (Matrona; Antropólogo; Sociólogo; Periodista) 4 2.4
Psicopedagogo 2 1.2
Total 165 100
Tabla 15. Composición del equipo técnico.
Técnico Nº %
Técnico en Rehabilitación 56 60.2
Monitor* 20 21.5
Otros Técnicos (Terapeuta corporal; Dactilógrafa; en Administración; otros) 5 5.4
Técnico Paramédico 4 4.3
Secretaria 4 4.3
Técnico en Bienestar Social 4 4.3
Total 93 100
* También se le denomina educador, terapeuta u operador terapéutico.
Resulta notorio el predominio de los Psicólogos, Técnicos en Rehabilitación - con y sin acreditación - y los Asistentes Sociales dentro del equipo que trabaja en los centros. Estos representan, respectivamente el 44.8%, 60.2% y 23.0% de los profesionales y técnicos prestadores de servicios, y colectivamente equivalen al 65.1% del total de los profesionales y técnicos involucrados en el tratamiento.
La mayor proporción de técnicos en rehabilitación fue encontrada en los Planes Residenciales. Un porcentaje importante de los mismos no se encuentra acredi-
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tado y su desempeño se apoya fundamentalmente en la experiencia adquirida a través de la práctica. Se pudo encontrar una proporción mayor de técnicos en rehabilitación acreditados en planes básico e intensivo en comparación con plan residencial. Es frecuente que estos educadores o monitores sean “adictos rehabi-litados”. Es posible observar que las personas que se desempeñan como técnicos se han ido capacitando en el transcurso del desarrollo de su trabajo.
Actividades principales desarrolladassegún tipo de profesional o técnico
A continuación se procederá a describir brevemente el trabajo que cada entre-vistado declara realizar al interior del programa de tratamiento y rehabilitación, en relación a objetivos, acciones y profesional o técnico definido por CONACE para cada prestación.
El profesional psicólogo declara realizar, mayoritariamente, psicoterapia, ya sea individual, grupal o familiar; entrevista inicial, evaluaciones y psicodiagnóstico; grupos de apoyo y acogida, orientación y motivación; psicoeducación; apoyo emocional; entrenamiento en destrezas de comunicación, manejo de emocio-nes y problemas; prevención de recaídas; difusión; coordinación y trabajo con equipo; supervisión de casos; reuniones clínicas; taller multifamiliar; consulta de salud mental; intervención comunitaria; intervención psicosocial de grupo; evaluación y derivación; trabajo en red; seguimiento.
Todas las acciones señaladas corresponden a lo definido para la consulta psico-lógica. Además, el profesional psicólogo realiza otras acciones, a saber: trabajo con la pareja y con la familia; intervención comunitaria; trabajo en red; enlace y difusión. Una proporción de estos profesionales desempeña el rol de coordinador del programa y apoyo técnico.
El Técnico en Rehabilitación participa, al igual que otros miembros del equipo, en intervención psicosocial de grupo y consulta de salud mental. Los técnicos en rehabilitación, llamados también educadores, formadores o monitores terapéu-ticos, realizan además una gran variedad de funciones. Se encuentran desempeñando la labor de técnicos en rehabilitación algunos profesionales de distintas áreas (contador; periodista, antropólogo; profesor de arte). Algunas personas que se desempeñan como técnicos en rehabilitación no tienen ningún titulo o aún se encuentran cursando la enseñanza media.
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Las acciones que mayoritariamente declaran realizar estos técnicos son evalua-ción; diagnóstico psicosocial; psicoeducación a la persona y familia; consejería; talleres grupales (algunos de intervención laboral); apoyo emocional; identifi-cación de ayuda en la familia y red social; motivación a la vinculación a grupos de autoayuda. Otra tarea es la realización de diferentes talleres manuales, de expresión corporal, entre otros.
Una proporción de los Técnicos en Rehabilitación asumen tareas de coordinación del programa. Muchos asumen tareas administrativas dentro del centro, registro de actividades, manejo de datos, registros de ingresos y egresos, entre otras. También desempeñan tareas de supervisión de labores domésticas, vigilancia del proceso de rehabilitación y atención de los residentes. Muchos de estos técnicos realizan turnos de noche y acompañamiento a los residentes. En cuanto a los otros técnicos (paramédico y de bienestar social) asumen, mayo-ritariamente tareas de trabajo con grupos y acogida. Los monitores se encuen-tran dedicados, fundamentalmente, al trabajo educativo a través de actividades de talleres, terapias y psicoeducación. También declaran realizar consejería, orientación, coloquios y entrevistas. Una proporción de los técnicos entrevistados también realizan visitas domicilia-rias de seguimiento.
Las secretarias realizan labores administrativas en general, tales como recepción y manejo de documentos.
El profesional Asistente Social realiza, fundamentalmente, evaluación y entre-vistas de ingreso; diagnóstico psicosocial; entrevistas a familiares; psicoeduca-ción a la persona y familia; enfrentamiento en habilidades e identificación de ayuda en la familia y red social; motivación a la vinculación a grupos de autoayu-da; otras acciones de trabajo grupal, especialmente talleres. También realiza visitas domiciliarias, trabajo de terreno, actividades de seguimiento y trabajo en red. Una proporción de estos profesionales realiza tareas de coordinación del programa y otras tareas administrativas. La labor de este profesional estaría cen-trada, particularmente, en el trabajo con las familias y el entorno del sujeto.
El profesional Enfermera asume como tarea central los controles de salud de los usuarios, como apoyo al trabajo del médico. También, en algunas ocasiones, asume tareas de intervención psicosocial de grupo que contempla acciones de psicoeducación, apoyo emocional, enfrentamiento en habilidades e identifica-
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ción de ayuda en la familia y red social, y motivación a la vinculación a grupos de autoayuda. Además participa en reuniones clínicas y de coordinación.
La labor del profesional Terapeuta Ocupacional se centra, fundamentalmente, en el trabajo de talleres grupales y laborales. También asume tareas de interven-ción psicosocial de grupo, tales como psicoeducación; apoyo emocional; enfren-tamiento en habilidades e identificación de ayuda en la familia y red social; y motivación a la vinculación a grupos de autoayuda. Además participa en reunio-nes clínicas y de coordinación.
El profesional Profesor, asume, principalmente, tareas de trabajo con grupos o talleres de diverso tipo según especialidad del profesor (arte, música; trabajo corporal; educación física; entre otros). Llama la atención que un educador que ostenta el título de Licenciado en Educación declare realizar apoyo farmacoló-gico.
El profesional Médico Psiquiatra realiza consulta de psiquiatría, la que contem-pla evaluaciones médicas y psiquiátricas; diagnóstico psiquiátrico; tratamiento psicoterapéutico y farmacológico; desintoxicación; entrevistas a familiares; te-rapias grupales; educación individual y familiar; psicoeducación a la persona y su familia; apoyo emocional, principalmente. También, en ocasiones, asume tareas de coordinación, supervisión y apoyo al programa.
El profesional Médico realiza consulta médica de salud mental, la que contem-pla evaluación médica y diagnóstico; indicación y prescripción farmacológica; desintoxicación; diagnóstico y derivación; terapia grupal y terapia familiar; psi-coeducación. Además del apoyo médico, este profesional participa de las reunio-nes de equipo.
Las acciones señaladas corresponden a lo definido para la consulta médica de salud mental, a excepción de la terapia grupal y familiar que no forman parte de las acciones que se espera realice este profesional.
El Psicopedagogo se encuentra dedicado a apoyar en el área pedagógica.
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Modelos o marcos teóricos que guían las acciones
Los datos que se presentan a continuación corresponden a las expresiones de los directores y los miembros del equipo de las instituciones analizadas, en relación con la pregunta sobre el modelo o la orientación con la que trabaja el centro. Como se observa, los distintos Modelos o Marcos Teóricos emergen desde las representaciones de los propios entrevistados, siendo los más frecuentes los si-guientes: Modelo Biopsicosocial; Modelo Sistémico Familiar; Modelo Humanista; Modelo Cognitivo Conductual
La tabla 16 presenta una breve sistematización de lo expresado por profesionales y técnicos que trabajan en estos programas, respecto a modelos o marcos teóri-cos según tipo de centro que imparte el plan.
Tabla 1�. Marcos teóricos según tipo de centro
Marco Teórico Tipo de Centro Componentes principales
Biopsicosocial
ConsultorioCOSAM
CTHospital
Centro de Espec.
Enfoque integral que da cuenta de la totalidad de sistemas en una persona.Mirada integral: aborda al sujeto y su red próxima (familia; otros).Considera los distintos aspectos en una persona: médico, social, emocional, familiar, otros.Se busca habilitar a la persona para que se haga responsable de sus decisiones y su vida.Tiene como fin último la reinserción social del su-jeto.
Sistémico
Consultorio COSAM
HospitalCentro de Espec.
Trabajo con el individuo y su entorno. Énfasis en familia y comunidad (Taller multifamiliar).Busca generar redes de apoyo y control al trata-miento.
Cognitivo-Con-ductual
ConsultorioCOSAM
Hospital
Enfocado al cambio en el proyecto de vida.Busca la educación del sujeto en cambios de con-ducta y la reinserción en su medio.
Comunitario COSAM
Inserción del sujeto en la comunidad con énfasis en familia y recursos comunitarios.Incorpora el contexto social del sujeto como medio de control y reinserción.Consumo es visto como problema en la vida del in-dividuo.
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Psicosocial COSAMÉnfasis en daño que produce el consumo en dife-rentes áreas. Asume que se trata de problema multicausal.
Enfoque Clínico y Clínico - Co-munitario
HospitalCOSAM
Enfoque clínico que incorpora al sujeto, su familia y red social. Considera la evaluación médica y psiquiátrica.Incorpora el contexto social del sujeto como medio de control y reinserción.Se interviene en estilo de vida del sujeto.
Ecológico-So-cial
MultifamiliarCOSAM
Modelo multidisciplinario.Utiliza metodología que busca la motivación de la persona en su proceso de tratamiento.La familia es un eje central de tratamiento y fuente principal de apoyo para el sujeto.
Trans teór i co del cambio COSAM Prochaska y Di Clementi
Modelo huma-nista-cristiano
Comunidades Terapéuticas
Transfiguración del hombre basado en valores.
Mezcla Hospital Declaran realizar “de todo un poco”, intentando satisfacer las necesidades del paciente.
Nota: Parte de estos modelos o marcos teóricos fueron detectados y descritos en el informe “Apoyo a la gestión del CONACE”. Evaluación del subprograma de tratamiento y rehabilitación. Estudio exploratorio convenio CONACE – MINSAL. Proyecto CHI/97-004 de junio de 2001.)
En relación con estos modelos en el Box 3 se entregan algunos elementos adicio-nales que ayudan a una mejor caracterización del mismo.
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BOX �. Marcos de referencia para el abordaje terapéutico
Modelo BiopsicosocialEs el modelo más mencionado por los entrevistados. Se utiliza en los cuatro tipos de centros de atención, a saber: hospital; comunidad terapéutica; COSAM y consultorio.
Modelo SistémicoOtro de los modelos más mencionado por los entrevistados. Trabaja tanto con el individuo como con su entorno. El énfasis está puesto en la familia y contexto en que se desenvuelve el sujeto. Busca generar redes de apoyo y control al tratamiento. Se utiliza en 3 tipos de centros: consultorio, COSAM, hospital y en centro de especialidad, como el Centro de Rehabilitación de Adicciones.
Modelo Cognitivo-ConductualOtro de los modelos más mencionado por los profesionales entrevistados. Su énfasis está puesto en el cambio en el proyecto de vida. Busca la educación del sujeto en cambios de conducta y la reinserción en su medio. Se utiliza en 3 tipos de centros de atención: consultorio, COSAM y hospital
Los siguientes tipos de orientación teórica no fueron pesquisados en el es-tudio de evaluación efectuado el año 2001 y sí aparecen mencionados en la actualidad:
Modelo ComunitarioEste es uno de los modelos utilizados por los programas que se realizan en COSAM. Busca la inserción del sujeto en la comunidad, con énfasis en la fa-milia y otros recursos comunitarios. Su planteamiento básico es la conside-ración del contexto social del sujeto para que actúe como medio de control y reinserción. El consumo es visto como un problema que forma parte de la vida del individuo.
Modelo PsicosocialEste es uno de los modelos utilizados por programas que conforman el tipo de trabajo de tratamiento y rehabilitación en un COSAM entre los que se seleccionaron aleatoriamente en la muestra. Su énfasis está puesto en el daño que produce el consumo en diferentes áreas de la vida del sujeto. Asu-me que se trata de un problema multicausal.
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Modelo Clínico y Clínico – ComunitarioEste es un modelo utilizado en centros que forman parte de un hospital y también por algunos programas que forman parte del tipo de trabajo de un COSAM. Utiliza un enfoque clínico que parte de la evaluación médica y psiquiátrica e incorpora al sujeto, su familia y red social. Se trabaja con el contexto social del sujeto como medio de control y reinserción. Se intervie-ne en estilo de vida del sujeto.
Modelo Ecológico-SocialModelo propio de programas multifamiliares, también presente en COSAM. Trabaja con enfoque multidisciplinario. Utiliza metodología que busca la motivación de la persona en su proceso de tratamiento y rehabilitación. La familia es considerada un eje central de tratamiento y fuente principal de apoyo para el sujeto.
Evaluación de facilidades y limitaciones para eldesarrollo del trabajo. Sugerencias
Las respuestas de los entrevistados a la pregunta de cuáles son las principales facilidades que el espacio institucional les pone para el desarrollo de su trabajo se organizaron de acuerdo a las siguientes categorías:
Espacio Físico: referido como la posibilidad de contar con espacios adecua-dos en número y características (privacidad; tamaño; acogedor; otros) para el desarrollo de las diferentes actividades que contempla el plan de trata-miento, desde intervenciones individuales, hasta intervenciones grupales y familiares.
Clima laboral: referido como ambiente laboral agradable y que ofrece apoyo para el desarrollo del trabajo. También se menciona experiencia del equipo y consolidación del mismo. Otro aspecto incluido en este punto es la composi-ción del equipo, donde se valora muy especialmente el trabajo multidiscipli-nario. También se valora la motivación de los miembros del equipo.
Recursos: referido como la posibilidad de contar con adecuados recursos ma-teriales y humanos para el buen desarrollo del trabajo. También se incluye aquí el acceso a capacitación.
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Accesibilidad: se refiere como fácil acceso geográfico, buen horario de tra-bajo y posibilidad de fácil llegada, tanto para los usuarios como para sus fa-miliares. Esto último se refiere como ubicación accesible, horarios accesibles y atención accesible.
Trabajo en red: referido como la posibilidad de trabajar en coordinación con otras instituciones, organizaciones y programas relacionados; posibilidad de contar con atención de profesionales de otros programas; posibilidad de derivar.
Características de programa: referidas como contar con una planificación clara y flexible; metas concretas y compartidas; otros.
Dirección del programa: se refiere como contar con una clara dirección; con-fianza y apoyo de los directivos para el desarrollo del trabajo.
Otras: un entrevistado refiere que es de gran riqueza tener la posibilidad de aportar al programa a partir de la experiencia de ser ex-adicto. Otro entrevis-tado considera significativa la posibilidad de validar las estrategias y marcos de referencia usados para la intervención.
A continuación (tabla 17) se presenta una descripción de las facilidades identi-ficadas por los profesionales y técnicos para la realización de su trabajo, según tipo de Plan.
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Tabla 1�. Facilidades reconocidas para el desarrollo del trabajo.
Facilidad BásicoFrecuencia
IntensivoFrecuencia
ResidencialFrecuencia
Espacio físico adecuado a necesidades programa 53 45 29
Clima laboral y trabajo en equipo 21 24 10
Disponibilidad de recursos(materiales y humanos) 16 5 2
Accesibilidad(geográfica; horaria; humana) 14 4 6
Trabajo en red 5 1 --
Características del programa 3 4 3
Coordinación y dirección del programa 3 5 2
Otras (experiencia de ser ex-adicto; va-lidación de estrategias de intervención) 1 -- --
Las respuestas de los entrevistados a la pregunta de cuáles son las principales limitaciones que el espacio institucional les pone para el desarrollo de su trabajo se organizaron de acuerdo a las siguientes categorías:
Espacio físico: se refiere, preferentemente a insuficientes espacios físicos (ya sea en cantidad o en tamaño) para la realización de diferentes actividades, especialmente las de carácter grupal, familiar y recreativo. A lo anterior se suma que varios centros comparten espacio con otros programas, lo que re-sulta en una competencia por el uso de espacios. También se menciona con frecuencia la necesidad de mejorar, ampliar, remodelar la infraestructura existente.
Recursos: se refiere como falta de recursos materiales (computadora; impre-sora; conexión a Internet; teléfono; material de escritorio, otros) y recursos humanos para el buen desarrollo del trabajo. Se consigna la necesidad de contratar más horas profesionales, mencionando específicamente horas mé-dicas, médico psiquiatra y asistente social.
Ninguna: no se refiere o identifica ninguna limitación.
Características del Programa: se refiere, preferentemente, a aspectos ad-ministrativos como lentitud en la entrega de recursos y dependencia de otras
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instituciones o programas, lo que dificulta realizar un trabajo eficiente y ex-pedito.También se incluye en este punto la limitación de tiempo para la aten-ción de usuarios. En el caso específico de plan residencial se refiere la nece-sidad de especialización del personal y la dificultad que implica la inclusión de patologías más graves.
Accesibilidad: se refiere como poca flexibilidad en horarios de atención que limita acceso de usuarios y, en algunos casos, como dificultad de acceso geo-gráfico.
Programas: se refiere la necesidad de incorporar trabajo familiar; trabajo de prevención; actividades recreativas y actividades de autocuidado del personal.
Otras: se menciona en un caso la falta de flexibilidad en los roles y en otro caso el ineficiente trabajo en red.
En caso del Plan Residencial se agregan otras limitaciones a las compartidas con el resto de planes:
Demanda: exceso de demanda en relación a capacidad de respuesta del equipo.
Clima laboral: un entrevistado refiere las malas relaciones humanas como limitación para el desarrollo de su trabajo.
La tabla 18 presenta la distribución de las limitaciones declaradas por los profe-sionales y técnicos para la realización de su trabajo, según tipo de Plan.
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Tabla 1�. Limitaciones reconocidas para el desarrollo del trabajo.
Limitación BásicoFrecuencia
IntensivoFrecuencia
ResidencialFrecuencia
Espacio físico inadecuado e insuficiente 24 45 15
Recursos humanos y materiales 24 21 13
Ninguna 11 4 6
Características del programa 9 13 8
Accesibilidad (geográfica; horaria) 5 2 10
Falta de algunos programas 4 -- --
Sistema contractual 3 3 --
Otras (roles; trabajo red) 1 -- --
Demanda -- -- 4
Clima Laboral 1
En relación a los cambios sugeridos por los entrevistados, estos se agruparon en las siguientes categorías:
Ampliación de recursos: se sugiere asignar mayores recursos materiales y humanos para mejorar los programas de atención y dar mejor respuesta a las necesidades de los usuarios.
Mejoramiento de infraestructura: las sugerencias principales se refieren a dotar de nuevos espacios para incorporar otro tipo de actividades, por ejem-plo, deportivas o grupales. También se solicita frecuentemente mejorar los espacios existentes, ampliar, remodelar.
Mejoramiento de coordinación con otras instituciones: en este punto se in-cluyen sugerencias en relación a mejorar la coordinación del programa inter-namente, la coordinación con otras instituciones, organizaciones y personas, y se señala también la necesidad de contar con mayor supervisión.
Flexibilización de programa y/o atención: en este punto se sugiere contar con programas más flexibles que acojan mejor las necesidades y realidades de los usuarios. También se señala la necesidad de aumentar los cupos para la atención, y la necesidad de flexibilizar los objetivos de la intervención. Se refiere como necesidad de cambiar la visión y las metodologías empleadas.
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Mejoramiento de aspectos administrativos: la principal y casi única suge-rencia en este punto es agilizar el trabajo administrativo y la entrega de los recursos en los plazos estipulados.
Incorporación de nuevos programas y/o actividades: se sugiere la incorpo-ración de diferentes programas y/o actividades tales como sistematización de la experiencia; desarrollo de investigación; incorporación de unidad de desin-toxicación; incorporación de trabajo con familias; entre las principales.
Mejoramiento de condiciones laborales: la principal sugerencia en este pun-to es la mejora de las remuneraciones y la estabilidad en la situación contrac-tual de los miembros del equipo del programa.
Ninguna: no se realiza ninguna sugerencia de cambio.
A continuación se describen los cambios sugeridos, los que se encuentran en di-recta relación con las limitaciones identificadas.
Tabla 1�. Sugerencias declaradas para un mejor desarrollo del trabajo
Cambios sugeridos BásicoFrecuencia
IntensivoFrecuencia
ResidencialFrecuencia
Ampliar recursos 35 20 17
Mejorar infraestructura 13 29 12
Mejorar coordinaciónotras instituciones 9 5 11
Flexibilizar programa y/o atención 9 19 7
Mejorar aspectos administrativos 7 3 2
Incorporar nuevos programas y/o actividades 5 2 4
Mejorar condiciones laborales 4 7 6
Ninguna -- 3 1
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Capacitación Equipo
En relación a la consulta respecto a estudios o cursos realizados en drogodepen-dencias o áreas afines, nos encontramos que una alta proporción de los entre-vistados (superior al 50%) reconoce haber recibido o estar recibiendo algún tipo de capacitación.
Los cursos en el área de adicciones son los que ocupan la mayor proporción de la capacitación, de acuerdo a lo declarado por los entrevistados. En cuanto a seminarios o especialización en el área de drogas, son varias las instituciones que imparten estos cursos: CONACE; Escuela de Salud Pública U. de Chile; Pon-tificia Universidad Católica, Universidad de Concepción y de Los Lagos, Sename y Fundación Credho, entre las más mencionadas. Los contenidos principales de estos cursos son: prevención de consumo; prevención de recaídas; manejo en Comunidades Terapéuticas; patología dual; formación como monitor u operador terapéutico, entre otros.
Sin embargo, los cursos de formación, capacitación o perfeccionamiento a los que asisten profesionales y técnicos de los equipos de trabajo son bastante di-versos y no todos tratan acerca de adicciones o dependencias propiamente tal. Algunos de estos cursos entregan herramientas para el desarrollo personal, para la intervención con grupos, y una gran proporción de ellos abordan aspectos re-lativos a intervención familiar. Todas estas áreas afines pueden ser consideradas como instancias que entregan herramientas que favorecen la intervención en el ámbito de las drogodependencias. Dentro de estos cursos se puede mencionar la programación neurolingüística (PNL); psicodrama; trastornos alimentarios; ene-agrama, entre otros.
Evaluación de la situación laboral
Al consultar por el nivel de satisfacción con la situación de trabajo (tabla 20), las respuestas se distribuyen de la siguiente manera: un gran porcentaje de los entrevistados evalúa su situación laboral como satisfactoria o muy satisfactoria, mientras que una proporción bastante menor la califica como insatisfactoria o medianamente satisfactoria.
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Tabla �0. Evaluación de la situación laboral según tipo de plan
Básico Intensivo Residencial
Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia %
Insatisfactoria 4 4.2 2 2 0 --
Medianamente satisfactoria 17 17.9 21 21 9 15
Satisfactoria 47 49.5 54 54 28 46.7
Muy satisfactoria 25 26.3 23 23 23 38.3
No responde 1 1.1 -- -- -- --
Total 95 100 100 100 60 100
Si se relaciona esta evaluación con otros aspectos relacionados con facilidades y limitaciones para el desarrollo del trabajo, llama la atención el alto nivel de satisfacción declarado en relación a las limitaciones reconocidas para el buen desempeño del trabajo. Esta diferencia se puede atribuir al gran valor que se le otorga, por parte de los entrevistados, al clima laboral. Pareciera ser que cuan-do las condiciones o el ambiente laboral son percibidos como gratos, el nivel de satisfacción aumenta, independiente de las condiciones objetivas que puedan dificultar un buen desempeño. Aquellos que califican su situación laboral como insatisfactoria o como media-namente satisfactoria refieren, principalmente, exceso de trabajo y falta de recursos, especialmente profesionales, materiales y de infraestructura, para el buen desarrollo de su labor.
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Cuestionariode actitudes ante el trabajo: Síndrome de Bournout
El concepto de Bournout se ha relacionado con el de estrés, siendo difícil esta-blecer una clara diferencia entre ambos, excepto por el hecho, quizás discutible, que el Bournout sería un estrés crónico experimentado en el contexto laboral. Decimos discutible puesto que se observa también en dueñas de casa, deportis-tas aficionados y en voluntarios sociales, ninguno de los cuales tiene relación laboral con la fuente de Bournout.
El rasgo fundamental del Bournout es el cansancio, descrito como la sensación de no poder rendir o dar más de sí mismo. Trata de reflejar que, como producto de una interacción negativa entre el lugar de trabajo, el equipo y los clientes, el trabajador se encuentra desbordado, agotado en su capacidad de reacción adap-tativa, no disponiendo de recursos adecuados para amortiguar el estrés que su trabajo implica y experimentando una variedad de síntomas ante las demandas de su entorno laboral.
Pese al aparente acuerdo en relación con muchas características del Bournout, sigue siendo difícil establecer nítidamente si un trabajador está o no afectado por este problema. Se ha realizado numerosos estudios en diversas profesiones y entornos laborales, y parece estar claro que serían las profesiones de servicio y algunos atributos socio-demográficos como la edad, género, estado civil, hijos, y otros, los más relevantes en la génesis del cuadro.
A continuación se presentan los datos obtenidos desde el análisis acumulativo de todos los trabajadores que respondieron al cuestionario de actitud ante al traba-jo, el cual proporciona una evaluación de este aspecto a partir del Síndrome de Bournout aplicado a los profesionales y técnicos que trabajan en los centros que ofrecen los diversos planes del convenio FONASA-CONACE.
La muestra fue de 426 profesionales y técnicos que se distribuyen geográfica-mente con una mayor concentración en la Región Metropolitana, la que por sí sola reúne 189 personas, representando más del 44.4% de las observaciones. En segunda importancia aparece la V Región, con 53 casos representando el 12.4% de la muestra; en tercer lugar se encuentra la VIII Región, con 40casos (9,4%). Estas tres regiones concentran dos tercios del total de la muestra. En cuanto a las comunas, las mayores concentraciones corresponden a las comunas de Viña del Mar (n=23; 5,4%), Peñalolén (n=21; 4,9%), Arica (n=17; 4%), Pudahuel (n=16;
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3,8%), Antofagasta (n=15; 3,5%), Colina (n=15; 3,5%) y San Fernando (n=15; 3,5%), sumando entre todas alrededor de un tercio del total de la muestra.
Aspectos Sociodemográficos de la Muestra
Al revisar las profesiones de los trabajadores estudiados, las mayores concen-traciones se registran en psicólogo (30,3%); asistente social (15,2%); técnico en rehabilitación y/o paramédico (13,7%); profesor o educador (7,3%); médico (5%); y monitor (21. 5%), los que en total representan el 76% de los encuestados. Esto ya describe que las acciones más factibles de realizar estarán ligadas a las accio-nes de la salud mental, biomedicina y educación - rehabilitación. Es interesante ver como esta distribución plantea, desde la entrada, una cierta condición que define las capacidades y prestaciones que el conjunto de los centros incluidos en este programa están en condiciones efectivas de realizar.
Los prestadores estudiados tiene una edad promedio de 35,4 años (desviación estándar 8,3, rango 21 a 65 años, moda 29 años), conformando un grupo humano que aunque heterogéneo tiende a ser más bien de adultos jóvenes. Al agrupar decenalmente predomina el grupo de 30-39 años (41,1%), seguido por el grupo de 20-29 años (29,8%) y luego por el de 40-49 años (20,7%). Es decir, tenemos un grupo con una mayor proporción de personas adultos-jóvenes en momentos de inicio de su desarrollo personal y profesional, con una gran mayoría menor de 40 años (70,9%).
Se observa un relativo equilibrio entre hombre y mujeres, con un discreto pre-dominio del género femenino (57,5%), lo cual es habitual en las profesiones del sector salud, así como en los espacios de intervención social.
El grupo de profesionales y técnicos estudiados cuenta, en promedio, con 7,78 + 6.67 años de experiencia profesional (rango 6 meses a 33 años). El 81,7% de la muestra tiene menos de 10 años de experiencia (el 47% de los encuestados tiene 5 años o menos de experiencia). Esto es coherente con la distribución de edades dentro del grupo, y permite caracterizar a éste como un grupo en el cual puede darse intercambio de experiencias y destrezas, lo que constituye una oportuni-dad para desarrollar ejercicios de auto - formación y capacitación interna.
El tiempo que acumulan en sus actuales instituciones es de 3,67 + 3,91 años (rango 1 mes - 29 años), lo cual nos muestra un grupo heterogéneo aunque jo-ven, con una experiencia profesional y permanencia institucional en procesos de maduración y estabilización.
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Entre los técnicos y profesionales estudiados predominan los casados (44,1%) y solteros (37,2%), con lo que las demás categorías son minoritarias. Esto parece concordante con otras características del grupo, como signos de la etapa vital esperable de acuerdo a su nivel profesional, experiencia y edad.
En cuanto a la tenencia de hijos, el 64% de ellos declara ser padre/madre (Tabla 21). Por tanto, casi dos tercios de estos profesionales y técnicos tienen hijos y desarrollan tareas de orden parental además de las laborales, lo cual es normal-mente uno de los aspectos habitualmente asociados a la presencia de Bournout.
Tabla �1. Hijos en profesionales y técnicos entrevistados
Hijos N0
Sin hijos 145
1-2 176
3 o más 81
total 402
Paralelamente y como otra de las situaciones normalmente asociados a la pre-sencia o proclividad al Bournout, un 46,1% de los profesionales y técnicos tiene otro lugar de trabajo además de éste. Esto resulta relevante en cuanto al posi-ble puntaje en la escala de Bournout, dado que la adaptación y desempeño en organizaciones y grupos humanos distintos tiene un efecto multiplicador sobre tensiones, demandas y dificultades.
Otro de los aspectos regularmente asociados a la presencia de Bournout depende de la sobrecarga laboral, la cual se determina a partir del monto de horas sema-nales de trabajo. El personal encuestado presenta un promedio de 34,3 horas de trabajo semanal (bimodal en 44 y 48), lo que supera los tres cuartos de jornada completa. Exhibe un rango que va desde 2 horas/semana hasta 72 h/sem., y un 10% del colectivo estudiado supera las 48 h/sem (jornada completa). Todo esto supone una excesiva sobrecarga de trabajo semanal, ofreciendo condiciones fa-vorables para el desarrollo de Bournout, estrés y fatiga laboral.
Solamente uno de cada 6 de los encuestados realiza trabajo en turnos (16,3%). Se puede especular que esto es de buen pronóstico ya que, por lo general, se ha
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visto una asociación entre la realización de turnos y la presencia de Bournout en personal sanitario, situación a verificar para el grupo en cuestión.
Finalmente, en la situación laboral del personal encuestado predominan los tra-bajadores con contrato a honorarios (50,6%), seguidos por los que trabajan con contrato indefinido (27,7%). Como es de esperar, son las situaciones de contratos Renovables o de Honorarios las que más habitualmente agregan tensión o pre-ocupaciones del sujeto, referidas a la estabilidad y permanencia de sus fuentes de trabajo, y que se han asociado a la presencia de Bournout.
Escalas de Bournout
A continuación se presenta un análisis descriptivo del conjunto de las ocho es-calas de Síndrome de Bournout. Primero, para cada una de ellas señalaremos el comportamiento del conjunto total de encuestados, y, en segundo lugar, un análisis entre el grupo de profesionales y el grupo de técnicos. Para el análisis comparativo, se usó el estadístico Chi cuadrado (Chi2) con corrección de Yates, el cual nos da una medida de si hay asociación o no entre las variables, es decir, estudia la relación existente entre los datos obtenidos en la medición de dos va-riables diferentes, midiendo el grado de asociación real entre las variables o la variación de los datos de una en función de la variación de los datos de la otra. En aquellas escalas en las que el número de casos de alguno de los grupos fue menor que 5, se prefirió usar la prueba exacta de Fisher.
De los grupos de trabajadores, uno queda compuesto por aquellos con titulación profesional universitaria y otro con los demás trabajadores. En un grupo que totalizó 283 trabajadores “profesionales” se incluyó a Asistente Social, Bibliote-cólogo, Contador, Educador, Ing. Agrícola, Lic. en Educación, Profesores (Danza, Ed. Física, Ed. Gral. Básica, Ed. Musical, Religión, Artes plásticas), Psicopeda-gogía, Trabajador Social, Enfermera, Matrona y Enfermera Matrona, Médicos, Psicólogos, y Terapeuta Ocupacional. En el otro grupo, que totalizó 119 traba-jadores “técnicos”, se incluyó a técnicos en rehabilitación, técnicos de enfer-mería, asistente de párvulos, monitores (arte, drogas, literatura, comunitaria, terapéutico, de menores, en construcción, industrial, social, de administración de empresas, de bienestar social), y secretarias. No se incluyó a la categoría “estudiante” ni la “terapeuta” en la medida que no hemos podido asignar confiablemente estos encuestados a uno de los grupos anteriores.
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En la primera escala del síndrome de Bournout, Fuentes de Tensión, 270 en-cuestados (63.4%) declaran experimentarla a partir de las condiciones de su tra-bajo. Esto implica que la mayoría del grupo, dos de cada tres encuestados, se encuentra en una situación que experimenta como estresante y con una excesiva demanda tensional, en relación con sus capacidades de hacer frente a tales situaciones. Al comparar entre grupos, no se observan diferencias significativas (p=0,37 n.s.)
En la escala de Insatisfacción Laboral, 58 trabajadores (13.6%) de los estudiados refiere presentar insatisfacción laboral, la cual está asociada a la presencia y desarrollo del síndrome de Bournout, a partir de la vivencia cotidiana y reiterada de condiciones de desarrollo y desempeño laboral que suponen costos para el su-jeto. Para la comparación entre profesionales y técnicos se usó la prueba exacta de Fisher que arroja un valor no significativo (p=0.08)
La escala de Agotamiento emocional es la característica que pone su sello dis-tintivo al Bournout. En esta observamos un nivel importante de afectación, con el 46.9% de los estudiados (200 trabajadores) presentando riesgo de Bournout al mostrar agotamiento emocional como consecuencia o asociado a su actividad laboral. La comparación entre grupos profesional/técnico arroja un Chi2 de 0,28 con un p=0,59, no significativo.
En la escala de Degradación de la competencia profesional, 103 de los encues-tados (24,2%), es decir, uno de cada cuatro trabajadores, se encuentra afectado por esta variable, lo cual se asocia a la presencia y desarrollo de Bournout en tanto el conjunto de la experiencia laboral va desarrollando la sensación de inca-pacidad y minusvalía respecto de sus conocimientos y habilidades, además de fa-vorecer el desarrollo de percepciones de inadecuación profesional e incapacidad de hacer frente de modo eficaz y efectivo a la demanda laboral presente. Este elemento nos indica, en palabras sencillas, que uno de cada cuatro trabajadores evaluados se siente poco competente en su profesión, y con notable incapacidad y minusvalía en los conocimientos y habilidades que evalúa como necesarios tener para su correcto desempeño. La comparación profesionales vs técnicos no muestra diferencias significativas, con un Chi2 de 0,18 y un p=0,67.
En la escala de Degradación de la Autoimagen, una muy importante proporción de trabajadores se ve afectada. 332 encuestados (77,9%) – es decir, cuatro de cada cinco de ellos – refiere degradación de la Autoimagen, como reflejo del conjunto de situaciones que en concomitancia o a partir de su desempeño la-boral les toca como vivencias, y de este modo, les han afectado incluso en la
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evaluación que hacen de sí mismos. En esta subescala los trabajadores muestran el mayor nivel de alteración de todas. Este elemento nos indica, en palabras sencillas, que la mayoría de los trabajadores evaluados se siente degradado en su autoimagen, con minusvaloración de sí mismo y disminución de la autoestima. En el análisis dicotómico por grupo laboral y grado de daño se observa que un 76.3% de los profesionales muestra daño alto o medio en esta escala, mientras que entre los técnicos, los afectados en grado alto/medio constituyen el 90.4%. Al analizar con pruebas estadísticas, se obtiene un Chi2 de 9,46, con un p=0.002, altamente significativo. Es decir, parece existir una diferencia real en el grado de daño según categoría laboral, mostrando los técnicos un nivel de daño mayor que los profesionales.
La escala de Dificultades en las relaciones interpersonales nos informa de la que puede ser una de las fortalezas del grupo estudiado, con un 86,4% de los ca-sos (368) sin dificultades en las relaciones interpersonales. Ya que las dificultades en las relaciones interpersonales en el espacio laboral se encuentran asociadas al desarrollo o presencia de Bournout, destacamos este elemento como digno de mantener y profundizar como factor protector ante Bournout. Es decir, es recomendable fortalecer las buenas relaciones al interior de los equipos, en la medida que estas fortalecen el sentido de unidad y pertenencia, protegiendo del desgaste. La comparación entre grupos laborales no arroja diferencias significa-tivas [ p=0,99. n.s.].
El 71.4% de los profesionales y técnicos estudiados (304) no presentan trastornos físicos. La existencia de trastornos físicos se asocia a la presencia y desarrollo de Bournout, especialmente si estos son vivenciados como intensos y eventual-mente invalidantes. La comparación entre grupos laborales no arroja diferencias significativas [ p=0,37. n.s.].
La última subescala del Síndrome de Bournout, Trastornos Conductuales, mues-tra que un 97.4% (415) de los profesionales y técnicos estudiados se encuen-tra libre de trastornos conductuales (conductas asociales y antisociales que se apartan de las pautas de conducta y comportamiento socialmente tolerados y sancionados). La comparación entre grupos laborales no arroja diferencias signi-ficativas [p=0,74. n.s.].
En la tabla 22 se muestran los resultados en las escalas para los tres planes estudiados, donde se aprecia que en planes básicos las escalas más afectadas corresponden a Fuentes de Tensión, Insatisfacción Laboral y Degradación de la Autoimagen. En planes intensivos, corresponden a Insatisfacción Laboral, Agota-
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miento Emocional y Degradación de la Autoimagen mientras que en el residencial son la Degradación de la Autoimagen y la Degradación de la Competencia Profe-sional siendo muy poco afectadas las escalas de Fuentes de Tensión e Insatisfac-ción Laboral.
Tabla ��. Escalas de Burnout según tipo de Plan
Bajo Medio Alto
Básico Intens Resid Básico Intens Resid Básico Intens Resid
Fuentes de Tensión 26.0 28.7 83 49.0 50.9 15 25.0 20.4 2
InsatisfacciónLaboral 25.0 27.4 98.8 50.0 49.6 1.2 24.0 23.1 0
AgotamientoEmocional 34.4 47.2 82.7 49.0 29.3 11.1 15.6 23.6 6.2
Degradación de la Competencia Profe-sional
65.6 70.7 42 15.6 14.6 33.3 17.7 14.6 24.7
Degradación de la autoimagen 30.7 25.8 14.8 45.5 51.7 42 23.8 22.5 43.2
Dificultad en las Re-laciones Interperso-nales
42.7 48 95 35.4 44 5 20.8 7.2 0
Trastornos Físicos 29.2 39.5 54.3 49.0 44.5 35 20.8 16 10.7
Trastornos Conduc-tuales 69.8 68.5 88 21.9 19.4 6 7.3 12.1 6
El conjunto de las ocho subescalas antes analizadas, en su convergencia y ponde-ración permite construir el diagnóstico sobre la Presencia, Ausencia o Proclividad al Síndrome de Bournout.
Síndrome de Burnout
En este sentido, se aprecia que 18 trabajadores (4,2%) de los encuestados se encuentra sujeto a una condición diagnóstica de Burnout, lo cual los define como un grupo sobrepasado laboral y emocionalmente en el desempeño de sus activi-dades ocupacionales y como eventuales beneficiarios de estrategias de autocui-dado y afines que se implementen en el sector.
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Un 22,1% (94) de los sujetos estudiados es proclive al desarrollo del síndrome de Bournout y probablemente sólo requiere para esto el aumento de las condiciones de presión, demanda o insatisfacción laboral por un período de tiempo relativa-mente sostenido.
El grupo sin síndrome de Bournout está representado por 313 trabajadores eva-luados (el 73,6% de la muestra), y es el que se encuentra en mejores condiciones, tanto físicas como mentales, para el desarrollo de sus tareas, y experimentan niveles de satisfacción superiores a los costos que el desarrollo de estas mismas actividades pueda acarrearles. Figura 2
Figura �. Situación diagnóstica de Síndrome de Burnout en trabajadores de centros con planes de CONACE
313.74 %
18.4 %
94.22 %
Con
Proclive
Sin
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Recordemos que el diagnóstico de Síndrome de Bournout varió sustantivamente en los tres planes de tratamiento siendo mayor en planes básicos, seguido de intensivos y residenciales (tabla 23).
Tabla ��. Síndrome de Burnout según plan de tratamiento
Básico Intensivo Residencial
Sin Bournout 28.1 38,4 67.0
Proclive al Bournout 44.8 44,0 28.0
Síndrome de Bournout 27.1 17,6 5.0
Con el propósito de contar con mayor material para análisis, hemos unido en un solo grupo a aquellos trabajadores que muestran tanto estar con Burnout, como el ser proclive al Burnout. Así, cuando en las siguientes comparaciones se hable de los casos con “elementos de Burnout”, se estará hablando de los 112 encuestados incluidos en esta reagrupación.
Los profesionales que muestran un más marcado predominio de presencia de ele-mentos de Bournout son: Psicólogo (26,8%), Técnico en Rehabilitación (18,8%), Asistente Social (13,4%) y varios tipos de Educador (9,8%), profesiones que en conjunto representan más de dos tercios del total de trabajadores con elemen-tos de Burnout. Esta distribución no parece mostrar riesgos específicos por pro-fesión, sino que más bien se corresponde bien con la composición de la población estudiada.
Es de interés comparar si existen diferencias entre el grado de Bournout desa-rrollado por profesionales versus técnicos involucrados en el Programa. Cabe esperar que los profesionales hayan obtenido, de su formación y entrenamiento, una cantidad importante de elementos que les permitan manejar de mejor ma-nera el impacto emocional de su propia tarea. Este podría ser un factor protector diferencial.
Psicólogos versus No-Psicólogos: Se dividió al personal en dos grupos, “Psicó-logos” y “No-Psicólogos” y se les analizó ante la “presencia” o “ausencia” de elementos de Bournout con la prueba de Chi cuadrado, antes mencionada, no encontrando diferencias significtivas (p=0,4).
Profesionales versus Técnicos: En la misma lógica de lo anterior, se hizo distri-buciones dicotómicas entre profesionales y técnicos en dos modelos de agrupa-
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ción. En el primero se utilizó los grupos de trabajadores con titulación profesional universitaria y el grupo de trabajadores sin titulación profesional universitaria ya mencionados anteriormente. Se aplicó la prueba de Chi2 ya mencionada. Para este caso, descartamos la probabilidad de que haya asociación (p=0,72 no signi-ficativo).
Profesionales de la salud versus todos los demás: En una segunda distribución dicotómica se seleccionó, al interior de los profesionales, al grupo compuesto por aquellos pertenecientes a profesiones de la “Salud/Salud Mental”, versus “resto de trabajadores”. En el primer grupo, que totalizó 182 trabajadores en-cuestados, se incluyó a enfermeras, enfermeras matronas y matronas, médicos (médico, médico cirujano, médico psiquiatra), psicólogos, y terapeuta ocupacio-nal. En el otro grupo, que sumó 220 encuestados, se reunió al resto de las cate-gorías (ya descritas). No se encontró diferencias significativas (p=0,29). A pesar de estos valores, cabe destacar que al mirar solamente a los trabajadores que presentan un alto grado de daño, y que cumplen los criterios para ser clasificados como “con Bournout”, la mayoría de ellos (14/18) no pertenecen a profesiones de la salud, sino que quedaron en el grupo “resto de trabajadores”.
En la revisión por Región, al hacer un análisis dicotómico entre “Región Metro-politana” / “resto del país” contra “presencia” / “ausencia” de elementos de Bournout, no se observan diferencias (p=0,66).
Para revisar la relación entre presencia de elementos de Bournout y la edad, se agrupó a los prestadores en grupos decenales, observando que salvo dos ex-cepciones, la distribución del daño es homogénea para todas las edades, en el orden de uno de cada cuatro trabajadores. El grupo de 50 a 59 años muestra una proporción de daño por sobre el valor promedio, de un 39,3% de trabajadores con presencia de daño. Esto es llamativo, porque en la literatura se señala que el Bournout tiende a afectar a los profesionales más bien jóvenes. La relación entre elementos de Bournout y los años de profesión, agrupados en decenios, muestra también una distribución homogénea, con la excepción de los trabajadores de mayor antigüedad, lo que también se explica por el pequeño tamaño de esos grupos (4 trabajadores con 30 o más años de profesión).
Comparando la distribución de los signos de presencia de Bournout con años en la institución, el grupo de 10-19 años muestra una frecuencia de daño mayor, con un 42,9% de trabajadores dando elementos de Bournout.
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Al comparar la presencia de signos de Bournout con el estado civil, no se obser-van diferencias significativas para las diversas categorías, con la sólo excepción de viudos, que muestran un 51,1% con elementos de Bournout, aunque es un grupo bastante pequeño (n=7)
Al comparar de acuerdo al número de hijos, no se observan diferencias signi-ficativas para las categorías sin hijos ni 1 a 2 hijos. La categoría 3 o más hijos muestra un 35,6% de trabajadores con daño, lo que es coherente con referencias que señalan que la carga de responsabilidad por una familia numerosa hace más proclive a presentar Bournout.
A diferencia de otros estudios, en este grupo no se observa que la calidad o si-tuación laboral discrimine entre presentar o no signos de Bournout, puesto que el personal que trabaja a honorarios, una condición que puede suponerse como laboralmente inestable, muestran una proporción de daño (27%) muy similar a quienes cuentan con un contrato indefinido (28,8%), [p=0,90]. Es posible espe-cular que un grupo adulto-joven en una etapa profesional inicial puede ser más proclive o tolerante a flexibilidad en el empleo. Por otra parte, en este ámbito no es infrecuente que se presente el trabajo voluntario, como se detecta a partir de 4 personas que declara no recibir ingresos.
La comparación entre desempeñar funciones laborales en otro lugar y presencia de elementos de Bournout, no arrojó diferencias significativas [OR 0,94 {0.59-1.49}], hecho que es discordante con otros estudios, que han mostrado una ma-yor frecuencia de agotamiento al desempeñar tareas para varios empleadores.
Existe un leve aumento de la proporción de Bournout entre ambas tomas de datos, con un 24,9% de encuestados con elementos de Bournout en la primera entrevista, versus un 29,2% en la segunda, pero que no alcanzó diferencias signi-ficativa [OR 0,81 {0.5-1.3}].
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Modificacionesa partir de la implementación de los Planes
Como se señaló anteriormente, durante la última visita realizada a los centros que cuentan con planes de tratamiento y rehabilitación, se decidió aplicar un instrumento que complementara la información con la que ya se contaba respec-to a caracterización de la institución que desarrolla estos planes.
Este instrumento indagó acerca de modificaciones que pudieran haber sido intro-ducidas a los planes, una vez iniciado el convenio de financiamiento CONACE-FO-NASA, en los siguientes aspectos: duración del programa de tratamiento; número de personas que reciben tratamiento; planta profesional y técnica del centro; planta física del centro; horarios de atención; asistencia de usuarios en cuanto a días o número de horas de tratamiento; tipo de prestaciones; perfil de los usua-rios; criterios de egreso, concepto de “éxito terapéutico” que manejan los cen-tros y acerca de las ventajas y desventajas que ha representado para el centro esta nueva modalidad de financiamiento. (ver Instrumento 1-A en Anexo3).
El instrumento fue aplicado a 25 centros que desarrollan el Plan Intensivo, de un total de 26 (96.2%) que forman parte de la muestra inicial, dada la interrupción del funcionamiento de la Fundación San Pablo, y a 14 centros que desarrollan el Plan Residencial, correspondiendo al 100% de los centros con esta modalidad. La entrevista fue realizada al Director del centro.
En cuanto a modificaciones de la duración del tratamiento, el 26% de los centros con planes intensivos modificó sus tiempos de tratamiento mientras que en el caso de los residenciales esto ocurrió en el 21.4% de los centros.
Los cambios consignados se distribuyen de la siguiente manera (tabla 24):
Tabla 24. Modificaciones en duración tiempo de tratamiento
Antes del convenio (meses)
Después del convenio (meses)
Plan Intensivo 10 15
Plan Residencial 10 8.5
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En relación a modificaciones en el número de personas que reciben tratamiento, el 24% de los centros con planes intensivos declara haber aumentado el número de usuarios atendidos. En el Plan Residencial, 21.4% declara haber aumentado o disminuido el número de usuarios atendidos.
En cuanto a cambios introducidos en la constitución de la planta profesional y técnica del centro, el 76% de los centros del plan Intensivo declaran haberla mo-dificado y en el plan Residencial el 64.3% de los centros la ha modificado.
A continuación (tabla 25) se describen estas modificaciones.
Tabla 25. Modificaciones en constitución planta profesional y técnica
Profesional o Técnico
Intensivo Residencial
Nº contratospara programa
Nº salidasdel programa
Nº contratospara programa
Nº salidasdel programa
Psicólogo 8 6 4 3*
Asistente Social 4 3 3 --
Técnico en rehabilitación 4 2 -- --
Médico Psiquiatra 2 2 -- 1*
Médico 1 -- -- --
Terapeuta Ocupacional 1 -- -- --
Matrona 1 -- -- --
Profesor 1 -- -- --
Monitor (orfebrería; yoga; cerámica) 1 1 2 3
Formador -- 1 -- --
Otros técnicos (paramé-dico; social; otros) 2 -- -- --
* Se consigna cambio de profesional por otro profesional del mismo tipo.
El profesional psicólogo parece ser el que mayor movilidad tiene al interior de los programas de tratamiento y rehabilitación, en este caso dentro de la moda-lidad de plan intensivo. Este profesional es contratado en algunos de los centros para formar parte del equipo de tratamiento y tiene una alta rotación. Algunos centros declaran haber aumentado el número de horas de atención psicológica o haber contratado un segundo psicólogo. Sólo un centro consignó haber re-emplazado a un psicólogo por un técnico en rehabilitación en sus funciones de intervención psicosocial de grupo.
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El profesional Asistente Social también tiene bastante movilidad dentro de estos programas. Hay una alta rotación y si sale del programa es habitual que sea re-emplazado por otro.
Tanto el profesional psicólogo, como asistente social son mencionados con fre-cuencia como necesarios de incorporar a los equipos de trabajo de estos pro-gramas para asumir una diversidad de tareas, que van desde la coordinación del programa hasta las visitas domiciliarias y el reforzamiento del trabajo con la familia.
El profesional Médico Psiquiatra también experimenta movilidad. A modo de ejemplo, en un centro declaran haber cambiado tres veces a este profesional. Es frecuente que este profesional sea reemplazado por otro. En algunos centros se constata el aumento de horas de Médico Psiquiatra o la incorporación de este profesional al equipo de atención.
El personal técnico de estos programas también experimenta cierto grado de movilidad. Uno de los centros declara haber reducido el personal en cuanto al número de educadores con el que se funcionaba. No se detalla cuántos educado-res son los que emigran del programa. También se consigna la contratación de un técnico y el cambio de otro.
Se señala que es frecuente en este tipo de programas, la rotación de personal, lo que conlleva un cierto grado de inestabilidad en el desempeño del trabajo y afiatamiento del equipo.
En cuanto a modificaciones de la planta física a partir de la implementación de los convenios, el 48% habría realizado algunas modificaciones, mientras que en el plan residencial, el 35.7% sí habría tenido algunas modificaciones. En la tabla 26 se describen los principales cambios en planta física declarados por los centros.
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Tabla 26. Modificaciones en planta física
Tipo de cambioIntensivo Residencial% centros % centros
Habilitación o mejora de la infraestructura (edificio nuevo con oficinas, sala multiuso y taller; módulos para atención; servicios; otros)
28 28.6
Traslado lugar de atención 12 --
Construcción de nuevo lugar de atención / Ampliación 4 7.1
Incorporación acceso Internet 4 --
Pérdida parte de terreno 4 --
La principal modificación en relación a planta física, declarada por los centros, es la habilitación o mejoramiento de infraestructura que les permite funcionar mejor. Se menciona la habilitación de nuevas salas o boxes de atención indivi-dual y, muy especialmente, se destaca el contar con salas para trabajo grupal y familiar. Esto último es de gran relevancia, ya que la mayoría de los programas de tratamiento consideran dentro de su intervención el trabajo con la familia y las intervenciones grupales, como aspectos fundamentales del abordaje tera-péutico. La mejora de la infraestructura también tiene un impacto positivo en la satisfacción del personal con su trabajo.
Algunos centros constatan haberse trasladado de lugar de atención lo que en la mayoría de los casos, permite funcionar mejor ya que se gana en independencia y autonomía como programa. Sólo uno de los centros declara haber perdido una parte del terreno con el que contaban, lo que ha implicado una disminución del número de salas con que cuentan para la atención.
En relación a modificación de los horarios de atención a partir del establecimien-to de convenios para el Plan Intensivo, el 36% declara haberlos modificado. En cuanto al Plan Residencial, 100% de los centros encuestados declara mantener los mismos horarios, con 24 horas de funcionamiento que es lo esperable para este tipo de plan. A continuación se procede a describir los principales cambios encontrados en cuanto a horarios de atención de los usuarios en Plan Intensivo.
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Tabla 27. Modificaciones en horarios de atención.
Tipo de cambio % centros que lo declara
Extensión horaria 12
Disminución horaria 8
Cambio horario (de diurno a vespertino) 4
Adaptación horaria 4
El principal cambio, en cuanto a horarios de atención ha sido la extensión ho-raria, modalidad que puede presentarse como mayor número de horas al día (por ejemplo, de 17.30 a 19.30 hrs.) o como aumento en días de atención (por ejemplo, atención de psicólogo los días sábados). Algunos centros declaran haber disminuido su horario en un promedio de 2 horas menos por día. La incorporación de algunos técnicos encargados de talleres ha hecho que el centro deba adaptar-se al horario de éstos. Finalmente, un centro declara haber cambiado su horario de atención de diurno a vespertino.
En cuanto a impedimentos para funcionar en horario vespertino, 60% de los cen-tros encuestados declaran tener impedimento. En la tabla 28 se resumen los principales motivos, declarados por los centros, que impedirían la atención ves-pertina.
Tabla ��. Impedimentos para funcionar en horario vespertino.
Impedimento % centros
Recurso humano 60
Planta física 4
Los impedimentos declarados por los centros para funcionar en horario vesper-tino se relacionan, fundamentalmente, con problemas de recursos humanos, ya sea porque no existe la disposición para trabajar hasta más tarde o porque no existe el recurso económico para pagar horas extraordinarias o contratar perso-nal que funcione en este horario.
A lo anterior se suma un problema administrativo, ya que muchos de los centros dependen de un hospital u otro centro mayor, cuyo horario de funcionamiento es
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diurno. Por lo tanto, después de las 17 horas no cuentan con recursos de apoyo que puedan ser requeridos, como por ejemplo, el servicio de estadísticas o de trámites administrativos.
Sólo uno de los centros encuestados declara no contar con la planta física ade-cuada para funcionar en horario vespertino.
En cuanto a las modificaciones en el tipo de prestaciones que se entregan, el 60% de los centros con Planes Intensivos reconocen cambios. En caso del Plan Residencial este porcentaje llega al 50%.
Entre las principales modificaciones consignadas se encuentra la incorporación de nuevas prestaciones o bien el aumento en la frecuencia en que algunas de ellas se realizaban. Se consigna: incorporación de prestaciones médicas; aumen-to en el número de horas de talleres (ya sean de trabajo manual, corporal, psicoeducación o de prevención de recaídas); aumento del número de reuniones del grupo terapéutico; mayor número de intervenciones psicosociales de grupo; mayor apoyo en fármacos y pruebas psicológicas; se potencian psicoterapias in-dividuales y grupales; aumenta el número de visitas domiciliarias; hay mayor trabajo con la familia. También se consigna el aumento de la permanencia en horas al día en el tratamiento, y también el aumento de número de días que asisten a tratamiento en caso del Plan Intensivo. Ambos cambios se relacionan directamente con la implementación de los convenios. Lo anterior, se expresa como aumento de la continuidad en el tratamiento y aumento de la adherencia al mismo, producto de que los usuarios permanecen más horas en el lugar y asis-ten una mayor cantidad de días, con frecuencia, de lunes a viernes.
En relación a cambios en la asistencia de los usuarios a los planes de tratamiento después de establecidos los convenios, nos encontramos con que el 40% declara que ésta se habría modificado.
En cuanto a modificaciones en el perfil de los usuarios que atiende el programa Intensivo el 48% de los centros declara que habría cambiado. En cuanto al pro-grama Residencial, este cambio se habría producido en el 42.9% de los centros.
A continuación se describen los principales cambios consignados por los encues-tados en relación al perfil de los usuarios. En primer lugar se consigna un au-mento de la complejidad de los casos o un mayor deterioro en los usuarios en un 50% del total de centros que consignan cambios en el perfil. Algunos centros declaran que quedan excluídas de la atención las personas con diagnóstico de
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patología dual o comorbilidad psiquiátrica, puesto que carecen de la compleji-dad requerida para su atención. Sin embargo, en varios centros se declara haber aumentado no sólo la gravedad de los casos (mayor compromiso biopsicosocial), sino también la inclusión de patología dual. También existiría una tendencia a atender a personas más jóvenes y que requieran de una atención más perma-nente (diaria). Se ha constatado también, en algunos casos, la disminución del nivel socioeconómico de los usuarios y que algunos de ellos se encuentren des-empeñando alguna actividad productiva (trabajo; estudio). En algunos casos se menciona que el perfil no ha cambiado, pero sí la procedencia geográfica de los usuarios, restringiéndose sólo a la región en que funciona el centro. También se consigna una flexibilización del perfil e inclusión de otros trastornos como el déficit atencional.
Cabe señalar, que existe consenso en lo declarado por los centros, en relación con el aumento del grado de complejidad y compromiso biopsicosocial de las personas que se atienden a partir de la implementación de los convenios.
Finalmente, se señala que al aumentar los recursos, aumenta también la deman-da, lo que permite una mejor selección de los usuarios.
En relación a modificación de los criterios de egreso post implementación de los convenios, el 20% de los centros con planes intensivos y el 14.3% de los cen-tros con planes residenciales. (AQUÍ FALTA UN PÁRRAFO DE UNIÓN ENTRE UNO Y OTRO)
Las principales modificaciones consignadas por los entrevistados en relación a los criterios de egreso son el énfasis en aspectos de cambio conductual, el cambio en el patrón de consumo (según lo declarado por un centro, se persigue la abstinencia) y la introducción de objetivos de logro personal, por sobre los comunitarios o grupales. Se han flexibilizado algunos criterios de acuerdo a la realidad de los usuarios, lo que ha implicado una fortaleza para el programa de tratamiento y rehabilitación. Actualmente se ha incorporado el criterio de reinserción laboral, escolar y familiar para el egreso de un plan. La posibilidad de derivación a planes de menor complejidad ha posibilitado la instancia de seguimiento. Finalmente, dependiendo de la complejidad del problema, algunos usuarios egresan del plan, no así del programa de tratamiento.
En un esfuerzo de sistematización respecto de lo declarado por los centros en cuanto a cómo se entiende lo que se denomina “éxito terapéutico”, cabe seña-lar que, en general, se habla de éxito terapéutico cuando un usuario introduce
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cambios significativos a su estilo de vida. Visto con mayor detalle, estos cambios se refieren a cambios en el patrón de consumo (sea la abstinencia o la dismi-nución del mismo); reinserción social, familiar, laboral o escolar; construcción y compromiso con un nuevo proyecto de vida, asumiendo las responsabilidades que ello implica. En general, lo que se busca es el ajuste psicosocial y el funcio-namiento del sujeto en un contexto social acorde a su cultura y características biopsicosociales.
En la tabla 29 se expresa la proporción de éxitos terapéuticos alcanzados por los centros, según lo declarado por los propios entrevistados.
Tabla ��. Proporción de éxitos terapéuticos alcanzados en planes,
según entrevistados
Proporción de éxito alcanzado (%)Intensivo Residencial
% de centrosque lo declara
% de centrosque lo declara
70 o más 36 28.6
50 a 70 36 28.6
Menos de 50 16 28.6
No responde 12 14.2
A continuación se sistematizan las principales opiniones de los entrevistados res-pecto a ventajas y desventajas para el centro, de la nueva forma que adopta el financiamiento de convenios en planes Intensivo y Residencial. Cabe señalar que en varios centros no se reconoce ninguna ventaja.
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La tabla 30 muestra las ventajas expresadas por los entrevistados:
Tabla �0. Ventajas expresadas por los centros tras nueva
forma de financiamiento
VentajasPlan Intensivo
%Plan Residencial
%
Funcionamiento y estabilidad de siste-ma de financiamiento. Mejora atención al usuario y calidad de las prestaciones. Aumento de la cobertura. Posibilidad de trabajar con pacientes de mayor complejidad. Aumento planta profesional y acceso a capacitación.
96 93
Profesionalización y mejoramientocalidad de la atención. Mejora percepción de la comunidad respecto a trabajo realizado por estos centros. Estandarización de las prestaciones. Tiempos asignados permiten mayorlogro de objetivos terapéuticos.
64 42.8
Mejora calidad técnica de los convenios. 48 21.4
Cabe señalar que la mayor ventaja declarada dice relación con la posibilidad de contar con un financiamiento estable y permanente, lo que permite, entre otras cosas, aumentar la planta profesional y técnica, mejorar la calidad de las presta-ciones y responder mejor a la demanda. Se destaca además la profesionalización de la atención y la posibilidad de atender a pacientes de mayor complejidad de acuerdo a sus necesidades. Existe la percepción de que aumenta la posibilidad de llegar a más personas que presentan este problema, contando con mayores recursos para ello.
Entre las desventajas señaladas (tabla 31), la que aparece con mayor frecuencia es la relativa a la demora en la entrega de los recursos financieros que corres-ponden a los planes.
Página��
Tabla �1. Desventajas expresadas por los centros tras
nueva forma de financiamiento
DesventajasPlan Intensivo
%Plan Residencial
%Dificultades técnicas y de capacitación necesarias para llevar registros expedi-tos y de calidad (por ejemplo, software incompatible con el centro). Dificultades en trabajo administrativo. Burocracia y lentitud en entrega de fondos.
44 35.7
Pisos y exigencias mínimas resultan de-masiado altos. Rigidez en el número de atenciones. Las prestaciones contempladas no cu-bren el total de actividades terapéuti-cas que el centro realiza.
36 35.7
Demoras en entrega de financiamiento. Burocracia administrativa con FONASA.
20 21.4
Se genera competencia entre centros por adjudicación de convenios
24 14.3
Escasa interrelación entre centros de tratamiento. Mal sistema de derivación. Problemas con red de salud.
12 14.3
Recursos para financiamiento aún insufi-cientes
16 14.3
Otros: exceso de tiempo dedicado a la su-pervisión; usuarios con patología dual re-quieren fármacos no contemplados en el presupuesto; mayor desgaste del equipo terapéutico por alta demanda asistencial.
12 7.1
Página��
Perfil de los usuarios
La presente sección presenta el perfil de los usuarios en los tres planes estudia-dos, Plan Ambulatorio Básico, Plan Ambulatorio Intensivo y Plan Residencial.
Características sociodemográficas
Se entrevistó un total de 614 usuarios de planes de tratamiento, de los cuales el 81,8% fueron hombres. Esta distribución se presenta en forma similar en los tres planes estudiados. (Tabla 32)
Tabla ��. Número de usuarios según plan de tratamiento y sexo
Plan Básico Plan Intensivo Plan Residencial
frecuencia % frecuencia % frecuencia %
Hombres 247 82.1 139 79.4 116 84.1
Mujeres 54 17.9 36 20.6 22 15.9
Total 301 100 175 100 138 100
El promedio de edad de los usuarios para los tres planes osciló entre los 26.5 y los 28 años. Los promedios de edad según sexo de los usuarios y tipos de plan se presentan en la tabla siguiente.
Tabla ��. Promedio de edad de los usuarios, según plan de tratamiento y sexo
Plan Básico Plan Intensivo Plan Residencial
Promedio Edad Promedio edad Promedio edad
Hombres 28.9 27.1 26.6
Mujeres 27.3 24.2 25.6
Total 28 26.5 26.5
Página��
Esta distribución por edad y sexo muestra una oferta de tratamiento dirigida principalmente a adultos jóvenes y hombres.
La escolaridad de los usuarios se analizó de dos formas: como nivel de escolari-dad, y como promedio de años de escolaridad. En promedio, el 70% de todos los usuarios en tratamiento tiene escolaridad básica completa. La distribución del nivel de escolaridad según tipo de plan se presenta en la figura 3.
Figura �. Distribución porcentual del nivel de escolaridad según tipo de plan
El promedio de años de escolaridad es de 10.2 años, mayor al promedio de es-colaridad nacional que el año 2000 fue de 9.2 y de 7.8 entre los sectores más pobres ese mismo año (MINEDUC, 2000). El promedio de escolaridad de los usua-rios del plan muestra una tendencia a la disminución a medida que aumenta la complejidad del plan en que reciben tratamiento (tabla 34).
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Básicainc.
Básica com.
Mediana inc.
Medianacom.
Univer./Téc. inc.
Univer./Téc. com.
Básico
Intensivo
Residencial
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Tabla ��. Promedio de años de escolaridad según plan de tratamiento
Plan Básico Plan Intensivo Plan Residencial
Promedio años Std. Ds Promedio
años Std. ds Promedio años Std. ds
Hombres 10.3 2.47 10.0 2.7 9.8 2.4Mujeres 10.2 2.29 10.8 2.3 11.1 1.9Total 10.3 2.4 10.2 2.7 10 2.4
Se estudió la condición de estado civil de los usuarios en tratamiento. El porcen-taje de usuarios que se encuentra casado o en condición de convivencia es algo menor al 20% de los entrevistados, el resto es soltero o se encuentra separado. En el plan ambulatorio básico el porcentaje de usuarios casados o con pareja es mayor al resto de los planes, llegando al 30% de la muestra. (Tabla 35).
Tabla ��. Estado civil de los usuarios según plan de tratamiento
Plan Básico Plan Intensivo Plan Residencial
Casado 23.3 13.5 13.8
Soltero 60.1 73.7 72.5
Separado 8.3 8.2 10.1
Viudo 0.4 - -
Conviviente 7.4 4.6 3.6
Total 100 100 100
Se estudió el estado civil de los usuarios, según sexo. Se encontró un porcentaje menor de mujeres casadas con respecto a los hombres y más mujeres separadas, lo que indica que las mujeres se encuentran más frecuentemente sin pareja du-rante el período de tratamiento. Figura 4.
Página��
Figura �. Estado civil según sexo
Se preguntó por el credo religioso, el 80% de los usuarios profesaba alguna fe religiosa, pero sólo la mitad de éstos la practican. La tabla 36 muestra la religión profesada, según el tipo de plan en que se encuentran los usuarios.
Tabla ��. Religión profesada según plan de tratamiento
Plan Básico%
Plan Intensivo%
Plan Residencial%
Católica 57.8 58 55.2
Evangélica 15.3 13 18.4
Ninguna 18.7 22.5 21.3
Otra 8.2 6.5 5.1
Total 100 100 100
El porcentaje de usuarios con conflicto con la justicia llega al 46% en los usua-rios del Plan Residencial. Se observa que a medida que aumenta la complejidad del plan también aumenta este antecedente entre los usuarios. Es importante destacar que en todos los planes es significativamente más frecuente este ante-cedente entre los hombres. (Tabla 37).
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Casado Soltero Separado Viudo Conviviente
Mujeres
Hombres
Página��
Tabla 37. Conflicto con la justicia según sexo y plan de tratamiento
Plan Básico%
Plan Intensivo%
Plan Residencial%
Hombres 41.3 46 50.9
Mujeres 20.4 36.4 19.1
Total 37.5 44.4 45.9
Cuando estudiamos la ocupación de los participantes antes del ingreso al trata-miento encontramos que casi la mitad de éstos se encontraba trabajando, ya sea en una ocupación estable o esporádica. Un 19% del total de usuarios se encontra-ba estudiando en educación escolar o superior. Este es un antecedente a tener en consideración al momento de formular un programa de tratamiento, sobre todo entre los usuarios ambulatorios (Tabla 38).
Tabla ��. Ocupación antes del ingreso a tratamiento según plan de tratamiento
Plan Básico%
Plan Intensivo%
Plan Residencial%
Estudiando 19.3 24.5 10.8
Trabajando 46.9 46.6 49.3
Desempleado 33.8 28.9 39.9
Total 100 100 100
Caracterización del grupo familiar
Se observa que prácticamente el 100% de las personas en tratamiento por proble-mas con las drogas tiene familia o un familiar con quien vivir. En la mayoría de los casos y en los tres planes de tratamiento, es la madre el familiar más presente. (Tabla 39).
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Tabla ��. Composición del grupo familiar
Plan Básico%
Plan Intensivo%
Plan Residencial%
Madre 45.7 59.5 54.4
Padre 34.1 38.7 38
Esposo/a 24.4 17.9 17.2
Hijos 30.8 24.9 24.1
Hermanos 36.5 50.9 44.1
Tíos 7.8 7.5 6.7
Abuelos 8.6 8.7 6.7
Sin familia 1 0 1.5
En cuanto a la calidad de las relaciones con los familiares percibidas por los usua-rios, es con la madre con quien en todos los planes los usuarios refieren tener una mejor relación. Se observa también, que una de las relaciones más deterioradas es la relación con la pareja, lo que no implica que ésta se encuentre ausente. Cuando estudiamos esto según el sexo de los usuarios notamos en todos los pla-nes una clara tendencia a que las mujeres perciben relaciones más deterioradas con su familia y pareja, solo la relación con los hijos es la que se mantiene bien evaluada. (Tabla 40).
Tabla �0. Puntaje de calidad de la relación con la familia según plan y sexo
Plan Básico Plan Intensivo Plan Residencial
Hombre Mujer Total Hombre Mujer Total Hombre Mujer Total
Madre 5.5 4.5 5.3 5.8 4.7 5.6 5.8 5.5 5.7
Padre 4.8 4.2 4.7 5.2 4.0 4.9 4.6 3.9 4.5
Esposo/a 5.3 3.9 5.1 4.9 3.8 4.7 4.8 3.6 4.7
Hijos 5.8 6 5.8 5.8 6 5.8 5.6 6.1 5.8
Hermanos 5.1 4.7 5.5 5.4 5.6 5.5 5.3 5.4 5.3
Tíos 4.2 4.3 4.2 4.9 4.5 4.8 4.5 4.8 4.6
Abuelos 5.1 4.5 5.0 5.1 4.6 4.9 5.3 6 5.4
Página��
Historia familiar de consumo
El consumo familiar de alcohol es un antecedente que está presente en forma importante en todos los planes de tratamiento. Este antecedente se presenta más frecuentemente en el padre, llegando a encontrarse a la mitad de éstos en el plan de tratamiento residencial. Cuando comparamos esta prevalencia en los padres de usuarios de drogas con el antecedente de consumo problemático de alcohol en la población general, vemos que es mucho más alto.
Un dato muy importante a tener en cuenta en el momento de planificar el tra-bajo con las familias es el antecedente de consumo actual de drogas entre sus miembros. Entre los usuarios del plan residencial encontramos que un 8% de los padres es consumidor de alguna droga ilegal, esta prevalencia de consumo au-menta a un 35% entre los hermanos de los usuarios en tratamiento. (Tabla 41).
Tabla 41. Consumo problemático de drogas en la familia según plan de tratamiento
Plan Básico%
Plan Intensivo%
Plan Residencial%
Padres 6.6 6.9 8.1
Hermanos 23.4 25.2 34.5
Tíos 13.9 17.6 19.5
Primos 20.1 20.6 25.3
Abuelos 6.6 - -
Las principales drogas ilegales consumidas por los usuarios corresponden a mari-huana, pasta base y cocaína. Figura 5.
Página�0
Figura �: Distribución porcentual de las principales drogas consumidas por la familia según tipo de plan
Historia de consumo
Se estudió la historia de consumo de los usuarios. La edad de inicio de consumo fue de 15 años para los usuarios de planes Intensivos y Residenciales, y algo mayor, 16 años para los usuarios de planes Básicos. La edad de inicio fue signifi-cativamente mayor entre las mujeres de todos los planes de tratamiento. (Tabla 42).
Se encontró una asociación estadísticamente significativa (p<0,05) entre la edad de inicio de consumo y la escolaridad, siendo mayor esta última entre los usua-rios que inician más tardíamente el consumo de drogas.
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Marihuana Cocaína Pasta Base
Plan Básico
Plan Intensivo
Plan Residencial
Página�1
Tabla ��. Edad de inicio del consumo de drogas
Plan Básico Plan Intensivo Plan Residencial
Hombres 15.7 14.8 14.6
Mujeres 17.8 16.2 16.5
Total 16.1 15.1 14.9
Entre los usuarios de todos los planes de tratamiento, las principales drogas de inicio fueron, la marihuana y el alcohol, seguidas en una menor proporción de la pasta base y la cocaína. Figura 6.
Figura �. Distribución porcentual de las principales drogas de inicio
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Alcohol Marihuana Cocaína
Plan Básico
Plan Intensivo
Plan Residencial
80%
Pasta Base
Página��
Aún cuando la prevalencia de consumo de cocaína y pasta base como droga de inicio alcanza al 30% de los usuarios, ésta aumenta cuando se estudia la preva-lencia de consumo de vida de estas drogas, llegando a un 40% en promedio y para la pasta base a un 60% entre los usuarios de los planes residenciales. Figura 7.
Figura �. Distribución porcentual según drogas de consumidas antes del ingreso al programa
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Alcohol Marihuana Cocaína Pasta base Benzod. Neopren Estim.
Plan Básico
Plan Intensivo
Plan Residencial
Página��
En cuanto a la vía de consumo, ésta fue sólo inhalatoria para las drogas ilegales, no se encontró consumo de drogas por vía endovenosa. (Tabla 43).
Tabla ��. Vías de consumo de drogas según tipo de plan
Plan Básico%
Plan Intensivo%
Plan Residencial%
Inhalatoria 99.2 76.6 93
Digestiva 0.8 22.2 7
Endovenosa - - -
Dérmica - - -
Se definió la condición de ser policonsumidor como aquellos sujetos que con-sumen dos o más drogas ilegales. Con esta definición encontramos alrededor de un 40% de policonsumidores en los usuarios de planes Básicos e Intensivos, mientras que entre los usuarios de planes Residenciales este porcentaje llegó al 56%. (Tabla 44).
Tabla ��. Antecedente de policonsumo según sexo y plan de tratamiento
Plan Básico%
Plan Intensivo%
Plan Residencial%
Hombres 40.6 39.6 55.2
Mujeres 34.7 26.5 61.9
Total 39.5 39.4 56.2
En los usuarios del plan residencial se encontró una prevalencia de policonsumo significativamente mayor (p<0.01) que en los usuarios de planes intensivos y básicos. No se encontró diferencia por sexos en la condición de policonsumo. Se encontró una diferencia significativa en la edad de inicio de consumo y la condi-ción de ser policonsumidor.
Página��
Historia de tratamientos previos por problemas derivados de drogas
La proporción de usuarios que había participado en algún tratamiento previo al actual fue creciendo a medida que aumenta la complejidad del plan, llegando a presentar este antecedente más del 60% de los usuarios de planes residenciales. El porcentaje de usuarios que abandonó ese tratamiento llegaba al 80% en todos los planes. La duración del tratamiento anterior fue muy variada. (Tabla 45).
Tabla 45. Porcentaje de usuarios que participaron en tratamientos previos
% participaron en ttos. previos
% abandono último tratamiento
duración del últi-mo tto. (promedio
meses)
Plan Básico 31 81,8 2.9
Plan Intensivo 58 76.4 2
Plan Residencial 60.8 83.6 4.8
Tratamiento actual
Cuando estudiamos la droga que provoca problemas en los usuarios y que por lo tanto loS lleva a consultar y a iniciar un programa de tratamiento, encontramos en los usuarios de planes básicos y planes intensivos una distribución relativa-mente similar entre drogas como el alcohol, marihuana, cocaína y pasta base. Mientras entre los usuarios de planes residenciales hay un marcado aumento por considerar la pasta base como la droga que produce necesidad de tratamiento. (Figura 8).
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Figura 8. Droga que motivó el ingreso al programa
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Alcohol Marihuana Cocaína Pasta base Otras
Plan Básico
Plan Intensivo
Plan Residencial
Las principales razones referidas por los usuarios para ingresar a un programa de tratamiento y rehabilitación son la percepción propia y voluntaria de necesitar tratamiento y la decisión que surge de la interacción con la familia. La deriva-ción a tratamiento por indicación legal se presenta más frecuentemente entre los usuarios de planes Básicos y llega al 9%. (Tabla 46).
Tabla 46. Motivo de búsqueda de ayuda
Plan Básico%
Plan Intensivo%
Plan Residencial%
Voluntaria 40.4 40.0 47
Conversada con la familia 43.9 38.5 41
Llevado por familiares o amigos 5.2 9.5 4.5
Indicación legal 8.7 7.1 0.8
Derivado de otra institución 1.8 4.9 6.7
Total 100 100 100
Se les preguntó a los usuarios, en el momento de la entrevista, por la intención que ellos tenían de abandonar o completar su tratamiento. (Tabla 48).
Página��
Tabla ��. Intención de abandono según sexo y tipo de plan
Plan Básico Plan Intensivo Plan Residencial
Si No Si No Si No
Hombres 48.8 51.2 30 70 41.6 58.4
Mujeres 47.9 52.1 25 75 35 65
La intención de abandono del actual plan de tratamiento no presenta diferencias estadísticamente significativas entre hombres y mujeres. Cuando la estudiamos según tipo de plan encontramos una diferencia significativa (p<0.02), de mayor intención de abandono entre los usuarios del plan básico con respecto a los del plan intensivo, lo cual no ocurre en relación a los usuarios del plan residencial.
Los problemas económicos son los más frecuentemente mencionados en los usua-rios de Planes Básicos e Intensivos, mientras que son los familiares los que se ubican en primer lugar en los usuarios de Planes Residenciales (Figura 9).
Figura �. Motivo principal para abandonar el actual tratamiento
5%
20%
25%
30%
35%
40%
50%
Fam. Rel.Interpes. No conforme Droga Econom.
Plan Básico Plan Intensivo Plan Residencial
10%
15%
45%
Página��
Evaluación del diagnóstico
Este estudio quiso determinar el grado de evaluación diagnóstica y el registro del mismo que presentan los centros. Para este objetivo, se elaboró un instrumento (ver Instrumento N°5 en anexo 3), en el cual se caracterizaron los diagnósticos clínicos de los usuarios de planes básicos. Se evaluó la existencia de registros de los diagnósticos en las fichas de los pacientes, el sistema de clasificación utiliza-do y el tipo de profesional que realizó el diagnóstico.
Respecto al sistema de clasificación utilizado para la realización del diagnósti-co, el 55% de los usuarios de planes básicos, 50% de los intensivos y 48% de los residenciales, tienen consignado su diagnóstico en la ficha individual utilizando algún sistema de clasificación diagnóstica. (Tabla 49).
Tabla 49. Sistema de clasificación diagnóstica utilizado
Clasificación diagnóstica Básico Intensivo Residencial
CIE-10 42,1 37,6 29.0
DSM-IV 9,3 3,9 14.5
CIE-10 más DSM-IV 3,4 8,9 4.3
Descriptivo, entrevista 7,9 6,5 -
Se recogieron los diagnósticos consignados y se agruparon en grandes categorías: consumo o abuso; dependencia o adicción; patología psiquiátrica; abuso más pa-tología psiquiátrica; adicción más patología psiquiátrica. Como se observa en la Tabla 50, en planes básicos, el abuso o consumo ocupa el 27.2% de la distribución, seguido de la dependencia o adicción que se presentó en un 32%. En los intensivos, en 46.8% de los diagnósticos consignados aparece la dependencia o adicción como diagnóstico. En planes residenciales, la adicción más patología psiquiátrica ocupa la mayor parte de la distribución (60%), seguida de la dependencia con un 36%. No se encontraron diagnósticos con patología psiquiátrica aislada ni de abuso más patología psiquiátrica. A diferencia de los otros planes, el diagnóstico de abuso fue muy bajo, encontrándose en un solo paciente. Este perfil diagnóstico se ajusta a los criterios de ingreso de cada uno de los planes, encontrándose un perfil de mayor complejidad en planes residenciales que en los ambulatorios, y que está de acuerdo a lo expresado en el Anexo 2 del Protocolo Operativo.
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Tabla �0. Descripción y frecuencia de los diagnósticos consignados
Tipo de Diagnóstico Básico Intensivo Residencial
Abuso, consumo 27.2 12.7 3,0
Dependencia, Adicción 32.0 46.8 36,3
Patología psiquiátrica 3.9 8.9 -
Abuso más patología psiquiátrica 3.9 5.1 -
Adicción más patología psiquiátrica 9.7 26.6 60,3
Otros 1.9 - -
Se revisó también en las fichas clínicas, el profesional que había realizado el diagnóstico. En los planes básicos, de los 174 registros donde hubo registro del profesional que hizo el diagnóstico, podemos observar que la mayor parte de los diagnósticos de los usuarios, un 42% ha sido realizado por el psicólogo del programa. En los planes intensivos, en un 21% de los registros no se pudo iden-tificar el profesional que lo había realizado. El psicólogo fue el profesional que diagnosticó más frecuentemente, sólo o junto a otros profesionales, seguido del psiquiatra con un 29% de la distribución. Se encontró un muy bajo porcentaje de diagnóstico realizado por un asistente social (2,8%), en comparación a lo encon-trado en planes básicos (20%). En planes residenciales, en un 46% de los registros no se pudo identificar que profesional lo había realizado. En este plan el psicólo-go fue el profesional que diagnosticó más frecuentemente (83.9%), sólo o junto a otros profesionales, seguido del psiquiatra con un 7.5%. (Tabla 51).
Tabla 51. Profesional que realiza el diagnóstico
Profesional Básico Intensivo ResidencialPsicólogo 42 27.1 61.3Psicólogo + Asistente social .6 5.3Psicólogo + Médico 1.1 5.3Psicólogo + Terapeuta ocupacional 6.1 12Psiquiatra 21 29.3 7.5Asistente Social 20 2.2Médico 17 8.3 1.3Técnico acreditado 4.4 1.3
Nota revisar la cifra marcada con amarillo,parece no corresponder.
Página��
Se evaluó el grado de registro de diagnóstico del compromiso biopsicosocial del paciente. En 25% del total de usuarios de planes básicos, aparece registrada la realización del diagnóstico en su ficha. También se recogió el tipo de instrumen-to utilizado para la elaboración del diagnóstico psicosocial, constatándose que entre ellos se incluye mayoritariamente la utilización de la entrevista, fichas (so-cial, clínica) o la tarjeta de ingreso. Se mencionan también la utilización de tests como los tests proyectivos o BENDER. En intensivos, en la mitad de los casos del total (50%) aparece registrada en su ficha la realización del diagnóstico. Entre los instrumentos utilizados para la elaboración de este diagnóstico, se incluyen mayoritariamente la utilización de la entrevista o las fichas (social, clínica, de ingreso). Se menciona también la utilización de tests como los de Edwards o HTP. En residenciales, se encontró un gran porcentaje (83%) de usuarios que disponían de este diagnóstico en la ficha. Este hallazgo es muy superior a lo encontrado en planes básicos e intensivos. Recordemos la importancia de la realización de este diagnóstico psicosocial ya que este plan está destinado a personas con com-promiso severo. Entre los instrumentos utilizados, se incluye mayoritariamente la utilización de la entrevista o las fichas que llevan diferentes nombres (de ingreso, de acogida, de la comunidad, social, clínica). Se menciona también el informe psicológico, los tests proyectivos o el MMPI.
En relación al profesional que realizó el diagnóstico psicosocial, encontramos que es el asistente social quien mayormente lo realiza (59% en básicos, 36.5% en intensivos, 34.4% en residencial), seguido del psicólogo (17% en básicos, 23% en intensivos y 16% en residencial) o del psicólogo en conjunto con el médico (12% en básico, 17% en intensivo y 10% en residencial). No se encontró personal técnico realizando este diagnóstico.
Página100
Evaluaciónde la derivación a planes
Uno de los objetivos de este trabajo apuntó a evaluar los resultados de los planes en función de si los sujetos fueron derivados desde otros planes de tratamiento (primera respuesta, desintoxicación), por parte de instituciones de salud o se trata de una consulta espontánea.
En los usuarios de planes básicos, encontramos que 11,4% fueron derivados de diferentes programas de consultorios y COSAM, existiendo un 2% solamente de usuarios derivados de planes primera respuesta. La mayor parte de los usua-rios (55%) consultan de forma espontánea. En los usuarios de planes intensivos, encontramos que la consulta espontánea disminuye a la mitad en relación a lo encontrado en los planes básicos. No se consignó derivación desde la Primera Respuesta. La mayor parte de la derivación ocurrió desde instituciones de aten-ción de salud pública, estos son, consultorios y COSAM (16.2%) u hospitales, ge-nerales o psiquiátricos (19.7%). En planes residenciales, encontramos que un 50 % de usuarios ingresan por consulta espontánea. La derivación desde la Primera Respuesta fue mayor que en planes intensivos (10.6%), encontrándose la mayor parte de la derivación desde Hospitales y Hospitales psiquiátricos y desde planes básicos. La baja frecuencia de usuarios que derivaron de Primera Respuesta, podría ser explicada por el poco tiempo de implementación de este plan al mo-mento de ingreso de los usuarios a este estudio. (Tabla 52).
Página101
Tabla ��. Tipo de derivación a planes
Tipo de derivación Básico Intensivo Residencial
No derivado (consulta espontánea) 55 25 50.4
COSAM, Consultorios 11,4 16.2 5.3
Escuelas, Liceos 4,8 - -
Juzgados, SENAME 4,8 5.2 3.5
Plan Ambulatorio Básico 4,1 - 6.2
Hospitales, Hospitales Psiquiátricos, CRS, CDT 6,2 19.7 11.5
Plan Primera respuesta 2,1 - 10.6
PREVIENE 1,7 3.5 -
Comunidades terapéuticas, ONG 1,7 5.2 4.4
Plan Residencial 1,7 1.2 2.7
FONODROGA 0,7 - 0.9
Plan Ambulatorio Básico - 1.7 -
Plan Ambulatorio Intensivo - - 3.5
Consulta privada - 3.5 0.9
Otros 4,2 - -
No consignado - 13.9 -
Página10�
Prestaciones
Como se establece en el Anexo 2 del Protocolo Operativo, existe un nivel míni-mo de “piso” de cumplimiento de las prestaciones para cada uno de los planes estudiados, con diferentes duraciones de tiempo: 6 meses de tratamiento en los básicos, 8 en intensivos y 10 en residenciales. Estas se describen en la siguiente tabla:
Tabla ��. Piso mínimo de prestaciones por todo el período según tipo de plan
Prestación Básico Intensivo Residencial
Consulta de salud mental 24 80 200
Intervención psicosocial de grupo 60 280 450
Consulta psicológica 6 8 10
Día rehabilitación ambulatoria - 96 -
Día rehabilitación residencial - - 200
Sin embargo, también CONACE-FONASA establece un nivel óptimo de prestaciones que debieran recibir los usuarios de planes y que se describen a continuación:
Página10�
Tabla ��. Piso óptimo de prestaciones por todo el período según tipo de plan
Prestación Básico Intensivo Residencial*
Consulta médica 3 2 2
Consulta de salud mental 36 100 350
Consulta psicológica 6 8 12
Consulta psiquiátrica 6 8 10
Visita domiciliaria 6 8 12
Intervención psicosocial de grupo 78 524 824
Consultoría de salud mental 1 - -
Psicoterapia individual 22 20 48
Psicoterapia grupal 24 30 48
Psicodiagnóstico 1 1 1
Día CT ambulatorio - Hospital día - 175 -
Día CT residencial - - 305
* cantidad anual
Se consultó al director acerca del número de usuarios que habían cumplido el piso mínimo de prestaciones. Sin embargo, en el presente estudio se quiso co-rroborar esta información para los usuarios que formaron parte de la muestra seleccionada. Tomando como modelo el registro diario de actividades elaborado por FONASA, se diseñó un instrumento para este estudio que recogía la infor-mación diaria de prestaciones por usuario. (Ver Instrumento 5 Registro diario de prestaciones en Anexo 3).
Las prestaciones consignadas en la hoja de registro diario y su frecuencia apare-cen en la Tabla 55.
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Tabla ��. Tipo y frecuencia de prestaciones de usuarios según tipo de plan
Prestación Básico Intensivo Residencial
Consulta médica 2,1 0,3 0.6
Consulta de salud mental 17,1 10,0 20.7
Consulta psicológica 8,0 1,6 0.8
Consulta psiquiátrica 1,8 0,5 0.2
Visita domiciliaria 3,0 1,2 0.08
Intervención psicosocial de grupo 46,7 58,1 47.0
Consultoría de salud mental 0,7 0,3 0.5
Psicoterapia individual 3,7 1,4 1.1
Psicoterapia grupal 6,5 3,0 6.8
Psicodiagnóstico 0,3 0,2 0.08
Día comunidad amb. 8,0 19,6 -
Día CT residencial - - 20.8
Otros (screning drogas, otros exámenes) 1,7 2,7 3.3
Total 100,0 100,0 100.0
Como se aprecia en la tabla 55, en los tres planes las prestaciones que con más frecuencia están presentes son la intervención psicosocial de grupo y la consulta de salud mental que son las que son las que en una mayor cantidad se exigen en el piso mínimo. La consulta psicológica, que en los planes básicos aparecía en el 8% de las prestaciones, sólo aparece con un 1,6% en los planes intensivos y es precedida por la psicoterapia grupal con un 3%. Un 20% de la distribución de las prestaciones consignadas a FONASA está ocupada por los días de comunidad terapéutica, tanto ambulatoria como residencial.
Se calculó un indicador que diera cuenta, en término promedio, del número de prestaciones por usuario para evaluar el grado de cumplimiento del piso mínimo de prestaciones. Para evitar el efecto del tiempo de permanencia en el trata-miento, se calculó un indicador que relacionaba el número de prestaciones que recibió cada usuario con el número de meses que permaneció en el plan. Esta información, en términos de promedio, se presenta en la siguiente tabla:
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Tabla ��. Número de prestaciones por mes
Básico Intensivo Residencial
Prestación Promedio Mediana Promedio Mediana Promedio Mediana
Consulta médica 1.1 0.5 0.8 0.4 2.0 0.4
Consulta de salud mental 2.6 1.8 4.6 2.9 19.3 17.5
Consulta psicológica 1.8 1.2 1.0 0.7 1.2 0.9
Consulta psiquiátrica 0.9 0.4 0.8 0.6 0.6 0.6
Visita domiciliaria 1.4 0.4 1.5 0.4 0.4 0.3
Intervención psico-social de grupo 8.4 7.0 28.4 18.6 46.3 44.3
Psicoterapia individual 1.1 0.7 1.5 1.0 2.3 1.7
Psicoterapia grupal 1.9 1.0 3.1 2.4 11.4 2.9
Psicodiagnóstico 0.4 0.3 0.3 0.2 0.5 0.3
Como se observa en la tabla anterior, aún utilizando este indicador que controla el efecto del número de meses de tratamiento, no se cumple el piso mínimo de prestaciones ni para el plan básico ni para el intensivo. Sin embargo, en el plan residencial se cumple el piso mínimo de prestaciones exigido para este plan.
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Satisfacción usuaria
Para evaluar la satisfacción usuaria se aplicó un instrumento constituido por 21 preguntas, de las cuales 18 evalúan satisfacción con el plan de tratamiento y el resto identifican aspectos relacionados con el perfil del usuario.
Para la comparación se utilizarán los mismos factores, que tienen la siguiente conformación, donde cada pregunta tiene la misma dirección, es decir a mayor puntaje mayor satisfacción del usuario y además se estandarizó el valor de las preguntas, ya que el instrumento que se utilizó para medir satisfacción tenía distintos rangos de valores, por lo que se realizó una transformación de las res-puestas, donde el valor mínimo de cada ítem es 1 y el máximo 4 (tabla 57).
Tabla ��. Factores e ítems considerados en la encuesta de satisfacción usuaria
Factores Items (Preguntas)
F1 (8 ítems)N3(P5a); N5(P6a); N8(P8); N12(P11); N13(p12); N21(P17b); N29(P20); N30(P21)
F2 (10 ítems)N1(P4a); N4(P5b); N6(P6b); N7(P7); N9(P9a); N10(P9b); N19(P16); N22(P17c); N23(P17d); N24(P17e)
F3 (5 ítems) N2(P4b); N25(P17f); N26(P18a); N27(P18b); N28(P19)
F4 (4 ítems) N14(P13); N15(P14a); N16(P14b); N17(P15a)
1 El Factor 1 (F1) está relacionado a la satisfacción con las actividades del pro-grama, y con el grado de compromiso con el mismo.
� El Factor 2 (F2) está relacionado a la satisfacción con el trato recibido en el centro, con las relaciones humanas establecidas en el centro y la percepción del grado de reinserción obtenido al finalizar el mismo.
� El Factor 3 (F3) está relacionado con el grado de cumplimiento de expectativas que el usuario tenía al entrar en el programa.
� El Factor 4 (F4) está relacionado con la satisfacción con las capacidades téc-nicas y profesionales de las personas que participan en el tratamiento y con aspectos de infraestructura y condiciones de acceso.
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Se consideraron dentro del análisis un total de 629 usuarios, distribuidos en los tres planes de tratamiento como muestra la tabla 58.
Tabla ��. Distribución de la muestra según tipo de plan de tratamiento y sexo
Hombres Mujeres Total %
Plan Básico 229 58 287 45.63
Plan Intensivo 138 36 174 27.66
Plan Residencial 144 24 168 26.71
Total 511 118 629 100 El porcentaje de mujeres en la muestra fue del 18.7%. La edad promedio del to-tal de usuarios fue de 26.3 años, en el Plan Básico el promedio de edad fue 25.9 años con desviación estándar de 9.66 años, en el Plan Intensivo alcanzó a 26.5 años con desviación estándar de 9.63 y el Plan Residencial tuvo un promedio de 26.6 años y desviación estándar de 7.26 años. Según Género (Chi cuadrado=2.87; p=0.2419) y edad (F=0.392; p=0.676) no se detectaron diferencias significativas entre los planes, con lo cual, podemos concluir que la representatividad del género y la estructura promedio es igual en los tres planes.
Tabla ��. Distribución de los usuarios de �� años o menos años por plan y género
Plan Mujeres Hombres Total
Nº % Nº % Nº
Básico 30 25.21 89 74.79 119
Intensivo 21 26.92 57 73.08 78
Residencial 12 16.22 62 83.78 74
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Tabla �0. Distribución de los usuarios de �� años o más por plan y género
Plan Mujeres Hombres Total
Nº % Nº % Nº
Básico 19 15.45 104 84.55 123
Intensivo 15 15.63 81 84.37 96
Residencial 12 12.90 81 87.10 93
Se mantienen las estructuras generales al separar por grupo etáreo, sin embargo, en el grupo de 24 o menos, hay mayor representación femenina, independiente del plan donde pertenezca el usuario.
Tabla �1. Distribución de los valores extremos para cada factor según plan
FactorBásico Intensivo Residencial
Mínimo Máximo Mínimo Máximo Mínimo Máximo
F1 17.7 30.7 15.1 30.0 9.0 30.0
F2 22.3 40.0 12.1 40.0 11.0 40.0
F3 9.0 20.0 8.3 20.0 8.0 20.0
F4 5.2 16.0 4.6 16.0 4.2 15.2
Se observa que los factores 2 y 3, obtienen en todos los planes el máximo puntaje posible (40 y 20 puntos), lo que indica que en estos factores es donde se encuen-tran los usuarios que manifestaron mayor satisfacción con el trato recibido en el centro, con las relaciones humanas establecidas, con la percepción del grado de reinserción obtenido al finalizar programa y con el grado de cumplimiento de expectativas que el usuario tenía al entrar en el programa.
Los factores 1 y 4 no llegan a estos máximos posibles, que son 32 y 16 puntos respectivamente, en cuanto a los puntajes mínimos posibles el factor 4 es el más cercano, mostrando que es el factor donde se encuentran los usuarios más insatisfechos con las capacidades técnicas y profesionales de las personas que participan en el tratamiento y con aspectos de infraestructura y condiciones de acceso, en especial en los planes Intensivos y Residencial, los puntajes mínimos para los factores 1, 2, 3 y 4 son 8, 10, 5 y 4 respectivamente.
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Tabla 61 a. Distribución de indicadores y significación por plan según factor
FactorBásico Intensivo Residencial
Valor Fp-va-lueMedia D.E. Media D.E Media D.E.
F1 26.1 2.72 25.0 3.35 22.6 3.57 53.46 0.0000
F2 32.7 3.64 30.5 4.64 25.1 5.94 99.20 0.0000
F3 15.4 2.45 14.1 2.54 14.5 2.28 8.73 0.0000
F4 13.1 2.33 13.6 2.27 12.5 1.96 9.67 0.0000
De lo anterior se desprende que el comportamiento promedio de todos los facto-res es distinto entre los planes.
El Plan Básico es donde los usuarios están más satisfechos con lo relacionado tan-to con las actividades del programa, y con el grado de compromiso con el mismo, con el trato recibido en el centro, con las relaciones humanas establecidas en el centro y la percepción del grado de reinserción obtenido al finalizar el mismo y con el grado de cumplimiento de expectativas que el usuario tenía al entrar en el programa. A excepción de la satisfacción con las capacidades técnicas y profesionales de las personas que participan en el tratamiento y con aspectos de infraestructura y condiciones de acceso, donde el plan Intensivo es donde los usuarios muestran mayor satisfacción, el Plan Básico se ubica en el segundo lugar de satisfacción. El Plan Intensivo se ubica en el 2º lugar de satisfacción en los factores 1 y 2.
Por otra parte, los usuarios del Plan Residencial sólo alcanzan a tener la misma satisfacción con el plan Intensivo en el factor 3, que dice relación con el grado de cumplimiento de expectativas que el usuario tenía al entrar en el programa, en el resto de los factores ocupa el último lugar en la satisfacción de los usuarios.
Al tratar de entregar una información más precisa del comportamiento que tie-nen los factores, se consideró reagrupar a los usuarios por sexo y edad. En el grupo de las mujeres los planes se diferencian sólo en el factor 2, donde los usuarios del Plan Básico presentan mayor satisfacción que los usuarios del plan Residencial. El resto de los factores no presenta diferencias significativas (Tabla 62).
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Tabla 62. Distribución de indicadores y significación por plan según fac-tor en las mujeres
FactorBásico Intensivo Residencial
Valor Fp-va-lueMedia D.E. Media D.E Media D.E.
F1 25.7 2.91 23.9 3.81 24.3 2.64 2.27 0.111
F2 33.7 3.55 30.4 3.37 27.3 5.53 11.36 0.000
F3 15.1 3.07 14.3 1.71 14.4 1.70 0.61 0.544
F4 13.6 2.03 13.3 2.64 12.8 2.08 1.01 0.366
Como se observa en la tabla 63, todos los factores presentan distintos grados de satisfacción, donde los factores 1 y 2 presentan el mismo comportamiento que el grupo total, es decir, el plan Básico es donde los usuarios están más satisfechos. Luego el Intensivo y finalmente el plan Residencial, al igual que en el factor 3 donde el plan Intensivo es donde existe mayor satisfacción de los usuarios, en el factor 3 el plan Básico es donde hay mayor satisfacción, pero no hay diferencias entre los planes Intensivo y Residencial.
Tabla 63. Distribución de indicadores y significación por plan según factor en los hombres
FactorBásico Intensivo Residencial
Valor F p-valueMedia D.E. Media D.E Media D.E.
F1 26.3 2.67 25.2 3.22 22.3 3.65 55.27 0.000
F2 32.6 3.70 30.5 4.91 24.8 5.91 75.39 0.000
F3 15.6 2.37 14.1 2.72 14.5 2.38 8.52 0.000
F4 13.0 2.41 13.7 2.16 12.5 1.95 9.74 0.000
Se observa también que el Plan Básico obtiene mayor satisfacción en los hombres en los factores 1 y 2, en los otros las mujeres manifiestan mayor satisfacción. El Plan Intensivo funciona mejor en los hombres en los factores 1, 2 y 4, las mujeres tienen mayor satisfacción en el factor 3, en cambio el Plan Residencial son las mujeres las que están más satisfechas en los factores 1, 2 y 4, los hombres sólo en el factor 3. Estas diferencias no alcanzan significación estadística, salvo en el plan Residencial, Factor 2 (T=1.93, P=0.035) .
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Al estratificar los usuarios por edad, en aquellos menores de 25 años y los mayo-res de 24 años, los resultados son los que se observan en las tablas 64 y 65.
La tabla 64 entrega los resultados de los usuarios menores de 25 años, donde todos los factores tienen un comportamiento significativamente diferente entre los planes. El factor relacionado con las capacidades técnicas y profesionales de las personas que participan en el tratamiento y con aspectos de infraestructura y condiciones de acceso, el plan Intensivo es donde los usuarios están más satisfechos, no ha-biendo diferencias en los otros dos planes. En los planes Básico e Intensivo, los usuarios están más satisfechos con lo relacionado tanto con las actividades del programa, y con el grado de compromiso con el mismo, con el trato recibido en el centro, con las relaciones humanas establecidas en el centro y la percepción del grado de reinserción obtenido al finalizar el mismo, que el Plan Residencial. En lo relacionado con el grado de cumplimiento de expectativas que el usuario tenía al entrar en el programa, el Plan Básico muestra mayor satisfacción de los usuarios que en los otros dos planes, en los cuales no se observan diferencias significativas.
Tabla 64. Distribución de indicadores y significación por plan según factor en los menores de �� años
FactorBásico Intensivo Residencial
Valor F p-valueMedia D.E. Media D.E Media D.E.
F1 25.6 3.02 24.4 2.83 22.9 3.49 13.87 0.000
F2 32.2 3.74 30.0 4.78 25.4 5.88 32.32 0.000
F3 15.5 2.59 14.4 2.79 14.2 2.22 4.89 0.000
F4 12.9 2.45 13.7 1.94 12.2 2.17 9.00 0.000
La tabla 65 muestra el comportamiento de los usuarios mayores de 24 años. Sólo en el factor relacionado con la satisfacción de las capacidades técnicas y profesionales de las personas que participan en el tratamiento en los aspectos de infraestructura y condiciones de acceso no se encuentran diferencias signifi-cativas entre los planes.
En el factor 1, los planes Básico e Intensivo presentan la misma satisfacción usua-ria y ésta es mayor que en los usuarios del Plan Residencial. En el factor 2 hay
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claridad en las diferencias de satisfacción que muestra los planes, donde el Plan Básico es el de mayor satisfacción y el Plan Residencial es el de menor satisfac-ción usuaria; finalmente en el factor 3, sólo se detecta que los usuarios del Plan Básico tienen mayor satisfacción que los del Plan Intensivo.
Tabla 65. Distribución de indicadores y significación por plan según factor en los mayores de �� años
FactorBásico Intensivo Residencial
Valor F p-valueMedia D.E. Media D.E Media D.E.
F1 26.5 2.48 25.4 3.62 22.4 3.64 39.32 0.000
F2 33.4 3.74 30.8 4.58 24.8 6.00 57.94 0.000
F3 15.6 2.36 14.0 2.36 14.7 2.32 6.13 0.000
F4 13.3 2.34 13.5 2.52 12.8 1.74 2.29 0.103
En el Plan Básico son los mayores de 24 años, los que presentan mayor satisfac-ción en todos los factores, en cambio el Plan Intensivo muestra que los mayores tienen más satisfacción en los factores 1 y 2, y en los otros factores son los me-nores de 25 años los que presentan mayor satisfacción, en el Plan Residencial ocurre lo opuesto al Plan Intensivo donde los usuarios menores de 25 años tienen mayor satisfacción en los factores 1 y 2, y en los factores 3 y 4 la satisfacción es mayor en los usuarios mayores de 24 años.
Con el objetivo de ser más específico con los factores entre los planes, se cla-sificaron los usuarios en cuatro grupos, a saber: mujeres menores de 25 años, mujeres mayores de 24 años, hombres menores de 25 años y hombres mayores de 24 años. En las mujeres menores de 25 años no se detectaron diferencias en ningún factor entre los planes, como se observa en la tabla 66, sin embargo, se debe considerar que el factor 2 es limítrofe en la significación (P=0.051), lo que se debe a la diferencia entre los planes Básico y Residencial (P=0.058).
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Tabla 66. Distribución de indicadores y significación por plan según factor en las mujeres menores de �� años
FactorBásico Intensivo Residencial
Valor F p-valueMedia D.E. Media D.E Media D.E.
F1 24.6 3.17 24.2 2.46 24.6 3.10 0.067 0.93F2 32.8 3.46 29.4 2.94 28.5 4.57 3.253 0.052F3 14.5 3.39 14.8 1.39 14.6 1.56 0.027 0.973F4 13.5 2.21 13.5 1.97 12.4 2.47 1.176 0.316
En el grupo de mujeres mayores de 24 años, sólo los factores 1 y 2 presentan diferencias de satisfacción entre los planes, donde en el factor 1, los usuarios del Plan Básico presentan mayor satisfacción que en el Plan Intensivo, en el resto de las comparaciones no hay diferencias. En el factor 2 los usuarios de los planes Básico e Intensivo presentan mayor satisfacción que los usuarios del Plan Residencial. (Tabla 67).
Tabla 67. Distribución de indicadores y significación por plan según factor mujeres mayores de �� años
FactorBásico Intensivo Residencial
Valor F p-valueMedia D.E. Media D.E Media D.E.
F1 27.0 1.92 23.7 4.75 24.0 2.17 4.103 0.025
F2 34.7 3.57 30.9 3.55 26.1 6.33 8.928 0.001
F3 16.2 2.02 14.0 1.90 14.3 1.88 2.45 0.105
F4 13.8 1.75 13.0 3.42 13.1 1.66 0.47 0.628
En el grupo de hombres menores de 25 años, todos los factores muestran dife-rencias entre la satisfacción de los usuarios (tabla 68). El los factores 1 y 2, la satisfacción usuaria de los planes Básico e Intensivo es mayor a la presentada por los usuarios del Plan Residencial. En el factor 3 el Plan Básico obtiene mayor satisfacción usuaria que los otros dos planes, y el factor 4 en el Plan Intensivo muestra mayor satisfacción que en el Plan Residencial.
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Tabla 68. Distribución de indicadores y significación por plan según factor en hombres mayores de �� años
FactorBásico Intensivo Residencial
Valor F p-valueMedia D.E. Media D.E Media D.E.
F1 26.0 2.83 24.5 2.94 22.5 3.51 18.156 0.0000
F2 32.0 3.77 30.1 5.12 25.0 5.88 28.383 0.0000
F3 15.7 2.30 14.3 3.09 14.1 2.34 5.47 0.005
F4 12.8 2.53 13.8 1.93 12.2 2.14 7.85 0.001
Al evaluar las diferencias en el grupo de usuarios hombres mayores de 24 años, como se presenta en la tabla 69, en el factor 4 no hay diferencias significativas, sin embargo es limítrofe su significación (p=0.053), que se debe a la mayor sa-tisfacción de los usuarios del Plan Intensivo que la de los usuarios del Plan Resi-dencial, no alcanzando significación (p=0.059). En el factor 1, los usuarios de los planes Básico e Intensivo muestran mayor satisfacción que los usuarios del Plan Residencial. En el factor 2, los usuarios del Plan Básico presentan la mayor satis-facción y los usuarios del Plan Residencial la menor satisfacción. Finalmente, en el factor 3, sólo se detectó que en el Plan Básico los usuarios mostraron mayor satisfacción que en el Plan Intensivo.
Tabla 69. Distribución de indicadores y significación por plan según factor en hombres mayores de �� años
FactorBásico Intensivo Residencial
Valor F p-valueMedia D.E. Media D.E Media D.E.
F1 26.5 2.54 25.7 3.34 22.2 3.76 38.581 0.0000
F2 33.3 3.53 30.7 4.83 24.7 5.97 47.599 0.0000
F3 15.5 2.49 13.9 2.48 14.8 2.38 4.316 0.0150
F4 13.3 2.29 13.5 2.32 12.7 1.76 2.979 0.0530
Al describir el comportamiento dentro de cada plan, se observa que la satisfac-ción en estos cuatro grupos de edad y género es la siguiente.
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En el Plan Básico, las usuarias mujeres mayores de 24 años, son las que presentan mayor satisfacción en todos los factores.
En el Plan Intensivo lo anterior depende del factor de satisfacción, en el factor 1 son los hombres mayores de 24 años los que presentan mayor satisfacción en to-dos los factores. En el factor 2 las mujeres mayores de 24 años, en el factor 3 las mujeres menores de 25 años y en el factor 4 los hombres menores de 25 años.
En el Plan Residencial, en los factores 1 y 2, son las mujeres menores de 25 años las que muestran mayor satisfacción, en el factor 3 son los hombres mayores de 24 años y el factor 2 son las mujeres mayores de 24 años, no siendo significativas estas diferencias.
Los resultados muestran que, en general, son los usuarios del Plan Básico donde hay mayor satisfacción, en lo relacionado con las actividades del plan, y con el grado de compromiso con el mismo, con el trato recibido en el centro, con las relaciones humanas establecidas en el centro y la percepción del grado de reinserción obtenido al finalizar el mismo y con el grado de cumplimiento de expectativas que el usuario tenía al entrar en el programa.
En lo relacionado con las capacidades técnicas y profesionales de las personas que participan en el tratamiento y con aspectos de infraestructura y condiciones de acceso, los usuarios del Plan Intensivo son los que mostraron la mayor satis-facción.
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Resultados del plan: egresos y abandonos
En relación al número de egresos y abandonos del programa, se encontró tasas similares para los tres planes estudiados. Respecto a los egresos, se encontró una tasa de 41% en planes básicos, 44% para Intensivos y 41% para Residencial. La tasa de abandonos (abandono más alta administrativa) fue de 47% para los Básicos, 41% para Intensivos y 42% para Residenciales.
Tabla �0. Distribución de egresos y abandonos según tipo de plan
BASICO INTENSIVO RESIDENCIAL
Tasa % N Tasa % n Tasa % N
Egreso 41 71 44 76 41 56
Derivado 4 7 9 15 2 3
Abandono 47 82 34 59 42 58
En tratamiento 8 14 6 11 14 19
Alta administrativa - - 7 12 - -
No estaba en convenio - - - - 1 2
Total 100 174 100 173 100 138
Se calcularon los tiempos promedios de permanencia en el plan. En los egresados del plan, el tiempo promedio de tratamiento fue de 7 meses y de casi 9 meses en los intensivos y residenciales. Estos resultados son similares a lo estimado por CONACE para los planes básicos (6 meses), intensivos (8 meses) y poco menor en los residenciales (10 meses). En el caso de los abandonos, este promedio de permanencia fue mucho menor al de lo egresos en los tres planes estudiados: 4,2 meses en Básicos, 5.1 en Intensi-vos y 5.5 en Residenciales. La diferencia de promedios de tiempo de permanen-cia entre los sujetos egresados del programa y los que abandonaron el plan fue estadísticamente significativa (p=0.000, test de Scheffe).
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Tabla �1. Tiempos de permanencia en los planes (meses)
BASICO INTENSIVO RESIDENCIAL
Promedio Mediana Promedio Mediana Promedio Mediana
Egreso 6.81 6 8.7 9 8.8 8.4
Derivado 4.40 5 4.7 6 7.7 8.1
Abandono 4.16 4 5.1 5 5.5 4.0
En tratamiento 7.80 8 5.9 5 10.1 11.8
Total 5.44 5 6.6 6.6 7.4 7.8
Sin embargo, al momento de la primera toma de datos existían algunos pacientes que ya participaban en el programa de tratamiento de drogas antes de su incor-poración al plan. Este tiempo fue variable dependiendo del centro estudiado siendo en promedio de 2.4 meses en el Plan Básico, 2.8 meses en el Intensivo y de 28 días en el Residencial. Se calculó también el tiempo promedio de per-manencia en los centros una vez concluido el Plan, el cual fue de 24 días en los centros que tienen planes Básicos, 99 días en los planes Intensivos y de 81 días en los planes Residenciales.
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Figura 10. Curva de sobrevida (Kaplan-Meier) de los usuarios que egresaron de planes
0 5 10 15 200.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Analysis time
Kaplan-Meier survival estimate
Básico
0 5 10 15 200.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Analysis time
Kaplan-Meier survival estimate
Intensivo
0 5 10 150.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Analysis time
Kaplan-Meier survival estimate
Residencial
Página11�
Figura 11. Curva de sobrevida de los usuarios que abandonan planes
0 5 10 150.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Analysis time
Kaplan-Meier survival estimate
Básico
0 5 10 150.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Analysis time
Kaplan-Meier survival estimate
Intensivo
0 5 100.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Analysis time
Kaplan-Meier survival estimate
Residencial
Página1�0
Resultados del plan según tipo de centro
Respondiendo a uno de los objetivos específicos planteados en este estudio, se analizaron los resultados del plan en términos de egresos, abandonos y tiempo de permanencia en función del tipo de centro donde se entregaron los planes. Se crearon tres categorías de centros: una que agrupó a consultorios, COSAM y CRS; una segunda que agrupaba a hospitales y hospitales psiquiátricos; y una tercera constituida por comunidades terapéuticas.
En relación al porcentaje de egresos y abandonos, la tabla 72 muestra una me-nor tasa de egresos y una mayor de abandonos en usuarios que recibieron su tratamiento en consultorios, COSAM y CRS. Por el contrario, las mayores tasas de egreso y de menor abandono se dieron en las instituciones hospitalarias. Estas diferencias no alcanzaron significación estadística, pero sí una clara tendencia a mayor abandono en consultorios y COSAM en relación a los hospitales (p<0.07) y a comunidades terapéuticas (p<0.09).
Tabla ��. Resultados del plan según tipología del centro
Consultorio, COSAM, CRS
HospitalesComunidades Terapéuticas
Egreso 33 46.7 42.3
Abandono 54.6 39.1 43.8
En tratamiento 4.1 8.7 10
Derivado 8.3 5.5 3.9
Total 100 100 100
Respecto al tiempo de permanencia en el plan, éste fue mayor en las comunida-des terapéuticas, aunque sin grandes diferencias entre las tres categorías estu-diadas. La mayor permanencia en comunidades terapéuticas es coincidente con los planes de mayor duración entregados por este tipo de instituciones. Tabla ��. Tiempos de permanencia en los planes según tipología de centro
Promedio + DE Mediana
Consultorio, COSAM 5 + 2.7 5
Hospitales 5.8 + 3 5
Comunidades terapéuticas 6.4 + 3.4 6
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Finalmente, se calcularon las prestaciones mensuales por usuario según tipo de centro, que controlara el efecto del tipo de plan entregado por las instituciones. Como se aprecia en la tabla 74, no se encontraron grandes diferencias entre los centros estudiados, sin embargo existe una mayor frecuencia de prestaciones grupales y de menor demanda profesional (consulta de salud mental) en comu-nidades terapéuticas que en hospitales y consultorios y COSAM. Por el contrario, prestaciones individuales entregadas por profesional, como la consulta psicológi-ca o psiquiátrica se entregan en mayor número en consultorios y COSAM, seguido de hospitales, y en comunidades terapéuticas, en último lugar.
Tabla ��. Prestaciones mensuales por usuario según tipología de centro
Consultorio, COSAM, CRS Hospitales Comunidades
Terapéuticas
Mediana Promedio Mediana Promedio Mediana Promedio
Consulta Médica 0.5 0.7 0.6 0.9 0.4 1.3
Consulta de salud mental 1.2 1.9 2.3 2.6 6.2 12
Consulta psicológica 1.0 1.4 1 1.2 0.8 1.1
Consulta psiquiátrica 0.6 1.1 0.6 0.7 0.5 0.6
Visita domiciliaria 0.4 0.5 0.3 0.7 0.4 1.5
Intervención psico-social de grupo 5.8 9.2 12 14.2 30.8 34.5
Psicoterapia individual 1.5 1.9 0.6 0.9 1.1 1.7
Psicoterapia grupal 1.8 2.0 1.6 2.8 2.7 7.9
Psicodiagnóstico 0.3 0.5 0.3 0.3 0.2 0.4
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Resultados del plan según perfil del usuario
Se estudiaron las tasas de egreso y abandono, según algunas características del perfil de los usuarios. Los resultados se presentan en la tabla 75.
Tabla 75. Tasas de egreso y abandono según perfil del usuario y tipo de plan
Egreso Abandono
Plan Básico
Plan Intensivo
Plan Residencial
Plan Básico
Plan Intensivo
Plan Residencial
Sexo HombresMujeres
35.948.5
41.055.9
40.540.9
53.942.4
36.723.5
41.445.5
Edad actual (años) 24.1 26.6 27.4 27.2 27.7 24.9
Edad inicio consumo 15.3 14.7 14.6 15.7 15 14.9
Escolaridad 9.6 10.1 10.2 9.3 10.1 10.0
Anteceden-te de con-sumo de drogas en la familia
Si
No
42.9
36.6
44.3
43.2
40.0
40.9
44.9
54.5
34.2
34.1
38.0
44.3
Anteceden-te de consu-mo proble-mático de alcohol en la familia
Si
No
37.1
40.3
43.5
43.6
42.2
39.8
56.2
45.8
36.5
29.1
46.7
39.8
Anteceden-te de con-flicto con la justicia
Si
No
35.9
40.2
48.0
41.7
42.9
38.9
49.1
52.3
30.1
36.5
39.7
44.4
Policonsumo SiNo
38.938.6
40.645.9
41.640.0
5052.3
32.834.9
41.643.3
Anteceden-te de tra-tamientos anteriores
Si
No
34.7
40.2
39.7
45.8
40.3
30.0
57.1
49.1
39.7
45.8
37.1
52.5
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Aún cuando las mujeres presentaron tasas más altas de egreso en todos los pla-nes de tratamiento, esta diferencia no resultó estadísticamente significativa. Esto puede deberse a que la muestra de mujeres es pequeña. Respecto a los abandonos, éstos ocurrieron mayormente en los hombres, sin diferencia esta-dísticamente significativa.
La edad actual de los usuarios en tratamiento no resultó estadísticamente distin-ta entre los usuarios que egresaron y los que abandonaron el programa.
La edad de inicio de consumo de drogas tampoco resultó ser diferente entre los usuarios que egresaron y los que abandonaron el programa de tratamiento.
La escolaridad fue similar entre los egresos y los abandonos de cada plan.
Al estudiar la asociación entre el consumo de drogas en la familia y el resulta-do del plan en términos de egreso o abandono, no se evidenció una diferencia, salvo en el plan básico, donde si presentaron tasas más altas de egreso aquellos usuarios que no tenían el antecedente de consumo de drogas en sus familias. Con respecto al abandono se observó una tendencia a mayor abandono en todos los planes, entre los usuarios con este antecedente.
Al estudiar la asociación entre el consumo problemático de alcohol en la familia y el resultado del plan en términos de las tasas de egreso no se encontraron diferencias significativas. Cuando estudiamos el abandono, resultó que la tasa de abandono fue mayor entre los sujetos que tienen el antecedente de consumo familiar de alcohol.
El antecedente de conflicto con la justicia mostró un comportamiento singular entre los usuarios que egresaron y los que abandonaron el plan. Así, entre los usuarios que no tienen el antecedente de conflicto con la justicia se produjeron más abandonos y menos egresos. Este comportamiento se observa en términos de tendencia, no alcanzando diferencias significativas.
Cuando se estudió la condición de ser policonsumidor y el resultado del tra-tamiento en cuanto a tasas de egreso o abandono, no se encontró diferencias significativas.
Se estudió el antecedente de tratamientos anteriores: entre los usuarios de pla-nes básicos e intensivos se encontró una tendencia a presentar mayores tasas de
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egresos en aquellos que no tenían este antecedente. En cuanto a las tasas de abandono, estas fueron mayores en los planes intensivos y residenciales en usua-rios que tenían el antecedente de haber recibido tratamientos previos.
En relación a las tasas de egreso y abandono según la droga que motiva el ingreso al programa de tratamiento, resulta interesante destacar que las tasas de egreso más bajas se produjeron entre los usuarios que ingresan por consumo proble-mático de alcohol y de cocaína y coinciden con que estos usuarios presentan las mayores tasas de abandono. Lo anterior ocurrió tanto en planes básicos como intensivos. En el plan residencial, las menores tasas de egreso se produjeron entre los consumidores de pasta base y marihuana y coinciden con las mayores tasas de abandono. (Tabla 76).
Tabla ��. Tasas de egreso y abandono según principales drogas que motivaron el ingreso
Plan Básico Plan Intensivo Plan Residencial
Droga que motivaIngreso programa
Tasa de egreso
Tasa de abandono
Tasa de egreso
Tasa de abandono
Tasa de egreso
Tasa de abandono
Pasta Base 43.8 45.8 53.9 30.8 37.4 44.6
Alcohol 37 56.5 40.5 40.5 42.9 42.9
Marihuana 43.3 46.7 45.2 28.6 38.5 46.2
Cocaína 29.2 50 27.0 45.9 52.6 31.6
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Se estudió el tiempo de permanencia en el plan, según algunas variables del perfil de los usuarios para los tres planes. La información obtenida se presenta en la tabla 77.
Tabla 77. Tiempo de permanencia en plan según perfil del usuario
Tiempo de permanencia en el plan
Plan Básico Plan Intensivo Plan Residencial
promedio mediana promedio mediana promedio mediana
Sexo HombresMujeres
4.86
56
7.57
86
6.57.2
67.5
Edad actual (años) 25.4 24 26.9 25 26.5 25
Edad inicio consumo 15.4 15 14.7 14 14.9 14
Escolaridad 9.5 10 10.2 10 10 10
Anteceden-te de con-sumo de drogas en la familia
Si
No
4.9
5.1
5
5
7.2
7.7
5.9
8.1
6.6
6.6
6
6
Anteceden-te de consu-mo proble-mático de alcohol en la familia
Si
No
4.9
5.2
5
5
7.5
7.3
7.4
8.1
6.8
6.5
6
6
Anteceden-te de con-flicto con la justicia
Si
No
4.8
5.2
5
5
7.4
7.4
7.8
7.9
6.4
6.8
6
6.5
Policonsumo SiNo
5.54.8
55
7.17.6
7.47.9
6.56.7
66
Anteceden-te de trata-mientos an-teriores
Si
No
4.8
5.2
5
5
7.4
7.4
7.7
7
6.5
5.8
6
5
No se encontró diferencias entre las distintas variables estudiadas y los tiempos de permanencia en el programa.
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Se calcularon los tiempos de permanencia en el plan en función de la droga que motivó el ingreso al programa de tratamiento. Los datos obtenidos para los tres planes en estudio se presentan en la tabla 78.
Tabla ��. Tiempo de permanencia según principales drogas que motivaron el ingreso
Plan básico Plan Intensivo Plan Residencial
Droga que motivaIngreso programa
Promedio(meses)
Mediana(meses)
Promedio(meses)
Mediana(meses)
Promedio(meses)
Mediana(meses)
Pasta Base 5.9 6 8 8 6 6
Alcohol 5.1 5 6.1 6 7.6 8
Marihuana 5.1 5 6.9 7 8 8
Cocaína 5.3 4 5.2 5 7.8 9
Los usuarios que ingresaron a un programa de tratamiento debido al consumo problemático de alcohol permanecieron como mediana 5 meses en los planes básicos, 6 meses en los planes intensivos y 8 meses en el plan residencial. Los mayores tiempos de permanencia se encontraron entre los sujetos que ingresa-ron por consumo de pasta base, tanto para el plan básico como para el intensivo, mientras que en el plan residencial, el mayor tiempo de permanencia se encon-tró entre los usuarios de cocaína. Resultados según diagnóstico
En relación al diagnóstico clínico al ingreso al programa, en planes básicos se en-contró un promedio de meses de permanencia para los usuarios con diagnóstico de “consumo o abuso de drogas” de 4,8 meses y para los diagnosticados de “de-pendencia o adicción” fue de 9,5. Esta diferencia fue estadísticamente signifi-cativa (p=0,000, prueba Scheffe). En planes intensivos, se encontró un promedio de meses de permanencia para los usuarios con diagnóstico de “consumo o abuso de drogas” de 8,4 meses y para los diagnosticados de “dependencia o adicción” fue de 7,0. En planes residenciales, se encontró un promedio de meses de per-manencia para los usuarios con diagnóstico de “dependencia o adicción” de 6.8 meses y para los de adicción más patología psiquiátrica de 6,1 meses.
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Tabla ��. Tiempo de permanencia según diagnóstico clínico
Tipo de DiágnosticoBásico Intensivo Residencial
Meses tto.(promedio+DE)
Meses tto.Promedio +DE
Meses tto.Promedio +DE
Abuso, consumo 4.8 8.4 + 5.6 -
Dependencia, Adicción 9.5 7.0 + 3.9 6.8 +3.3
Patología psiquiátrica - 7.6 + 3.5 -
Abuso más patología psiquiátrica - 10.4 + 4.1 -
Adicción más patología psiquiátrica - 6.0 + 3.9 6.1 +2.3
Se estudió el porcentaje de egreso y abandono, encontrándose que los diagnos-ticados como “Consumo o abuso” egresaron en un 42,9%, en tanto los diagnosti-cados como “dependencia o adicción” egresaron en un 52,6%. Esta diferencia no fue significativa. Abandonaron el plan 47,4% de los diagnosticados de consumo y 47,6% en los de dependencia o adicción.
Dentro del grupo de usuarios que tenían diagnóstico, se estudió el porcenta-je de egreso y abandono del plan. En planes básicos, los diagnosticados como “Consumo o abuso” egresaron en un 20%, en tanto los diagnosticados como “de-pendencia o adicción” egresaron en un 35,1%. Esta diferencia no fue significa-tiva. Abandonaron el plan 70% de los diagnosticados de consumo y 40.5% de los de dependencia o adicción. No se calcularon las tasas de egreso y abandono para las otras categorías dado el bajo número de sujetos con otros diagnósticos. En planes intensivos, egresaron 20% de los diagnósticos de abuso o consumo y 35,15% del grupo de dependencia o adicción, siendo el abandono de 70 y 40,5% en ambos grupos, respectivamente. Dado el bajo porcentaje de usuarios que no tenían diagnóstico consignado en sus fichas, los tamaños de los grupos no permi-tieron realizar análisis estadísticos a estas proporciones. En planes residenciales, aquellos diagnosticados como “Dependencia, adicción” egresaron en un 42%, en tanto los diagnosticados como “adicción más patología psiquiátrica” egresaron en un 35%.
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Tabla 80. Tasa de egreso y abandono según diagnóstico clínico
Tipo de Diagnóstico
Básico Intensivo Residencial
Egreso Abandono Egreso Abandono Egreso Abandono
Abuso, consumo 42.9 47.4 20 70 - -
Dependencia, Adicción 52.6 47.6 35.1 40.5 41.7 50.0
Patología psiquiátrica - - 42.9 28.6 - -
Abuso más pa-tología psiquiá-trica
- - 75 - - -
Adicción más patología psi-quiátrica
- - 38.1 28.6 35.0 55.0
Resultados según derivación
Respecto a la frecuencia de egreso y abandono según su derivación, las frecuen-cias encontradas se muestran en la tabla 81.
Tabla �1. Frecuencia de egresos y abandonos según tipo de derivación
Básico Intensivo Residencial
Derivación %Egreso
%Abandono
%Egreso
%Abandono
%Egreso
%Abandono
Consulta espontánea 26.2 52.1 34.9 41.9 49.1 31.6
De consultorios,COSAM 28.6 20.6 42.9 28.6 33.3 50.0
De hospitales, hospi-tales psiquiátricos 14.2 8.3 41.2 35.3 38.5 46.2
Aún cuando se observan diferencias entre los egresos y abandonos, según su procedencia de derivación, los tamaños muestrales son pequeños y no se encon-traron diferencias significativas.
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Se encontraron diferencias en el tiempo de permanencia según el tipo de deriva-ción de los usuarios, pero los números muestrales al interior de las categorías son pequeños como para realizar conclusiones. En la tabla 82 se muestran los meses de permanencia para los tipos de derivación más frecuentemente consignados:
Tabla ��. Promedio de meses de permanencia según tipo de derivación
Derivación Básico Intensivo Residencial
Consulta espontánea 4.6 7.6 7.1
De Consultorios, COSAM 5.3 7.6 6.1
De Hospitales, Hospitales Psiquiátricos 5.1 7.2 6.2
Resultados según prestaciones
Se calculó los promedios de número de prestaciones por mes para los usuarios que egresaron del programa y para los que lo abandonaron. (Tabla 83). No se observaron diferencias significativas entre el número de prestaciones en estos grupos.
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Tabla ��. Número de prestaciones por mes en abandonos y egresos
Básicos Intensivos Residenciales
Prestación Egresosprom;med
AbandonosProm;med
Egresosprom;med
Abandonosprom;med
Egresosprom;med
Abandonosprom;med
Consulta médica 1.1;0.5 1.1;0.6 0.6 ;0.2 0.8;0.4 2.0;0.4 0.8;0.4
Consulta de salud mental 2.3;2.0 2.9;2.0 4.7;3.1 4.8;2.3 20.8;18.2 19.2;16.7
Consulta psicológica 2.2;1.6 1.4;0.7 0.9 ;0.7 0.8;0.7 0.8;0.7 1.3;1.0
Consulta psiquiátrica 1.1;0.4 0.4;0.4 0.7;0.6 0.9;0.6 0.6;0.4 0.6;0.6
Visita domiciliaria 2.0;1.2 0.7;0.4 1.4 ;0.6 1.4;0.4 0.4;0.2 0.6;0.4
Intervención psicosocial de grupo
9.3;7.6 7.2;5.7 31.0;18.6 23.4;16.2 44.8;38.1 48.0;52.0
Psicoterapia individual 1.3;1.0 0.8;0.7 1.2;0.7 1.8;1.2 2.3;1.7 1.6;1.7
Psicoterapia grupal 2.3;1.4 1.6;1.0 2.7;2.3 3.4;2.4 7.9;2.7 13.8;4.3
P s i cod i a g -nóstico 0.4;0.2 0.4;0.4 0.2;0.2 0.7;0.4 0.5;0.3 0.4;0.3
Finalmente, se recalculó el número de prestaciones y los meses de permanen-cia en aquellos sujetos que tuvieron mejores resultados tres meses post egreso del plan (ver apartado 13 “Caracterización de los egresos” en esta sección de Resultados), esto es, refieren una mejor situación familiar, una mejor situación ocupacional-escolar, no han tenido conflictos con la justicia y no han consumido drogas aunque hayan sentido la necesidad de consumirlas. Este análisis se rea-lizó en una submuestra de individuos que sumaron 20 en planes básicos, 33 en intensivos y 24 en residencial. Los tiempos de permanencia promedio en el plan se muestran en la tabla 84.
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Tabla ��. Tiempos de permanencia en el plan en egresos con mejores resultados
Promedio Mediana
Básico 7 7
Intensivo 7.8 8
Residencial 8.2 9
Las prestaciones mensuales por usuario se muestran en la tabla 85. Se marcaron en letra cursiva y asterisco aquellas medianas de prestaciones mensuales que resultaron superiores en estos egresados con mejores resultados.
Tabla ��. Prestaciones mensuales por usuario en egresados con mejores resultados
Básicos Intensivos Residenciales
Prestación Promedio Mediana Promedio Mediana Promedio Mediana
Consulta médica 0.8 0.8* 0.7 0.3* 2.8 0.5*
Consulta de salud mental 2.1 1.8* 6.2 3.9 27.5 21.0*
Consulta psicológica 1.9 1.7* 0.8 0.8* 0.7 0.5*
Consulta psiquiátrica 0.9 0.3 0.4 0.4 0.9 0.6
Visita domiciliaria 0.8 0.8 1.6 0.5* 0.3 0.3*
Intervención psico-social de grupo 7.1 6.3 28.1 19.6* 53.9 52.2*
Psicoterapia individual 2.0 2.4* 2.3 1.8* 3.5 1.3*
Psicoterapia grupal 2.3 2.4* 2.4 2.0* 6.1 2.3*
Psicodiagnóstico 0.1 0.1 0.2 0.2 0.7 0.5*
NOTA: Poner significado de asterisco en la tabla
Para estudiar los profesionales y/o técnicos, se consignó a través de la ficha del paciente, el tipo de profesional o técnico que realizó las prestaciones consig-
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nadas en la hoja diaria que se envía a FONASA. Se encontró un gran subregistro en las fichas de las prestaciones efectuadas y del profesional que las efectuó. En aquellas que se pudieron consignar, encontramos que los profesionales que efectúan las prestaciones se ajustan en gran medida a las recomendaciones de CONACE para cada una de ellas. Sin embargo, en los planes residenciales apare-ce una mayor frecuencia de técnicos en rehabilitación realizando prestaciones profesionales que en los planes básicos e intensivos. La tabla 86 muestra los profesionales y técnicos que realizan las distintas prestaciones.
Tabla 86. Profesionales que realizan las prestaciones según tipo de plan
Prestación Profesional Básico Intensivo Residencial
Consulta médica Médico 88.0 13.6 91.5
Psiquiatra 6.4 86.4
Consulta de salud mental Psicólogo 18.0 22.5
Asistente social 49,6 4.8
Enfermera 9,6
Técnico acreditado 6,9 48.4 53.4
Psicólogo+médico 1,9 13.8
Técnico no acreditado 6.4
Psicólogo+A. Social 8.1
Técnico acreditado +Técnico no acreditado 11.4
A.Social+Enfermera+Técnico acreditado 8.2
Consulta psicológica Psicólogo 97.0 97.5 98.2
Consulta psiquiátrica Psiquiatra 96,0 90.0 93.0
Visita domiciliaria Asistente social 53,0 71.2 83.3
Psicólogo 12,0
Técnico acreditado 20.1 5.6
Psiquiatra 11.1
Intervención psico-social de grupo Psicólogo 15,0 4.8
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Asistente social 7,8
Psicólogo+médico 7,2
Técnico acreditado 26,4 81.5 63.1
Técnico no acreditado 7.4
Profesor
Psicólogo+Técnico acreditado 10.9
A.Social+Enfermera+Técnico acreditado 8.5
Consultoría de salud mental Psicólogo 45,0
Asistente social 20,0
Psicoterapia individual Psicólogo 93,0 73.2 92.1
Técnico acreditado 6.6
Psicoterapia grupal Psicólogo 76,0 49.1 15.1
Psicólogo+médico 11,0
Psicólogo+A.social 9.1
Técnico acreditado +Técnico no acreditado 71.8
Psicodiagnóstico Psicólogo 89,0 98.0 48.7
Psiquiatra 5.1
A.Social+Médico 46.2
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Caracterización de los egresos del plan
El egreso de un programa de tratamiento y rehabilitación en drogas puede ser considerado como el primer paso de una transición hacia la reinserción social de una persona que ha presentado un problema de consumo.
En el caso del consumo de drogas, la reinserción social se puede conceptuar como el “volver a ser parte de” una realidad familiar, una actividad productiva (trabajo, estudio), una realidad emocional y afectiva, y un determinado entorno social, luego de haber pasado por un proceso de tratamiento y rehabilitación.
Se trata de un tránsito desde una situación “protegida” y sujeta a una serie de normas y compromisos, a otra cuyo propósito final es lograr la autonomía y la funcionalidad del sujeto, en sus distintos ámbitos de desempeño.
De acuerdo a lo revisado en la literatura respecto a egreso de un programa de tratamiento y rehabilitación, y a la experiencia acumulada por el equipo inves-tigador en relación al tema, se procedió a construir un instrumento que permi-tiera conocer, en parte, la situación en que se encuentra un sujeto que egresa de un programa de tratamiento y rehabilitación, cualquiera sea su modalidad. Para ello, se seleccionaron algunas dimensiones consideradas como esenciales al plantearse objetivos de reinserción social.
Estas dimensiones fueron: caracterización del plan de tratamiento del que egre-sa; existencia de programa o actividades de seguimiento; situación familiar; si-tuación de vivienda; situación ocupacional; consumo de drogas; conflicto con la justicia.
Se trata, sin embargo de una primera aproximación al conocimiento de la situa-ción de egreso, la que debiera ser complementada con otro tipo de estudios de manera de obtener un perfil más claro del egresado y su situación de vida.
Dado lo anterior, es necesario señalar que este instrumento de evaluación post egreso, nos permite obtener sólo alguna información relativa a la situación en que se encontraría una persona después de un tiempo de haber egresado de un programa de tratamiento y rehabilitación por consumo problemático de drogas. Se requeriría implementar un estudio de seguimiento a más largo plazo para
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determinar el nivel de reinserción social logrado por el sujeto, como asimismo, identificar los factores que favorecen esta reinserción y aquellos que la dificultan o la impiden. Una vez identificados estos factores, ellos pueden ser abordados en una estrategia de intervención temprana que favorezca una reinserción exitosa de los sujetos.
El modelo clásico de intervención en el campo de las drogodependencias se pro-pone la desintoxicación, tratamiento, rehabilitación y reinserción de los sujetos que presentan consumo problemático de drogas. Por ello, el objetivo principal de un tratamiento, sea cual sea la modalidad que adopte o cualquiera sea su modelo teórico o enfoque, será reestructurar el sistema de personalidad dañado y buscar posteriormente la reinserción o incorporación social del sujeto afecta-do por el problema. Se puede utilizar para ello un conjunto de herramientas, tomando en cuenta el contexto socio cultural, ocupacional y las condiciones educativas de la persona, así como sus intereses y experiencias previas.
Cabe recordar que, de acuerdo a los hallazgos del estudio complementario acer-ca del perfil ocupacional del consumidor de drogas, fue posible determinar que estos sujetos presentan un perfil ocupacional disfuncional. Esta disfunción afecta tanto la identidad, como las competencias y los ambientes de comportamiento ocupacional. El estado o situación ocupacional de un sujeto en el presente es consecuencia de una vida de experiencias e influencias ambientales. La historia de vida ocupacional de un sujeto se constituye así, en un buen factor de valor pronóstico respecto de lo que puede ocurrir en el futuro, de no mediar una inter-vención o de no considerar este aspecto en el transcurso de la misma.
Si recordamos los aspectos que aparecen más afectados, podemos concluir que esta persona ha tenido pocas oportunidades a lo largo de su vida de realizar acti-vidades con propósito y significado para sí mismo (ocupaciones) que le permitan desarrollar destrezas y adaptarse al ambiente. Algunos de los hallazgos indican que las personas entrevistadas tienen dificultad para identificar metas en sus vidas y cuando lo hacen, desconfían de sus capacidades para llevarlas a cabo con éxito. En general, refieren haber hecho pocas elecciones en sus vidas, mu-chas de las cuales han sido incorrectas. La mayor parte de las veces han tomado decisiones en función de lo que los otros esperan, puesto que no existe claridad de su parte respecto a lo que desean lograr y a cómo conseguirlo. Se aprecia una tendencia a no hacerse cargo o responsables de sus acciones y esta falta de compromiso puede deberse a la poca oportunidad que han tenido para anticipar las consecuencias de sus actos.
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Por ello se vuelve relevante conocer, evaluar y posteriormente intervenir el des-empeño ocupacional de una persona en etapas tempranas, no sólo como parte de un programa de prevención, sino también como uno de los componentes centra-les de la etapa de tratamiento y rehabilitación, con miras a fortalecer aspectos relacionados con la reinserción o incorporación social del sujeto.
A continuación se procede a describir los resultados obtenidos a partir de la apli-cación del instrumento diseñado para evaluar el egreso de los diferentes planes. Se aplicó este instrumento a aquellos usuarios egresados de los planes, 3 meses después del egreso del plan, dirigido a evaluar su condición en ese momento respecto al tratamiento, el consumo y ciertas variables que dieran cuentan del grado de reinserción social (ver instrumento 6 en anexo 3). Esta entrevista se realizó personalmente o por vía telefónica cuando no fue posible realizarla de la primera forma.
Para caracterizar el plan de tratamiento que recibía el sujeto, se consultó res-pecto al número de días que acudía al centro cuando recibía su tratamiento. Los resultados se muestran en la tabla 87, para plan básico e intensivo.
Tabla ��. Tiempo de tratamiento según plan
Nº días semana Nº horas semana (promedio)
Básico 3 3.2
Intensivo 4 5
En el caso del plan residencial, los sujetos se encuentran internos y, en este caso se encontró que el 74% refirió estar de lunes a domingo en el centro, mientras un 19% tenía libre los fines de semana y un 7% tenía libre sólo el domingo.
Las cifras encontradas coinciden, por lo general, con lo señalado en los protoco-los operativos y también con lo declarado por los centros.
Respecto a los meses que estuvieron en tratamiento, a continuación se describen los hallazgos según tipo de plan.
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Tabla ��. Tiempo de permanencia en el programa
Tiempo de permanencia (meses) Rango de variación (meses)
Básico 7.2 1 – 24
Intensivo 9.9 2 – 24
Residencial 9.5 3 – 24
En caso del Plan Básico, este promedio resultó un poco inferior a lo declarado por los directivos de los centros para los egresados de sus programas que resultó ser de 8 meses, pero superior a lo establecido por el plan.
En caso del Plan Intensivo, este promedio resultó un poco superior al tiempo de permanencia en el plan para los egresos que resultó ser de 8.4 meses y a lo establecido por el plan que corresponde a 8 meses. Este mayor tiempo de per-manencia declarado por los sujetos puede deberse a que una proporción de ellos ya permanecía en el programa antes de su incorporación a los planes.
En caso del Plan Residencial, este promedio resultó similar a lo declarado por los directivos de los centros para los egresados de sus programas que resultó ser de 9 meses, pero inferior a lo establecido por el plan que corresponde a 10 meses.
Se consultó sobre el tiempo transcurrido desde el último contacto que tuvieron con el centro al momento de la encuesta, encontrándose la siguiente situación según tipo de plan. (Tabla 89).
Tabla ��. Tiempo transcurrido desde el último contacto con el centro
Tiempo transcurrido (días) Rango de variación (meses)
Básico 18 1 - 24
Intensivo 7 2 - 24
Residencial 32 3 - 24
Estas cifras reflejan la existencia de la mantención de algún tipo de vínculo con el centro una vez egresados del plan de tratamiento. Sin embargo, esta variable mostró una gran dispersión entre los valores promedio y mediana, lo que expresa la gran heterogeneidad de situaciones encontradas en los egresados respecto al contacto que mantienen con el centro en que realizaron su tratamiento.
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En caso del plan residencial, se encontró que un porcentaje importante de los usuarios se encontraban con algún vínculo terapéutico con el centro en que reci-bieron tratamiento, por lo cual sólo se calcularon estos tiempos para los sujetos que se encontraban en proceso de reinserción social y seguimiento. El resto de los sujetos mantenía contactos no formales con la institución.
En cuanto a la participación en algún programa de seguimiento, nos encontramos con que 60% o más de los encuestados declara encontrarse actualmente parti-cipando en algún tipo de tratamiento o de seguimiento dentro del centro. La distribución del tipo de programa en los que participan aparece en la tabla 90:
Tabla �0. Participación en programa de tratamiento o seguimiento según tipo de plan
Tipo de programa Básico Intensivo Residencial
Seguimiento o reinserción 45.5 69 60
Programa Intensivo 18.2 7.1 --
Programa Ambulatorio Básico 18.2 -- --
Programa Residencial -- -- 4.4
Otros programas (laboral; otros) -- 16.7 2.2
Tratamiento en otro centro -- -- 6.7
El porcentaje más alto de participación en programas de seguimiento de rein-serción se da en el plan Intensivo, seguido del plan Residencial y en más baja proporción en el Plan Básico. Se considera necesario, sin embargo, realizar un estudio más exhaustivo de estos programas de manera de caracterizarlos para llegar a determinar su eficacia en términos de reinserción social de los sujetos que participan en ellos.
Por otra parte, se encontró que cerca de un 20% de los sujetos encuestados se encontraban participando aún del programa de tratamiento, en modalidad bási-ca o intensiva, a pesar de haber egresado del plan. Esta situación podría estar in-dicando que el tiempo estimado de duración del programa no era el adecuado de acuerdo a los requerimientos del sujeto, o que se estaría generando un vínculo con el sujeto que dificulta la salida definitiva de éste del plan de tratamiento.
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Se solicitó a los usuarios evaluar su situación familiar actual, 3 meses posterio-res al egreso del plan. A continuación se entrega un resumen de los hallazgos al respecto según tipo de plan.
Figura 1�. Percepción de situación familiar post egreso del plan
Como se aprecia en la figura 12.70% o más de los encuestados perciben que su situación familiar ha mejorado y cerca de 20% considera que se mantiene igual. Si bien la proporción es menor, existe un porcentaje de los sujetos encuestados que considera que su situación familiar ha empeorado.
Estos datos adquieren importancia si se considera que la situación familiar, es decir las relaciones familiares, como las personas con las cuales se convive, cons-tituyen aspectos relevantes al momento de plantearse como objetivo la rein-serción social del sujeto. Lo anterior, dado que la familia es reconocida como fuente principal de apoyo social. Cada vez es más clara la relevancia que tiene el aspecto subjetivo del apoyo social, lo que se denomina tradicionalmente apo-yo social percibido. La percepción o creencia de que el apoyo emocional está disponible parece influir más fuertemente sobre la salud mental de una persona que el apoyo social efectivamente recibido en un momento determinado. Se reconocen dos grandes categorías proveedoras de apoyo social: la familia y los amigos o personas cercanas. En el caso de abuso de drogas, es probable que el grupo de amigos anterior al ingreso al plan no cumpla con la función de brindar apoyo social, por lo que la familia pasará a ocupar un lugar preponderante. Por lo tanto, al mejorar las relaciones y comunicación al interior de ésta, es esperable
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Mejor Igual Peor
Básico
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que aumente el apoyo con que cuenta el sujeto, factor clave que permitirá man-tener en el tiempo los logros alcanzados a partir del programa de tratamiento y rehabilitación. Dado lo anterior, se considera relevante profundizar en el estudio de esta variable.
Es posible señalar que cualquier intervención debiera contemplar el abordaje terapéutico de la familia o personas cercanas al sujeto. Por otra parte, éste debe ser uno de los factores a considerar al momento de evaluar el potencial egreso de un sujeto desde un plan de tratamiento.
Al consultarles sobre el número de personas con las que vive, se encontró que cerca del 90% o más de los encuestados viven acompañados por una o más per-sonas. No más del 10% de los entrevistados vive solo y algunos se encontraban viviendo en una Comunidad Terapéutica.
La persona con la que viven, por lo general, corresponde a algún familiar. Ningu-no de los entrevistados declaró vivir en la calle. El hecho de vivir acompañados puede ser visto como un factor protector para el sujeto.
En cuanto a la situación laboral, se consultó acerca de cómo percibían este as-pecto 3 meses después del egreso del plan de tratamiento y rehabilitación. Los hallazgos acerca de este punto se muestran en la figura 13.
Figura 1�. Percepción de situación laboral post egreso plan
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Mejor Igual Peor
Básico
Intensivo
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Como se aprecia en la figura 13, entre 40 y 60% o un poco más de los encuestados perciben que su situación laboral ha mejorado y entre 20 y 40% considera que se mantiene igual. Si bien la proporción es menor, existe un porcentaje de los sujetos cercano al 10% de los encuestados que considera que su situación laboral ha empeorado.
A modo de reflexión, cabe señalar que la situación laboral del sujeto es otro de los aspectos claves de tener en cuenta al momento de plantearse la reinserción social. El trabajo no sólo otorga al sujeto la posibilidad de generar sus propios recursos económicos y así satisfacer sus necesidades y las de su familia, sino que también constituye fuente de crecimiento y desarrollo personal. A través del trabajo la persona puede ejercitar y desempeñar roles esperados para su edad, sexo, cultura y condición social. La posibilidad de llevar a cabo estas tareas con éxito es un requisito fundamental para aspirar a grados crecientes de bienestar personal y social.
En cuanto al tipo de trabajo desempeñado, este se muestra en la figura 14.
Figura 1�. Tipo de trabajo desempeñado
* 17.8% declara realizar algún tipo de trabajo en la Comunidad Terapéutica en la que aún estarían en tratamiento o donde ejercerían labores de monitor o coor-dinación del programa.
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Trabajo no calif. Estudiante Cesante
Básico
Intensivo
Residencial
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Si una intervención, con miras a la reinserción o incorporación social, no va acompañada de medidas que, al menos permitan la subsistencia económica del sujeto involucrado, el proceso se puede complicar o paralizar. Por lo tanto, si se quiere que el proceso sea lo más viable posible, se pondrán en marcha iniciativas y medidas que lleven asociadas la satisfacción de las necesidades básicas de la persona, tanto como sus necesidades a nivel socioeconómico: acceso a un puesto de trabajo, a una vivienda, a las prestaciones sociales, a recursos para la educa-ción y/u ocupación.
Dado lo anterior, cualquier intervención terapéutica cuyo objetivo final sea la reinserción o incorporación social, deberá incluir el abordaje de la situación laboral, ya sea que se requiera realizar un apresto laboral para entrenar en habilidades laborales básicas; una intervención vocacional para orientar hacia una determinada área o hacia un determinado empleo; un análisis del puesto de trabajo para identificar las demandas del mismo y, por lo tanto, las habilidades requeridas por la persona que lo desempeñe; y, finalmente, una colocación se-lectiva o no, dependiendo de la historia laboral previa del sujeto.
Con relación a la necesidad de consumir drogas post egreso del plan, excluido el tabaco como alternativa, nos encontramos con la siguiente situación:
Tabla �1. Necesidad de consumo de drogas posterior al egreso
Tipo de plan Si (%)
Básico 25
Intensivo 29.3
Residencial 35.6
En cuanto a la droga que han sentido la necesidad de consumir, aparece la pasta base, el alcohol, y la marihuana como primeras alternativas.
En relación a la consulta sobre situación de consumo post egreso del plan, la situación es la siguiente (Tabla 92).
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Tabla ��. Situación de consumo post egreso del plan
Tipo de plan No ha consumido (%)
Básico 75.0
Intensivo 77.6
Residencial 64.7
A pesar de que una proporción de la muestra encuestada declara haber experi-mentado el deseo o la necesidad de consumir droga, lo declarado por éstos en un 65% o más es que se han mantenido sin consumir en los 3 meses posteriores al egreso del plan de tratamiento y rehabilitación.
Cuando la situación de consumo ha ocurrido, las drogas de mayor consumo han sido alcohol y marihuana, seguidas en menor proporción por cocaína y pasta base, a excepción del plan residencial en que el alcohol y la pasta base aparecen en primer lugar.
Otro aspecto que se evaluó fue la existencia de conflictos con la justicia en estos 3 meses posteriores al egreso. En la tabla 93 se muestran los hallazgos respecto a este punto según tipo de plan.
Tabla 93. Antecedentes de conflicto con la justicia post egreso del plan
Tipo de plan Sin conflicto (%)
Básico 98.0
Intensivo 90.3
Residencial 90.0
Este indicador se muestra, al igual que los anteriores, como un reflejo del proce-so de rehabilitación de los sujetos. Se debe recordar que el antecedente de con-flicto con la justicia de estos usuarios al ingresar a un programa de tratamiento fue superior: 38% para el plan básico y 48% para el plan intensivo.
A pesar de la alta proporción de los encuestados que declara no haber tenido conflictos con la justicia en el tiempo que llevan egresados del programa de tratamiento, existe un porcentaje que declara si haberlos tenido. Al analizar con mayor detención el perfil de los sujetos que conforman este grupo, destacan al-gunos aspectos que podrían considerarse de riesgo para una reinserción exitosa:
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haber sentido la necesidad de volver a consumir droga; haber vuelto a consumir; percepción de que la situación familiar y laboral se mantiene igual o ha empeo-rado. Por lo tanto, es importante analizar el perfil de los sujetos que muestran problemas en las diferentes áreas evaluadas. A modo de ejemplo, puede mencio-narse a un sujeto que además de reconocer haber tenido conflicto con la justicia en los últimos 3 meses debido a problemas familiares, habría vuelto a consumir pasta base y se encontraría sin trabajo. Unidos estos diferentes factores arrojan un sujeto con altas probabilidades de mantenerse en el consumo, de no mediar una intervención efectiva que logre su reinserción social, lo que incluye cambios efectivos en los distintos aspectos mencionados.
Como el anterior, existen otros ejemplos posibles de mencionar y que fueran escogidos entre las encuestas realizadas. Por ejemplo, de los encuestados que perciben su situación familiar igual o peor que antes del ingreso al programa de tratamiento, una proporción de ellos habría vuelto a consumir alguna droga 3 meses después del egreso de este programa, otros se encontrarían actualmente sin trabajo, incluso hay otro sujeto que además de estar cesante no tiene lugar donde vivir, por lo que se encontraría de allegado en una institución.
Esta información releva algunos aspectos importantes de tomar en cuenta al mo-mento de determinar cuáles son los factores que favorecen el éxito en el egreso, como asimismo los factores que lo dificultan e incluso pueden llegar a impedir que la reinserción social se concrete de manera exitosa. Dentro de los factores identificados, cabe destacar la relevancia que adquiere que el sujeto cuente con un lugar donde vivir, y además cuente con el apoyo familiar necesario. Tan im-portante como lo anterior pareciera ser contar con la posibilidad de desempeñar una tarea productiva. Todos estos constituyen factores posibles de intervenir en etapas tempranas de un programa de tratamiento y rehabilitación.
La información anterior muestra que, dada la complejidad del problema de con-sumo de drogas, no es posible analizarlo acabadamente desde una sola pers-pectiva. Se requiere definir con claridad una serie de variables que estarían influyendo en la ocurrencia del problema, para abordarlas en conjunto y buscar soluciones que sean más eficaces y se mantengan en el tiempo, de manera de lograr una reinserción social efectiva.
Para terminar, cabe recordar que desde la perspectiva más amplia que plantea el concepto de incorporación social, lo que se debiera buscar, en última instancia, en un programa de tratamiento y rehabilitación en drogodependencias, es que el sujeto sea capaz de desarrollar todas sus capacidades personales y sociales, o
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habilitarlas en caso de no estar presentes, para llegar a asumir un rol protago-nista en su proceso de incorporación social. Por ello, cualquier intervención que se diseñe deberá facilitar y posibilitar que la persona se vea involucrada en un proceso como el que se describe.
La incorporación social lleva implícita la reinserción laboral o la adopción de las medidas necesarias para que el sujeto logre cubrir sus necesidades básicas de subsistencia. De no ser así, el proceso estará condenado al fracaso.
Finalmente, otro aspecto necesario de incluir, es que si bien muchas de las inter-venciones que se planifican son de carácter grupal, cada persona deberá hacer su propio proceso y deberá tener sus propias metas, considerando las característi-cas individuales de cada uno. Cada sujeto tiene habilidades, carencias y necesi-dades muy concretas y particulares, esto debe ser considerado en cualquier tipo de abordaje terapéutico que se intente.
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Caracterización de los abandonos
Para efectos de este estudio se conceptualizó el abandono como la salida de un sujeto de un plan de tratamiento y rehabilitación antes de cumplir el período de tiempo establecido para el egreso de dicho plan o antes de la consecución de los objetivos definidos para el tratamiento.
Para el estudio de esta variable y su caracterización se consideraron diferentes aspectos: registro de abandono por parte del centro; razones del abandono con-signadas por el centro; razones de abandono declaradas por el usuario; segui-miento del sujeto que abandona; situación de consumo, entre otras.
Se analizó un total de 178 instrumentos de abandono, de los cuales 113 conte-nían información tanto del centro, como la entregada por los usuarios y 65 fue-ron completados sólo con la información entregada por miembros del equipo del programa de tratamiento y rehabilitación, debido a que no se pudo contactar al usuario después del abandono. Esta información según tipo de plan se presenta en la tabla 94.
Tabla ��. Instrumentos de abandono según tipo de centro
Plan Básico
Plan Intensivo
Plan Residencial
Instrumentos contestados por usuarios y centro
49 36 28
Instrumentos contestados solo por el centro
23 23 19
Total instrumentos 72 59 47
Se consiguió entrevistar al 63.5% de los usuarios con registro de abandono en el centro.
En cuanto al registro por escrito en la ficha del usuario encontramos distintos porcentajes de éste según el tipo de plan. En el plan básico se encontraron las menores tasas de consignación del abandono. (Tabla 95).
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Tabla ��. Registro de abandono según tipo de plan
Tipo de plan Registro (%)
Plan Básico 33.9
Plan Intensivo 91.0
Plan Residencial 89.4
A pesar que una proporción importante de los centros encuestados no mantiene registro de la situación de abandono, en conversación con personal que forma parte del equipo de atención, muchos de ellos tienen claro por qué se produce esta situación. Las razones que más señalan los miembros del equipo son: la falta de motivación al cambio por parte del sujeto; la dificultad para ajustarse a las normas del centro; la dificultad para mantener la abstinencia; la necesidad de trabajar; razones de índole familiar (conflictos al interior de la familia o falta de apoyo para mantenerse en tratamiento); dificultad o imposibilidad para asis-tir a tratamiento de manera regular; situación de indigencia del usuario, entre otras.
Algunos centros no consignan abandono hasta bastante tiempo después de pro-ducido el mismo, como un intento de “rescate” del sujeto para que reingrese al centro y termine su tratamiento. Otros centros mantienen un contacto de carácter “informal” con el sujeto que abandona, razón por la cual no consignan la situación.
La situación de abandono del plan de tratamiento y rehabilitación puede ser caracterizada como deserción, traslado o expulsión.
Tabla ��. Caracterización del abandono
Básico (%) Intensivo (%) Residencial (%)
Deserción 95.2 89.0 70.2
Expulsión o Traslado 4.8 11.0 29.8
Total 100.0 100.0 100.0
Las encuestas aplicadas indican que la proporción de abandonos es mayor en el plan básico y ésta va disminuyendo en el plan intensivo y el residencial. El aban-dono por expulsión es mayor en el plan residencial.
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En algunas ocasiones se realizan visitas domiciliarias a los sujetos que abandonan el centro en un intento que podría interpretarse como de rescate. A continuación se presenta una tabla resumen que ilustra esta situación según tipo de plan. Estas visitas son efectuadas, en su mayoría, por un asistente social. Los otros profesionales del equipo realizan este tipo de visitas sólo de forma esporádica.
Tabla 97. Visitas del centro al usuario que abandona
Tipo de plan Visitado %
Plan Básico 42
Plan Intensivo 72
Plan Residencial 19
Se encontró que las visitas domiciliarias al sujeto que abandona se realizan en mayor proporción en el plan intensivo, seguido del plan básico y en muy baja proporción por el plan residencial.
Estas cifras nos muestran una ausencia de seguimiento de una gran proporción de los casos que abandonan el plan de tratamiento y rehabilitación, lo que por una parte sugiere la necesidad de profundizar en las razones por las cuales esta actividad no se estaría realizando.
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Razones de abandono consignadas por el centro
La información proporcionada por los centros encuestados que consignan razones de abandono permitió la construcción de la tabla 98 que ordena las diferentes razones referidas para el abandono según frecuencia de aparición.
Tabla ��. Razones consignadas para el abandono según frecuencia de aparición y tipo de plan
Plan Básico Plan Intensivo Plan Residencial
Laborales RecaídaNo adaptación a normas
del programaProblemas familiares
Falta de adhesión al tratamiento
Motivos personales
Recaída Laborales Recaída
Sin motivación al cambio Motivos personales Sentirse recuperado
Traslado Otras razones No consigna motivo
Propia voluntad Derivación Laborales
Otras Problemas familiares Traslado
Cambio de domicilio Problemas familiares
Problemas judiciales
Si bien la frecuencia de aparición de las diferentes razones para el abandono no son las mismas para cada tipo de plan, es posible apreciar que estas razones se repiten, aunque en distinto orden de aparición.
Las razones de orden laboral (necesidad de trabajar para contar con dinero; presión de la familia para que trabaje) es una razón frecuente que explica el abandono del plan de tratamiento (primer lugar en plan básico, tercer y sexto lugar en plan intensivo y residencial, respectivamente). Puede ser que el sujeto necesite trabajar para contar con dinero o que haya encontrado trabajo y esta actividad sea incompatible con la asistencia al centro de tratamiento, ya sea por lejanía o por horario. El traslado a otra ciudad suele coincidir con el inicio de una actividad laboral. Esta situación conduce, necesariamente, al cuestiona-miento respecto a la compatibilidad de estar en un programa de tratamiento y mantener, en forma paralela, una actividad productiva (estudio o trabajo). La frecuencia e intensidad de tratamiento que proponen los planes impiden que el
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desempeño en estas dos actividades sea posible, por lo que parecería necesario abordar el aspecto de la productividad como parte de la intervención que se realiza con el sujeto.
En el caso del Plan Intensivo, la mayor causa consignada para el abandono del plan de tratamiento es la recaída o el haber vuelto a consumir, razón que ocupa el tercer lugar en los otros planes. Esta razón consignada por el centro coincide con lo declarado por los propios usuarios. Esta incapacidad para mantener la abstinencia en algunos casos resulta en que el centro no sigue atendiendo al sujeto y, en otros, es el sujeto el que decide abandonar debido a su incapaci-dad para estar sin consumir la droga y, por lo tanto, cumplir con las normas o compromisos adquiridos con el centro de tratamiento. Sin embargo, la recaída no se encontraría necesariamente relacionada con el abandono, de acuerdo con algunos estudios que señalan que no existiría una necesaria o directa relación entre abandono del programa y consumo de droga, siempre y cuando éste ocurra de manera esporádica. Por lo tanto, sería importante revisar este aspecto con mayor profundidad para determinar si el sujeto es el que decide abandonar al no poder mantener la abstinencia o si es el centro el que decide marginar al sujeto debido a su vuelta al consumo.
En el caso del Plan Residencial, la mayor causa consignada para el abandono del plan de tratamiento es la incapacidad para adaptarse al plan de tratamiento, ya sea por lo estricto de las normas, por la presión del grupo de pares o por no tener la suficiente motivación o no comprender lo suficiente lo necesario del tra-tamiento. Esta dificultad para adaptarse a las normas o estilo de funcionamiento del centro, que resulta en el abandono del plan, podría ser abordada desde el comienzo de la intervención de manera de prevenir que se produzca la salida anticipada del plan por parte del usuario.
Una causa importante de abandono, consignada por los centros como “propia vo-luntad”, al ser indagada en mayor profundidad, arrojó alguna información de re-levancia. La propia voluntad de abandonar se produce, de acuerdo a lo referido por los propios sujetos, cuando existe una recaída, cuando la persona se siente recuperada y lista para salir del plan, cuando existe la necesidad de trabajar y cuando se producen conflictos al interior del centro con otros compañeros. Es importante identificar estas causas con precisión, ya que muchas de ellas pueden ser controladas de manera temprana y oportuna, con el fin de evitar la salida del plan de tratamiento en forma anticipada.
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Algunas otras razones para abandonar el tratamiento son la falta de tiempo y el traslado a otra ciudad. También se consigna la situación de alta administrativa por incumplimiento de las normas del centro, por ejemplo, inasistencia a sesio-nes de tratamiento.
Razones de abandono consignadas por el usuario
En cuanto al motivo o problema consignado por el usuario para el abandono se encontró lo siguiente. (Tabla 99).
Tabla ��. Motivo consignado para el abandono según tipo de plan
Básico Intensivo Residencial
Tipo de problema N % N % N %
Problema Económicos 11 22.4 7 19.4 4 14.3
Sentirse recuperado 10 20.4 3 8.3 5 17.9
Horario incompatible con trabajo 8 16.3 -- -- -- --
No conforme con programa 7 14.3 7 19.4 7 25
Otros motivos 6 12.2 9 25.0 4 14.3
Recaída 4 8.2 5 13.9 3 10.7
Problemas con personal 3 6.1 2 5.6 4 14.3
Problemas familiares -- -- 3 8.3 1 3.6
Total 49 100 36 100 28 100
Los problemas económicos son la principal razón referida por los usuarios para abandonar el tratamiento en los planes ambulatorios; en la gran mayoría de los casos encuestados, se traducen en necesidad de trabajar para ayudar o sustentar el hogar. A veces estos problemas surgen repentinamente por enfermedad de algún familiar o alguna razón similar.
En cuanto a la razón de sentirse mejor o encontrarse recuperado, es referida como la segunda en importancia tanto en los usuarios de planes básicos como residenciales. Es interpretada por los usuarios de diferente manera: algunos se-ñalan que pueden salir adelante solos, sin necesidad de apoyo externo, o que ya no necesitan de este tratamiento. También se utiliza como argumento el aban-dono del consumo. Muchos sujetos sienten que el dejar de consumir es lo mismo
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que estar recuperado. A esta situación en ocasiones se suma la falta de interés o motivación por el tratamiento, los problemas económicos y la falta de tiempo. Lo anterior se puede ejemplificar a través de lo declarado por una usuaria. Ésta refiere “sentir que ya puede controlar el consumo voluntariamente”.
El no estar conforme con el plan de tratamiento es la principal razón referida por los usuarios de planes residenciales, los motivos para esto son similares, y se relacionan con cambios en el plan o en el profesional o técnico que los atiende y no ver resultados concretos.
El ítem “otros motivos” reúne una serie de razones declaradas por el encuestado para el abandono, entre las cuales se encuentran: cambio de domicilio; motivos personales no especificados; problemas de salud; voluntad propia; ingreso a la cárcel; problemas con los compañeros.
La poca motivación por parte del sujeto frente al programa de tratamiento o la dificultad para cumplir con las exigencias del centro en cuanto a frecuencia de asistencia a tratamiento, constituyen otras razones para abandonar el plan.
En general las razones consignadas para el abandono se corresponden con las referidas por el usuario, salvo en contadas ocasiones.
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Razones que harían permanecer en tratamiento al usuario
En cuanto a los motivos que favorecerían la permanencia en el programa de tra-tamiento y rehabilitación, se encontró una amplia variabilidad. Las respuestas han sido ordenadas de acuerdo a frecuencia de aparición.
Tabla 100. Razones para permanecer en el programa referidas por los usuarios según tipo de plan
Plan Básico Plan Intensivo Plan Residencial
Mayor apoyo terapéutico Ninguna Ninguna
Continuar consumiendoHaber solucionado problemas económicos, familiares, judiciales
Haber solucionado problemas económicos, familiares, otros
Mayor disponibilidad de tiempo para el trata-miento
Haber percibido mayor apoyo para dejar el con-sumo (que le hubieran pedido que se quedara)
No haber sido expulsado
Accesibilidad horaria, geográfica, económica
Haber logrado mayor compromiso personal con el tratamiento
Haber logrado mayor compromiso personal con el tratamiento o mayor adaptación a éste
Motivación personalOtra modalidad de trata-miento (otro horario; otra rutina; otro tipo de plan)
Haber valorado el pro-grama
Ninguna, no sabe, no responde
Contar con normas más flexibles
No haber experimentado necesidad de consumir
Mayor compatibilidad con situación laboral o familiar
No sabe
Mejor ambiente; gente de la misma edad Mejor ambiente
Otras razones
El contar con mayor apoyo terapéutico es identificado por los usuarios como un factor que les haría permanecer en el programa. Este “mayor apoyo terapéuti-co” es definido por los usuarios como un programa que sea más didáctico, más entretenido; que ofrezca mejor calidad de atención; que ofrezca un tratamiento más profundo y más efectivo, entre otras. Esta razón da cuenta de la relevancia que adquiere, en este tipo de programas, el vínculo que puede establecerse en-
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tre el usuario y el terapeuta. Lo anterior es referido por los usuarios como “que el programa me hubiera ayudado más”, haber sentido más apoyo de parte del centro, “que me hubieran pedido que me quedara”, señala uno de los entrevis-tados, habría sido razón suficiente para permanecer.
Sin embargo, es importante señalar que un porcentaje de los encuestados decla-ra que ninguna razón los habría hecho permanecer en el programa de tratamien-to. Lo anterior, se basa fundamentalmente, ya sea en que el sujeto reconoce su recaída o vuelta al consumo, lo que le impide continuar en tratamiento, por respeto a las normas del centro, o por sentirse recuperado y, por lo tanto, la continuidad en el tratamiento pierde su sentido.
La mantención del consumo o una recaída es identificada por los usuarios como una razón para seguir en el tratamiento. Esto está en directa relación con lo referido anteriormente acerca de que la suspensión del consumo los llevaría a abandonar el tratamiento.
Algunos usuarios señalan que un programa que contemplara mayor tiempo de tratamiento favorecería la permanencia en el mismo. Quizá las características de consumo y personales de estos sujetos indiquen que requieren otra modalidad de atención, como puede ser el plan intensivo o el residencial.
La accesibilidad horaria, geográfica, económica (subsidio para locomoción) tam-bién es identificada por los usuarios como un factor que favorecería la perma-nencia en el programa de tratamiento.
Un mayor nivel de motivación con el programa, lo que se encuentra mediado por la posibilidad de contar con un vínculo terapéutico fuerte, también es una razón que favorecería la permanencia en el programa de tratamiento. Una persona motivada participará de las actividades que contemple el programa. Esta misma motivación favorecerá una mejor adaptación al programa y a sus normas, lo que evitaría la expulsión del mismo, razón señalada por los usuarios como impedi-mento para permanecer en el plan. Se puede apreciar aquí una tendencia a poner en situaciones externas las razones del abandono, “habría permanecido si no me hubieran expulsado”, lo que debiera ser analizado con mayor detención.
La resolución de problemas, especialmente de orden económico, familiar y judi-cial, también es mencionada como factor que favorecería la permanencia en el tratamiento. Un sujeto que tiene problemas pendientes y graves en estos ámbi-tos, no podrá permanecer de manera regular en ningún programa, sin que estas
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situaciones interfieran continuamente en su proceso de recuperación. Se trata, por lo tanto, de factores necesarios de identificar y considerar al momento de planificar una intervención que pueda sostenerse en el tiempo.
De acuerdo a lo señalado, el que un sujeto cuente con apoyo emocional y afec-tivo, ya sea al interior del plan (de parte del equipo de tratamiento o de los propios usuarios) o en su familia, es un factor que favorece la adhesión al trata-miento. Aquellos sujetos que experimentan sentimientos de soledad o se sienten sobrepasados emocional y afectivamente por las demandas del plan de trata-miento, tienden a abandonarlo.
Situación de consumo posterior al abandono
Finalmente, en cuanto a la situación de consumo posterior al abandono del plan de tratamiento y rehabilitación se registra la siguiente situación según tipo de plan.
Figura 1�. Situación de consumo posterior al abandono
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Abstinencia Menor consumo
Mayorconsumo
Básico
Intensivo
Residencial
Igual consumo
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Esta información fue entregada por los propios usuarios. Se puede constatar que la situación varía según tipo de plan. En el caso del plan básico, poco más del 50% de los encuestados señala encontrarse en abstinencia. Este porcentaje dis-minuye en el plan intensivo y es muy bajo en el plan residencial. Esta situación podría tener relación con el nivel de compromiso bio-psicosocial de la persona, que en el caso del plan básico se espera sea bajo, en relación al plan residencial, en el cual la complejidad del problema es alta.
Continuando con este análisis, nos encontramos que el 41% de los sujetos en el plan básico declaran estar consumiendo menos o igual cantidad que antes de in-gresar al plan de tratamiento. Este porcentaje disminuye a 27% en el plan inten-sivo y es de 36% en el plan residencial. Este antecedente confirma lo referido en la literatura respecto a que existe la posibilidad de permanecer en tratamiento, aún cuando el consumo no sea igual a cero.
Finalmente, en caso del plan básico, sólo 6.8% de los sujetos declara estar con-sumiendo más que antes del ingreso al programa de tratamiento, porcentaje que se eleva a 32% en el plan intensivo y a 36% en el plan residencial. Probablemente, el abandono en los usuarios de planes residenciales se debe a que han estado en un ambiente muy protegido y si no han culminado su proceso terapéutico, esto incide en que sean más vulnerables a la recaída.
Esta información debiera conducir a una reflexión acerca de la duración de los actuales planes de tratamiento y rehabilitación y de los logros terapéuticos al-canzados, es decir, cuando una persona abandona el plan de tratamiento y no logra cumplir con el tiempo de permanencia esperado, o con los objetivos, o ambos, fijados a su ingreso, habría que analizar, por ejemplo, si se debieran con-siderar como indicadores de éxito haber disminuido el consumo, en comparación con aquellos que declaran haberlo aumentado o al menos, mantenerlo igual, como un logro parcial y no considerarlo un fracaso, y considerar que en algunas personas los logros se pueden alcanzar en un menor tiempo que el establecido en el momento del ingreso, o según está establecido en la definición del plan o modalidad.
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Conclusiones
El presente capítulo del Informe ha sido organizado en dos secciones de mane-ra de servir al propósito de entregar información útil a los niveles de decisión de CONACE. En la primera sección se presentan las conclusiones generales que surgen del análisis de conjunto de la evaluación de los planes del “Programa de Apoyo a los Planes de Tratamiento y Rehabilitación de personas con problemas derivados del consumo de drogas ilícitas y otras sustancias estupefacientes o psicotrópicas”. La segunda sección corresponde a conclusiones más específicas, que tienen como eje estructurante a los objetivos establecidos en los Términos de Referencia de la asesoría que la Escuela de Salud Pública ha entregado a CONACE. Como se explicó en el capítulo introductorio, la evaluación del Plan Primera Respuesta fue motivo de un informe completo, razón por la cual sólo se incorporó como un anexo en este Informe Final (ver Anexo 1).
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Conclusiones Generales
Las conclusiones que se presentan en esta parte del documento corresponden a una mirada global al conjunto de los planes que CONACE solicitó evaluar, es decir Básico, Intensivo y Residencial. De igual modo, se incorporan en este análisis las conclusiones que arroja la evaluación cualitativa a los planes, dimensión que fue motivo de uno de los informes de avance del estudio. El tercer punto que se incluye en esta sección de conclusiones generales corresponde a elementos de un marco conceptual que expresa un esfuerzo de sistematización del equipo consultor para el análisis del manejo del problema de la adición a drogas.
Perspectiva general
En el campo de la evaluación de programas sociales, las razones para desarrollar evaluaciones son variadas. Uno de los motivos más frecuentes es poder verificar si los programas producen los impactos que se esperaba cuando ellos fueron originalmente diseñados. En este sentido, los planes que CONACE ha diseñado e impulsado mediante diferentes modalidades de financiamiento persiguen obje-tivos terapéuticos que, aunque insertos en una perspectiva global que apunta a la rehabilitación y reinserción social, presentan particularidades que los hacen distinguibles. Considerando estas particularidades, en esta sección se intenta ordenar las conclusiones generales en función de las contribuciones relativas que hacen los planes Básico, Intensivo y Residencial al objetivo más global de rehabilitación y reinserción social.
Resultados globales de los planes en términos de egresos y abandonos En relación con la situación general de los planes evaluados como instancia de tratamiento y rehabilitación, aunque a primera vista los resultados pudieran pa-recer desalentadores, éstos son muy concordantes con los encontrados en otros trastornos crónicos y con otros programas equivalentes para el tratamiento del consumo problemático de drogas en el mundo. En efecto, gran parte de la litera-tura respalda la teoría que los pacientes que terminan el tratamiento obtienen mejores resultados que aquellos que lo abandonan prematuramente. Por esta razón, seguir el tratamiento se consigna en la bibliografía como una mejor al-ternativa, que permite al paciente adquirir nuevas aptitudes y progresar en el programa.
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Los egresos en Plan Básico correspondieron a 41% y los abandonos a un 47.1%. El tiempo de permanencia promedio de los usuarios que abandonaron el plan de tratamiento fue de 4.2 meses, mientras que el tiempo de permanencia para los que egresaron fue de 6.8 meses. Esta diferencia de tiempo fue altamente signi-ficativa en nuestros pacientes y guarda consistencia con el estudio desarrollado por Toumbourou y colaboradores.
Para el Plan Intensivo la tasa de egreso fue de 44% y la tasa de abandono del 34%. Hay que tener presente que el egreso no siempre consistió en un alta de su programa de tratamiento, sino sólo de los planes que tenían una duración finita de ocho meses. Esto queda de manifiesto cuando se observa que el promedio de permanencia en los centros posterior al egreso del paciente fue de 3 meses. El tiempo de permanencia de los usuarios al interior del plan fue en promedio de 7,4 meses, siendo mayor en los sujetos que egresan en relación a los que abando-nan (8.4 versus 5.5). Este promedio de permanencia es semejante al estipulado en el Protocolo Operativo para planes Intensivos. Al estudiar la relación entre resultados del plan expresados en egresos, abandonos y tiempo de permanencia en el centro y características bio-sociodemográficas, de historia de consumo y de tratamiento del usuario, no se encontraron asociaciones significativas con ninguna de estas variables.
En relación con el Plan Residencial, la tasa de egreso del plan fue de 41% en los planes residenciales y la tasa de abandono del 42%. Como se señaló respecto del Plan Intensivo, debe tenerse también presente en este caso que el egreso no siempre consistió en un alta de su programa de tratamiento, sino sólo de los pla-nes que tenían una duración finita de ocho meses. El promedio de permanencia de los usuarios en el plan para el total de la muestra de usuarios estudiados fue de 6.6 meses, debiendo considerarse que existió un promedio de permanencia de 28 días en el centro antes de ser ingresados al Plan Residencial. El tiempo de permanencia para los sujetos que egresan fue de 9 meses menor al estipulado en el Protocolo Operativo para planes Residenciales. El promedio de permanencia para los abandonos fue de cinco meses, cifra que condiciona la menor permanen-cia para el total de la muestra.
Al igual que en el caso del Plan Intensivo, para el Plan Residencial tampoco se encontraron asociaciones significativas entre los resultados del plan expresados en egresos, abandonos y tiempo de permanencia en el centro y características bio-sociodemográficas, de historia de consumo y de tratamiento del usuario. Sin embargo algunos resultados relevantes encontrados, y que son compatibles con los hallazgos observados en el resto de los planes, son los siguientes: la edad
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de los egresos del Plan Residencial fue mayor que en los abandonos; las muje-res presentaron mayor tiempo de permanencia en el plan que los hombres; se produjeron más abandonos y menos egresos en aquellos usuarios que no tenían antecedentes de conflicto con la justicia.
La literatura científica sobre el tema sostiene que muchas de las personas con problemas de abuso de drogas presentan dificultades para conseguir y conservar un empleo remunerado. Concordantemente, en nuestro estudio, los usuarios de planes de tratamiento y rehabilitación que se encuentran desempleados tienen más probabilidades de abandonar el tratamiento prematuramente y recaer en el abuso de sustancias. De ahí que la necesidad de encontrar un empleo sea señala-da como una de las principales causas para el abandono y que la continuidad en el tratamiento se vería ampliamente favorecida si durante éste se proporcionase hábitos, habilidades, capacitación y destrezas para el desarrollo de una activi-dad productiva acorde al proyecto de vida del sujeto. Esto, fundamentalmente, porque se ha descubierto que el empleo es un factor que sirve para predecir la permanencia del paciente en el tratamiento y los buenos resultados de éste.
Otra causa importante señalada para el abandono es el sentirse recuperado, o tener la percepción de no requerir apoyo para abandonar el consumo, esto lleva a los sujetos a evaluar como innecesaria su permanencia en el plan de tratamiento. Tal situación es similar a la observada en otros problemas de salud considerados como crónicos. Lo anterior, debiera hacernos cuestionar o suscitar una reflexión acerca de las características del proceso terapéutico desarrollado hacia los usuarios, dado que el abandono, tal como aparece caracterizado en este punto, resulta atribuible a un mal manejo de la “fábula personal” y la sen-sación de omnipotencia, propia de los adolescentes, y que en esta población con problemas en el control de impulsos se ve mantenida.
Un factor que dificultó la realización del estudio es que sólo el 33.9% de los centros encuestados registra la situación de abandono de sus usuarios. En otras palabras, la mayoría de los centros no mantiene un registro de esta situación, ya sea por defecto o negligencia de procedimientos - en la mayoría de los casos - o bien por filosofías centradas en la no estigmatización o incluso en la propia lógica del trastorno crónico desde la cual no habría abandono sino pérdida momentá-nea. No obstante eso, este subregistro dificulta realizar una caracterización más exhaustiva del abandono y proponer medios más eficientes para evitarlo o mane-jarlo de modo más efectivo dentro de los programas de tratamiento.
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Egresos y abandonos: Algunas dimensiones específicas
Los resultados mostrados en el capítulo anterior de este Informe Final muestran que el esfuerzo desarrollado por el equipo técnico de la Escuela de Salud Pública para caracterizar a los egresos se concentró en cuatro dimensiones de análisis: situación familiar, situación laboral, consumo de drogas y conflicto con la justi-cia.
En relación con la situación familiar de los beneficiarios del Plan Básico, el 72% de éstos refiere que tras haber egresado del plan, su situación familiar mejoró en relación a la etapa de consumo, que los condujo al mismo. En el Plan Intensivo casi el 76% de los entrevistados declara que su situación familiar habría mejora-do, el 24% restante siente que estaría igual o peor. En el Plan Residencial, 73% de los entrevistados declara que su situación familiar habría mejorado, el 14% dice estar igual y un 14% peor.
El 48% de los encuestados del Plan Básico refiere sentirse mejor respecto a su situación ocupacional tras el egreso, a pesar que un 34% declara continuar ce-sante. Para el Plan Intensivo, 62% de los entrevistados declara que la situación ocupacional post egreso habría mejorado, lo cuál puede considerarse un indica-dor de éxito terapéutico. Sin embargo, 38% manifiestan que ésta seguiría igual o habría empeorado.
En relación al consumo, los sujetos que abandonaron el Plan Básico declaran en un 52% de los casos estar abstinentes, cifra que en los egresos aumenta a 74%. En los beneficiarios del Plan Intensivo, el antecedente de consumo también ex-perimenta una mejoría, encontrándose que 78% de los entrevistados declara no haber consumido drogas posteriormente al egreso del plan, aunque 22% sí habría consumido. En el Plan Residencial, el 29% declara mantenerse en abstinencia y un 36% en un consumo menor al que tenían antes de ingresar al tratamiento, mientras que el resto se encuentra consumiendo igual o más, que antes de entrar al centro.
Por lo anteriormente descrito, la situación de los abandonos de planes residen-ciales se aprecia menos alentadora que la de planes ambulatorios, pudiendo esto explicarse por una mayor complejidad en estos pacientes y, por otro lado, al abandono de estos pacientes, quienes al haber estado en un ambiente muy protegido y no habiendo culminado su proceso terapéutico se encuentran más vulnerables a la recaída.
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Finalmente, en cuanto al conflicto con la justicia, un 97% de los beneficiarios del Plan Básico y 98% de los beneficiarios del Plan Residencial declaran no haber tenido conflictos en el seguimiento post-tratamiento, cifra que disminuye a 90% en el Plan Intensivo. Respecto de quienes han tenido conflicto con la justicia, es importante destacar que se trata de sujetos que además encuentran dificultad para mantenerse en abstinencia y presentan un considerable grado de insatisfac-ción, tanto a nivel de situación familiar, como ocupacional. Lo anterior, reitera la necesidad de un abordaje terapéutico integral, que considere tanto los factores de riesgo y protectores propios de la persona, como todos los factores ambienta-les que pueden facilitar o dificultar la reinserción social exitosa.
Factores intrínsecos que pueden afectar el éxito terapéutico
La evaluación de los planes Básico, Intensivo y Residencial permitió reconocer algunos factores intrínsecos al sujeto en tratamiento y otros extrínsecos que pueden mencionarse como elementos que incidirían en el éxito terapéutico de los planes.
Entre los primeros, es decir factores intrínsecos, la falta de motivación personal fue una razón que apareció con frecuencia. Este factor implicaría que el sujeto en tratamiento no haya tenido la voluntad personal necesaria para mantenerse en tratamiento o no haber contado con el estímulo externo necesario para ha-cerlo. Esto se expresaría en opiniones como: “me habría quedado si me hubiesen pedido que lo hiciera” o “habría asistido si me hubieran llamado”. Si bien es-tas expresiones involucran un componente de subjetividad y, en cierta medida, pueden ser relativizadas, dan cuenta de la relevancia que adquiere en este tipo de tratamientos, el vínculo terapéutico, que muchas veces marca la diferencia entre permanecer o no en un programa. De esto también fueron conscientes los profesionales de los centros que fueron entrevistados en nuestro estudio, quie-nes declararon como una de las principales causas de abandono de sus usuarios, la falta de motivación al tratamiento por parte de éstos.
En el caso específico del Plan Básico, en nuestro estudio se relacionó la tasa de egreso y abandono del plan con la intención de abandono manifestada por los usuarios al momento de la primera entrevista. Se encontró una diferencia esta-dísticamente significativa en los tiempos de permanencia en el plan (p<0,05), siendo menor en el grupo que declaró su intención de abandono. Respecto a la tasa de egresos, esta también fue menor en este grupo (p<0,002), así como la tasa de abandonos fue mayor (p<0,006).
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Los hallazgos encontrados respecto a motivación y cómo ésta se manifiesta en el comportamiento de un sujeto, se relacionan de manera consistente con los re-portados a nivel de la literatura internacional. En ella se señala reiteradamente que los pacientes que dicen estar dispuestos a recibir tratamiento y motivados para ello, suelen emprender el programa terapéutico con más éxito y permane-cer en tratamiento por más tiempo.
Otro factor que puede considerarse intrínseco, y que apareció en nuestro estudio como causa de abandono referida con frecuencia por los usuarios, es la sensación de estar recuperado o la convicción de que ya no se requiere de apoyo. Es impor-tante recordar que, en el caso de los problemas crónicos de salud, entre los que se incluye el consumo de drogas, es frecuente encontrar que cuando un usuario se siente “mejor” o “recuperado” de la situación negativa o problemática que lo aquejaba, suele abandonar el tratamiento por considerarlo innecesario o por-que cree que ya no requiere apoyo para “salir adelante”. Lo anterior debiera conducir hacia un cuestionamiento respecto a lo acertado de centrar el éxito terapéutico sólo, o fundamentalmente, en el logro de la abstinencia, puesto que una vez que se logra modificar el patrón de consumo en la persona, ésta puede considerarse “recuperada” y, por lo tanto, apta para salir del programa de tra-tamiento. Sin embargo, la mayor parte de las veces, el abandono del consumo constituye sólo el primer paso hacia la recuperación, debiendo alcanzarse una serie de otros objetivos tendientes a la construcción de un nuevo proyecto de vida y a la reinserción o incorporación social y familiar.
Factores extrínsecos: la importancia de la familia y del trabajo
La familia ha sido reconocida como la principal fuente de apoyo social para una persona. Las relaciones familiares, como las personas con las cuales se convive, constituyen aspectos relevantes al momento de plantearse como objetivo la rein-serción social del sujeto. Por lo tanto, al mejorar las relaciones y comunicación al interior de la familia, es esperable que aumente el apoyo con que cuenta el sujeto, factor clave que permitirá mantener en el tiempo los logros alcanzados a partir del programa de tratamiento y rehabilitación.
Por otro lado, la prevalencia de consumo entre miembros de la familia, sumado a la situación problemática del propio sujeto, pueden dificultar que este apoyo ocurra y funcione como facilitador para la reinserción social de la persona.
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En nuestro estudio, más allá del mejoramiento de la situación familiar que refie-ren los usuarios, todos los planes (72% para el Básico; 76% para el Intensivo; 73% para el Residencial), al evaluar el riesgo de abandono del tratamiento, muestran que se detectó una asociación significativa entre antecedentes familiares de consumo del alcohol y drogas, así como el hecho de ser hombre bajo esa situa-ción familiar, como principales factores explicativos. Esto es particularmente re-levante respecto del Plan Residencial, donde el sujeto transita desde un ambien-te de internación protegido a un lugar donde se encuentra con una realidad no siempre protectora ni positiva para su proceso. Además, una familia disfuncional no tendrá las herramientas necesarias para apoyar a uno de sus miembros que presente consumo problemático de drogas, ni podrá proveerle de los espacios y el apoyo requerido, cuando se encuentre en la etapa de reinserción. Esto plan-tea la necesidad que las acciones familiares que se emprendan en este sentido consideren estos aspectos de modo explícito.
Otro aspecto que puede destacarse de manera específica en una perspectiva de rehabilitación y reinserción social en la evaluación que realizó el equipo de la Escuela de Salud Pública es la importancia del trabajo. En efecto, al estudiar las razones consignadas para el abandono de un programa de tratamiento, se encon-tró que las razones de orden económico, más específicamente la necesidad de contar con un trabajo remunerado para proveer de recursos a la familia o para contar con recursos propios, es una de las que aparece con mayor frecuencia.
Este hallazgo es concordante con lo que se reporta en la literatura, en la cual se sostiene que muchas de las personas con problemas de abuso de drogas presen-tan dificultades para conseguir y conservar un empleo remunerado. La necesidad de encontrar un empleo es señalada como una de las principales causas para el abandono, por lo que la continuidad en el tratamiento se vería ampliamente favorecida si durante éste se proporcionase hábitos, habilidades, capacitación y destrezas para el desarrollo de una actividad productiva, acorde al proyecto de vida del sujeto. Esto, fundamentalmente porque se ha descubierto que el empleo es un factor que sirve para predecir la permanencia del paciente en el tratamiento y los buenos resultados de éste.
En la evaluación de la situación ocupacional post egreso, nuestro estudio mostró que tanto en planes intensivos como residenciales, alrededor de 62% de los en-trevistados declara que habría mejorado, lo cuál puede considerarse un indica-dor de éxito en el proceso de reinserción. Sin embargo, 38% manifiesta que ésta seguiría igual o habría empeorado.
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La situación ocupacional del sujeto constituye un factor clave de lo que se de-nomina éxito terapéutico. La persona no sólo debe contar con una actividad productiva que le permita subsistir, sino que además ésta le debe proveer satis-facción personal y debe permitirle cumplir con el rol que se espera socialmente, de acuerdo a su edad, cultura, nivel de instrucción y nivel socioeconómico. En este sentido, cualquier intervención terapéutica deberá incluir el abordaje de la situación ocupacional, de modo que le pueda entregar al sujeto herramientas que le permitan su subsistencia, cumplir con un rol social de acuerdo a su edad, cultura y nivel de educación y, por otro lado, que le proporcione una fuente de satisfacción personal.
Calidad técnica y satisfacción de los usuarios de los planes
El concepto de calidad en servicios que brindan prestaciones de salud considera dos grandes dimensiones: calidad técnica y calidad percibida. En la evaluación de los planes efectuada por el equipo de la Escuela de Salud Pública, la primera dimensión fue abordada a través de la evaluación de los registros de diagnóstico de los pacientes en los centros de tratamiento y rehabilitación, en tanto que la segunda dimensión fue explorada mediante la medición del nivel de satisfacción de los usuarios.
Un aspecto relacionado con el diagnóstico de los pacientes del Plan Básico es que los sujetos con diagnóstico de consumo y abuso tuvieron una permanencia de 4.8 meses de tratamiento y los pacientes con diagnóstico de dependencia o adicción, una permanencia de 9.5 meses. Esto podría llevar a pensar que a mayor complejidad diagnóstica o compromiso bio-psicosocial, se requeriría una mayor duración del período de tratamiento. A su vez, esto tiene implicancias para una adecuada derivación de los casos una vez realizado el diagnóstico. Por lo mismo, es muy importante contar con un diagnóstico clínico acabado al inicio del tratamiento y así formular los objetivos terapéuticos del mismo en base a la realidad y necesidad individual de los pacientes, como asimismo considerando los recursos disponibles en el centro y de acuerdo a la existencia o no de una red de apoyo en drogas. Sin embargo, la evaluación del Plan Básico mostró un alto índice de sub-registro de diagnóstico clínico en sus distintas etapas, así como también el hecho de que un porcentaje no despreciable de estos diagnósticos fueron realizados por profesionales no idóneos.
En relación con el Plan Intensivo, es importante resaltar que aún en este nivel de complejidad, un 43% de los usuarios del plan no tiene diagnóstico clínico con-
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signado. De los usuarios en los que se pudo obtener su diagnóstico, 41% tenían co-morbilidad psiquiátrica asociada o no al consumo y/o dependencia. Este ha-llazgo podría indicar que los usuarios de estos planes tienen un perfil de mayor complejidad que el de los usuarios de planes básicos y que sería concordante para el perfil al que está dirigido el Plan Intensivo. Desafortunadamente, a pesar que la variable diagnóstico pareciera constituirse como una variable predictora o asociada al resultado de los planes, no fue posible encontrar este hallazgo en nuestro estudio, situación que podría haber sido afectada por el alto porcentaje de sub-diagnóstico antes mencionado, el cual se reflejó en pequeños tamaños muestrales al interior de los grupos.
En el Plan Residencial, un 51% de los entrevistados no tiene ningún tipo de diag-nóstico consignado durante su estadía en el Plan. De los sujetos con diagnóstico consignado se encontró un 36.3% con diagnóstico de dependencia o adicción y un 60.3% de adicción acompañada de patología psiquiátrica. Llama la atención este perfil dual al interior de comunidades terapéuticas, en las que no se contó con información sobre si la patología psiquiátrica se encuentra compensada o no.
En relación con la dimensión de calidad percibida, al evaluar el nivel de satisfac-ción de los usuarios de cada Plan se encontró que en el Plan Básico las usuarias mujeres mayores de 24 años, son las que presentan mayor satisfacción en todos los factores considerados en el instrumento usado. En el Plan Intensivo la situa-ción depende del factor de satisfacción, en satisfacción con las actividades del programa (factor 1) son los hombres mayores de 24 años; en satisfacción con el trato recibido en el centro (factor 2) son las mujeres mayores de 24 años; en cumplimiento de expectativas (factor 3) son las mujeres menores de 25 años; y, en satisfacción con las capacidades técnicas y profesionales (factor 4) son los hombres menores de 25 años. En el programa Residencial, en los factores 1 y 2, son las mujeres menores de 25 años las que muestran mayor satisfacción; en el factor 3, son los hombres mayores de 24 años; y, en el factor 2, son las mujeres mayores de 24 años, no siendo significativas estas diferencias.
Los resultados muestran que, en general, son los usuarios del programa Básico quienes presentan mayor satisfacción en lo relacionado con las actividades del programa y con el grado de compromiso con el mismo, el trato recibido en el centro, las relaciones humanas establecidas en el centro, la percepción del grado de reinserción obtenido al finalizar el mismo, y con el grado de cumpli-miento de expectativas que el usuario tenía al entrar en el programa.
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Respecto a satisfacción con las capacidades técnicas y profesionales de las per-sonas que participan en el tratamiento y con aspectos de infraestructura y con-diciones de acceso, los usuarios del Plan Intensivo son los que mostraron mayor satisfacción.
Recursos Humanos e Infraestructura de los centros
En cuanto a la planta profesional y técnica, podemos señalar que la mayor canti-dad de horas profesionales están ocupadas por las horas de psicólogo y asistente social. La dotación de horas asignadas para el programa de profesional médico y médico psiquiatra en el Plan Residencial son muy inferiores a las encontradas en los Planes Básico e Intensivo. Esto llama la atención, dado que este plan está dirigido a usuarios con compromiso bio-psicosocial severo, que incluye patología psiquiátrica compensada. Este hallazgo puede obedecer al carácter privado de estas instituciones, en las cuales algunas de estas prestaciones son obtenidas a través de la red.
En entrevistas realizadas a profesionales y técnicos, así como también en los registros de prestaciones, se encontró que tanto profesionales, como técnicos, corresponden a lo que ha sido definido para el desarrollo de intervenciones en Plan Residencial. En relación a los otros planes, existe una mayor proporción de personal técnico y de otros miembros del equipo sin capacitación específica en el tema de drogas, tales como profesores, orientadores o monitores.
Los miembros del equipo se encuentran realizando acciones establecidas en los protocolos de intervención. Aparecen, sin embargo, técnicos del equipo realizan-do prestaciones de tipo profesional, lo que podría significar un cierto riesgo en la calidad de la prestación entregada, puesto que la falta de formación en el área no siempre puede suplirse con la experiencia adquirida en el trabajo práctico. Ninguno de los entrevistados califica su situación laboral como insatisfactoria.
Respecto a la evaluación de la planta física, los aspectos más débiles están re-lacionados con la falta de aislamiento sonora de estos espacios, que afecta a la privacidad y la falta de condiciones de seguridad.
La evaluación de la planta física, según tipo de plan, muestra la existencia de brechas importantes en la estructura y calidad de la plante física de los distintos centros y los distintos tipos de planes. Las mejores condiciones de planta física la encontramos en las Comunidades Terapéuticas, aún cuando se encuentran
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dificultades principalmente en las condiciones de seguridad de estos centros. El 50% de los centros no cuenta con dormitorios para mujeres.
Dentro de los centros que imparten planes ambulatorios, las principales dife-rencias se encuentran según tipo de centro: cuando se trata de Consultorios de Atención Primaria y COSAM, las principales dificultades provienen del hecho que los programas no cuenten con espacios propios, sino más bien tengan asignados algunos boxes en ciertos horarios. En el caso de los hospitales juegan variables como la antigüedad de las plantas físicas y su manutención, junto con la falta de un espacio propio de los programas.
Síndrome de Burnout: Una visión sobre los equipos de los centros de tra-tamiento y rehabilitación
El término Burnout fue propuesto por Herbert Freudenberger, profesional que estudió las respuestas al estrés de los equipos de instituciones alternativas y de apoyo social, tales como los hospitales de beneficencia y las casas de acogida a indigentes, donde trabajaba como voluntario. Dicho término era habitual en ese entorno, para referirse a los efectos del consumo crónico de drogas (pérdida de energía, agotamiento, desmotivación para el trabajo, síntomas de ansiedad y depresión), los que –además- eran observables en los profesionales voluntarios hacia el año de trabajar como tales. Christina Maslach empleó este concepto para referirse a la condición que mostraban personas que trabajaban en contacto directo con la gente, y que después de meses o años de dedicación, mostraban ciertas alteraciones físicas y emocionales más o menos características. El con-cepto de Burnout se ha relacionado con el de estrés, siendo difícil establecer una clara diferencia entre ambos, excepto por el hecho, quizás discutible, que el Burnout sería un estrés crónico, experimentado en el contexto laboral. Es dis-cutible porque se observa también en dueñas de casa, deportistas aficionados y en voluntarios sociales, ninguno de los cuales tiene relación laboral con la fuente de Burnout.
En el Burnout se describe agotamiento físico y psíquico, sentimientos de impoten-cia y desesperanza, extenuación emocional, un concepto negativo de sí mismo, del trabajo, la vida y los demás, que se reflejan en un trato frío y despersona-lizado y en un sentimiento de inadecuación a las tareas que ha de realizar. Este fenómeno es un proceso continuo que constituye el punto final de un proceso de intentos reiterados de adaptación al entorno. El sentimiento de inadecuación personal y profesional al puesto de trabajo, surge al comprobar que las deman-
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das exceden las propias capacidades para atenderlas debidamente. A veces este factor se presenta encubierto por una falsa sensación de omnipotencia, aparen-tando interés y dedicación inagotables. Como el estrés, una particularidad desa-fiante del Burnout, es que este surge de una percepción individual, puesto que aquello que para una persona es un interesante reto, para otra puede resultar un problema abrumador, y sólo habrá daño para el sujeto cuando se sobrepase su nivel propio y personal de tolerancia.
En la población analizada en nuestro estudio, es importante destacar que los entrevistados muestran buenos niveles de satisfacción en su relación con sus grupos, con relaciones interpersonales positivas en alrededor del 90%. Esto se constituye en una fortaleza que se deberá desarrollar y mantener como factor protector en la instalación y en el desarrollo de sistemas de apoyo y contención, como de auto-cuidado. Se observó una presencia de criterios diagnósticos de Burnout en sólo un 4,2%, es decir, uno de cada veinte trabajadores está sobre-pasado en el desempeño de sus actividades ocupacionales y muestra impacto en la esfera física y sicosocial. Además, un 22,1% de los trabajadores encuestados muestra algún grado de presencia de Burnout, siendo calificados como “pro-clives” al desarrollo del cuadro, si las condiciones de riesgo permanecen con una intensidad suficiente. Esto implica que más de un cuarto de los prestadores encuestados está mostrando signos de agotamiento, lo que implica un deterioro importante del bienestar personal de estos trabajadores. Por otra parte, consti-tuye una amenaza real para el buen desarrollo de los Programas de Atención, al considerarse que los profesionales que concentran los mayores niveles de daño son los Asistentes Sociales, Psicólogos y Rehabilitadores, a quienes entendemos como personal clave para el buen desarrollo de las tareas de los Centros de Re-habilitación.
En otros sectores de servicios con ciertas similitudes a los centros que atienden pacientes con problemas de adicción a drogas, existen experiencias limitadas pero disponibles, como el estudio realizado en profesionales asistentes sociales del SENAME de la Región Metropolitana (Barría, 2002), que muestra una preva-lencia del 30,8% de Burnout establecido y de 66% de proclividad, o el de asisten-tes sociales en Argentina (Söderfert, 1995), con valores similares. Ambas cifras exceden con mucho la obtenida en esta muestra.
En nuestro estudio, del análisis de las ocho sub-escalas se observa que hay dete-rioro en las escalas de Autoimagen, Fuentes de Tensión y Agotamiento Emocional. El principal daño se presenta en el ámbito de la degradación de la Autoimagen, y señala que en 332 trabajadores, cuatro de cada cinco encuestados, muestran
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daño emocional con minusvaloración de sí mismo y disminución de la autoesti-ma. Se constató que 270 encuestados, es decir, dos de cada tres encuestados, se encuentra en una situación que experimenta como estresante y con una excesiva demanda tensional, en relación con sus capacidades para hacer frente a tales situaciones. Un 46.9% de los estudiados (200 trabajadores) presentan agotamien-to emocional como consecuencia o asociado a su actividad laboral. Además, 103 de los encuestados (24,2%), es decir, uno de cada cuatro trabajadores, se siente poco competente en su profesión, y con notable incapacidad y minusvalía en los conocimientos y habilidades, que evalúa como necesarios de tener para su correcto desempeño.
Todo lo anterior resulta de la mayor seriedad, y orienta a la necesidad de reali-zar intervenciones preventivas y correctivas, de carácter integral al más breve plazo.
La visión de los Directores de los centros de Tratamiento y Rehabilitación
Las entrevistas efectuadas a los directivos de los centros permitieron conocer su visión sobre un conjunto de temas relacionados con los planes evaluados y los centros de tratamiento y rehabilitación.
Las opiniones de los directores destacan un alto recambio en los miembros del equipo de atención, especialmente de los profesionales Psicólogo y Asistente Social y del Técnico en Rehabilitación. Esta situación puede tener algunas con-secuencias que impacten en la atención al usuario, pues no se logra acumular una experiencia laboral suficiente para abordar adecuadamente este complejo problema y porque también se dificulta crear una “mística de trabajo” y sentido de equipo.
Otra situación encontrada es la dificultad manifestada por un número importante de centros para funcionar en horario vespertino (60%), debido fundamentalmen-te a falta de personal y problemas administrativos. Este hecho es importante debido a que, como se ha señalado anteriormente, se debe poder complementar la atención al usuario con su necesidad de generar recursos económicos que le permitan subsistir tanto a él, como a su familia. Si el usuario carece de los recur-sos necesarios, es esperable que su adhesividad al tratamiento sea baja.
Un número importante de los centros encuestados reconocen modificaciones en sus prestaciones, especialmente en la incorporación de atención de algunos pro-
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fesionales y el número de horas destinadas a talleres. Las extensiones en los horarios de tratamiento y el aumento del número de prestaciones habría implica-do, a juicio de los entrevistados, un aumento de la continuidad en el tratamiento y aumento de la adhesión al mismo, producto de que los usuarios permanecen más horas en el lugar y asisten una mayor cantidad de días.
Las opiniones de los directores también consignan un cambio en el perfil del usuario. Gran parte de los entrevistados declara que este perfil se habría com-plejizado, existiendo un mayor compromiso bio-psicosocial y, en algunos casos, patología psiquiátrica asociada. Por otra parte, a los criterios de egreso tradi-cionalmente aceptados, se habrían agregado otros relacionados con reinserción individual, social y familiar.
Entre las ventajas que los directivos señalan de las nuevas formas de financia-miento destacan el aumento de la cobertura, profesionalización de la atención y la estandarización de las prestaciones. Entre las desventajas, aparece con mayor frecuencia la demora en la entrega del financiamiento, problemas de carácter burocrático y la poca flexibilidad en el número y tipo de prestaciones requeridas como mínimas para este plan.
Reflexiones sobre la duración de los Planes
Los resultados en términos de egresos de los planes evaluados no significan, ne-cesariamente, que se lograran los objetivos terapéuticos. En efecto, un 40.8% de los usuarios del Plan Básico continúan en tratamiento en el centro después del egreso del plan. Esta cifra aumenta a 71% de los entrevistados beneficiarios del Plan Intensivo, quienes se encontrarían en algún programa de tratamiento y rehabilitación tres meses después de salir del Plan (en programas de seguimien-to o reinserción, en algún tipo de terapia psiquiátrica o psicológica, o en algún otro programa del centro). En el caso de los beneficiarios del Plan Residencial, un 76% de los egresados continúan participando en algún proceso terapéutico de seguimiento o reinserción social.
Algunas comunicaciones de la literatura científica (Toumbourou y cols.) plantean que cuanto más prolongado sea el período de tratamiento, mejores son los re-sultados obtenidos.
A la luz de los resultados encontrados en la evaluación del Plan Básico, el tiempo asignado de seis meses pareciera no ser suficiente en un número importante de
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pacientes. Asimismo, la pretensión de carácter resolutivo de la problemática de la dependencia a las drogas con estos planes, se enfrenta probablemente a su mayor obstáculo, precisamente en la definición del marco temporal del trata-miento.
La situación no es diferente para el Plan Intensivo, respecto del cual se hace necesario destacar que bajo una óptica que considera al consumo problemático de drogas como un trastorno crónico, el seguimiento de tres meses sólo arroja antecedentes parciales y breves sobre una situación que se asume como en desa-rrollo permanente y de evolución variable. Con este marco temporal del Plan, es esperable tanto recaídas y reingresos como abstenciones mantenidas a lo largo del tiempo en forma autónoma, situaciones todas que requerirían de mayor es-tudio y análisis.
Evaluación Cualitativa
Si bien la evaluación de los planes a partir de la percepción de los prestadores mediante un enfoque cualitativo fue parte del diseño y arroja resultados que, en términos rigurosos, correspondería haber presentado en el capítulo de resul-tados de este Informe Final, al equipo de la Escuela de Salud Pública le pareció de mayor utilidad presentar un resumen de los hallazgos más significativos en esta sección. De este modo, se privilegia la contribución que puede hacer la sistematización de las visiones de los prestadores, para enriquecer el análisis global de los planes y orientar los procesos de toma de decisión por parte de las autoridades de CONACE.
El objetivo del estudio cualitativo fue identificar las eventuales dificultades que la implementación de los planes de tratamiento ha supuesto en los centros que los entregan, a partir de la percepción de sus prestadores. Uno de los principales hallazgos de este estudio fue que ninguno de los entrevistados cuestiona la exis-tencia de los planes, encontrando que éstos cuentan con la aprobación de todos los entrevistados de la muestra.
Entre las ventajas percibidas como más importantes por los entrevistados, se destaca que esta nueva modalidad de financiamiento ha supuesto una mayor preocupación por la calidad profesional de la atención, mejor ordenamiento en la realización de sus actividades (como seguir pautas), ordenamiento en torno de definiciones comunes (idioma común), y una mayor facilidad en términos de financiamiento para la contratación de personal idóneo.
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Sin embargo, los entrevistados cuestionan aspectos deficitarios en la concepción de los planes, cuyos inconvenientes quedan en evidencia al implementarlos en la realidad concreta de cada institución. El aspecto más cuestionado es la aparen-te falta de flexibilidad en la constitución de la canasta básica de prestaciones. Dentro de este rubro, las desventajas más mencionadas por los entrevistados son dos:
Los tiempos asignados para el cumplimiento de los objetivos de cada plan. El número de acciones específicas que se deben realizar para cada beneficia-rio (como paradigmático aparecen las 20 consultas de salud mental como piso mínimo del plan residencial).
El deseo de una mayor flexibilidad en la aplicación de los aspectos cuantitativos de cada canasta puede defenderse desde la perspectiva de las insuficiencias previsibles e inevitables de los modelos terapéuticos uniformes, frente a la gran diversidad humana de los casos. Los cuatro tipos de Planes se constituyen en la práctica como modelos de acción terapéuticos. Como todos los modelos de acción, se trata de propuestas aproximadas, cuya implementación revelará su potencial de organización de la realidad concreta (en este caso el tratamiento). Sin embargo, cuando se trata de esta realidad concreta, el modelo nunca puede sustituir, sólo puede orientar el tratamiento de cada caso. El modelo debe ser traducido a la realidad concreta a través de una cuidadosa evaluación de cada paciente, la formulación apropiada de cada uno, el monitoreo actualizado del estado clínico de los casos y sin reemplazar el juicio clínico educado.
De acuerdo con las opiniones de los declarantes, los planes de tratamiento am-bulatorio básico e intensivo, presentan un problema que inmediatamente exige flexibilidad en el manejo del tiempo. El plan de tratamiento ambulatorio bási-co está diseñado para personas con abuso, consumo perjudicial o dependencia a drogas con compromiso bio-sicosocial moderado, es decir, personas que, por ejemplo, conservan un trabajo, viven en familia, y que no presentan grandes problemas asociados al consumo. Entre las exigencias que deben cumplir, están las relacionadas con un programa de actividades terapéuticas (consulta médica, consulta psiquiátrica, consulta psicológica, psicoterapia individual y de grupo, psi-codiagnóstico, exámenes de laboratorio y medicamentos si corresponde). Esto exige por parte de los pacientes, un consumo de tiempo de 2 a 4 horas por día (diurno o vespertino), 3 días por semana. Según algunos entrevistados, el hecho de que algunas personas de este plan continúan trabajando, obstaculiza para algunas de ellas el cumplimiento de estos horarios, por el simple hecho que en sus lugares de trabajo pueden no estar dispuestos a darles hasta 4 horas de
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permiso 3 veces por semana para asistir a las actividades. Es necesario adap-tarse al tiempo del cual el paciente dispone realmente para llevar adelante la intervención. Este problema puede agravarse en el caso del ambulatorio inten-sivo, pues sus exigencias de dedicación de tiempo son aún mayores (8 meses, 5 días a la semana, 4 a 6 horas por día).
Según los entrevistados, en la realidad de los hechos, el financiamiento entre-gado en la forma de planes para los equipos en general, se usa como cualquier otro ingreso, distribuyéndolo en todo el grupo de pacientes atendidos, sean be-neficiarios de los planes o no. Esto viene a significar, por ejemplo, que no se contrata al psicólogo para atender exclusivamente a los beneficiarios, o que el taller de mueblería financiado con dineros de CONACE sólo se hará para éstos, sino que todo paciente que sea atendido en el servicio se beneficiará tanto de la atención del psicólogo, como del taller de mueblería. De otro modo, se gene-raría el problema ético de discriminación. Sin embargo, indicios entregados por un entrevistado dejan entrever que esta discriminación por lo menos “tiende” a ocurrir.
En cuanto al valor asignado al financiamiento de CONACE, todos los equipos con-sultados ven en CONACE o en la tríada CONACE-FONASA-MINSAL, la fuente prin-cipal y en ocasiones única, de financiamiento. El valor principal que los equipos le asignan al financiamiento de CONACE es la posibilidad de contratar personal idóneo para asegurar el cumplimiento de los objetivos terapéuticos previstos en los planes. El segundo nivel de importancia del financiamiento lo ven en la ampliación de los recursos para financiar elementos coadyuvantes de los trata-mientos, tales como talleres de carpintería, mueblería, actividades deportivas y otros similares.
Un aspecto en que es necesario profundizar es el del uso flexible que los equipos hacen del financiamiento asociado a los planes. En la práctica, ellos han flexibi-lizado el uso del financiamiento para ponerlo de acuerdo con una realidad muy concreta: nunca hay seguridad que un paciente cualquiera favorecido con un cupo, cumpla permanentemente con los requisitos necesarios; por lo tanto, el cupo en realidad es asignado, más que a un paciente determinado, a pacientes que cumplan con los requisitos para tenerlo. El resultado de esto es que el finan-ciamiento pasa a otro paciente cuando el destinatario original deja de cumplir con los requisitos, y así no se pierde.
En lo referente a la capacitación para elevar el grado de eficacia en el trata-miento, es universalmente considerada una necesidad imprescindible. Tres pro-
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blemas se hacen patentes en este rubro, según el sentir de los entrevistados: a) el tiempo que se dedica a capacitación compite con el tiempo dedicado a la atención debido a la escasez de personal de reemplazo o la imposibilidad de contratarlo, b) ningún Plan contempla alguna instancia de financiamiento de la capacitación (con frecuencia los técnicos deben costearse ellos mismos la capacitación o limitarse a la ofrecida por CONACE), y c) no existe una oferta de capacitación expresamente organizada con el propósito de apoyar a los equipos en su búsqueda de éxitos terapéuticos. Tampoco hay una fuente central de infor-mación respecto de oportunidades de capacitación para los equipos. De acuerdo a la imagen que dan los entrevistados, la mayor parte de la capacitación se da en términos “espontáneos”, en forma más bien errática, a partir de iniciativas personales o locales, y a menudo parece reducirse a lo que se ha llamado con el elegante nombre de “capacitación interna”. El problema peor es la poca o nin-guna posibilidad que tienen los miembros de los equipos de distraer tiempo te-rapéutico para capacitarse. Los entrevistados ponen de manifiesto que la capa-citación es una de sus preocupaciones centrales. Obviamente debe enriquecer a todo el equipo, a través de una actualización constante, en aspectos tales como evaluación adecuada de la situación personal, familiar y social de los pacientes, a través de sesiones y consultas con diferentes miembros del grupo, con el fin de evaluar en conjunto las posibilidades de tratamiento a las que puede acceder (derivación asistida).
Por otro lado, un área crítica percibida por los entrevistados es la falta de finan-ciamiento que permita realizar la reinserción de los usuarios de planes en forma adecuada y que puede poner en grave peligro los resultados del tratamiento. El plan residencial incorpora una etapa de seguimiento, que incluye visitas domici-liarias, consultas de salud mental, intervenciones grupales y familiares, por un período no menor a 3 meses después de un programa de 10 meses (estimado). De acuerdo con las declaraciones de los entrevistados, el seguimiento realmente financiado no pasa de tres meses, de modo que en la práctica no se trata de “un período no inferior a tres meses”, en la perspectiva del financiamiento. Según los prestadores entrevistados, el seguimiento de los usuarios no se discontinúa por la falta de financiamiento, pero su costo se asume por otras vías. En las etapas finales, es importante profundizar en las estrategias para que la persona logre reintegrarse adecuadamente en la sociedad. La reinserción es un proceso que contempla el desarrollo de habilidades y la oferta de oportunidades para volver a relacionarse sanamente consigo mismo, la familia y la sociedad en general. Es necesario entonces, dar oportunidades de estudio, capacitación, trabajo, y disminuir cualquier riesgo de recaída.
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El esfuerzo personal, familiar y del programa de tratamiento puestos en la reha-bilitación, se ven altamente afectados si no existen oportunidades reales para que las personas accedan a fuentes laborales que les permitan mantenerse eco-nómicamente y lograr su independencia, fortaleciendo con ello la autoestima y el desarrollo personal.
No todas las personas que consumen drogas son iguales, algunas han desarrolla-do un número mayor de problemas personales, afectivos, de relación con otros, laborales, académicos, entre otros. Cuanto mayor sean los problemas asociados, se hace más necesario orientar y potenciar la integración social. Por ejemplo, una persona que lleva años consumiendo drogas, que ha perdido familia, traba-jo y amigos por su historia de consumo, requerirá de un proceso de reinserción que considere todos los aspectos anteriores. En cambio, otra que, pese a tener problemas de drogas, aún mantiene una familia o un trabajo, requerirá de un proceso de reinserción que considere alcanzar logros en algunas áreas de su vida, probablemente, cambios menores.
Marco conceptual para el análisis del problema de la adicción
Los objetivos establecidos para el estudio solicitado a la Escuela de Salud Pública se centran en la evaluación de los planes de tratamiento y rehabilitación impul-sados por CONACE. En este sentido, los esfuerzos de conceptualización del equi-po técnico que desarrolló este estudio van más allá de los aspectos formalmente requeridos. Sin embargo, el desarrollo de esta evaluación permitió al equipo ir elaborando algunos constructos que pueden ser útiles para alimentar la reflexión sobre el tema de la drogodependencia.
Este tema, de suyo complejo y controvertido, seguirá requiriendo mucho debate para traducirse en políticas públicas que se sostengan en el tiempo. Las reflexio-nes que desarrollamos en esta sección no tienen otro propósito que contribuir con modestos insumos para un análisis de mayor envergadura y que excede con creces los alcances de este estudio.
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Un primer aspecto que parece importante de analizar es la naturaleza de la dro-go-dependencia. Los resultados obtenidos en este estudio, que se han presenta-do y analizado en secciones anteriores de este Informe, así como la revisión de la bibliografía internacional disponible para experiencias similares de tratamiento, permiten catalogar a la problemática de la dependencia y adicción a las sustan-cias como un cuadro crónico.
Los resultados de las investigaciones son convincentes en cuanto a que, en el estado actual de los conocimientos, es mejor considerar la adicción un trastor-no crónico recurrente. Por otro lado, hay evidencia que no todos los casos de adicción son crónicos y que algunas personas a las que se podría diagnosticar dependencia de sustancias, logran recuperarse completamente sin tratamiento. No es menos cierto, que muchas de las personas con problemas de adicción tie-nen múltiples recaídas después del tratamiento, y se piensa que siguen estando propensas a recaídas durante años o quizás durante toda la vida.
Como ocurre en otros cuadros considerados crónicos, es imposible predecir cuál y en qué plazo una estrategia de cuidados intensivos puede dar lugar a la remisión completa. Por ejemplo, en el caso de la hipertensión, los cambios en la dieta, el ejercicio y el estilo de vida, pueden reducirla en algunos pacientes sin necesidad de medicación, ni tratamiento continuado. Sin embargo, muchos otros necesitan una asistencia continua con medicación, además de una evaluación periódica de la dieta, el estrés y el ejercicio. Si la adicción a las drogas o su consumo abusivo y problemático se considera un trastorno crónico, ya no resulta sorprendente que ni la encarcelación, ni un breve período de estabilización resulten eficaces, lo cual supone el re-pensar las lógicas y modelos de trabajo y tratamiento de los ca-sos, fundamentalmente en la línea de los apoyos y seguimientos como parte de un proceso de tratamiento continuo; y, en la de la rehabilitación y reinserción social con medidas de orden terapéutico clínico - institucional, como paliativo y recurso idóneo dentro de las redes de drogas, para el manejo de las crisis agudas.
Trastornos crónicos bien estudiados, como la hipertensión, la diabetes y el asma exigen una atención continua durante la mayor parte de la vida del paciente, cuando no durante toda ésta, y al mismo tiempo, estos trastornos pueden ali-viarse y no acarrean necesariamente consecuencias mortales, en tanto se siga el régimen de tratamiento con medicación, dieta y modificaciones del comporta-miento. Los tratamientos en el caso del consumo problemático de drogas suelen incorporar, al menos, las modificaciones del comportamiento y en buena medida medicaciones y dietas, ofreciendo un espectro de resultados y sobrevida de ca-rácter muy similar.
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En el caso de la diabetes, a modo de ejemplo, un estudio reciente establece que si el paciente se atuviera al régimen médico recomendado, éste era el fac-tor más decisivo para obtener buenos resultados. Sin embargo, los estudios han revelado que menos del 60% de los diabéticos adultos insulinodependientes del tipo 1 se atienen plenamente a su programa de medicación, y que menos del 40% de los pacientes hipertensos o asmáticos lo hacen. Situación ampliamente afín con la detectada por el conjunto de programas de tratamiento y rehabilitación del consumo abuso de drogas a nivel mundial, salvo excepciones de carácter casuístico. Otros estudios recientes en materia de diabetes de adultos, hipertensión y asma indican que menos del 30% de los pacientes sometidos a tratamiento por estos trastornos, se atienen a la dieta prescrita o modifican su comportamiento con objeto de mejorar su situación funcional y reducir que reaparezcan los factores de riesgo.
En estos tres tipos de cuadros físicos crónicos, lo mismo que en el caso de nuestro estudio de evaluación de los planes para rehabilitación del consumo problemático de drogas, los peores índices de cumplimiento y, en último térmi-no, de resultados, corresponden a sujetos que se hayan en una situación socioe-conómica inferior y que tienen escaso apoyo familiar y social o un alto grado de morbilidad psiquiátrica concomitante.
En el caso de otro problema de adicción como el tabaco, los resultados del trata-miento médico son bastante pobres. En efecto, cuando se ha analizado la efecti-vidad de la sola consejería médica, los resultados medidos como suspensión del consumo son inferiores a 10%. Cuando a la consejería se adicionan medicamentos (por ejemplo, parche nicotínico), la efectividad medida como suspensión del hábito de consumo aumenta a sólo alrededor de 18%.
En el contexto recién expuesto, los resultados obtenidos por los planes de trata-miento y rehabilitación impulsados por CONACE, son alentadores.
Como antes se señaló, el abordaje del tema de la dependencia a sustancias es complejo, lo que se expresa tanto en el plano conceptual, así como en planos más operacionales, relacionados con los objetivos de los programas e interven-ciones que se diseñen para enfrentar el problema.
Un aspecto operacional relacionado con los objetivos de los planes de trata-miento se refiere a la situación de consumo de drogas después de egresar de un
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plan. Al respecto, cabe señalar que la situación de consumo de drogas después de egresar de un plan no es necesaria, ni suficiente para considerar que el plan de tratamiento ha fracasado. La modificación del patrón de consumo y la absti-nencia representan sólo uno de los objetivos de lograr en una intervención. Se requiere intervenir en un conjunto de otros aspectos (familia, ocupación, otros), para lograr que el sujeto alcance un funcionamiento personal, ocupacional y social satisfactorio para sí mismo y para otros.
Este enfoque se sustenta en lo expresado por los propios directores de centros que desarrollan planes de tratamiento, para quienes la abstinencia o modifi-cación del consumo, constituye sólo una parte de lo que se entiende por éxito terapéutico y se refieren a éste como aquellas situaciones en las que un usuario introduce cambios significativos a su estilo de vida. Visto con mayor detalle, estos implican cambios en el patrón de consumo (sea la abstinencia o la dismi-nución del mismo), reinserción social, familiar, laboral o escolar; construcción y compromiso con un nuevo proyecto de vida, asumiendo las responsabilidades que ello implica. En general, lo que se busca es el ajuste psicosocial y el funcio-namiento del sujeto en un contexto social acorde a su cultura y características bio-psicosociales.
Consistentemente con esta línea, en la literatura especializada se considera un egreso de un programa de tratamiento y rehabilitación en drogas como el primer paso de la transición hacia la reinserción o incorporación social de una persona que ha presentado un problema de consumo. Se trata de un tránsito desde una situación “protegida” y sujeta a una serie de normas y compromisos, a otra cuyo propósito final es lograr la autonomía y funcionalidad del sujeto, en sus distintos ámbitos de desempeño.
El consumo de drogas implica que una persona funcione compulsivamente alre-dedor de la sustancia objeto de la dependencia. Ello hace que deje de lado otros intereses y posibilidades. Este comportamiento disfuncional, afecta la persona-lidad y produce una pérdida de la autonomía personal.
El modelo clásico de intervención en el campo de las drogodependencias propone la desintoxicación, tratamiento, rehabilitación y reinserción de los sujetos. En la actualidad, sin embargo, empieza a introducirse otro concepto, el de incorpora-ción social. Se define incorporación social como todas aquellas acciones e inter-venciones encaminadas a facilitar y posibilitar que la persona pueda desarrollar sus capacidades personales y sociales, asumiendo un papel protagonista en su proceso de socialización, participando de forma activa y crítica en su entorno.
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La reinserción se ha considerado y aún se continúa haciéndolo, como la fase final de un proceso en el que tras el abandono inicial del consumo, se superan una serie de etapas que conducen a la reintegración social. La incorporación social considera procesos de cambio a nivel personal y social, que ocurren en forma simultánea y progresiva. La idea de reinserción visualiza a la persona con un pa-pel pasivo en su proceso. En cambio, la idea de incorporación social otorga un papel activo.
Por ello, el objetivo principal del tratamiento por consumo de drogas, cualquiera sea su modalidad y enfoque, será reestructurar el sistema de personalidad da-ñado y buscar posteriormente la reinserción social. Se puede utilizar para ello un conjunto de herramientas, tomando en cuenta el contexto socio cultural y las condiciones educativas de la persona, así como sus intereses y experiencias previas.
Alcanzar este objetivo principal requiere, obviamente, el desarrollo de ciertas habilidades sociales básicas como la comunicación. La comunicación es el vehí-culo de las relaciones sociales, siendo de especial interés la que se produce en el seno de la familia. Una buena comunicación familiar hace posible una mayor relación entre sus miembros, a la vez que tiene una positiva repercusión sobre cada una de las personas que la componen. La comunicación proporciona segu-ridad, afecto y facilita el aprendizaje de habilidades y estrategias fundamenta-les para la vida, tales como la asertividad, la empatía, y la toma de decisiones personales.
El papel de los padres en el establecimiento de normas que faciliten la organiza-ción de la familia, es un aspecto fundamental tanto para regular la convivencia entre sus miembros, como para facilitar en los hijos la interiorización normativa, de forma que desarrollen su autocontrol, a la vez que se fomente la autonomía en la toma de decisiones y la adquisición de comportamientos progresivamente más responsables, de acuerdo a la edad que tengan los hijos.
El ocio en familia es una de las áreas que siempre es preciso potenciar. Compartir espacios de tiempo libre contribuye a la creación de lazos familiares estables, a la vez que abre canales para la comunicación y relación de sus miembros. Los padres constituyen modelos para sus hijos y esto también es válido en los aspec-tos más lúdicos de la vida.
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Conclusiones específicas
Las conclusiones que se presentan en esta sección han sido organizadas teniendo como eje estructurante a los objetivos específicos establecidos en los Términos de Referencia definidos por CONACE para el estudio.
Grado de consistencia interna de los distintos planes de tratamiento en relación con los objetivos, acciones producidas y efectos alcanzados
Los tres planes de tratamiento estudiados tienen un carácter resolutivo y preten-den dar cuenta de la consecución de una serie de objetivos a través de la entrega de un conjunto de prestaciones. El grado de consistencia interna de los planes, entendida como la relación entre el objetivo propuesto, las acciones producidas y los efectos de las mismas, es variable en función del objetivo que se persigue y de acuerdo al tipo de plan.
El primer objetivo que persiguen todos los planes es la realización del diagnós-tico clínico y la evaluación del compromiso bio-psicosocial. En este estudio se constató una baja consignación diagnóstica, tanto clínica (alrededor de 50%), como psicosocial (entre 20 y 80% según centro, siendo la más baja la de Plan Básico), que constituye un requisito fundamental para definir un adecuado plan de intervención de acuerdo a las necesidades del usuario, lo que corresponde a un segundo objetivo de los planes de tratamiento.
En relación al objetivo de acompañamiento y motivación al cambio, encontra-mos que la baja consignación diagnóstica afecta este proceso, dado que no se cuenta con una identificación clara de los factores que estarían interviniendo en el consumo de cada usuario en particular, los que una vez identificados son susceptibles de ser intervenidos. Contar con un diagnóstico clínico y psicosocial acabado favorecería la intervención sobre factores protectores que permitan el logro del proceso de cambio. Otro objetivo presente en todos los planes de tratamiento es el fomento de la reinserción social, que abarca por los menos tres aspectos: preparación adecua-da del paciente para la reinserción, seguimiento, y condiciones extra-institucio-nales que faciliten la reinserción. La reinserción no es sólo una tarea del equipo de tratamiento, sino del trabajo con la comunidad.
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Del funcionamiento de las redes comunitarias se puede esperar una contribución a la reinserción exitosa de los rehabilitados. Sin embargo, parece ser necesario trabajar en este aspecto de modo de hacer funcionales las redes. Al parecer, no se generan suficientemente conductas comunitarias de apoyo intersectorial. El trabajo comunitario en drogadicción, todavía se basa en acciones dispersas; los centros refieren que ha costado mucho dar a conocer que el tratamiento y la rehabilitación no pasan solamente por la persona, sino que se trata de una labor sistémica, que involucra otros agentes.
Sólo cerca de la mitad de los centros ambulatorios refieren realizar trabajo con la comunidad, donde se integran escuelas, familias, organizaciones comunita-rias, clubes deportivos, entre otros. En los planes residenciales este trabajo es más frecuente, llegando sobre el 90% de los centros.
No se consideran dentro de los protocolos de intervención, estrategias específi-cas dirigidas a la prevención de recaídas. Sí se encuentra, en una alta proporción de los planes, intervenciones dirigidas al entrenamiento en habilidades sociales y reestructuración de los estilos de vida. Sin embargo, la eficacia de este tipo de intervención se encuentra en directa relación con la posibilidad de mantener una continuidad de apoyo en acciones de seguimiento y reinserción social, el cual es muy bajo en los tres tipos de planes.
En relación a las acciones producidas durante el desarrollo del plan, se encontró que el piso mínimo de prestaciones definidas para cada tipo de plan sólo se cum-ple en el Plan Residencial.
Aún cuando en los planes ambulatorios no se cumplan los pisos mínimos de pres-taciones, tanto las consignadas en el centro, como aquellas que los técnicos y profesionales refieren realizar, se corresponden con las que se definieron como parte del piso mínimo y también del piso óptimo definido para cada plan.
Se observó que el piso mínimo de prestaciones parece ser menos exigente para los planes residenciales en función del tiempo que el usuario permanece en los planes y esto puede estar contribuyendo a que sólo éste plan pueda cumplir el piso propuesto.
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Deserción en los Planes en relación con los tiempos en que éstas se produ-cen, prestaciones brindadas y perfil de usuario
En este estudio se definió operacionalmente la deserción o abandono como salida del plan de tratamiento y rehabilitación antes de cumplir los objetivos defini-dos para el mismo, en un período de tiempo determinado. Para el cálculo del indicador “índice de deserción” se relacionó el número de abandonos del plan producidos en el período del estudio, con el número total de usuarios en segui-miento.
El índice de deserción o abandono en el Plan Básico fue de 47% en 4 meses pro-medio de tratamiento, en el Plan Intensivo fue de 34% en 5.1 meses y de 42% en el Plan Residencial en 5.5 meses de tratamiento.
Los abandonos en todos los planes se produjeron después de transcurrida la mi-tad del tiempo asignado para cada plan.
El número de prestaciones entregadas a los usuarios que abandonaron, no se diferenciaron a las que recibieron los usuarios que egresaron. En cuanto al tipo de prestaciones que recibieron los usuarios, se encontró una tendencia a menor abandono entre los sujetos que recibieron una mayor proporción de prestaciones individuales.
Respecto de las características de los usuarios que abandonan el plan, se obser-vó mayores tasas entre aquellos del sexo masculino en los planes ambulatorios, mientras en el plan residencial no se encontró diferencia por sexo. En todos los planes, los usuarios que tenían antecedentes de consumo familiar de alcohol presentaron mayor tasa de abandono. Con respecto a los usuarios que durante su tratamiento manifestaron intención de abandonarlo, también se presentaron mayores tasas de abandono.
Cuando realizamos una comparación entre la edad, la escolaridad y la edad de inicio del consumo, entre los usuarios que abandonaron y los que egresaron del programa, no encontramos diferencias.
Nuestro estudio también encontró una menor tasa de abandono en aquellos usua-rios que declararon haber tenido antecedentes de conflicto con la justicia. A pesar de lo llamativo de este resultado, las investigaciones han demostrado que los adictos que se inscriben en tratamientos debido a una presión legal tienen resultados tan favorables como aquellos que se inscriben voluntariamente.
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Como conclusión, podemos señalar que nuestro estudio confirma, lo que a tra-vés de datos extensivos documenta el tratamiento para la drogadicción como tan efectivo como lo son aquellos para la mayoría de otras condiciones médicas crónicas similares. Como la adicción es un trastorno crónico, la meta principal de una abstinencia a largo plazo frecuentemente requiere rondas sostenidas y repetidas de tratamiento.
Reingreso a los planes y permanencia posterior para cada plan, de acuerdo a sus tiempos de ocurrencia, el perfil de usuario y las prestaciones otor-gadas
Pareció de interés indagar la posibilidad de reingreso de los usuarios a los planes de tratamiento, dada la posibilidad de movilidad de los mismos por razones de tipo laboral o familiar, pudiendo no significar esto necesariamente un abandono del plan. Para tal efecto, se consideró que la base de registro que los centros envían a FONASA era la mejor fuente de información dado que podrían existir reingresos a planes que no formaron parte de nuestra muestra de estudio. Sin embargo, la información obtenida no fue suficientemente válida como para es-tablecer un indicador confiable de tasa de reinserción, probablemente debido a que esta fuente de registro no fue creada con tal objetivo y además en las primeras etapas del plan no existió acuerdo claro entre los centros sobre lo que debían o no informar a FONASA.
Se podría pensar que, por otro lado, los centros pueden tener dificultades en incorporar de nuevo al plan a un usuario que por algún motivo interrumpió con anterioridad la asistencia al plan. Esta dificultad quedó reflejada en el estudio cualitativo realizado en el contexto de este estudio.
Se puede plantear, como una aproximación al reingreso, la tasa de usuarios que tienen el antecedente de tratamiento anterior en el mismo o en otro centro. Esta tasa es de 30% en los usuarios de planes básicos y llega a un 60% en los centros intensivos y residenciales. El 80% de estos sujetos no había terminado su tratamiento, por lo que son personas que abandonaron un tratamiento y re-ingresaron a otro.
Muchas personas que participan en los tratamientos los terminan prematuramen-te. Para obtener resultados exitosos se puede requerir más de una ronda de tra-tamiento. Muchos individuos adictos reciben múltiples rondas de tratamientos, a menudo con un impacto acumulativo.
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Es importante señalar que el tratamiento debe estar fácilmente disponible en todo momento. Ya que las personas adictas a las drogas pueden tener dudas sobre si comenzar o no un tratamiento, es muy importante aprovechar la opor-tunidad cuando ellos indiquen que están listos para recibirlo. Se puede perder a potenciales candidatos para tratamiento si estos no están disponibles inmediata-mente o no son fácilmente accesibles.
Egreso desde los planes en relación con el diagnóstico clínico de ingreso y el tiempo promedio de alta requerido para cada plan
En el contexto de este estudio, se entiende por egreso a la salida de un sujeto del plan de tratamiento y rehabilitación, cuando se cumplen los criterios esta-blecidos por el centro para el mismo y/o cuando se cumple el período de tiempo definido para éste.
Para el cálculo del índice de egresos se relacionó el número de egresos produci-dos, con el total de usuarios considerados durante el estudio.
La tasa de egreso en plan básico fue de 41% en 6.8 meses promedio de tratamien-to; en plan intensivo fue de 44% en 8.7 meses; en plan residencial fue de 41% en 8.8 meses de tratamiento.
El tiempo de permanencia coincide con lo estipulado para el plan, salvo en el residencial, que es un poco menor. Sin embargo, los usuarios de los planes estu-diados se encontraban en el programa, en promedio, un mes antes del ingreso al plan, con lo que los tiempos se alargan y en el caso del plan básico y del plan intensivo se superarían los tiempos estipulados para el plan.
Por otro lado, un gran porcentaje de pacientes declara estar en algún programa de tratamiento o de seguimiento en el centro, por lo que el egreso del plan no necesariamente es coincidente con el egreso del programa o alta clínica, lo que también podría producir tiempos artificialmente más cortos de tratamiento.
Se observó una tendencia a presentar tasas mayores de egreso entre los pacientes que tenían diagnóstico de adicción en relación a aquellos que su diagnóstico era abuso o consumo. Esto puede estar explicado por la percepción de los pacientes con diagnóstico de abuso de no requerir un tratamiento de rehabilitación.
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No se encontró asociación estadísticamente significativa entre el diagnóstico clí-nico al ingreso y su resultado en egreso o abandono del plan, lo que se puede explicar debido a los pequeños tamaños muestrales al interior de los grupos, dada la baja consignación diagnóstica mencionada anteriormente.
Cuando realizamos una comparación entre la edad, la escolaridad y la edad de inicio del consumo, entre los usuarios que egresaron y los que abandonaron el programa, no encontramos diferencias.
Las mujeres tendieron a presentar tasas más altas de egreso, tanto en planes básicos como en planes intensivos, mientras que en los planes residenciales no se encontró diferencias. En estos mismos planes la tasa de egreso fue mayor entre los que no habían tenido antes otro tratamiento, en los residenciales esta tendencia fue inversa, con más egresos entre los usuarios con antecedente de tratamientos anteriores.
Además de detener el consumo de drogas, la meta del tratamiento es que el indi-viduo vuelva a ser funcional dentro de la familia, el trabajo, y la comunidad. Las maneras de medir la eficacia del tratamiento típicamente incluyen los niveles de comportamiento criminal, el funcionamiento dentro de la familia, trabajo, y la condición médica. De acuerdo a lo anterior, se seleccionaron algunas di-mensiones consideradas como esenciales al plantearse objetivos de reinserción social. Estas dimensiones fueron caracterización del plan de tratamiento del que egresa; existencia de programa o actividades de seguimiento; situación familiar; situación de vivienda; situación laboral; consumo de drogas; conflicto con la justicia. Respecto a la situación familiar, 70% o más de los encuestados perciben que su situación familiar ha mejorado y cerca de 20% considera que se mantiene igual. En cuanto a la situación laboral, entre 40 y 60% o un poco más de los en-cuestados perciben que su situación laboral ha mejorado y entre 20 y 40% consi-dera que se mantiene igual. Cerca del 10% de los encuestados considera que su situación laboral ha empeorado. Respecto a la situación de consumo, 65% o más se han mantenido sin consumir en los 3 meses posteriores al egreso del plan de tratamiento y rehabilitación. Respecto a la situación judicial, más del 90% de los usuarios declararon no haber tenido conflictos con la justicia.
De acuerdo a varios estudios, el tratamiento para las drogas reduce el uso de és-tas en un 40% a 60% y disminuye significativamente la actividad criminal durante y después del período de tratamiento. Por ejemplo, un estudio de tratamiento terapéutico de la comunidad para ofensores de drogas demostró que los arres-tos por actos criminales, tanto violentos como no violentos, se redujeron en un
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40% o más. Las investigaciones también demuestran que el tratamiento para la drogadicción reduce el riesgo de infección del VIH y que las intervenciones para prevenirlo cuestan mucho menos que los tratamientos relacionados con las en-fermedades del VIH. El tratamiento puede mejorar las expectativas de empleo, con un aumento de hasta un 40% después del tratamiento. Como conclusión podemos señalar que, aunque estas estadísticas de eficiencia generalmente se mantienen, los resultados de los tratamientos individuales de-penden del alcance y la naturaleza de los problemas presentes en el paciente, que los componentes del tratamiento y los servicios relacionados usados para tratar estos problemas sean apropiados, y del grado de motivación por parte del paciente durante el proceso del tratamiento.
Caracterización de las causas de deserción, intención de abandono, altas disciplinarias y traslados de plan
Para caracterizar las causas de deserción del plan de tratamiento, se consideró tanto lo declarado por los propios usuarios, como las consignadas por los miem-bros del equipo de tratamiento.
Las razones de abandono consignadas por los profesionales y técnicos son di-ferentes para cada tipo de plan; mientras en el plan básico los más frecuentes fueron los problemas laborales y familiares, en los planes intensivos aparece la recaída del usuario como el principal, seguido de la falta de adhesión al progra-ma. En el plan residencial la razón más importante de abandono se refiere a la no adaptación a las normas del centro. Otra causa de abandono consignada por los centros es la “propia voluntad”, que al ser indagada en mayor profundidad arrojó alguna información de relevancia. La propia voluntad de abandonar es en realidad producto de una recaída, de la sensación de estar recuperado y listo para salir del plan, de la necesidad de trabajar y de los conflictos al interior del centro con otros compañeros.
En cuanto a lo referido por los usuarios, también encontramos algunas diferen-cias entre los tipos de planes de tratamiento. Así en el plan básico las principales razones referidas por los usuarios tienen relación con los problemas económicos y la sensación de estar recuperado, mientras que en el plan intensivo nos encon-tramos con motivos como no estar conforme con el programa de tratamiento, lo cual probablemente se manifiesta para el centro como falta de motivación y adhesión al tratamiento y los problemas económicos. En el plan residencial, la
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principal razón de abandono está relacionada con no estar conforme con el pro-grama de tratamiento.
Las razones de orden laboral también fueron expresadas por los usuarios, sobre todo en los planes ambulatorios. Más del 45% de nuestros usuarios se encuentra desempeñando alguna actividad laboral al ingresar al tratamiento, la cual mu-chas veces se puede hacer incompatible con la asistencia al centro de tratamien-to, ya sea por lejanía o por horario. Esta situación conduce al cuestionamiento respecto a la compatibilidad de estar en un programa de tratamiento y mantener en forma paralela, una actividad productiva.
La poca motivación por parte del sujeto frente al programa de tratamiento o la dificultad para cumplir con las exigencias del centro en cuanto a frecuencia de asistencia a tratamiento, constituyen otras razones para abandonar el plan. En el caso del Plan Residencial, la incapacidad para adaptarse al plan de tratamiento fue la mayor causa consignada para el abandono, ya sea por lo estricto de las normas, por la presión del grupo de pares, por no tener la suficiente motivación o no comprender suficientemente lo necesario del tratamiento. Esta dificultad para adaptarse a las normas o estilo de funcionamiento del centro, que resulta en el abandono del plan, debiera y es abordada, en algunas ocasiones, desde el comienzo de la intervención para prevenir que se produzca la salida anticipada del plan por parte del usuario. Este es un período de motivación y adaptación al plan.
La incapacidad para mantener la abstinencia puede resultar en que el centro no siga atendiendo al sujeto o que el sujeto decida abandonar debido a su incapa-cidad para estar sin consumir la droga y, por lo tanto, cumplir con las normas o compromisos adquiridos. Sin embargo, algunos estudios señalan que no existiría una necesaria o directa relación entre el abandono del programa y el consumo de droga, siempre y cuando éste ocurra de manera esporádica. Por lo tanto, se-ría importante revisar este aspecto con mayor profundidad para determinar si el sujeto es el que decide abandonar al no poder mantener la abstinencia, o si es el centro el que decide marginar al sujeto debido a su vuelta al consumo.
El hecho de sentirse mejor o recuperado, es referido por los usuarios de dife-rente manera. Algunos señalan que pueden salir adelante solos, sin necesidad de apoyo externo, o que ya no necesitan de este tratamiento. También se utiliza como argumento el abandono del consumo. Muchos sujetos sienten que dejar de consumir es lo mismo que estar recuperado, lo que también es considerado por algunos centros como indicador de éxito del tratamiento.
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Como conclusión, podemos señalar la importancia de identificar estas causas con precisión, ya que muchas de ellas pueden ser controladas de manera temprana y oportuna, con el fin de evitar la salida del plan de tratamiento en forma anti-cipada.
Prestaciones y acciones de cada plan y su contribución a la adhesividad al tratamiento, motivación al cambio, satisfacción de necesidades del bene-ficiario y egreso
Nuestro estudio evaluó el número y tipo de prestaciones del plan que recibieron los usuarios, tratando de ver si existían diferencias significativas en su número y tipo, según resultados del plan en términos de egresos y abandonos.
Para todos los planes, el número total de prestaciones que entrega el plan fue mayor en los egresos que en los abandonos, siendo esta diferencia significativa. Sin embargo, al ajustar por el tiempo de permanencia en el plan, no se encontró diferencias en el número de prestaciones mensuales entre egresos y abandonos. Sin embargo, pareciera existir una tendencia en los egresos de recibir una pro-porción ligeramente superior a los abandonos, en atenciones de tipo profesio-nal e individual como la consulta psicológica o la psicoterapia individual. Por el contrario, pareciera existir un mayor número de atenciones de tipo grupal y no profesional, como la intervención psicosocial de grupo en los sujetos que aban-donaron el plan.
Un aspecto a considerar es la uniformidad existente en las prestaciones a lo largo de la duración del plan, es decir, la exigencia en el número y tipo de prestacio-nes es la misma, cualquiera sea la etapa de tratamiento del paciente. Así como es importante considerar una cierta flexibilidad de las prestaciones del plan, en función de las necesidades del paciente, es probable que sea importante evaluar si no es más eficiente la entrega de un mayor número de prestaciones de tipo individual y de carácter profesional (consulta médica, consulta psicológica, psi-codiagnóstico) en las etapas iniciales del proceso de tratamiento. En esa fase la realización del diagnostico clínico y psicosocial y la formulación de un programa de trabajo es muy importante, y se podrían contemplar intervenciones de carác-ter grupal en fases más avanzadas del mismo, cuando el sujeto cuenta con más herramientas para el trabajo grupal y un mayor grado de motivación frente al tratamiento.
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Como el éxito de los resultados a menudo depende de que la persona se manten-ga dentro del tratamiento suficiente tiempo para poder recibir todos los benefi-cios, las estrategias para retener a un individuo dentro del programa constituyen un elemento clave. El hecho que el paciente se mantenga dentro del tratamiento depende de factores asociados tanto con el individuo, como con el programa. Los factores asociados al paciente que influyen en su decisión de entrar y man-tenerse dentro del tratamiento, incluyen la motivación que tenga para cambiar su comportamiento de uso de drogas, el grado de apoyo de la familia y de las amistades, y el grado de presión que sienta por parte del sistema de justicia criminal, de los servicios de protección infantil, del trabajo, o de la familia para mantenerse dentro del tratamiento. Dentro del programa, los consejeros exito-sos son los que logran establecer una relación terapéutica positiva con el pacien-te. El consejero debe asegurarse que se establezca un plan de tratamiento y que el mismo sea seguido para que el paciente sepa lo que debe esperar durante el tratamiento. Durante el período de tratamiento, el paciente debe tener acceso a servicios médicos, psiquiátricos y sociales. Sin embargo, el tratamiento no tiene que ser voluntario para ser efec-tivo. El proceso de tratamiento puede ser facilitado gracias a una fuerte moti-vación. Las sanciones o los premios dentro de la familia, del ambiente laboral o del sistema de justicia criminal pueden incrementar significativamente los por-centajes de individuos que entren y que se mantengan dentro de programas de tratamiento para la drogadicción, así como el éxito de los mismos. La familia y las amistades pueden desempeñar un papel esencial en cuanto a la motivación que den a las personas con problemas de drogas para que ellos se inscriban y permanezcan dentro del programa de tratamiento. La terapia familiar es impor-tante, especialmente para los adolescentes La participación de un miembro de la familia en el programa de tratamiento del adicto puede fortalecer y extender los beneficios del mismo.
Calidad de la estructura del centro y prestaciones entregadas en relación con los resultados e impacto de los planes
La calidad de la estructura del centro se estudió en términos ecológicos en fun-ción de la planta física de los centros y la planta de recursos humanos profesio-nales y técnicos disponibles. En relación a la planta física de los centros, este estudio evaluó algunos requisi-tos estructurales y de calidad en los centros de la muestra por tipo de plan que ofrecían y por tipo de centro, esto es, agrupándolos en consultorios y COSAM por
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un lado, hospitales por otro y comunidades terapéuticas en último lugar. Se en-contró que la agrupación por tipo de centro, discriminaba mejor que la agrupa-ción por tipo de plan. Los estándares de evaluación para el grupo de consultorios y COSAM fueron los mismos que los utilizados para los hospitales, pero menos exigentes que los utilizados en comunidades terapéuticas. El grupo conformado por hospitales, ya sean hospitales generales, psiquiátricos o policlínicos adosa-dos, fueron los que presentaron los más bajos cumplimientos en los estándares evaluados en los planes ambulatorio básico e intensivo, ya sea por no contar con una infraestructura adecuada o porque las condiciones de mantenimiento fueron deficientes. En segundo lugar quedó emplazado el grupo conformado por consultorios, COSAM y CRS, que en su mayoría entregaban planes ambulatorios básicos y cumplieron en forma satisfactoria en un 70% de centros clasificados como de buena calidad. Las comunidades terapéuticas residenciales fueron los centros que cumplieron mejor con los criterios de estructura y calidad de la planta física.
Sin embargo, la calidad de la planta física pareciera no encontrarse asociada con los resultados del plan en términos de egresos y abandonos. Las mayores tasas de egreso y de menor abandono se dieron en las instituciones hospitalarias que mostraron los peores indicadores en la evaluación de planta física. Se encontró una menor tasa de egresos y una mayor de abandonos en usuarios que recibieron su tratamiento en consultorios, COSAM y CRS.
En cuanto a la planta profesional y técnica de los centros, la evaluación de la misma por tipo de plan, mostró una mayor deficiencia en los recursos profesio-nales, fundamentalmente horas contratadas en recurso médico y psiquiatra en los planes residenciales, respecto a intensivos o básicos, probablemente debido al carácter privado de las instituciones que entregan estos planes. Esto es llama-tivo dado el perfil de mayor complejidad de los usuarios de planes residenciales que ameritaría de prestaciones profesionales con una mayor frecuencia que los usuarios de planes básicos. Sin embargo, los directivos de los centros estudiados declaran obtener estas prestaciones profesionales de la red de atención, funda-mentalmente pública. La revisión de las prestaciones efectivamente realizadas muestra la realización de estas prestaciones. La evaluación realizada a los profesionales y técnicos de los centro a través del Cuestionario de Actitudes ante el trabajo, mostró diferencias en los puntajes de las escalas respectivas, encontrándose que en los planes básicos las escalas más afectadas corresponden a Fuentes de Tensión e Insatisfacción Laboral, lo que puede corresponder a la mayor carga laboral y peor calidad laboral existente
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en instituciones del sector público de salud. En planes intensivos, corresponden a Insatisfacción Laboral y Agotamiento Emocional. En el residencial son la De-gradación de la Autoimagen y la Degradación de la Competencia Profesional, lo que quizás responde a la menor profesionalización y capacitación de los equipos mostrada con anterioridad, frente la creciente complejidad de los casos, tanto en diagnóstico clínico, como en compromiso bio-psicosocial, consignada en las entrevistas a los equipos de los centros de tratamiento y rehabilitación.
Si bien la tendencia en los hallazgos del estudio indica que tanto profesionales como técnicos, se encontrarían realizando acciones contempladas tanto en su perfil profesional, como en el perfil de su cargo, es importante mencionar algu-nas situaciones particulares en que esta condición no se cumple. Por ejemplo, llama la atención algunas acciones que los técnicos en rehabilitación con o sin acreditación, declaran realizar. Por ejemplo, un contador declara realizar inter-vención en crisis. Un educador, cuyo título es técnico en mecánica automotriz, declara realizar terapia individual y grupal. Un estudiante de 3º de enseñanza media asume labores administrativas y de coordinación dentro del centro. Un técnico paramédico declara realizar orientación y contención psicológica, entre otras situaciones similares.
A pesar de la relación no aparente entre estructura del centro y resultados del plan, la evaluación de la satisfacción usuaria mostró los menores puntajes en el factor relacionado con las capacidades técnicas y profesionales de las personas que participan en el tratamiento y con los aspectos de infraestructura y condi-ciones de acceso. Respecto a las prestaciones del plan, como se mencionaba anteriormente, no se encontró que los egresos recibieran un mayor número de prestaciones que los abandonos. Si bien este resultado está determinado por una mayor permanencia en el plan de los egresos, no hay que menospreciar la realidad que pudo tener este mayor número de prestaciones en el tratamiento y rehabilitación del sujeto egresado. Al ajustar por meses de tratamiento, no se encontraron diferencias significativas en las distintas prestaciones evaluadas, aunque sí una tendencia a recibir prestaciones profesionales en los usuarios que egresaron y más prestacio-nes grupales en los sujetos que abandonaron. En conclusión, podemos señalar que la calidad de la estructura del centro y la cantidad de prestaciones no parecen ser muy determinantes en los resultados de los planes. Sin embargo, se encontraron evidencias respecto a la necesidad de revisar algunos aspectos de los planes, susceptibles de ser mejorados, entre los
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que podemos mencionar: incorporar estrategias de autocuidado de los equipos, fundamentalmente en planes básicos; mayor profesionalización y capacitación de los recursos humanos, sobre todo en planes profesionales; descripción deta-llada de cada una de las prestaciones del plan y del personal cualificado para ha-cerlas efectivas; funcionamiento efectivo de las redes para aquellas prestaciones que se entregan en forma externa al centro; evaluar uniformidad en el número y tipo de las prestaciones entregadas.
Resultados obtenidos entre los distintos planes de acuerdo a la tipología de los centros que los implementan
Como se señaló en la sección de resultados, se analizó los resultados del plan en términos de egresos, abandonos y tiempo de permanencia, en función del tipo de centro donde se entregaron los planes. Se crearon tres categorías de centros: por un lado, una que agrupó a consultorios, COSAM y CRS; una segunda, que agrupaba a hospitales y hospitales psiquiátricos; y, una tercera, constituida por comunidades terapéuticas.
En relación al porcentaje de egresos y abandonos, se encontró una menor tasa de egresos y una mayor de abandonos en usuarios que recibieron su tratamiento en consultorios, COSAM y CRS. Por el contrario, las mayores tasas de egreso y de menor abandono se dieron en las instituciones hospitalarias. Estas diferencias no alcanzaron significación estadística, pero sí una clara tendencia a mayor aban-dono en consultorios y COSAM, en relación a los hospitales (p<0.07) y también en relación a las comunidades terapéuticas (p<0.09).
Los distintos tipos de centro ofrecen planes que son pertinentes a ellos, según el protocolo operativo del “Programa de Apoyo a los Planes de Tratamiento” y también al contexto nacional de organización de la red de atención de salud de nuestro país.
Continuidad del tratamiento de los usuarios según origen de la derivación al Plan
Los porcentajes de derivación desde planes de Primera Respuesta a Planes Am-bulatorios Básicos fue de 2.1%; no se consignó derivación de la primera respuesta a los Planes Intensivos, y a los Planes Residenciales fue de 10.6%. Estos porcen-tajes son muy bajos, probablemente debido a que el ingreso de los pacientes al
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estudio se produce paralelamente con la implementación del plan de primera respuesta. Estos bajos números muestrales impidieron establecer conclusiones respecto si existieron diferencias en la continuidad del tratamiento o en su re-sultado en egreso o abandono. Por esta razón, se estudió el resultado del plan en relación a si existió derivación desde cualquier institución o la consulta fue espontánea, encontrándose mayores tasas de abandono entre los usuarios que consultaron espontáneamente en planes ambulatorios. En relación a las tasas de egreso no se encontró diferencias. En los planes residenciales las tasa de aban-dono fueron mayores entre los que venían derivados de otras instituciones y las tasas de egreso menores.
Condiciones de ejecución y adecuación de recursos destinados para las acciones extra-institucionales comprometidas en cada plan (seguimiento y reinserción social)
La reinserción social es un proceso que debe iniciarse al comienzo del trata-miento y contempla el desarrollo de habilidades para relacionarse sanamente consigo mismo, la familia y la sociedad. La reinserción debería ser una fase de preocupación tan especial, como los otros estados clínicos de los pacientes a lo largo del desarrollo de la adicción.
La drogadicción es un trastorno complejo que puede involucrar a casi todos los aspectos del funcionamiento de una persona: en la familia, en el trabajo, y en la comunidad. Debido a la complejidad y las consecuencias penetrantes de la adicción, el tratamiento de la drogadicción típicamente incluye muchos compo-nentes. Algunos de esos componentes enfocan directamente al uso de drogas de la persona, mientras que otros, como el adiestramiento laboral, están dirigidos a reintegrar al individuo adicto para que se convierta en un miembro productivo de la familia y de la sociedad
Los hallazgos del presente estudio indican que la reinserción laboral resulta es-pecialmente crítica al interior de estos programas. Las razones de orden laboral (necesidad de trabajar para contar con dinero, presión de la familia para que trabaje) es una razón que aparece con cierta frecuencia explicando el abandono del plan de tratamiento (primer lugar en plan básico, tercer y sexto lugar en plan intensivo y residencial, respectivamente). Puede ser que el sujeto necesite tra-bajar para contar con dinero o que haya encontrado trabajo y esta actividad sea incompatible con la asistencia al centro de tratamiento, ya sea por lejanía o por horario. El traslado a otra ciudad suele coincidir con el inicio de una actividad
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laboral. Esta situación conduce, necesariamente, al cuestionamiento respecto a la compatibilidad de estar en un programa de tratamiento y mantener en forma paralela, una actividad productiva (estudio o trabajo). La frecuencia e intensi-dad de tratamiento que proponen los planes impiden que el desempeño en estas dos actividades sea posible, por lo que parecería necesario abordar el aspecto de productividad como parte de la intervención que se realiza con el sujeto. Son al menos dos las posibles intervenciones: una con la familia para que brinde el apoyo requerido, de manera que el sujeto se vea exento de la responsabilidad de tener que generar recursos; otra, es la intervención con el sujeto en cuan-to a productividad, de manera de proveerlo de las habilidades y herramientas necesarias para que una vez egresado del plan, pueda optar a una actividad productiva que genere satisfacción para sí mismo y, a la vez, le permita generar los recursos necesarios para la subsistencia. No debemos olvidar, como ya se ha señalado anteriormente, que el desempeño productivo es uno de los factores que permiten predecir éxito en términos de reinserción social.
En el caso del plan básico que presta atención de carácter ambulatorio, sería necesario estudiar la factibilidad de implementar estos programas en horarios compatibles con las jornadas de trabajo de los usuarios, de manera que puedan realizar ambas actividades.
El presente estudio permitió identificar algunos aspectos que podrían conside-rarse de riesgo para una reinserción exitosa: sentir la necesidad de volver a consumir droga; haber vuelto a consumir; percepción de que la situación familiar y laboral se mantienen iguales o han empeorado. Estas y otras características in-dican la importancia de analizar el perfil de los sujetos que muestran problemas en las diferentes áreas evaluadas.
Cuando se relacionan los diferentes factores nos arrojan un sujeto con altas probabilidades de mantenerse en el consumo, de no mediar una intervención efectiva que logre su reinserción social, lo que incluye cambios efectivos en los distintos aspectos mencionados: rehabilitación del consumidor sin mayor pro-blema, rehabilitación del consumidor problemático, rehabilitación del adicto declarado y rehabilitación del adicto pleno. Como la perspectiva es la de reha-bilitación, debería haber entonces una quinta etapa o plan: aseguramiento de los resultados.
Finalmente, es posible señalar que de acuerdo a lo descrito en la literatura espe-cializada, la recuperación de la drogadicción puede ser un proceso a largo plazo y frecuentemente requiere múltiples rondas de tratamientos. Tal como en otras
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enfermedades crónicas, la reincidencia en el uso de drogas puede ocurrir duran-te o después de rondas exitosas de tratamiento. Los pacientes pueden requerir tratamientos prolongados y múltiples rondas de tratamientos para poder lograr la abstinencia a largo plazo y un funcionamiento completamente restablecido. Participación en programas de auto-ayuda durante y después del tratamiento sirven de apoyo para mantener la abstinencia.
Análisis de la información de registro sobre las prestaciones efectuadas en cada plan en relación con la información proporcionada por los usuarios
Las prestaciones efectuadas, se estudiaron desde los registros que cada centro envía a FONASA, con carácter mensual y para cada usuario. En la ficha de cada sujeto y para todo el período de tratamiento, se estudió el grado de consignación de las prestaciones y el tipo de profesional que la realizaba. Se encontró un sub-registro en las fichas que osciló entre el 20% y el 40% y que fue variable entre los distintos planes, siendo más elevado en planes básicos que en intensivos y residenciales, probablemente debido a una mayor presencia de comunidades terapéuticas en estos últimos, en las cuales el registro fue mejor, disponiendo estos centros de registros de actividades diarias.
Con la finalidad de verificar si las prestaciones consignadas en la ficha FONASA eran reconocidas de la misma forma por el usuario, se construyó un instrumento ad hoc para cotejar esta información. Sin embargo, a pesar de las intenciones del equipo consultor que requirieron dos esfuerzos significativos para tratar de recoger la opinión de los usuarios sobre fechas de prestaciones, identificación de profesionales o técnicos a cargo de las prestaciones y asociación de las presta-ciones recibidas con aquellas definidas por los centros, resultó imposible poder cotejar la información entregada por los usuarios con la encontrada en las hojas de registro.
En este sentido, podemos concluir que la no consignación de todas las prestacio-nes en la ficha se debe fundamentalmente a un problema de sub-registro que se ha detectado permanentemente a lo largo del estudio y no significa que las pres-taciones no se realizaran. Los centros no falsean la información que entregan so-bre las prestaciones que realizan. El sub-registro se materializa en un no cumpli-miento de los pisos mínimos, circunstancia que podría acarrearles problemas en la continuidad de su financiamiento. Por otro lado, los directivos de los centros han expresado en más de una oportunidad la dificultad de asignar las actividades que ellos realizan, a las prestaciones definidas por CONACE-FONASA.
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Criterios de egreso de los usuarios en relación con los distintos planes y tipo de centro
Mediante una entrevista a los directivos de los centros, este estudio evaluó la existencia de “objetivos finales” de los programas y “criterios de egreso” para los usuarios. Independientemente del tipo de plan estudiado y de la tipología del centro, la mayor parte de los centros declaran disponer de objetivos finales en sus programas que, en general, hacen referencia al logro de la abstinencia o me-nor consumo, una mayor reinserción social con hincapié en el fortalecimiento de la familia y al logro de cambios en el estilo de vida. Algunos centros mencionan etapas en el proceso de tratamiento y otros, fijan objetivos individuales con cada paciente, de acuerdo con sus necesidades. Los criterios de egreso obedecen al cumplimiento de los objetivos anteriormente mencionados o al cumplimiento de etapas en que se organiza el programa.
Se evaluó la posibilidad de modificación de estos criterios de egreso post-imple-mentación de los convenios CONACE-FONASA, encontrándose que un 86% de los centros declaran que los lineamientos generales se habrían mantenido sin modi-ficaciones. Entre las modificaciones consignadas con respecto a estos criterios de egreso, se incluyen el énfasis en aspectos de cambio conductual, de consumo y la introducción de objetivos de logro personal, por sobre los comunitarios o gru-pales. Existe consenso respecto a que por éxito terapéutico se entiende la intro-ducción de cambios significativos en el estilo de vida del usuario, mejorando su calidad de vida. Lo que se busca es el ajuste psicosocial y el funcionamiento del sujeto en un contexto acorde a su cultura y características bio-psicosociales.
Características generales del usuario, según el tipo de plan, en compara-ción con el establecido por el Protocolo Operativo
El perfil de los usuarios, en términos generales, fue consistente con lo indicado en el Protocolo Operativo, en relación a la complejidad del diagnóstico clínico y del compromiso bio-psicosocial de estos.
En relación al diagnóstico clínico de consumo o abuso, éste fue más frecuente en usuarios de planes ambulatorios básicos, mientras que el diagnóstico de adicción y patología psiquiátrica fue más frecuente en los planes residenciales. En este punto es interesante destacar que los planes residenciales, que concentran a los pacientes de mayor complejidad clínica, son los que tienen una menor planta profesional en términos de médico psiquiatra y médico general, profesionales
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indispensables en el manejo y tratamiento de pacientes con patología psiquiá-trica.
El compromiso bio-psicosocial también fue mayor entre los usuarios de planes re-sidenciales. Este fue evaluado a través de una serie de variables entre las cuales está el consumo de drogas en la familia, el cual fue significativamente mayor en los programas residenciales que en los programas básicos. Asimismo, la condición de policonsumidor de los usuarios, el antecedente de tratamientos anteriores y el antecedente de conflicto con la justicia siguen la misma tendencia.
En relación a las redes de apoyo, no encontramos diferencias significativas en la percepción de relación con la familia en los usuarios de los tres planes, sí en-contramos menor porcentaje de usuarios adscritos al sistema educacional en los planes residenciales, sin que la edad de estos pueda explicarlo. En relación a la situación laboral antes del ingreso al plan, no encontramos diferencias entre los planes.
En relación al perfil ocupacional, el análisis cualitativo realizado sobre tres as-pectos centrales para la vida ocupacional de un sujeto conduce a una serie de hallazgos que pueden relacionarse con los resultados obtenidos en la evaluación de las escalas ocupacionales. Lo más destacable de estos hallazgos se resume a continuación. Desde una perspectiva ocupacional, los sujetos son capaces de identificar algunas responsabilidades y evaluar su cumplimiento. Recuerdan po-cos hechos significativos en sus vidas e identifican la situación de consumo como un hecho que afectó el cumplimiento de roles. Experimentan dificultad para reconocer y describir responsabilidades asociadas a roles. Aunque la mayoría de los entrevistados vive con su familia de origen o con la familia que han formado, tienen dificultad para identificar roles desempeñados en el hogar y las respon-sabilidades asociadas a éstos. Identifican eventos críticos y significativos que implicaron cambios profundos en sus vidas y los condujeron a una crisis. También identifican claramente fracasos y cambios que introducirían en sus vidas (proyec-to de vida). En general, existe la sensación de no haber tenido la oportunidad de elegir las cosas importantes en sus vidas. En cuanto a metas o proyectos futuros, en general no existen o éstos se limitan a aspectos muy puntuales, que muchas veces no se han logrado conseguir.
En cuanto a los resultados obtenidos en la evaluación de las escalas ocupaciona-les, es posible destacar lo siguiente. En relación a Identidad Ocupacional la ma-yor dificultad que presenta el sujeto es la capacidad para enfrentar obstáculos y la tendencia a culpar a otros por sus fracasos. Se trata de una persona con baja
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tolerancia a la frustración y con dificultad para hacerse cargo de sus responsabi-lidades y su conducta. Tiende a poner la responsabilidad de sus actos fuera de su persona, lo que dificulta la toma de conciencia y la disposición para el cambio. La mayor fortaleza es que en ocasiones logra identificar uno o más intereses, valorar algunas capacidades y reconocer algunas limitaciones.
En relación a Competencia Ocupacional, la mayor dificultad que enfrenta el su-jeto es el cumplimiento de sus roles, lo que significa que no sólo tiene dificultad para cumplir con las demandas de ellos, sino que muchas veces enfrenta roles conflictivos o contradictorios. La mayor fortaleza en esta escala es que en oca-siones el sujeto logra cumplir con estándares personales. Sin embargo, el grado de disfunción que presenta, indica que la mayor parte del tiempo estos estánda-res no se alcanzan, ya sea porque sobreestima sus capacidades o porque adolece de graves limitaciones.
En relación a Ambientes de Comportamiento Ocupacional, la mayor dificultad que enfrenta el sujeto es el grupo social de diversión. Esto implica que, ya sea por baja o por alta demanda de interacción, el individuo se ve limitado en su funcionamiento, siente que los otros no reconocen sus esfuerzos, ni sus contri-buciones y siente que no puede influir sobre sus capacidades. La mayor fortaleza del individuo en esta escala son los espacios físicos, objetos y recursos de la vida hogareña y del rol productivo principal. Esto significa que el individuo tiene la percepción de tener acceso a lo necesario para desenvolverse, aunque en ocasio-nes estos objetos se perciban como inseguros o faltos de significado.
Como conclusión podemos señalar que, además de existir criterios diagnósticos del tipo de dependencia y de comorbilidad psiquiátrica que clasifiquen al usuario en el perfil de uno u otro plan, existen otras variables sociodemográficas que son gravitantes a la hora de decidir cual es la modalidad adecuada de trata-miento para un usuario. Entre las mismas, podemos señalar la situación familiar o laboral del sujeto, así como variables de edad, sexo o comorbilidad física o psiquiátrica. Así, y como mostró nuestro estudio cualitativo, una persona con una actividad productiva, difícilmente podrá cumplir con la asistencia a un plan básico o una mujer con un compromiso bio-psicosocial severo acorde con un plan residencial, pero que tiene hijos, con dificultad podrá permanecer en un régi-men de internación durante un período de diez meses, siendo además mínima la oferta de centros residenciales que incorporan mujeres.
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Tipología de planes óptimos según nivel de complejidad, la frecuencia y extensión del período de prestaciones
La definición de un plan de tratamiento es necesaria para establecer algunas orientaciones que permitan el cumplimiento de los objetivos terapéuticos de-finidos. Sin embargo, este plan de tratamiento requiere una cierta flexibilidad frente a la gran diversidad humana de los casos. Los planes de tratamiento se constituyen en la práctica como modelos de acción terapéuticos, pero que, como todos los modelos de acción, deben ser propuestas aproximadas, cuya imple-mentación revelará su potencial de organización de la realidad concreta. Sin embargo, el modelo nunca puede sustituir, sólo puede orientar el tratamiento en cada caso. El modelo debe ser traducido a la realidad concreta a través de una cuidadosa evaluación de cada paciente, la formulación apropiada para cada uno de ellos y el monitoreo actualizado del estado clínico de los casos.
Para dar respuesta a este objetivo, primero se entregarán algunas indicaciones generales basadas en la evidencia empírica resultante de estudios en la materia, para finalizar en algunas consideraciones generales respecto a los tres planes de tratamiento estudiados.
Respecto a lo encontrado en la bibliografía consultada, podemos señalar lo si-guiente:
No hay un sólo tratamiento que sea apropiado para todas las personas. Es muy importante lograr una combinación adecuada del tipo de ambiente, las intervenciones y los servicios de tratamientos con los problemas y las nece-sidades particulares de cada individuo para que dicha persona logre el éxito final regresando a funcionar productivamente en la familia, el trabajo y la sociedad.
Existen muchas drogas adictivas y los tratamientos para drogas específicas pueden variar. El tratamiento también varía dependiendo de las característi-cas del paciente. Los problemas asociados con la drogadicción pueden variar significativamente: muchas personas sufren de problemas mentales, labora-les, físicos, o sociales, los cuales hacen que sus trastornos adictivos sean mu-cho más difíciles de tratar. Aún en casos en que haya pocos problemas relacio-nados, la gravedad de la adicción en sí no es igual para todas las personas.
El tratamiento para la drogadicción puede incluir terapia de comportamien-to, medicamentos, o la combinación de ambos. Los mejores programas pro-
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veen una combinación de terapias y de otros servicios para satisfacer las necesidades de cada paciente, las cuales se conforman por cuestiones tales como la edad, raza, cultura, orientación sexual, sexo, embarazo, paternidad o maternidad, vivienda y trabajo, además de la posibilidad de haber sufrido abuso físico o sexual.
Durante el tratamiento para la drogadicción, cada persona progresa a diferen-te velocidad. Por eso, no existe un tiempo predeterminado para ser tratado.
Por otro lado, no todos los tratamientos para el abuso de drogas son igualmen-te efectivos. Las investigaciones también han revelado una serie de principios que caracterizan los tratamientos más efectivos para el abuso y la adicción a las drogas, entre los que podemos señalar:
El tratamiento efectivo debe abarcar las múltiples necesidades de la persona, no solamente su consumo de drogas. Para ser efectivo, el tratamiento debe dirigirse al consumo de drogas de la persona además de cualquier otro proble-ma médico, psicológico, social, vocacional y/o legal.
El plan de tratamiento del paciente debe ser continuamente evaluado y, de ser el caso, modificado para asegurar que el plan se mantenga a la par con los cambios en las necesidades de la persona. Un paciente puede requerir com-binaciones de servicios y componentes de tratamientos que varíen durante el curso de su tratamiento y recuperación.
Para que el tratamiento sea efectivo, es esencial que el paciente lo conti-núe durante un período adecuado de tiempo. Las investigaciones indican que en la mayoría de los pacientes se comienza a ver una mejoría significativa después de tres meses de tratamiento. Cuando se llega a este punto, los tratamientos adicionales pueden lograr una recuperación acelerada. Ya que muchas personas con frecuencia dejan el tratamiento prematuramente, los programas deben incluir estrategias que comprometan y mantengan a los pa-cientes bajo tratamiento. Como la drogadicción es típicamente un trastorno crónico, caracterizado por reincidencias ocasionales, un sólo tratamiento a corto plazo no es suficiente. Para muchas personas, el tratamiento es un proceso a largo plazo que involucra intervenciones múltiples para tratar de lograr la abstinencia.
Los programas de tratamiento deben incluir exámenes para el VIH/SIDA, he-patitis b y c, tuberculosis y otras enfermedades infecciosas, conjuntamente
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con la terapia necesaria para ayudar a los pacientes a modificar o cambiar aquellos comportamientos que les ponen a ellos o a otros en riesgo de ser in-fectados. La terapia puede ayudar a los pacientes a evitar comportamientos de alto riesgo. También puede ayudar a las personas que ya están infectadas a manejar su enfermedad.
Ya que algunos problemas individuales (tales como una enfermedad mental seria, el uso severo de otras sustancias y problemas judiciales) aumentan la probabilidad de que un paciente termine prematuramente el programa, es posible que se requieran tratamientos intensivos con una variedad de com-ponentes para retener a los pacientes que tienen estos problemas dentro del programa.
En el caso de individuos con problemas de adicción o abuso de drogas que al mismo tiempo tienen trastornos mentales, se debe tratar los dos problemas de una manera integrada. Como a menudo se ven trastornos de adicción y trastornos mentales en un mismo individuo, aquellos pacientes que presentan cualquiera de las dos condiciones deben ser evaluados y tratados para la pre-sencia simultánea del otro tipo de trastorno.
La terapia individual y/o de grupo constituyen componentes críticos del tra-tamiento efectivo para la adicción. Durante la terapia, los pacientes tratan sus problemas de motivación, desarrollan habilidades para rechazar el uso de la droga, reemplazan actividades donde se usan las drogas por actividades constructivas y útiles en las que no entra el uso de drogas, y mejoran sus aptitudes para resolver problemas. La terapia de comportamiento también facilita las relaciones interpersonales y mejora la habilidad del individuo para funcionar dentro de la familia y de la comunidad.
El tratamiento residencial a largo plazo suministra cuidados 24 horas al día, generalmente en ambientes que no son hospitales. El modelo de tratamiento residencial mejor conocido es el de la comunidad terapéutica, pero los tra-tamientos residenciales también pueden emplear otros modelos, como el de terapia de comportamiento cognitivo. En comparación con pacientes de otras formas de tratamientos de drogas, el residente típico tiene problemas más se-veros, con más problemas concurrentes de salud mental y más envolvimiento criminal. Las investigaciones demuestran que los programas de comunidades terapéuticas pueden ser modificados para tratar individuos con necesidades especiales, incluyendo adolescentes, mujeres, personas con trastornos men-tales severos, e individuos que están en el sistema de justicia criminal.
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Sobre la base de lo anteriormente expuesto, y en relación a los planes de trata-miento, nos parece de interés señalar lo siguiente:
Si bien se encontró que la duración de los planes evaluados es similar a lo estipulado en el Protocolo Operativo, parece importante conceder una cierta flexibilidad a los mismos, dado un importante porcentaje de sujetos en tra-tamiento post egreso del plan encontrado en este estudio. APARENTEMENTE FALTA UN PÁRRAFO
Por otro lado, pareciera recomendable que los tres planes de tratamiento contemplaran una instancia de seguimiento de los mismos, que pudiera inclu-so comprometer recursos financieros.
En relación a todos los planes, se debieran incluir actividades dirigidas a la mejora de la reinserción social desde el inicio del tratamiento, de modo que se entreguen herramientas de reincorporación social incluso a los sujetos que pueden desertar de un plan de tratamiento.
En relación a lo anterior y dado que se encontró que los sujetos que abando-nan un plan permanecen en promedio la mitad de la duración del mismo, se sugiere incorporar como prestaciones del plan, algunas dirigidas al rescate de estos usuarios.
Otro aspecto que surgió de los resultados de este estudio es la necesidad de uniformar criterios respecto a la definición de las prestaciones del plan, incorporando a las mismas, la riqueza de la experiencia adquirida en la prác-tica, esto es, establecer una cultura de buenas prácticas
Se recomienda re-estudiar la uniformidad en el número y tipo de prestaciones a lo largo del plan, basándose en la mejor evidencia existente que respalde en qué momento pueda ser de mayor eficacia.
Revisar la compatibilidad horaria entre asistencia a un plan de tratamiento y encontrarse desempeñando una actividad productiva (trabajo, estudio). Plan-tear la flexibilización de los planes en términos de frecuencia de asistencia y horas de permanencia.
Revisar la pertinencia de incorporar patología dual en modalidad de trata-miento residencial. Se plantea la necesidad de adaptar estos programas de tratamiento a sujetos con características especiales.
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Recomendaciones
En este capítulo se presentan las recomendaciones que surgen de la evidencia y que el equipo técnico que realizó la evaluación de los Planes Básico, Intensivo y Residencial, ha buscado estructurar en términos de transformar los hallazgos del estudio en insumos útiles para los procesos de toma de decisiones que debe adoptar CONACE.
En el proceso de análisis y revisión de los resultados reportados en los diferentes informes de avance del estudio, el equipo pudo ir descubriendo elementos de di-ferente nivel jerárquico para incorporar como recomendaciones. De este modo, la manera que consideramos más funcional para el objetivo de entregar insumos que contribuyan a tomar decisiones fue agrupar las recomendaciones en tres niveles: Orientadas al diseño de Políticas, Orientadas al diseño de Estrategias y Orientadas al diseño de Intervenciones.
Las diferentes recomendaciones que se formulan se encuentran en sintonía con la evidencia teórica y empírica provista por el estudio.
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Recomendacionesorientadas al diseño de Políticas
Generar un alineamiento conceptual de la dependencia y adicción a sus-tancias como un cuadro crónico
El abordaje del problema de adicción a sustancias, como se ha señalado reite-radamente, es un problema muy complejo de abordar. En este sentido, parece extremadamente relevante producir un alineamiento conceptual en torno a con-siderar la problemática de la dependencia y adicción a las sustancias como un cuadro crónico.
Como se ha comentado previamente, este planteamiento tiene sustento en los resultados obtenidos en este estudio, así como la revisión de la bibliografía in-ternacional disponible para experiencias similares de tratamiento.
Un alineamiento conceptual en este sentido puede facilitar las tareas de abo-gacía orientadas a construir un enfoque hegemónico que pueda hacer de los programas de tratamiento y rehabilitación de drogas objetos similares a otros programas con los cuales los tomadores de decisión en materia de políticas públi-cas están más familiarizados. Este enfoque tiene especial potencial para seguir fortaleciendo la participación del sector salud en un abordaje intersectorial del problema, pues este enfoque se encuentra en sintonía con las visiones que pre-valecen en los actores relevantes del sector.
Separar funciones para favorecer la especialización y la rendición de res-ponsabilidades
En diferentes sociedades, como una manera de aumentar la efectividad en el desarrollo de políticas públicas, se han propiciado esfuerzos para separar funcio-nes de diferentes agentes del estado. Si bien, la extensión e intensidad de esta separación pudiera ser motivo de debate, al menos la clarificación de los roles básicos de un sistema que presta servicios de carácter social a las personas es recomendable.
Si se piensa en los planes evaluados en este estudio como expresiones de la res-puesta organizada de la sociedad chilena a necesidades específicas de algunos
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sectores de la población, será conveniente explicitar los roles de rectoría-regu-lación, financiamiento y prestación de servicios.
La función prestadora es quizás la más fácilmente identificable. La función finan-ciadora puede estar sujeta a confusiones si es que no se explicitan las tareas de recaudación o recolección de recursos (por ejemplo defender expansiones presu-puestarias frente a Hacienda; obtención de donaciones, etc.) de aquellas tareas de compra de servicios, es decir pago a prestadores mediante los instrumentos más adecuados para conseguir los objetivos de política que se hayan definido.
En un ambiente intersectorial de construcción de políticas, es muy probable que la función de rectoría-regulación sea muy difícil de ejecutar. En la interfase de la intersectorialidad los límites de cada sector suelen ser poco claros, lo que se traduce en áreas en las cuales compite más de un sector, y otras áreas abando-nadas sin que ningún sector asuma responsabilidades por ellas.
Fortalecer el rol rector de CONACE
Consistentemente con lo señalado en el punto anterior, resulta enteramente sa-ludable para el fortalecimiento y sustentabilidad de una política pública en torno al problema de la dependencia a sustancias, que CONACE se fortalezca como el actor público que lidera una respuesta a este problema desde los diferentes sectores del estado.
Esto requerirá que el equipo de CONACE siga fortaleciéndose en sus capacidades y competencias para diseñar políticas e instrumentos al servicio de esas políticas. De este modo, se favorecerá una institucionalidad reguladora en la cual, desde el establecimiento de normas hasta la generación de mecanismos de asignación de recursos para incentivar a los prestadores, será consistente con las políticas públicas que se definan.
Favorecer visiones integrales para el diseño de políticas
Como se ha explicado en forma previa, la modificación del patrón de consumo y la abstinencia representan sólo uno de los objetivos a lograr con los programas para enfrentar el problema de la adicción a sustancias. Esto requiere soluciones integrales en el diseño de políticas, planes y programas.
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Los enfoques que consideran intervenciones en otros aspectos probablemente serán más efectivos para lograr que el sujeto alcance un funcionamiento perso-nal, ocupacional y social satisfactorio para sí mismo y para otros.
En este sentido, el diseño de políticas, planes y programas, debiera al menos contemplar a la familia y el trabajo como dimensiones fundamentales que deben ser consideradas.
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Recomendaciones orientadas al diseño de estrategias
Fortalecer capacidades específicas para desarrollar programas en los equi-pos técnicos
En la actualidad es posible constatar debilidades en el desarrollo de programas. Esto se evidencia en la consistencia entre objetivos e indicadores que permitan medir si los objetivos se alcanzan, y en qué nivel, es débil.
Un enfoque metodológico que es práctico para resolver este problema es Marco Lógico, el cual ha sido impulsado por diversos organismos de cooperación inter-nacional y ha ido adquiriendo creciente uso en diferentes reparticiones públicas chilenas.
Se sugiere que al menos el equipo técnico de nivel central y regional de CONACE se familiarice con esta metodología, de manera que los actuales y futuros planes puedan estructurarse en un formato que facilite su evaluación y, por lo mismo, la incorporación oportuna de las correcciones que sean necesarias.
Construir consensos sobre definiciones operacionales básicas
El estudio realizado por el equipo técnico de la Escuela de Salud Pública debió enfrentar la enorme dificultad de no contar con definiciones previas de concep-tos fundamentales para realizar la evaluación. Esto fue muy difícil, pues obligó a la construcción de definiciones operacionales durante el proceso de evaluación, lo que es extremadamente complejo y puede poner en riesgo la consecución de los objetivos de la evaluación.
En la perspectiva de ir fortaleciendo una cultura de evaluación, es recomenda-ble hacer un esfuerzo sostenido para llegar a construir consensos respecto de definiciones de conceptos básicos como egreso, recaída, abandono, deserción, ocupación, entre otros. El contar con estas definiciones conceptuales fundamen-tales permitiría homogeneizar indicadores para evaluar los planes y programas entregados por los diferentes prestadores.
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Existen metodologías que son especialmente útiles para alcanzar este propósito y que reciben el nombre genérico de técnicas para el desarrollo y construcción de consenso. Entre éstas, cabe mencionar las técnicas de Delphi y Panel de Ex-pertos.
Duración y flexibilidad de los planes
La información proporcionada por el presente estudio conduce a una reflexión acerca de la duración y formato de entrega de los actuales planes de tratamiento y rehabilitación y la compatibilidad de éstos con otras áreas de desempeño de una persona.
Los resultados de nuestro estudio plantean que un sujeto que abandona el plan de tratamiento no logra cumplir con el tiempo, o los objetivos, o ambos, fijados a su ingreso. Pareciera haber información razonablemente sólida para plantear una revisión en mayor profundidad respecto a extender el marco temporal de los planes. Pareciera necesario incluir dentro de los planes, a modo de intervención temprana, estrategias orientadas a la prevención de recaídas e incorporación social del sujeto, lo que tendría un impacto favorable en el resultado de los planes, independientemente de su duración. Asimismo sería necesario evaluar la posibilidad de integrar al interior de cada plan una instancia de seguimiento, que pudiera incluir un incentivo económico para asegurar su aplicación.
Respecto a la necesidad de flexibilizar los planes para hacerlos más compatibles con los requerimientos de horario y desempeño que la sociedad le plantea a los sujetos en rehabilitación, la evidencia encontrada en nuestro estudio es más categórica. Debido a lo anterior nos parece recomendable, al menos, establecer diseños más flexibles para los planes.
Introducir nuevas prestaciones
Se propone considerar la inclusión de la evaluación del desempeño ocupacional de los sujetos que participan en programas de tratamiento y rehabilitación. Esta evaluación indicará si el sujeto alcanza una función ocupacional adecuada y satisfactoria para su edad y nivel socio cultural o si presenta algún grado de disfunción ocupacional y cuáles son los principales aspectos afectados.
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Profundizar áreas de estudio
La evaluación de los planes que solicitó CONACE a la Escuela de Salud Pública corresponde a un primer esfuerzo, el cual puede definirse como exploratorio. Si bien, el estudio arrojó importantes luces de evidencia sobre muchos aspectos in-volucrados en el desarrollo de los planes, en muchas áreas levantó interrogantes que requieren otros estudios que profundicen en aspectos específicos.
Un aspecto que nos parece interesante de destacar dice relación con los para-digmas terapéuticos desde los cuales los prestadores desarrollan su labor. En efecto, los impactos de enfoques como el psicoterapéutico versus el paradigma de comunidad terapéutica requieren de seguimientos de más largo plazo. Obvia-mente, una evaluación de este tipo excede los alcances del presente estudio, pero su desarrollo debiera plantearse en la perspectiva de proveer insumos sóli-dos para alimentar la construcción de políticas públicas.
En la misma perspectiva, el presente estudio es una primera aproximación al conocimiento de la situación de egreso, la que debiera ser complementada con otro tipo de estudios de manera de obtener un perfil más claro del egresado y su situación de vida. Se requeriría implementar un estudio de seguimiento a más largo plazo para determinar el nivel de reinserción social logrado por el sujeto, como asimismo identificar los factores que favorecen esta reinserción y aquellos que la dificultan o la impiden. Una vez identificados estos factores, ellos pueden ser abordados en una estrategia de intervención temprana que favorezca una reinserción exitosa de los sujetos.
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Recomendaciones orientadas al diseño de intervenciones
Las intervenciones que se pueden recomendar son al menos dos: una con la familia para que brinde el apoyo requerido, de manera que el sujeto se vea exento de la responsabilidad de tener que generar recursos; otra, es la in-tervención con el sujeto en cuanto a productividad, de manera de proveerlo de las habilidades y herramientas necesarias para que, una vez egresado del plan, pueda optar a una actividad productiva que genere satisfacción para sí mismo y, a la vez, le permita generar los recursos necesarios para la subsis-tencia.
En relación con intervenciones dirigidas a la dimensión familiar, se recomienda:
Incorporar a la familia en etapas tempranas de la intervención, identifi-cando uno o más de sus miembros que puedan proveer el apoyo necesario al sujeto que se encuentra en tratamiento.
Diagnóstico e intervención de la adicción y otros problemas que puedan existir al interior de la familia.
Considerar como aspectos importantes de intervenir tanto durante el tra-tamiento, como en la etapa de reinserción a nivel familiar, al menos: re-laciones afectivas dentro de la familia; estilos de comunicación; organiza-ción y normas; tiempo libre.
En relación con intervenciones dirigidas a la dimensión ocupacional, se reco-mienda:
Conocer, evaluar y posteriormente intervenir el desempeño ocupacional de una persona en etapas tempranas, no sólo como parte de un programa de prevención, sino también como uno de los componentes centrales de la etapa de tratamiento y rehabilitación, con miras a fortalecer aspectos re-lacionados con la reinserción o incorporación social del sujeto. Un progra-ma de intervención debe incluir un espacio que permita al sujeto explorar sus habilidades e intereses, de manera que obtenga un conocimiento de aquello que es capaz de realizar, de aquello que disfruta realizando, y de aquello en que no tiene mayores habilidades, de manera que tenga la po-
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sibilidad de optar por determinadas actividades que le permitan obtener satisfacción personal, en la medida que puede llevarlas a cabo con éxito. Esta satisfacción genera, a su vez, sentimientos de auto-valía y capacidad, que son indispensables para un buen desarrollo personal y social.
Otro aspecto necesario de considerar y manejar en un programa de inter-vención, es el ambiente en que se desempeña un individuo. Cuando deci-mos ambiente, nos referimos tanto al espacio físico, como al grupo social que rodea a una persona y las relaciones que mantiene con éstos.
Otro aspecto central de considerar en una intervención es la motivación del sujeto por una tarea, materia que también se relaciona con el ambien-te ocupacional. Esta tarea debe permitir satisfacer al sujeto las necesida-des psicológicas de auto-determinación (decidir cómo ocupar el tiempo y los recursos); competencia (habilidad para tener éxito en tareas que concuerdan con habilidades personales); interrelación (necesidad de in-teracción con otros adquiriendo seguridad en las propias capacidades); y reafirmación (apoyo otorgado por el ambiente para mantenerse o iniciar una tarea).
Considerar la situación laboral, ya sea que se requiera realizar un apresto laboral para entrenar en habilidades laborales básicas; una intervención vocacional para orientar hacia una determinada área o hacia un determi-nado empleo; un análisis del puesto de trabajo para identificar las deman-das del mismo y, por lo tanto, las habilidades requeridas por la persona que lo desempeñe; y, finalmente, una colocación selectiva o no, depen-diendo de la historia laboral previa del sujeto.
Si bien muchas de las intervenciones que se planifican son de carácter grupal, se recomienda considerar el espacio para que cada persona pueda hacer su propio proceso y determinar sus propias metas, considerando las caracte-rísticas individuales de cada uno. Cada sujeto tiene habilidades, carencias y necesidades muy concretas y particulares; esto debe ser considerado en cualquier tipo de abordaje terapéutico que se intente.
En relación con el diseño de indicadores para evaluar el grado de éxito de los planes se sugiere considerar el porcentaje de sujetos que señala haber de-tenido o disminuido su consumo, en comparación con aquellos que declaran haberlo aumentado o al menos, mantenerlo igual.
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Considerando que hay un déficit en el seguimiento de los abandonos y que al analizar las respuestas de los usuarios respecto a qué situación los haría mantenerse en el programa, varios responden que haberlo valorado más o haber comprendido mejor de qué se trataba, se recomienda fortalecer el se-guimiento de los pacientes que abandonan. Puede incluso establecerse algún mecanismo de pago que incentive los seguimientos.
En relación con el Síndrome de Burnout, estimamos que se hace necesario pasar a una etapa en que se haga una revisión comparativa de los estudios parciales ya hechos, según modalidad de intervención, y aplicar análisis a la masa global de trabajadores, para obtener resultados contrastables y definir estrategias e intervenciones específicas.
Se recomienda continuar con la política de capacitación de los recursos hu-manos que participan en los diversos planes impulsados por CONACE, pues ello contribuye a aumentar las competencias específicas que se requieren y, además, contribuye a legitimar el rol de CONACE para el conjunto de actores involucrados en la red de tratamiento y rehabilitación de la adicción a sus-tancias.
Como se señaló en la introducción de esta sección, las recomendaciones recién formuladas tienen sustento en los hallazgos presentados a lo largo de este Infor-me Final y su propósito es contribuir a los procesos de toma de decisión que invo-lucran políticas públicas que lidian con el problema de la adicción a sustancias.
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Anexos
Anexo 1 Evaluación Plan Primera Respuesta
Evaluación del Plan Primera Respuesta de las instituciones en convenio con CONACE-FONASA en programas de apoyo a los planes de tratamiento y reha-bilitación en drogas
RESUMEN EJECUTIVO
Objetivos
El Plan Primera Respuesta constituye la puerta de entrada al sistema de trata-miento y rehabilitación en el campo de las drogas; la apuesta es conseguir acceso y cobertura siendo las prestaciones fundamentales la acogida, la contención y la derivación asistida.
El Protocolo Operativo define el plan de tratamiento primera respuesta como la atención de carácter resolutiva que entrega un prestador de salud a la persona que consulta por problemas derivados del consumo de sustancias psicoactivas. El carácter resolutivo del Plan Primera Respuesta está dado porque cumple los siguientes objetivos:
Acoger y contener emocionalmente a la persona que consulta por problema derivados del consumo de sustancias ilícitas psicoactivas y/o a su familia.
Evaluar magnitud y riesgo de la modalidad de consumo de sustancias ilícitas y el grado de compromiso bio-psicosocial que presenta quien consulta.
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Dar de alta a los que corresponda (consultantes que presentan consumo expe-rimental o moderado, sin factores de riesgo relevantes).
Derivar asistidamente a otros establecimientos que provean planes de trata-mientos más complejos, según corresponda (personas con abuso o consumo perjudicial y con dependencia a drogas).
El Plan de Primera Respuesta, incluye un conjunto de prestaciones, que se pro-veen en un número y secuencia variable, de acuerdo a las necesidades de quién consulta, tales como consulta médica, consulta de salud mental, visita domici-liaria, intervención psicosocial de grupo, consultoría de salud mental, exámenes de laboratorio, medicamentos.
Este plan se realiza de forma ambulatoria y tiene una duración estimada de un mes. Se entrega en establecimientos de atención primaria (consultorios, centros de salud mental, hospitales tipo 4); centros de nivel secundario (equipos de sa-lud mental y psiquiatría ambulatoria, en COSAM, CRS, CDT); y establecimientos privados asociados a la red de salud local (ONG´s, fundaciones, consultorios parroquiales u otros, debidamente acreditados por el Servicio de Salud de la jurisdicción correspondiente).
En este marco de cambio jurídico y técnico-administrativo en la relación de CO-NACE con los centros de tratamiento y rehabilitación en el campo de las drogas, se solicita a la Escuela de Salud Pública un estudio de evaluación de proceso de los nuevos planes terapéuticos y de rehabilitación, en una metodología de segui-miento de los usuarios de tales planes, en tiempos definidos técnicamente. El presente informe final da cuenta de los resultados de la evaluación del proceso de funcionamiento del Plan Primera Respuesta en una muestra representativa nacional de los centros en convenio. Constituye el primer producto terminal del proyecto global de evaluación de los planes de tratamiento y rehabilitación. Su propósito es evaluar el grado de cumplimiento de los objetivos planteados para el Plan Primera Respuesta en instituciones prestadoras de dicho plan en convenio con CONACE-FONASA, en programas de apoyo a planes de tratamiento y rehabi-litación en drogas.
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Metodología
Diseño General
Se trata de un estudio longitudinal, de carácter nacional, de personas que con-sultan por problemas derivados del consumo de sustancias psicoactivas y que se han incorporado como usuarios de los Planes de Primera Respuesta de institu-ciones en convenio con CONACE.
La unidad de análisis está dada por los individuos beneficiarios que representan al Plan de Primera Respuesta, verdadero sujeto del estudio, en instituciones en convenio con CONACE-FONASA-MINSAL.
El estudio está basado en una muestra probabilística de centros de tratamiento y rehabilitación que tienen convenio de financiamiento de Planes de Primera Respuesta con CONACE en el año 2002 y en una muestra aleatoria de planes de financiamiento, representados por sus usuarios, de los centros seleccionados.
El ámbito geográfico del estudio está constituido por las comunas donde se en-cuentran ubicados los centros de tratamiento y rehabilitación que tienen con-venio de financiamiento de continuidad o de expansión con CONACE-FONASA; considera 9 de las 13 regiones del país, puesto que en el resto de las regiones no existen centros que tengan convenio de financiamiento con CONACE en Planes de Primera Respuesta.
El marco de muestreo utilizado para la selección de la muestra está formado por 69 centros de tratamiento y rehabilitación que tienen, en el año 2002, un total de 1.533 convenios de financiamiento con CONACE, para planes de rehabilita-ción, en Plan Primera Respuesta.
En la determinación del tamaño de la muestra se consideró un 95% de confianza, un error de estimación de un 3% y una proporción histórica de un 20% de éxito en los programas de rehabilitación, obteniéndose un total de ��� planes, represen-tados por otros tantos usuarios.
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En la selección de las unidades muestrales se emplearon dos criterios de estra-tificación:
En primer lugar, se utilizó como variable auxiliar a los centros de Primera Res-puesta para llegar a la selección de los usuarios de los planes. El método de selección de un centro fue proporcional al número de planes de tratamiento financiados por CONACE/ FONASA.
En segundo lugar, se efectuó un muestreo en tres conglomerados geográficos construidos para el Sector del Norte del país, otro para el Sector Central y otro para el Sector Sur. En cada conglomerado se seleccionó, en forma aleatoria, a un conjunto de centros representativos del conglomerado. Los centros de rehabilitación se agrupan en cuatro conglomerados tipológicos: Hospitales, Comunidades Terapéuticas, COSAM y Consultorios.
La muestra calculada de 237 convenios se distribuye entre los cuatro conglome-rados en forma proporcional al número de convenios que hay en cada uno de ellos.
El número de centros, número de convenios por centro en la población, número de convenios por centro en la muestra se observa en la tabla adjunta.
Tabla 1. Tamaño de muestra. Relación con Nº de convenios y Centros
Región Nº de Convenios Nº de CentrosN° de convenios en
la muestra
I 36 5 9
II 48 1 7
III 20 1 4
V 132 7 19
VII 108 2 15
VII 114 5 26
IX 61 3 13
X 44 2 9
R.Metrop 970 46 135
Total 1533 72 237
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Los 46 centros que fueron incluidos finalmente en la muestra aparecen en la Tabla siguiente:
Región Nombre Centro Tipo de Centro Tipo de Planes
I CT Saint Germain Comunidad terapéutica 1ª respuesta, básico
I Unidad de Alcohol y drogas
Servicio Psiquiatría Hos-pital Iquique 1ª respuesta, básico
I COSAM Salvador Allende COSAM 1ª respuesta, básico
II Consultorio Alemania Consultorio 1ª respuesta
III Consultorio Caldera Consultorio 1ª respuesta
V Hospital Calera Dr. Mario Sánchez Hospital 1ª respuesta
V Hospital Quintero Dra. Adriana Cousiño Hospital 1ª respuesta
V Consultorio Cienfuegos Consultorio 1ª respuesta
V Consultorio Villa Alemana Consultorio 1ª respuesta
VII Consultorio Los Aromos Consultorio 1ª respuesta
VII Consultorio Carlos Trupp Consultorio 1ª respuesta
VIII Consultorio Centro Consultorio 1ª respuesta
VIII Consultorio Víctor Manuel Fernández Consultorio 1ª respuesta
VIII Consultorio Leoneras Consultorio 1ª respuesta
VIII Consultorio Higueras Consultorio 1ª respuesta
IX Consultorio Huequén Consultorio 1ª respuesta
IX COSAM La Rueda COSAM 1ª respuesta
IX Consultorio Amanecer Consultorio 1ª respuesta
X Hospital Regional Servicio Psiquiatría
Servicio Psiquiatría Hospital Valdivia
1ª respuesta, básico, intensivo
X Consultorio Angelmó Consultorio 1ª respuesta
XIII COSAM Pudahuel COSAM 1ª respuesta, básico
XIII CRS Salvador Allende CRS 1ª respuesta, básico, intensivo
XIII Consultorio Albertz Consultorio 1ª respuesta
XIII Centro Beber Problema Lo Prado Centro de especialidad 1ª respuesta, básico
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XIII Consultorio Cerro Navia Consultorio 1ª respuesta
XIII Consultorio El Monte Consultorio 1ª respuesta
XIII COSAM Peñaflor COSAM 1ª respuesta, básico
XIII Multifamiliar Renca Organización comunal 1ª respuesta, básico
XIII Consultorio Pablo de Rocka Consultorio 1ª respuesta, básico
XIII COSAM La Granja COSAM 1ª respuesta, básico
XIII Hospital San José de Maipo Hospital 1ª respuesta, básico
XIII Consultorio Villa O’Higgins Consultorio 1ª respuesta
XIII Consultorio Los Quillayes Consultorio 1ª respuesta
XIII Consultorio N° 1 Consultorio 1ª respuesta, básico
XIII Consultorio Lo Valledor Consultorio 1ª respuesta
XIII Consultorio Maipú Consultorio 1ª respuesta, básico
XIII Consultorio Quinta Bella Consultorio 1ª respuesta
XIII Consultorio Lo Hermida Consultorio 1ª respuesta
XIII Consultorio Barnechea Consultorio 1ª respuesta
XIII Consultorio Rosita Renard Consultorio 1ª respuesta
XIII Consultorio E. Frei Consultorio 1ª respuesta
XIII Consultorio Julio Acuña Pinzón Consultorio 1ª respuesta
XIII Consultorio A. Neghme Consultorio 1ª respuesta
XIII Consultorio E. Enríquez Consultorio 1ª respuesta
XIII Asociación Trab. Sociosanitario Agrupación voluntarios 1ª respuesta
XIII Multifamiliar Buin Agrupación comunitaria 1ª respuesta
XIII Consultorio Arturo Baeza Consultorio 1ª respuesta
Instrumentos de Planes Primera Respuesta
Los principales objetivos perseguidos en este plan se basan en la acogida, por parte de los profesionales y técnicos, de la persona que consulta por problemas derivados del consumo de drogas; en su diagnóstico clínico y psicosocial y en la
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determinación de si esta persona debe ser dada de alta al finalizar este plan o, por el contrario, debe ser derivada a un plan de tratamiento y rehabilitación.
Para poder realizar una evaluación relativa al cumplimiento de estos objetivos por los centros en convenio se utilizaron los siguientes instrumentos:
Instrumento aplicado al Director del centro: se evalúan aspectos relativos al funcionamiento del programa; planta profesional y técnica; tipo de presta-ciones entregadas; horarios y frecuencia de atención; número de usuarios que atiende; información acerca de los planes en convenio; aspectos normativos y de gestión; definiciones de prestaciones.
Instrumentos aplicados a los usuarios de los planes: información sociodemo-gráfica; información relativa al consumo; consumo familiar; problemas judi-ciales; intención de abandono. Se realiza asimismo una encuesta autoaplica-da dirigida a evaluar la acogida que él percibió de parte de los profesionales y técnicos del centro a su ingreso al plan.
Instrumentos aplicados a los profesionales y técnicos del programa: se re-gistra información sobre su perfil profesional; capacitación en tratamiento y rehabilitación; actividades que realiza; grado de satisfacción con el progra-ma. Se diseñó una batería de instrumentos autoaplicados de evaluación acer-ca de la percepción sobre la capacidad de acogida hacia los usuarios desde la perspectiva del equipo: compuestas por la encuesta de calidad percibida, la escala de asertividad de Rathus y el índice de reactividad interpersonal de Davis.
Instrumento de validación de organización y dirección técnica: las pre-guntas realizadas al director con relación a organización y dirección técnicas son cotejadas en este instrumento de evaluación basándose en los registros disponibles en el centro.
Instrumento de evaluación de planta física: este instrumento evalúa la plan-ta física de estos centros en los aspectos relativos a las facilidades o dificulta-des que en términos de infraestructura, recursos materiales (salas, box, etc.) condiciones de acceso y planta física existen para el cumplimiento del plan.
Instrumento de diagnóstico y derivación de los usuarios: a través del regis-tro en la ficha clínica, este instrumento recoge el diagnóstico clínico y psico-social de los usuarios de la muestra; el tipo de profesional que realizó estos
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diagnósticos y los instrumentos aplicados para los mismos; si es dado de alta o derivado a otro plan y si esta derivación fue efectiva y oportuna.
Instrumento de registro de prestaciones: se diseñó un instrumento de regis-tro diario, sobre la base de la ficha clínica exigible para cada usuario y que consigna las prestaciones que recibió, la fecha y el tipo de profesional que las realizó.
Trabajo de Campo
Previo al inicio del estudio CONACE debió oficiar a todos los centros con conve-nio, seleccionados en la muestra de la realización de esta evaluación, mediante una carta explicativa acerca del objetivo de ésta.
Como se comentara en generalidades, la parte inicial del trabajo de campo fue común para todas las etapas de este proyecto y consistió en una prueba de te-rreno de los instrumentos construidos y concordados con el equipo técnico de CONACE.
Pilotaje de instrumentos Con el fin de efectuar la validación de los instrumentos elaborados tanto en sus aspectos de adaptación lingüística y semántica como en cuanto a su validez, criterio, contenido y constructo, se planificó una etapa de pilotaje para ser rea-lizada durante 10 días hábiles. Ella fue realizada en forma previa al inicio de la captación de los usuarios que representaron a los planes seleccionados en las diferentes muestras.
Desarrollo del seguimiento en terreno
El ingreso al estudio de usuarios de este plan, comenzó en agosto de 2002. Previo al ingreso al estudio, se le solicitó a cada participante leer un Consen-timiento Informado donde se les explicaba los objetivos y el procedimiento del estudio. En bases voluntarias y conservando su anonimato, el usuario decidía si participaba o no del estudio; de aceptar su participación se le solicitaba la fir-ma del documento de consentimiento, confeccionado expresamente para este proyecto. Asimismo, se les aseguró que la información solicitada solamente sería
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utilizada para fines de este estudio y sus resultados solo estarán disponibles para las instituciones involucradas en el tratamiento y la prevención del consumo de drogas ilícitas psicoactivas.
Al momento inicial, marcado por el ingreso del usuario al plan, se realizó un diagnóstico del centro prestador del Plan Primera Respuesta y un diagnóstico del usuario de acuerdo a las variables elegidas para este tipo de plan.
Se efectuaron visitas a los centros previa cita telefónica convenida con sus di-rectivos. En muchas oportunidades no se encontraron los usuarios o no se pudo completar el número de entrevistas a pacientes o a terapeutas en una primera visita, debiendo regresarse en otra oportunidad.
La decisión de considerar como caso a incluir en el estudio a un usuario nuevo en el Plan Primera Respuesta, que hubiera recibido al menos una prestación del plan y que no hubiera finalizado el programa -lo cual consideraba una duración de alrededor de un mes- debió cambiarse. Se consideraron pacientes de hasta 60 días de permanencia, por cuanto no existían suficientes personas con el criterio inicial, este cambio fue concordado con el equipo técnico de CONACE.
El estudio para cada individuo continuó hasta la finalización del plan, período que claramente fue superior a un mes. Al finalizar su plan se consignó si el pa-ciente fue dado de alta, fue derivado a otro plan de tratamiento en forma efec-tiva y confirmada o bien, abandonó.
Los datos recogidos de los instrumentos elaborados para dar respuesta a las in-terrogantes de este plan, fueron digitados en una base de datos en Excel y luego analizados en los programas de computación Stata 7,0.
Resultados
Caracterización de los centros
De los 47 centros de la muestra, se incluyen 31 (66%) que corresponden consul-torios de atención primaria, 5 COSAM (11%), y 5 Hospitales, un CRS y una co-munidad terapéutica. El resto se reparte entre agrupaciones comunitarias y de voluntarios.
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Respecto a la fecha de inicio del convenio CONACE/FONASA para planes primera respuesta, la gran mayoría (69%) lo iniciaron entre septiembre y noviembre del 2001, seguido de un 15% que han iniciado el convenio en septiembre de 2002, por lo que estos centros llevaban un mínimo tiempo de funcionamiento del plan, al momento de la encuesta.
Respecto a las fuentes de financiamiento, este es público en casi el 100% de los casos, siendo marginal otro tipo de aportes como los privados, empresas, venta de productos o servicios o los aportes de familiares. El financiamiento a través de los planes CONACE/FONASA representa en promedio un 62% del financiamiento total del programa. 11 centros (24%) declaran que el aporte de CONACE-FONASA es su única fuente de recursos financieros; 20 centros (44% de la muestra) decla-ran desconocer cual es la proporción que representa en su financiamiento este aporte estatal.
Con relación a los horarios de atención, la gran mayoría de las instituciones (42%), atienden de lunes a viernes, mañana y tarde. Recordemos que en su mayor parte se trata de consultorios y los planes primera respuesta se entregan en el mismo horario de funcionamiento del centro. El promedio de días a la semana que atiende fue de 4,5 días. El promedio de horas semanales de atención fue de 34.
Se consultó sobre si el programa de tratamiento y rehabilitación en la modalidad de entrega de planes primera respuesta tenía objetivos definidos al finalizar el mismo, un 90 % respondió afirmativamente a esta pregunta.
Se solicitó a los directores de los programas que emitieran una definición de las prestaciones y/o actividades que cada uno de ellos incorpora para cada una de las prestaciones que financia CONACE-FONASA en los planes primera respuesta. Estas prestaciones son consulta médica, consulta de salud mental, visita domici-liaria de salud mental y consultoría de salud mental. Se encontró gran dispersión en las respuestas entregadas, entremezclándose las definiciones unas con otras. La definición de consultoría en salud mental es la que mostró mayor heteroge-neidad, siendo respondida, y por ende entregada, por un grupo muy pequeño de centros de la muestra.
Respecto a la planta profesional y técnica contratada para efectuar las presta-ciones del plan, se encontró que los centros disponen en promedio de casi 20 ho-ras contratadas semanales de psicólogo, seguidos de 13 horas de asistente social, 5 horas de médico general, 7 horas de técnicos en rehabilitación (acreditados
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o no acreditados) y poco más de una hora de médico psiquiatra, enfermera o terapeuta ocupacional. Al revisar las medianas de horas contratadas, vemos que estos valores disminuyen drásticamente, posicionándose en 0 horas contratadas para casi todos los profesionales y/o técnicos del programa. Estos resultados nos muestran que el recurso profesional se encuentra concentrado sólo en algunos centros, siendo falente en la mayoría de ellos.
En los centros, 80% disponen de horas contratadas a psicólogo, 61% dispone de asistente social, 39% de médico general y sólo un 17% dispone de horas de psiquiatría. Llama la atención la baja frecuencia de centros que disponen de técnicos en rehabilitación, 15% con técnicos acreditados y otro 15% con no acre-ditados.
En promedio, los usuarios acuden entre 1 y 2 veces por semana al centro para las prestaciones del plan y permanecen entre 1 y 2 horas cada vez que acuden.
Al interrogar a los directores de los centros acerca del número de prestaciones mensuales que recibe cada usuario beneficiario del plan, resultó que recibe en promedio 4,7 prestaciones mensuales (min.2, máx.12), lo que resultaría entre una y dos prestaciones semanales, lo que concuerda con la información del pá-rrafo anterior.
Respecto al número de usuarios que al momento de la encuesta habían cumplido el piso mínimo de prestaciones exigido por el plan, se encontró que en promedio 50 usuarios lo habían recibido, con un rango que va desde 0 hasta 170 usuarios. La gran dispersión encontrada responde a los diferentes tiempos de funciona-miento del plan que tienen los centros, mostrada anteriormente.
Se calculó sobre la base de la información de planta profesional disponible y al número de pacientes que atiende el centro mensualmente, el número de horas al mes disponibles de cada profesional por usuario. Las horas de psicólogo y asistente social son las de mayor disponibilidad en la atención del usuario de primera respuesta, 50% de los centros disponen de 3,2 horas o más de psicólogo y 1 hora o más de asistente social por usuario. Se evidencia un gran diferencial entre los valores promedio y mediana de horas mensuales por usuario, lo que ratifica el hecho de una mayor concentración de recurso profesional en unos pocos centros.
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Respecto a las Normas Técnicas y Organización
En relación con el cumplimiento de las Normas Técnicas y de Administración se debe destacar que las proporciones de cumplimiento expresadas por los Direc-tores son llamativamente inferiores a las encontradas en el estudio previo de evaluación global, efectuada por la Escuela de Salud Pública en el año 2001, y que no fueran refrendadas por el análisis de sus datos cualitativos.
Es posible que haya influido en este cambio una mayor conciencia de lo que significa una evaluación de proceso en la ejecución de este Plan; o los resul-tados cualitativos del estudio previo el cual se puso a disposición de todas las instituciones estudiadas y en convenio, o bien, que al existir simultáneamente un trabajo de supervisión por parte de CONACE – MINSAL – FONASA se tienda a expresar respuestas más consistentes con sus realidades. FALTA UNA FRASE DE ENLACE. REVISAR.
Los hallazgos al respecto revelan que en la gran mayoría de las normas el por-centaje de cumplimiento, de acuerdo a lo expresado por los Directores, fluctúa entre el 54% y el 75%, siendo las constataciones inferiores en un 20% a 25% a esas proporciones.
Cabe destacar que las normas que mejor se cumplen son aquellas relacionadas con programas y con aspectos administrativos y de funcionamiento interno de la organización, incluyendo los sistemas de evaluación del programa y coordinación con otros centros y los registros de ingresos y egresos.
Una proporción alta de los centros, alrededor del 60%, carece de manuales de procedimiento y en una proporción mayor, no disponen de consentimiento infor-mado escrito ni de documentos que establezcan derechos y responsabilidades de los usuarios. Esto expresa un problema importante de la calidad de atención por cuanto el manual de procedimientos permite unificar criterios -de por sí di-símiles- que posibiliten un buen desarrollo de los Planes de Primera Respuesta y también del resto de los Planes. Por otra parte, el consentimiento informado y el establecimiento de derechos y deberes permiten sustentar las bases éticas que todo tratamiento conlleva, además de fijar los ámbitos de compromiso recíproco entre los usuarios y sus equipos terapéuticos.
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Respecto a la planta física
La evaluación de la planta física reveló que esta se encuentra constantemente en déficit, tanto en su calidad como en cantidad. Una parte importante de estos centros de rehabilitación funcionan en espacios habilitados a veces en forma muy precaria en los consultorios y COSAM, y algo menos precaria en los hospi-tales diurnos, donde las falencias de planta física destinadas al Plan Primera Respuesta, se suplen con la utilización de áreas normalmente destinadas a otros fines, por ejemplo, en la utilización de espacios para trabajos en grupo.
Además, es necesario destacar que una parte importante, cercana a la mitad de los centros estudiados, presentan problemas de mantenimiento de los inmuebles.
El espacio insuficiente para labores de grupo, la falta de aislamiento sonoro y de ventilación y las condiciones deficientes de seguridad son las razones más comu-nes de otorgamiento de puntajes cero en la evaluación del espacio físico.
De este modo, los aspectos de mayor debilidad en las plantas físicas estudiadas, especialmente cuando se trata de plantas reacondicionadas, están determinados por la falta de espacios que permitan realizar adecuadamente las actividades de grupo; la inadecuada ventilación de los espacios de atención; su falta de aisla-miento sonora, que afecta a la privacidad de la atención y la falta de condiciones de seguridad, existiendo algunos lugares en que estas últimas son prácticamente inexistentes.
Respecto a las prestaciones recibidas por los usuarios
CONACE-FONASA estima un tiempo de duración de un mes para los planes de primera respuesta. Nuestro estudio encontró que el tiempo que los usuarios per-manecen en el plan primera respuesta es un poco mayor (mediana 1,5 meses).
Al examinar el registro de las prestaciones que recibieron los usuarios, nuestro estudio encontró que la prestación de mayor frecuencia, es la consulta de salud mental, seguida de la intervención psicosocial de grupo. La consulta psicológica aparece en tercer lugar (12,4) siendo una prestación no exigida por el piso mí-nimo. Las prestaciones del plan que aparecen registradas con menos frecuencia son la visita domiciliaria de salud mental y la consultoría de salud mental. Apa-recen otras prestaciones no incluidas en el piso mínimo como la consulta psiquiá-trica, la psicoterapia individual y grupal y el psicodiagnóstico.
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Se observó también que el perfil del profesional que realiza cada una de las prestaciones incluidas en el plan corresponde al que establece CONACE-FONASA para cada una de ellas.
Se calculó un indicador que diera cuenta del número de cada prestación por usuario de forma de evaluar el grado de cumplimiento del piso mínimo de pres-taciones. Se observó que el piso mínimo de prestaciones exigido por el plan se cumple para las tres prestaciones que se establecen en el Protocolo Operativo. Aparecen asimismo otras prestaciones no exigidas ni por el piso mínimo ni por el óptimo y que involucran en su mayoría al profesional psicólogo o psiquiatra. Hay que considerar, sin embargo, que estos planes se han realizado en un plazo mayor de tiempo al estimado por CONACE-FONASA, para este plan puerta de entrada.
Respecto al Recurso Humano
Con relación a la composición de los equipos de tratamiento en los Planes Pri-mera Respuesta, cabe señalar que ésta es multidisciplinaria, encontrándose una alta presencia de profesional psicólogo y asistente social.
La mayoría de las tareas son asumidas, indistintamente, por los diferentes miem-bros del equipo, encontrándose sólo algunas prestaciones que son realizadas por algún profesional en particular, a saber: psicoterapia individual y grupal realiza-da por médico psiquiatra o psicólogo; terapia farmacológica realizada por médi-co o médico psiquiatra; diagnóstico específico realizado por psicólogo, médico o médico psiquiatra, según corresponda, dentro de las más frecuentes.
Esta tendencia al trabajo interdisciplinario y en equipo es propia del nivel pri-mario de atención, donde se están implementando los Planes Primera Respuesta. Esta modalidad de atención facilita la entrada al sistema y la pronta atención del usuario, pues otorga mayor flexibilidad y, a la vez, al contar con determinado tipo de profesionales, se puede realizar un diagnóstico específico y su posterior derivación. Cabe señalar que el total de los miembros enrevistados del equipo de Primera Respuesta, señalan realizar derivaciones de los usuarios.
Sin embargo, se debe tener cuidado con aquellos centros donde el porcentaje de profesionales o la experiencia en el campo del consumo de drogas es muy bajo, puesto que las prestaciones que deberían ser realizadas por éstos quedan en manos de personal no calificado para asumir esas tareas.
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Al menos el 25% de los entrevistados lleva entre 3.5 y 4 años en el ejercicio de su cargo. Este dato adquiere relevancia cuando se quiere conocer el “agotamiento” que puede estar experimentando el equipo y como esto puede incidir en la capa-cidad de acogida y atención que se ofrece al usuario.
Al igual que en el estudio anterior, se encuentra una amplia diversidad de mode-los teóricos a los que adscribe el programa. A pesar de esta diversidad, es posible reconocer elementos comunes en los abordajes terapéuticos de los centros: la dimensión de integralidad aparece con alta frecuencia, refiriendo que el proble-ma del consumo atañe a las diferentes dimensiones de la persona y su entorno, y que todas estas dimensiones deben ser consideradas al momento de la interven-ción; el abordaje de la familia es otro elemento que adquiere gran relevancia.
En cuanto a la capacitación y formación, si bien un número importante de miem-bros del equipo de trabajo reconoce haber participado de alguna de estas ins-tancias, aparece como una de las limitaciones y, por lo tanto, la necesidad de ser abordada de manera más sistemática, ofreciendo a cada uno la posibilidad de acceder a diferentes espacios de perfeccionamiento y formación continua.
Una de las limitaciones ampliamente reconocidas por los miembros del equipo de trabajo es el no contar con espacio propio para el desarrollo del programa. Esta dificultad incide directamente en la atención al usuario, ya que no permite flexibilizar los horarios, ni otorgar muchas de las prestaciones de manera ade-cuada. También existen quejas respecto a la rigidez del tipo de prestaciones que se ofrecen en el Plan Primera Respuesta.
Respecto al perfil del usuario
Nuestra muestra estuvo compuesta en un 76.3% por hombres, con un promedio de edad de 26 años. La mayoría soltero (66.7%), con un grupo familiar compuesto principalmente por la madre, con la cual declaran tener una buena relación. El antecedente de consumo problemático de alcohol y drogas en la familia es fre-cuente en estos sujetos.
El 36% ha tenido conflictos con la justicia, distintos a beber en la vía pública y a la detención por sospecha.
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La edad de inicio promedio de consumo fue de 16 años, siendo más tardía en las mujeres, 18 años. La droga que motivó el ingreso al programa de tratamiento fue en primer lugar la marihuana, seguida del alcohol. Más de la mitad (53,5%) de los usuarios presentaba la condición de ser policonsumidores, definido como consumo de dos o más drogas ilegales.
El 54% de los usuarios había recibido tratamiento anterior por el mismo problema en alguna institución, ya sea pública o privada.
Este perfil construido es muy similar al encontrado en el estudio del 2001, con usuarios de planes de mayor complejidad. El hallazgo más relevante a nuestro entender fue el alto porcentaje de sujetos que consultan por consumo proble-mático de marihuana, el cual alcanza al 38%, y es la droga más frecuentemente consumida entre los usuarios. No se encontró que el perfil de consumo de los usuarios esté asociado con la decisión de derivar o de dar de alta a los usuarios de este plan
Respecto a la acogida
Tal como sugieren los datos de las tablas de nuestra regresión, el mejor modelo explicativo-predictivo que se encuentra para Capacidad de Acogida a partir del conjunto de variables analizadas, involucra a las siguientes variables en este orden: 1. Alto nivel de Asertividad, 2. Alto nivel de Empatía, 3. Menor Grupo Etá-reo (24 a 28 años), 4. Altos niveles de Fantasía, 5. Trabajar en un centro ubicado en alguna de las primeras 20 comunas analizadas (aquellas que pertenecen a la Región Metropolitana y Atacama), 6. Alto Nivel de Bienestar Personal. Este, entre los 6 modelos de ajuste evaluados dentro de la prueba de regresión, fue el que mejor nivel explicativo presentó, hasta un 70.7% de la varianza, a la vez que presenta el más alto nivel de significación posible, mantiene el menor nivel de datos residuales no explicable o predecibles desde sí. De este modo, junto con haber determinado los actuales niveles de acogida de los profesionales que trabajan en primera respuesta, que tal como señalamos no son inadecuados para la población normal, pero deben ser mejorados, especialmente dentro de equipos en los cuales la acogida es una parte del trabajo a desarrollar, paralela-mente hemos podido precisar el perfil del profesional acogedor a incorporar y/o formar dentro de los equipos que trabajan en el Plan de Primera Respuesta.
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Calidad Percibida en las Prestaciones por los profesionales
Tras una serie de análisis que buscaron encontrar diferencias, asociaciones y explicaciones alternativas a la Percepción de Calidad de la Atención brindada que tienen los profesionales que realizan las prestaciones en el Plan de Primera Respuesta, el único hallazgo significativo dice relación con el tipo de centro en el cual el profesional se desempeña. Los profesionales que trabajan dentro de consultorios perciben como de menor nivel de calidad la atención que se brinda dentro del plan, que aquellos que lo hacen en un centro de mayor nivel de com-plejidad. En este sentido las lógicas que cruzan el aparato de salud, masivamen-te representado en primera respuesta, en cuanto a los niveles de complejidad de la atención brindada y las resolutividad de éstos en cuanto al manejo de los casos, se ven fielmente reflejadas en las evaluaciones de la Calidad Percibida en la atención y prestaciones que estos profesionales realizan.
Acogida Usuarios
Tal como se puede observar en las tres tablas previas, el mejor modelo de-tectado para explicar las situaciones que explican los puntajes de los Niveles de Acogida percibidos por los usuarios de los centros que ofrecen el Plan de Primera Respuesta contempla como principal fuente de variaciones, la evalua-ción de cuán acogedor resulta el lugar como entorno físico, seguidamente de la evaluación e impresión de ser acogido con la que se queda el sujeto tras haber recibido la primera atención o prestación dentro del plan; los demás puntajes de las variables no demuestran incidir ni de modo significativo ni en término sistemático sobre los niveles de acogida percibida como para recibir algún tipo de tratamiento particular.
Respecto al diagnóstico
De los 145 usuarios de planes primera respuesta analizados, se encontró que existía el registro del diagnóstico en la ficha en el 65% de ellos y en un 32%, no aparecía consignado.
Respecto al sistema de clasificación utilizado para la realización del diagnósti-co, sólo el 46% tienen consignado algún sistema de clasificación diagnóstica en la ficha de los pacientes. Un 31% utiliza la CIE-10, 9% el DSM-IV y un 2% utiliza simultáneamente ambas.
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Se revisó también en las fichas el profesional que había realizado el diagnóstico. De los 102 registros donde se consignó el profesional podemos observar que la mayor parte de los diagnósticos de los usuarios han sido realizados por el psicó-logo del programa (46%), por el médico en un 28%, 11% por un psiquiatra y 10% por un asistente social.
Se evaluó también el grado de registro de diagnóstico del compromiso bio-psi-cosocial del paciente. En 82 de los usuarios (57%) del total aparece registrado en su ficha la realización del diagnóstico y en un 34%, no aparece. Con relación al profesional que realizó el diagnóstico psicosocial, nos encontramos que es el asistente social quien mayormente lo realiza (52%), o éste acompañado del psi-cólogo (31,0) o del psicólogo y el médico (10,3).
Respecto a la derivación
Nuestro estudio encontró que un 45,5% de los sujetos estudiados fueron deriva-dos del plan de primera respuesta; 15,9% fueron dados de alta; y 10,3% aban-donaron. Del total de la muestra, 21,4 % continuaban aún en el plan al cierre de la recogida de datos, 2,8 % de ellos habiendo finalizado el programa, pero en espera de una derivación.
La mayoría de los usuarios derivados del plan primera respuesta fueron referidos a consultorios (35%), 23% a comunidades terapéuticas y un 21% a COSAM. Al ana-lizar cuantos de estos pacientes eran referidos dentro de la misma institución donde recibieron las prestaciones de primera respuesta, nos encontramos con esta circunstancia en más de la mitad de los pacientes y que asciende a un 96% en los pacientes derivados a consultorios. Estos resultados muestran que las re-des de atención y derivación están funcionando efectivamente cuando planes de distinta complejidad se entregan al interior de una misma institución.
Según planes de tratamiento se encontró que 67% fueron derivados a planes de tratamiento y rehabilitación financiados por CONACE-FONASA, 56% a planes ambulatorios básicos, 6% a planes ambulatorios intensivos y 5% a planes residen-ciales. La derivación fue confirmada en el 81% de los casos.
La caracterización de los centros incluidos en este estudio que se describe a con-tinuación viene recogida de la entrevista realizada al director del programa que entrega el plan primera respuesta (Ver Instrumento 1 en Anexos).
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Al momento de recoger los datos y como se aprecia en la tabla, existen 15 cen-tros (32%), que imparten planes primera respuesta junto con otros planes de mayor complejidad, en su mayoría planes ambulatorios básicos. Dos centros, el Hospital Regional de Valdivia y el CRS Salvador Allende entregan planes primera respuesta, ambulatorios básicos y ambulatorios intensivos. De estos 15 centros, 8 de ellos participan también en la muestra de estudio para la evaluación del resto de los planes. Nos parece interesante hacer esta diferenciación, dada la presunción de una mayor dotación y capacitación del recurso humano y una ma-yor calidad de infraestructura en aquellos centros que ofrecen planes de mayor complejidad.
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Anexo �Antecedentes Metodológicos
MATERIAL Y MÉTODO
Diseño General del Estudio
Se trata de un estudio de carácter longitudinal prospectivo iniciado en noviem-bre de 2001, que considera personas que consultan por problemas derivados del consumo de drogas y que se han incorporado a los Planes de Tratamiento y Rehabilitación de Drogas en convenio con CONACE, adscribiéndose a un Plan Ambulatorio Básico, Ambulatorio Intensivo y Residencial. Los Planes de Primera Respuesta se evaluarán separadamente.En el momento inicial, (momento cero) marcado por el ingreso del usuario al plan, se realiza un diagnóstico del centro y un diagnóstico del usuario. Se con-sidera un caso nuevo a quien el centro entregue la primera prestación del plan correspondiente.
Unidad de Estudio
La unidad de estudio son los planes de tratamiento recibidos por los individuos beneficiarios de un plan de tratamiento y rehabilitación de drogas financiado por el convenio CONACE-MINSAL-FONASA. Estos incluyen los Planes Ambulatorios Básico, Ambulatorio Intensivo y Residencial.
Universo y Muestra
El estudio está basado en una muestra probabilística de centros de tratamiento y rehabilitación financiados mediante el convenio mencionado anteriormente en el año 2002 y, en una muestra aleatoria de los usuarios de los centros selecciona-dos que se incorporaron a alguno de los planes de tratamiento.
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Diseño de muestreo y tamaños de muestra
En el estudio de los planes básico, intensivo y residencial se usó un diseño de muestreo estratificado y proporcional al número de planes existentes.
De un marco muestral de 700 convenios en plan básico, 276 en plan intensivo y 165 en plan residencial; se seleccionó una muestra aleatoria de 250, 97 y 61 respectivamente, representados por sus usuarios. El tamaño de la muestra global fue de 412 planes.
Cobertura del estudio El ámbito geográfico del estudio consideró las regiones del país donde existen estos centros, obteniéndose información en 12 de las 13 regiones del país. El siguiente es un cuadro resumen separado por región del número de unida-des que se tomaron en los diferentes planes de financiamiento, arrojando un resultado de 412 unidades.
Resumen de la muestra seleccionada por Región
Región Básico Intensivo Residencial Total
1 16 6 4 26
2 16 6 4 26
3 0 9 4 13
4 10 3 0 13
5 28 7 8 43
6 8 2 4 14
7 8 4 0 12
8 12 16 4 32
9 8 0 5 13
10 12 2 0 14
11 0 0 0 0
12 0 4 0 4
13 132 38 32 202
Total 250 97 65 412
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Diseño y selección de la muestra en el Plan Básico El estudio está basado en una muestra probabilística de centros de rehabilitación que tienen convenio de financiamiento con CONACE en el año 2002. Cobertura del estudio: El ámbito geográfico considera 10 de las 13 regiones del país, puesto que en el resto de las regiones no hay centros de rehabilitación que tengan convenio de financiamiento con CONACE en plan básico.
Región Nº de Convenios Nº de Centros N° convenios en Muestra
I 35 4 16
II 31 3 16
IV 31 3 10
V 65 6 28
VI 13 2 8
VII 20 2 8
VIII 33 3 12
IX 16 2 8
X 24 4 12
XIII 432 42 132
Total 700 71 250 Marco de muestreo: El marco de muestreo utilizado para la selección de la muestra está formado por 71 centros de rehabilitación que tienen en el año 2002 un total de 700 convenios de financiamiento con CONACE, para planes básicos de rehabilitación. Los centros de rehabilitación se agrupan en cuatro conglomerados: Hospitales, Comunidades Terapéuticas, Cosam y Consultorios. La muestra de 250 convenios se distribuye en forma proporcional al número de convenios que hay en cada uno de ellos.
El número de centros, número de convenios por centro en la población, número de convenios por centro en la muestra se observa en la tabla adjunta.
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Tipo de Centro N°de Centros N° total de convenios
N° de convenios en la muestra
Hospital 18 149 64
C.Terapeutica 12 126 44
COSAM 21 212 72
Consultorios 20 213 70 De cada centro seleccionado se escogió al azar una muestra de usuarios con plan básico de rehabilitación financiados por CONACE, proporcional al numero total de convenios financiados y en algunos centros se escogió una muestra de control.
El estudio estará basado en una muestra probabilística de centros de rehabilita-ción que tienen convenio de financiamiento con CONACE en el año 2002. Cobertura del estudio: El ámbito geográfico considera 12 de las 13 regiones del país, puesto que en la undécima región no hay centros de rehabilitación que tengan convenio de financiamiento con CONACE en plan intensivo.
Región Nº de Convenios Nº de Centros
I 9 3
II 13 2
III 13 2
IV 8 2
V 29 4
VI 7 3
VII 8 1
VIII 39 6
IX 7 2
X 10 3
XII 8 1
XIII 125 21
Total 276 50
Marco de muestreo: El marco de muestreo utilizado para la selección de la muestra está formado por 50 centros de rehabilitación que tienen en el año 2002 un total de 276 convenios de financiamiento con CONACE, para planes intensivos de rehabilitación.
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Los centros de rehabilitación se agrupan en cuatro conglomerados: Hospitales, Comunidades Terapéuticas, Cosam y Consultorios. La muestra de 97 convenios se distribuye entre los cuatro conglomerados en forma proporcional al número de convenios que hay en cada uno de ellos. El número de centros, número de convenios por centro en la población, número de convenios por centro en la muestra se observa en la tabla adjunta.
Tipo de Centro N°de Centros N° total de conveniosN° de convenios en la
muestra
Hospital 18 97 34
C.Terapeutica 22 123 42
COSAM 8 42 15
Consultorios 2 11 6 De cada centro seleccionado se tomó al azar una muestra de usuarios con Plan Intensivo de rehabilitación financiados por CONACE, proporcional al número to-tal de convenios financiados y en algunos centros se escogió una muestra de control.
Diseño y selección de la muestra en plan residencial El estudio está basado en una muestra probabilística de centros de rehabilitación que tienen convenio de financiamiento con CONACE en el año 2002. Cobertura del estudio: El ámbito geográfico considera 10 de las 13 regiones del país, puesto que en el resto de las regiones no hay centros de rehabilitación que tengan convenio de financiamiento con CONACE en plan residencial.
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Región Nº de Convenios Nº de CentrosN° de convenios en la muestra
I 9 2 4
II 6 1 4
III 7 1 4
IV 2 1 0
V 9 3 8
VI 6 1 4
VII 3 1 0
VIII 14 5 4
IX 12 2 5
XIII 97 22 28
Total 165 42 61 Marco de muestreo: El marco de muestreo utilizado para la selección de la muestra está formado por 42 centros de rehabilitación que tienen en el año 2002 un total de 165 convenios de financiamiento con CONACE, para planes de reha-bilitación residencial. Los centros de rehabilitación son en su totalidad comunidades terapéuticas, de cada centro seleccionado se tomó al azar una muestra de usuarios con plan residencial de rehabilitación financiados por CONACE, proporcional al número total de convenios financiados y en algunos centros se escogió una muestra de control.
Instrumentos de Recolección de Información
El conjunto de instrumentos utilizados en este estudio aparece in extenso en el Anexo 3.
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Variables Consideradas en el Estudio
En relación con el usuario se consideraron las siguientes variables:
Antecedentes sociodemográficos (sexo, edad, estado civil, escolaridad y otros) Situación laboral previa al ingreso al planAntecedentes de conflicto con la justiciaConsumo (edad de inicio, tipo de droga, frecuencia, entre otros)Tratamiento (tratamientos previos, duración, razones de abandono)Derivación de otro nivel de complejidadPertenencia a algún grupo religiosoFamilia (historia de consumo familiar, composición familia, relaciones fami-liares)Perfil ocupacional: desempeño en áreas de autocuidado, productividad y tiempo libreDiagnóstico clínico y social al ingreso
Con referencia al centro se consideraron las variables:
Identificación y accesibilidadGrupo DirectivoOrientación terapéuticaNormas Técnicas (existencia y grado de cumplimiento)Tipo de organizaciónAspectos de gestión interna (organigrama, definición de funciones y respon-sabilidades escritas, sistemas e instrumentos de registro, pautas escritas de tratamiento y rehabilitación, sistema de evaluación interna formal y con orientación a la mejoría de la calidad)Aspectos de gestión externa (coordinación con red formal, sistema de deri-vación)Aspectos de financiamientoPrestaciones diagnósticas y terapéuticasDotación y características del recurso humanoInfraestructura y planta física
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A los tres meses del ingreso al estudio de cada usuario se realizaron:
Encuesta de satisfacción usuariaRegistro de prestaciones Diagnóstico de derivaciónInstrumento de egreso o abandono cuando correspondíaPrestaciones recibidas de acuerdo a declaración del usuario
A los seis meses, se repite la batería señalada para el tercer mes y se aplica nuevamente:
Cuestionario de actitudes frente al trabajo (Bournout)
A los tres meses del egreso se aplica un cuestionario (ver instrumento 6 en el anexo 3) que contempla las siguientes variables:
Permanencia actual en tratamientoTiempo tratamientoSituación laboralSituación familiarConsumo de drogasConflicto con la justicia
En caso de abandono se aplica un cuestionario (ver instrumento 7 en el anexo3) que contiene las siguientes variables:
Registro de abandono en el centroRazones de abandonoCondición de consumo
Análisis de Resultados
Para el análisis estadístico se supondrá, como es técnicamente admisible, un nivel de significación estadístico mínimo de un p<0,05. El análisis de resultados, que contiene este informe involucra la utilización de los softwares estadísticos SPSS 10.0 y Stata 6.0.
La lógica del procedimiento de análisis estadístico considera el avance sucesivo desde los niveles descriptivos hacia los niveles explicativos, toda vez que ello sea posible y se encuentre justificado por el valor de la información aportada.
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De este modo, a los análisis descriptivos del tipo tablas de frecuencia y pro-porciones, distribución de las mismas y percentiles, le seguirán generalmente procesos asociativos entre las variables de tipo Chi-Cuadrado y enseguida análisis correlacionales ya sea bivariados o de distancias, para luego abordar los proce-dimientos comparativos mediante el uso de pruebas como el t de Student y/o el análisis de la varianza.
Junto a lo anterior se realizarán, cuando los datos así lo permitan, análisis facto-riales y de regresión lineal entre las variables estudiadas y cuando sea pertinente se construirán modelos de regresión logística para evaluar la asociación entre las variables estudiadas y el egreso o abandono, en vertiente explicativo-causal. En una primera fase, se harán análisis univariados y en una segunda, se construirá un modelo multivariado con aquellas que resulten significativas en la primera fase.
Finalmente, se calcularán curvas de sobrevida de Kaplan-Meier de estimación de tiempo de permanencia en el plan hasta el egreso y el abandono y sus probabi-lidades a lo largo de las duraciones efectivas del proceso de tratamiento en el Plan Intensivo.
Trabajo de Campo
El ingreso de usuarios de este plan al estudio comenzó en agosto de 2002. Previo al ingreso al estudio, se le solicitó a cada participante leer un Consentimiento Informado donde se les explicaba los objetivos y el procedimiento del estudio. En una condición de decisión voluntaria, el usuario decidía si participaba o no del estudio; de aceptar su participación se le solicitaba la firma del documento de consentimiento confeccionado expresamente para este proyecto.
Se efectuaron cuatro visitas a los centros (tres en el caso del plan básico) previa cita telefónica convenida con sus directivos. En la primera visita se realizó una caracterización del centro prestador del Plan Ambulatorio Básico y una caracte-rización del usuario de acuerdo a las variables elegidas para este tipo de plan. Se efectuó también las entrevistas a profesionales y técnicos y el cuestionario de actitudes ante el trabajo.
La segunda visita, se realizó tres meses después de la primera y en ella se apli-caron los instrumentos de satisfacción usuaria, de diagnóstico y derivación de los usuarios, de registro de prestaciones y el cuestionario de prestaciones recibidas.
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Además se ingresaron nuevos pacientes en reemplazo de aquellos reclutados en la primera visita y que ya no se encontraban en los planes.
En la tercera visita, se aplicaron los instrumentos de instrumentos de satisfac-ción usuaria, de diagnóstico y derivación de los usuarios, de registro de presta-ciones y el cuestionario de prestaciones recibidas, y el cuestionario de actitudes ante el trabajo.
Independientemente de la visita correspondiente, se aplicaron los instrumentos de caracterización del abandono si es que éste tuvo lugar. En la mayoría de los casos, debió aplicarse a través de comunicación telefónica con el usuario y revi-sión de su ficha en el centro. Asimismo, en caso de producirse un egreso de los planes, se aplicaba el instrumento elaborado a tal fin, una vez transcurridos tres meses desde la fecha en que se produjo, bien personalmente o por consulta te-lefónica. Esta información se completó en la cuarta visita para aquellos usuarios que aún no habían finalizado su permanencia en los planes. En algunos centros, existieron problemas en algunos usuarios para la aplicación de los instrumentos de egreso y abandono, debido a la imposibilidad de ubicar a los sujetos ni en la dirección ni en el teléfono de contacto entregados por ellos al momento de la primera entrevista.
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Anexo �Instrumentos de recolección de información
Instrumento N°1 Para Instituciones.Programa de Tratamiento Y Rehabilitación. Convenio con CONACE Y MINSAL
(Proyecto. CONACE-MINSAL.)
1. Nombre del encuestador:
�. Fecha de aplicación del instrumento:
�. Nombre de la Institución:
�. Código:
�. Tipo de plan:
�. Teléfono(s):
�. Director Técnico del Programa a. Nombre:b. Profesión: c. Tipo de trabajo en rehabilitación en drogas: d. Tipo de trabajo en la institución:
�. Tipo de Institucióna. COSAM b. Consultorio c. Hospital d. Otro: ¿Cuál?
�. Tiempo de funcionamiento del Programa: Años y Meses
10. Fecha inicio convenio FONASA/CONACE / /
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11. Desde esa fecha ¿cuántas personas han utilizado los planes FONASA/CONACE? N0
1�. Número de personas que aproximadamente el programa atiende durante un mes. N0
1�. Fuentes de financiamiento Institucional Recibido: (Señale con una cruz todos los que correspondan)
a. Público-Estatal
b. Privado
c. Privado – Empresa
d. Donaciones extranjeras
e. Aportes de Familiares-Internos
f. Ventas de Servicios-Productos
g. Ventas de Servicios-Productos derivados del programa de tratamiento y rehabilitación
h. % de financiamiento del centro aportado por CONACE
1�. Horario de atención del centro
L M M J V S D
AmbulatorioDesde
Hasta
1�. Número de veces que el usuario asiste al Centro a la semana y cuánto tiempo.
N° de veces a la Semana: Tiempo en horas
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1�. Planta profesional del Centro:
Nombre Hrs. Contratadas Funciones Condición
ex adicto
Médico General
Médico Psiquiatra
Psicólogo
Asistente social
Enfermera
T. ocupacional
T. en rehabilit. acreditado
T. en rehabilit. no acreditado
1�. Promedio de prestaciones mensuales que recibe cada usuario del centro:
1�. Número de usuarios del centro que cumplieron el piso mínimo de presta-ciones
1�. Número de egresos por rehabilitación en el último año de funcionamiento del programa:
NúmeroTiempo de permanencia en el Centro en pro-medio de los usuarios egresados por rehabili-tación (meses)
Residencial
Ambulatorio
No hay egresos
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�0. ¿Cuenta con información sobre la inserción social de las personas que termi-naron satisfactoriamente el programa?
SÍ NO
�1. En el caso de ser afirmativa, en qué áreas ha ocurrido (estime el número de reinserciones en cada una de estas áreas).
a. Laboral b. Educacional c. Familiar
��. En el caso de no contar con información sobre la reinserción social, explique ¿por qué?
��. Número de deserciones producidas en el último año
número Tiempo de permanencia, en promedio, en el Centro de los usuarios que han abandonado. (meses)
Residencial
Ambulatorio
No hay dato
��. Número de expulsiones producidas en el último año:
número Tiempo de permanencia, en promedio, en el Centro de los usuarios expulsados. (meses)
Residencial
Ambulatorio
No hay dato
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��. En el caso de no existir expulsiones, ¿a qué lo atribuye?
��. Número de reingresos a tratamiento, por suspensión o abandono de éste, materializados en el último año de Programa:
númeroPara los usuarios reingresados, ¿cuál fue el tiempo promedio de permanencia en su anterior Programa de Tratamiento?. (meses)
Residencial
Ambulatorio
No hay dato
��. Los pacientes llegan
a. Directamente: b. Son derivados:
��. Si son derivados ¿de dónde?
��. ¿El tratamiento puede brindarse inmediatamente?
SÍ NO
�0. Si existe lista de espera, ¿cuál es el tiempo promedio de ésta?
��. Durante el período de tratamiento, ¿se realiza evaluación psicológica / psi-quiátrica?
a. Psicológica b. Psiquiátrica
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��. ¿Se dispone de evaluación médica o de exámenes de laboratorio?
a. Médica b. De Laboratorio
��. ¿Para la realización del diagnóstico que clasificación utiliza y porqué?
a. DSM-IVb. CEI – Xc. Otra ¿Cuál?
¿Por Qué?
��. ¿Este programa realiza acciones de prevención temprana con otras organiza-ciones o instituciones, aparte de las relacionadas directamente con salud?
a. Si b. No
¿Cuáles?
��. ¿Qué tipo de asesoramiento se realiza:
a. A familiares de los usuarios b. A Empleadores o Profesores c. A Otros:
¿Cuáles?:
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��. ¿El programa de capacitación para el personal del centro:
a. Existe formalmente b. Existe, pero no formalmente c. No existe
Si no existe, señale cuales son las principales causas o limitaciones para realizarse:
��. Si existe programa llene el siguiente recuadro sobre los lugares y encargados de ejecutarlo:
Al interior del centro Externa (cursos o instancias fuera del centro
Profesionales
Técnicos
��. En caso de capacitación externa ¿dónde se realiza ésta?
��. ¿Se encuentran implementadas medidas de apoyo o asistencia al propio per-sonal cuando éste lo requiere?
a. Sí b. No
¿Cuáles?
�0. En términos generales como describiría la orientación con que trabaja el Centro:
Página��0
�1. El usuario dispone de información sobre sus derechos y responsabilidades durante su permanencia en la Institución.
a. Sí b. No
¿Se encuentran publicado/as?
a. Sí b. No
��. ¿Cómo participa la familia dentro del proceso de rehabilitación del usuario? (tipo de información que se les entrega, actividades en las que participa, frecuencia de éstas)
��. ¿El programa de Tratamiento y Rehabilitación que Ud. dirige en su modalidad de plan ambulatorio básico tiene objetivos definidos al finalizar el mismo o en sus etapas intermedias?
a. Síb. No
¿Cuáles? (en caso de estar publicado, solicitar una copia)
Página��1
��. ¿Uds. disponen de criterios de egreso de los usuarios al finalizar el programa de tratamiento?
c. Síd. No
¿Cuáles? (en caso de estar publicado, solicitar una copia)
��. Existe la percepción de que las prestaciones reconocidas y financiadas por FONASA no reflejan el abanico de actividades que efectivamente se realizan en los diferentes centros y modalidades de tratamiento. Como una informa-ción base para una futura adecuación de las prestaciones financiadas por FO-NASA, solicitamos a Ud. en la forma más ajustada a la realidad posible, nos entregue las definiciones de las actividades que su centro incorpora dentro de las siguientes prestaciones:
Prestacion Definicion Profesional/es que la Realizan
Consulta Medica
Consulta de Salud Mental
Visita Domiciliaria de Salud Mental
Intervencion Psicosocial de Grupo (Anotar Nº Pacientes)
Consultoria de Salud Mental (Anotar Nº Pacientes)
Consulta Psicologica
Consulta Psiquiatria
Psicoterapia Individual
Psicoterapia Grupal (Anotar Nº Pacientes)
Psicodiagnostico
Página���
Instrumento Evaluacion de Organización y Direccion Tecnica(Proyecto CONACE/MINSAL)
Nombre del Centro:Codigo:Fecha:
SI NO
¿Existe organización interna con organigrama conocido por todos los fun-cionarios y usuarios, publicado y visible?
¿Existe manual de procedimientos con las funciones del personal, publi-cado y de fácil acceso?
¿Dispone de normas programáticas que se apliquen, en especial el cumpli-miento de las Normas de Acreditación y Calidad de Atención del Minsal?
¿Existe consentimiento informado por escrito, previo de los usuarios acer-ca del contenido, las condiciones y las restricciones del tratamiento?
¿Existe un programa escrito con metas cuantificadas de las actividades y según necesidades específicas del paciente?
¿Existen pautas generales escritas de orientación terapéutica, especifi-cando proceso y resultados del plan terapéutico, según tipo de drogas?
Sistema de Evaluación del Programa
Existe
Es permanente
Integra opiniones del personal
Integra opiniones del usuario
Integra opinión de la familia
¿Recibe supervisión y/o evaluación periódica de las autoridades sanitarias?
¿La comunidad o centro sistematiza las experiencias del proceso de trata-miento y rehabilitación y su personal participa de ese proceso como forma de mejorar la calidad de los servicios entregados?
Coordinación o contactos
Centros de atención y servicios del sec-tor público
Centros de atención del sector privado
Grupos de autoayuda
Organizaciones comunitarias
Página���
Sistema de referencia o deriva-ción
Existe
A servicios médicos especializados
A servicios de urgencia
A otro servicio especializado en el tra-tamiento de drogas
¿Se orienta o capacita a equipos de servicios de salud en procedimientos para la derivación y seguimiento de usuarios?
¿Existe registro de ingresos y egresos?Ingresos
Egresos
¿Se pone a disposición del usuario documentos que digan relación con sus derechos y responsabilidades durante su permanencia en la institución?
¿Existen carpetas individuales que recolecten la evolución actualizada del proceso de rehabilitación de cada persona?
¿Existen fichas de seguimiento de personas que terminan el tratamiento o son derivados?
¿Se confecciona un informe de evaluación final al momento del alta o egreso?
¿Existe registro de horas funciona-rias dedicadas a las siguientes acti-vidades?
Actividades terapéuticas
Actividades de terapia familiar por profesional
Actividades educativas
Actividades comunitarias
Otras actividades
En todos los elementos de validación el encuestador debe consignar si el en-cuestado demora en encontrar el documento que se le solicita. Esta demora o dificultad indica que el documento está disponible pero es de difícil acceso o está guardado en lugar que evidencia poco uso.
Página���
Instrumento N°� Profesionales y Personal Tecnico de las Instituciones en Programas de Tratamiento y Rehabilitacion CONACE-MINSAL. (Proyecto CONACE-MINSAL)
1. Nombre del Centro
�. Código
�. Fecha hoy
�. Cargo o Función desempeñada.
�. Tiempo de Ejercicio en el Cargo. Años y Meses
�. Título Profesional o Técnico
�. Si usted es técnico en Rehabilitación:
a. No está acreditado:b. Acreditado por Servicio de Salud:c. Acreditado por la Universidad de Santiagod. Otra condición (explique)
�. Otros Estudios Cursados (relacionado con el tratamiento de drogas).
Página���
�. Señale en cual(es) de las siguientes áreas usted tiene experiencia en el trata-miento de drogas:
a. Terapia Individual b. Terapia de Grupo c. Terapia Familiar d. Terapia laboral e. Terapia Farmacológica f. Orientación Vocacional g. Consejería h. Otra
10. Describa el tipo de Modelo o Marco Teórico del Programa que se aplica en esta Institución
11. Describa el tipo de actividades, que desde su especialidad profesional rea-liza dentro de las actividades del programa de Tratamiento y Rehabilitación (describir funciones tanto asistenciales como directivas)
Página���
1�. Señale las principales facilidades que el espacio de trabajo de la institución le proporciona para un adecuado ejercicio profesional
1�. Señale las principales limitaciones que el espacio de trabajo de la institución le proporciona para un adecuado ejercicio profesional
1�. ¿Qué tipo de cambios deberían realizarse en la institución para entregar un mejor tratamiento?
Página���
1�. En términos generales ¿Cómo evalúa su situación de trabajo en la institu-ción?
a. Insatisfactoria b. Medianamente Satisfactoria c. Satisfactoria d. Muy Satisfactoria
1�. ¿En el último año (12 meses calendario) a que instancias de capacitación ha
podido asistir?
Nombre Del Encuestador(A) Firma
Página���
Instrumento �a: Cuestionario de Actitudes ante el Trabajo Autoaplicado
Por favor complete o marque con una cruz según corresponda:
Profesión:
Especialidad:
Edad:
Sexo:Masculino: Femenino:
Años en esta Profesión:
Años en esta Institución:
Estado Civil:
Soltero/a:Casado/a:Separado/a de Hecho:Anulado/a:Convivencia:Viudo/a:
Número de Hijos/as (o si no tiene):
Trabaja en otros lugares además de este:
Si No
Página���
Número de horas de trabajo totales por semana:
Realiza Turnos: Si No
Situación Laboral:
Contrato laboral fijo/indefinido:Contrato laboral eventual/renovable:Contrato a honorarios:Reemplazante:
Responda en la hoja de respuestas, anotando en la casilla respectiva el número que representa la alternativa que corresponda a la respuesta que Ud. desea dar, desde la perspectiva de su situación actual. ¡Elija sólo una alternativa y recuerde contestar todas las preguntas!En caso de que Ud. no pueda seleccionar entre las alternativas ya sea por-que no sabe, no está seguro/a o no ha experimentado esa situación, por favor conteste “0 – NS”.
Página��0
1. Últimamente,
(1) __ Me encuentro perfectamente bien de salud.(2) __ Padezco algunos problemas de salud ocasionalmente.(3) __ Tengo problemas de salud con relativa frecuencia.(4) __ Tengo problemas de salud con mucha frecuencia.(0) __ No sé, no estoy seguro (NS)
* A continuación mencionamos algunos trastornos, señale con qué frecuencia los padece
�. Resfríos intensos con fiebre.
(1) __ Nunca(2) __ A veces(3) __ Con frecuencia(4) __ Siempre(0) __ NS
�. Dolores físicos
(1) __ Nunca(2) __ A veces(3) __ Con frecuencia(4) __ Siempre(0) __ NS
�. Trastornos digestivos (falta de apetito, hambre excesiva, náuseas, vómitos, diarreas, estreñimiento, acidez estomacal, gastritis, úlceras, cambios brus-cos de peso, etc.)
(1) __ Nunca(2) __ A veces(3) __ Con frecuencia(4) __ Siempre(0) __ NS
Página��1
�. Dificultades respiratorias (sensación de ahogo, respiración acelerada, etc.)
(1) __ Nunca(2) __ A veces(3) __ Con frecuencia(4) __ Siempre(0) __ NS
�. Trastornos cardiovasculares (disritmias, taquicardia, hipertensión, hipoten-sión, mareos, desvanecimientos)
(1) __ Nunca(2) __ A veces(3) __ Con frecuencia(4) __ Siempre(0) __ NS
�. Trastornos neurovegetativos (sofocos, escalofríos, temblor, etc.)
(1) __ Nunca(2) __ A veces(3) __ Con frecuencia(4) __ Siempre(0) __ NS
�. Trastornos endocrinos (alteraciones de los niveles hormonales, amenorrea, galactorrea, acné, pérdida o aumento de la masa capilar, etc.)
(1) __ Nunca(2) __ A veces(3) __ Con frecuencia(4) __ Siempre(0) __ NS
Página���
�. En cuanto a mis problemas de salud, creo que su relación con mi situación laboral es
(1) __ Muy Baja(2) __ Baja(3) __ Media(4) __ Alta(0) __ NS
10. Mi nivel de insatisfacción laboral, en lo personal es
(1) __ Muy Baja(2) __ Baja(3) __ Media(4) __ Alta(0) __ NS
11. Mi trabajo me provoca sentimientos de desaliento
(1) __ Nunca(2) __ A veces(3) __ Con frecuencia(4) __ Siempre(0) __ NS
1�. Mi tipo de trabajo me provoca deseos de abandonarlo
(1) __ Nunca(2) __ A veces(3) __ Con frecuencia(4) __ Siempre(0) __ NS
Página���
1�. Los conflictos laboral-profesionales afectan mi vida personal
(1) __ Nunca(2) __ A veces(3) __ Con frecuencia(4) __ Siempre(0) __ NS
1�. Los conflictos laboral-profesionales afectan mi vida social
(1) __ Nunca(2) __ A veces(3) __ Con frecuencia(4) __ Siempre(0) __ NS
1�. Las preocupaciones derivadas de mi trabajo me crean problemas de sueño (insomnios, hipersomnias, pesadillas, trastornos del sueño, etc.)
(1) __ Nunca(2) __ A veces(3) __ Con frecuencia(4) __ Siempre(0) __ NS
1�. Desde que ejerzo esta profesión, he tendido a aumentar el consumo de sustancias (tabaco, café, alcohol, vitaminas, tranquilizantes, somníferos, estimulantes, etc.)
(1) __ Nada(2) __ Poco(3) __ Bastante(4) __ Mucho(0)__ NS
Página���
1�. Desde que trabajo en esta profesión, creo que mi sensibilidad en el trato hacia los pacientes:
(1) __ Ha mejorado o por lo menos no se ha deteriorado(2) __ Se ha deteriorado un poco(3) __ Se ha deteriorado bastante(4) __ Se ha deteriorado en extremo(0) __ NS
1�. Desde que trabajo en esta profesión, creo que mi sensibilidad en el trato con mis compañeros de trabajo
(1) __ Ha mejorado o por lo menos no se ha deteriorado(2) __ Se ha deteriorado un poco(3) __ Se ha deteriorado bastante(4) __ Se ha deteriorado en extremo(0) __ NS
1�. Desde que trabajo en esta profesión, creo que mi sensibilidad en el trato con la familia de mis pacientes:
(1) __ Ha mejorado o por lo menos no se ha deteriorado(2) __ Se ha deteriorado un poco(3) __ Se ha deteriorado bastante(4) __ Se ha deteriorado en extremo(0) __ NS
�0. Desde que trabajo en esta profesión, creo que mi sensibilidad en el trato con mis superiores:
(1) __ Ha mejorado o por lo menos no se ha deteriorado(2) __ Se ha deteriorado un poco(3) __ Se ha deteriorado bastante(4) __ Se ha deteriorado en extremo(0) __ NS
* Señale el grado de malestar que le produce cada uno de los hechos que se mencionan a continuación
Página���
�1. Las quejas o el sufrimiento de los pacientes
(1) __ No me afectan(2) __ Me afectan un poco(3) __ Me afectan bastante(4) __ Me afectan en extremo(0) __ NS
��. La necesidad de aplicarles tratamientos agresivos (invasivos, confrontacio-nales o que ocasionan algún malestar en el paciente)
(1) __ No me afecta(2) __ Me afectan un poco(3) __ Me afectan bastante(4) __ Me afectan en extremo(0) __ NS
��. La ineficacia o el fracaso de los tratamientos o intervenciones
(1) __ No me afecta(2) __ Me afectan un poco(3) __ Me afectan bastante(4) __ Me afectan en extremo(0) __ NS
��. El abandono del tratamiento por parte de los pacientes
(1) __ No me afecta(2) __ Me afectan un poco(3) __ Me afectan bastante(4) __ Me afectan en extremo(0)__ NS
Página���
��. La muerte de aquellos pacientes que están en los programas o tratamientos en los que participo
(1) __ No me afecta(2) __ Me afectan un poco(3) __ Me afectan bastante(4) __ Me afectan en extremo(0) __ NS*Señale ahora el grado de malestar que le produce en su trabajo cada uno de los siguientes hechos
��. La incompetencia en la administración
(1) __ No me afecta(2) __ Me afectan un poco(3) __ Me afectan bastante(4) __ Me afectan en extremo(0) __ NS
��. La falta de apoyo
(1) __ No me afecta(2) __ Me afectan un poco(3) __ Me afectan bastante(4) __ Me afectan en extremo(0) __ NS
��. La interferencia de mis compañeros de trabajo con mis pacientes
(1) __ No me afectan(2) __ Me afectan un poco(3) __ Me afectan bastante(4) __ Me afectan en extremo(0) __ NS
Página���
��. Las interferencias de mis compañeros con mi trabajo
(1) __ No me afectan(2) __ Me afectan un poco(3) __ Me afectan bastante(4) __ Me afectan en extremo(0) __ NS
�0. Tratar con pacientes exigentes
(1) __ No me afecta(2) __ Me afectan un poco(3) __ Me afectan bastante(4) __ Me afectan en extremo(0) __ NS
�1. Tratar con pacientes poco colaboradores
(1) __ No me afecta(2) __ Me afectan un poco(3) __ Me afectan bastante(4) __ Me afectan en extremo(0) __ NS
��. Tratar con las familias de los pacientes
(1) __ No me afectan(2) __ Me afectan un poco(3) __ Me afectan bastante(4) __ Me afectan en extremo(0) __ NS
Página���
��. Los desafíos (exigencias que implican un esfuerzo importante) que se pre-sentan en el ejercicio laboral
(1) __ No me afectan(2) __ Me afectan un poco(3) __ Me afectan bastante(4) __ Me afectan en extremo(0) __ NS
��. Las amenazas o descalificaciones que se presentan en el desempeño del trabajo
(1) __ No me afectan(2) __ Me afectan un poco(3) __ Me afectan bastante(4) __ Me afectan en extremo(0) __ NS
��. Me sobrecarga emocionalmente la responsabilidad que he de asumir en si-tuaciones graves o urgentes
(1) __ Nunca(2) __ A veces(3) __ Con frecuencia(4) __ Siempre(0) __ NS
��. Me desagrada tener que realizar tareas que no están directamente asocia-das con el ejercicio de mi profesión
(1) __ Nunca(2) __ A veces(3) __ Con frecuencia(4) __ Siempre(0) __ NS
Página���
��. Considero insuficiente la remuneración económica con respecto a mis es-fuerzos
(1) __ No, nunca(2) __ Sí, A veces(3) __Sí, con frecuencia(4) __ Sí, siempre(0) __ NS
��. Considero que el reconocimiento de mi labor es
(1) __ Más de lo debido.(2) __ Suficiente(3) __ Poco(4) __ Nulo(0) __ NS
��. Las posibilidades de promoción en mi profesión son
(1) __ Muchas(2) __ Regulares(3) __ Pocas(4) __ Nulas(0) __ NS
�0. Los permisos y vacaciones de que disfruto para el descanso personal nece-sario son
(1) __ Muchas(2) __ Regulares(3) __ Pocas(4) __ Inexistentes(0) __ NS
Página��0
�1. Mis niveles de motivación desde el punto de vista vocacional son
(1) __ Altos(2) __ Medios(3) __ Bajos(4) __ Nulos(0) __ NS
��. Cuando, en mi centro de trabajo, hay pacientes que acuden o ingresan por vía judicial, se me complican las posibilidades de intervención
(1) __ No, nunca(2) __ Sí, a veces(3) __ Sí, Bastante(4) __ Sí, en extremo(0) __ NS
��. Creo que los tratamientos o internamientos forzosos por vía judicial, más que proteger a los pacientes, desautorizan la competencia del personal de salud
(1) __ No, nunca(2) __ Sí, a veces(3) __ Sí, bastante(4) __ Sí, en extremo(0) __ NS
��. Advierto que progresivamente determinados tipos de pacientes me provo-can cada vez más rechazo
(1) __ No, nunca(2) __ Sí, a veces(3) __ Sí, con frecuencia(4) __ Sí, siempre(0) __ NS
Página��1
��. ¿Aumenta, en mi, cada vez más el esfuerzo que debo hacer al enfrentarme con los pacientes?
(1) __ No, nunca(2) __ Sí, a veces(3) __ Sí, con frecuencia(4) __ Sí, siempre(0) __ NS
��. Cuando pienso en el trabajo, siento deseos de faltar con algún pretexto o de pedir permisos laborales
(1) __ No, nunca(2) __ Sí, a veces(3) __ Sí, con frecuencia(4) __ Sí, siempre(0) __ NS
��. Las demandas propias de mi ejercicio laboral me resultan molestas
(1) __ No, nunca(2) __ Sí, a veces(3) __ Sí, con frecuencia(4) __ Sí, siempre(0) __ NS
��. El ejercicio profesional, ¿acentúa en mí la sensación de envejecimiento y cansancio?
(1) __ No, nunca(2) __ Sí, a veces(3) __ Sí, con frecuencia(4) __ Sí, siempre(0) __ NS
Página���
��. Creo que me estoy deteriorando físicamente
(1) __ Nada o sólo lo normal(2) __ Un poco más de lo normal(3) __ Medianamente más de lo normal(4) __ Mucho más de lo normal(0) __ NS
�0. Creo que me estoy deteriorando intelectualmente
(1) __ Nada o sólo lo normal(2) __ Un poco más de lo normal(3) __ Medianamente más de lo normal(4) __ Mucho más de lo normal(0) __ NS
�1. Considero que los trabajadores de esta profesión se encuentran en una si-tuación de desatención económica
(1) __ No, nada(2) __ Sí, un poco(3) __ Sí, medianamente(4) __ Sí, mucho(0) __ NS
��. Considero que los trabajadores de esta profesión se encuentran en una situación de desatención en cuanto a la infraestructura de la que disponen para realizar su trabajo
(1) __ No, nada(2) __ Sí, un poco(3) __ Sí, medianamente(4) __ Sí, mucho(0) __ NS
Página���
��. Considero que los trabajadores de esta profesión se encuentran en una si-tuación de falta de reconocimiento social
(1) __ No, nada(2) __ Sí, un poco(3) __ Sí, medianamente(4) __ Sí, mucho(0) __ NS
��. Para distraerme de mis problemas a veces “hago locuras” (por ej.: conducir muy deprisa, arriesgar en juegos de azar, etc.)
(1) __ Nunca(2) __ Unas veces(3) __ Con frecuencia(4) __ Siempre(0) __ NS
* Como hasta ahora, recuerde sólo escoger una de las alternativas que se le ofrecen. Aunque en su caso pudiese corresponder más de una, marque la más importante o cercana a ala situación.
��. En mi relación con los pacientes
(1) __ Creo que comprendo fácilmente sus problemas(2) __ Tengo menos interés que antes por ellos(3) __ Tiendo a tratarlos de manera indiferente(4) __ Los trato de forma casi mecánica, como si fuesen objetos impersonales(0) __ NS
��. En mi relación con los compañeros de trabajo
(1) __ No tengo problemas especiales(2) __ Tengo ciertos problemas con algunos(3) __ No me entiendo con la mayoría de ellos(4) __ Cada vez me resulta más difícil y conflictiva la relación con ellos(0) __ NS
Página���
��. Cuando me ocupo de los pacientes
(1) __ Soy el mismo de siempre(2) __ Me pregunto si estaré resolviendo bien sus problemas(3) __ Siento que no les doy lo que piden(4) __ Siento que me culpabilizan de sus problemas(0) __ NS
��. Con respecto a mi entorno laboral puedo afirmar que
(1) __ No me crea ningún malestar especial(2) __ Las condiciones (físicas, espaciales, de higiene, etc.) dejan bastante que desear.(3) __ Algunos aspectos (escasos recursos, falta de organización, etc.) difi-cultan mucho mi trabajo.(4) __ Los conflictos en las relaciones laborales convierten mi trabajo en algo realmente desagradable.(0) __ NS
��. Trabajar directamente con pacientes
(1) __ Es una labor en donde puedo afrontar con calma los problemas emo-cionales que pueden derivarse de ella(2) __ Me pone con cierta frecuencia de mal humor y en tensión(3) __ Incluso me hace sentir agobio, agotamiento y falta de fuerzas(4) __ Recientemente me siento por ello bastante desquiciado.(0) __ NS
�0. Últimamente
(1) __ Mantengo un buen nivel de rendimiento, con la sensación de estar haciendo bien las cosas(2) __ Disfruto cada vez menos de las actividades que antes me resultaban gratificantes(3) __ Ya no puedo tomar decisiones con la misma facilidad(4) __ Tengo una sensación creciente de incompetencia(0) __ NS
Página���
�1. En cuanto a la imagen profesional que tengo de mi mismo/a
(1) __ Creo que ha mejorado o al menos es la misma de siempre(2) __ Me encuentro un poco cambiado en sentido negativo(3) __ Me encuentro bastante cambiado en sentido negativo(4) __ Ha empeorado en extremo(0) __ NS
��. De mi actitud básica frente a la vida, en mi situación actual puedo decir que
(1) __ Me siento optimista y con ánimo(2) __ Tiendo a sentirme asustado y sin expectativas(3) __ A veces tengo la sensación de que todo se me viene encima(4) __ Se me ha ocurrido la idea de que es mejor morir o desaparecer(0) __ NS
��. Dadas las circunstancias, he realizado o podría realizar un intento de sui-cidio
(1) __ Nunca(2) __ Difícilmente(3) __ Es posible(4) __ Sí, es muy probable(0) __ NS
��. En el momento actual, me siento con dificultades o incapacidad para ir a trabajar
(1) __ En absoluto(2) __ Me cuesta algún esfuerzo(3) __ Me resulta muy difícil hacerlo(4) __ Completamente incapacitado; no puedo dar más de mí.(0) __ NS
Página���
��. En el caso de que Ud. pudiera cambiar de trabajo elegiría
(1) __ Trabajar en otra institución(2) __ Trabajar con otro tipo de pacientes(3) __ Trabajar en otra especialidad dentro de mi profesión(4) __ Cambiar de profesión(0) __ No cambiaría de trabajo
¡¡ GRACIAS POR SU COLABORACIÓN!!
Página���
Instrumento N°3 Caracterizacion del Perfil del Usuario(Proyecto CONACE/MINSAL)
Por Favor, lea atentamente las preguntas y entregue sus respuestas en la hoja de respuestas que contiene el instrumento. Evite hacer marcas de cualquier tipo en el cuadernillo
Nombre Encuestador:
Nombre del Centro:
Codigo:
Tipo de Plan:
Fecha Ingreso:
Fecha Hoy:
Nombre Persona Contacto:
Rut:
Telefono:
Página���
Aspectos Sociodemograficos
Edad:
Sexo: Masculino Femenino
¿Cuál es tu estado civil?
1. Soltero�. Casado �. Separado�. Viudo�. Conviviente
¿Cuántos hijos tienes? Si no tiene hijos responda 0 (cero), si los tiene anote el número de ellos en el recuadro:
¿Cuál es tu último curso aprobado?
Nivel de educación 1. Sin escolaridad�. Básica incompleta�. Básica completa�. Media incompleta�. Media completa�. Universitaria/Técnica incompleta�. Universitaria/Técnica completa
1�.a Profesión u oficio:
Página���
1�.b ¿Cuál fue tu ocupación antes de ingresar al programa? (Marque las alterna-tivas que correspondan)
1. Estudiante de enseñanza básica�. Estudiante de enseñanza media�. Estudiante de educación superior (técnico o universitario)�. Estoy trabajando en forma estable�. Estoy trabajando esporádicamente�. Estoy desempleado�. Realizo labores en el hogar�. Estoy buscando trabajo�. Otra (¿cuál?)
Vivienda
1�. Actualmente vives en
1. Casa propia�. Casa propia pagando a plazo�. Arriendas�. Allegado�. Sin casa�. Otra condición (¿Cuál?)
Página��0
1�. Tu grupo familiar (con quienes vives en tu casa) está conformado por
Marque todas las alternativas que correspondan.a. madreb. padrec. esposad. hijose. hermanosf. tíosg. abuelosh. no tiene familiai. otros
1�. Como calificarías tu relación personal con cada una de las siguientes perso-nas según corresponda:
Madre 1 2 3 4 5 6 7 No tiene
Padre
Esposa
Hijos
Hermanos
Tíos
Abuelos
Otros
Participacion en Asociaciones
�0. ¿Participas activamente en algún grupo u organización social?
Si ¿Cuál? No
Página��1
�1. ¿Participas activamente en algún club deportivo?
Si ¿Cuál? No
��. Religión que profesa
1. Católica �. Evangélica �. Mormón �. Adventista�. Otra (especifique)�. Ninguna
��. ¿Practicas tu religión?
Si No
Cobertura de Salud
��. ¿Estás afiliado a alguna institución para la atención de tu salud?
1. FONASA �. ISAPRE�. Otra (¿cuál?) �. No sabe�. Ninguna
��. ¿Qué previsión tiene?
1. AFP�. INP�. Otra (especifique) �. Ninguna
Página���
Antecedentes de Conflicto con la Justicia
��. ¿Has tenido conflictos con la justicia? (Descartando detención por sospecha o por beber en la vía pública)
Si No
Historia de Consumo
��. Edad de inicio de consumo
��. Inicio de consumo: ¿Cuáles son las 3 primeras sustancias que consumiste?
1. �. �.
��. Tipos de drogas consumidas:
Por favor señala todas las drogas que has consumido al menos una vez al mes durante � meses previos al ingreso
1. �. �. �. �. �. �. �. �. 10. 11. 1�. 1�. 1�.
Página���
Droga Principal
�0. ¿Cuál es la droga que más consumías y que te motivó a ingresar a este pro-grama de rehabilitación?
�1. ¿Con qué frecuencia consumías esta droga?
��. A través de que vías la consumías:
1. Inhalatorio�. Dérmica�. Endovenosa
Busqueda de Ayuda
��. ¿Cuál fue el motivo para buscar ayuda y ingresar al programa?
1. Fue una decisión voluntaria sin la ayuda de nadie
�. Fue decisión conversada con la fa-milia, pareja, trabajo o escuela
�. Lo trajeron familiares o amigos �. Ingresé por indicación legal�. Fui derivado desde otra institu-
ción (completar en instrumento de diagnóstico y derivación)
�. Otro motivo ¿Cuál?
Página���
Antecedentes de Consumo Familiar
��. ¿Tienes familiares con consumo problemático de alcohol?
1. Padres�. Hermanos�. Tíos�. Primos�. Abuelos�. Otros (especifique)
��. ¿Tienes familiares con antecedentes de consumo de drogas?
1. Padres�. Hermanos�. Tíos�. Primos�. Abuelos�. Otros (especifique)
��. En caso afirmativo, indica que tipo de drogas
1. �. �. �. �. �. �. �. �. 10. 11. 1�. 1�. 1�.
Página���
Historia de Tratamiento
��. ¿En cuántos Programas formales de Tratamiento anteriores a éste ha estado?
��. De éstos, ¿de cuantos fuiste dado de alta?
��. En el último Programa de Tratamiento anterior a este, ¿qué tipo de atención tenías?
1. Ambulatorio�. Residencia�. Ambulatorio y Residencial
�0. El último Programa de Tratamiento anterior a este, cuanto tiempo duró
1. 24 meses o más�. 18 a 23 meses�. 12 a 17 meses�. 6 a 11 meses�. 3 a 5 meses�. 2 meses o menos
Página���
�1. En el último Programa de tratamiento que estuviste
1. ¿Fuiste dado de alta, porque terminaste el programa de tratamiento?
�. ¿Lo abandonaste porque te sentiste bien y consideraste que no era necesario se-guir en él?
�. ¿Lo abandonaste independientemente de cómo te sentías y consideraste que no era necesario seguir en él?
�. ¿Tuviste que abandonarlo por no cumplir con las normas del establecimiento?
�. ¿Lo abandonaste por otro motivo?, ¿Cuál?
��. ¿Dónde recibiste tu último tratamiento?
1. Consultorio de Salud�. Cosam�. Grupo de Autoayuda�. Clínica privada�. Comunidad terapéutica�. Hospital�. Otra (especificar)
Página���
Intención de Abandono
��. ¿Has pensado en dejar o abandonar este Programa de Tratamiento?
Si No (Pase a la pregunta siguiente)
��. ¿Qué situaciones te harían dejar el Programa de Tratamiento? (usar el espa-cio a continuación para detallar motivo)
1. Problemas económicos�. Problemas familiares�. Problemas con otros usuarios�. Problemas con personal del centro�. No estar conforme con el programa�. No poder estar sin la drogaOtras (especifique)
Página���
Instrumento N°�a de Acogida para Usuarios(Proyecto CONACE/MINSAL)
Autoaplicado
Marque aquellas alternativas que describan de mejor modo lo que Ud. sintió o pensó en cada momento
1. ¿Cuándo Ud. entró al centro el lugar le pareció?
Acogedor Frío
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Agradable Desagradable
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Limpio Sucio
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Amplio Estrecho
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Cómodo Incómodo
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Página���
�. ¿Cuándo Ud. llegó al Centro se sintió más bien?
Tranquilo Nervioso
Seguro Ansioso
Escuchado Desatendido
En Confianza Amenazado
Apoyado Sancionado
Acogido Ignorado
Respetado Humillado
Acompañado Abandonado
Bienvenido Echado
Entendido Culpabilizado
�. Ud. diría que la atención que recibió fue
Suficiente Escasa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Rápida Lenta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Satisfactoria Deficiente
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Página��0
�. Las personas que lo atendieron le hicieron sentir
Tranquilo Nervioso
Seguro Ansioso
Escuchado Desatendido
En Confianza Amenazado
Apoyado Sancionado
Acogido Ignorado
Respetado Humillado
Acompañado Abandonado
Bienvenido Echado
Entendido Culpabilizado
�. Después de ser atendido por primera vez Ud. se sintió
Tranquilo Nervioso
Seguro Ansioso
Escuchado Desatendido
En Confianza Amenazado
Apoyado Sancionado
Acogido Ignorado
Respetado Humillado
Acompañado Abandonado
Bienvenido Echado
Entendido Culpabilizado
�. Después de ser atendido por primera vez Ud. quiso
Permanecer en el centro por algún rato más
Continuar el tratamiento en el mismo centro
Continuar el tratamiento en otro centro
Llegar a su hogar lo más rápido posible
Página��1
�. Su impresión inicial del tratamiento lo llevaría a
Continuar el tratamiento
Retomar el tratamiento en otro momento
Abandonar el tratamiento
No volver a tratamiento en ningún otro momento
Nombre Encuestador Firma
Página���
Instrumento N°� Validacion de Organización y Direccion Tecnica(Proyecto Conace/minsal)
Nombre del Centro:
Codigo:
Fecha:
Validacion
Si No Observacion
1
a. Pida ver organigrama
b. Pregunte a un funcionario distin-to al que responde la encuesta cual es el organigrama y donde está publicado
2
a. Pida ver un ejemplar del manual de procedimiento
b. Pregunte a un funcionario dis-tinto al que responde la encuesta cuales son sus funciones y donde están por escrito
3
a. Pida ver un ejemplar de las nor-mas programáticas
b. Pida forma y fecha de la última evaluación de aplicación de esa norma o, en su defecto, forma y fecha de la difusión de esa nor-ma a los funcionarios
4
a. Pida ver la pauta de consenti-miento informado
b. Solicite la ficha de los dos últi-mos ingresos
c. Constate que en esas fichas apa-rezca firma del usuario para con-sentimiento
Página���
Si No Observacion
5
a. Pida ver pauta de programa de actividades por tipo de paciente
b. Pida una ficha de paciente y constate que especifica el pro-grama a aplicar
6
a. Pida ver las pautas terapéuticas disponibles
b. Solicite ficha de los dos últimos ingresos y verifique que especifi-can la pauta terapéutica
7
a. Solicite ver el documento que es-tablece las pautas de evaluación
b. Pida la fecha de las dos últimas evaluaciones realizadas y el re-sultado obtenido
c. Pregunte como se obtienen las opiniones del personal y como quedan registradas
d. Si corresponde, pida ver el regis-tro de la última evaluación
e. Pregunte como se obtienen las opiniones del usuario y como quedan registradas.
f. Si corresponde, pida ver el regis-tro de la última evaluación
g. Pregunte como se obtienen las opiniones de la familia y como quedan registradas
h. Si corresponde, pida ver el regis-tro de la última evaluación
8a. Pida la fecha de las dos última
evaluaciones o visitas de super-visión
9
a. Solicite fecha de los dos últi-mos informes o reuniones de sistematización
b. Pregunte a un funcionario al azar si conoce estos resultados
Página���
Si No Observacion
10
a. Pida nombre de la perso-na encargada en centro de atención y servicios del sector público
Pida fecha o causa del último contacto sostenido
b. Pida nombre de la persona en-cargada en centros privados
Pida fecha o causa del último contacto sostenido
c. Pida nombre de la persona en-cargada en grupos de autoayu-da
Pida fecha o causa del último contacto sostenido
d. Pida nombre de la persona en-cargada en organizaciones co-munitarias
Pida fecha o causa del último contacto sostenido
11
a. Pida documento con pautas de derivación o listado de centros de derivación (uno basta)
b. Pida registro de derivaciones del último mes a servicios mé-dicos especializados
c. Pida registro de derivaciones del último mes a servicios de urgencia
d. Pida registro de derivaciones del último mes a otros servi-cios
12
a. Solicite documento de capaci-tación utilizado o la fecha de la última actividad de capacita-ción realizada
Página���
Si No Observacion
13
a. Solicite registros de ingreso del último mes
b. Solicite registro de egreso del último mes
14
a. Solicite documento sobre de-recho y responsabilidades del usuario
b. Pregunte cuál es la forma en que lo dan a conocer al usuario
15
a. Pida carpeta de uno o dos usua-rios actualmente en tratamien-to
16 a. Pida una o dos fichas de alta de fecha reciente
17 a. Pida ver informe de una o dos altas recientes
18
Solicite ver registro de fecha re-ciente (no más de 1 mes) de
a. Actividades terapéuticas
b. Actividades de terapia familiar
c. Actividades educativas
d. Actividades comunitarias
e. Otras actividades
Página���
Instrumento N°� Caracteristicas de Planta Fisica del Establecimiento Consultorios, Cosam, Hospitales Diurnos(Proyecto CONACE-MINSAL)
0. Nombre del entrevistador:
1. Nombre del Centro
�. Código
�. Fecha hoy
�. Tipo de planes:
1ra. Resp.Amb. BásicoMixto
�. Superficie total del Centro:
a. Terreno ( m2)
b. Construido ( m2)
Página���
�. Escriba su apreciación general (tipo de construcción, accesos, áreas verdes, etc.)
�. Sala de espera:
1. Exclusiva del Programa de Drogas S V C �. Común, para todo el Consultorio u Hospital
�. Oficina de Recepción del usuario en el Programa :
EX S V
(EX) Existe: 1 = Sí 0 = No (S) Superficie, anotar en m2 (V) Ventilación:0 = No tiene; 1 = Ventana 1 m2; 2 = Ventana mayor a 1 m2 o equivalente(C) Calefacción0 = No tiene 1 = Tiene;
Apreciación general (capacidad, orden, aseo, acogedoras o no)
Página���
�. Salas atención
N° USO S V PA A SON ASEO
10. Segunda sala atención
USO S V PA A SON ASEO
1�. Tercera sala atención
USO S V PA A SON ASEO
(N°) 0 = No hay; 1 = Una sala; 2 = Dos salas; 3 = Más de dos salas (USO) 1 = Individual 2 = Grupal 3 = Mixta (S) Superficie (anotar m2 ) (V) Ventilación: 0 = No tiene; 1 = Ventana 1 m2; 2 = Ventana mayor a 1m2 (PA) Privacidad asegurada: 1= Sí 0 = No (A SON) Aislación sonora : 1 = Sí 0 = No (ASEO) 0 = Malo 1 = Regular 2 = Bueno
Apreciación general:
Página���
Cualidades de los Servicios Higiénicos
1�. Número:
N° Total Separ. Sexo N° Baños Personal Separ. Sexo 1=Sí 0=No 1=Sí 0=No 1=Sí 0=No
1�. Para Usuarios Ambulat. Masc.:
S A WC L V ASEO
1�. Para Usuarios Ambulat. Fem.:
S A WC L V ASEO
(S) Superficie (anotar m2)(A) Muros de azulejos 1=Sí 0 = No(WC) Baños (número)(L) Lavatorio o equivalente (número)(V) Ventilación: 0=No tiene; 1=Ventana 1 m2; 2=Ventana mayor a 1m2(ASEO) 0=Malo 1=Regular 2=Bueno
1�. Seguridad:
N° EXT EXT RD EB E Esp N° S Em Señali SEÑAL PAS
(N°EXT) N° de Extintores (EXTRD) Extintores con revisión al día 1 = Sí 0 = No(EB) Extintor área boxes 1 = Sí 0 = No (E Esp) Extintor área espera o recepción 1 = Sí 0 = No(N°S Em) Salidas emergencia (número)(Señali) S. emergencia señalizada 1 = Sí 0 = No
Página�00
(SEÑAL) Señalética 1 = Sí 0 = No(PAS) 1= Estrechos; 2 = Circulación fluida(ESCAL) 1= Estrechas; 2 = Circulación fluida
Apreciación general
1�. Existencia de otras áreas (recreación, áreas verdes, comedor, etc.) Describir brevemente
Página�01
Instrumento N°�b Caracteristicas de Planta Fisica del Establecimiento Comunidades Terapeuticas(Proyecto . CONACE-MINSAL)
0. Nombre del entrevistador:
1. Nombre del Centro
�. Código
�. Fecha hoy
�. Tipo de plan:
Amb. IntensResidenc.Mixto
�. Superficie total del Centro:
a. Terreno ( m2)
b. Construido ( m2)
Página�0�
�. Escriba su apreciación general (tipo de construcción, accesos, áreas verdes, otras)
�. Sala de espera:
1. Existe S V C �. No existe
�. Oficina de Recepción del usuario en el Programa :
EX S V
(S) Superficie, anotar en m2 (C) Calefacción 0 = No tiene; 1 = Tiene(V) Ventilación: 0 = No tiene; 1 = Ventana 1 m2 ; 2 = Ventana mayor a 1 m2 o equivalente(EX) Existe: 1 = Sí 0 = No Apreciación general (capacidad, orden, aseo, acogedoras o no)
Página�0�
�. Salas atención
N° USO S V PA A SON ASEO
10. Segunda sala atención
USO S V PA A SON ASEO
11. Tercera sala atención
USO S V C PA A SON ASEO
1�. Cuarta sala de atención
USO S V PA A SON ASEO
1�. Sala de estar:
N° USO S V C T.V EQ.M. OTRO CUAL
1�. Salas de recreación:
N° S V EE S V EE
Página�0�
N°) 0 = No hay; 1 = Una sala; 2 = Dos salas; 3 = Más de dos salas (C) Calefacción: 0 = No tiene; 1 = Tiene (USO) 1 = Individual 2 = Grupal 3 = Mixto (T.V) Televisión 1= Sí 0 = No (S) Superficie (anotar m2 )(ASEO) 0 = Malo 1 = Regular 2 = Bueno (EQ.M) Equipo musical 1= Sí 0 = No (V) Ventilación: 0 = No tiene; 1 = Ventana 1 m2; 2 = Ventana mayor a 1 m2 o equivalente(EE) Elementos de entretención (escribir)1 = Sí 0 = No (PA) Privacidad asegurada: 1= Sí 0 = No (A SON) Aislación sonora: 1 = Sí 0 = No
Otro
¿Cuál?
Apreciación general: (Describa mobiliario , orden, iluminación, elementos de entretención , otros).
Página�0�
1�. Campos de recreación (exterior):
N° S T AV ZD EQ
(S) Superficie Total (anotar m2)(ZD) Zona de práctica de deportes 1 = Sí 0 = No(T) Techado: 1 = Sí 0 = No(EQ) Equipamiento 1 = Sí 0 = No(Cuáles)
(AV) Areas Verdes 1 = Sí 0 = No
Apreciación general:
1�. Comedor:
EX USO S V ASEO
Página�0�
1�. Cocina:
EX S L CO REF V ASEO MIN APN
(EX) Existe 1 = Sí 0 = No (L) Lavaplatos 2 tazas 1 = Sí 0 = No (USO) 1 = Exclusivo 2 = Multiuso (CO) Cocina con cuatro fuegos 1 = Sí 0 = No(S) Superficie anotar en m2 (REF) Refrigerador 1 = Sí 0 = No(V) Ventilación : 0 = No tiene; 1 = Ventana 1,5 m2; 2 = Ventana mas de 1,5 m2 o equivalente (MIN) Minutas escritas(ASEO) 0 = Malo 1 = Regular 2 = Bueno (APN) Cálculo aporte nutricional
1�. Dormitorios usuarios hombres:
N° S1 C1 CAM1 V1 S2 C2 CAM2 V2
1�. Dormitorios usuarios mujeres:
N° S1 C1 CAM1 V1 S2 C2 CAM2 V2
(S1) (S�) Superficie dormitorios 1 y 2 (anotar m2) (CAM1) (CAM�) Camarotes dormitorios 1 y 2 (escribir cantidad) (C1) (C�) Cama dormitorio 1 y 2 (escribir cantidad) (V1) (V�) Ventilación: 0 = No tiene; 1 = Ventana 2 m2 ; 2 = Ventana mas de 2 m2 o equivalente
Página�0�
Apreciación general (aseo, orden, hacinamiento, otras)
Cualidades de los Servicios Higiénicos
�0. Número:
N°Total N°Ambulat Separ. Sexo N°Residen Separ. Sexo N°Personal Separ. Sexo
1=Sí 0=No 1=Sí 0=No 1=Sí 0=No
�1. Para Usuarios Ambulatorios Masc.:
S A D WC L V C ASEO
��. Para Usuarios Ambulatorios Fem.:
S A D WC L V C ASEO
Página�0�
��. Para Usuarios Residenciales Masc.:
S A WC L V C ASEO
��. Para Usuarios Residenciales Fem.:
S A WC L V C ASEO
��. Para Personal Masculino:
S A D WC L V C ASEO
��. Para Personal Femenino:
S A D WC L V C ASEO
(S) Superficie (anotar m2)(WC) Baños (número)(V) Ventilación mínimo 1 m2(ASEO) 0 = Malo 1 = Regular 2 = Bueno (A) Muros de azulejos 1 = Sí 0 = No(L) Lavatorio (número) (C) Califont exterior 1 = Sí 0 = No(D) Ducha x c/3 residentes 1 = Sí 0 = No
Página�0�
Apreciación general:
��. Lavado de ropa:
1 = Sí 0 = No; 2 = Compra servicios 3 = Otros (describir)
��. Si la respuesta es afirmativa:
1 = Maquina de lavar; 2 = Lavado a mano
Página�10
��. Seguridad:
N°Ext T N° Ext Rd Ed Ecc N°S Em Señali Señal Pas Escal
(N°ext T) N° Extintores totales (Señali) Salidas señalizada 1 = Sí 0 = No(N°ext Rd) Extintores con revisión al día 1 = Sí 0 = No (Señal) Señalética general 1 = Sí 0 = No(Ed) Extintor área dormitorios 1 = Sí 0 = No(Pas) 1= Estrechos; 2 = Circulación fluida (Ecc) Extintor área comedor/cocina 1 = Sí 0 = No(Escal) 1= Estrechas; 2 = Circulación fluida(N°s Em) Salidas emergencia (número)
Apreciación general
�0. Existencia de otras áreas (recreación, áreas verdes, etc.) Describir breve-mente.
Página�11
Instrumento N° � Primera Respuesta – Diagnostico y Derivacion(Proyecto CONACE/MINSAL)
Codigo Institucion:
Rut:
Centro:
Fecha:
Respecto del Diagnostico:
Diagnostico Clinico
Clasificaciona. Cie-x: b. Dsm-iv:c. Otra:
Codigo
Tipo De Profesional Que Realiza Diagnostico
Registro en Ficha Si No
Diagnostico Psicosocial
Instrumento Utilizado
Tipo de Profesional que realiza diagnostico
Registro en Ficha Si No
Página�1�
Respecto al egreso del Plan Primera Respuesta:
Dado de AltaDerivado
Respecto a la Derivacion
Derivado a (Institucion):
Fecha en que se realizo la derivación
Persona a contactar en la Institucion
Fono Institucion
Tipo de Institucion
Tipo de Programa
Derivación efectiva Si No
Fecha ingreso al nuevo programa
Página�1�
Código ________ Identificación Usuario ________________
Establecimiento: ____________________ Entrevistador (a) ____________________
MES: _____________________________ Plan de Tratamiento: _________________
ATENCIONES/ PRESTADOR 1 P/T 2 P/T 3 P/T 4 P/T 5 P/T 6 P/T 7 P/T 8 P/T 9 P/T 10 P/T 11 P/T 12 P/T 13 P/T 14 P/T 15 P/T
Consulta Médica
Consulta Salud Mental
Consulta Psicólogo
Consulta Psiquiatra
Visita Domiciliaria
Intervención Psicosocial Grupo
Consultoría Salud Mental
Psicoterapia Individual
Psicoterapia Grupal
Psicodiágnósticos
Día Comunidad Terapéutica Amb
Día Cama Comunid. Terapéutica
Screening de Drogas
Pruebas Hepáticas
Otros exámenes
Medicamentos
REGISTRO DIARIO DE ACTIVIDADES - POR USUARIO PROYECTO ESC. SALUD PUBLICA / CONACE
CODIGO P/T: 1. Psicólogo; 2. A. Social; 3. Psiquiatra; 4. Médico; 5. Ter. Ocupacional; 6. Enfer-mera; 7. Profesor; 8. Otro profesional; 9. Técnico Acreditado; 10. Técnico No Acreditado; 11. ExAdicto;12. Auxiliar de Enfermería; 13. Autoayuda
Página�1�
Código ________ Identificación Usuario ________________
Establecimiento: ____________________ Entrevistador (a) ____________________
MES: _____________________________ Plan de Tratamiento: _________________
ATENCIONES /PRESTADOR 16 P/T 17 P/T 18 P/T 19 P/T 20 P/T 21 P/T 22 P/T 23 P/T 24 P/T 25 P/T 26 P/T 27 P/T 28 P/T 29 P/T 30 P/T 31 P/T
Consulta Médica
Consulta Salud Mental
Consulta Psicólogo
Consulta Psiquiatra
Visita Domiciliaria
Intervención Psicosocial Grupo
Consultoría Salud Mental
Psicoterapia Individual
Psicoterapia Grupal
Psicodiágnósticos
Día Comunidad Terapéutica Amb
Día Cama Comunid. Terapéutica
Screening de Drogas
Pruebas Hepáticas
Otros exámenes
Medicamentos
REGISTRO DIARIO DE ACTIVIDADES - POR USUARIO . PROYECTO ESC.SALUD PUBLICA / CONACE
CODIGO P/T: 1. Psicólogo; 2. A. Social; 3. Psiquiatra; 4. Médico; 5. Ter. Ocupacional; 6. En-fermera; 7. Profesor; 8. Otro profesional; 9. Técnico Acreditado;10. Técnico No Acreditado; 11. ExAdicto;12. Auxiliar de Enfermería; 13. Autoayuda
Página�1�
Instrumento Nº�Ficha para Pacientes que Egresaron del Programa
Plan:
Codigo Centro:
Encuestador
Fecha
1. Nombre Usuario:
�. Rut
�. Telefono
�. Institución en la que recibió tratamiento:
�. Tipo de plan (a completar por el encuestador)
a. Ambulatorio básicob. Ambulatorio intensivoc. Residencial
Página�1�
�. Número de días a la semana que asistía al centro en promedio
�. Número de horas al día que permanecía en el centro cada vez que asistía
�. Cuanto tiempo estuvo en este tratamiento (meses)
(Esta pregunta hay que obtenerla de los registros del centro y diferenciar tiempo en el plan y tiempo en el programa)
�. Hace cuanto tiempo tuvo su último contacto con el centro de rehabilitación (días)
10. ¿Se encuentra actualmente participando en algún programa de tratamiento o de seguimiento dentro del centro?
Sí No
¿Especifique cual?
11. En los últimos tres meses y respecto a su situación familiar Ud. se siente
a. Mejor b. Peor c. Igual
1�. ¿Con cuantas personas vive actualmente?
Página�1�
1�. Actualmente Ud. vive con
a. Solob. con su familiac. con algún amigod. en la callee. otro
1�. En los últimos 3 meses y respecto a su situación ocupacional Ud. se siente
a. Mejorb. Peor c. Igual
1�. ¿Cuál es actualmente su ocupación? (trabajo / estudio)
1�. En los últimos tres meses ha sentido la necesidad de consumir drogas (ex-cluya tabaco)
a. Sib. NoCuál /es
1�. Ha consumido alguna droga en los últimos tres meses (excluya tabaco)
a. Sib. NoCuál /es.
Página�1�
1�. En estos meses desde que salió del plan Ud. ha tenido conflictos con la jus-ticia
a. Sib. No
Página�1�
Instrumento Nº� Instrumento para Indagar Razones de Abandono de las Prestaciones del Plan de Tratamiento y Rehabilitación. (Proyecto. CONACE-MINSAL.)
Nombre Paciente
Rut Paciente
Telefono Paciente
Direccion Paciente
Centro
Código
Información a Registrar en el Centro.
1. Pida ver si está consignado por el Centro el abandono del usuario.
a. Si b. No
�. El usuario (marque la alternativa que corresponda)
a. Desertó del Planb. Fue trasladadoc. Fue expulsado
Complete la información a continuación sólo si el usuario abandonó el Plan
Página��0
�. Pregunte si el usuario que abandonó ha sido visitado por alguna persona del Equipo del Programa
a. Sib. No
¿Quién lo visitó?
¿Existe registro de esta visita?
a. Sib. No
�. Pida ver en el registro si se consiguió la razón de abandono del Programa
a. Sib. No
�. Anote la razón de abandono consignada por el Centro. (Compare esta informa-ción con la pregunta Nº5 de la segunda parte de este instrumento)
Información Proporcionada por el Usuario.
1. Forma aplicación instrumento
telefónica personal
Página��1
�. Fecha de abandono declarada por el usuario
�. ¿Por qué razón abandonó el Programa de Tratamiento en el que se encontra-ba? (el usuario responde como pregunta abierta)
�. (Información a completar por el Encuestador). Clasifique el motivo declarado por el entrevistado de acuerdo a las siguientes alternativas
1. Problemas económicos�. Problemas familiares�. Problemas con otros usuarios�. Problemas con personal del centro�. No estar conforme con el programa�. No poder estar sin la droga�. Otras (especifique)
�. ¿Qué situación le habría hecho permanecer en el Programa?
Página���
�. ¿Existe relación entre razón de abandono consignada por el Centro y la que declara el usuario? (para ser respondido sólo por el encuestador)
a. Sib. No
¿Qué diferencia existe?
�. Condición de consumo durante este tiempo
a. Abstinenteb. Consumo igual antes de tratamientoc. Consumo mayor que antes de tratamientod. Consumo menor que antes de tratamiento
Fecha Nombre
Página���
Instrumento N°� Cuestionario Prestaciones Usuario
Nombre
Rut
Centro
Código
Fecha Ingreso Plan
Fecha Encuesta
Encuestador
1. Más o menos: ¿Cuántas veces acude al centro en la semana?
�. Más o menos: ¿Cuántas horas permanece en el centro cada vez?
Instrucciones:En las últimas 2 semanas, (Considere los 1� días previos a la fecha de aplica-ción: fecha del / / , al / / .) Pregunte al sujeto por los profesionales que lo atendieron (Ud. debe verificar sólo con los profesionales que figuran en el registro de prestaciones del usuario y la cantidad de veces promedio que vio a cada uno de ellos.
Página���
�. ¿Cuántas veces vio Ud. al / a la Doctor / Médico durante los últimos 15 días?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 ó más
�. ¿Cuántas veces vio Ud. al/ a la Psiquiatra durante los últimos 15 días?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 ó más
�. ¿Cuántas veces vio Ud. al / a la Psicólogo durante los últimos 15 días?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 ó más
�. ¿Cuántas veces vio Ud. al / a la Monitor durante los últimos 15 días?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 ó más
�. ¿Cuántas veces vio Ud. al / a la Asistente Social durante los últimos 15 días?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 ó más
�. ¿Cuántas veces Ud. recibió atención individual durante los últimos 15 días?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 ó más
�. Cuántas veces Ud. recibió atención grupal durante los últimos 15 días?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 ó más
Página���
Anexo �Resumen de Tesis “Historia de desempeño ocupacional en usuarios de programas de tratamiento y rehabilitación en drogas: una propuesta para la prevención”
Historia de desempeño ocupacional en usuarios de programas de tratamiento y rehabilitación en drogas: una propuesta para la prevención.
Antecedentes
La historia ocupacional se refiere al desempeño de un individuo en tres áreas consideradas fundamentales en la vida de una persona, a saber: tareas de la vida diaria y autocuidado; productividad o trabajo; tiempo libre. Estas tres áreas se relacionan entre sí, otorgando un sentido de equilibrio, favoreciendo el apren-dizaje de diversas habilidades, el desarrollo de intereses, sentido de eficacia y representan la base sobre la cual un individuo organiza su tiempo, crea las cir-cunstancias de su vida diaria y se hace un lugar en el mundo.
La consideración de la variable historia ocupacional, tomando en cuenta el des-empeño o comportamiento ocupacional, puede ser incorporada en los distintos niveles de prevención del consumo de drogas y alcohol, tanto como ayuda diag-nóstica, como para la evaluación e, incluso, como un factor de valor pronóstico del programa de tratamiento y rehabilitación.
El análisis de esta variable nos permitirá obtener una visión más integral de la persona, de su historia de desempeño en los ámbitos de tareas de la vida diaria y autocuidado, productividad y tiempo libre, del nivel de satisfacción y logro percibido en los mismos. A partir de este diagnóstico se podrá desarrollar una propuesta de intervención a nivel de prevención primaria, adecuada a las carac-terísticas y necesidades de los destinatarios y que complemente el trabajo que ya se viene realizando en el ámbito de la prevención.
Se trabajó en base a dos grandes preguntas de investigación:¿Se pueden identificar componentes similares o compartidos en la historia de desempeño ocupacional del consumidor de drogas, previa al ingreso a un programa de tratamiento y rehabilitación?
Página���
¿Cómo debiera ser un programa de prevención en drogas que tome en cuenta la historia de desempeño ocupacional de los destinatarios del mismo? ¿Cuáles deben ser sus componentes esenciales?
La hipótesis para este estudio es que el sujeto consumidor de drogas que ingresa a un programa de tratamiento y rehabilitación presenta una historia ocupacional desequilibrada o disfuncional que permite explicar, en parte, dicho consumo.
El propósito de este estudio es caracterizar el perfil de desempeño ocupacional del consumidor de drogas y asociarlo con otras variables sociodemográficas del consumidor de drogas.
Metodología
Diseño: la exploración de la variable de desempeño ocupacional consistió en un estudio cualitativo, de carácter exploratorio y descriptivo, respecto a la historia ocupacional de sujetos que se encuentran actualmente en programas de tratamiento y rehabilitación en drogas, sean éstos Plan Básico, Intensivo o Residencial. El momento inicial o momento cero, estuvo marcado por el ingreso del usuario al plan, en el cual se incorporó la variable historia de desempeño ocupacional.
Muestra: El estudio de la variable de historia de desempeño ocupacional se llevó a cabo sólo en usuarios de centros de tratamiento y rehabilitación que funcionan en el sector central (Región Metropolitana) debido a que la muestra estimada fue posible de obtener entre los usuarios que forman parte de los programas de tratamiento y rehabilitación que funcionan en este sector. Se consideró usuario nuevo a todos aquellos cuya primera prestación fue entre-gada hasta un máximo de 120 días previos a esta fecha, es decir, abril de 2002. Se completó la muestra determinada para el estudio de la variable historia de desempeño ocupacional en un período de cinco meses, es decir, marzo de 2003. Los cálculos realizados permitieron identificar, en términos iniciales, a 54 usuarios que conformarían la muestra cualitativa para el estudio. En el caso del estudio de perfil ocupacional el foco está puesto en el consumidor de drogas, independiente del plan de tratamiento y rehabilitación en el que se encuentre, lo cual permitió tomar sólo como referencia el cálculo de tama-ño muestral correspondiente al estudio anteriormente expuesto. Cabe seña-lar que por tratarse de un estudio de carácter cualitativo se aplicó el criterio de saturación para determinar el tamaño de la muestra final.
Página���
Instrumento de recolección de información: Para el estudio de la historia de desempeño ocupacional se aplicó el Instrumento llamado Entrevista Histórica de Desempeño Ocupacional (OPHI-II), adaptado a los objetivos del presente estudio. El instrumento consiste en: a) una entrevista semiestructurada, b) escalas para calificar la información obtenida en la entrevista, y c) un forma-to para registrar datos cualitativos (es decir, narrativos). La entrevista está diseñada para reunir los datos esenciales sobre la historia de vida ocupacional del cliente.
La entrevista semiestructurada está organizada en las siguientes áreas temá-ticas:
Elecciones de Actividad/ Ocupación
Eventos Críticos en la Vida
Rutina Diaria
Roles Ocupacionales
Ambientes de Comportamiento Ocupacional
La segunda parte del OPHI está formada por tres escalas de calificación, éstas son:
Escala de Identidad Ocupacional
Escala de Competencia Ocupacional
Escala de Ambientes de Comportamiento Ocupacional
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Resultados
Se realizó un total de 35 entrevistas ocupacionales las que se distribuyen, según el tipo de plan de tratamiento y rehabilitación, de la siguiente manera:
Usuarios entrevistados con OPHI-II, según tipo de Plan
Tipo de Plan Nº entrevistas ocupacionales %
Ambulatorio Básico 11 31.4
Ambulatorio Intensivo 13 37.2
Residencial 11 31.4
Total 35 100.0
Análisis cualitativo. Narrativa obtenida a partir de las entrevistas
Antes de entrar en el análisis cuantitativo propiamente tal, y cuantificar los pun-tajes obtenidos en cada uno de los reactivos de las escalas evaluadas, se optó por realizar un breve análisis cualitativo utilizando el razonamiento narrativo, para mostrar la realidad obtenida en tres ámbitos de la vida ocupacional de un sujeto, calificados como relevantes. Estos son: roles ocupacionales, eventos críticos de vida, y elecciones de actividad y/o ocupación.
En el ámbito de los roles ocupacionales, que constituyen el estilo de vida de una persona, los entrevistados son capaces de identificar algunas responsabilidades en sus vidas y hacer una evaluación acerca de cómo cumplen con éstas. También refieren haber tenido conocimiento acerca de lo que se esperaba de ellos. “Estu-diar, portarse bien, no sé... ayudar también en la casa. No realizaba, ni cumplía con ninguna de ellas, yo creo que por flojo o porque estaba preocupado de otras cosas (pasarlo bien); no porque no me gustara realizarlas. Se esperaba que es-tudiara, que respondiera, que lo hiciera bien, que me fuera bien, que pasara los ramos, cumplir con el deber de estudiante”.
Las razones para cumplir con estas responsabilidades identificadas por ellos, van desde algo que ha sido impuesto socialmente y con lo cual se debe cumplir, puesto que es lo que se espera de esos determinados roles, hasta razones de otro orden que permiten un desarrollo como persona.“Porque tenía que hacerlo, porque si no lo haces no eres nadie. Eso, en el fondo, está determinado por la
Página���
sociedad; también por una necesidad personal de tener por ejemplo dinero y vivir bien”.
En cuanto a la posibilidad de identificar momentos en sus vidas que los hagan sentirse orgullosos, llama la atención que los eventos identificados se relacionen con el programa de tratamiento y rehabilitación en el que participan actualmen-te y muy pocas veces reconocen sentirse orgullosos por metas personales o logros alcanzados en sus vidas, anterior al ingreso al plan. En pocas ocasiones recuerdan hechos significativos y cuando lo hacen se trata de eventos muy puntuales.“Haber entrado a este centro y haberme rehabilitado. Ya noté el cambio”.
En cuanto a su desempeño en el área de productividad (trabajo, estudios) re-fieren algunas situaciones que les dificultaron obtener el éxito esperado.“Antes estudiaba en otro colegio del que me echaron por repetir, por conducta y porque nunca iba. Después de eso llegué al que estoy ahora. Me era difícil estudiar, es que nunca tengo ganas de estudiar, de repente cuando una materia me gusta, pero nada más. Aparte que en la casa no es una cosa tan importante, no me obli-gan a hacerlo, ni siquiera preguntan... después no más llegaban de las reuniones y me decían ¿y esa nota?... bueno para el próximo semestre ponte las pilas”.
Al momento de evaluar si el consumo de drogas afectó el cumplimiento de sus roles y su desempeño en el área de productividad, la mayoría de las respuestas son muy claras y categóricas: si les afectó. “Creo que afectó varios aspectos de mi vida, no sólo mi rol de estudiante. Sí!!! No lo creo, definitivamente es así, completamente”.
En cuanto a otros roles desempeñados distintos a los productivos, llama la aten-ción la dificultad que experimentan los entrevistados para reconocerlos y descri-bir responsabilidades asociadas a éstos. En ocasiones logran identificar responsa-bilidades o actividades puntuales y las responsabilidades que éstas implicaban. “Cuidar a mi sobrino que tiene dos años, andar detrás de él, darle la comida, también hacer cosas en la casa”.
La mayoría de los entrevistados vive con su familia de origen o con la familia que han formado. Aunque también refieren dificultad para identificar roles des-empeñados en el hogar y las responsabilidades asociadas a éstos, muchos de los entrevistados son capaces de identificar y describir tareas de las cuales eran res-ponsables. Incluso, en ocasiones, declaran haberse sentido un poco “abrumados” por esa responsabilidad. “Vivo con mi mamá y con la persona que anda conmigo. Yo soy bien flojo, he sido muy mal criado yo creo, no me gusta hacer muchas cosas, pero cuando hay que hacerlas las hago. A veces me da vergüenza”.
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En cuanto a los eventos críticos de vida, los entrevistados son capaces de reco-nocer no sólo eventos, sino también momentos precisos, que implicaron cambios profundos en sus vidas y los condujeron a una crisis. “La muerte de mi hermano hace 3 años. Fue casi justo cuando empecé a drogarme. A los pocos meses yo me empecé a drogar. En ese momento la relación no era buena. Yo lo ayudé har-to, pasé muchas peleas con mi señora por esto, y cuando él falleció estábamos alejados porque yo le dije que me estaba trayendo problemas. Por eso yo tenía como sentimientos de culpa porque yo le cerré las puertas y él se mató. Además, me di cuenta que mucho antes él estaba consumiendo droga, pero a mí no me importaba porque yo vivía muy encerrado en mi familia”.
Aunque estos eventos a veces no aparezcan como tan graves o significativos, para el sujeto que los refiere implican rupturas o pérdidas que impactan fuertemente sus vidas. “Lo que más recuerdo fue cuando nos cambiamos de ciudad, yo era de Copiapó. Esto fue cuando yo tenía 13 años, ahí lo pasé súper mal, extrañé mu-cho, no me adecuaba, dejé a todos mis amigos allá, además que el pensamiento de acá es súper distinto al de allá... allá siempre van a estar atrasados 2 años. Es que acá son más vividos, tienes que saber ser más grande aunque seas chico. Allá en cambio todo me quedaba cerca: el supermercado, la plaza, el colegio... es distinto”.
Al referir estos eventos críticos, son capaces de identificar cuáles fueron los cambios ocurridos. “De ser responsable, pasé a ser irresponsable con mis cosas, me empecé a preocupar sólo de salir a fiestas, de andar leseando con minas de otros colegios dejando de lado mis obligaciones como estudiante e hijo. Creo que fue la edad, estaba creciendo...”
Cuando se les pregunta por la época de su vida en que sintieron que las co-sas andaban mejor, son capaces de identificar con claridad algunos eventos significativos.“Como 3 meses antes de entrar a las drogas, en todo me iba bien, era el niño bonito del hotel, el inteligente, me creí ese cuento y me sentí auto-suficiente. Me relajé”.
Con relación a fracasos en sus vidas, los entrevistados son capaces de distinguir con claridad algunos eventos.“Son varios y repetitivos. Por ejemplo, abandonar los estudios. Son cosas que requieren constancia, perseverancia, cualidades que yo no he tenido”.
Cuando se les pregunta acerca de qué cosas cambiarían, las respuestas son cla-ras. Cabe señalar que los sujetos fueron entrevistados mientras se encontraban
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en un plan de tratamiento y rehabilitación, por lo que es esperable que sus respuestas estén influidas por la intervención que están recibiendo en ese mo-mento. “Tantas cosas, tengo muchas ganas de seguir estudiando, me gusta la psicología, estoy seguro que más adelante voy a poder ayudar a otras personas, me veo un ente social, me siento como que tengo una responsabilidad ante la sociedad también”.
En cuanto a elecciones de actividad u ocupación, en general los entrevistados manifiestan que no han tenido la oportunidad de elegir las cosas importantes en su vida. Existe la sensación de que los acontecimientos los superan y que ellos manejan pocas herramientas que les permitan tener el control sobre sus vidas. “Sí, he escogido, pero no sé si lo que yo he querido... porque uno elige en base a las alternativas que a uno le dan, por ejemplo, los padres”.
Por otra parte, existe dificultad para identificar lo que es realmente importan-te para ellos, al menos durante la etapa en que se encontraban consumiendo drogas. Existe una brecha entre lo que quisieran y lo que perciben se espera de ellos. Se puede distinguir claramente el deseo que tienen de “cumplir“ con lo se espera de ellos, a pesar de que esto muchas veces se contradice con sus propios deseos. Esta contradicción permanente puede generar en la persona sentimien-tos de angustia y frustración. “Ahora si, antes no. Yo quería seguir avanzando en mi empresa, seguir viajando, pero llegó un momento en que no quería nada, todo me daba lo mismo”.
En cuanto a metas o proyectos futuros, en general no existen o éstos se limitan a aspectos muy puntuales, que muchas veces no se han logrado conseguir. “No, no tenía planes... vivía el día”.
Manifiestan dificultad para manejar obstáculos o dificultades. En general, care-cen de las herramientas adecuadas para enfrentar conflictos y resolverlos. Tien-den a culpar a otros de sus dificultades y carencias. “A veces me las guardaba, porque casi todas las dificultades eran producto del consumo, era el tema plata más que nada, pedía plata a mi mamá, amigos, le decía a mi pareja que tenía que pagar cuentas, etc.”.
En cuanto a los desafíos que enfrentan en la actualidad, son capaces de identifi-car algunos que están estrechamente vinculados a la situación de vida en la que se encuentran. Manifiestan cierta desconfianza y temor frente a la capacidad que tendrán para enfrentar adecuadamente los desafíos que se les plantean. “Cambiar, no sé si será tan fácil. Revertir mi forma de vida, no fumar hierba,
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estar sin droga, pero tranquilamente. Tampoco sé cómo manejaré la situación... yo pienso que con la ayuda de todos, familia y un centro”.
El análisis cualitativo realizado sobre tres aspectos centrales para la vida ocupa-cional de un sujeto, a saber: roles ocupacionales; eventos críticos y elecciones de actividad u ocupación, conduce a una serie de hallazgos interesantes que pue-den relacionarse con los resultados obtenidos en las escalas de identidad ocupa-cional, competencia ocupacional y ambientes de comportamiento ocupacional. Este aspecto será retomado en la discusión final del presente estudio.
Análisis cuantitativo. Conversión de la información obtenida en mediciones
Escala de Identidad Ocupacional
La identidad ocupacional es cómo una persona piensa y se siente acerca de sí misma como un ser ocupacional. Esto implica el autoconocimiento volitivo, y las disposiciones, así como las costumbres y autoconciencia. Es decir, el conoci-miento que permite a una persona anticipar, elegir, experimentar e interpretar su comportamiento ocupacional. Los once reactivos que conforman la escala de Identidad Ocupacional son los siguientes:
Tiene metas personales y proyectosIdentifica un Estilo de Vida OcupacionalEspera el éxitoAcepta responsabilidadesValora habilidades y limitacionesTiene compromisos y valoresReconoce identidades y obligacionesTiene interesesSe sintió eficaz (pasado)Encontró sentido / satisfacción en su Estilo de Vida (pasado)Hizo elecciones ocupacionales (pasado)
En el presente estudio los promedios obtenidos en la Escala de Identidad Ocu-pacional oscilan entre 1.9 y 2.5, siendo el 2.1 el que se repite con mayor fre-
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cuencia. Los puntajes se ubican en los rangos 1 a 3. Este puntaje indica función ocupacional inapropiada e insatisfactoria.
Si analizamos cada uno de los reactivos de esta escala por separado, encontra-remos lo siguiente:
El puntaje más bajo (1.9) lo obtienen los reactivos “espera el éxito” y “acepta responsabilidades”. Esto implica que la persona ha tenido una du-dosa capacidad para lograr el autocontrol y/o enfrentar obstáculos, limi-taciones y fallas; ha sentido inseguridad acerca de la posibilidad de tener éxito; se le ha dificultado mantener la confianza respecto de obstáculos y limitaciones por vencer; se ha frustrado fácilmente cuando enfrentaba desafíos; tiene la tendencia a sentirse inútil; ha tendido a evitar respon-sabilidades en acciones personales; ha culpado a otros por sus fracasos; se ha criticado en exceso; ha tendido a negar o a sentirse abrumado por la retroalimentación.
El puntaje más alto (2.5) lo obtiene el reactivo “tiene intereses”. Esto significa que aunque se le dificulta identificar intereses y, a veces, éstos no coinciden con sus habilidades y oportunidades, en ocasiones se siente atraído por ocupaciones que son congruentes con sus habilidades y, tam-bién en ocasiones, logra realizar elecciones ocupacionales guiadas por sus intereses.
El puntaje que más se repite (2.1) se obtiene en cuatro de un total de once reactivos que conforman la escala. Estos son: “identifica un estilo de vida ocupacional”, “tiene compromisos y valores”, “reconoce identidades y obligaciones”, “encontró satisfacción en su estilo de vida”. Lo anterior implica que la persona ha tenido problemas para identificar un estilo de vida ocupacional deseado; ha tenido fuertes dudas y/o insatisfacción con la actividad ocupacional que desempeña; se le ha dificultado estructurar y/o llenar su tiempo; ha tenido dificultad para identificar ocupaciones o ha presentado pérdida de entusiasmo frente a ocupaciones importantes o significativas para sí mismo; ha tenido valores conflictivos que limitan su elección ocupacional; no conoce el objetivo y/o dirección de su vida; ha tenido valores no compartidos por uno o más grupos sociales; se le dificulta verse y/o identificarse en uno o más roles; se compromete margi-nalmente con los roles; se le dificulta identificar responsabilidades de los roles a pesar de quererlos; ha sido de alguna manera infeliz con sus roles de vida; ha tenido alguna dificultad para identificar intereses; ha tenido alguna dificultad para encontrar satisfacción y/o sentido en su vida.
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El puntaje 2.0 es obtenido por los reactivos “tiene metas personales y proyectos” e “hizo elecciones ocupacionales”. Esto implica que las metas o proyectos que la persona ha tenido se encontraban por encima o por debajo de las habilidades estimadas; no estaba muy motivado por trabajar hacia metas o proyectos personales; se le ha dificultado pensar en metas personales o proyectos a futuro; su compromiso y motivación eran limita-dos; la persona ha tenido dificultad para comprometerse con un estilo de vida; ha hecho elecciones ocupacionales que han interferido en su historia de vida; su historia de vida lo ha conducido a elecciones ocupacionales negativas.
Los puntajes 2.3 y 2.4 son obtenidos, respectivamente, por los reactivos “valora habilidades y limitaciones” y “se sintió eficaz”. Esto significa que la persona tiende a sobre o subestimar sus capacidades, lo que la lleva a elegir ocupaciones inadecuadas; ha tenido dificultad para reconocer o compensar limitaciones con capacidades; en ocasiones logra reconocer sus limitaciones; ha sentido que las responsabilidades asignadas han sido in-adecuadas; se ha sentido desalentada al enfrentar desafíos; en ocasiones tiene la esperanza de tener éxito ante situaciones de desafío.
Escala de Competencia Ocupacional
La competencia ocupacional es la capacidad que tiene una persona para actualizar o poner en práctica una identidad ocupacional de modo que produzca satisfacción para sí mismo y cubra las demandas del ambiente. Contempla mantener un patrón de rutina ocupacional que cubra roles, genere satisfacción, permita la expresión de intereses y conlleve además el cumplimiento de estándares personales.
Los nueve reactivos de esta escala son los siguientes:
Mantiene un estilo de vida satisfactorioCumple con las expectativas de sus rolesTrabaja hacia metas personalesCumple con los estándares de rendimiento personalesOrganiza su tiempo para cumplir responsabilidadesParticipa en interesesCumplió con sus roles (pasado)Mantuvo hábitos (pasado)Logró satisfacción (pasado)
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En el presente estudio los promedios obtenidos en la Escala de Competencia Ocupacional oscilan entre 1.8 y 2.2. Los puntajes se ubica en los rangos 1 a 3. Este puntaje estaría indicando desde una función ocupacional inapropiada e in-satisfactoria hasta disfunción ocupacional propiamente tal. Cabe señalar que esta es la escala que obtiene más bajos puntajes. Si analizamos cada uno de los reactivos por separado, encontraremos lo siguiente:
El puntaje más bajo (1.8) lo obtienen dos reactivos “mantiene un estilo de vida satisfactorio” y “trabaja hacia metas personales”. Lo anterior implica que la persona tiene dificultad para mantener o completar una serie de roles, proyectos personales o actividades; tiene dificultad para llenar el espacio de su vida con nuevos proyectos, roles o actividades adecuadas; mantiene un estilo de vida estresante, con demasiadas demandas o prio-ridades; su estilo de vida muestra una clara falta de dirección o sentido; hay conflicto entre roles, proyectos personales y responsabilidades; su problema de salud ha interferido parcialmente en el logro de sus metas; en ocasiones pierde el compromiso hacia sus metas; sus metas han sido impactadas significativamente por su problema de salud; progresa en for-ma variable hacia sus metas; en algunas ocasiones persiste en mantener metas inalcanzables.
El puntaje más alto (2.2) lo obtiene el reactivo “logró satisfacción”. Esto implica que la persona se ha sentido insatisfecha con su estilo de vida; ha mantenido poco equilibrio entre las actividades de productividad, au-tocuidado y tiempo libre; ha experimentado fracasos importantes que han interferido en sus logros; perdió un interés o meta importante y no la reemplazó; ha tenido dificultad para mantener sus metas.
El puntaje que más se repite es el 1.9 y lo obtienen tres de los nueve reac-tivos que conforman esta escala. Estos son: “cumple con las expectativas de sus roles”, “organiza su tiempo para cumplir con responsabilidades” y “participa en intereses”. Lo anterior implica que esta persona experimen-ta una dificultad creciente para cumplir con las expectativas de sus roles y tiene pocas obligaciones que le permitan mantener un patrón consistente de logro; tiene grandes dificultades en organizar rutinas que le permitan cubrir múltiples responsabilidades y adaptarse a los cambios. En ocasiones es incapaz de adaptar su rutina a nuevas circunstancias o de organizar una rutina que le permitan cubrir con labores básicas de autocuidado. Muchas veces su rutina es expresión de conductas altamente desadaptadas, entre
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las que se puede encontrar el consumo de drogas. Tiene una participación inconsistente en intereses; tiene dificultad para participar en intereses importantes; su problema de salud limita su participación en intereses del pasado; tiene dificultad para encontrar y/o desarrollar nuevos intereses.
El puntaje 2.1 lo obtienen dos reactivos, “cumple con los estándares de rendimiento personales”, “mantuvo hábitos”. Lo anterior implica que ya sea debido a expectativas personales excesivas, o debido a limitaciones significativas, o a una capacidad disminuida, existe una continua diferen-cia entre resultados y estándares que generan una duda en sí mismo; ha tenido una rutina diaria poco consistente; no logra organizar una rutina que se adecúe a sus metas; ha experimentado períodos de significativa desorganización en su vida diaria.
Escala de Ambientes de Comportamiento Ocupacional
Los Ambientes de Comportamiento Ocupacional son los ambientes diarios en los que la persona vive (hogar o vivienda). Incluye el rol más productivo de su vida (escuela, lugar de trabajo) y también involucra la diversión (barrio, hogar y lugares de esparcimiento tales como teatros, cines, parques, gimnasios, entre otros).
Los Ambientes de Comportamiento Ocupacional miden el impacto del medio am-biente sobre la vida ocupacional del cliente.
Los nueve reactivos de esta escala son los siguientes:
Formas ocupacionales de vida en el hogarFormas ocupacionales del rol productivo principalFormas ocupacionales de diversiónGrupo social de vida hogareñaGrupo social del rol productivo principalGrupo social de diversiónVida del hogar. Espacio físico, objetos, recursosRol productivo principal. Espacio físico, objetos, recursosDiversión. Espacio físico, objetos, recursos
En el presente estudio los promedios obtenidos en la Escala de Ambientes de Comportamiento Ocupacional oscilan entre 1.7 y 2.4. Los puntajes se ubica en
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los rangos 1 a 4. Este puntaje estaría indicando desde una función ocupacional inapropiada e insatisfactoria hasta disfunción ocupacional propiamente tal.
Si analizamos cada uno de los reactivos por separado, encontraremos lo siguiente:
El puntaje más bajo (1.7) lo obtiene el reactivo “grupo social de diver-sión”. Esto implica que la baja o excesiva demanda de interacción o cola-boración limitan el funcionamiento de la persona; el ambiente emocional y práctico retraen su funcionamiento; los otros no reconocen sus habilida-des, contribuciones y esfuerzos y muchas veces se siente incapaz de influir en sus capacidades.
El puntaje más alto (2.4) lo obtienen los reactivos “espacio físico, objetos y recursos de la vida hogareña” y “espacio físico, objetos y recursos del rol productivo”. Lo anterior implica que la persona percibe el medio am-biente y objetos de su hogar y rol productivo principal de cierta manera accesibles, pero inseguros; de cierta manera invasivos e incómodos; de cierta manera desmotivantes o faltos de significado; y que en algún grado no le prestan apoyo.
El puntaje 1.8 lo obtiene el reactivo “formas ocupacionales de vida en el hogar”. Ello implica que las demandas y/o oportunidades de la vida en el hogar de alguna manera no son congruentes con sus intereses y habilidades tanto físicas, como cognitivas y emocionales. Por otra parte, el tiempo y esfuerzo requeridos ocasionalmente son apropiados al tiempo y energía disponibles.
El puntaje 1.9 lo obtiene el reactivo “formas ocupacionales de diversión”. Al igual que en la descripción anterior, las demandas y/o oportunidades de diversión de alguna manera no son congruentes con intereses y habilidades tanto físicas, como cognitivas y emocionales. Por otra parte, el tiempo y esfuerzo requeridos ocasionalmente son apropiados al tiempo y energía disponibles.
El puntaje 2.1 lo obtiene el reactivo “grupo social del rol productivo prin-cipal”. Al igual que en la descripción anterior, las demandas y/o oportuni-dades del rol productivo principal de alguna manera no son atingentes con intereses y habilidades tanto físicas, como cognitivas y emocionales. Por otra parte, el tiempo y esfuerzo requeridos ocasionalmente son apropiados al tiempo y energía disponibles. Además, en cuanto al rol productivo prin-
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cipal la baja o excesiva demanda de interacción limita su funcionamiento; el ambiente emocional y práctico retraen su funcionamiento; percibe que los otros no reconocen sus habilidades, contribuciones y esfuerzos.
El puntaje 2.2 lo obtienen los reactivos “formas ocupacionales del rol pro-ductivo principal”, “grupo social de la vida hogareña” y “espacio físico, objetos y recursos de diversión”. Lo anterior implica que la persona perci-be el medio ambiente y objetos de diversión de cierta manera accesibles, pero inseguros; de cierta manera invasivos e incómodos; de cierta manera desmotivantes o faltos de significado y que en algún grado no le prestan apoyo. Por otra parte, la baja o excesiva demanda en el hogar de interac-ción o colaboración limitan el funcionamiento de la persona; el ambiente emocional y práctico retraen su funcionamiento; los otros no reconocen sus habilidades, contribuciones y esfuerzos y muchas veces se siente inca-paz de influir en sus capacidades.
Discusión Una vez concluido el análisis de los resultados del estudio, tanto desde una perspectiva cualitativa como cuantitativa, se procederá a discutir los hallazgos del mismo, poniendo énfasis en las implicancias, consecuencias y proyecciones que estos resultados pudieran tener en futuras estrategias de prevención en el consumo de drogas que se implementen en el nivel nacional. Si bien el carácter descriptivo del estudio no permite realizar generalizaciones o extrapolaciones a una población mayor, sus resultados indican un camino a seguir, que puede ser abordado en estudios futuros.
El presente estudio permitió construir un perfil de desempeño ocupacional de usuarios de programas de tratamiento y rehabilitación en drogas. Una vez cons-truido el perfil ocupacional, se pudo determinar el nivel de funcionamiento ocupacional de los sujetos. También fue posible determinar variables sociode-mográficas asociadas a este perfil. Todo lo anterior nos permite definir y propo-ner algunos de los componentes que deben formar parte de un programa de prevención primaria en drogas, incorporando la variable historia de desempeño ocupacional del usuario.
Los primeros hallazgos de este estudio indican que el sujeto consumidor de dro-gas que se encuentra en un programa de tratamiento y rehabilitación presenta una historia ocupacional disfuncional. Esta disfunción afecta tanto la identidad, como la competencia y los ambientes de comportamiento ocupacional.
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Si bien todos los ámbitos del desempeño ocupacional se encuentran con algún grado de disfunción o alteración, es posible identificar, en cada escala, aspectos que son más disfuncionales que otros y sobre los que se debería poner especial atención, y aspectos que se encuentran menos alterados que otros y que se de-bieran potenciar en una intervención, ya sea en un programa de tratamiento pro-piamente tal, o en una estrategia de prevención. En el diseño de una estrategia de prevención se recomienda identificar tanto los factores de riesgo, que deben controlarse, como los factores protectores que deben estimularse o potenciarse para asegurar la continuidad de los resultados positivos en el tiempo.
Escala de Identidad Ocupacional
La mayor dificultad que presenta el sujeto en esta escala es la capacidad para enfrentar obstáculos y la tendencia a culpar a otros por sus fracasos. Se trata, por lo tanto, de una persona con baja tolerancia a la frustración y con dificultad para hacerse cargo de sus responsabilidades y su conducta. Tiende a poner la responsabilidad de sus actos fuera de su persona, lo que dificulta la toma de conciencia y la disposición para el cambio.
La mayor fortaleza es que en ocasiones logra identificar uno o más intere-ses, valorar algunas capacidades y reconocer algunas limitaciones. Estas características son posibles de abordar y potenciar en una intervención. Si logramos que el sujeto identifique algunos intereses y se comprometa con éstos, podemos avanzar en la implementación de estrategias que logren el compromiso personal en áreas que favorezcan el desarrollo del individuo y, a su vez, lo mantengan alejado del consumo de drogas.
Escala de Competencia Ocupacional
La mayor dificultad que enfrenta el sujeto en esta escala es el cumplimien-to de sus roles, lo que significa que no sólo tiene dificultad para cumplir con las demandas de éstos, sino que muchas veces enfrenta roles conflicti-vos o contradictorios. Se trata de una persona que presenta dificultad para identificarse con uno o más roles y, muchas veces, a pesar de identificarse, no logra cumplir con las demandas que éstos implican, lo que puede pro-ducir sentimientos de frustración y ansiedad.
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La mayor fortaleza en esta escala es que en ocasiones el sujeto logra cumplir con estándares personales. Sin embargo, el grado de disfunción que presenta indica que la mayor parte del tiempo estos estándares no se alcanzan, ya sea porque sobreestima sus capacidades o porque adolece de graves limitaciones. En una intervención es posible abordar estos aspectos buscando acercar capacidades con limitaciones objetivas del individuo, favoreciendo el desarrollo de acciones más congruentes con su realidad.
Recordemos que esta escala es la que presenta más bajos puntajes, es decir que lo más afectado en esta persona es su capacidad para poner en práctica una identidad ocupacional, con satisfacción para sí mismo y cu-briendo las demandas del ambiente.
Escala de Ambientes de Comportamiento Ocupacional
La mayor dificultad que enfrenta el sujeto en esta escala es el grupo social de diversión. Esto implica que, ya sea por baja o por alta demanda de interacción, el individuo se ve limitado en su funcionamiento, siente que los otros no reconocen sus esfuerzos, ni sus contribuciones y siente que no puede influir sobre sus capacidades.
La mayor fortaleza del individuo en esta escala son los espacios físicos, objetos y recursos de la vida hogareña y del rol productivo principal. Esto significa que el individuo tiene la percepción de tener acceso a lo nece-sario para desenvolverse, aunque en ocasiones estos objetos se perciban como inseguros o faltos de significado.
Lo anterior indica que se debe considerar como parte de las medidas de prevención del consumo de drogas una intervención sobre el ambiente en que se desenvuelve el sujeto, tanto para potenciar los factores que faci-litan o potencian su funcionamiento, como para controlar aquellos que lo dificultan o alteran.
No debemos olvidar que para lograr la motivación de una persona, para que esta entre en “flujo” es necesario que la actividad y ambiente sean concordantes con sus habilidades e intereses, que no estén ni muy por en-cima, ni muy por debajo de éstas, porque esto provocará la desmotivación y no participación.
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El comportamiento ocupacional de una persona proviene de las elecciones que realiza. Una persona se proyecta hacia el futuro, tomando decisiones respecto a lo que hará mañana. Los resultados en este estudio indican que las personas entrevistadas tienen dificultad para identificar metas en sus vidas y cuando lo hacen, desconfían de sus capacidades para llevarlas a cabo con éxito.
Las elecciones ocupacionales van desde decisiones simples, como la de entrar o salir de una actividad, por ejemplo leer un libro o salir a dar un paseo, hasta elecciones de más trascendencia que implican un compromiso mayor durante un período de tiempo prolongado, un cambio en el rol o en el estilo de vida. Ejem-plos de lo anterior pueden ser estudiar una carrera, aprender un idioma, casarse, tener un hijo, entre muchos otros.
Estas elecciones ocupacionales suelen ser el resultado de un proceso de reflexión prolongado en el tiempo y que involucra sopesar diferentes alternativas, imagi-nar diferentes posibilidades. De esta manera, se establece un compromiso, en la medida que se consideran las implicancias de un determinado curso de acción a través del tiempo. En el caso de las personas entrevistadas en este estudio, se constata de parte de ellas pocas experiencias en que hayan tenido la oportuni-dad para hacer esto. En general, refieren haber hecho pocas elecciones en sus vidas, muchas de las cuales han sido incorrectas. La mayor parte de las veces se decide en función de lo que los otros esperan, puesto que no existe claridad de su parte respecto a lo que desean lograr y a como conseguirlo. Se aprecia una tendencia a no hacerse cargo o responsables de sus acciones. Esta falta de com-promiso con sus acciones puede deberse a la poca oportunidad que han tenido para anticipar las consecuencias de sus actos.
Un individuo suele orientarse hacia una determinada actividad, en parte por la experiencia que ha tenido acerca de ésta en el pasado. Si la actividad ha sido placentera, el sujeto intentará repetirla, anticipándose al placer que ésta le brinda. Los hallazgos del estudio indican que los sujetos entrevistados han expe-rimentado pocas situaciones placenteras en sus vidas, lo que estaría limitando en la actualidad sus posibilidades de elección ocupacional.
En cuanto a la posibilidad de asumir y actuar ciertos roles a lo largo de la vida, cabe señalar que desde que somos muy niños vamos observando como las perso-nas que nos rodean van ocupando ciertas posiciones o adoptando determinados roles y comportándose de maneras más o menos predecibles de acuerdo al rol que les toca desempeñar (madre; padre; hijo/a; profesor/a). En la medida que pasa el tiempo descubrimos que nosotros también tenemos roles que desempe-
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ñar y aprendemos a comportarnos de acuerdo a lo que se espera de éstos. En el caso de los entrevistados, logran identificar muy pocos roles en sus vidas y las responsabilidades asociadas a éstos. Tampoco identifican en su relato expe-riencias gratificantes en relación al desempeño de estos roles. La mayor parte de las veces sienten que las responsabilidades se encuentran por encima de sus capacidades, lo que los lleva a sentirse abrumados o a evadir su compromiso en la tarea que se espera cumplan.
Por otra parte, el desempeño de uno o más roles constituye un espacio potencial para que el sujeto pueda manifestar sus preferencias y ejecutarlo de una manera que se adecúe a sus gustos o habilidades, obteniendo gratificación en el papel que le ha tocado o ha decidido jugar. Los sujetos en esta investigación han expe-rimentado muy pocas veces esta posibilidad. Lo que refieren mayoritariamente es insatisfacción por su desempeño. También refieren la influencia de otros in-tentando modificar sus comportamientos, que muchas veces se presentan como desviados de lo que se esperaría para un determinado rol.
Los roles van cambiando en la medida que se avanza en el curso de la vida. Las personas eligen entrar o salir de un determinado rol y la sociedad, por su parte, también espera determinadas transiciones de acuerdo al ciclo vital en que la persona se encuentre. Los entrevistados experimentan dificultad no sólo para asumir diferentes roles y cumplir con las responsabilidades asociadas a éstos, sino también para transitar de un rol a otro, cumpliendo con las expectativas que éstos implican. El cambio de roles es complejo e implica realizar cambios en la propia identidad, así como en la relación con otros. Pareciera ser que los sujetos entrevistados presentan una serie de carencias que les impiden llevar a cabo con éxito este cambio de roles. Estas carencias pueden encontrarse, por ejemplo, a nivel de su identidad. Pareciera ser que estos sujetos se mantienen en un deter-minado estadio de identidad y experimentan dificultades para transitar hacia el siguiente estadio que les corresponde de acuerdo a edad y realidad sociocultural en la que se encuentran insertos.
Los elementos analizados aparecen tanto al revisar la narrativa o manera en que los sujetos relatan aspectos de su vida ocupacional, como al otorgar una califica-ción a las respuestas obtenidas en las tres escalas.
Considerando los aspectos más afectados, podemos concluir que esta persona ha tenido pocas oportunidades a lo largo de su vida de realizar actividades con propósito y significado para sí mismo (ocupaciones) que le permitan desarrollar destrezas y adaptarse al ambiente.
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Esta situación lo convierte en una persona vulnerable, con alto riesgo de pre-sentar conductas desadaptadas, entre las cuales se encuentra el consumo de drogas.
Lo anterior se puede afirmar dado que, el estado o situación ocupacional de un sujeto en el presente es consecuencia de una vida de experiencias e influencias ambientales. La historia de vida ocupacional de un sujeto se constituye así, en un buen factor de valor pronóstico respecto de lo que puede ocurrir en el futuro, de no mediar una intervención.
Por ello se vuelve relevante conocer, evaluar y posteriormente intervenir el des-empeño ocupacional de una persona en etapas tempranas, como parte de un programa de prevención que pretenda ser exitoso en evitar el inicio del consumo de drogas.
La mayor parte de los programas preventivos actualmente en curso ponen el énfasis en los cambios y actitudes personales y no consideran la intervención sobre el ambiente. El Modelo de Ocupación Humana propone considerar ambos aspectos al momento de planificar una intervención (sujeto en interacción con un ambiente).
Informe Seminario Internacional de Evaluación de Tratamiento del Consumo Problemático de Sustancias.
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PresentaciónEl presente documento expone los principales tópicos abordados en el semina-rio “Evaluación de Programas de Tratamiento en Drogodependencias”, taller de expertos realizado por iniciativa del Consejo Nacional para el Control de Estu-pefacientes (CONACE) en Santiago de Chile durante los días 13 y 14 de enero del año 2005.
Esta actividad contó con la participación de representantes de la Comunidad Autónoma de Valencia (España), de la Organización de Naciones Unidas (ONU) y de autoridades y académicos nacionales de reconocida trayectoria en temas de gestión pública, tratamiento y evaluación en drogodependencias.
Esta actividad forma parte de las acciones que CONACE desarrolla con el fin de complementar la gestión de su Plan de Acción en lo que se refiere al tratamiento y rehabilitación del consumo problemático de sustancias psicoactivas.
El propósito principal de la reunión fue promover la reflexión, establecer puntos de acuerdo y triangular la experiencia de los diversos invitados y expo-sitores, provenientes del campo de la investigación evaluativa (evaluadora) en drogodependencias.
El informe que se presenta se ordena de acuerdo al planteamiento de las tres preguntas que orientaron el seminario. Esta son: ¿ qué se evalúa?, ¿ cómo se evalúa? y ¿para qué se evalúa? en los planes de tratamiento y rehabilitación en drogodependencias.
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Desarrollodel Seminario
En términos generales, el equipo de profesionales de la Comunidad Autónoma de Valencia presentó una descripción y análisis teórico metodológico de su expe-riencia de trabajo en España respecto de los fundamentos básicos en evaluación de programas de tratamiento. También señalaron los lineamientos para la cons-trucción de sistemas de registro en la práctica evaluativa y clínica.
En tanto, la presentación de la experiencia nacional en evaluación consistió, por una parte, en la exposición y análisis de los resultados del estudio “Evaluación de procesos y resultados de Planes de Tratamiento y Rehabilitación de Personas con problemas derivados del consumo de drogas ilícitas en instituciones en convenio con CONACE-FONASA-MINSAL”2. Asimismo se expuso experiencias concretas de programas de tratamiento que se llevan a cabo en el país. Ambas experiencias fueron debatidas y pormenorizadas con los aportes de los expertos internacio-nales, académicos e investigadores nacionales, representantes del Ministerio de Salud y de los niveles regionales de Conace presentes en el encuentro.
En términos de su estructura el seminario contempló cuatro módulos. El prime-ro de ellos tuvo como propósito contextualizar el debate dentro de la Política Nacional de Drogas, haciendo énfasis en las acciones dirigidas al tratamiento de las drogodependencias, así como en el sistema de evaluación implementado por CONACE.
En los siguientes tres módulos se abordaron consecutivamente las tres preguntas antes mencionadas.
2 El Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes (CONACE) ha desarrollado como parte de su acción diversas iniciativas de evaluación en la mayoría de las áreas contempladas en la Política Na-cional sobre Drogas. A partir del año 2002, el área de Tratamiento y Rehabilitación, en colaboración con la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile, da inicio al desarrollo de una serie de in-vestigaciones enfocadas hacia la evaluación de procesos y de resultados de los Planes de Tratamiento y Rehabilitación mediante un convenio con el Ministerio de Salud (MINSAL) y el Fondo Nacional de Salud (FONASA), durante los años 2003-2004.
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¿Qué se Evalúa?
Evaluación de los Programas de Tratamiento y Rehabilita-ción del Consumo Problemático de Sustancias Psicoactivas
Aspectos Generales sobre la construcción del objeto de investigación
El objeto de la evaluación, es decir, aquello que es evaluado es un aspecto relevante y que requiere ser definido claramente a la hora de diseñar e imple-mentar cualquier proceso evaluador. La definición o construcción del objeto de investigación es fundamental, puesto que determina el carácter del estudio, de los dispositivos de producción de información, de el método o métodos de aná-lisis, lo que al mismo tiempo incide en aspectos centrales como la confiabilidad de la investigación, la validez de los resultados y la comunicación de métodos y resultados, entre otros.
En el ámbito de las políticas publicas, la evaluación se define como un escrutinio sistemático y objetivo de un programa en sus dimensiones de diseño, ejecución y resultados. Los componentes y distintos aspectos que una evaluación con-siderará relevantes estarán determinados por la dimensión o dimensiones que pretenda abordar.
Adicionalmente, existen diversos tipos de evaluación dentro de las cuales se destacan: aquellas que miden necesidades; las enfocadas a procesos y aquellas que evalúan resultados. A estas se agregan aquellas que miden el grado de satis-facción usuaria así como los costos que un determinado programa implica.
La evaluación de necesidades busca identificar y dimensionar una problemática en cuanto a su intensidad y características ( como por ejemplo prevalencia del consumo o prevalencia del consumo problemático, entre otros), priorizando fundamentos técnicos en cuanto al diseño y puesta en marcha de la evaluación. Dentro de los principales aspectos que se consideran en este tipo de evaluación cabe mencionar :
Extensión y características del problema a abordar.Capacidad de los servicios que abordan el problema.Cantidad de personas que solicitarán tratamiento y de atenciones que efec-tivamente pueden ser entregadas .
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Tipología de servicios susceptibles de ser entregados y priorización de los mismos (cartera de servicios). Grado de coordinación interinstitucional.
Por su parte, la evaluación de procesos, pretende apreciar la adecuación de los objetivos de un programa con las actividades que efectivamente se están reali-zando en la práctica, es decir, busca conocer el grado de concordancia entre la promesa social básica de un programa público y su implementación. Se intenta apreciar el grado de pertinencia de las acciones del programa, así como la posibi-lidad de extrapolación, extensión o replicabilidad de “buenas prácticas” o “prác-ticas ejemplares” hacia otros contextos en el ámbito de la gestión pública.
En relación a esta modalidad de evaluación, la experiencia de la Comunidad Autónoma de Valencia señala que es posible considerar como indicadores los siguientes elementos según las áreas implicadas. Con respecto al tratamiento se propone considerar:
Características del Centro: planta física, acceso a materiales.Equipo: conformación y preparación (acreditación).Acceso al tratamiento.Tiempos de espera.Estrategias terapéuticas validadas y que se estén utilizando. Servicios prestados.Coordinación entre los servicios.
En lo que concierne al área de las personas usuarias de los programas es posible considerar:
Número de personas potenciales que necesitan tratamiento versus el número real de beneficiarios/as.Características sociodemográficas y perfil de las personas usuarias.El grado de adecuación de los servicios prestados según el perfil de las per-sonas.Tipo de barreras al tratamiento que se le presentan a las personas (personas que no utilizan la oferta pública en drogodependencias).Número y características de las personas que concluyen el tratamiento y de quienes no lo hacen.
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Por otra parte, en la evaluación de resultados, algunos indicadores propuestos dicen relación con el cumplimiento de objetivos, el grado de mejoría integral de las personas y el grado de implicación del tratamiento en el cambio del pacien-te. Lo anterior es susceptible de ser operacionalizado a través de los siguientes criterios:
Adherencia al tratamiento.Patrón de consumo al final del tratamiento.Calidad de vida.Salud física y psíquica.Dinámica familiar.
En este contexto es de suma relevancia la utilización de dispositivos en instru-mentos de producción de información, siguiendo los criterios de validez y confia-bilidad, esto es que se esté midiendo aquello que se dice que se va a medir.
Siguiendo con las modalidades enunciadas más arriba, la evaluación de satisfac-ción usuaria permite conocer la visión externa al servicio, estimar el potencial uso que la población haría de éste y proyectar ciertos criterios de éxito de la gestión. Además, permite justificar la implementación del servicio ante la co-munidad en general, y los usuarios en particular.
Los siguientes son algunos indicadores utilizados en esta modalidad de evaluación:
Condiciones físicas del recinto.Calidad del vínculo entre equipo y paciente.Información recibida.Participación de los usuarios en la toma de decisiones, especialmente las que se relacionan directamente con el tratamiento.Tiempo de espera.Valoración de la capacidad profesional del equipo.Grado de adecuación entre expectativas y prestaciones o servicios efectiva-mente obtenidos.
En cuanto a los costos, éstos se evalúan considerando la premisa técnica de la eficacia; es decir con la menor cantidad de recursos se deben implementar servicios de calidad que se oferten a la mayor cantidad de beneficiarios que lo requieran. Para el caso del tratamiento, este aspecto es posible distinguirlo al comparar estudios de pre-inversión y la inversión realizada. Si se cuenta con los resultados, éstos debieran indicar un mínimo de logro que permita argumentar
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que la acción fue la adecuada y que su inversión fue pertinente con el problema abordado. Las principales categorías en este nivel de evaluación tienen que ver con el cálculo entre costo-beneficio, costo-eficacia y costo-utilidad.
En general, los indicadores de evaluación deben ser coherentes con el tipo de la acción que se pretende evaluar. A su vez, para asegurar una mejor comprensión del fenómeno, es necesario contar con la mayor cantidad de información, ideal-mente de todos los niveles antes descritos, para así tener un panorama pormeno-rizado de la situación que requiere de la acción de los servicios públicos.
Evaluación del Proceso y Resultados de los Planes de Tratamiento del Convenio CONACE-FONASA-MINSAL
Para el Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes, la evaluación de los planes de tratamiento en drogodependencias, convenidos con el Ministerio de Salud (MINSAL) y con el Fondo Nacional de Salud (FONASA), constituye una he-rramienta fundamental para la obtención de información relevante que retroa-limente con fundamento empírico la toma de decisiones sobre la continuidad, cierre o reformulación de sus programas.
En este contexto, las evaluaciones que se han realizado a nivel nacional han focalizado su ámbito de investigación en la evaluación de procesos y resultados. Respecto a esto, destaca la realización de evaluaciones de resultados a nivel de productos, y evaluaciones de resultados a niveles intermedios (mantención de efectos a tres meses de egreso).
El estudio encargado a la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile presentó un modelo de evaluación que incluye dos categorías centrales (Planes de Tratamiento de Centros prestadores de servicios – personas usuarias de estos planes ) y su correspondiente sistema de indicadores que se mencionan a conti-nuación.
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Planes de Tratamiento de Centros Prestadores de Servicios
Horas profesionales.Tipo de financiamiento CONACE.Horas de atención semanal.Centros con prestación vespertina.Pacientes atendidos por mes.Centros que utilizan Clasificación Diagnóstica CIE-10.Centros con lista de espera.Centros que utilizan sistema de registro.Calidad de Planta Física.Grado de capacitación del equipo.Años de experiencia de los profesionales.Grado de satisfacción con el entorno laboral.Presencia de Síndrome de Bournout.
Personas Usuarias de los Planes de Tratamiento.
Características sociodemográficas.Tipo de droga consumida y/o problematizada.Satisfacción con el plan de tratamiento.Características de los egresos.Características de los abandonos.Meses de permanencia.Consignación diagnóstica.Grado de severidad diagnóstica.Referencias desde otros planes.Número y prestaciones recibidas.Cumplimiento de los pisos mínimos y óptimos del plan.Perfil ocupacional.Perfil familiar.
Con la información obtenida se ha avanzado en la caracterización del estado actual de situación de los planes bajo convenio, y en el acceso a información por-menorizada respecto de cada una de las etapas contempladas en las estrategias de intervención de los programas de tratamiento y rehabilitación.
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Proposiciones para determinar qué se evalúa
En primer lugar, surge en la discusión de las experiencias, la importancia del consenso conceptual que debe existir entre los diversos actores involucrados al momento de definir qué se evalúa, y qué se está entendiendo con la definición que se utiliza.
La evidencia indica que entre los centros estudiados, así como entre éstos y los organismos públicos a cargo del tema de las drogas, existen variaciones en la comprensión de los conceptos que se refieren al proceso de tratamiento. Por ejemplo, se menciona que conceptos tales como abstinencia, disminución del consumo, seguimiento, abandono, egreso, entre otros, acusan diferencias im-portantes entre las concepciones de evaluadores y ejecutores, o entre éstos y los gestores públicos.
Se ha determinado que esta situación afecta directamente a los resultados de cualquier evaluación, por lo cual se hace hincapié en este punto, es decir, lograr un lenguaje común con el fin que entre los niveles clínicos, académicos y de gestión pública exista una base conceptual común.
Por otra parte, una situación similar se presenta al momento de concebir el consumo problemático como enfermedad aguda o crónica. Respecto a esto, se señala que en Chile el consumo problemático es comúnmente entendido como una enfermedad aguda, susceptible de ser abordada mediante una estrategia de intervención que contemple plazos determinados y previendo el alta o egreso del paciente. Sin embargo, la experiencia internacional en materia de tratamiento del consumo problemático le asigna el carácter de una enfermedad de tipo cró-nica; por tanto, con necesidades de tratamiento compensatorio y en el cual el factor tiempo no es determinante para la atención del paciente.
En suma, el sistema de distinciones que se utiliza en una u otra aproximación al consumo condiciona aquello que se evalúa, ya que una se plantea la pregunta por el alta o egreso (enfermedad aguda), y la otra, se interroga sobre la estabi-lidad de la condición general del paciente (enfermedad crónica). Independien-temente de la validez de ambas concepciones, se ha observado que la idea del consumo problemático como enfermedad crónica ha ido adquiriendo cada vez mayor relevancia puesto que permite flexibilizar los criterios de éxito de los tratamientos en el ámbito clínico y permitiría justificar el incremento del finan-ciamiento de los planes de tratamiento.
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En tercer término, se ha propuesto la utilización de instrumentos probados tanto en el extranjero, así como a nivel nacional. Para el caso de los primeros se hacen necesarias pruebas para determinar su validez a nivel nacional. Esto se justifi-ca dado que las realidades varían de un lugar a otro, determinando lo que en definitiva se evalúa. Para el caso de los instrumentos nacionales, en su mayoría se encuentran en etapa piloto, por lo cual se debe esperar a la evaluación final acerca de su validez y grado de replicabilidad.
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¿Cómo se Evalúa? Aspectos Metodológicos en la Evaluación de Planes de Tratamiento y Rehabilitación
Aspectos Generales
En directa relación con la pregunta sobre qué se evalúa, surge el cuestionamien-to acerca del cómo, es decir, acerca del método que se emplea para llegar a resultados de evaluación confiables y comparables. Esto es de suma importancia especialmente en el ámbito público, ya que la estrategia metodológica emplea-da en la investigación evaluadora para obtener la información, determina la validación de sus resultados, lo que a su vez repercute en la priorización de los recursos públicos.
Para apreciar la situación actual, especialmente en Chile, es necesario volver a la investigación realizada por la Escuela de Salud Pública, ya que es una de las experiencias de evaluación de los procesos de tratamientos y sus resultados, con las cuales cuenta actualmente el país.
Las principales conclusiones del estudio, de carácter longitudinal (este término no corresponde se sugiere eliminarlo) y nacional, indican que, en general, los programas pueden alcanzar sus metas y objetivos, lo cual redunda en el benefi-cio de los pacientes, sus familias y la sociedad.
Por otro lado, el país contaría con un piso mínimo de información que permite enriquecer el acto evaluador, considerando las capacidades instaladas en el sis-tema público de salud. Al respecto, cabe señalar el aporte que se obtiene al uti-lizar la información que recaban los planes convenidos entre CONACE-FONASA-MINSAL, en donde a través de un software especializado, se obtiene una base de datos que apoya el registro de datos personales, patologías y morbilidad (física y mental). Además, en el último tiempo se agregaron evaluaciones de proceso te-rapéutico cada tres meses, así como información acerca del grado de reinserción social durante el proceso de tratamiento.
Continuando con la experiencia nacional, se cuenta con datos aportados por los equipos profesionales del Programa de Atención Primaria de Alcohol y Drogas, el cual realiza un monitoreo mediante el seguimiento documentado del paciente por las etapas de tratamiento, las cuales van desde el acercamiento al centro
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de atención primaria, clasificación del consumo de alcohol, inclusión en con-sejerías, tratamiento, derivaciones, egreso y abandono, entre otros. Con este proceso se ha logrado obtener información en áreas tales como:
Instalación en nivel primario (preventivo) y respuesta del nivel secundario.Instalación de capacidad de respuesta en el nivel primario.Adherencia al tratamiento ( aunque la información actual es deficitaria).Derivaciones a la red de salud.Seguimiento de personas.Integración en redes sociales.
Siempre en el contexto nacional, cabe mencionar el Programa Piloto Estrategia de Intervención Oportuna sobre el Bebedor en Riesgo, implementado por el Centro de Salud Familiar (CESFAM) de la comuna de Padre Hurtado. Este progra-ma cuenta con un sistema de monitoreo del proceso de tratamiento que incluye la aplicación de un cuestionario de autodiagnóstico acerca del tipo de bebedor que le correspondería a la persona consultante. Una vez caracterizado el consu-mo de alcohol del paciente y si éste corresponde al tipo de bebedor en riesgo, se sigue con un proceso de consejerías, las cuales son documentadas mediante el registro de cartolas, en donde se deja nota acerca de los contenidos de las sesiones, las interconsultas, derivaciones y cumplimiento de metas autopropues-tas por el paciente. Además, la persona tratada cuenta con un registro personal a modo de libreta.
En general, las tres últimas experiencias señaladas y sus métodos de evaluación apelan a un sistema de registro continuo, apropiadas para el monitoreo, con in-dicadores de gestión y resultados, siendo considerados útiles como instrumentos en el área primaria. Cabe señalar que para el caso del convenio FONASA-CONA-CE-MINSAL, el registro se enmarca dentro del carácter de convenio del Plan, lo que implica traspasar datos desde el ejecutor (centros) hacia FONASA, instancia que recibe y analiza la información relevante para la administración de los fon-dos, lo que se ha traducido en una forma de controlar y evaluar la gestión. Se espera que durante este año sea posible analizar resultados.
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Proposiciones
Las propuesta respecto de cómo evaluar se centran en la utilización de un sis-tema breve de registro cuyo contenido sea particularmente pertinente y útil para la práctica clínica; se ha demostrado que si los métodos de registro son demasiado extensos y centrados en lo administrativo pierden su utilidad prác-tica. Por otra parte, se propone la estandarización y unificación de criterios y componentes de los diversos sistemas de registro existentes en los organismos públicos que prestan servicios a una población en un mismo territorio, consi-derando el instrumental ya existente: el método de registro consignado en la Política de Salud Mental del ministerio de Salud, en el Plan Nacional de Drogas, o en el sistema de Registro de Información de Tratamiento en Salud Pública sobre el beber problema.
Por otro lado, se señala lo relevante que se torna distinguir entre evaluaciones clínicas individuales (evolución fases/etapas) y evaluaciones de Planes/Progra-mas de tratamiento, lo que corresponde a un nivel macro. Lo relevante para la evaluación es que el método de registro de casos es un aporte a las acciones de vigilancia epidemiológica en el tema de las drogas y alcohol.
En síntesis, un consenso propositivo en cuanto a la metodología de obtención de datos para ser evaluado dice relación con la elaboración de un sistema de regis-tro único, que se caracterice por la concordancia clínica y rapidez para su uti-lización. En relación a esto, las proposiciones apuntan a clarificar los conceptos utilizados al momento de la evaluación y a que los distintos actores del sistema participen en la elaboración de instrumentos de evaluación para lograr consenso conceptual y técnico. Asimismo se propone definir rigurosamente los conceptos empleados, actualizarlos de acuerdo a la literatura científica internacional y no perder de vista el hecho que los criterios e indicadores realmente den cuenta del estado de la situación nacional.
La propuesta para el diseño de un registro único debiera incluir en su formula-ción los siguientes puntos:
Homogeneizar lenguaje utilizado.Revisar los aporte de experiencias extranjeras (por ejemplo de la Comunidad Europea).Incluir variables sociodemográficas (empleo, calidad de vida).Desagregar la información (tipos de sustancias, edades, etapas del proceso, etc).Incluir datos a partir de exámenes físicos.
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La información debe ser pertinente, oportuna, suficiente y efectiva para actuar en el momento adecuado en la gestión de la demanda del usuario/paciente, por lo cual se requiere de un traspaso efectivo desde el clínico al gestor público, siguiendo la premisa de no sobrecargar a los equipos clínicos ejecutores con ins-trumentos demasiado extensos.
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¿Para qué se Evalúa?Relevancia de la Evaluación de los Programas de Tratamiento en Drogas para el Fortalecimiento de las Políticas Públicas
Un alcance básico para avanzar en la respuesta a la pregunta que da sentido a esta sección, se relaciona con la relevancia político-técnica de las investigacio-nes evaluadoras en cualquiera de sus modalidades, para la gestión de la política pública en general, y dentro de los planes de tratamiento en drogas, en parti-cular. Se trata de un dispositivo de información continua que permite ajustar la abstracción de los programas con la acción, en este caso clínica, acercando si-nérgicamente a ejecutores, gestores e investigadores. En otro nivel, los resulta-dos de la evaluación constituyen argumentos sólidos para posicionar o justificar la inclusión de una nueva línea de tiramiento (este término no existe en español, se sugiere eliminarlo) o cambios de los enfoques con los cuales tradicionalmente se aborda el consumo problemático de drogas (por ejemplo, para aplicar el pa-radigma de la enfermedad al problema del consumo). Este cambio, por ejemplo, tiene importantes consecuencias ya que define el tipo de problema del cual se habla y, por tanto, la asignación de los recursos que dicha definición requiere.
Adicionalmente, es necesario algunos aspectos de la evaluación que se relacio-nan directamente con la gestión de la política pública en general y con la eva-luación de planes de tratamiento en drogas , en particular:
Tener claridad respecto de la institucionalidad pública competente para abor-dar el problema. Si el consumo problemático es una enfermedad, se trata entonces de una situación que debe abordar la autoridad sanitaria.Justificar con evidencia científica la efectividad de las prácticas terapéuticas empleadas en los tratamientos.Medir la accesibilidad desde el punto de vista de la capacidad profesional capaz de atender la demanda de tratamiento. Para el gestor es importante señalar el carácter aplicado de la evaluación y su orientación hacia fines fundamentalmente pragmáticos de ayuda al logro de los objetivos de la intervención de los planes de tratamiento.
Por último, hay aspectos éticos implicados en la práctica del tratamiento en drogas. Principalmente, estos apuntan a salvaguardar la confidencialidad de la información y promover la participación de los pacientes/usuarios.
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Complementando lo anterior, es posible señalar que el para qué de la evaluación del tratamiento de drogas no sólo tiene que ver con la administración pública, sino que también se orienta para dar información relevante a la sociedad en general, en lo que se refiere al consumo de sustancias, problemas asociados y alternativas de tratamiento. En este contexto, la utilidad social de la evaluación de los planes de tratamientos puede enmarcarse dentro de los siguientes esce-narios sociales:
Aumentar el conocimiento ciudadano sobre presencia de trastornos, percep-ción de riesgos asociados y oferta de tratamiento.Desdibujar la versión sensacionalista de los medios de de comunicación social en torno al tema drogas en general.Promover en el tratamiento de drogas un abordaje del problema de tipo in-tegral.Comunicar la eficacia de los tratamientos, tanto a políticos como al conjunto social.Renovar criterios de sentido común. Ejemplo: la abstinencia no es la única forma de efectividad.
₋ Incidir en las decisiones de la política pública sobre la base de informa-ción científica de calidad.
Por último, cabe señalar que en el actual escenario del sistema de salud en Chile, en el que se encuentra en marcha un proceso de reforma, lo expuesto anteriormente cobra vigencia en la medida de generar acciones para incluir el consumo problemático de drogas como una enfermedad con garantía de trata-miento. Esto hace necesario disponer de información científica sobre efectividad de las acciones, población beneficiaria, protocolos adecuados, etc. Por lo tanto, al pensar en el año 2007, cuando se concluye la inclusión de enfermedades que recibirán garantía en el sistema de salud reformado, es necesario tener la in-formación que permita argumentar acerca del carácter prioritario que tiene el consumo problemático de drogas y su tratamiento.
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