Experienciaenelcontroldepacientesan0coaguladosporenfermeríaenAtención

Primaria

AUTORES:JuanCarlosPalomoLara,ManuelJesúsSantosCotán,JoanCarlesMarchCerdá,JoséAntonioPonceBlandón,PedroVicenteMunueraMar>nezyMiguelCabezaReina

D.JuanCarlosPalomoLara.CoordinadordeCuidadosUGC“Alamillo-SanJerónimo”(Sevilla)yProfesordelCentroUniversitariodeEnfermeríadeCruzRojaySanJuandeDios(Bormujos)

IntroducciónCambios

enlosprocesosdesalud-

enfermedad

+Tecnología

Masnecesidadesenlosusuarios:cronicidad,complejidad…

Crisiseconómica

Menosrecursosy/omaldimensionados.

Escasezdeprofesionales

Enfermeras:adaptaciónmejorandocompetencias

Solución

PolíXcasparalasostenibilidad:nuevosmodelos

OpXmizarcompetenciasyroles1

1. Organización Colegial de Enfermería Consejo General. Marco referencial para la Prescripción Enfermera. Documento base . Disponible en: http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0151.pdf

IntroducciónPrescripcióncomocompetencia

enfermera

SaXsfaccióndeusuariosyprofesionales

Menorcoste

EfecXvidadyresultadosensalud

DesarrolloenmulXtuddepaíses

Desarrolloquemuestraalgunosresultados:

RevSist2008:susXtucióndemédicosporenfermeras2=igualesresultadosSeguimientodeanXcoagulados3:+Xempoenrangoymenos:controles,costesyefectosadversos.4

2. Laurant M, Reeves D, Hermens R, Braspenning J, Grol R, Sibbald B. Sustitución de médicos por enfermeras en la atención primaria (Revisión Cochrane traducida). En la Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 3. Marvin A. Chamberlain, RPh, MS, Nannette A. Sageser, Pharm D, Ruiz D. Comparison of Anticoagulation Clinic Patient Outcomes With Outcomes From Traditional Care in a Family Medicine Clinic. JABFP January–February 2001 Vol. 14 No. 1 4. Niiranen S, Wartiovaara-Kautto U, Syrjälä M, Puustinen R, Yli-Hietanen J, Mattila H, Kalli S, Lamminen H. Reorganization of oral anticoagulant (warfarin) treatment follow-up. Scand J Prim Health Care. 2006 Mar;24(1):33-7

-Ley25/1990,de20dediciembre,delMedicamento-LaLey44/2003(LOPS)“correspondealosDUEladirección,evaluaciónyprestacióndeloscuidadosde enfermería orientados a promover,mantener y recuperar la salud, así comotambiénaprevenirenfermedadesydiscapacidades.”

-Ley29/2006,de26dejulio,deGaran>asyUsoRacionaldelosMedicamentosyProductosSanitarios

-Ley28/2009“losenfermerospodránindicar,usaryautorizar(prescribir)ladispensacióndeproductosfarmacológicosnosujetosarecetamédica,asícomodeproductossanitarios,atravésdesuscorrespondientesórdenesdedispensación(recetas)”RD945/2015queregulalaLey29/2006deindicación,usoyautorizacióndedispensaciónde

medicamentosyproductossanitariosdeusohumanoporpartedelosenfermeros

Legislación nacional

Art. 3.2 "Será necesario que el correspondiente profesional prescriptor haya determinado previamente el diagnóstico y la prescripción"

“los protocolos y guías de práctica clínica y asistencial” para regular “el diagnóstico médico y la prescripción médica, que en cada caso proceda, junto

con las actuaciones que, en el ámbito de sus respectivas competencias, médicos y enfermeros habrán de llevar a cabo colaborativamente en el seguimiento del proceso”.

Introducción

La Ley 22/2007, de 18 de diciembre de Farmacia de Andalucía prevé la aplicación de su

Título III a cuantos otros profesionales, disXntos a médicos y odontólogos, tengan

reconocida capacidad legal para prescribir medicamentos o productos sanitarios de uso

humano.

El Decreto 307/2009, de 26 de julio 12 define la actuación de las enfermeras y los

enfermeros en el ámbito de la prestación farmacéuXca del Sistema Sanitario Público de

Andalucía(SSPA)

Legislación andaluza

Conflictodecompetencias

Introducción

ObjeKvosPrincipalDeterminarsi laprescripciónenfermeracolaboraXva(PEC)enelseguimientoycontroldeltratamientoanXcoagulanteoral(ACO)enAPescostoefecXvaencomparaciónconelseguimientohabitualporelmédicodefamiliaSecundarios:•  DescribirelperfildepacientesconACOanXvitaminaK•  EvaluarelimpactodeéstaprácXcaenfermeraavanzadaenelnºde

díasdeiºqueelpacienteestáenrangoterapéuXco.•  EstablecerelcosteeconómicodelaPECenCapítuloI(gastosdepersonal)•  ValorarelcosteeconómicoquesuponelaPECenelgastodeXrasreacXvas

paraladeterminacióndelINR.•  Determinarelcostedeltºdededicaciónalseguimientodelospacientes.

Metodología

ECAprospecXvolongitudinaldobleciego7323usuariosmayoresde64años.749pacientesanXcoaguladosenelúlXmoañoLamuestraobtenida(muestreoaleatoriosimple)conICdel95%,precisióndel3%yajustadoaunaspérdidasdel20%esde309pacientes.(446pacientesenambosgrupos,545pacientesenseguimiento)Preliminarescon147pacientes:Enero–abril2017

Metodología

Intervenciones:DeterminacióndelINRydosificaciónenA.P.HABITUAL-Enfermeradefamilia:Inr-Médico de familia: dosifica, indica recomendaciones según resultados del INR , crea elcalendariomedianteelprogramaTAONETEXPERIMENTAL-Enfermeradefamilia:InrEnfermerade familia: dosifica, indica recomendaciones según resultados del INR , crea elcalendariomedianteelprogramaTAONET,enlostérminosdelprotocolooficialdePC.

INR (2-3) entre 1,5 y 5

INR (2,5-3,5) entre 2 y 5

Fueradeesterango:médicodefamilia

Dosmodificacionesdelaenfermerayvaloresfueraderango:médicodefamilia

Metodología

Protocolo.CriteriosCriteriosdeinclusión.Aceptación del seguimiento por enfermería según el protocolo de prácXca avanzada para elseguimientodepacientesTAO5delaConsejeríadeSaluddelaJuntadeAndalucíamedianteCI

-Paciente en tratamiento anXcoagulante con Acenocumarol o Warfarina, en todas las indicacionesautorizadasenuso,conestabilizacióndeladosisdiaria,quetrasautorizacióndelmédicoqueindicay/oprescribelosfármacos,seremitealprofesionaldeenfermeríaparaelseguimientoprotocolizado.-Edadcomprendidaentrelos30ylos95años.

-CapacidadcogniXvaparacomprender instruccionessencillassobre lasrecomendacionesterapéuXcasdadasalpacienteoalcuidadorocuidadoraresponsabledelrégimenterapéuXco.

5 Consejería de Salud, Junta de Andalucía. Servicio Andaluz de Salud. Seguimiento protocolizado del tratamiento farmacológico individualizado en pacientes con anticoagulación oral (Fecha de actualización: 07/10/2014). Editorial: Sevilla. Junta de Andalucía; 2014. Salud [consultado el 12 de mayo de 2018] Disponible en: https://www.easp.es/virtual/docencia/pluginfile.php/52894/mod_resource/content/2/GuiaSeguimientoFarmacologico_v_2.pdf

Metodología

Criterios de exclusión. -NegaXvadelpacientey/ocuidadoralseguimientoporenfermeríaencualquiermomentodelestudio.Edadfueradelrangodeinclusión.-Pacientesinmovilizadosendomicilio.-CapacidadcogniXvadisminuidaqueleimpidacomprenderinstruccionessencillassobrelasrecomendacionesterapéuXcasy/oausenciadeuncuidadorocuidadoraresponsabledelrégimenterapéuXco.-LasqueindicaelprotocolodeprácXcaavanzada5:(INR)>5INR≤1.5pararangoterapéuXcodeINR2-3.INR≤2pararangoterapéuXcode2.5–3.5.•Cambioclínicoenelpacienterelacionadoconcualquieradelascontraindicacionesalusodeacenocumarolowarfarina.•Hospitalización.•FindeltratamientoconlosanXcoagulantesdefinidos.•Embarazo.•Cáncercontratamientofarmacológico.•UlcerasgastrointesXnales.•Intervencionesquirúrgicas,(extraccióndevariaspiezasdentarias,colonoscopiasconbiopsias)•Hipertensióngrave.•Iniciodetratamientocondosisaltasde(AINES),miconazol,fenilbutazona,ácidoaceXlsalicílicoysalicilatos.

Intervenciónexperimental

AnálisisestadísKco

VariablescuanXtaXvasconXnuas,cualitaXvasycualitaXvasdicotómicas.

Para las variables cualitaXvas semedirán las frecuenciasabsolutasy losporcentajes, representadospordiagramasdesectores.

Comomedidasdecentralizaciónseu0lizaránlamedia,medianaymoda.ComomedidasdeposiciónlospercenXles.Comomedidasdedispersiónelrango,rango intercuarDlico lavarianzaydesviaciónDpica.

MediremoslaasimetríaylacurtosisyuXlizaremoscomopruebadenormalidaddelamuestraeltestdeKolmogorov-Smirnov.

ICal95%

Variableindependiente:Intervenciónenfermerasegúnprotocolo

LasvariablescualitaXvasseconverXránencuanXtaXvasparalaexplotaciónestadísXca.

AnálisisdescripKvo

AnálisisdescripKvo

RANGOS2-3

2,5-3,52,5-42-4,52-2,51,8-3,03-4

1,5-2,53-3,52,5-3

DCOPRALFATP

PROTESISMECANICAMITRALTVP

FLUTTERT.MESENTÉRICA

VALMITRALSINPROTETEVRECURRENTEMIOCARDIOPATÍA

HTAARTERIOPATIAPERIFÉRICATROMBOINTRACAVITARIOCARDIOPATÍAISQUÉMICA

SVMPROTESISMECANICAAÓRTICA

SCASESTACVISQUEMICO

TAQUIARRITMIASUPRAVENTICTUSSVA

VALAÓRTICALSINPROTTEP

MARCAPASOSTSA

TROMBOAPICALESCLEROSISAORTICA

ACVEMBÓLICOREPARACIÓNMITRAL

REPARACIÓNTRICÚSPIDETCAACV

DEFICITFACTORVPRÓTESISBIOLÓGICAVALVULAR

213: experimental 224: control 545 pacientes en seguimiento durante 13 meses

10 tipos de rango terapéuticos distintos

33dcosclínicos

AnálisisdescripKvo

Análisisunivariante

FÁRMACO FRECUENCIA % % acum.

Aldocumar 130 88,44% 88,44%

Sintrom 17 11,56% 100,00%

Total 147 100,00% 100,00%

ESTADÍSTICOS EDAD AMBOS GRUPOS

Media 72,7 Varianza 109,3 Desv Est- 10,45

Moda 82 Mínimo 35 Mediana 73 Máximo 90

Percentil 25 68 Percentil 75 81

NÚMERO DE TIRAS EXPERIMENTAL CONTROL

Pacientes 74 73 Total 354 382

Media 4,7838 5,2329 Varianza 0,7197 0,82 Desv Est- 0,8484 0,9055

Moda 5 5 Mínimo 3 4 Mediana 5 5 Máximo 6 7

Percentil 25 4,5 5 Percentil 75 5 6,5

ResultadosVariablesdíasenrangoydíasfueraderango.

Media de días que los pacientes que están en rango del grupo experimental esmayor que los del

grupocontrol.

Paralavariable“díasfueraderango”.Mediadelosdíasfueraderangodelgrupoexperimentalesmenorquelamediadelgrupocontrol

NumerodeKras:UdeMannWhitney(DistribuciónanormalsegúnKolmogorov-E)ConsumodeXrasinferiorenelgrupoexperimental(46,75)queenelControl(73,22)p=.000Intervención habitual. COSTE 4 min. MF 4 min. Enf . F. 1 tira 4,13 euros por cita

Intervención experimental. COSTE 2 min. MF ( para los fuera de rango,20%) 4 min. Enf . F. 1 tira 3,085 euros por cita

Resultados

Variables EXPERIMENTAL CONTROL

Costeeconómico 3,085eurosporcita 4,13eurosporcita

Tiempodeconsulta 4+2(sololosfueraderango)minutos

4+4minutos

Variables(4meses) EXPERIMENTAL CONTROL

ConsumodeXras/visita(rangopromedio)

47,95

76,26

Tiempodeconsulta(4visitas)

600minutosenfermera2minutosdemédico

porcadapacientefueraderango(20%)

600minutosenfermera600minutosdemédico

Conclusiones

IMPLICACIÓNPRÁCTICA.LaprescripcióncolaboraXvaenAPesmáseficazyeficientequeeltratamientohabitual, elcostepor servicioesmenor, no sóloporlas diferencias salariales, también en lo que supone un menorgastodeKras,menorKempodeconsultadelosmédicosdefamiliaymejordistribucióndelXempolosmismos.Un mayor número de días en rango está relacionado con unamenor probabilidad de complicaciones hemorrágicas otrombóXcas.

Conclusiones

IMPLICACIÓNPRÁCTICA.ConlaestrategiaderenovacióndelaApenAndalucíasenospideincrementarespaciosenagendaparaacXvidadesdepromocióndelasalud.Estableceragendasmédico-enfermeraconjuntasparalaatencióny/ovisitadepacientescrónicoscomplejos.FacilitareldesarrollodelaprescripcióncolaboraXvaliberaXempodelmédicoenunprogramaquepuedeatenderlaenfermerademaneraautónomaenbuenapartedelospacientesdelaconsultadeTAOTendenciaactualenDistritoAPSevilla:descentralizarlaconsultaydesarrollarlaatenciónpersonalizadaenconsultadeenfermería

Mejorar la percepción que Xene la ciudadanía de laenfermeras pasa por formar enfermeras máscompetentes y , sobre todo, más autónomas en laresolucióndelosproblemasdesaluddelapoblación.

Enfermeras más resoluXvas aumentan el valor de laprofesiónenelSistemasanitariopúblicoygananpesoenlasdecisionesdelosequiposmulXprofesionales.

ConclusionesREFLEXIÓN PERSONAL.

Muchasgraciasporsuatención

UGC Alamillo- San Jerónimo

Distrito AP Sevilla