Experiencias en el desarrollo de Guías de Práctica Clínica (GPC)

La experiencia de laAgència d’Avaluació de

Tecnologia i Recerca Mèdiques, AATRM

Marta Aymerich, Directora

Producción evidencia científica

a partir investigación

Revisión sistemática evidencia científica

Recomendación toma

decisiones

Recomendación

investigación

Práctica clínicaRecurso

s

Investig. aplicada

Pacientes

Transferencia de conocimientoA

umen

to d

e co

noci

mie

nto

Curso de una GPC

Proceso de

desarrollo

Diseminación

Proceso de

implementació

n

Monitorización

Selección tema

Proceso evaluac

ión impacto

Nueva evidencia

Proceso de

actualiza ción

De 3 a 5 años

Participación en la elaboración y diseminación

Formación del equipo que elabora la GPC y revisión

metodológica

+Implicación

-

AATRM en el desarrollo de GPC

Coordinación de la elaboración,

diseminación e implementación

Background CAHTA Guidelines

1995 2006

Eradication therapy of infection by Helicobacter pylori associated to duodenal ulcer in primay care

20031998 2005

Appropriated indications of bone densitometry to predict risk fractures

OncoGuidelines:

Prostate Paediatric tumours of the central nervous system Ovary Oropharynx Hodgkin's disease

Stroke

CPG theoretical framework

1999 2004

OncoGuidelines:

Lung cancer Diffuse large B-cell lymphoma Colon and Rectum Breast cancer

Management of schizophrenia

2001

Catalan Health Institute (2001- )

Andorran Physicians Association:

Depression primary care

Laboratory tests in the diagnosis of acute backache

Management of diabetic patients in primary care

Osteoporosis

Oncoguidelines:

Genetic counseling in hereditary cancer

Associate partners in CoCanCPG (6th EU FP)

Desarrollo GPC1 Delimitación condición

clínicaRevisión Sistemática de la Evidencia Científica

2¿Otras GPC? Escoger la

mejor actualizar y contextualizar

Versión preliminar3

Revisión externa4

Prueba piloto5VERSIÓN FINAL6

9 m

ese

s – 2 a

ños

Comparar GPC de acuerdo con:

Aspectos de contenido: población diana, intervenciones…

Calidad metodológica

Recursos bibliográficos para identificar las GPC de mayor calidad

GPC: ¿desarrollo de novo o adaptación?

Revisión Sistemática de la Evidencia Científica

2Otras GPC? Escoger la mejor actualizar y

contextualizar

schizophrenia

10 GPC esquizofrenia

Instrumento AGREE• Appraisal of Guidelines for Research and

Evaluation• 23 ítems en 6 dimensiones o áreas:

Alcance y objetivos (3) Implicación de las personas relacionadas (4) Rigor de desarrollo (7) Claridad y presentación (4) Aplicabilidad (3) Independencia editorial (2)

• Categorias de respuesta

4 3 2 1Totalmente de acuerdo

Totalmente desacuerdo

www.agreecollaboration.org

¿Cómo separar el trigo de la paja?•Puntuaciones AGREE: por dimensiones; estandarizando el total como el % de máxima puntuación posible

•Ej: rigor de desarrollo (dim. 3)

Ej: claridad y presentación (dim 4)

42

71

88 88

54

42

50

42

63 63

50

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

PORT, 98 TMAP, 99 SIGN, 98 APA, 1996(2000)

Canadian,98

Port, 98 ConsensEUA, 99

Children,94 (99)

ANDEM, 94 Québéc,99

ConsensEE, 00

40

21

79

62

3640

24

43

7

14

24

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

PORT, 98 TMAP, 99 SIGN, 98 APA, 1996(2000)

Canadian,98

Port, 98 ConsensEUA, 99

Children,94 (99)

ANDEM,94

Québéc,99

ConsensEE, 00

2 evaluadores independientes

¿Dónde está el trigo?• Las 6 dimensiones son independientes

y no se puede obtener puntuación global

• Relevancia en: Rigor desarrollo Claridad y presentación Aplicabilidad

APA, 1996 (2000)y SIGN, 1998

... and the 11th: too late

December, 2003

Desarrollo GPC1 Delimitación condición

clínicaRevisión Sistemática de la Evidencia Científica

2¿Otras GPC? Escoger la

mejor actualizar y contextualizar

Versión preliminar3

Revisión externa4

Prueba piloto5VERSIÓN FINAL6

15 revisoresCuestionario/ comentariosMétodo PORT

Revisión externa

1. ¿Objetivos globales descritos específicamente? 2. ¿Descripción clara del problema de salud?3. ¿Descripción clara de los criterios de

diagnóstico?4. ¿Recomendaciones específicas y sin

ambigüedades?5. ¿Conexión explícita entre recomendaciones y el

grado de evidencia científica que los apoya?

Aplicabilidad(1-10) GPC: 6,77 (rango: 3-9)

Totalmente Bastante Poco Nada

Resu

l tad

os

3,46

3,31

3,46

2,92

3,33

Formatos diversos

Prueba piloto

• Aspectos a detectar Formato de presentación Factibilidad de la aplicación Aceptación de las recomendaciones

• Procedimiento 22 profesionales de diferentes disciplinas

instituciones Uso de la GPC en su práctica clínica (15 días) Cuestionario de evaluación

Mejorar presentación Mejorar presentación de la GPCde la GPC

Formato de los algoritmos

Nuevo diseño del tríptico

Implementación de GPC• Aprobación de las GPC por organizaciones

de reconocido prestigio• Líderes de opinión para iniciar los cambios• Programas de formación continuada• Workshops vía Internet• Auditoría clínica y feedback• Programas de formación individual

acompañados de: Sistemas informáticos/electrónicos Recordatorios específicos impresos

McKinlay, 2001

2006: actualización GPC esquizofrenia

Implementación: algunos datos

• Conocer no significa aplicar• Las actitudes positivas hacia las GPC se

asocian a su uso (Elovaino et al, 2000)• Encuesta a una muestra aleatoria de

pediatras (AMA) (Garfield & Garfield, 2000): De un 16% (prácticas preventivas) a un 66%

(hiperbilirrubinemia del recién nacido) conocían las GPC

De éstos, sólo de un 19% a un 36% cambió su práctica clínica como conscuencia de seguir las recomendaciones de las GPC

Evaluación del impacto de las GPC

• ¿Han contribuido las GPC a algún cambio en los resultados en salud?

• ¿Han contribuido las GPC a algún cambio en la práctica clínica? Necesidad de información basal

Necesidad de monitorizar

Limitaciones evaluación impacto

• Algunos cambios en el estado de salud tardan mucho en producirse

• Hay otros factores, a parte de las GPC, que influyen en el estado de salud

• Sin embargo, parte del impacto puede evaluarse mediante: Cambios en algunos parámetros relacionados

con el proceso de la enfermedad

Monitorizar indicadores predefinidos

A modo de conclusión…

Finalidad de las GPC: mejora atención

sanitariaProceso de elaboración basado

en EC, mulitidisciplinar y complejo

EC no es suficiente…Diseminación,

implementaciónEvaluación impacto: práctica

clínica y resultados de salud en pacientes

... y un corolarioConseguir impacto GPC: mucho

camino por recorrer en ciencias de la salud

Sin embargo, si no hay una buena GPC con la cual impactar, de poco servirán las estrategias de diseminación e implementación

Cabe dedicar esfuerzos a elaborar sobre todo GPC de buena calidad

Aymerich y Sánchez, 2003