EXPERT HUMERO.pdf

Expert Nailing System

Sistema de clavo humeral Expert.Clavo humeral Expert y clavo humeralproximal Expert.

Tcnica quirrgica

Synthes 1

AdvertenciaEsta descripcin de la tcnica no es suficiente para su aplica-cin clnica inmediata. Se recomienda vivamente el aprendi-zaje prctico junto a un cirujano experimentado.

Limpieza del instrumentalSi desea informacin detallada, consulte Reprocesamiento,cuidado y mantenimiento de los instrumentos Synthes,Artculo nmero 045.000.090.

ndice

Control radiolgico con el intensificador de imgenes

Introduccin

Tcnica quirrgica

Informacin acerca del producto

Caractersticas 2

Principios de osteosntesis de la AO ASIF 4

Indicaciones 5

Clavo humeral Expert: insercin antergrada 6Bloqueo con hoja espiral 16Bloqueo con tornillos (bloqueo estndar) 30

Clavo humeral Expert: insercin antergrada 41

Clavo humeral proximal Expert 59

Extraccin del implante 77

Implantes 80

Instrumentos 83

Bibliografa 89

Thispati

en

thas

som

eSy

nth

eslo

cking

screw

s with h exalobular in ternal drive

acco

rding

toEN

ISO10664

StardriveT25

0 mm 5 mm 10 mm 15 mm

2 Synthes Sistema de clavo humeral Expert Tcnica quirrgica

Caractersticas

El uso de la hoja espiral o de los torni-llos de bloqueo permite el bloqueoptimo para cada situacin anatmicay para cada tipo de fractura.

Hoja espiral Bloqueo de estabilidad angular en la

cabeza del hmero. El aumento de la superficie de con-

tacto con el hueso proporciona unmejor agarre, incluso en una cabezahumeral osteopnica.

Tornillos de bloqueo Posible compresin interfragmentaria

para una mejor estabilizacin de lasfracturas transversales y oblicuas cor-tas.

Tornillo de cierre Permite un bloqueo de estabilidad

angular de la hoja espiral El clavo puede extenderse hasta

15 mm Evita la penetracin de tejido seo y

facilita la extraccin del clavo Muesca Stardrive autosujetante que

permite recoger el tornillo de cierrede manera sencilla y fiable

Bloqueo proximal avanzado

Mejora de la estabilidad

Thispati

en

thas

som

eSy

nth

eslo

cking

screw

s with h exalobular in ternal drive

acco

rding

toEN

ISO10664

StardriveT25

Synthes 3

Dos clavos que pueden utilizarse paramuchos tipos de fracturas Clavo humeral proximal Expert

para fracturas proximales Clavo humeral Expert para fractu-

ras diafisarias y proximales-diafisa-rias combinadas

Universal, puede utilizarse tanto parael hmero derecho como para el iz-quierdo

Clavos canulados para una insercinguiada sencilla

Clavo humeral Expert para accesoantergrado y retrgrado

Tornillo de bloqueo Doble rosca para ms puntos de con-

tacto lo que incrementa la estabilidad Rosca ms cercana a la cabeza del

tornillo, lo que proporciona un mejoranclaje y una mejor estabilidad

Aleacin de titanio TAN para mejorarla resistencia mecnica y a la fatiga

Cabeza Stardrive autosujetante, parauna recogida sin esfuerzo y seguradel tornillo de bloqueo

Sistema nico para fracturas humerales

Mejora de la estabilidad

Bloqueo distal Clavo humeral proximal Expert:

Bloqueo distal guiado Clavo humeral Expert:

Nuevas posiciones y angulaciones delos agujeros de bloqueo para unaposicin final ptima del tornillo debloqueo en ambos abordajes. Fija-cin segura incluso de fragmentosdistales o proximales cortos.


Principios de osteosntesis de laAO ASIF

En 1958, la ASIF (Asociacin para el Estudio de la Osteo-sntesis) AO formul cuatro principios bsicos, que sehan convertido en las pautas para la osteosntesis en general,y para la colocacin de clavos intramedulares en particular.

Reduccin de las fracturas para restablecer lasrelaciones anatmicasPara las fracturas diafisarias, es importante restablecer la lon-gitud, la rotacin y el ngulo. Para las fracturas metafisarias,es ms importante el restablecimiento de las relaciones ana-tmicas exactas. Antes de introducir el clavo, la fractura sepuede reducir manualmente con el empleo de una mesa dereduccin, un fijador externo o un separador. Una aguja guamarca la ruta prescrita en el canal intramedular y asegura laalineacin de los fragmentos mientras el canal canulado seintroduce sobre la aguja gua. Por lo general, la introduccindel clavo se monitoriza radiolgicamente. A continuacin, elclavo se bloquea en sentido proximal y distal a los fragmen-tos seos, para sostener la reduccin.

Estabilidad requerida por la naturaleza y la localizacinde la fracturaUn clavo intramedular acta como frula interna que con-trola pero no evita los movimientos microscpicos delos fragmentos. Proporciona una estabilidad relativa que pro-duce una consolidacin indirecta mediante la formacin deun callo. El clavo humeral Expert proporciona una fijacin se-gura de las fracturas diafisarias, con el empleo de un abor-daje antergrado o retrgrado. La hoja espiral que se utilizacon un tornillo de cierre proporciona un conjunto bloqueadoy con ngulo fijo.

Conservacin de la vascularizacinLa reduccin indirecta con una fijacin mnimamente invasivase traduce en una tcnica quirrgica que es cuidadosa conlas partes blandas. Los instrumentos e implantes en el clavohumeral Expert permiten una tcnica ms percutnea yun menor desgarro de las partes blandas que otros mtodosde tratamiento. El abordaje intramedular se traduce en unamenor prdida de sangre que la fijacin con placa.

Movilizacin precozLa colocacin del clavo intramedular, combinada con la tc-nica de la AO, proporciona una fijacin relativamente establede la fractura y un traumatismo mnimo para el riego vascu-lar. Esto ayuda a crear un entorno mejorado para la consoli-dacin sea, lo cual acelera el retorno del paciente a la movi-lizacin y la funcin anteriores. El concepto nico de lafijacin con hoja espiral favorece la estabilidad incluso en lasfracturas metafisarias o en el hueso osteoportico.

Synthes 5

Indicaciones

Clavo humeral Expert: bloqueo con hoja espiral o contornillosEl abanico de indicaciones para el clavo humeral Expert com-prende las fracturas de la difisis del hmero, hasta aproxi-madamente 5 cm en sentido proximal a la fosita olecraniana,con lneas epifisarias cerradas (clasificacin de la AO/ASIF:AC) para: Fracturas estables o inestables Fracturas patolgicas Fracturas repetidas, algunas fracturas con retraso de la

consolidacin y pseudoartrosis

El clavo humeral Expert se puede insertar en la difisis delhmero, en direccin antergrada o retrgrada. Se puedeutilizar para el hmero izquierdo o derecho.

Clavo humeral proximal Expert: bloqueo estndar conhoja espiralLa gama de indicaciones para el clavo humeral proximalExpert comprende las fracturas del hmero en los adultos, enla zona subcapital (clasificacin de la AO/ASIF: A2, A3) ocon la avulsin concomitante del troquter (clasificacin de laAO/ASIF: fracturas bifocales extraarticulares B1, B2, B3) para: Fracturas estables o inestables Fracturas patolgicas Fracturas repetidas, algunas fracturas con retraso de la

consolidacin y pseudoartrosis

En algunos casos, esta tcnica tambin puede ser adecuadapara las fracturas articulares proximales (clasificacin de laAO: fracturas C), siempre que el fragmento de la cabeza encpula sea lo suficientemente grande y que no se haya frac-turado).

El clavo humeral proximal Expert se inserta en sentido ante-rgrado en la difisis humeral proximal y puede utilizarsepara el hmero derecho o izquierdo.


Clavo humeral Expert:insercin antergrada

1Colocacin del paciente

Coloque al paciente en posicin semisentada, sobre unamesa de hombro. Tambin se puede colocar al paciente so-bre su espalda, con la parte superior del cuerpo elevada a unngulo de 30, con un apoyo debajo del hombro. La mesaoperatoria debe ser radiotransparente en la zona del hombroo la correspondiente seccin de la mesa deber ser extrable,En el intensificador de imgenes, debe verse toda la partesuperior del brazo, incluidos el codo y la cabeza del hmero,en dos planos. Apoye el brazo fracturado sobre un reposo la-teral.

Se puede usar tambin una posicin lateral modificada sobreuna mesa de quirfano completamente radiotransparente.Coloque el intensificador de imgenes para permitir la visua-lizacin de todo el hmero en los planos anteroposterior y la-teral. Coloque el intensificador de imgenes opuesto al ciru-jano, perpendicular al eje longitudinal de la difisis humeralen la proyeccin AP.

Obtenga una proyeccin lateral en Y llevando el intensifi-cador de imgenes a travs de un arco de 90 y proyectandoel haz directamente la glenoides.

Synthes 7

2Determinacin de la longitud del clavo

Instrumento

03.010.022 Regla radiogrficapara clavo humeral Expert

Antes de la intervencin se puede determinar la longitudaproximada del clavo. Mida la longitud del hmero no frac-turado desde su cabeza hasta la fosita olecraniana, y reste de3 a 5 cm de la distancia medida.

Importante: La longitud se puede determinar correctamenteen el brazo fracturado slo si primero se reduce correcta-mente la fractura.

Coloque el intensificador de imgenes como para una pro-yeccin anteroposterior del hmero proximal. Con una pinzade sujecin larga, sostenga la regla radiogrfica para el clavohumeral Expert paralela al hmero, para que la ranura debloqueo proximal simbolizada en la regla quede situada en elpunto correcto contra el hmero proximal. Marque la piel so-bre el hmero proximal en la parte superior del clavo sim-bolizada en la regla.


Clavo humeral Expert: insercin antergrada

Coloque el intensificador de imgenes sobre el hmero dis-tal, coloque el extremo del clavo simbolizado de la regla enel sitio marcado en la piel y obtenga una imagen AP. Com-pruebe la reduccin y lea la longitud del clavo a partir de laimagen de la regla.

Nota: La punta del clavo deber colocarse por lo menos auna distancia de 25 mm del lmite craneal de la fosita olecra-niana.

Nota: Al determinar la longitud del clavo, debe tenerse encuenta la posibilidad de compresin y deber elegirse unclavo correspondientemente ms corto en ese caso. El torni-llo de bloqueo en el orificio de compresin puede despla-zarse hasta 8 mm en sentido distal.

3Determinacin del dimetro del clavo

Instrumento

03.010.023 Regla radiogrfica para clavos intramedulares

Coloque el intensificador de imgenes como para una pro-yeccin mediolateral del hmero. Sostenga la regla radio-grfica para clavos intramedulares sobre el hmero, con elcalibrador de dimetro centrado sobre el canal medular, en la parte ms estrecha que contendr el clavo. Lea la medi-cin del dimetro en el indicador circular que llena el canal.

Importante: La regla no est a la misma altura que el h-mero y esto afectar a la exactitud de la medicin.

Synthes 9

4Determinacin del punto de entrada

En algunos casos, despus de finalizar la reduccin, puedeser necesario fijar temporalmente la cabeza del hmero conuna aguja de Kirschner. La cabeza est colocada correcta-mente una vez que el dimetro mximo de la cabeza delhmero se visualice en la proyeccin anteroposterior. Paraobtener esto, el brazo deber colocarse en una rotacin ex-terna de aproximadamente 25.

Efecte una incisin inicial en sentido anterolateral a la apfi-sis del acromion y divida longitudinalmente el msculodeltoides. Palpe el troquter, identifique (pero sin exponer) eltendn supraespinoso y divida la seccin media en sentidolongitudinal. Evite, a toda costa, cualquier lesin adicional almanguito de los rotadores. El brazo se puede colocar enaduccin el trax, para obtener un mejor acceso a la porcinproximal del hmero.

El punto de insercin antergrada del clavo humeral Expertest situado en la extensin de la difisis humeral centralen la proyeccin lateral, y en la transicin hueso-cartlago dela cabeza del hmero en la proyeccin anteroposterior, yno en el troquter. En caso contrario, la insercin del tendndel supraespinoso podra verse afectada. Con la cabezadel hmero colocada correctamente, se sita el punto justofrente a la punta del acromion o debajo de la misma. En-cuentre esta posicin bajo control del intensificador de im-genes, con una aguja de Kirschner de 2,5 mm.

Importante: Si el troquter est fracturado (tipo B), utilice unpunto de entrada ligeramente ms medial, para evitar la in-sercin a travs de la fractura y la posterior lateralizacin dela difisis hacia el fragmento proximal.

Puntodeentrada

Incisin

Acromion

Clavcula



5Insercin de la aguja de Kirschner

Instrumentos

292.260 Aguja de Kirschner de 2.5 mm con punta de trocar, longitud 280 mm, acero

393.105 Mandril universal, pequeo, con mango en T

Con el mandril universal con mango en T, introduzca unaaguja de Kirschner de 2,5 mm en el punto de insercin ade-cuado en la porcin proximal del hmero y hgala avanzarpor el canal intramedular. Compruebe la posicin de la agujade Kirschner con el intensificador de imgenes, tanto en elplano frontal como en el sagital.

Synthes 11

6aApertura del canal medular: punzn

Instrumento

03.010.039 Punzn, canulado

Coloque el punzn canulado sobre la aguja gua, hacia elhueso. Con un movimiento giratorio, haga avanzar el pun-zn. Retire el punzn y la aguja de Kirschner.

Nota: Elimine la aguja de Kirschner. No la vuelva a utilizar.

Importante: Tenga cuidado de no forzar el punzn en ellugar de la fractura, porque ello puede causar sudesplazamiento.

6bApertura del canal intramedular: broca

Instrumentos alternativos

360.050 Broca de 10,0 mm, canulada, longitud 190/140 mm, de tres aristas de corte, para mandril de tres mordazas

03.010.038 Vaina de proteccin hstica 10.0

Empuje la broca sobre la aguja de Kirschner y a travs de lavaina de proteccin hstica, hasta el hueso. Perfore hastala profundidad del canal intramedular. Extraiga la broca y laaguja de Kirschner.


Importante: Como con el punzn, tenga cuidado de no for-zar la broca en el lugar de la fractura, porque ello puedecausar su desplazamiento.



7Optativo: Pautas de fresado

Instrumentos

189.060 Sistema de fresado intramedular SynReam

352.032 Gua de fresado SynReam de 2.5 mm

Instrumento optativo

03.010.093 Varilla de extraccin para gua de fresado con destornillador hexagonal de 8.0 mm de dimetro

Con ayuda del control radiolgico con el intensificador deimgenes, asegrese de que se haya mantenido la reduccinde la fractura. Inserte la gua de fresado SynReam de 2,5 mmde dimetro en el canal medular, hasta la profundidad de in-troduccin deseada.

Comience con la cabeza de fresado de 8,5 mm de dimetro,lime hasta un dimetro por lo menos 1,0 mm mayor queel dimetro del clavo (vea el siguiente cuadro), segn la pre-ferencia del cirujano. Realice el fresado en incrementos de0,5 mm y haga avanzar la fresa con la aplicacin de una pre-sin constante y moderada.

Importante: No fuerce la fresa. Retraiga parcialmente lafresa con frecuencia para limpiar el canal intramedular derestos.

Synthes 13

Extraiga el conjunto de fresado, dejando la gua de fresadocolocada. Todos los clavos humerales Expert pueden introdu-cirse sobre la gua de fresado, que no tiene que cambiarse.

Utilice la pinza de sujecin o la varilla de extraccin para ayu-dar a retener la gua de fresado al extraer la fresa.

Nota: Lave el sitio quirrgico despus del fresado para elimi-nar los restos y reducir al mnimo la probabilidad de osifica-cin heterotpica.

Importante: Deber evitarse el fresado en caso de fracturaconminuta en la zona en la que el nervio radial contacta es-trechamente el hueso en el surco del nervio radial.

Dimetro del clavo Dimetro del clavo(porcin media de la difisis) (extremo proximal)

7,0 mm, 9,0 mm 9,0 mm

11 mm 11 mm

Optativo

Instrumentos optativos

105.596 Instrumental de fresado para hmero

351.920/930/940 Fresa de mano para canal intramedular

Se puede realizar el fresado con las fresas intramedulares delinstrumental de fresado para hmero de manera optativa,junto a la gua de fresado de 2,5 mm. Se pueden usar tam-bin las fresas de mano. Siga los mismos pasos y recomenda-ciones que los de las fresas SynReam.



8Montaje de los instrumentos de insercin

Instrumentos

03.010.054 Arco de insercin para clavo humeral Expert

03.010.053 Tornillo de conexin, canulado, para clavo humeral Expert

321.160 Llave combinada de 11.0 mm

Oriente el arco de insercin en sentido lateral y haga que lageometra del mango coincida con la del clavo, asegurn-dose de que la punta del clavo apunte hacia el mango de in-sercin. Enrosque el tornillo de conexin a travs del mangode insercin hacia el clavo y apritelo con la llave de combi-nacin.

Synthes 15

9Introduccin del clavo

Introduzca el clavo sobre la gua de fresado (si se ha usado),con ligeros movimientos rotatorios del arco de insercin. In-troduzca el clavo hasta el sitio de la fractura, reduzca la frac-tura y contine ms all de la misma, con control radiolgicocon el intensificador de imgenes. Proceda con cuidado paraevitar que el nervio radial se lesione, especialmente en lasfracturas del tercio medio al distal de la difisis.

Si hay presencia de una paresia del nervio radial antes de laoperacin, debe explorarse el nervio mediante una incisinanterolateral corta en la transicin entre el tercio medio y eldistal de la difisis.

Compruebe la posicin de la aguja con el intensificador deimgenes. Avellane completamente el clavo en la cabeza hu-meral para evitar la irritacin de las estructuras del hombro,incluso en la abduccin (riesgo de atrapamiento).Si se utiliza la gua de fresado, retrela antes de bloquear.



Si el clavo resulta muy difcil de hacer avanzar, compruebe siest indicado el ensanchamiento del canal intramedularcon las fresas de mano, o elija un clavo de dimetro ms pe-queo. Esto reduce el riesgo de fracturas yatrgenas.

Importante: No se deber martillar el clavo ya que estoaumenta el riesgo de fisuras o fracturas yatrgenas en el sitiode insercin.

Nota: La presin contra el codo al hacer avanzar el clavoevita la formacin de diastasis y los posibles problemas deconsolidacin asociados.


Insercin antergrada del clavohumeral Expert: bloqueo con hoja espiral

El bloqueo con una hoja espiral ofrece una mayor estabilidaden el fragmento proximal en comparacin con los tornillosde bloqueo, especialmente en los siguientes casos: Las frac-turas de difisis que se extienden bastante en la metfisisproximal, combinaciones de fracturas de la difisis con unafractura ipsilateral y subcapital del hmero, y en los pacientescon hueso osteoportico.

Para bloquear con una hoja espiral, siempre se debe realizarprimero el bloqueo proximal del clavo , para que la hoja espi-ral se pueda colocar en la posicin ptima.

Importante: Una vez realizada la reduccin, no mueva elbrazo del paciente hasta completar el bloqueo, ya que ellopuede causar una prdida de la reduccin.

Synthes 17

Bloqueo proximal

1Montaje del brazo direccional e insercin de lacombinacin del trocar

Instrumentos

03.010.055 Brazo direccional hoja espiral para clavo humeral Expert

03.010.086 Gua de broca 14.0/8.0, longitud 130 mm

03.010.087 Gua de centrado 8.0/2.0 para aguja de Kirschner, longitud 140 mm

03.010.088 Trocar de 2.0 mm, longitud 150 mm

Monte el brazo direccional para la hoja espiral en el arco deinsercin. Compruebe la conexin entre el arco de inserciny el clavo; si es necesario, apriete el tornillo de conexin. Asi-mismo, compruebe la reduccin.

Importante: Tenga en cuenta la retroversin de la cabezadel hmero al colocar la hoja espiral en el centro de lacabeza.

Haga una incisin en la piel, introduzca la combinacin deltrocar (gua de broca, gua de centrado y trocar) a travsdel orificio del brazo direccional marcado Hoja espiral, eintroduzca el trocar en el hueso. Extraiga el trocar.

Importante: Slo haga una incisin en la piel y, luego, rea-lice una diseccin roma para evitar que el nervio axilar y susramas se lesionen.


Insercin antergrada del clavo humeral Expert:bloqueo con hoja espiral

2Determinacin de la longitud de la hoja espiral yperforacin

Instrumentos

03.010.025 Aguja de Kirschner de 2.0 mm con punta de trocar, longitud 240 mm, acero

03.010.090 Medidor de longitud para hoja espiral para Expert Clavo humeral

03.010.089 Broca de 4.5 mm, canulada

Introduzca en la cabeza del hmero, a travs de la gua decentrado, una aguja de Kirschner de 2,0 mm, y utilice elintensificador de imgenes para comprobar la posicin defi-nitiva a la altura de la cabeza humeral con mayor seccintransversal. La aguja deber extenderse casi hasta la corticaldel lado opuesto, pero no deber perforarla hasta el espaciosubcondral.

Pase el medidor de longitud sobre la aguja de Kirschner;hgalo avanzar hasta que su extremo repose contra el anillode la gua de broca y lea la longitud de la hoja espiral en elextremo de la aguja de la escala. Retire el medidor de longi-tud y la gua de centrado; la aguja de Kirschner debe perma-necer en el hueso.

Introduzca la broca canulada sobre la aguja de Kirschner yperfore hasta la cortical lateral. Extraiga la gua de broca y labroca.

Synthes 19

Bloqueo proximal

3Acoplamiento e introduccin de la hoja espiral

Instrumentos

358.696 Impactador para hoja espiral, para clavos humerales

358.697 Tornillo de conexin para hojas espirales, para clavos humerales

03.010.058 Martillo combinado de 400 g

Introduzca el tornillo de conexin en el impactador, monte lahoja espiral elegida en las levas del impactador y aprieteel tornillo de conexin. Compruebe que todo haya quedadosujeto firmemente.

Introduzca la hoja espiral y el impactador sobre la aguja deKirschner, a travs del brazo direccional y hasta la cortical la-teral.

La orientacin inicial del mango en T del impactador en rela-cin con el brazo direccional depende de la anatoma delpaciente. Si la distancia desde la cortical lateral hasta el clavoes inferior a 10 mm, comience a girar el mango en T ligera-mente en el sentido de las agujas del reloj, desde el sentidoparalelo. Si la distancia desde la cortical lateral hasta el clavoes superior a 10 mm, comience a girar el mango en T ligera-mente en el sentido contrario al de las agujas del reloj, desdeel sentido paralelo.

Haga avanzar la hoja espiral a mano o con golpes suaves delmartillo, hasta alcanzar la posicin deseada. Esto har queel mango en T gire en el sentido de las agujas del reloj, hastalos 90. Compruebe la posicin de la hoja espiral con elintensificador de imgenes. Desenrosque los instrumentos deinsercin para la hoja espiral y retire la aguja de Kirschner.

Importante: Al utilizar una hoja espiral para bloquear, debeintroducirse siempre un tornillo de cierre en el clavo; en casocontrario, la hoja espiral no se sujetar debidamente.

Nota: Si, en la planificacin preoperatoria, se ha indicado untornillo de cierre de 0 mm, deje colocados el mango deinsercin, el brazo direccional y el conjunto de insercin de lahoja espiral, puesto que el tornillo de cierre de 0 mm sepuede introducir a travs del mango de insercin.


Insercin antergrada del clavo humeral Expert: bloqueo con hoja espiral

OptativoOptativamente, puede utilizarse un tornillo de bloqueo de4,0 mm en el orificio de bloqueo proximal. Para bloqueareste tornillo, vea la pgina 32. Este tornillo de bloqueopuede ser bicortical o unicortical, dependiendo de su coloca-cin en relacin con la superficie articular.

Importante: Para las fracturas con avulsin del troquter(fracturas B), ste tambin debe reducirse y fijarse siempre.Muchas veces, las fracturas desplazadas se fijan de maneraadecuada por la placa base de la hoja espiral y el manguitode los rotadores, que est ms o menos intacto. En caso con-trario, esto puede hacerse mediante una tcnica cubierta omediante la ampliacin de la incisin craneal. El troquter sepuede fijar con un tornillo de titanio canulado de 4,0 mm ocon un alambre de banda de tensin. En esta ltima tcnica,se puede anclar, por ejemplo, una sutura o un bucle dealambre en los agujeros proporcionados especialmente en lahoja espiral. Si el hueso es de mala calidad, es preferible latcnica del alambre con banda de tensin.

Synthes 21

Bloqueo distal

El bloqueo en el extremo distal se realiza normalmente con eladaptador radiotransparente o por la tcnica de manoslibres.

Elija los orificios distales ms adecuados, dependiendo de lafractura y de la anatoma. Tenga en cuenta la posicin delnervio mediano y de la arteria braquial en el surco bicipitalinterno. Evite usar tornillos de bloqueo que puedan interferircon esta posicin. En caso de duda, utilice una incisin msgrande en la piel para localizar las estructuras y protegerlasmientras se perforan y se introducen los tornillos de bloqueo.En el caso de una fractura habitual y de una anatoma nor-mal, los dos agujeros ms proximales debern utilizarse parael hmero izquierdo. Para el hmero derecho debern utili-zarse el agujero ms proximal y el ms distal.

A continuacin se describe el bloqueo distal con el adapta-dor radiotransparente (511.300).

1Colocacin del mango de insercin y ajuste de laimagen

Compruebe la conexin entre el arco de insercin y el clavo;si es necesario, apriete el tornillo de conexin.

Compruebe la posicin del fragmento distal, ya que al intro-ducir el clavo podra producirse una lnea de fractura.

Alinee el intensificador de imgenes con los agujeros distalespara el clavo, de modo que los agujeros aparezcan perfecta-mente redondos en la imagen.

Importante: Para visualizar los agujeros redondos, muevasiempre el intensificador de imgenes sin mover el brazo, yaque ello puede causar una mala rotacin grave.


Insercin antergrada del clavo humeral Expert:bloqueo con hoja espiral

2Incisin

Determine el punto de entrada en la piel, y efecte una inci-sin en la misma con el bistur.

Importante: Haga la incisin slo en la piel y, a continua-cin, efecte una diseccin roma hasta el hueso, para evitarque la arteria braquial o el nervio mediano se lesione.

3Perforacin

Instrumento

03.010.100 Broca de 3.2 mm, calibrada, longitud 145 mm, de tres aristas de corte, con anclaje para RDL

Inserte la broca en el adaptador radiotransparente e intro-dzcala a travs de la incisin, hasta el hueso.

Synthes 23

Bloqueo distal

Incline el adaptador radiotransparente para que la punta dela broca quede centrada sobre el agujero de bloqueo. Labroca deber llenar casi por completo el agujero circular debloqueo. Sostenga la broca en esta posicin y perfore atravs de ambas corticales, hasta que la punta penetre la cor-tical posterior.

Instrumento alternativo

03.010.103 Broca de 3.2 mm, calibrada, longitud 145 mm, de tres aristas de corte, de anclaje rpido

Si no se dispone de un adaptador radiotransparente, puedeemplearse la tcnica habitual de bloqueo con manos libres,con la broca para anclaje rpido.

4Determinacin de la longitud de los tornillos debloqueo

Instrumento

03.010.106 Medidor de profundidad para brocas de longitud 145 mm, para refs. 03.010.100 a 03.010.105

Dejando la broca colocada, retire el taladro. Coloque el me-didor de profundidad para brocas contra la broca, conla punta del medidor de profundidad contra el hueso. Lea lagraduacin contra el extremo de la broca, para determinarla longitud del tornillo de bloqueo.

Importante: Para evitar errores de medicin, la punta delmedidor de profundidad debe estar contra el hueso.



Instrumento alternativo

03.010.072 Medidor de profundidad para tornillos de bloqueo, medicin hasta 110 mm, para ref. 03.010.063

Tambin puede emplearse el medidor de profundidad. Retirela broca e introduzca la sonda con escala para sujetar lacortical distal del hueso con el gancho. Lea la escala contra elborde del estuche externo para determinar la longitud deltornillo de bloqueo.

ab

c

d

Synthes 25

Bloqueo distal

5Introduccin de los tornillos de bloqueo

Instrumentos

03.010.107 Destornillador Stardrive T25, longitud 330 mm

03.010.112 Vaina de sujecin, con dispositivo de bloqueo

Introduzca el tornillo de bloqueo adecuado y apritelo con eldestornillador Stardrive (solo o combinado con la vainade sujecin), hasta que la cabeza del tornillo repose contra lacortical anterior. La punta del tornillo de bloqueo deberproyectarse ms all de la cortical posterior en 1 a 2 mm.

Utilice la vaina de sujecin tal como se describe acontinuacin:a) Introduzca la vaina de sujecin en el vstago del destorni-

llador y coloque la punta del mismo en la muesca del tor-nillo de bloqueo.

b) Empuje la vaina de sujecin en la direccin del tornillo debloqueo; la vaina sostiene ahora el tornillo de bloqueo.

c) Bloquee el tornillo de bloqueo apretndolo en sentidocontrario al de las agujas del reloj.

d) Libere la vaina de sujecin despus de introducir el tornillode bloqueo, aflojndola en el sentido de las agujas delreloj y empujando hacia atrs.

Introduzca el segundo tornillo de bloqueo de la mismamanera.

Nota: Debe tenerse cuidado de desmontar parcialmente yseparar la vaina de sujecin durante la limpieza, antes de co-locarla en la caja grfica para su esterilizacin.



Introduccin del tornillo de cierre en el clavo

Al efectuar el bloqueo con una hoja espiral, el tornillo de cie-rre debe introducirse siempre en el clavo; en caso contrario,la hoja espiral no quedar debidamente sujeta.

El tornillo de cierre protege la rosca interna del clavo de lapenetracin de tejido y facilita la posterior extraccin delimplante. Durante la insercin, se encuentra una mayor resis-tencia en las ltimas vueltas de rosca a consecuencia de lamuesca de la rosca, que est ideada para evitar que el torni-llo de cierre se afloje. Apriete bien el tornillo de cierre.

Se dispone de tornillos de cierre de cuatro longitudes distin-tas (extensiones de 0, 5, 10 15 mm) y, si es necesario,se pueden usar para extender el clavo y permitir, as, una co-locacin ms flexible de la hoja espiral en la cabeza.

Importante: Para reducir al mnimo la probabilidad de dete-rioro de la rosca, gire el tornillo de cierre en el sentido con-trario al de las agujas del reloj hasta que la rosca del tornillode cierre se alinee con la del clavo.

Importante: Cercirese de que el clavo y el tornillo de cierrequeden completamente insertados en la cabeza del hmero,para que la funcin del hombro no quede obstaculizada, in-cluso en la abduccin.

Synthes 27

Tornillo de cierre de 0 mm

Instrumentos



Si no se ha introducido excesivamente el clavo, utilice un tor-nillo de cierre con una extensin de 0 mm. Despus deextraer el tornillo de conexin, deje el arco de insercin en elclavo. Con el destornillador Stardrive, coloque el tornillode cierre a 0 mm en el extremo proximal del clavo, a travsdel arco de insercin.



Tornillo de cierre de 5 mm, 10 mm y 15 mm

Instrumentos

292.260 Aguja de Kirschner de 2.5 mm, con punta de trocar



Si el clavo se ha introducido en exceso, introduzca una agujade Kirschner de 2,5 mm a travs de uno de los agujerospequeos del brazo direccional, y calcule la longitud de ex-tensin con ayuda de una imagen anteroposterior delextremo del clavo. El tornillo de cierre no debe sobresalir msall del lugar de insercin. Alinee el tornillo de cierre con eleje del clavo para evitar el entrecruzamiento de la rosca.Asiente completamente el tornillo de cierre con el destorni-llador Stardrive.

Importante: Si se mueve el brazo del paciente antes deasentar completamente el tornillo de cierre, el clavo se puededesplazar del punto de entrada. Este desplazamiento de laalineacin puede causar dificultades en la colocacin del tor-nillo de cierre.

Medidas postoperatorias

No se requiere ningn entablillado adicional del brazo.

Compruebe la funcin del nervio radial cuando el efecto dela anestesia haya pasado.

La movilizacin activa y pasiva, y los ejercicios de tensinmuscular en las regiones del hombro y del codo pueden co-menzar inmediatamente, aunque debern evitarse losmovimientos rotatorios contra una resistencia, hasta que lafractura haya consolidado.

Control radiolgico

Las radiografas se registran inmediatamente despus de laoperacin. Se recomiendan controles radiolgicos posterioresdespus de dos, seis y doce semanas, y posteriormente,dependiendo de la evolucin del proceso de consolidacin.

Synthes 29


Insercin antergrada del clavohumeral Expert: bloqueo contornillos (bloqueo estndar)

Si la lnea de fractura se reduce correctamente, puede ha-cerse primero un bloqueo proximal. Si se desea la aplicacinde compresin. Vase el prrafo Compresin, en lapgina 37.


Synthes 31

Bloqueo proximal

El bloqueo proximal se realiza con ayuda del arco de inser-cin con el brazo direccional conectado, que deberalinearse precisamente en el plano mediolateral.

Se realiza un bloqueo proximal estndar a travs del agujerode bloqueo proximal (orificio esttico) y, optativamente,del extremo superior de la ranura proximal (orificio de com-presin).


Instrumentos

03.010.091 Brazo direccional, estndar, para clavo humeral Expert

03.010.063 Vaina de proteccin hstica 12.0/8.0, longitud 188 mm

03.010.064 Gua de broca 8.0/3.2, para ref. 03.010.063

03.010.069 Trocar de 3.2 mm, para ref. 03.010.064

Monte el brazo direccional estndar en el arco de insercin.Compruebe la conexin entre el arco de insercin y el clavo;si es necesario, apriete. Asimismo, compruebe la reduccin.

Introduzca la combinacin de trocar (vaina de proteccinhstica, gua de broca y trocar) a travs del orificio deseadodel brazo direccional (STATIC o COMP), efecte una incisine inserte el trocar hasta el hueso. Extraiga el trocar.

Importante: Haga la incisin slo en la piel y, a continua-cin, efecte una diseccin roma, para evitar que el nervioaxilar o sus ramas se lesionen.


Insercin antergrada del clavo humeral Expert: bloqueo con tornillos (bloqueo estndar)

2Perforacin y determinacin de la longitud del tornillode bloqueo

Instrumentos

03.010.060 Broca de 3,2 mm, calibrada, longitud 340 mm, de tres aristas de corte, de anclaje rpido, para ref. 03.010.064

03.010.072 Medidor de profundidad para tornillos de bloqueo

Introduzca la broca calibrada y perfore a travs de ambas cor-ticales, hasta que la punta de la broca atraviese la cortical me-dial. Se puede determinar la longitud requerida del tornillo debloqueo mediante una lectura directa de la broca calibrada enla parte posterior de la gua de broca, o mediante la medicincon el medidor de profundidad. Presione firmemente la guade broca hasta la cortical, para evitar errores de medicin.

Para usar el medidor de profundidad, extraiga la porcin delmedidor con escala de su estuche externo y extraiga lagua de broca de la vaina de proteccin hstica. Introduzca laporcin del medidor con escala a travs de la vaina de pro-teccin hstica para que el gancho del medidor de profundi-dad sujete la cortical distal del hueso. Lea la escala contrael borde de la vaina de proteccin hstica para determinar lalongitud adecuada del tornillo de bloqueo. Presione firme-mente la proteccin hstica hasta la cortical, para evitar erro-res de medicin.

Nota: Para pasar el gancho a travs de la vaina de protec-cin hstica, debe extraerse la vaina del medidor de profundi-dad.

Synthes 33

Bloqueo proximal


Instrumento


Introduzca el tornillo de bloqueo adecuado a travs de lavaina de proteccin hstica y apritelo con el destornilladorStardrive, hasta que la cabeza del tornillo repose contra lacortical lateral.

Introduzca el segundo tornillo de bloqueo de la misma ma-nera, a travs del otro agujero del brazo direccional (STATICo COMP).

Importante: Introduzca dos tornillos de bloqueo en cadafragmento principal especialmente en fragmentos cortos.

Bloqueo distal

Vase Bloqueo con hoja espiral: bloqueo distal (p-gina 21).



El tornillo de cierre protege la rosca interna del clavo de lapenetracin de tejido y facilita la posterior extraccin del im-plante. Durante la insercin, se encuentra una mayorresistencia en las ltimas vueltas de rosca a consecuencia dela muesca de la rosca, que est ideada para evitar que eltornillo de cierre se afloje. Apriete bien el tornillo de cierre.

Se dispone de tornillos de cierre de cuatro longitudes distin-tas (extensiones de 0, 5, 10 15 mm) y, si es necesario, sepueden usar para extender el clavo y permitir, as, una colo-cacin ms flexible de los tornillos de bloqueo con una mejorcalidad sea.

Importante: Para reducir al mnimo la probabilidad de en-trecruzamiento de la rosca, gire el tornillo de cierre en el sen-tido contrario al de las agujas del reloj hasta que la rosca deltornillo de cierre se alinee con la del clavo.

Importante: Cercirese de que el clavo y el tornillo de cierrequeden completamente avellanados en la cabeza delhmero, para que la funcin del hombro no quede obstaculi-zada, incluso en la abduccin.


Synthes 35


Instrumentos



Si no se ha introducido excesivamente el clavo, utilice un tor-nillo de cierre con una extensin de 0 mm. Despus deextraer el tornillo de conexin, deje el arco de insercin en elclavo. Con el destornillador Stardrive, coloque el tornillo decierre a 0 mm en el extremo proximal del clavo, a travs delarco de insercin.




Instrumentos




Si el clavo se ha introducido en exceso, introduzca una agujade Kirschner de 2,5 mm a travs de uno de los agujerospequeos del brazo direccional, y calcule la longitud de ex-tensin con ayuda de una imagen anteroposterior delextremo del clavo. El tornillo de cierre no debe sobresalir msall del lugar de insercin. Alinee el tornillo de cierre conel eje del clavo para evitar el deterioro de la rosca. Asientecompletamente el tornillo de cierre con el destornilladorStardrive.


Synthes 37

Compresin (optativa)

En comparacin con el fmur y la tibia, el hmero est me-nos expuesto a la tensin compresiva pero ms expuesto a latensin rotatoria. Por lo tanto, mientras que la carga din-mica proporcionar una adaptacin de los fragmentos conciertos tipos de fracturas del fmur y de la tibia, puedenproducirse problemas de consolidacin con las fracturas co-rrespondientes de la difisis del hmero.

La aplicacin de compresin facilita la unin controlada delos fragmentos para cerrar la lnea de fractura o para ejerceruna compresin entre los fragmentos.

Por lo tanto, est indicada la compresin entre fragmentosen los siguientes tipos de fracturas de difisis del hmero: Fracturas transversales Fracturas oblicuas cortas

En vista de la prdida asociada de longitud y de las posiblesdislocaciones, la compresin est contraindicada para lossiguientes tipos de fracturas: Fracturas espirales Fracturas oblicuas largas Fracturas longitudinalmente inestables



Aplicacin de compresin

Instrumentos

03.010.113 Tornillo de compresin para clavo humeral Expert



Abra el hmero e inserte el clavo como se ha explicado msarriba. Inserte en exceso el clavo en la longitud prevista dedesplazamiento interfragmentario tras la compresin. La can-tidad mxima de desplazamiento producido por el dispositivode compresin es de 8 mm.

Synthes 39

Bloquee el clavo en el fragmento distal con control medianteel intensificador de imgenes, como se explica en Bloqueocon hoja espiral, bloqueo distal (pgina 21). Bloquee elfragmento proximal por medio de la ranura de compresin,como se explica en Bloqueo con tornillos, bloqueo proxi-mal (pgina 31).

Introduzca el tornillo de compresin a travs del tornillo deconexin. Al apretar el tornillo de compresin con la llavede combinacin, se desplaza el tornillo dentro de la ranurade compresin y, por lo tanto, se desplaza el fragmentodistal en direccin proximal. La compresin deber contro-larse con el intensificador de imagen, ya que el clavo puededesplazarse proximalmente.

Para fijar la reduccin, introduzca otro tornillo en el agujerode bloqueo esttico. A continuacin, extraiga los tornillos decompresin y de conexin, e introduzca un tornillo de cierreen el extremo del clavo, como se ha explicado antes.






La movilizacin activa y pasiva, y los ejercicios de tensin mus-cular en las regiones del hombro y del codo pueden co-menzar inmediatamente, aunque debern evitarse los movi-mientos rotatorios contra una resistencia, hasta que lafractura haya consolidado.

Control radiolgico


Synthes 41

Clavo humeral Expert:insercin retrgrada

Cuando el clavo humeral Expert se introduce en direccin re-trgrada, se bloquea con tornillos.


Es preferible colocar al paciente en decbito prono, conapoyo inferior, junto al borde de la mesa de quirfano dellado lesionado. El brazo fracturado se coloca sobre un apoyoespecial fijado a la mesa. La articulacin del codo debe en-contrarse en flexin de 90, con posibilidad de flexionarel codo hasta unos 120 aproximadamente. Esta postura per-mite una excelente visualizacin del campo operatorio desdela posicin dorsal.

Importante: Adems, debe ser posible obtener una imagencompleta de todo el hmero, la cabeza humeral y el codo,en dos planos, en el intensificador de imgenes. La rotacincorrecta suele conseguirse por el mero hecho de que el ante-brazo cuelgue libremente, sin necesidad de manipulacin.

Si la situacin general del paciente o el tipo de lesin con-traindica la posicin de decbito ventral, la operacintambin puede realizarse con el paciente en decbito lateralo decbito supino.

Cuando el paciente se halla en decbito lateral, el brazo le-sionado debe colocarse sobre una cua de espuma. Com-pruebe que el codo pueda flexionarse hasta unos 120 y co-loque los apoyos necesarios para conseguir una buenasujecin del paciente.

Cuando el paciente se halla en decbito supino, debe inten-tarse conseguir una posicin semilateral mediante la colo-cacin de apoyos. Adems, los ayudantes deben mantener elhmero en traccin, con flexin simultnea del codo.

Debe comprobarse antes de la operacin que todo el h-mero sea completamente visible en el intensificador deimgenes, lo cual resulta bastante ms difcil de conseguir endecbito lateral y en decbito supino que en decbitoventral.


Clavo humeral Expert: insercin retrgrada

2Determinacin de la longitud del clavo

Instrumento

03.010.022 Regla radiogrfica para clavo humeral Expert

La longitud aproximada del clavo se determina antes de la in-tervencin, midiendo el hmero sano desde la punta dela cabeza humeral hasta la parte superior de la fosita olecra-niana, y restando de 5 a 6 cm de la cifra as obtenida.

Importante: La longitud se puede determinar correctamenteen el brazo fracturado slo si primero se reduce correcta-mente la fractura.

Coloque el intensificador de imgenes como para una pro-yeccin anteroposterior del hmero distal. Con ayuda deunas pinzas largas, se sostiene la regla radiogrfica para elclavo humeral Expert a lo largo del brazo, de forma paralelaal hmero, para que la ranura de bloqueo proximal simboli-zada en la regla quede situada en el punto correcto contra elhmero distal. Marque la piel sobre el hmero distal, en laparte superior del clavo simbolizada en la regla.

Synthes 43

Coloque el intensificador de imgenes sobre el hmero dis-tal, coloque el extremo del clavo simbolizado de la regla enel sitio marcado en la piel y obtenga una imagen AP. Com-pruebe la reduccin y lea la longitud del clavo a partir de laimagen de la regla.

Nota: La punta del clavo slo deber penetrar ligeramenteen la cabeza del hmero.

Nota: Al determinar la longitud del clavo, debe tenerse encuenta la posibilidad de compresin y deber elegirseun clavo correspondientemente ms corto. El tornillo de blo-queo en la ranura de compresin puede desplazarse hasta8 mm en sentido proximal.


Instrumento


Coloque el intensificador de imgenes como para una pro-yeccin mediolateral del hmero. Sostenga la regla radio-grfica para clavos intramedulares sobre el hmero, con elcalibrador de dimetro centrado sobre el canal medular, en laparte ms estrecha que contendr el clavo. Lea la medicindel dimetro en el indicador circular que llena el canal.

Importante: La regla no est a la misma altura que el h-mero y esto afectar a la exactitud de la medicin.




Con el codo flexionado a 90, la incisin longitudinal de lapiel comienza ligeramente distal al olcranon. Divida eltendn del trceps donde se extiende ms all de la porcindistal de la difisis del hmero. Debera visualizarse una zonade hueso que comienza en el borde superior de la fositaolecraniana y que procede unos 40 cm en direccin proxi-mal. No abra la articulacin del codo.

El punto de insercin en el canal intramedular est situadoen el centro de un tringulo imaginario entre el borde supra-condleo interno y el externo, y el techo de la fosita olecra-niana.

Importante: Cercirese de situarse exactamente en la lneamedia, ya que si la insercin es excntrica, se producirnunas fuerzas de cizallamiento excesivas durante la insercin,que causarn fisuras e incluso fracturas.

5Apertura del canal medular

Instrumentos

310.440 Broca de 4.5 mm

332.062 Fresa de vstago

358.682 Fresa de proyectil

En primer lugar, utilice la broca para perforar tres agujerosperpendiculares al canal intramedular.

Synthes 45

Contine la perforacin y baje progresivamente hasta que labroca est alineada con el canal intramedular en la proyec-cin lateral.

Con la fresa de vstago y la fresa, abra un punto de entradade una anchura mnima de 10 mm y de 20 mm de largo.La fresa de vstago permite un fresado rpido; en cambio, lafresa de proyector cilndrica facilita el moldeado del puntode insercin.

Efecte un biselado y alisado del borde distal del agujero deinsercin, para que el clavo pueda introducirse sin dificulta-des.

Importante: El canal intramedular deber abrirse con mu-cho cuidado; en caso contrario, puede producirse fcilmenteuna fractura yatrgena.




Instrumentos




Oriente el mango de insercin en sentido lateral y haga quela geometra del mango coincida con la del clavo, asegurn-dose de que la punta del clavo apunte hacia el mango deinsercin. Enrosque el tornillo de conexin a travs delmango de insercin hacia el clavo y apritelo con la llave decombinacin.

Synthes 47


Introduzca el clavo con ligeros movimientos rotatorios delarco de insercin. Introduzca el clavo hasta el sitio de la frac-tura, reduzca la fractura y contine ms all de la misma,con control radiolgico con el intensificador de imgenes.Proceda con cuidado para evitar que el nervio radial selesione, especialmente en las fracturas del tercio medio aldistal de la difisis.

Si hay presencia de una paresia del nervio radial antes de laoperacin, debe explorarse el nervio mediante una incisinanterolateral corta en la transicin entre el tercio medio y eltercio distal de la difisis.

Contine avanzando el clavo hasta que la punta se proyecteligeramente en la cabeza del hmero.

Compruebe la posicin de la aguja con el intensificador deimgenes.



Si resulta muy difcil el avance del clavo, compruebe si estindicado el ensanchamiento del canal intramedular con lasfresas de mano, o elija un clavo de dimetro ms pequeo.Esto reduce el riesgo de fracturas yatrgenas.

Importante: No se deber martillar el clavo, ya que esto au-menta el riesgo de fisuras o fracturas yatrgenas en el sitiode insercin.

Nota: La presin contra la cabeza del hmero al hacer avan-zar el clavo evita la formacin de diastasis y los posibles pro-blemas de consolidacin asociados.



Si la lnea de fractura se reduce correctamente, puede ha-cerse primero un bloqueo proximal. Si se desea la aplicacinde compresin. Vase el prrafo Compresin, en lapgina 55.

Instrumentos

03.010.103 Broca de 3.2 mm, calibrada, longitud 145 mm, de tres aristas de corte, de anclaje rpido

03.010.106 Medidor de profundidad para brocas de longitud 145 mm





511.300 Adaptador radiotransparente

03.010.100 Broca de 3.2 mm, calibrada, longitud 145 mm, de tres aristas de corte, con anclaje para RDL

Normalmente, se realiza el bloqueo con dos tornillos en elextremo proximal, con el adaptador radiotransparente (vaseClavo humeral Expert: insercin antergrada, bloqueocon hoja espiral, bloqueo distal en la pgina 21) o la tcnicade manos libres.

Importante: Elija los agujeros de bloqueo proximal adecua-dos, teniendo en cuenta que la rama principal del nervioaxilar discurre unos 55 cm en sentido distal al acromion, y te-niendo en cuenta la posicin definitiva del clavo que dicte eltipo de fractura.

Synthes 49

Bloqueo proximal

Compruebe la posicin del fragmento proximal, ya que al in-troducir el clavo podra producirse una lnea de fractura. Si esnecesario, manipule el fragmento distal para cerrar la lneade fractura. Utilice la broca adecuada. Determine la longituddel perno de bloqueo con el medidor directo para brocas ocon el medidor de profundidad. Inserte el tornillo de bloqueode la longitud adecuada, con el destornillador Stardrive y lavaina de sujecin.

Importante: Para que no poner en peligro el tronco o lasramas del nervio axilar despus de la incisin de la piel,el msculo subyacente deber prepararse mediante una di-seccin roma y deber separarse con cuidado.



El bloqueo proximal se realiza con ayuda del arco de inser-cin, con el brazo direccional conectado. Normalmente,se realiza un doble bloqueo paralelo en el extremo distal, esdecir, se utilizan los agujeros estticos y de compresin.


Instrumentos



03.010.064 Gua de broca 8.0 / 3.2, para ref. 03.010.063


Monte el brazo direccional estndar en el arco de insercin.Compruebe la conexin entre el arco de insercin y el clavo;si es necesario, apriete. Asimismo, compruebe la reduccin.

Importante: No mueva el brazo del paciente hasta comple-tar el bloqueo, ya que ello puede causar una prdida de lareduccin.

Introduzca la combinacin de trocar (vaina de proteccin,gua de broca y trocar) a travs del orificio deseado del brazodireccional (STATIC o COMP), efecte una incisin e inserteel trocar hasta el hueso. Extraiga el trocar.

Synthes 51

Bloqueo distal

2Perforacin y determinacin de la longitud del tornillode bloqueo

Instrumentos

03.010.060 Broca de 3.2 mm, calibrada, longitud 340 mm, de tres aristas de corte, de anclaje rpido, para ref. 03.010.064


Introduzca la broca calibrada y perfore a travs de ambascorticales, hasta que la punta de la broca atraviese la corticalanterior. Se puede determinar la longitud requerida deltornillo de bloqueo mediante una lectura directa de la brocacalibrada en la parte posterior de la gua de broca, o me-diante la medicin con el medidor de profundidad. Presionefirmemente la gua de broca hasta la cortical, para evitarerrores de medicin.

Para usar el medidor de profundidad, extraiga la porcin dela sonda con escala de su estuche externo y extraiga la guade broca de la gua de proteccin. Introduzca la sonda conescala a travs de la vaina de proteccin hstica para que elgancho del medidor de profundidad sujete la cortical distaldel hueso. Lea la escala contra el borde de la vaina de pro-teccin hstica para determinar la longitud adecuada del tor-nillo de bloqueo. Presione firmemente la proteccin hsticahasta la cortical, para evitar errores de medicin.





Instrumento


Introduzca el tornillo de bloqueo adecuado a travs de lavaina de proteccin hstica y apritelo con el destornilladorStardrive, hasta que la cabeza del tornillo repose contrala cortical posterior. La punta del tornillo de bloqueo deberproyectarse ms all de la cortical anterior en una distanciade 1 a 2 mm.

Introduzca el segundo tornillo de bloqueo de la misma ma-nera, a travs del otro agujero del brazo direccional (STATICo COMP).

Importante: Introduzca dos tornillos de bloqueo en cadafragmento principal especialmente en fragmentos cortos.

Synthes 53


El tornillo de cierre protege la rosca interna del clavo de lapenetracin de tejido y facilita la posterior extraccin del im-plante. Durante la insercin, se encuentra una mayor resis-tencia en las ltimas vueltas de rosca a consecuencia de lamuesca de la rosca, que est ideada para evitar que eltornillo de cierre se afloje. Apriete bien el tornillo de cierre.

Se dispone de tornillos de cierre de cuatro longitudes distin-tas (extensiones de 0, 5, 10 15 mm) y, si es necesario, sepueden usar para extender el clavo y permitir, as, una colo-cacin ms flexible de los tornillos de bloqueo con una mejorcalidad sea.

Importante: Para reducir al mnimo la probabilidad de dete-rioro de la rosca, gire el tornillo de cierre en el sentido con-trario al de las agujas del reloj, hasta que la rosca del tornillode cierre se alinee con la del clavo.

Importante: Cercirese de que el clavo y el tornillo de cierrequeden completamente avellanados en la cabeza del h-mero, para que la funcin del codo no quede obstaculizada.




Instrumentos





Instrumentos




Si el clavo se ha introducido en exceso, introduzca una agujade Kirschner de 2,5 mm a travs de uno de los agujerospequeos del brazo direccional, y calcule la longitud de ex-tensin con ayuda de una imagen anteroposterior del ex-tremo del clavo. El tornillo de cierre no debe sobresalir msall del lugar de insercin. Alinee el tornillo de cierre con eleje del clavo para evitar el entrecruzamiento de la rosca.Asiente completamente el tornillo de cierre con el destorni-llador Stardrive.

Synthes 55

Compresin (optativa)

En comparacin con el fmur y la tibia, el hmero est me-nos expuesto a la tensin compresiva pero ms expuesto a latensin rotatoria. Por lo tanto, mientras que la carga din-mica proporcionar una adaptacin de los fragmentos conciertos tipos de fracturas del fmur y de la tibia, puedenproducirse problemas de consolidacin con las fracturas co-rrespondientes de la difisis del hmero.

La aplicacin de compresin facilita la unin controlada delos fragmentos para cerrar la lnea de fractura o para ejerceruna compresin entre los fragmentos.

Por lo tanto, est indicada la compresin entre fragmentosen los siguientes tipos de fracturas de difisis del hmero: Fracturas transversales Fracturas oblicuas cortas

En vista de la prdida asociada de longitud y de las posiblesdislocaciones, la compresin est contraindicada para los si-guientes tipos de fracturas: Fracturas espirales Fracturas oblicuas largas Fracturas longitudinalmente inestables



Aplicacin de compresin

Instrumentos

03.010.113 Tornillo de compresin para clavo humeral Expert


312.160 Llave combinada, 11.0 mm

Abra el hmero e inserte el clavo como se ha explicado msarriba. Inserte en exceso el clavo en la cantidad previstade viaje interfragmentario. La cantidad mxima de desplaza-miento producido por el dispositivo de compresin es de8 mm.

Synthes 57

Bloqueo el clavo en el fragmento proximal con control me-diante el intensificador de imgenes. Bloquee el fragmentodistal por medio de la ranura de compresin, como se haexplicado ms arriba.

Introduzca el tornillo de compresin a travs del tornillo deconexin. Al apretar el tornillo de compresin con la llavede combinacin, se desplaza el tornillo dentro de la ranurade compresin y, por lo tanto, se desplaza el fragmento pro-ximal en direccin distal. La compresin deber controlarsecon el intensificador de imagen, ya que el clavo puededesplazarse distalmente (riesgo de atrapamiento).

Para fijar la reduccin, introduzca otro tornillo en el agujerode bloqueo esttico. A continuacin, extraiga los tornillos decompresin y de conexin, e introduzca un tornillo de cierreen el extremo del clavo, como se ha explicado antes.






La movilizacin activa y pasiva, y los ejercicios de tensinmuscular en las regiones del hombro y del codo pueden co-menzar inmediatamente, aunque debern evitarse los movi-mientos rotatorios contra una resistencia, hasta que la frac-tura haya consolidado.

Control radiolgico


Synthes 59

Clavo humeral proximal Expert(insercin antergrada)

El clavo humeral proximal Expert se puede utilizar para lasfracturas del tercio proximal del hmero. Para obteneruna buena estabilidad de la cabeza del hmero, el clavo sebloquea con la hoja espiral.


Coloque al paciente en posicin semisentada, sobre unamesa de hombro. Tambin se puede colocar al paciente endecbito dorsal, con la parte superior del cuerpo elevada aun ngulo de 30, con un apoyo debajo del hombro. Lamesa del quirfano debe ser radiotransparente en la zonadel hombro o bien debe admitir la posibilidad de retirar lapieza correspondiente de la mesa, Debe ser posible obteneruna imagen completa de todo el hmero, incluida la cabezahumeral, en dos planos, en el intensificador de imgenes. Elbrazo fracturado se coloca sobre un apoyo lateral.

Se puede usar tambin una posicin lateral modificada sobreuna mesa de quirfano completamente radiotransparente.Coloque el intensificador de imgenes para permitir la visua-lizacin de la cabeza del hmero en los planos anteroposte-rior y lateral.


Clavo humeral proximal Expert (insercin antergrada)


Instrumento


Coloque el intensificador de imgenes como para una pro-yeccin mediolateral del hmero. Sostenga la regla radio-grfica para clavos intramedulares sobre el hmero, con elcalibrador de dimetro centrado sobre el canal medular, en laparte ms estrecha que contendr el clavo. Lea la medicindel dimetro en el indicador circular que llena el canal.

Importante: La regla no est a la misma altura que elhmero y esto afectar a la exactitud de la medicin.

Synthes 61


En algunos casos, despus de una reduccin cerrada, puedeser necesario fijar temporalmente la cabeza del hmero conuna legra o con una aguja de Kirschner. La cabeza estcolocada correctamente una vez que el dimetro mximo dela cabeza del hmero se visualice en la proyeccin antero-posterior. Para obtener esto, el brazo deber colocarse enuna rotacin externa de aproximadamente 25.

Efecte una incisin inicial en sentido anterolateral a la apfi-sis del acromion y divida longitudinalmente el msculodeltoides. Palpe el troquter, identifique (pero sin exponer) eltendn supraespinoso y divida la seccin media en sentidolongitudinal. Evite, a toda costa, cualquier lesin adicional almanguito de los rotadores. El brazo se puede aducir a travsdel trax, para obtener un mejor acceso a la porcin proxi-mal del hmero.

El punto de insercin antergrada del clavo humeral Expertest situado en el eje ampliado de la difisis humeral centralen la proyeccin lateral, y en la transicin hueso-cartlago dela cabeza del hmero en la proyeccin anteroposterior, y noen el troquter. En caso contrario, la insercin del tendn delsupraespinoso se afectar. Con la cabeza del hmero colo-cada correctamente, se sita el punto justo frente a la puntadel acromion o debajo de la misma. Encuentre esta posicindebajo del intensificador de imgenes, con una aguja deKirschner de 2,5 mm.

Importante: Si el troquter est fracturado (tipo B), utilice unpunto de entrada ligeramente ms medial, para evitar lainsercin a travs de la fractura y la posterior lateralizacinde la difisis hacia los fragmentos proximales.

Clavcula

Puntodeentrada

Acromion

Incisin



4Insercin de la aguja de Kirschner

Instrumentos

292.260 Aguja de Kirschner de 2.5 mm con punta de trocar, longitud 280 mm, acero

393.105 Mandril universal, pequeo, con mango en T

Con el mandril universal con mango en T, introduzca unaaguja de Kirschner de 2,5 mm en el punto de insercin ade-cuado en la porcin proximal del hmero y hgala avanzarpor el canal intramedular. Compruebe la posicin de la agujade Kirschner con el intensificador de imgenes, tanto en elplano frontal como en el sagital.

5aApertura del canal medular: punzn

Instrumento

03.010.039 Punzn canulado

Coloque el punzn canulado sobre la aguja gua, hacia elhueso. Con un movimiento giratorio, haga avanzar el pun-zn. Retire el punzn y la aguja de Kirschner.


Importante: Tenga cuidado de no forzar el punzn en ellugar de la fractura, porque ello puede causar su desplaza-miento.

Synthes 63

5bApertura del canal intramedular: broca

Instrumentos alternativos

360.050 Broca de 10,0 mm, canulada, longitud 190/140 mm, de tres aristas de corte, para mandril de tres mordazas

03.010.038 Vaina de proteccin hstica 10.0

Empuje la broca sobre la aguja de Kirschner y a travs de lavaina de proteccin hstica, hasta el hueso. Perfore hastala profundidad del canal intramedular. Extraiga la broca y laaguja de Kirschner.

Nota: Elimine la aguja de Kirschner y no la vuelva a utilizar.

Importante: Como con el punzn, tenga cuidado de noforzar la broca en el lugar de la fractura, porque ello puedecausar su desplazamiento.

6Optativo: Pautas de fresado

Instrumentos

189.060 Sistema de fresado intramedular SynReam

352.032 Barra de fresado SynReam de 2.5 mm


03.010.093 Varilla de extraccin para gua de fresado con destornillador hexagonal de 8.0 mm de dimetro

Con ayuda del control radiolgico con el intensificador deimgenes, asegrese de que se haya mantenido la reduccinde la fractura. Inserte la gua de fresado SynReam de 2,5 mmde dimetro en el canal medular, hasta la profundidad de in-troduccin deseada.



Comience con la cabeza de fresado de 8,5 mm de dimetro,frese hasta un dimetro por lo menos 1,0 mm mayor queel dimetro del clavo (vea el siguiente cuadro), segn la pre-ferencia del cirujano. Lime en incrementos de 0,5 mm y hagaavanzar la fresa con la aplicacin de una presin constante ymoderada.

Importante: No fuerce la fresa. Retraiga parcialmente lafresa con frecuencia para limpiar el canal intramedular derestos.

Extraiga el conjunto de fresado, dejando la barra de fresadocolocada. Todos los clavos humerales Expert pueden intro-ducirse sobre la barra de fresado; no tienen que cambiarse.

Utilice la pinza de sujecin o la varilla de extraccin para ayu-dar a retener la gua de fresado al extraer la fresa.

Nota: Lave el sitio quirrgico despus del fresado para elimi-nar los restos y reducir al mnimo la probabilidad de osifica-cin heterotpica.

Dimetro del clavo Dimetro del clavo (porcin media de la difisis) (extremo proximal)

7.0 mm, 9.0 mm 9.0 mm

11.0 mm 11.0 mm

Optativo


105.596 Instrumental de fresado para hmero


Optativamente, se puede realizar el fresado con las fresas in-tramedulares del instrumental de fresado para hmero, juntoa la gua de fresado de 2,5 mm. Se pueden usar tambin lasfresas de mano. Siga los mismos pasos y recomendacionesque los de las fresas SynReam.

Synthes 65


Instrumentos




Oriente el mango de insercin en sentido lateral y haga quela geometra del mango coincida con la del clavo, asegurn-dose de que la punta del clavo apunte hacia el arco deinsercin. Enrosque el tornillo de conexin a travs del arcode insercin, hacia el clavo, y apritelo con la llave de combi-nacin.


Introduzca el clavo sobre la gua de fresado (si se ha usado),con ligeros movimientos rotatorios del arco de insercin. In-troduzca el clavo hasta el sitio de la fractura, reduzca la frac-tura y contine ms all de la misma, con control radiolgicocon el intensificador de imgenes.

Compruebe la posicin del clavo. Avellane completamente elclavo en la cabeza del hmero para evitar la irritacin delas estructuras del hombro, incluso en la abduccin (riesgo deatrapamiento).

Si se utiliza la gua de fresado, retrela antes de bloquear.



Siempre se debe bloquear primero el clavo en el extremoproximal, para que la hoja espiral se pueda colocar en la po-sicin ptima.



Instrumentos


03.010.086 Gua de broca 14.0/8.0, longitud 130 mm

03.010.087 Gua de centrado 8.0/2.0 para aguja de Kirschner, longitud 140 mm

03.010.088 Trocar de 2.0 mm, longitud 150 mm

Monte el brazo direccional para la hoja espiral en el arco deinsercin. Compruebe la conexin entre el arco de inserciny el clavo; si es necesario, apriete el tornillo de conexin.Asimismo, compruebe la reduccin.

Importante: Tenga en cuenta la retroversin de la cabezadel hmero al colocar la hoja espiral en el centro de la ca-beza.

Haga una incisin en la piel, introduzca la combinacin detrocar (vaina de proteccin, gua de centrado y trocar) a tra-vs del orificio del brazo direccional marcado Spiral Blade,e introduzca el trocar hasta el hueso. Extraiga el trocar.


Synthes 67

Bloqueo proximal con hoja espiral

2Determinacin de la longitud de la hoja espiral y deltaladro

Instrumentos

03.010.025 Aguja de Kirschner de 2.0 mm con punta de trocar, longitud 240 mm, acero

03.010.090 Medidor de longitud para hoja espiral para clavo humeral Expert

03.010.089 Broca de 4.5 mm, canulada

Introduzca en la cabeza del hmero una aguja de Kirschnerde 2,0 mm a travs de la gua de centrado, y utilice el inten-sificador de imgenes para comprobar la posicin definitivaen la transicin entre el tercio medio y el inferior de la ca-beza humeral. La aguja deber extenderse casi hasta la corti-cal del lado opuesto, pero no deber perforarla hasta el es-pacio subcondral.

Pase el medidor de profundidad sobre la aguja de Kirschner,hgalo avanzar hasta que la punta repose sobre el anillode la gua de broca, y lea, en la escala, la longitud de la hojaespiral en el extremo de la aguja. Extraiga el medidor de pro-fundidad y la gua de centrado; la aguja de Kirschner debepermanecer en el hueso.

Pase la broca canulada la aguja de Kirschner y perfore hastala cortical lateral. Extraiga la gua de broca y la broca.



3Acoplamiento e introduccin de la hoja espiral

Instrumentos



03.010.058 Martillo combinado, 400 g

Introduzca el tornillo de conexin en el impactador; monte lahoja espiral elegida en las levas del impactador y apriete eltornillo de conexin. Compruebe que todo quede bien sujeto.

Introduzca la hoja espiral y el impactador sobre la aguja deKirschner, a travs del brazo direccional y hasta la corticallateral.

La orientacin inicial del mango en T del impactador en rela-cin con el brazo direccional depende de la anatoma delpaciente. Si la distancia desde la cortical lateral hasta el clavoes inferior a 10 mm, comience a girar el mango en T en el sen-tido de las agujas del reloj, a partir de una posicin paralela. Sila distancia desde la cortical lateral hasta el clavo es superior a10 mm, comience a girar el mango en T en el sentido contra-rio al de las agujas del reloj, a partir de una posicin paralela.

Haga avanzar la hoja espiral a mano o con golpes suaves demartillo, hasta alcanzar la posicin deseada. Esto har queel mango en T gire en el sentido de las agujas del reloj hasta90. Compruebe con el intensificador de imgenes la posi-cin de la hoja espiral. Desenrosque los instrumentos de in-sercin para la hoja espiral y extraiga la aguja de Kirschner.

Importante: Al efectuar el bloqueo con una hoja espiral,debe introducirse siempre un tornillo de cierre en el clavo; encaso contrario, la hoja espiral no quedar debidamente sujeta.

Nota: Si en la planificacin preoperatoria se ha indicado untornillo de cierre de 0 mm, deje colocados el arco de inser-cin, el brazo direccional y el conjunto de insercin de lahoja espiral, puesto que el tornillo de cierre de 0 mm puedeintroducirse a travs del arco de insercin.

Synthes 69

Bloqueo proximal con hoja espiral

OptativoOptativamente, puede utilizarse un tornillo de bloqueo de4,0 mm en el agujero de bloqueo transversal proximal. Paraintroducir un tornillo de bloqueo transversal, retire el con-junto de insercin de la hoja espiral. Para bloquear este tor-nillo, vea la pgina 32. Este tornillo de bloqueo puede ser bi-cortical o unicortical, dependiendo de su colocacin enrelacin con la superficie articular.

Importante: En el caso de las fracturas con avulsin del tro-quter (fracturas B), ste tambin debe reducirse y fijarsesiempre. Muchas veces, las fracturas desplazadas se fijan demanera adecuada por la placa base de la hoja espiral y elmanguito de los rotadores, que est ms o menos intacto.En caso contrario, esto puede hacerse mediante una tcnicacubierta o mediante la ampliacin de la incisin craneal. Eltroquter se puede fijar con un tornillo de titanio canulado de4,0 mm o con un alambre de banda de tensin. En estaltima tcnica, se puede anclar, por ejemplo, una sutura o unbucle de alambre en los agujeros proporcionados especial-mente en la hoja espiral. Si el hueso es de mala calidad, espreferible la tcnica del alambre con banda de tensin.



El bloqueo distal del clavo humeral proximal Expert est diri-gido al bloqueo del brazo direccional para la hoja espiral.

1Insercin de la combinacin de trocar

Instrumentos


03.010.064 Gua de broca 8.0/3.2, para ref. 03.010.0630


Introduzca la combinacin de trocar (vaina de proteccin hs-tica, gua de broca y trocar) a travs de uno de los orificiosdistales del brazo direccional, efecte una incisin en la piel eintroduzca el trocar hasta el hueso. Extraiga el trocar.


Synthes 71

Bloqueo distal

2Perforacin y determinacin de la longitud de lostornillos de bloqueo

Instrumentos

03.010.060 Broca de 3.2 mm, calibrada, longitud 340 mm, de tres aristas de corte, de anclaje rpido, para ref. 03.010.064


Introduzca la broca calibrada y perfore a travs de ambascorticales, hasta que la punta de la broca atraviese la corticalmedial. Se puede determinar la longitud requerida deltornillo de bloqueo mediante una lectura directa de la brocacalibrada en la parte posterior de la gua de broca, o me-diante la medicin con el medidor de profundidad. Presionefirmemente la gua de broca hasta la cortical, para evitarerrores de medicin.

Para usar el medidor de profundidad, extraiga la porcin dela sonda con escala de su estuche externo y extraiga lagua de broca de la gua de proteccin. Introduzca la sondacon escala a travs de la vaina de proteccin hstica paraque el gancho del medidor de profundidad sujete la corticaldistal del hueso. Lea la escala contra el borde de la vainade proteccin hstica para determinar la longitud adecuadadel tornillo de bloqueo.

Importante: Evite una perforacin profunda, ya que ellopuede causar una lesin del nervio radial.





Instrumento


Introduzca el tornillo de bloqueo adecuado a travs de lavaina de proteccin hstica y apritelo con el destornilladorStardrive, hasta que la cabeza del tornillo repose contra lacortical lateral. La punta del tornillo de bloqueo deber pro-yectarse ms all de la cortical medial en una distancia de 1 a2 mm.

Introduzca el segundo tornillo de bloqueo de la misma ma-nera.

Nota: Los tornillos de bloqueo distal pueden introducirse f-cilmente slo mediante una incisin en la piel, debido a lamovilidad de sta en esta zona.

Synthes 73


Al efectuar el bloqueo del clavo humeral proximal Expert conuna hoja espiral, el tornillo de cierre debe introducirse siem-pre en el clavo; en caso contrario, la hoja espiral no quedardebidamente sujeta.

El tornillo de cierre protege la rosca interna del clavo de lapenetracin de tejido y facilita la posterior extraccin del im-plante. Durante la insercin, se encuentra una mayor resis-tencia en las ltimas vueltas de rosca a consecuencia de lamuesca de la rosca, que est ideada para evitar que el torni-llo de cierre se afloje. Apriete bien el tornillo de cierre.

Se dispone de tornillos de cierre de cuatro longitudes distin-tas (extensiones de 0, 5, 10 15 mm) y, si es necesario, sepueden usar para extender el clavo y permitir, as, una colo-cacin ms flexible de la hoja espiral en la cabeza.

Importante: Para reducir al mnimo la probabilidad de en-trecruzamiento de la rosca, gire el tornillo de cierre en el sen-tido contrario al de las agujas del reloj, hasta que la rosca deltornillo de cierre se alinee con la del clavo.

Importante: Cercirese de que el clavo y el tornillo de cierrequeden completamente avellanados en la cabeza delhmero, para que la funcin del hombro no quede obstaculi-zada, incluso en la abduccin.




Instrumentos




Synthes 75


Instrumentos




Si el clavo se ha introducido en exceso, introduzca una agujade Kirschner de 2,5 mm a travs de uno de los agujerospequeos del brazo direccional, y calcule la longitud de ex-tensin con ayuda de una imagen anteroposterior delextremo del clavo. El tornillo de cierre no debe sobresalir msall del lugar de insercin. Alinee el tornillo de cierre conel eje del clavo para evitar el entrecruzamiento de la rosca.Asiente completamente el tornillo de cierre con el destorni-llador Stardrive.





No se requiere ninguna inmovilizacin si la situacin es esta-ble (fracturas de tipo A).

La fisioterapia se puede comenzar inmediatamente. No sedebern comenzar los ejercicios rotatorios hasta el final de latercera semana.

Si hay alguna duda sobre la estabilidad de la fijacin del tro-quter, la fisioterapia inicial deber limitarse a ejercicios pen-dulares, y abduccin y elevacin pasivas. Apenas se alcancela estabilidad del troquter, hay que animar al paciente a querealice movimientos rotatorios activos y activos asistidos.

Control radiolgico

Se obtienen radiografas inmediatamente despus de la ope-racin. Se recomiendan controles radiolgicos posterioresdespus de dos, seis y doce semanas, y posteriormente, de-pendiendo de la evolucin del proceso de consolidacin.

Synthes 77

Extraccin del implante

1Extraccin del tornillo de cierre, de la hoja espiral y delos tornillos de bloqueo

Instrumentos






Realice una diseccin roma para visualizar los implantes debloqueo.

Extraiga el tejido seo penetrante de la cavidad Stardrive deltornillo de cierre y de los tornillos de bloqueo. Extraiga el tor-nillo de cierre con el destornillador Stardrive.

Conecte el impactador de hojas espirales y el tornillo de co-nexin de hojas espirales a la hoja espiral. Gire manualmenteel impactador ene l sentido contrario al de las agujas delreloj, para extraer la hoja espiral. Si se encuentra alguna re-sistencia, puede utilizarse el tornillo de conexin solo.Aplique unos golpes ligeros y controlados con el martillocombinado, para extraer la hoja espiral.


Extraccin del implante

Con ayuda del destornillador Stardrive T25 y de la vaina desujecin con dispositivo de bloqueo, extraiga todos los torni-llos de bloqueo excepto uno.

Synthes 79

2Acoplamiento del tornillo de conexin y extraccin delclavo

Instrumentos



03.010.059 Gua corredera para martillo combinado de 400 g

Conecte el tornillo de conexin al clavo. Extraiga el ltimotornillo de conexin y, luego, el clavo.

Si se encuentra resistencia, enrosque la gua del martillo en elextremo del tornillo de conexin, y aplique golpes suaves ycontrolados con el martillo para extraer el clavo.

Importante: Al conectar el tornillo de conexin al clavo an-tes de extraer el ltimo tornillo de bloqueo se evitar queel clavo gire en el canal intramedular durante el montaje delos instrumentos en el clavo.

Nota: Durante la limpieza, debe tenerse cuidado de des-montar parcialmente y separar la vaina de sujecin, antes decolocarla en la caja grfica para su esterilizacin.


Implantes

Clavos

Clavo humeral Expert, estril

Longitud Dimetro Dimetro Dimetromm de 7,0 mm de 9,0 mm de 11,0 mm

190 04.001.218S 04.001.418S 04.001.618S

200 04.001.220S 04.001.420S 04.001.620S

210 04.001.222S 04.001.422S 04.001.622S

220 04.001.224S 04.001.424S 04.001.624S

230 04.001.226S 04.001.426S 04.001.626S

240 04.001.228S 04.001.428S 04.001.628S

250 04.001.230S 04.001.430S 04.001.630S

260 04.001.232S 04.001.432S 04.001.632S

270 04.001.234S 04.001.434S 04.001.634S

280 04.001.236S 04.001.436S 04.001.636S

290 04.001.238S 04.001.438S 04.001.638S

300 04.001.240S 04.001.440S 04.001.640S

310 04.001.242S 04.001.442S 04.001.642S

320 04.001.244S 04.001.444S 04.001.644S

Clavo humeral proximal Expert, estril

Longitud Dimetro Dimetro Dimetromm de 7,0 mm de 9,0 mm de 11,0

EXPERT HUMERO.pdf

Documents

Transcript of EXPERT HUMERO.pdf