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Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
EXPLORACIÓN FÍSICA EN REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Cristina Zarallo RealesUnidad de Reumatología PediátricaS i i d P di t íServicio de PediatríaHMI Badajoz, 1 y 7 de octubre, 2015
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Ó
Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
INTRODUCCIÓN
ANAMNESISANAMNESIS+
EXPLORACIÓN EXPLORACIÓN FÍSICA Pruebas
complementariascomplementarias
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Anamnesis básica en R PediátricaSesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
Anamnesis básica en R.Pediátrica
¿QUÉ?¿QUÉ?
¿DÓNDE?¿DÓNDE?
¿DÉSDE CUÁNDO?¿DÉSDE CUÁNDO?
¿CON QUÉ SE ASOCIA?¿CON QUÉ SE ASOCIA?
¿A QUÉ LO ATRIBUYE?¿A QUÉ LO ATRIBUYE?
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Anamnesis básica en R.Pediátrica
DesdecuándoDesdecuándo
Con quése asociaCon quése asocia
A qué lo atribuyeA qué lo atribuyeDóndeQué
Síntoma Duración Cambios locales Patrón dolor
Impotencia funcional EE• Cojera
P t ó l
• Continuo• Intermitente
El eritema de la piel suprayacenteIndica afectación de tejidos
• Inflamatorio: REPOSO (RIGIDEZ MATUTINA)• Mecánico: ejercicio (vespertino)
• Postura anómala en cuna• Dif. Actividades manuales
Tumefacción articularDolor articular
• Duración episodios• Cede con AINEs
blandos y puede simular artritis• Mixto• Nocturno: Dolores crec (+frec). Dolor axial inflamatorio.Tumores. • INTENSO,agudo y cte: Infección + frec, tumor, fracturas
Dolor articular
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Anamnesis básica en R.Pediátrica
DesdecuándoDesdecuándo
Con quése asociaCon quése asocia
A qué lo atribuyeA qué lo atribuye
Dónde
Quée
Localización e Irradiación
Dolor en ingle ,muslo y rodilla Patología de la cadera
Dolor en gemelos Sugiere Miositis Aguda Benignag g g gDolor en nalgas Sugiere SacroilitisDolor de espalda Descartar espondilodiscitisp p
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Anamnesis básica en R.Pediátrica
Con quése asociaCon quése asocia
A qué lo atribuyeA qué lo atribuyeDóndeQué
DésdeCuándoCuándo
Agudo: Infección, traumatismo,,,
Gradual: Trastornos crónicosArtritis > 6 semanas sin causa= AIJ
A veces cuándo se dan cuenta no es el momento exacto de aparición.
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Anamnesis básica en R.Pediátrica
A qué lo atribuyeA qué lo atribuyeDóndeQué Désde
CuándoCon quése asocia
Fiebre: Sugiere infección pero es INESPECÍFICA
se asocia
Fiebre: Sugiere infección pero es INESPECÍFICA
Astenia• Puede estar ausente en infecciones
Cutáneas
G-i• Puede estar ausente en infecciones
osteoarticulares• Puede estar presente en:
• STC (si se asocia a infección de vias respiratorias)
OcularSTC (si se asocia a infección de vias respiratorias)
• ENF. REUMÁTICAS• LEUCEMIAS
Ot í t i dOtros síntomas asociados
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Anamnesis básica en R.Pediátrica
A qué lo atribuyeA qué lo atribuyeDóndeQué Désde
CuándoCon quése asocia yy
Infecciones en el último mes
T tiTraumatismos
Exposición solar excesiva
Frío
Exposición solar excesiva
Ejercicio físico
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Anamnesis básica en R.PediátricaSesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
Anamnesis básica en R.Pediátrica
A. PERSONALESA. PERSONALES
A. FAMILIARESA. FAMILIARES
P i iPsoriasisTiroiditis, EII, DM…A.Reumatoide, E.A, Uveitis,Raynaud, LES…A.Reumatoide, E.A, Uveitis,Raynaud, LES…Episodios febriles recurrentes
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E l ió fí i R P diá i
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Exploración física en R.Pediátrica
G• General
• Marcha
• Ap locomotorAp.locomotor
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E l ió fí i G l
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Exploración física: General• Examen general completo• Inspección: p Actitud (posición antiálgica, facies de dolor) Estado nutricional Lesiones cutáneas (exantemas , hematomas, psoriasis,
lesiones por fotosensibilidad o vasculíticas, úlceras,,,) Aftas y lesiones mucosas (infecciones ORL, PFAPA,
Behcet,EII,les). Bocio
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E l ió fí i G l
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Exploración física. General• Auscultación cardiopulmonar
• Palpación:Palpación:• Abdominal (organomegalias y masas)• Muscular (traumatismos valoración de fuerza• Muscular (traumatismos, valoración de fuerza
muscular)• Puntos dolorosos óseos (metáfasis dolor a punta dePuntos dolorosos óseos (metáfasis,dolor a punta de
dedo)• Adenopatíasp
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Rash malar Papulas de GottronRash malar
Eritema en Heliotropo
Púrpura de Schonlein‐HenochPsoriasis
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EVALUACIÓN DE LA MARCHA
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L h l
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La marcha normal
Maduración completa : 5-7 años
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P li id d d l iñ ñ
La marcha normal Peculiaridades de los niños pequeños:
Aumento de la base de sustentaciónAumento de la base de sustentaciónAusencia del balanceo de los brazosDespegue del talón disminuidoDespegue del talón disminuidoTendencia al equinismoAnteversión femoral y torsión tibial fisiológicasAnteversión femoral y torsión tibial fisiológicas
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EF: La marcha
• Observar en el mismo instante que entra en la consulta.
• Observación con piernas al descubierto.• Saltar sobre una pierna y luego sobre otra.• Caminar de talón y de puntillas.y p• Marcha antiálgica: reduce fase de apoyo en lado
afectado.• Rechazo deambulación por dolor intenso.• Si no marcha liberada: valorar en bipedestaciónSi no marcha liberada: valorar en bipedestación.
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La marcha
fAfectación columna dorsolumbar:Marcha en hiperlordosis
Patología cadera: marcha salutatoria
Patología rodilla: deformidaden flexión, marcha antiálgicacon pasos cortos
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EXAMEN DEL APARATO
LOCOMOTORLOCOMOTOR
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EF: Ap locomotor
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EF: Ap.locomotor
• Comenzar por el lado sano.• Ganarse la confianza del niño.
• En lactantes y niños peq: sentados sobreEn lactantes y niños peq: sentados sobresus padres.
• En niños más mayores: “como un juego”.
• Comparar con el lado afecto.Comparar con el lado afecto.
• Si dudas: repetir.
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S. MÚSCULOESQUELÉTICO
•Minucioso y ordenadoy
Inspección Palpación MovimientosInspección Palpación(activos/pasivos)
Maniobras específicas
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EF: Ap locomotorSesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
EF: Ap.locomotor
• Definición de Artritis: • Tumefacción articular (= derrame sinovial) y/o • Limitación de la movilidad articular con dolor
• Para cada articulación se explora:
D l l Li it ió d lTumefacción(T)
Dolor a la movilización
(D)
Limitación del rango del
movimiento (L)(D) movimiento (L)
Ejemplo: Rodilla T+++, D-, L+
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EF: Ap locomotorSesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
• Cada articulación por separado:
EF: Ap.locomotorCada articulación por separado: Dolores referidos Al explorar cadera se moviliza tobillo (FALSAAl explorar cadera se moviliza tobillo (FALSA
APARIENCIA DEL PROBLEMA LOCALIZADOEN CADERA))
• Art.profundas (caderas y SI): Maniobrasespecificas.p
• Cambio de color o eritema no es propio de lasartritis: Inflamacion tej blandos en URTICARIA, PÚRPURA S H CELULITISPÚRPURA S-H o CELULITIS.
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LOCALIZAR
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LOCALIZAR
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EF
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EFSistemática de exploración:
• Miembros superiores
Sistemática de exploración:
• Miembros superiores• Columna cervical
• ATMSedestación
• Miembros inferiores• SacroiliacasDecúbito supino
• Miembros inferiores• Sacroiliacas
• ColumnaDecúbito prono
• Columna• MarchaBipedestación
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Resumen…
InspeccionInspeccion TumefacciónTumefacciónInspeccionPalpacion
Movimiento
InspeccionPalpacion
Movimiento
TumefacciónDolor
Limitación
TumefacciónDolor
Limitación
Todasarticulaciones Sedestacion
Decubito supinoDecubito prono
SedestacionDecubito supinoDecubito prono
Lactante y preescolares
Lactante y preescolares
articulaciones
Decubito pronoBipedestacion
Marcha
Decubito pronoBipedestacion
Marcha
vs niños y adolescentes
vs niños y adolescentes
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SEDESTACIÓN
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SEDESTACIÓNATM
CERVICAL
ESTERNO-CLAVICULARESTERNO-CLAVICULAR
HOMBRO
CODO
MUÑECA
MANO
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A T dib l
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Art.Temporomandibular• 3 ejes de movimientoApertura y cierreProtrusión y retrusiónProtrusión y retrusiónLateralidad
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Art Temporomandibular
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Art. Temporomandibular
Palpación
Dolor sobre la presiónó dil dib l
Normal: > 4 cmcóndilo mandibular con la boca cerrada y abierta
Apertura oral
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A T dib l
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Art. TemporomandibularInspección
Microretrognatia en una paciente con AIJ
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C l i l
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Columna cervical
Extensión Flexión Rotación
Inflexión lateral
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Afectación de columna cervical en paciente con AIJ
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A l i l
Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
Art. esternoclavicular
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Extremidad superiorSesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
Extremidad superiorMOVILIDAD ACTIVA
Hombro
Abducción Abdución Addución Rotación interna Rotaciónexterna
CCodos, muñecas y manos
Extensión Extensión y Flexión codos y Flexión de PuñoExtensión Extensión y pronosupinación
Flexión codos y extensión de
muñecas
Flexión de muñecas
Puño
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H b
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Hombro• Articulación con mayor movilidad
• 3 ejes de movimientos:
Abd ió / d ió
j
Abducción/aducción
Rotación externaRotación externae interna
Flexión y extensión
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H b ilid d
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Hombro: movilidad
Abducción Abdución Addución Rotacióninterna
Rotaciónexterna
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H b
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Hombro• Inspección y palpación
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C d
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CodoInspección
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CodoSesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
CodoPalpación
Mantener codo flexión 90º y palpar fosa olecraneana y los
espacios paraepitroclear yespacios paraepitroclear y paraepicondilar
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CodosSesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
Codos
Extensión Extensión y pronosupinación
Flexión codos y extensión de
muñecas
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Afectación codos : no hace flexiónl t ( d t
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completa (no es capaz de tocarhombros)
Afectación flexión de codos y flexión de muñecas
Afectación flexión de codos y extensión de muñecas
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M
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Muñecas• Inspección
gangliones
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MuñecasSesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
Muñecas• Palpación
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M (A R di i )
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Muñeca (Art.Radiocarpiana)
Flexión codos y extensiónde muñecas
Flexión de muñecas
Flexión Fl palmar Desv cubital Desv radialFlexióndorsal
Fl.palmar Desv.cubital Desv.radial
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M
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ManosArticulaciones IFD,IFP y MCF
• Sólo tienen un Plano de movimiento: Flexo-extensiónSólo tienen un Plano de movimiento: Flexo extensión
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ManoSesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
ManoExtensión completa
Flexión completa
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AIJ Poliarticular
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M
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Mano• Palpación: bordes laterales con articulación en semiflexión
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D úbi i
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Decúbito supinoCaderas
Sacroilacas
Rodillas
Tobillos
PiesPies
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C d
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Caderas• Es la articulación + frec afectada en pediatria (Sinovitis
transitoria de cadera)A ti l ió f d• Articulación profunda: • Dolor y limitación a la movilidad.
E ti l (d di t ) d• Eco articular (dx directo): derrame• 3 ejes de movimiento:
Fl ió ióFlexión y extensiónAbducción y aducciónRotación interna y externa
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CaderasSesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
Caderas
Abducción Aducción FlexiónAbducción Aducción Flexión
R t ió t R t ió i tRotación externa Rotación interna
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CaderaSesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
CaderaRolling
• El dolor o limitación de la rotación son el primer signo de patología intraarticularM i b d l• Maniobra menos dolorosa
• Si no deja rotar >30º: más probable Artritis séptica cadera (en STC: deja rotar sin dolor >30º)
R t ió i tRotación interna
Rotación externaRotación externa
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S ili
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Sacroiliacas• Maniobra de Fabere
Flexión Rotación externaAbducción
D l lútDolor glúteo
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S ili
Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
Sacroiliacas
Dolor a la compresión de pelvis
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R dill
Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
Rodilla• Inspección: Tumefacción
-El derrame se acumulafen el fondo del saco supratelar.
-La postura en flexión siempre est ló i (fl d tiblpatológica (flexo reductible
o irreductibe).
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R dill
Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
Rodilla• Palpación derrame
Si mucho líquido: Peloteo rotuliano Si poco líquido: Signo oleada
![Page 58: EXPLORACIÓN FÍSICA EN REUMATOLOGÍAPEDIÁTRICA€¦ · APARATO LOCOMOTOR. EF: Ap locomotor Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015 Ap.locomotor • Comenzar](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022062922/5f06ee967e708231d41a740e/html5/thumbnails/58.jpg)
R dill
Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
Rodilla• 2 movimientos:
Talón-nalga
Flexión Extensión
g
Patólogico: No llega el talón a la nalgaPatólogico: - No llega el talón a la nalga- Pérdida de extensión completa
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R dill
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Rodilla• La inflamación de la articulación de la rodilla puede conducir a un p
mayor crecimiento de la extremidad afecta durante la fase activa de la enfermedad.
Galeazzi
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T bill
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Tobillo
• 2 Articulaciones:
Tibi t li Fl ió d l ( t ió ) l t Tibioastragalina: Flexión dorsal (extensión) y plantar
Subastragalina: Inversión (supinación) y eversión
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T bill
Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
Tobillo• Art. Tibioastragalina
Dorsiflexión Flexión plantar
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T bill
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Tobillo
Borramiento de espacios perimaleolaresConservación espacios perimaleolares o a e to de espac os pe a eo a esp p
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T bill
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Tobillo• Articulación tibioastragalina: tumefacción
Palpación cara anterior de la interlínea
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TobilloSesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
Tobillo• Art. Subastragalinag
Inversión EversiónInversión Eversión
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T
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Tarso• La tumefacción del tarso (“tarsitis”) se manifiesta como
tumefacción en el dorso del pie y/o dolor a la movilización de rotación del antepié manteniendo elmovilización de rotación del antepié manteniendo el antepié (calcáneo y astrágalo) fijo.
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I ió
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Inspección
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Pi
Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
Pie
Dolor a la presión en caraanterior de MTFs
Maniobra de Polluson: compresiónde la cabeza de los metarsianos
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Pi
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Pie• Inspección
Dactilitis
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D úbi
Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
Decúbito prono
Sacroilacas
Caderas
Rodillas
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S ili
Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
Sacroiliaca• Maniobra de Mennell: si existe inflamación, la compresión de la línea
interarticular sacroiliaca y la hiperextensión del muslo produce dolor.
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C d
Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
Cadera
ExtensiónExtensión
RI RE
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R dill
Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
Rodilla
Flexión
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Di i i b i f i
Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
Dismetrias miembros inferiores
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Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
Tobillo
Dorsiflexión
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Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
Bipedestación
Exploraciónpaxial
Miembrosinferioresinferiores
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E l ió i l Pl i l
Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
Exploración axial. Plano sagital
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E l ió i l Pl d l
Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
Exploración axial. Plano dorsal.
Signo Adams
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E l ió i l M ilid d
Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
Exploración axial. Movilidad• Columna lumbar: Flexión
M d di t d l ilid d• Muy dependiente de la movilidadde la cadera y de la musculaturaisquiotibial.
• Frec. falsos negativos: test normal con limitación de la columnalumbar
Distancia dedo-suelo
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E l ió i l
Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
Exploración axial• Columna lumbar: Inflexión lateral
Distancia 3º dedo-suelo
• Hombros en mismo plano• Rodillas y caderas en extensión• Sin levantar talones
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E l ió i l
Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
Exploración axial• Columna lumbar: Test schöber modificado 21/15 cm
10 cm10 cm
Unión L5-S1= 0 cm(Hoyitos de Venus)
5 cm
Flexión máxima – 15 cmPatológico si :
5 cm
Patológico si :• <6 cm niñas• < 5cm niños
Total: 15 cm
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D i ió i b i f i
Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
Desviación miembro inferior
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D i ió i b i f i
Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
Desviación miembro inferior
Genu recurvatumValgo de rodillas Artritis rodilla izquierdag q
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Mi b i f i
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Miembros inferiores
Atrofia gemelos
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DISMETRÍAS EEII
Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
DISMETRÍAS EEII• Prueba de la diferenciacion de longitud de piernas
Correción con alza
a12 a13a14
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Diapositiva 84
a12 Acortamiento real de la pierna.El acortamiento de la pierna izquierda queda compensado por la posición oblicua de la pelvis y la postura de escoliosisazahar; 21/05/2012
a13 Al colocar tablillas debajo del pie a diferentes alturas pueden compesarse la posición oblicua de la pelvis y la postura escolióticaazahar; 21/05/2012
a14 Alargamiento funcional de la pierna.Contractura de la abduccion derecha.Inclinación de la pelvis hacia al lado enfermo.La pierna sana parece lamás corta, la pierna afectada más larga.azahar; 21/05/2012
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ENTESITIS
Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
ENTESITIS• Dolor en el punto de inserción del tendón,músculo y/o ligamento en el hueso
• Predomina en EEII
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Dolor muy intenso que provoca la
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retirada del paciente
Rotuliana T dó d il
EntesitisFascia plantar
Rotuliana Tendón de aquiles
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Diferenciar entesitis de:
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Osteocondrosis:
Diferenciar entesitis de:Khöler
(necrosis avascular- Osgood-Slatter- Sinding-Larsen-Johanson
S!!Pero si
varias…
(necrosis avascularescafoides)
- Sever- Khöler
Dolores músculotendinosospor traumatismos
Suelen ser más severos y despertar al
p
Leucemia o tumores óseos Suelen ser más severos y despertar al niño por las noches
O t i liti
Leucemia o tumores óseos
Zona dolorosa de la enfermedad de SeverOsteomielitis
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Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
Espolón calcáneo
Os trigonum
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Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
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C i i d i ió
Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
Criterios derivaciónDolor musculoesquelético (DME) y sospecha de• Dolor musculoesquelético (DME) y sospecha de artritis/entesitis/miositis de semanas de evolución.
• DME no explicado y/o recurrente (incluye esguinces recurrentes múltiples o desproporcionados con el traumatismo )múltiples o desproporcionados con el traumatismo )
• DME acompañado de síntomas extraarticulares sugestivos de enfermedad reumática y/o alteraciones de pruebas de laboratorio (ANA, FR, PCR…).( , , )
• Episodios anteriores de artritis.• STC > 1 episodio y especialmente si edades no habituales ( <2 años
y > 10 años).y )• Impotencia funcional o alteración en actividades o necesidad de
analgésicos o AINEs.• Dolor que despierta por la noche.q p p• Síntomas extraarticulares sugestivos de enfermedad reumática
(eritema en heliotropo, rash malar) aunque no se acompañe de DME, salvo los síntomas oculares que serán derivados al oftalmólogo de zona
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Se recomienda derivación al servicio de Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre
2015
urgencias:
• Tumefacción articular más calor, rubor y/o fiebreTumefacción articular más calor, rubor y/o fiebre (descartar artritis séptica).
• Dolor óseo o articular localizado más fiebre (sospecha ( posteomielitis o artritis séptica).
• Sospecha de AIJ sistémica (artritis de 1 o más articulaciones, fiebre y 1 de los siguientes: exantema, adenopatías, hepatomegalia y/o esplenomegalia y serositis) o de vasculitis (enfermedad de Kawasaki)serositis) o de vasculitis (enfermedad de Kawasaki) .