EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS

PARES CRANEALES

UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANAFACULTAD DE MEDICINA Y CS. DE LA SALUD.

Práctica IIIProfesor: Dr. Markarian, Leonel

Alumnos:

Barbera Federico H.

Fontana Iván L.

Comisión: “A” Mañana

SE CLASIFICAN EN:

Pares sensitivos o aferentes. El olfatorio (I par), el óptico (II par) y el vestibulococlear o estatoacústico(VIII par)

Pares motores o eferentes. El motor ocular común u oculomotor (III par), el patético o troclear (IV par), el motor ocular externo, abductor o abducens (VI par), el espinal o accesorio (XI par) y el hipogloso (XII par)

Pares mixtos. El trigémino (V par), el facial (VII par), el glosofaríngeo (IX par) y el vago o neumogástrico (X par)

NERVIO OLFATORIO: I PAR

Origen real: las fibras del nervio olfatorio se originan en las

células bipolares de la mucosa olfatoria o mancha amarilla,

ubicada en la porción superior de las fosas nasales.

Estas células poseen axones ascendentes que constituyen

los filetes de nervio olfatorio

Origen aparente: cara inferior del bulbo olfatorio, ubicado

sobre la lamina cribosa del etmoides, a cada lado de la

apófisis crista galli.

Recorridos: las fibras nerviosas provenientes de las células

bipolares se encuentran en varias direcciones y se reúnen

luego en 12 a 20 ramos olfatorios, que atraviesan la lamina

cribosa del etmoides y alcanzan la cara inferior del bulbo

olfatorio.

EXPLORACIÓN

Deben tenerse preparados pequeños frascos con

sustancias de olores conocidos, corrientes o

comunes, y que no sean irritantes. Entre ellos el

olor a clavo, café, jabón, perfume, trementina,

alcanfor, etc.

No debe usarse amoniaco, vinagre, formol u otras

sustancias, que irritarían las terminaciones

sensitivas del V par

Pida a la persona que: ocluya una fosa nasal con su dedo, mantenga la boca cerrada y cierre los ojos.

Presente varios olores familiares, aplicando la boca del recipiente que contenga la sustancia que se use, debajo de la fosa nasal que se está examinando.

Cada lado de las fosas nasales debe ser explorado separadamente.

Repita el procedimiento en la otra fosa nasal.

Debemos preguntar primero si siente o no el olor y si responde positivamente, se le insta a que identifique el olor.

Anótese cuidadosamente señalando para cada fosa nasal, cuál es el resultado de la prueba.

Antes de considerar una prueba como positiva hay que asegurarse primero de que el sujeto no tiene

catarro nasal, u otra afección de las fosas nasales, que impida o altere la circulación del aire por ellas.

ALTERACIONES

Anosmia: ausencia de olfato, independientemente de la intensidad del estímulo utilizado.

Hiposmia: elevación del umbral olfatorio discriminatorio (reducción del olfato)

Parosmia: percepción distorsionada de los olores.

Cacosmia: percepción de malos olores.

Alucinaciones olfatorias: percepción de olores sin que existan estímulos olorosos.

Hiperosmia: exageración del olfato.

NERVIO ÓPTICO: II PAR

Origen real: se origina en la capa de células ganglionares de la

retina. Los axones de esta células ganglionares, al reunirse y

dirigirse hacia atrás, forman el nervio óptico.

Origen aparente: es el ángulo anterior del quiasma óptico.

Recorrido y relaciones: este nervio mide aproximadamente 4

cm. De longitud, y se dirige hacia arriba, atrás y adentro.

Se describen en él cuarto segmento:

1.- Primer segmento: intraocular. Los axones de las células

ganglionares de la retina convergen en la papila óptica: desde

allí, el nervio perfora las capas superficiales del ojo (escleróticas

y coroides) en un sitio llamado zona cribosa.

2.- Segundo segmento: intra orvitario. El nervio queda

comprendido en un cono formado por los músculos rectos del

ojo y se sumerge en la grasaretroocular. En el vértice de la

órbita por el anillo fibroso que presta inserción a los músculos

rectos (anillo de Zinn).

En este segmento el nervio se relaciona por arriba con la

arteria oftálmica y por fuera con el ganglio oftálmico.

3.- Tercer segmento: intraductal. El nervio atraviesa el agujero

óptico acompañado por la artera oftálmica. En este sitio, es

frecuente la lesión del nervio por fractura que comprometan

la base del cráneo y vértice de la órbita.

4.- Cuarto segmento: intracraneal. Mide 1 cm., y esta

comprendido entre el agujero óptico y el quiasma. En este

segmento el nervio esta situado sobre la tienda del hipófisis y

sobre el canal óptico del esfenoide.

EXPLORACIÓN

La exploración del nervio óptico comprende cuatro

aspectos distintos:

1. Agudeza visual. De lejos y de cerca.

2. Campo visual.

3. Visión de los colores.

4. Examen del fondo de ojo.

AGUDEZA VISUAL

La exploración de la agudeza visual comprende la

evaluación de la visión: de lejos y de cerca.

Para determinar la visión lejana se usa la tabla de

Snellen y para la visión de cerca, la tabla de

Jaeger, que puede ser sustituida por la página

impresa de un periódico o del directorio telefónico

A. EXPLORACIÓN DE LA VISIÓN LEJANA.

Sitúe a la persona a una distancia de 6 metros dela tabla de Snellen, que ya debe estar previamenteestablecida, y pida a la persona que se tape un ojocon una tarjeta de cartón o con su palma de lamano ahuecada, de manera que los dedos quedensobre la frente y no compriman el ojo, mientrasusted explora el otro ojo.

No es apropiado tapar el ojo con los dedos, porquepudiera verse a través de ellos y porque alcomprimirlo se puede distorsionar la visión cuandovaya a ser examinado.

Pueden dejarse los lentes correctores, si el sujetoya los usa, para evaluar si estos tienen lagraduación adecuada.

Se ordena leer con cada ojo por separado, lasletras de distintos tamaños que están en esa tabla,considerándose como máxima visión la quecorresponde a aquella línea de letras de menortamaño que el sujeto ha podido leer sinequivocarse.

Si no se dispone de la tabla para realizar elexamen físico no especializado, hágase leer lostitulares de un periódico o una revista, a unadistancia similar. Recuerde explorar ambos ojos porseparado

Tabla de

Snellen

Si el individuo no alcanza a leer ninguna línea de la

escala, se le muestran los dedos de la mano y se le

pide que los cuente: si puede hacerlo se dice que

tiene visión cuenta dedos.

Si no puede contar los dedos, pero los ve

borrosamente, se dice que tiene visión de bultos.

Cuando el paciente únicamente puede percibir la

proyección de un haz luminoso sobre la pupila, esto

se denomina visión luz.

B. EXPLORACIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL DE

CERCA

Pídale a la persona que lea la tabla de Jaeger o las

letras pequeñas de un diario o de una hoja del directorio

telefónico, sostenido a 30 cm de sus ojos.

Registre la agudeza visual para la visión de cerca. Una

persona sin alteraciones es capaz de leer las letras

pequeñas a esta distancia. Si el sujeto tiene que alejar

la tabla o el papel para poder distinguir adecuadamente

las letras, tiene incapacidad para enfocar los objetos

cercanos debido a deterioro de la acomodación del ojo,

lo que se denomina presbicia.

PERIMETRÍA Y CAMPIMETRÍA (CAMPO VISUAL)

La perimetría consiste en determinar el perímetro

del campo visual correspondiente a cada ojo, es

decir, la superficie que cada uno abarca al mirar,

también llamada visión periférica.

Para explorar groseramente los campos visuales

del sujeto, se realiza el examen por confrontación.

Sitúese frente al examinado, cara a cara, mirándose a los ojos en

línea recta horizontal a una distancia de unos 50 cm.

Pida a la persona que se tape un ojo y el observador debe cerrar o

tapar con una mano su propio ojo que queda frente al que no se

está explorando. Ambos deben mirar

el ojo descubierto del otro.

Extienda completamente su brazo

izquierdo, si explora el ojo derecho

del sujeto introduzca un objeto o un

dedo en movimiento en el campo

visual del ojo que se explora desplazando su mano a lo largo de

los ejes principales del campo visual (superior, inferior, temporal y

nasal) de ambos, a la misma distancia de uno y otro, de manera tal

que cuando el examinado comienza a verlo usted también debe

verlo al mismo tiempo, asumiendo que su visión periférica es normal

y siempre que ambos se miren fijamente, el uno al otro.

ALTERACIONES CAMPIMÉTRICAS

Hemianopsias: el defecto compromete la mitad del campo visual.

Cuando corresponde a los lados homólogos (ambos lados izq. O

der.), se la denomina homónima. Cuando involucra lados distintos

(una mitad der. Y otra izq.), se la llama heterónima. Cuando las

hemianopsias se sitúan por debajo del meridiano horizontal del

campo visual, se la llama altitudinales.

Cuadrantopsias: cuando comprometen un cuadrante del campo

visual.

Congruente: cuando existe una correspondencia punto por punto

del defecto en cada campo.

Incongruente: no se observa correspondencia.

VISIÓN DE LOS COLORES

Se le pueden mostrar al sujeto algunos de los

colores simples y ver si es capaz de identificarlos.

Los especialistas cuentan con láminas apropiadas

para esta exploración, como los discos de

Ishihara. Examine cada ojo por separado,

mostrándole al sujeto objetos de color (rojo, azul,

verde y amarillo) que pueda haber en la habitación

o muéstrele láminas con esos colores, preparadas

previamente para este examen.

Discos

de

Ishihara

ALTERACIONES CROMÁTICAS

Alteración en visión de colores opuestos.

Acromatopsia: cuando se visualiza los objetos sin

color (lesión occipital).

Metacromatopsia: los objetos de se ven de color

diferente del real.

Monocromatopsia: todo se ve del mismo color.

Agnosia cromática: trastorno en la identificación de

los colores.

EXAMEN DEL FONDO DE OJO

La exploración del fondo de ojo es una prueba indolora,

aunque un poco molesta y fatigosa para el paciente, por lo

que antes de hacerla se le debe explicar en que consiste y

aunque no dura mucho tiempo realizar breves descansos

para no cansar en exceso al paciente.

Puede realizarse con oftalmoscopia Directa o indirecta.

La oftalmoscopia directa se realiza con un oftalmoscopio,

que es un aparato con varias lentes y espejos que permite

ver las estructuras internas del ojo. Mediante una fuente

luminosa que esta en el propio instrumento se ilumina a

través del iris el interior del ojo y con las lentes de aumento

podemos visualizar los elementos que allí se localizan.

Para la realización correcta de la prueba se necesita que la

pupila este dilatada para ello se realizara en una habitación

con poca luz, en algunas ocasiones se debe de administrar

algún colirio que dilate la pupila de manera transitoria.

El médico examinará el ojo derecho del paciente con su ojo

derecho y el ojo izquierdo del paciente con su ojo izquierdo, y

sujetara el oftalmoscopio con la mano del mismo lado del ojo

que utiliza para ver a través del oftalmoscopio.

El paciente debe mirar a un punto fijo distante, se le debe

informar de que puede ser algo molesto pero es importante

que mire al mismo punto y no nueva la mirada para que el

médico pueda localizar las estructuras internas del ojo. El

paciente no debe utilizar gafas cuando se le realiza la prueba

y el medico girara unas ruedas que tiene el oftalmoscopio para

ajustar las diferentes lentes y poder ver con nitidez el fondo

del ojo.

¿Qué se busca?

El médico analizara los diferentes elementos del fondo del

ojo buscado diferentes alteraciones de las mismas:

Vascularización de la retina:

El médico valorará la forma de las venas y las arterias, la

existencia de pulso y las intersecciones de las venas y las

arterias para determinar la existencia de lesiones asociadas

la hipertensión.

La presencia o ausencia de hemorragias en la retina, o en

zonas anteriores a la retina como es el humor vítreo,

pueden ser lesiones secundarias a microaneurismas y

frecuentes en la retinopatía diabética.

Papila

Debe tener una forma y color característico, que se

modifican con las alteraciones vasculares y aumentos de

presión intracraneal que pueden ser un signo de alerta.

FONDO DE OJO NORMAL

NERVIOS MOTOR OCULAR COMÚN,

PATÉTICO (TROCLEAR) Y MOTOR

OCULAR EXTERNO (ABDUCENS): III, IV Y

VI PARES

Estos tres pares craneales inervan todos los

músculos extrínsecos del ojo, el elevador del párpado

superior, el esfínter o constrictor de la pupila y el

músculo ciliar.

III PAR CRANEAL: MOTOR OCULAR COMÚN

Es un nervio motor que además posee un constringente de fibrasvegetativas destinadas a la musculatura intrínseca del ojo.

Inerva a todos los músculos extrínsecos del ojo, excepto al oblicuomayor y al recto externo; además, mediante su conexión con el gangliooftálmica, inerva el esfínter de la pupila y al músculo ciliar que sonmúsculos intrínsecos.

Origen real: Las fibras de este par se originan en dos núcleos:

1.- Núcleo somatomotor: situado en los pedúnculos cerebrales, anivel de los tubérculos cuadrigéminos anteriores y por delante delacueducto de Silvio.

2.- Núcleo parasimpático motor: es el núcleo de Edinger-Westphal onúcleo pupilar, que esta situado por detrás y por dentro del presente.Este es un núcleo foto motor y fotoacomodador

Origen aparente: El nervio emerge en le surco del motor ocularcomún. Situado en la cara antero interna del pedúnculo cerebral quecorresponde.

Recorrido y relaciones: El motor ocular común luego de emerger

del tronco del encéfalo se dirige hacia afuera arriba y adelante.

Pasando por la arteria cerebral posterior y la arteria cerebelosa

superior luego penetra una pared externa del seno cavernoso

ubicándose por encima del nervio patético y del oftálmico. Sale

de la pared externa en la porción anterior del seno cavernoso y

penetra en la órbita pasando por la hendidura esfenoidal,

dividiéndose en dos rama terminales que atraviesan el anillo de

Zinn.

Ramas terminales

1.- Rama terminal superior: Inerva al músculo recto superior del ojo

y al elevador del párpado superior.

2.- Rama terminal inferior: inerva al recto interno, al oblicuo menor

y al recto inferior. Además da una rama destinada al ganglio

ciliar oftálmico, que aporta las fibras parasimpáticas que regulan

el esfínter pupilar a través de los nervios ciliares cortos.

IV PAR CRANEAL: NERVIO PATÉTICO O

NERVIO TROCLEAR

Es un nervio exclusivamente motor que inerva únicamente al

músculo oblicuo mayor del ojo. Tiene dos particularidades con

respecto a los otros pares craneales:

Es el único nervio que emerge de la cara posterior del tronco

del encéfalo.

Es el único par craneal que entrecruza sus fibras en el interior

del tronco encefálico.

Origen real: En el núcleo situado en el pedúnculo cerebral por

debajo del núcleo somatomotor del nervio motor ocular común.

Las fibras que provienen de este núcleo, antes de aparecer en

la superficie se entrecruzan con las del lado opuesto.

Origen aparente: Emerge en la cara posterior de los

pedúnculos cerebrales, a cada lado del frenillo de válvula de

Vieussens.

Recorrido y relaciones

Rodea las caras laterales de los pedúnculos cerebrales y se dirige

adelante, en dirección del seno cavernoso. Penetra en la pared

externa de dicho seno, y se ubica al principio por debajo del

motor ocular común y por encima del oftálmico. Luego de

introduce en la órbita por la hendidura esfenoidal y pasa por

fuera del anillo de Zinn.

Su rama terminal, penetra en le músculo oblicuo mayor del ojo, al

que inerva.

VI PAR CRANEAL: MOTOR OCULAR EXTERNO

O NERVIO ABDUCTOR

Es un nervio exclusivamente motor, destinado al músculo del recto internodel ojo.

Origen real: el nervio motor ocular externo tiene su origen real en unnúcleo protuberancial ubicado por debajo del piso del cuarto ventrículo yque hace prominencia en el piso ventricular dando origen a la eminenciateres.

Este núcleo esta rodeado por dentro, por detraes y por fuera por la raízmotora del nervio facial.Origen aparente: el motor ocular externo emerge del surcobulboprotuberancial, a ambos lados del agujero ciego.

Recorridos y relaciones: desde su origen aparente el M.O.E se dirigehacia adelante, arriba y afuera; penetra en el interior del seno cavernoso ylo recorre desde atrás hacia adelante en compañía de la arteria carótidainterna. Luego el nervio penetra en la órbita por la hendidura esfenoidal,atravesando el anillo de Zinn.

El VI º par craneal no emite ninguna rama colateral y termina en la ramaprofunda en la cara profunda del músculo recto externo del ojo.

EL ENFOQUE DE LA EXPLORACIÓN Y EL REGISTRO DE

ESTOS TRES PARES CRANEALES SE RESUME COMO

SIGUE:

1. Motilidad extrínseca del ojo:

a) Abertura palpebral (III par).

b) Movimientos oculares.

2. Motilidad intrínseca del ojo (III par):

a) Pupilas: forma y contorno, situación, tamaño, simetría, hippus pupilar.

b) Reflejo fotomotor.

c) Reflejo consensual.

d) Reflejo de la acomodación y convergencia.

MOTILIDAD EXTRÍNSECA DEL OJO. ESTUDIAREMOS LA

PORCIÓN EXTRÍNSECA DEL III PAR Y LOS PARES IV Y

VI.

A. Explore la abertura palpebral de cada ojo.

El III par inerva el músculo elevador del párpado superior.La simple inspección de la facies permitirá darse cuenta silas dos aberturas palpebrales son de la misma amplitud, osi una de ellas está más estrecha porque el párpadosuperior de un lado está más descendido que el otro(ptosis palpebral).

Igualmente si un ojo está cerrado porque no hay elevacióndel párpado superior de ese lado, será índice de parálisisde ese músculo, por lesión, al menos del III par.

Recuerde que el párpado superior no cubre la pupilacuando se abre, pero puede cubrir la porción superior deliris; los párpados deben abrirse y cerrarsecompletamente, sin caída ni retraso.

B. EXAMINE LOS MOVIMIENTOS

OCULARES.

Observar si ambos globos oculares se encuentran simétricos o si,por el contrario, alguno de ellos presenta desviación hacia arriba,abajo, afuera, o adentro. Mirada conjugada normal: los ojos semantienen en posición central cuando se encuentran en reposo.

Fije la cabeza del sujeto con una mano e instrúyalo a que siga con suvista un dedo, o una lapicera, que movemos frente a sus ojos.Mueva la lapicera o el dedo, primero en dirección horizontal dederecha a izquierda y viceversa, hasta las posiciones extremas;después, en sentido vertical de abajo a arriba y viceversa.Seguidamente realice el movimiento en las seis direcciones opuntos cardinales de la mirada, partiendo del centro y retornandoal punto central, que corresponde a los movimientos que leimprimen al globo ocular cada uno de los músculos extrínsecos.Terminaremos esta exploración moviendo el dedo en direccióncircular para imprimir al globo ocular un movimiento rotatorio.

Recuerde que si usted mueve el dedo o el

objeto muy rápidamente, el sujeto puede

tener dificultad en seguirlo y usted no

puede evaluar adecuadamente los

movimientos

Cuando la persona mire hacia el punto más distal en loscampos lateral y vertical, fíjese cuidadosamente en losmovimientos conjugados de los globos oculares y en lapresencia de movimientos involuntarios, cíclicos, delglobo ocular, caracterizados por un movimiento iniciallento, seguido de una sacudida brusca en direcciónopuesta, lo que se llama nistagmo.

Movimientos extraoculares normales: movimientovoluntario de los ojos a través de todas las posiciones,sin nistagmo. Sin embargo, puede observarse unnistagmo ligero; puede ser no patológico, cuando los ojosestán en la mirada lateral extrema.

EXPLORE BUSCANDO ESTRABISMO

(PRUEBA DE TAPE Y DESTAPE).

Pida a la persona que mire fijamente su lapicera,

sostenido aproximadamente a 30 cm. de distancia,

mientras usted cubre uno de los dos ojos del

sujeto. Observe si hay algún movimiento en el ojo

descubierto. Al retirar la cubierta observe algún

movimiento del otro ojo. Repita la operación

tapando y destapando el otro ojo.

Hallazgo normal: la mirada se mantiene sobre la

lapicera durante la maniobra tape y destape, lo que

indica una buena fuerza muscular y visión

binocular.

MOTILIDAD INTRÍNSECA DEL OJO

A. Pupilas: situación, forma y contorno, tamaño y simetría. En la partecentral del iris se encuentra la pupila, que es una abertura dilatable ycontráctil por la que pasan los rayos luminosos, cuyo tamaño puedeser modificado por fibras contráctiles dispuestas a su alrededor, unasen forma circular que constituyen el esfínter de la pupila (inervadopor el III par) y cuya contracción reduce su tamaño, y otras en formade radios que van desde la circunferencia mayor a la menor del iris,inervadas por el simpático (centro ciliospinal), y cuya función esdilatar la pupila.

1. Forma y contorno: la pupila es de forma circular y contorno regular,aunque a veces se presenta elíptica, y otras, con un contornoirregular, lo que se llama discoria.

2. Su situación es central, aunque a veces puede estar algo excéntrica,con relación al centro del iris.

Su tamaño es variable y guarda relación con la intensidad dela luz a que estén sometidas. Se dilata (aumenta) en laoscuridad y se contrae (disminuye) a medida que aumenta laluz. Su diámetro normal promedio es de 3mm y su rangonormal puede considerarse entre 2 y 4 mm.

Ello varía con la edad; en el recién nacido tiene sucontracción máxima de hasta 2 mm; en la infancia adquieresu máxima dilatación normal: 4 mm y se mantiene en su rangonormal hasta la edad madura, en que disminuyeprogresivamente, para volver a su máximo de contracciónfisiológica en la vejez.

Cuando las pupilas están muy contraídas, menores que 2 mm,se denomina miosis y cuando están muy dilatadas, condiámetros de 5mm o más, se llama midriasis; ambos estadosson anormales.

Las pupilas son simétricas, iguales en tamaño. La desigualdad deltamaño de las pupilas se denomina anisocoria y generalmente espatológica, aunque el 5%de la población tiene una ligera anisocoria,que se considera clínicamente insignificante.

Hippus pupilar. Se designa con este nombre a la serie decontracciones rítmicas que experimenta la pupila, bien de maneraespontánea o provocada por la luz.

Después de observar las características de las pupilas y la presencia ono de hippus pupilar (exploración estática), se evalúan lasreacciones pupilares (exploración dinámica). Esta reacción pupilar alos estímulos, fundamentalmente luminosos, se produce gracias a lainervación de su aparato contráctil que regula su tamaño: mientras lasfibras parasimpáticas del III par las contraen, las ramas provenientesdel simpático cervical las dilatan. Este balance puede romperse porirritación de una de las dos partes antagónicas y entonces predominael efecto de esta; o por lesión paralítica de una de ellas y entonces, laacción predominante es la de la parte sana.

EXPLORE EL REFLEJO FOTOMOTOR.

Como ya sabemos que la

luz intensa contrae la

pupila y la oscuridad la

dilata, si dirigimos un haz

luminoso de intensidad

sobre ella, la pupila se

contrae; esto se llama

reflejo fotomotor de la

pupila

1,a la acomodación:

a,en la visión“adistancia”

b,en la visión“cercana”;

2,reflejofotomotor:

a,en la oscuridad (midriasis);

b,a la luz (miosis).

1. Oscurezca la habitación o sitúe al sujeto de espaldas ala fuente de luz directa.

2. Para obtener la máxima dilatación pupilar, pida a lapersona que mire un objeto distante.

3. Pida que se cubra un ojo mientras usted incide un hazde luz desde el lado hacia la pupila del ojo descubierto.

4. Observe si la pupila se contrae al incidir el haz de luz.

5. Repita la prueba con el otro ojo

C. EXPLORE EL REFLEJO CONSENSUAL.

Cuando exploramos el reflejo fotomotor, dirigiendo el rayode luz sobre un ojo, observamos que normalmente la pupiladel otro ojo también se contrae, y que cuando retiramos laluz, dicha pupila se dilata; esto se llama reflejoconsensual.

Incida lateralmente el haz de luz sobre un ojo, mientrasobserva ambas pupilas. Ambas deben contraerse, a pesarde que la luz se dirigió hacia un solo ojo. La contracción dela pupila del ojo que no recibe directamente la luz es larespuesta consensual.

EXPLORE EL REFLEJO DE LA

ACOMODACIÓN Y CONVERGENCIA.

También se examina la pupila haciendo que el

sujeto mire un objeto situado a distancia, y luego,

frente a sus ojos, a 30 cm de distancia más o

menos, se coloca un dedo del examinador, o un

objeto cualquiera, se observa que al mirar al objeto

distante, la pupila se dilata, y al mirar al dedo, la

pupila se contrae y los ejes ópticos convergen.

Esto constituye el reflejo de la acomodación y

convergencia.

NERVIO TRIGÉMINO: V PAR

Nervio mixto. Recibe la sensibilidad de los tegumentos de los

dos tercios anteriores del cráneo, de la totalidad de la cara,

fosas nasales, orbital, cavidad bucal y su contenido. A su vez es

el nervio motor de los músculos masticadores y de algunos

otros.

Origen real:

1.- Origen sensitivo:

Las fibras sensitivas de este nervio nacen en el ganglio de

Gasser, ubicado en el vértice de la cara anterosuperior del

peñasco del temporal. Dicho ganglio presenta una cara superior,

una inferior, un borde anteroexterno, convexo, y un borde

postero interno, cóncavo. El borde anteroexterno del ganglio de

Gasser da origen a fibras que constituyen los nervios oftálmico,

maxilar superior y parte sensitiva del nervio maxilar inferior.

Las fibras que parten del borde posterointerno de dicho ganglio forman la raíz sensitiva del trigémino, que se dirige hacia atrás y adentro para introducirse en la protuberancia y terminar en una larga columna de sustancia gris, llamada núcleo sensitivo de terminación del trigémino.El núcleo de terminación del trigémino se extiende desde la parte superior del asta posterior de la médula cervical hasta el pedúnculo cerebral correspondiente con un espesor máximo a nivel de la protuberancia.

2.- Origen motor:

Las fibras motoras del trigémino, nacen de dos núcleos:

Núcleo principal o masticador: Esta situado en la calota de la protuberancia anular

Núcleo accesorio: Esta situado por encima del precedente, en el mesencéfalo (pedúnculos cerebrales).

Origen aparente: Emerge de la cara anteroinferior de la protuberancia anular, a nivel de los pedúnculos cerebelosos medios, por dos raíces: una raíz externa, gruesa, que es sensitiva, y otra raíz interna, más delgada, que es la raíz motora.

Recorrido y relaciones: Los dos raíces se dirigen desde la cara

anteroinferior de la protuberancia hacia adelante y afuera

en dirección al borde superior del peñasco.

La raíz motora se ubica progresivamente por debajo de la raíz

sensitiva.

Ambas raices atraviesan el borde superior de peñasco por la

escotadura de Gruber, y luego la rama sensitiva se despliega en

abanico formando el plexo triangular que termina en el Ganglio de

Gasser.

La raíz motora se desliza por debajo de la raíz sensitiva, pasa por

debajo del ganglio de Glaeer y luego se incorpora a la rama maxilar

inferior.

De este modo, el nervio trigémino da ramas que son sensitivas y una

tercera que es mixta.

Ramas terminales

Es el único par craneal que da sus ramas terminales dentro del

cráneo.

1 – Nervio oftálmico de Willis: sensitivo

2 - Nervio maxilar superior: sensitivo

3 – Nervio maxilar inferior: motor sensitivo

Cada una de estas ramas, presenta un ganglio anexo:

1 – Nervio oftálmico: presenta como ganglio anexo al ganglio

ciliar u oftálmico, ubicado dentro de la órbita.

2 – Nervio maxilar superior: tiene anexo al ganglio

esfenopalatino, que está situado en la fosa peterigomaxilar.

3 – Nervio maxilar inferior: tiene anexo al ganglio óptico, ubicado

debajo del agujero oval.

EXPLORACIÓN

Exploración sensitiva

Exploración motora y de los reflejos.

EXPLORACIÓN SENSITIVA

Se debe realizar de manera simétrica, a ambos lados,

y en sentido descendente, desde el vértex hacia el

mentón.

Tacto: mediante el pincel del martillo neurológico o

rozando la cara del paciente con los dedos del

examinador.

Sensibilidad dolorosa: con una aguja.

Sensibilidad térmica: con 2 tubos de ensayo, uno con

agua fría y el otro con agua caliente (deberán apoyarse

en forma alternante sobre la cara).

Preguntarle si percibe los estímulos con igual

intensidad de un lado y otro de la cara.

EXPLORACIÓN MOTORA Y DE LOS REFLEJOS

Se evalúan los músculos de la masticación:

pidiéndole al paciente que cierre la mandíbula y al

mismo tiempo que se palpan los músculos

maseteros y temporales, los cuales deben

contraerse de manera bilateral.

Para evaluar los pterigoideos se deben solicitar al

paciente que realice los movimientos de

lateralización de la mandíbula.

El reflejo corneano o cornopalpebral se produce

por tocar levemente la córnea con un hisopo de

algodón.

Solicitarle al paciente que mire hacia arriba.

El examinador se acerca al ojo de afuera.

Resultado normal: se produce un parpadeo rápido

bipalpebral.

EXPLORACIÓN MOTORA Y DE LOS REFLEJOS

Reflejo glabelar o nasopalpebral: se explora

percutiendo a nivel frontal sobre la línea media.

Se observará la oclusión palpebral bilateral.

EXPLORACIÓN MOTORA Y DE LOS REFLEJOS

Reflejo maseterino: solicitar al paciente que

entreabra la boca.

El examinador colocará horizontalmente su dedo

índice sobre el mentón y percute sobre él con el

martillo de reflejo.

Observaremos un movimiento mentoniano de

ascenso rápido.

EXPLORACIÓN MOTORA Y DE LOS REFLEJOS

El reflejo superciliar:

Se obtiene percutiendo la arcada superciliar. Se

produce la oclusión palpebral homolateral.

EXPLORACIÓN MOTORA Y DE LOS REFLEJOS

PAR VII (FACIAL)

N. Mixto (motor, sensitivo y vegetativo)

Motor: para los musculos faciales ( de la mimica)

Sensitivo y sensorial: inerva 2/3 ant de la lengua(cuerda del timpano + lingual),cond auditivo ext ytercio medios de la oreja.

Juntos con el V par controlan la secrecion lagrimal yde las gl. Submandibular, lingual y sublingual.

TRAYECTO

Desde el surco bulbopontino, las dos raíces del nervio se

dirigen lateral, ant y sup y se introducen en el cond.

auditivo int que al llegar al fondo las dos raíces penetran

el cond. facial y lo recorren en toda su extensión.

Consta de tres segmentos:

Primer segmento: mide 4 Mm, comienza en el orificio

del Cond. auditivo int.; es oblicuo anterolateralmente y

perpendicular al eje de la porción petrosa.

Segundo segmento: mide 1 cm oblicuo, posterolateral e

inferior y esta situado en un plano horizontal casi

paralelo al eje mayor de la porción petrosa.

Tercer segmento: comienza inferiormente a la entrada

al antromastoideo y termina en el agujero

estilomastoideo

EXAMEN

Se realiza mediante la observación de la contracción,

relajación y simetría de los musc. Mediante maniobras

sencillas como abrir y cerrar los ojos, inflar las mejillas y

mostrar los dientes.

La parte sensorial habitualmente no se explora, solo se

hace en algunos casos.

PAR VIII (AUDITIVO)

N. sensorial: vestibular ( relacionado con el

equilibrio) y coclear ( relacionado con la

audición)

TRAYECTO

Se extiende desde el fondo del Cond. Auditivo int

a la porcion lat del surco bulbopontino. En este

trayecto, el vestibulo coclear presenta con las

meninges, el intermedio y el facial.

Rama coclear: se investiga mediante el

frote de los dedos, el tic tac del reloj en

ambos oidos, en forma grosera y si hay

alguna anomalia se le indicara audiometria.

Se evalua mediante dos pruebas:

Prueba de Weber: se coloca un diapason en el medio dela frente y se le pregunta al paciente donde siente lasvibraciones. Normalmente se deben sentir en el mediode la frente o en ambas orejas sin que hayalateralización.

Prueba de Rinne: se coloca el diapason en la apófisismastoidea y cuando deja de sentir las vibraciones se locoloca sobre la oreja y tendría seguir sintiendo lasvibraciones ya que la vía aérea sigue conduciendo luegoque se dejo de percibir por vía ósea.

RAMA VESTIBULAR

Se evalúa a través del nistagmo por la prueba de

Romberg y puede ser espontaneo o provocado.

Nistagmo: mov. oscilante, rítmico, bilateral, tembloraso y

simétrico que se presenta en la mirada lat. Ext. de los

ojos, vertical u horizontal. Consta de una fase lenta y una

rápida así podrá ser derecha o izquierda según la fase

rápida.

Nistagmo anormal es un trastorno de la postura

ocular que se produce por enfermedad del

laberinto, cerebelo,droga u osteoartritis cervical.

Cuando las fases son iguales ( rapida y lentas )

se lo denomina nistagmo pendular

METODO DE ESTUDIO

Se lo puede evaluar según dos metodos

Metodos rotatorios

Metodos caloricos

M. ROTATORIOS

Se hace girar al pac. Sentado en una silla y se lo

detiene rapidamente. Debe aparecer nistagmo

en forma rapida hacia el lado opuesto al girado y

debe durar no mas de 40 seg

M. CALÓRICO

Se coloca agua a 44º c. y el nistagmo debe ir al

lado opuesto al estimulado.

También se puede colocar agua a 28ºc. Y el

nistagmo debe ir hacia el lado estimulado.

PAR IX ( GLOSOFARINGEO)

N.mixto: sensitivo y motor

Sensitivo: para parte post de la lengua y

orofaringe

Motor: para los musc. de la orofaringe

TRAYECTO

Desde la oblonga, el glosofaringeo se dirige

anterolateralmente y sale del cráneo por el

agujero yugular. Se acoda entonces en ángulo

recto y desciende describiendo una curva

cóncava anterior y superior hasta la base de la

lengua, donde termina.

Se evalúa el gusto en la parte post de la lengua y

se le solicita la pac. Que diga ¨AAA¨ para ver

como se eleva el paladar blando.

También se debe producir un reflejo nauseoso

mediante la estimulación suave de la orofaringe.

Deben evaluarse las características de la voz

NERVIO NEUMOGÁSTRICO: X PAR

Nervio mixto: motor, sensitivo y vegetativo.

Es el que posee un territorio de inervación más extenso, yaque comprende vísceras del cuello. Tórax y abdomen.

Origen real

Origen somatomayor: corresponde a la parte media delnúcleo ambiguo, por debajo del origen motor delglosofaríngeo.

Origen somatosentitivo: se halla en dos ganglios situados enel trayecto del nervio.

Ganglio yugular: esta situado a nivel del agujero rasgadoposterior.

Ganglio plexiforme: es mas voluminoso que el anterior y estaubicado por debajo de la base del cráneo

Las neuronas que forman estos ganglios, poseen

prolongaciones dentriticas que se disminuyen por el

territorio de enervación sensitiva de este nervio (mucosa

respiratoria y digestiva) y una prolongación central que

penetra en el bulbo raquídeo y termina en el núcleo del

fascículo solitario, ubicado en el piso del cuarto ventrículo

(núcleo de terminación real de las fibras somatosensitivas).

Origen vegetativo: las fibras vegetativas se originas en dos

núcleos situados bajo del piso del cuarto ventrículo en el

ala gris.

Núcleo visceromotor: es el núcleo dorsal del vago llamado

también núcleo cardioneumogastroentérico.

Núcleo viscerosensitivo: está situado esn al parte externa

del núcleo dorsal del vago

Origen aparente

El neumogástrico emerge del surco colateral

posterior del bulbo, por debajo del glosofaríngeo y

por encima del nervio espinal

Recorrido y relacionesSale del cráneo por el agujero rasgado posterior, situándose por detrás del glosofaríngeo y por delante del espinal. Luego desciende por el compartimento retroestileo del espacio maxilofaringeo.En el cuello, forma parte del paquete vasculonervioso alto, situándose en el ángulo diedro que forman hacia atrás la arteria carótida interna y la vana yugular interna. Mas abajo, forma parte del paquete vasculonervioso bajo del cuello, junto con la carótida primitiva y la vena yugular interna.En le tórax las relaciones son diferentes para el neumogástrico derecho e izquierdo. El neumogastrico derecho pasa por delante de la arteria subclavia derecha y por detrás del bronquio derecho. En tanto que el izquierdo desciende por delante del cayado de la aorta y por detrás del bronquio izquierdo.

En la parte inferior del mediastino, ambosneumogástrico se relacionan con el esófago; el derechose ubica a la derecha y por detrás del mismo, en tantoque el vago izquierdo desciende a la izquierda y delantedel esófago. De este modo ambos neumogastricosatravesaran el diafragma a través del hiato esofágico,en intima relación con el esófago.En el abdomen, el neumogástrico izquierdo, aplicadosobre la cara anterior del esófago se ramifica en la caraanterior del estomago. El vago derecho, sigue la caraposterior del estómago y se divide en dos ramas queterminan en el ganglio semilunar correspondiente

EXPLORACIÓN

1. Examen del velo del paladar y la úvula. Generalmente se

aprovecha la exploración del fenómeno de Vernet para el IX

par, ya que la técnica es la misma; lo que varía es la

observación, que en lugar de centrar la atención en la pared

posterior de la faringe, se observa paladar.

Cuando se ordena al paciente que con la boca abierta diga

“aaaa”, normalmente se eleva el velo en toda su extensión y

la úvula se mantiene en el centro.

Si hay parálisis unilateral del vago solo se contraerá el velo del

lado sano y, por consiguiente, la úvula será atraída hacia él.

E1 lado afecto es el mismo en que asienta la lesión en el

nervio vago.

Exploración del reflejo faríngeo. Esto se hace como sedescribió antes en el IX par.

3. Exploración del reflejo del seno carotídeo. Aquí lo que seexplora es el componente vagal de dicho reflejo; se realizacomo se explicó anteriormente, en el IX par.

4. Exploración del reflejo oculocardiaco. Con el sujetoacostado en decúbito supino y con sus ojos cerrados, sehace presión sobre los globos oculares con la yema de losdedos pulgares durante minutos. Previamente se ha tomadoel pulso radial y se ha anotado su frecuencia.

Después de la compresión ocular debe registrarse unabradicardia, tanto más intensa cuanto mayor sea el tonovagal del sujeto. A1 explorar este reflejo han de tenerse losmismos cuidados que señalamos para el del senocarotídeo. Su empleo se ha desechado, por lo doloroso ymolesto de la maniobra y porque se puede lesionar lacórnea.

Examen de las cuerdas vocales mediante el laringoscopio.

Observe si las dos cuerdas se mueven, si hay parálisis oparesia de una de las dos.

Signo de la manzana de Adán

Permite explorar los músculos constrictores de lafaringe. Se efectúa haciendo que el paciente ejecutecinco movimientos deglutorios seguidos, se observanéstos, notándose movimientos de ascenso ydescenso de la manzana de Adán, si la faringe noestá paralizada; pero si existe parálisis del músculoconstrictor inferior de la faringe, los movimientos de lamanzana son deficientes o su número estádisminuido. v Examen de la laringe: se escucha lavoz del paciente (nasal, bitonal, disfonia o ronquera)a continuación se realiza la laringoscopia, estudiandoel aspecto y motilidad de las cuerdas bucales.

NERVIO ACCESORIO: XI PAR

Es un nervio motor, formado por la union de la raiz

espinal y otra craneal.

Origen real

Nucleo bulbar: ubicado en las celulas de la porcion

inferior del nucleo ambiguo.

Nucleo medular: esta situado en la parte externa

del asta anterior de la porcion superior de la

medula cervical.

Origen aparente

Las raices bulbares emergen del surco colateral

posterior del bulbo raquide por debajo del

neumogástrico, en tanto que las raices medulares

lo hacen del surco colateral posterior de la medula.

RecorridoLas raices inferiores penetran en el craneo a traves del agujero occipital.El XI º par craneal, una vez formado, sale del craneo por el agujero rasgado posterior, junto con el glosofaríngeo y el vago.Una vez fuera de la cavidad craneal, se diivide en dos ramas:

Una rama interna, que contiene las fibras de origen bulbar y que teermina uniendoce al ganglio plexiforme del vago.

Una rama externa, que desciende atravesando el espacio maxilofaringeo y termina inervando a los musculos esternocleidomastoideo y trapecio.

Ramas:

Ramo anastomótico para el X º par craneal.

Nervios del esternocleidomastoideo: se origina de

un asa formada por la anastomosis del XI º par con

la correspondiente rama del plexo cervical

profundo.

Nervios del musculo trapecio.

EXPLORACION

1. Se inspecciona la región cervical y la nuca, en

busca de asimetría o flacidez de los músculos

esternocleidomastoideo y trapecio y de atrofia o

fasciculaciones de alguno de ellos.

2. Se palpan estos músculos para comprobar su tono

o flacidez.

3. Se le ordena al sujeto que eleve ambos hombros,

poniendo el examinador las manos sobre ellos y

oponiéndose al movimiento, con el objeto de

explorar la fuerza muscular segmentaria de cada

trapecio.

4. Se le ordena al sujeto rotar la cabeza, oponiéndose

el examinador al movimiento, con una mano

apoyada en el mentón de aquel y observando la

fuerza muscular con que se pretende realizar el

movimiento, y la contracción o no del músculo

esternocleidomastoideo del lado opuesto.

5. Se le ordena al sujeto que flexione su cabeza sobre

el pecho y se opone resistencia con una mano en el

mentón a ese movimiento, la cabeza se desviará

hacia el lado paralizado

NERVIO HIPOGLOSO: XII PAR

Es un nervio motor destinado a inervar los

musculos de la lengua, los musculos ifrahioideos y

un musculo suprahioideo: el genihioideo.

Origen real

El origen real del hipogloso mayor es un núcleo

somatomotor ubicado en el bulbo raquídeo y que

corresponde al ala blanca interna del piso del

cuarto ventrículo.

Origen aparente

El hipogloso emerge por diez u once filetes del

surco preolivar del bulbo raquídeo.

Recorrido y relaciones

El hipogloso sale del cráneo a través del agujero

condileoanterior y desciende por el compartimento

retroestileo del espacio maxilofaringeo,

describiendo en su trayecto una cueva de

concavidad anterosuperior, hasta llegar al borde

lateral de la lengua.

Ramas colaterales:

Ramo meningeo o recurrente

Ramos vasculares

Ramo anstomóstico para el ganglio plexiforme del

neumogástrico

Nervio del tirohioideo

Nervio del hiogloso y del estilogloso

Ramo anastomótico para el nervio lingual

Nervio del genihioideo

El ramo descendente, se una con la rama

descendente interna del plexo cervical profundo

formando el asa del hipogloso, que inerva a todos

los músculos infrahioudeos a excepción del

músculo tirohioideo.

Ramas terminales

Se divide en numerosas ramas terminales

destinadas a los musculos de la lengua

EXPLORACIÓN

1. Trofismo y simetría de la lengua; fasciculaciones: se le ordena a la persona abrir la boca y se observa la lengua y si sus dos mitades son iguales y simétricas o si hay atrofia de alguna de sus dos mitades. Se observa, además, la existencia o no de fasciculaciones.

2. Posición de la lengua: se le ordena al sujeto que saque la lengua y se observa si la punta está en el centro o se desvía hacia un lado. Téngase cuidado con las falsas desviaciones de la punta de la lengua, cuando hay parálisis facial o cuando faltan piezas dentarias que dan una asimetría del orificio de la abertura de la boca.

3. Fuerza muscular segmentaria: la fuerza muscular segmentaria de la lengua se explora ordenándole al sujeto que presione con la lengua una de las mejillas contra las cuales el examinador ha colocado sus dedos o mano por fuera

La atrofia puede ser uni o bilateral, si la parálisis

es unilateral la punta de la lengua se desvía hacia

el lado paralizado. La parálisis bilateral produce

disartria muy acentuada y dificultad para la

masticación y deglución. Es de advertir que las

lesiones bilaterales de los hemisferios cerebrales

provocan una parálisis glosolabial denominada

pseudobulbar

Muchas Gracias…