Gabriel Vergara Gayosso 16/01/2016 2813

Universidad Nacional Autonoma de MexicoFacultad de Estudios SuperiosesMedico cirujanoCentro Medico Nacional La Raza

Reumatologia: Dra Maritza Zeferino CruzGabriel Vergara Gayosso 7 semExploracion musculo esqueletica

Exploracin musculo-esqueletica

Exploracin de las articulaciones axialesLa columna vertebral esta dotada de una serie de funciones que le son concedidas por la alternancia de sus componentes tanto solidos como elsticos (vertebras y discos, respectivamente), estas son: la de sostn y mstil de sustentacin para la cabeza, cintura escapular y el torso; es el estuche que le da proteccin a las estructuras nerviosas que descienden por ella (aspecto que debemos tener muy presente a la hora de la exploracin); y es el eje de movimiento para el cuerpo.La exploracin del raquis, al igual que de los rganos apendiculares, debe ser un proceso completo y sistemtico, que debe considerar todas y cada una de las articulaciones; este proceso debe incluir las siguientes partes: inspeccin, palpacin, exploracin de la movilidad y exploracin neurolgica. La auscultacin y percusin son aspectos que, aunque son posibles realizar, en la exploracin reumatolgica son prescindibles. A la hora de explorar la columna tenemos que tener presente siempre la inclusin de la marcha. Inspeccin: paciente de pie y dndole la espalda al explorador, pies paralelos separados 10cm, brazos relajados y mirada al frente, la lectura deber considerar aspectos importantes como son la altura de las escapulas y crestas iliacas, alteraciones de la piel, tumefacciones, rectificaciones o incurvaciones como cifosis lordosis o escoliosis, precisando extensin, vertebras de vrtice, y las vrtebras que las incluye.Palpacin: esta realizara contemplando las divisiones del raquis (cervical a lumbosacro), buscando intencionadamente la deteccin de puntos dolorosos, estado de musculatura paravertebral y deformidades o anomalas morfolgicas.Cervical: paciente en decbito supino con la cabeza apoyada, redactar si encontramos algn trastorno de alineacin, prominencia o desplazamientos, teniendo en mente que la musculatura en esta regin es sensible a estados de nimo, tencin emocional y sobrecarga (postural o de esfuerzo). Es recomendable que el paciente deje libre la cabeza fuera de la camilla y el examinador la sostenga a la hora de la exploracin.Dorsal: paciente en decbito prono, se debe explorar las apfisis y la musculatura paravertebral, compresin lateral de la caja torcica y constatar si hay dolor local a la palpacin y de todo el dermatoma.Lumbar: decbito prono, buscando zonas selectivas de dolor deformidades como escalones (espondilolistesis) o huecos (por falta de apfisis debido a defecto congnito o proceso invasor. Comprobar tono de la musculatura paravertebral y dolor a la presin de las espinosas.

Exploracin de la movilidad vertebralRegin cervical: paciente sentado con los pies colgando. Para la flexin se le solicita al paciente que incline la cabeza con la barbilla pegada al esternn, para la extensin que mire hacia arriba con la nariz hacia el techo, midiendo la distancia ente mentn i horquilla esternal, lateralizacin y rotacin se mide en grados (gonimetro).Exploracin de neuralgia cervicobraquial: consiste en dolor en el territorio del plexo braquial. Cuando se produce una intrusin en el agujero de conjuncin de las vrtebras cervicales da como resultado la irritacin y compresin de la raz nerviosa desencadenando dolor que corresponde a la inervacin sensitiva. Si la afeccin es intensa puede producir alteraciones motoras y reflejas del plexo. En la siguiente tabla se resume la semiologa del plexo braquial.Raiz afectadaEspacio intervertebralTopografa del dolorReflejos alterados

5 cervicalC4-C5Bicipital

6 cervicalC5-C6Bicipital

7 cervicalC6-C7Estilorradial

8 cervicalC7-D1

Las maniobras auxiliares para la exploracin cervical son:Maniobra de Valsalva: contener inspiracin forzada para aumentar la presin intraabdominal, produciendo incremento en la presin intratectal, originando dolor irradiado.Prueba de Naffzinguer-Jones: compresin de las venas yugulares incrementando la presin intratecal, aumentando dolor radicular.

Prueba de Spurling: ejercer presin crneo-caudal sobre la cabeza del paciente, con ligera inclinacin del lado afectado, esto debera originar dolor por la compresin del agujero de conjuncin. Tambin se puede realizar la maniobra a la inversa originando alivio, o con collar de Sayre.

Estiramiento del plexo braquial: levantando brazo en abduccin de 90 manteniendo el antebrazo vertical; posteriormente se extiende el codo tirando del brazo extendido hacia abajo y hacia atrs mientras se inclina la cabeza al lado opuesto con la otra mano.Regin dorsal: dado que la flexoextencion y lateralizacin son mnimos, se limita a estudiar los movimientos de rotacin, siendo estos mximos a nivel de D7-D8. Paciente sentado con las manos en la nuca y codos a los lados, imprimiendo rotacin a uno y otro lado. Tambin se debe explorar la capacidad de expansin torcica con una cinta mtrica midiendo la diferencia en inspiracin y espiracin, esta medida suele superar los 4cm, se afirma que esta reducida si mide menos de 2.5cm.Regin lumbar: paciente de pie, se exploran movimientos de lateralizacin, flexin y extensin.Flexin: se solicita al paciente que se incline lo mas que pueda hacia adelante; para su medicin se marcara una seal a la altura de L5 y otra 10 cm mas arriba, a la hora de la flexin se toma la nueva medida, esta diferencia debe ser mayor a 3 cm Prueba de Schber

Extensin: es mas complicada su valoracin, suele ser de 30Inflexiones laterales: la curva que describen las espinosas suele formar un arco de unos 40-45Exploracin citica radicular:L4L5S1

Clnica(dolor y/o parestesia espontanea)Cara externa del muslo, rodilla y cara interna de pierna y pieCara posterolateral del muslo, externa de la pierna, dorso del pie y dedos. Dedo gordoCara posterior del muslo y pierna, planta y borde externo del pie

ExploracionAlteraciones de la sensibilidad (hipoestesia, disestesia)Cara anterios de rodilla e interna de pierna y pieCara externa de pierna y dorso del pie y dedosCara posterior de pierna, planta y borde externo del pie

Alteraciones musculares (debilidad, paresia)Tibial anterior, cuadriceps Extensor del dedo gordo, extensor comn de los dedod, glteo medioDebilidad del dedo gordo, mayor a la flexion dorsalCara posterior de la pierna, planta y borde externo del pie

Peroneos laterales, gemelos y soleo (junto con S2), glteo mayor

Reflejos (disminuidos o ausentes en el lado afecto)Rotuliano disminuido o abolido Normales Aquileo disminuido o abulido

Maniobras para el diagnstico de citica: se basan en el estiramiento o la traccin de las races nerviosas.Maniobra de Goldthwait: paciente en decbito supino, el explorador le levanta la pierna, tomando el taln del pie con la palma de la mano de forma que la pierna se eleve bien extendida, colocando la otra mano en la regin lumbar. Si el dolor aparece en el momento en el que se inicia la movilizacin pasiva, la maniobra es positiva.

Maniobra de Laguerre: se lleva el muslo a su mxima flexin y abduccin, mientras con la otra mano se sujeta el iliaco opuesto y se ejerce presin sobre la rodilla flexionada:Maniobra de Bragard: se realiza Lasague y en el momento en que esta es positiva se retrocede ligeramente hasta que desaparece el dolor; entonces se imprime una acusada flexin dorsal del pie.

Si la maniobra de Lasage se realiza en el lado sano y produce dolor en el lado afectado es indicativa de hernia discal por dentro de la razSigno de Neri: es positivo si provoca o aumenta el dolor en el territorio correspondiente. Paciente sentado con rodillas y cadera flexionadas 90. El dolor debera aparecer al flexionar pasivamente la cabeza

Maniobra de Lewin: paciente con los brazos cruzados sobre el trax, se le sujetan los tobillos y se le indica que se incorpore lentamente hasta quedar sentado (Lewin I); luego que descienda el tronco hasta la posicin inicial (Lewin II). El dolor en cualquiera de estas maniobras es indicativo de sufrimiento vertebral lumbarExploracin sacroiliaca: difcil su exploracin. Su afeccin se traduce en un cuadro clnico tpico que consiste en dolor en el cuadrante supero interno de la nalga, con dolor irradiado a la cara posterior del muslo e impotencia funcional con dolor nocturno (sx sacroiliaco)Maniobra de apertura: compresin hacia afuera y debajo de ambas espinas iliacas anteriores

Maniobra de cierre: sujetando ambas crestas iliacas, compresin o cierre de la pelvis

Maniobra de Fabere o del 4: muslo en abduccin y rotacin externa de manera que el tobillo descanse sobre la rodilla opuesta. Con una mano se sujeta el iliaco del lado opuesto, mientras con la otra se ejerce presin sobre la rodilla

Maniobra de CizallaHiperextencion del muslo: enfermo en decbito prono. Con una majo se sujeta el sacro y con la otra la otra se sujeta la cara anterior de la rodilla flexionada y se fuerza la extensinHiperflexion del muslo: con una mano se mantiene el muslo del lado opuesto sobre el plano de la mesa, mientras se ejerce presin sobre la rodilla flexionada sobre el tronco

Si estas maniobras provocan dolor sobre la articulacin sacroiliaca, o en la cara posterior del muslo pueden considerarse positivasArticulaciones perifricasArticulacin temporomandibular Localizaremos nuestros dedos inmediatamente por delante de los tragos del paciente y le pediremos que abra la boca, deslizando nuestros dedos al espacio articular, la existencia de dolor o crepitacin es patolgico, la existencia de un clic o de crujido se encuentra dentro de la normalidad en la mayora de los casos.Hay que valorar la apertura de la boca, unos 3-6 cm entre ambas arcadas. Mover lateralmente la mandbula con un desplazamiento de uno o dos centmetros. Protruir y retraer la mandbula.

Hombro Si el contorno de los hombros es asimtrico y aparece un hueco entre ellos se sospecha una luxacin de hombro, y hay que valorar una posible escpula alada (lesin del nervio serrato mayor). Palparemos la articulacin esternoclavicular y la acromioclavicular, omoplatos, apfisis coracoides, trocnter mayor del hmero, y el surco del hmero y del bceps. Hay que explorar la amplitud de los movimientos pidiendo al paciente que realice los siguientes ejercicios: 1) Encogerse de hombros. Ambos se deben elevar de forma simtrica. 2) Extender hacia atrs ambos miembros superiores. Hiperextensin de unos 50 grados. 3) Levantar ambos miembros superiores paralelamente por encima de la cabeza. Abduccin de 180 grados. 4) Girar el brazo por encima delante del cuerpo. Abduccin de unos 50 grados. 5) Colocar ambos brazos por detrs de las caderas. Rotacin interna de unos 90 grados.6) Colocar los brazos por detrs de la cabeza, con los codos hacia fuera. Rotacin externa 90 grados. Prueba de Yergason: la realizacin de una supinacin forzada contra resistencia desencadenar dolor en la corredera bicipital, en los casos de patologa del tendn de la porcin larga del bceps. La presencia de dolor en la abduccin forzada del brazo hacia el lado sano indica patologa articular. El dolor con la abduccin activa del hombro puede orientar al clnico sobre la causa: 1) Entre 30 y 120 grados, sndrome del supraespinoso. 2) Entre 140 y 180 grados, artrosis glenohumeral.

Codo Flexionaremos el codo del paciente unos 70 grados, palpando la superficie extensora del cbito (si existieran ndulos subcutneos en los puntos de presin puede indicar una artritis reumatoide), el olcranon y los epicndilos lateral y medial. El dolor localizado en el epicndilo puede ser manifestacin de una epicondilitis aguda. Hay que palpar el surco a cada lado del olcranon para ver si es doloroso o existe alguna tumefaccin.Movimientos a explorar: 1) Doblar y estirar el codo. La flexin ser de 160 grados y la extensin completa de 180 grados. 2) Manteniendo el codo flexionado en ngulo recto, giramos la mano desde palma abajo hasta palma arriba. Pronacin de 90 grados y supinacin de 90 grados.

Manos y muecas En la palpacin normal observamos en la superficie palmar de cada mano una depresin central, con un montculo redondeado al lado del dedo pulgar, eminencia tenar y uno menos prominente en el lado del quinto dedo, eminencia hipotenar. Los dedos se deben extender totalmente unos con otros y alineados con el antebrazo; la desviacin hacia el lado cubital y el cuello de cisne o las deformidades tipo ojal de los dedos suelen indicar artritis reumatoide. Hay que palpar todas las articulaciones, las interfalngicas se palpan con el ndice y el pulgar del explorador y las metacarpofalngicas con ambos pulgares. Palpar el surco radiocarpiano. Las superficies articulares son lisas, sin ndulos ni dolor. Una masa dura sobre el dorso de la mueca puede ser un ganglin. Las excrecencias seas en articulaciones interfalngicas distales son ndulos duros y no dolorosos que se pueden asociar a una osteosartritis, en las distales se llaman ndulos de Heberden y en las proximales, ndulos de Bouchard. Si existe tumefaccin en las articulaciones interfalngicas proximales (ndulos de Haygarth) puede corresponder con una fase aguda de la artritis reumatoide.Signo de tnel positivo Al golpear con el dedo ndice, el nervio mediano a su paso por el tnel carpiano, bajo el retinculo flexor y el ligamento palmar carpiano, una sensacin de hormigueo que se irradia a la mano se suele asociar con un sndrome del tnel carpiano.

Examinar los movimientos. 1) Flexionar los dedos sobre articulaciones metacarpofalngicas. La flexin debe ser de 90 grados.2) Extender los dedos. Hiperextensin mxima de 20 grados. 3) Separar los dedos y ponerlos juntos. 4) Tocar con el pulgar la punta de cada uno de los restantes dedos y la base del quinto dedo. 5) Doblar la mano por la mueca, arriba y abajo. Flexin de 90 grados e hiperextensin de 70 grados. 6) Con la palma hacia abajo, mover cada mano a derecha y a izquierda. El movimiento radial debe ser de 20 grados y el cubital de 55 grados.

Rodilla Se valorar en flexin y en extensin la tuberosidad tibial, cndilos tibiales medial y lateral, epicndilos medial y lateral del fmur, tubrculo aductor del fmur y la rtula. Hay que palpar el hueco poplteo, el espacio articular tibiofemoral, identificando a la rtula, la bolsa suprarrotuliana y la almohadilla grasa infrarrotuliana. No deben existir empastamientos de la articulacin, ni crepitacin o dolor.Es muy importante la palpacin pues indica la presencia de derrame articular, sinovitis y aumento de calor. La presencia de derrame se detecta presionando externamente la rtula hacia el fmur, apareciendo un aumento de presin del lquido que se percibe en los dedos colocados en los recesos suprapatelares.Hay que realizar una serie de movimientos exploratorios:1) Doblar cada una de las rodillas. Flexin de unos 130 grados. 2) Estirar la pierna y forzar la extensin. Hiperextensin de unos 15 grados. La valoracin de la rodilla no es completa si no se acompaa de una serie de maniobras exploratorias:Prueba de Apley Sirve para detectar desgarros meniscales. El paciente en decbito prono flexiona la rodilla 90 grados. Colocamos nuestra mano sobre el taln y presionamos con fuerza. Rotamos entonces la pierna externa e internamente. Cualquier clic, bloqueo o dolor en la rodilla indica Apley positiva.

Prueba de McMurray Similar a la anterior, detecta tambin desgarros meniscales. Con el paciente tumbado, provocamos flexin completa de la rodilla con la planta del pie sobre la mesa, cerca de las nalgas. Mantenemos esta flexin con los dedos ndice y pulgar, estabilizando la rodilla a cada lado del espacio articular, y rotamos el pie y la pierna hacia una posicin lateral. Extendemos la rodilla del paciente en un ngulo de 90 grados, observando cualquier chasquido o clic o cualquier limitacin a la extensin de la rodilla. Volvemos a extender la rodilla y repetimos la tcnica rotando el pie y la pantorrilla hacia una posicin medial.

Signo de cajn Sirve para delimitar la inestabilidad de la rodilla en el plano mediolateral o anteroposterior. Al paciente tumbado le pedimos que extienda la rodilla, estabilizamos el fmur con una mano y sujetamos el tobillo con la otra. Tratamos de abducir y aducir la rodilla. No deben existir movimientos laterales ni mediales de la rodilla. Hacemos que el paciente flexione la rodilla 90 grados, colocando la planta del pie sobre la mesa. Inmovilizamos el pie con una mano y agarramos la pierna con la otra inmediatamente por debajo de la rodilla, tratando de empujar la pierna hacia delante y hacia atrs. El movimiento anterior o posterior de la rodilla es un hallazgo patolgico

Pies y tobillo Valorar la existencia de cuernos y callos indican presin crnica e irritacin. Los dedos hacia dentro, pie varo o los dedos hacia fuera, pie valgo, son alteraciones de la alineacin. Lo normal es que el pie presente un arco longitudinal, aunque se aplane con el peso, las variantes ms comunes son el pie plano y el pie cavo con un arco importante y muy doloroso. El calor, rubor y tumefaccin de la articulacin metatarsofalngica del dedo gordo debe ser sospecha de artritis gotosa. Hay que palpar el tendn de Aquiles y la superficie anterior del tobillo.Valorar los movimientos: 1) Levantar el pie en direccin al techo. Dorsiflexin de 20 grados. 2) Dirigir el pie al suelo. Flexin plantar de 45 grados. 3) Doblar el pie dirigiendo la planta hacia un lado y hacia otro. La inversin ser de unos 30 grados y la eversin de unos 20 grados. El pie es una localizacin frecuente de patologa reumatolgica. Puede presentar calcanetis, posterior o inferior, que orientara hacia una entesopata. Valorar posibles sinovitis metatarsofalngicas o las interfalngicas, frecuentes en algunas artritis, psorisica, sndrome de Reiter o la artritis reumatoide. Las patologas ms frecuentes que afectan a los arcos de movimiento y son secundarias a lesiones de la estructura sinoviocapsular son: sinovitis, artritis y capsulitis. Estas patologas provocan una limitacin de la movilidad tipo cpsular

MarchaA la lectura poner especial atencin en la altura de las escapulas y crestas iliacas, curvaturas de piernas (genu varo o valgo), inicio y final del marcha segn fases, poner atencin en inicio digital o plantar, en velocidad, claudicacin, especial atencin en extremidades superiores, todo esto acompaado de una correcta exploracin neurolgica nos puede ayudar a descartr muchos disgnosticos

Cambios generales en Artritis reumatoride

Simetra: Las alteraciones radiolgicas se apreciarn en las reas articulares homlogas de ambas partes del cuerpo de un modo simultneo. Esto nos obliga a realizar estudios radiolgicos comparativos como en la mayora de las enfermedades reumticas.Tumefaccin de partes blandas periarticulares: Suelen ser los primeros hallazgos radiolgicos (y clnicos) consecuencia de la inflamacin y el edema en los tejidos blandos, tendones y bursas. Los derrames articulares causan un desplazamiento de las almohadillas grasas periarticulares y en ocasiones un aumento delespacio articular. Los ndulos reumatoideos se traducen, igualmente, en un aumento de radio densidad en los tejidos blandos.Osteopenia yuxtaarticular Se localiza a nivel de las metfisis y epfisis de las reas articulares afectadas, generalmente pequeas articulaciones perifricas. En fases precoces de la AR parece ser consecuencia directa del proceso inflamatorio. En estadios ms avanzados de la enfermedad se puede observar una osteoporosis generalizada, probablemente de etiologa multifactorial (yatrogenia, falta de actividad fsica, desuso articular, actividad inflamatoria, etc.).Erosiones seas: Se observan inicialmente en las denominadas reas articulares desnudas (mrgenes de las articulaciones sin recubrimiento de cartlago hialino) y delatan el ataque del pannus sinovial. Estas reas son destruidas por productos enzimticos, principalmente enzimas condrolticas, liberados por la sinovitis. Posteriormente se afectar el cartlago hialino por la accin de colagenasas y dificultades para su nutricin, determinando el pinzamiento del espacio articular. Las erosiones marginales se asemejan a pequeos mordiscos de ratn sin un claro borde esclertico. stas presentan un gran valor diagnstico, considerndose signo de mal control de la enfermedad. Suelen presentarse inicialmente en lascaras radiales de la segunda y tercera cabezas metacarpianas (MCP)y articulaciones interfalngicas proximales de manos (IFP)2, as como en los metatarsianos (MTT). La apfisis odontoides es otro rea articular que sufre erosiones seas de modo relativamente precoz, aunquehabitualmente asintomticas. Las grandes articulacionesmuestran erosiones seas ms tardamente. Laevolucin natural de las erosiones, si se consigue controlarla enfermedad, es hacia la curacin mediantela esclerosis sea, persistiendo irregularidades marginales(sobre todo en metacarpofalngicas [MCF], IFP y odontoides).Otros tipos de erosiones son las denominadas erosionessuperficiales y por compresi.

Pinzamiento uniforme del espacio articular ste ocurre de modo progresivo y afecta al espacio articular de modo simtrico ouniforme. Esta caracterstica de uniformidad se aprecia en la mayora de las artropatas inflamatorias (recordar que en la gota se mantiene el espacio articular sin pinzamiento, a pesar de la existencia de erosiones seas); en cambio, en las degenerativas el estrechamiento del espacio articular suele ser simtrico. Un dato radiolgico que permite diferenciar el pinzamiento uniforme articular de la AR del causadopor una artritis sptica es la preservacin del hueso cortical subcondral en la primera. El resultado final puede ser la anquilosis sea, relativamente frecuente en las muecas y mediopi y rara en otras articulaciones.

Pseudoquistes seos o geodas: Son el resultado de la extensin intrasea de lquido sinovial y del pannus. Radiolgicamente se asemejan a los quiste sseos subcondrales de la osteoartritis. Sin embargo, a veces alcanzan un tamao de hasta 6 cm y simulan posibles tumores o infecciones. Hemos de mencionar un patrn radiolgico peculiar caracterizado por grandes quistes seos y esclerosis en muecas denominado AR de tipo robustus 3; suele afectar a pacientes varones, que a pesar de la enfermedad mantienen una actividad fsica manual marcada. Desde un punto de vista radiolgico hablamos de AR tipo pseudoqustica al apreciarse grandes lesiones qusticas endiversas zonas articulares (codos, fmur, rodilla,etc.).

Deformidades e inestabilidades articulares: Suelen ser manifestaciones radiolgicas y clnicas tardas de la enfermedad. Son el resultado de la destruccin articular, laxitud ligamentosa, desequilibrios musculares, subluxaciones y luxaciones. Vamos a repasar las deformidades articulares ms importantes que pueden verse en la AR:

1) En las manos. Dedos en martillo (flexin de la interfalngica distal [IFD]), deformidad en boutonnire(flexin de IFP y extensin de la IFD), dedos en cuello de cisne (extensin de IFP y flexin de IFD), desviacin cubital de las MCF.2) En las muecas. Subluxacin de la articulacin radiocubital y desviacin cubital de la radiocarpiana.3) En las caderas. Protrusin acetabular.4) En las rodillas. Deformidades en varo y valgo.5) En los pies. Hallux valgus, desviacin lateral y subluxacin plantarde las articulaciones metatarsofalngicas (MTF), dedos en martillo (flexin de IFP o IFD).6) En la columna cervical. Subluxacin atlanto-axial, deformidad en escalera (por subluxacin de articulaciones interapofisarias).