HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL (HUA).

Concepto

Hemorragia uterina funcional (HUF) o disfuncional (HUD) es el término que se ha designado para hablar

de todos los sangrados de origen uterino en los que no se encuentra una causa orgánica o sustrato

histopatológico que pueda explicarlas

25% de las HUA corresponden a causas Orgánicas. 75% a HUD.

50%

30%

19%1%

EPIDEMIOLOGIA

mayores de 45 años Entre 20 y 44 años

Adolescentes premenarquicas

Fisiología normal Para comprender como se pueden producir este tipo de hemorragias es necesario conocer el mecanismo fisiológico de la menstruación.

En la primera fase del ciclo, fase folicular, el folículo ovárico produce estrógenos que van aumentando de forma progresiva conforme el folículo va creciendo, a nivel del endometrio se corresponde con la fase proliferativa endometrial .

• Tras la ovulación, en la fase lútea se produce tanto estrógenos como progesterona, que provocan la transformación del endometrio proliferativo a endometrio secretor.

• Sin gestación, desaparece el cuerpo lúteo y disminuyen bruscamente los niveles hormonales, lo que conlleva a que las arterias espirales endometriales sufren vasoconstricción, descamación y sangrado.

FISIOPATOLOGIAMECANISMOS DE PRODUCCION

niveles de estrógenos bajos de forma crónica: hemorragias intermitentes, poca intensidad, denominadas spotting,niveles altos de E: p. amenorrea ,s. hemorragias abundantes.

- Hemorragia por supresión

de progesterona

- Hemorragia por saturación de progesterona

- Hemorragia por supresión de

estrógenos

- Hemorragia por saturación de estrógenos

Hemorragia por supresión de progesterona: descenso brusco en la concentración

de progesterona, ej insuficiencia del cuerpo

lúteo, o si se interrumpe un tratamiento con aporte

exógeno de progesterona

Para que haya sangrado es necesario que haya sido

transformado por estrógenos endógenos o

exógeno.

Hemorragia por saturación de

progesterona: exceso de progesterona en

relación con los niveles de estrógenos,

como ej en la persistencia del

cuerpo lúteo lo que produce una excesiva

producción de esta hormona.

Hemorragia por supresión de estrógenos: la

hemorragia se produce tras el cese brusco del soporte

estrogenico sobre el endometrio,

Puede aparecer tras la realización de una

ooforectomia bilateral, o tras la retirada del aporte exógeno de estrógenos en

mujeres Postmenopáusicas u

oforectomizadas.

Hemorragia por

saturación de estrógenos: Se produce

por la acción proliferativa continuada de los estrógenos sobre

el endometrio en ausencia de

progesterona. El ejemplo clínico más

frecuente es la anovulación crónica.

Hemorragia Uterina Disfuncional

Por su etiología

ovulatoria

anovulatoria

Hemorragia Uterina Disfuncional Anovulatoria (HUDA)

se manifiestan como sangrados irregulares, aparecen con mayor frecuencia en los primeros ciclos tras la

menarquia, y en la peri menopausia.

Mecanismos

Deprivación - Supresión de Estrógenos.

Trans - Estrogénica.

Hemorragia Uterina Disfuncional Anovulatoria

• Se relacionan muchas veces con alteraciones en el cuerpo lúteo, folículos persistentes o quistes ováricos funcionales.

• El sangrado ocurre por caída del pico de los estrógenos, o al suspenderlos.

• En el primer caso la caída es resultado de la atrofia folícular sin llegar a la maduración completa, produce necrosis y descamación irregular

• Se manifiesta con polimenorreas y metrorragias que alternan con oligo y amenorreas, principalmente en adolescentes y en la premenopausia.

Deprivación - Supresión de Estrógenos

2) TRANS - ESTROGÉNICA.

Secreción de estrógenos

continua sin pico de LH.

Por alteraciones

en la regulación del

eje cortico-hipotálamo-

hipófisis.

Las pacientes pueden

presentar amenorrea,

oligomenorrea o periodos

de HUD ,

Rasgos de hiperestrogen

ismo, como hiperplasia

endometrial.

• ocurre proliferación excesiva del endometrio secundaria a la acción persistente de E2;

• estos niveles se vuelven insuficientes para mantener esta proliferación y produce isquemia y necrosis distal, y se manifiesta con hemorragia severa debido a que las arterias rectas no presentan vasoconstricción fisiológica.

• Además aparecen coágulos porque no existen las sustancias fibrinolíticas, que aparecen en el endometrio secretor.

• La hemorragia suele ser moderada a severa y persiste por más de 8 días, mientras se regenera el endometrio.

Hemorragia Uterina Disfuncional Ovulatoria. Se presenta en la edad media de la vida y se asocia en algunas ocasiones a infertilidad; la menstruación es irregular, se asocia a oligomenorreas pre y posmenstruales y a veces a menorragias o polimenorreas.

:

Cuerpo Lúteo Insuficiente –

Deprivación de Progesterona

Cuerpo Lúteo Persistente o Trans

- progestacional

ENTIDADES

1) Cuerpo Lúteo Insuficiente – Deprivación de Progesterona

• En este caso el cuerpo lúteo tiene una vida corta, menor a 9 días (fase lútea corta).

• progesterona es <10 ng/mL. Ello se debe a niveles bajos de FSH durante la fase folicular y alteraciones en la relación FSH/LH en la fase proliferativa.

• Disminución de receptores hormonales en el folículo primordial necesarios para provocar una maduración folicular adecuada.

• Incremento bajo en el pico de la LH, necesario en desarrollo inicial del cuerpo lúteo.

• Secreción baja de LH durante la fase secretoria del ciclo.

FORMAS CLÍNICAS:

• Hipermenorrea: aumento en la cantidad del sangrado o su duraciónPuede presentarse como una insuficiencia de progesterona.

• Hemorragia ovulatoria o mesociclica: Se produce a mitad del ciclo menstrual, es de escasa cantidad y duración, desaparecion espontanea, lo que se manifiesta por sangrado por disrupción endometrial.

• Hemorragia pos menstrual: dos días siguientes al final de la menstruación, sangrado por una anómala regeneración endometrial.

2) Cuerpo Lúteo Persistente o Enfermedad de Halban – Trans - progestacional.

Este cuadro se caracteriza por presentar un cuerpo lúteo con una vida media mayor a 11 días, de lenta regresión, con caída igualmente gradual de Es y P4.

Hay además una alteración en el endometrio secretor que se origina en el mismo momento en que se inicia la maduración folicular: los niveles bajos de FSH y de E2 producen un endometrio proliferativo que tiene baja concentración de receptores principalmente de P4. Por ello ocurre un trastorno en la maduración endometrial que se manifiesta por disociación entre el desarrollo del estroma y de las glándulas, presencia de áreas con diferentes períodos de crecimiento. Hay además déficit en la síntesis de prostaglandina F2 y aumento en la producción de prostaciclina, potente vasodilatador e inhibidor de la agregación plaquetaria, fenómeno que agrava la hemorragia.

Se produce descamación del endometrio en forma irregular o por parches, que origina una menstruación prolongada y abundante de difícil tratamiento hormonal. En caso de fertilización del óvulo, se presentan trastornos en el transporte o en la anidación, lo que origina infertilidad o aborto recurrente del 1º trimestre. Se ha dicho que algunos embarazos extrauterinos sin enfermedad tubaria asociada, pueden explicarse de esta manera.

Se puede clasificar por la etapa en la que aparece:

HUD neonatal: Puede verse un sangrado vaginal en algunas recién nacidas, debido a una estimulación del endometrio por estrógenos maternos que pasan a través dela placenta. No presenta ninguna importancia y se resuelve espontáneamente. HUD puberal y adolescente: Tras la menarquia la mayoría de los ciclos son anovulatorios y requieren de un tiempo tras la menarquia para regularizarse y hacerse ovulatorios. Se produce por una inmadurez en la regulación del sistema hipotálamo-hipofisario, esto provoca niveles de estrógenos elevados que inducen un excesivo engrosamiento endometrial y la consiguiente descamación, originando sangrados irregulares. Se resuelve de forma espontánea en un periodo aproximado de dos o tres años tras la menarquia. HUD perimenopáusica: Próxima a la menopausia en el 75% de las mujeres existe un periodo de alteraciones menstruales, acortándose los ciclos, sangrados irregulares, o hemorragias abundantes tras un periodo sin regla.En esta etapa los niveles de FSH y LH todavía son normales o incluso elevados, pero el ovario es ya menos sensible a estas, y aunque se consiguen concentraciones de estrógenos suficientes para proliferar el endometrio, no así para desencadenar el pico de LH necesario para convertir el endometrio en secretor.

Diagnóstico • El diagnostico de HUD solo puede realizarse una vez que se haya

descartado una causa orgánica o sistémica del sangrado, o la existencia de embarazo, ya que la mayoría de las metrorragias en mujeres en edad fértil se relacionan con la gestación.

• Por tanto el diagnóstico es de exclusión después de haber hecho una anamnesis adecuada: edad, fecha de la última regla, antecedentes personales o familiares, la toma de medicamentos, métodos anticonceptivos utilizados, etc.

• Una exploración ginecológica que descarte patología en genitales externos, vagina, cérvix o tumoraciones uterinas causantes del sangrado, así como la presencia de traumatismos o cuerpos extraños

Anamnesis

La HUA es de origen orgánico cuando las pacientes presentan metrorragias, manchados post coito, metro-menorragias, dispareunia, dolor pélvico, e inestabilidad hemodinámica por anemia. Recomendación C. Debe precisarse si la afección es del Ciclo (funcionales) o de la menstruación (orgánica); el tiempo de aparición y evolución del trastorno. Las características del sangrado en cuanto a intensidad y duración, presencia de dismenorrea y tensión premenstrual, que se asocia frecuentemente a ciclos ovulatorios; presencia de hirsutismo y acné, número de embarazos e hijos, uso de métodos de planificación familiar, ingestión de preparados hormonales en forma indiscriminada y sin prescripción, actividad física excesiva, particularmente de tipo competitivo, presencia de sinusorragia y leucorrea

Examen Físico: La correcta inspección quizás deje notar que la hemorragia no sea uterina, sino vaginal, uretral, o de la vulva; o bien, por lesiones del cuello uterino. El tacto pélvico bimanual revela anormalidades uterinas y pélvicas. Recomendación C Evaluar la presencia de signos que frecuentemente se asocian a trastornos hormonales tales como IMC bajo (<20) o elevado (>25), obesidad centrípeta, perímetro abdominal mayor de 80 cm, hirsutismo, acné, piel grasosa, alopecia, crecimiento de la tiroides, mastodinia, adenosis mamaria, galactorrea uni o bilateral, estrías abdominales, clítoromegalia, mucorrea vaginal, pólipos endocervicales, lesiones de vulva, vagina o cuello, miomas, miohipertrofia uterina, quistes de ovario etc. El examen ginecológico es básico en el diagnóstico de la HUA y debe precisarse con exactitud si el origen de la hemorragia es de la cavidad uterina. El examen bimanual permite apreciar la consistencia del cuello, el tamaño y simetría del útero, su sensibilidad a la compresión, la consistencia del segmento, el dolor a la palpación de los anexos o a la movilización del útero, fijación al Douglas.

Analítica: Que comprenda un hemograma y estudio de coagulación, fundamental para descartar un problema de coagulación como causa del sangrado. En ocasiones se realiza la determinación de hormonas, en especial interesan FSH, LH, estrógenos y progesterona, para averiguar si existe ovulación, así como prolactina, andrógenos, hormonas tiroideas, perfil hepático y renalPara descartar alteraciones endocrinas. • Ecografía: Transvaginal preferiblemente o abdominal para estudiar fundamentalmente el endometrio y descartar patología utero-ovarica (Figura 6).Es un método de diagnóstico importante que permite evaluar el espesor del endometrio y por tanto establecer si el sangrado es debido a atrofia o a hiperplasia endometrial; Además ayuda a conocer el grado de distorsión de la cavidad por la presencia de miomas y el porcentaje del mioma intramural que se proyecta hacia el endometrio, lo que ayuda a definir si el mioma puede ser removido a través de histeroscopio o si se requiere una laparotomía; además permite descartar la presencia de un embarazo ectópico, aborto frustro o restos placentarios. Con frecuencias es necesario correlacionar estos hallazgos con determinaciones cuantitativas de la HCG. Tiene una Sensibilidad de 80% a 95% y una Especificidad de 65% a 90%, para patologías endometriales y miometriales. Para pacientes posmenopáusicas se considera como normal un grosor endometrial de 4 mm o menos, como sospechoso de hiperplasia un grosor mayor de 10 mm y como sospechoso de carcinoma endometrial, un grosor mayor de 20 mm. •

Histeroscopia: Nos aporta la visualización directa del endometrio y la cavidad endometrial, y facilita la adquisición de biopsias dirigidas (Figura 7). Esta técnica cada vez es más usada ya que permite diferenciar procesos benignos y malignos causantes del sangrado además de poder tomar muestras para estudio. Permite tomar la muestra endometrial bajo visión directa y también permite el tratamiento inmediato de patologías benignas. Con ella se diagnostican patologías como miomas submucosos e intramurales, pólipos, hiperplasia endometrial, cáncer localizado, etc. Se reporta una sensibilidad de 97% a 98% y una especificidad de 93% a 100% para el diagnóstico de cáncer endometrial e hiperplasia. Recomendación A.

Histerosonografía: Es el método a seguir, ante un hallazgo de anormalidad endometrial en la ecografía transvaginal, procediendo a la inyección de solución salina mediante sonda vesical dentro de la cavidad uterina lo cual permite su mejor evaluación. Su sensibilidad es del 95% y su especificidad del 88% para patología endometrial

Histerosalpingografía: Permite evaluar la cavidad endometrial, mediante la inyección de substancias radiopacas que muestran los contornos de las paredes endometriales, áreas de defectos producidas por miomas submucosos o intramurales que distorsionan el endometrio; pólipos o restos placentarios.

Biopsia de endometrio, bien por legrado endometrial que además puede ser terapéutico o en consulta recogiendo una muestra por aspirado endometrial para estudiarlo. No está indicado realizarla en adolescentes. El esquema general para el diagnóstico de las hemorragias disfuncionales, queda resumido en la figura 8. Una vez que hemos diagnosticado una hemorragia uterina disfuncional, debemos hacer el diagnóstico diferencial entre las ovulatorias y las anovulatorias.

Imprescindible para el diagnóstico histopatológico en pacientes con riesgo de cáncer endometrial: mayores de 35 años, obesas, diabéticas, con anovulación crónica, con células glandulares atípicas en la citología, o con historia de ingesta de tamoxifeno. No debe olvidarse que el riego del cáncer endometrial por 100.000 mujeres aumenta con la edad: 2,8 entre los 30 y 34 años; 6,1 entre los 35 y 39; y 36,5 entre los 40 y 49. Recomendación C En la ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo, se utiliza la cureta de Novack, para realizar las biopsias endometriales de manera ambulatoria. Los metaanálisis evidencian que la biopsia endometrial tiene una sensibilidad del 99,6% y una especificidad del 91% para detectar cáncer endometrial, y un 81% y 98% para hiperplasia respectivamente

Legrado uterino terapéutico y diagnóstico: Necesario para detener sangrados copiosos y/o en caso de inestabilidad hemodinámica o con valor de hematocrito menor de 30. Si bien obtiene suficiente muestra para estudio, sus valores predictivos no difieren con los reportados en la muestra simple. Se cuestiona su valor diagnóstico para lesiones intracavitarias, pues puede dejar sin diagnosticar pólipos y miomas submucosos hasta en un 40% de las veces.

ALTERACIONES ENDOCRINAS SECUNDARIAS ASOCIADAS A LA HUA. Son las denominadas HUD Secundarias. Comprometen indirectamente al eje hipotálamo-hipófisis-ovárico. Entre ellas se deben investigar las siguientes: Hipertiroidismo: Se asocia con anovulación y trastornos menstruales, desde polimenorrea hasta amenorrea. El aumento de T4 incrementa la síntesis de SHBG en el hígado y como consecuencia se disminuye el E2 libre; no hay pico ovulatorio y por tanto no se estimula el centro cíclico. Hipotiroidismo: Cursa con disminución de la secreción de gonadotrofinas y por ende de E2 y de SHBG, lo que trae como consecuencia amenorrea secundaria y atrofia endometrial. Disfunción suprarrenal: Cuando el déficit enzimático es parcial, da lugar a una insuficiencia que se aumenta por la producción elevada de ACTH como compensación al déficit de cortisol. Secundariamente se produce hiperplasia de la zona reticular de la suprarrenal, con aumento en la secreción de As 5, los cuales al aromatizarse alteran el funcionamiento del hipotálamo, frenan la maduración folicular y aumentan la atresia del ovario; el endometrio responde con una descamación anormal. Se producen varios tipos de manifestaciones según la intensidad del déficit enzimático; van desde la oligomenorrea hasta la amenorrea y solamente se presentan en la edad adulta o en situaciones de alarma u obesidad. Anorexia Nerviosa: Ocurre cuando el índice de masa corporal (IMC) está por debajo de 20. Se presenta un hipogonadismo hipogonadotrópico, con amenorrea secundaria y atrofia endometrial.

Tratamiento

A la hora de tratar a las pacientes debemos marcarnos unos objetivos fundamentales, el primero es cohibir la hemorragia, y después tratar de regularizar el ciclo y corregir las posibles complicaciones asociadas, como puede ser la anemia.Para realizar un abordaje terapéutico es necesario diferenciar si la hemorragia uterina es aguda o por el contrario es un proceso prolongado en el tiempo. HUD AGUDACuando la paciente consulta por una hemorragia profusa, el tratamiento más rápido y efectivo va a ser el legrado uterino, que como hemos dicho anteriormente además servirá como diagnostico al coger una muestra del endometrio. En pacientes adolescentes el legrado debe evitarse, siendo el tratamiento médico el de elección, y solo se debe recurrir al legrado cuando este ha fracasado (Figura 9). En caso de no poder someter a la paciente a esta intervención, o si la paciente está estable y se desea retrasarlo, puede intentarse un tratamiento farmacológico hormonal con estrógenos, progestagenos o una pauta combinada. Estan especialmente indicados en mujeres jóvenes.

Podemos utilizar distintas pautas: - Si la hemorragia es intensa podemos utilizar estrógenos a dosis altas por vía intravenosa: Estrógenos conjugados equinos 25mg i.v. cada 4 horas hasta que disminuye la hemorragia o durante 24 horas y posteriormente progestágenos durante 20 días. - En hemorragias intensas pero menos urgentes pueden administrarse los estrógenos a dosis altas por vía oral: Estrógenos conjugados 1,25mg (o estradiol sincronizado 2mg) cada 4-6h durante 24 horas o hasta que disminuya la hemorragia y después 1.25 mg/día durante 20-25 días junto con progestágenos los últimos 10 o 15 días para evitar que aparezca una hemorragia por depravación.- Para hemorragias uterinas moderadas pueden tratarse con Etinilestradiol 0.01 mg v.o. y noretisterona 2mg v.o. 3-4 veces al día, durante 10 días o bien hasta cohibir la hemorragia y después ir disminuyendo la dosis a 2 veces al día hasta completar 20 días de tratamiento.- En las pacientes que no requieren ingreso se puede probar con anticonceptivos hormonales orales preferiblemente que sean de alta dosis de estrógenos en pauta descendente.

HUD CRÓNICAS Para tratar las hemorragias disfuncionales crónicas es necesario diferenciar si nos encontramos ante una hemorragia ovulatoria o anovulatoria. Las ovulatorias suelen producirse por una insuficiencia del cuerpo lúteo, por lo que el tratamiento de elección sería un aporte exógeno de progesterona en la segunda fase del ciclo.Las anovulatorias deben tratarse en función de los deseos genésicos de la paciente:Si está buscando descendencia el tratamiento más adecuado sería el uso de inductores de la ovulación. Si la paciente no desea quedarse embarazada podemos intentar disminuir el sangrado o regularizar los ciclos con distintas pautas de tratamiento:

Una vez que se hayan descartado enfermedades uterinas el tratamiento con progestágenos controlara la hemorragia anovulatoria. Si presentan hemorragias irregulares episódicas, oligomenorreicas, el aporte de progesterona de forma cíclica ayudara a regular, los sangrados y además serán auto limitados, por ejemplo se puede utilizar una pauta de medroxiprogesterona5-10 mg al día durante quince días consecutivos cada mes. Si las hemorragia de la pacientes anovulatoria no desaparece con el aporte de progesterona, habra que continuar con el estudio. Debemos tener en cuenta que este tratamiento no es anticonceptivo, por lo que si la paciente no desea descendencia y podemos sospechar que haya alguna ovulación deberíamos optar por un anticonceptivo con estrógenos y progestágenos.

Si la paciente además de tener niveles bajos de progesterona, tiene un hipoestrogenismo, los ciclos deberán controlarse con estrógenos y progestágenos.- DIU: Los DIU liberadores de gestagenos son muy eficaces para el tratamiento de este cuadro, llegando a tener una eficacia mejor que el tratamiento médico y similar a la resección endometrial. - Antifibrinoliticos: Disminuyen la hemorragia hasta en un 50%. Actúan reduciendo los niveles de plasminogenos por lo que disminuye la fibrinolisis. Conviene utilizarlos tan solo en los días de máximo sangrado, aunque hay estudios que han descartado que aumenten el riesgo de aparición de complicaciones tromboembolicas. Los más usados son el ácido tranexamico y el ácido épsilon-amino-caproico.- AINES: Inhiben la prostaglandinsintetasa y por tanto los niveles endometriales de prostaglandinas vasodilatadoras. Son especialmente útiles para las hemorragias ovulatorias y son una opción adecuada para eltratamiento de mujeres jóvenes con deseos reproductivos.No tiene tanta eficacia como otros tratamientos para disminuir el sangrado en las hemorragias anovulatorias. Son muy utilizados el ácido mefenamico, ibuprofeno y naproxeno.- Análogos de la GnRH podrían utilizarse en casos seleccionados y normalmente previos a un tratamiento quirúrgico en hemorragias recidivantes.

Una vez que se ha conseguido controlar el sangrado se pueden emplear distintas pautas de tratamiento para evitar recaídas: - Anticonceptivos orales durante 3-6meses. - Gestagenos desde el día 16 al 25 de cada ciclo fundamentalmente para las hemorragias anovulatorias con endometrio proliferativo. En los casos refractarios al tratamiento médico, o cuando este no es tolerado, en mujeres peri menopáusica, con deseos genesicos cumplidos o si existe alguna patologia asociada se puede plantear el tratamiento quirúrgico:- Legrado endometrial, que como hemos comentado anteriormente está indicado fundamentalmente en las hemorragias agudas y además proporciona material suficiente para estudio anatomopatologico.- Ablación endometrial, consiste en la destrucción selectiva del endometrio, y se hace guiado por histeroscopia (Figura 10). Histerectomía abdominal, vaginal o laparoscópica, es el tratamiento más radical y definitivo y se plantea cuando ha fracasado la resección endometrial, si existe patología orgánica asociada, y en indicaciones individualizadas.