PRESENTACIÓN DE

CASOS:

PSICOLOGÍA CLÍNICA

CONSIDERACIONES SOBRE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN LA INFANCIA

Y LA ADOLESCENCIA

• El estudio científico del Trastorno de Ansiedad Generalizada y del Trastorno de Pánico en

niños y adolescentes tiene una historia muy reciente si se lo compara con la gran cantidad de

investigaciones sobre esta problemática en población adulta (Rodriguez de Kissack & Martínez

León, 2014).

• Los trastornos raramente se manifiestan en estado “puro”.

• Comorbilidad 65%-88%.

CONSIDERACIONES SOBRE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN LA INFANCIA

Y LA ADOLESCENCIA

• Trastorno de Pánico:

- La prevalencia en la infancia es desconocida. La prevalencia en la población adolescente es del 1%.

- Hasta los años 80 del siglo pasado era abordado principalmente mediante tratamiento

farmacológico.

- Factores biológicos: hormonas y genética.

- Factores cognitivos: pensamientos automáticos y distorsiones cognitivas; CC y CO.

- Técnicas cognitivo-conductuales: psicoeducación, reestructuración cognitiva, técnicas de control de

la activación, exposición interoceptiva y exposición gradual en vivo.

CONSIDERACIONES SOBRE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN LA INFANCIA

Y LA ADOLESCENCIA

• Trastorno de Ansiedad Generalizada:

- Prevalencia en torno al 2%-19%. Más diagnosticado.

- La investigación se remonta a épocas muy recientes.

- Factores biológicos: genética; rasgos de personalidad; niños/as inhibidos/as y deshinbidos/as;

hormonas.

- Factores cognitivo-conductuales: pensamientos y estilos de afrontamiento.

CASO ISexo: femenino.

Edad: 14 años.

Nivel educativo: cursando 2º de Educación Secundaria Obligatoria.

• La menor muestra respuestas de ansiedad ante un número elevado de sensaciones físicas asociadas a

un intenso temor y malestar: palpitaciones, aceleración de la frecuencia cardíaca, sudoración, náuseas,

disnea, parestesias, sensación de mareo y miedo a morir.

• Se siente abrumada ante las multitudes y depende de la compañía de su madre para realizar múltiples

actividades puesto que le proporciona sensación de seguridad. Comenzó a negarse a efectuar tareas

contando, incluso, con la presencia de variables moduladoras (madre/padre).

• Actividades que previamente le aportaban refuerzo positivo, se convierten en aversivas y evitadas

con vehemencia (p.ej. acudir a baile gallego). Si se le presiona para realizarlas, emite conductas

oposicionistas.

CASO I

• Acude a terapia acompañada por sus padres, ambos muy preocupados por la situación actual

de la menor. Refieren que dejó de acudir al instituto y que actualmente, bajo presión parental,

sólo es capaz de entrar en el aula bajo la condición: permanencia de la madre en el recinto

escolar (acudiendo a dos asignaturas).

• La paciente sufre una angustia que describe como “horrorosa”. Acude a salud mental

mientras se encuentra en terapia psicológica (centro psicológico anterior), recetándosele un

inhibidor de la recaptación de serotonina: Sertralina 100 mg; Toma: 1-0-0. No se prescriben

ansiolíticos, pero sí valeriana en pastilla: toma 1-1-1.

CASO I

• La paciente no posee problemas de salud; ausencia de: enfermedad/es grave/s, operaciones,

dolencias (exceptuando cefaleas tensionales y otros síntomas asociados al diagnóstico

psicopatológico) o alergia alguna. Los padres refieren que siempre fue una niña muy

“asustadiza”; según afirman “al ser hija única quizás la hemos protegido demasiado”.

• Comparte cama con sus progenitores desde el

abandono de la cuna.

• Sus padres afirman que la primera vez que tuvo lo que

ellos denominan una “crisis de angustia” su hija

contaba con 9 años.

• En 2014 se produce lo que la paciente describe como:

“una crisis en la que pensaba que me moría”.

CASO I

• La situación empeora y comienza a sufrir ataques de pánico en el instituto

(generalización), en la calle y en las actividades extraescolares, decidiendo dejar de acudir y

manifestando su negativa a salir de su casa (conducta de seguridad); si lo hace, ha de ser

acompañada.

• Cuando se producen los ataques de pánico, los padres reaccionan llevándola de nuevo a la

casa familiar. Sus notas se resienten como consecuencia de la falta de asistencia al instituto.

• La paciente refiere que el miedo se centra en volver a tener ataques de pánico.

CASO I

• Diseño: se empleó un diseño de caso único, con medidas repetidas antes y después del tratamiento (actualmente la

paciente se encuentra en fase de seguimiento); se aporta información de las medidas Pretest y Postest.

• Evaluación:

- Escala de Inteligencia de Wechsler para Niños- IV (WISC-IV) (D.Weschler, 2005).

- Test Autoevaluativo Multifactorial de Adaptación Infantil (TAMAI). (P.Hernández Guamir, 1990).

- Sistema de Evaluación de la Conducta en Niños y Adolescentes (BASC) (C.R. Reynold y R.W. Kamphaus, 1998).

- Cuestionario de Ansiedad Estado - Rasgo (STAI) (C.D. Spielberger, R.L.Gorsuch y R.E. Lushene, 1970).

- Inventario de Indicadores Psicofisiológicos (Cautela y Upper, 1976).

- Cuestionario de Temores (FSS) (Wolpe, J. y Lang, P.J., 1964).

- Cuestionario de Miedos (I.M. Marks y A.M. Mathews, 1979).

- Inventario de Agorafobia de Echeburúa et al. (Echeburúa et al., 1992).

- Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) (Hamilton, 1988).

- Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad, ISRA. (J. J. Miguel Tobal y A. R. Cano Vindel, 1986).

CASO I

• DIAGNÓSTICO: ANÁLISIS TOPOGRÁFICO Y ANÁLISIS FUNCIONAL

CASO I

Diagnóstico principal: 300.01 (F41.0) Trastorno de Pánico.

Diagnóstico comórbido/secundario: 300.22 (F40.00) Agorafobia.

CASO I

• Tratamiento:

Se seleccionó (adaptándolo a las necesidades concretas de la paciente y a la evolución clínica) un

tratamiento bien establecido que cumplía con los criterios dictados por la Asociación de

Psicología Americana (APA) “Task Force on Psychological Interventions Guideliness” (1995):

Tratamiento de Control del Pánico del grupo de Barlow (Barlow y Cerny,1998; Barlow y

Craske, 2000). El plan de tratamiento incluye los siguientes componentes:

(1) Componente psicoeducativo.

(2) Exposición interoceptiva.

(3) Exposición en vivo a los estímulos temidos.

(4) Técnicas de discusión cognitiva de las distorsiones cognitivas.

(5) Entrenamiento en técnicas de control de la ansiedad.

(6) Tareas para casa.

CASO I

• I Y II: EVALUACIÓN.

• III: PSICOEDUCACIÓN.

• IV: ENTRENAMIENTO EN RESPIRACIÓN LENTA Y RELAJACIÓN.

• VI: ENTRENAMIENTO EN TÉCNICAS DE DISTRACCIÓN Y DISCUSIÓN COGNITIVA.

• VII: DISCUSIÓN COGNITIVA.

• VIII: ELABORACIÓN DE JERARQUÍAS DE EXPOSICIÓN.

• IX-X-XI-XII: EXPOSICIÓN INTEROCEPTIVA: SUDOR, TASA CARDÍACA Y MAREO.

• XIII-XXVIII: EXPOSICIÓN GRADUAL EN VIVO: COMIENZO. DISCUSIÓN COGNITIVA.

• XXIX: PREVENCIÓN DE RECAÍDAS.

• XXX: POSTEST.

• XXXI: FEEDBACK DEL PROGRESO.

EXPOSICIÓN INTEROCEPTIVAEXPOSICIÓN

INTEROCEPTIVA

ITEM (de menor a mayor

intensidad)

NIVEL DE ANSIEDAD

(USA)

1. Respiración acelerada 70

1. Corazón

acelerado/palpitación

80

1. Sudoración 90

1. Sensación de mareo 100

EXPOSICIÓN: TRASTORNO DE PÁNICOXPOSICIÓN AL TRASTORNO DE PÁNICO

1. Permanecer en casa sola 10 USA

1. Hacer deporte 15 minutos diarios 20 USA

1. Hacer deporte 30 minutos diarios 30 USA

1. Acudir a baile gallego 40 USA

1. Permanecer 1 hora en clase 50 USA

1. Permanecer 2 horas en clase 60 USA

1. Permanecer 3 horas en clase 70 USA

1. Acudir a todas las horas de clase 80 USA

1. Desplazarse sola al instituto 90 USA

1. Desplazarse y volver sola del instituto 100 USA

JERARQUÍA: EXPOSICIÓN AGORAFOBIASICIÓN AGORAFOBIA

1. Dar una vuelta acompañada por sus padres en una calle transitada durante

10 minutos 10 USA

1. Dar una vuelta acompañada por sus padres en una calle transitada durante

20 minutos 20 USA

1. Dar una vuelta con una amiga durante 15 minutos mientras sus padres

esperan tomándose algo 25 USA

1. Acompañar a su madre a hacer la compra el sábado por la mañana

30 USA

1. Acompañar a su madre a hacer la compra y encargarse ella sola de comprar

varios productos sin la presencia de su madre 35 USA

1. Ir con sus padres y una amiga al centro comercial Corte Inglés en un horario

con presencia de multitud de personas. 40 USA

1. Ir a dar una vuelta con su amiga sin la presencia de sus padres: su padre

esperándola en un lugar cercano. 50 USA

1. Ir a dar una vuelta con su amiga sin que su padre le esté esperando.

60 USA

1. Pasar como mínimo una hora fuera de casa con su amiga sin la presencia ni

la espera de sus padres. 70 USA

1. Dormir fuera de casa (casa de una amiga).

80 USA

1. Ir al cine a ver una película de estreno con sus amigas.

90 USA

1. Estar dos días fuera de casa con una amiga y los padres de esta.

100 USA

CAJA DE LOS RETOS

Ir a hacer la compra sola.

Ir a una fiesta (orquesta) con amigas.

Ir en Barco (trayecto Vigo-Moaña).

Comprar los regalos de navidad sin compañía.

Esperar en la consulta del médico sin compañía.

Acudir sola a terapia.

Actuación de baile gallego.

REFUERZOS

Elegir la cena que desee e invitar a una amiga (refuerzo primario y refuerzo social).

Comprarse una funda para el móvil (refuerzo material).

Invitar a una amiga a pasar el fin de semana en su casa (refuerzo social).

Ver un capítulo más de su serie favorita antes de acostarse (refuerzo de actividad).

Comprar el libro que le falta de la saga “Los juegos del Hambre” (refuerzo material).

Excursión a Cabo Home (refuerzo de actividad).

Comprarse unos tenis nuevos para correr (refuerzo material).

JERARQUÍA: EXPOSICIÓN A DORMIR SOLA

Exposición en terapia: juegos disminuyendo la luminosidad (escondite de tarjetas, juegos de pistas, escondite…). 10 USA

Duerme en su cuarto, junto a su madre, en camas de 90 individuales y pegadas, con la luz del pasillo y del baño (del cuarto) encendidas

pero sin la luz de la lámpara durante una semana. 20 USA

Duerme en su cuarto, junto a su madre, con la luz del pasillo apagada durante dos semanas (se repite el proceso por no ser consistente:

un día la encendía y otro día no). 30 USA

Duerme en su cuarto, junto a su madre, con la luz del pasillo y del baño apagadas durante dos semanas. 40 USA

Duerme en su cuarto, junto a su madre, separando las camas un metro, durante una semana. 50 USA

Duerme junto a su madre separando otro metro la cama durante una semana. 60 USA

Su madre espera a que se duerma dentro de la habitación y después se traslada a su cuarto, durante dos semanas. 70 USA

Su madre espera en el pasillo a que se duerma durante una semana. 85 USA

Su madre duerme en su habitación junto a su marido y la paciente en su cuarto sola. 100 USA

POSTEST

Resultados del Postest: no cumple criterios para ninguno de los trastornos de los que fue

diagnosticada.

Observaciones durante el tratamiento.

Complicaciones encontradas.

CONCLUSIONES

Se concluye que el tratamiento terapéutico del componente cognitivo mejoró: la sensación de control, la toma de

decisiones, la atribución positiva de las propias capacidades (autoeficacia), promovió una percepción más realista de los

estímulos (anteriormente interpretados como amenazantes), relativizó la sintomatología fisiológica aportando

pensamientos alternativos eficaces para prevenir los ataques de pánico (caso I) o una elevación excesiva del nivel de

activación (caso II), dotó de habilidades de afrontamiento y conllevó un aumento en la autoestima que se proyectó en la

mejoría del estado de ánimo de ambas pacientes.

CASO II: DUELO

• Pensamiento, sentimiento y actividad.

• Pérdida de una persona o cosa.

• Asociado a síntomas físicos y emocionales.

• Objetivo: resignificación y adaptación a la pérdida.

• Años 60.

• Atención al duelo en la Funeraria San Vicente (Medellín, Colombia, 1999).

CASO II: DUELO

Niveles:

A. Intervención Preventiva:

• Apoyo inmediato.

• Factores de riesgo.

• Facilitación del proceso.

• Intervención preventiva.

• Niveles: individual, familiar, grupal e institucional.

B. Intervención secundaria y terciaria.

CASO II: DUELO

Elementos involucrados en las diferencias individuales ante la pérdida:

• Nivel de apego.

• Características de la muerte.

• La personalidad.

• Participación en el cuidado del paciente.

• Duración de la enfermedad.

• Disponibilidad de apoyo social-familiar.

• Nivel de comunicación.

• Crisis concurrentes.

• Grado de intimidad.

CASO II: DUELOFases del duelo:

• Aflicción aguda.

• Conciencia de la pérdida.

• Conservación-aislamiento.

• Cicatrización.

• Renovación.

Fases del duelo:

• Negación.

• Ira

• Depresión.

• Pacto-Acuerdo.

• Resolución.

CASO II: DUELO

Tipos de duelos complicados/patológicos:

• Duelo crónico.

• Duelo retrasado.

• Duelo exagerado.

• Duelo enmascarado.

CASO II: DUELO

Factores de riesgo de duelo patológico:

Edades extremas; misma edad del difunto que la de otra persona significativa muerta

en el pasado, pérdidas múltiples o acumuladas; crisis concurrentes; enfermedad

física o psiquiátrica previa o actual; pobres sistemas de apoyo; relación ambivalente

o dependiente con el difunto; muerte repentina, imprevista y/o violenta; escasas

oportunidades para manifestar el dolor; no “ver” el cuerpo del muerto; pérdida

social inaceptable; situación socio-económica conflictiva; enfermedad terminal;

obligaciones múltiples;

CASO II: DUELO

Sexo: Mujer.

Edad: 15 años.

Fallecido: progenitor.

Edad del fallecido: 40 años.

Tipo de pérdida: repentina, inesperada, no violenta.

Demanda terapéutica: Acude a consulta 6 meses después del fallecimiento paterno.

Factores de riesgo patológico: Dependencia intensa. Pérdida de individualidad.

Estancamiento en la negación. Evitación. Aislamiento social. Ataques de pánico

inesperados no determinados ni predispuestos situacionalmente. Reasignación del rol

familiar. Edad/Período evolutivo: adolescencia.

CASO II: DUELO

Valoración postest:

• Experiencia subjetiva.

• Cambios conductuales.

• Alivio de síntomas.

CASO II: DUELO

Objetivos de la intervención:

A. Aceptar la realidad de la pérdida; negación de la realidad, del significado y de la

irreversibilidad.

B. Trabajar las emociones y el dolor de la pérdida.

C. Adaptarse al medio sin la persona desaparecida.

D. Trabajar: dolor físico, dolor social, dolor familiar, dolor espiritual…

E. Recolocar emocionalmente al fallecido reconduciendo la vida hacia otras relaciones y

actividades.

CASO II: DUELO

TÉCNICAS EMPLEADAS:

• Lenguaje evocador.

• Uso de símbolos.

• Escritura.

• Dibujo.

• Role playing.

• Reestructuración cognitiva.

• Imaginación guiada.

CASO II: DUELOSesiones:

• I-III: evaluación y reavivación de recuerdos del fallecido. Evaluar qué etapa del duelo no

se ha completado. Psicoeducación.

• IV-V: Activación de recuerdos. Disminución de la evitación. Tareas para casa.

Reestructuración cognitiva: culpa. Introducción a la relajación progresiva.

• VI- IX: Activación de recuerdos. Relajación progresiva. Técnicas de respiración.

• X-XII: Activación de recuerdos. Retomar las actividades de forma gradual. Técnicas de

relajación.

• XIII-XVI: Activación de recuerdos. Retomar el contacto social. Técnicas de relajación.

Explorar y desactivar objetos de vinculación.

• XVII-XVIII: Evaluación postest; feedback de progreso; establecimiento de la sesión se

seguimiento.

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