INTRODUCCION

QUEMADURAS

La piel es la parte del organismo que protege y cubre la superficie del cuerpo. La piel forma una barrera protectora contra la acción de agentes físicos, químicos o bacterianos sobre tejidos más profundos, y contiene órganos especiales que suelen agruparse para detectar las distintas sensaciones, como sentido del tacto, temperatura y dolor. Cumple un papel importante en el mantenimiento de la temperatura corporal gracias a la acción de las glándulas sudoríparas y de los capilares sanguíneos.

La piel se compone de dos capas: una capa epitelial delgada, una vascular llamada epidermis y una capa de sostén de tejido conectivo sobre la cual descansa la epidermis llamada dermis o corion.

Las quemaduras son lesiones devastadoras ya que traen consigo incapacidades físicas, desordenes sistémicos, repercusiones emocionales y estéticas; por lo cual su recuperación dependen de la atención inicial que se le brinde al paciente, en la cual el conocimiento de la fisiopatología, clasificación, complicaciones sistémicas, manejo y trabajo en equipo en el área pre hospitalaria son claves para proporcionar una mayor sobrevida al paciente.El manejo del paciente quemado debe ser integral, esta manera se logrará estabilizar a la victima e identificar lesiones asociadas potencialmente letales, dándoles tratamiento oportuno y adecuado, para lo cual el personal en atención pre hospitalaria deberá estar preparado, capacitado y entrenado.

OBJETIVO GENENRAL

Adquirir conocimientos de alto nivel sobre los cambios fisiológicos derivados de las quemaduras, perspicacia para la detección de estos en el estado del paciente para ser capaz de proporcionar una atención cálida y sensible que incremente las probabilidades de supervivencia y favorezcan una calidad de vida óptima.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Analizar las lesiones dérmicas y las zonas que se encuentren comprometida.

Mantener un equilibrio hidroelectrolitico, para mejorar hemodinámicamente al paciente y evitar sobrecarga de líquidos

Evitar complicaciones graves del paciente quemado, que puedan afectar otros órganos.

Aplicar de manera oportuna el tratamiento indicado “analgésicos y antibióticos”.

Prevenir todo riesgo de infección

DEFINICIÓN DE QUEMADURAS

Es una lesión tisular traumática que produce lesión parcial total, causada a los tejidos de la piel y subyacente, debido al contacto con agente productores de calor (térmicos, químicos, radioactivo), cuya extensión y gravedad determina el grado de ubicación de la lesión, ocasionando desnaturalización proteica, edema y perdida de líquidos por aumento de la permeabilidad vascular.

Etiología

En la población general, cada día cobran más importancia las quemaduras producidas por radiaciones: solares, por luz ultravioleta o infrarrojos; en los dos primeros casos a la exposición excesiva, y en el último, frecuentemente, por yatrogenia.la electricidad, cuyas lesiones ocurren por la generación de calor por encima de los 5000ºC, y que suele provocar lesión significativa, quemaduras eléctricas generalmente afectan la piel y tejidos subcutáneos y pueden ser de cualquier tamaño y profundidad.

TERMODINÁMICA DE LA QUEMADURA.

La gravedad de la lesión por quemadura está relacionada con el porcentaje de calor que es transferido desde el agente calórico a la piel. Este depende de:Capacidad térmica del agente:Está determinada por el calor específico y la capacidad calórica del material. El calor específico de un material está definido como la cantidad de calor necesaria para elevar la temperatura de una unidad de masa de una sustancia en un grado. La capacidad calórica hace referencia a la cantidad de calor que contiene un material cuando entra en contacto con la piel.Temperatura:La temperatura inicial de un material al momento del contacto es también un determinante importante de la severidad de la quemadura. Muchos materiales no pueden ser calentados más allá de cierta temperatura sin cambiar su estado; por ejemplo el agua Cuando otros líquidos alcanzan una temperatura específica, estos hacen ignición. La temperatura en la cual los vapores de un líquido volátil mezclados con aire hacen ignición espontáneamente es designado como el “flash point”. Un líquido inflamable es definido como cualquier líquido que tenga un “flash point” a menos de 37.8°C. Líquidos con un“flash point” por encima de esta temperatura son considerados líquidos combustibles. Además de sus altas temperaturas, pueden prender la ropa de las víctimas, exacerbándola lesión.Duración del contacto:La piel humana puede tolerar temperaturas por encima de los 45°C relativamente por un largo tiempo antes de ocurrir una lesión irreversible. Altas temperaturas causan un incremento en el logaritmo de destrucción del tejido. La duración del contacto entre un líquido y la piel depende de la viscosidad del líquido y el modo en que este es aplicado sobre la piel de la víctima.Transferencia de calor:Incluso cuando una sustancia posee suficiente calor para causar una lesión, este no la hace a menos que este calor pueda ser transferido a la piel. La habilidad para transferir calor entre dos diferentes materiales está regulada por el coeficiente de transferencia calórica, el cual es definido como la cantidad de calor que pasa por unidad de área de contacto entre dos materiales cuando la diferencia de temperatura entre estos es un grado.

Existen tres métodos diferentes para transferir el calor: conducción, convección y radiación.Conducción: ocurre cuando un objeto sólido caliente entra en contacto directo con la piel.Convección: es la transferencia de calor por un material a través de su mismo material.Radiación: es la pérdida calórica por medio de rayos electromagnéticos.Conductividad del tejido:La conductividad de un tejido específico compromete significativamente la magnitud de la lesión. La transferencia de calor dentro de la piel está influenciada por la conductividad térmica del material, el área por medio de la cual se da la transferencia de calor y el gradiente de temperatura dentro del material. Contenido de agua, aceites naturales o secreciones de la piel, y la presencia de material aislante influyen en la conductividad del tejido.

REPASO ANATOMOFISIOLOGICO

FISIOLOGIA Y FUNCIONES DE LA PIEL

Piel Normal es un órgano binario, compuesto por dos capas embriológicamente distintas: Epidermis y Dermis, y su relación con el tejido adiposo subcutáneo es tan estrecha que es difícil pensar en una quemadura sin que estén comprometidos estos dos elementos.

La piel es uno de los órganos más extensos y además cumple numerosas funciones especializadas como protección, sensación, termorregulación y metabolismo, etc. Es de forma aplanada, es de un espesor promedio en una persona adulta de 2 mm, de 6% del peso corporal; en una persona de 1.70 mts de estatura una superficie de 1.80 m2; en un volumen de 3600 cc Su capacidad de regeneración es admirable, sobre todo cuando está lesionada por quemaduras.

Su anatomía externa se caracteriza por tener surcos y arrugas, ésta característica tan especial es de mucho interés para la cirugía plástica y reconstructiva porque le da al individuo fisonomías propias que sirven incluso para su identificación.

La epidermis es una estructura más superficial y vascular que por cariocinética, originan células que se van eliminando como escamas de queratina, en un período calculado de 25 a 50 días.

Las células que componen los diversos estratos de la epidermis se llaman queratocitos, además encontramos las llamadas células MERKEL, que tienen relación en el sistema neuroendócrino, las células de LANGERHANS, que forman parte del sistema inmunológico y los melanocitos, estos no hacen depender el color de la piel, sino la cantidad de melanina, que se produzca en la concentración y saturación de hemoglobina y de la presencia de carotenos.

La dermis es la fracción más grande de la piel, es la que en realidad da elasticidad, y protege los órganos internos, está a su vez se compone de dos capas que se llaman dermis papilar y dermis reticular.

Como parte de la dermis, encontramos un grupo de estructuras como las glándulas sudoríparas y sebáceas, y los pelos, estos anexos varían de acuerdo a regiones de la piel. Un grupo diferente de glándulas sudoríparas se localiza en las regiones axilar y pubiana, y desprenden una secreción clara o lechosa, que se descargan en los folículos pilosos, Los vasos y nervios, los vasos arteriales llegan a la piel a través de los tabiques conectivos, del tejido subcutáneo por diferentes plexos. También encontramos numerosas comunicaciones arteriovenosas que tienen una importante función en la termorregulación y en el calor de flujo sanguíneo. Los nervios cutáneos también abarcan una serie de plexos, lo mismo que los vasos linfáticos.

Epidermis La epidermis es la capa externa delgada de la piel compuesta por las tres partes siguientes:

Estrato córneo (capa córnea)Esta capa consiste en queratinocitos completamente maduros que contienen proteínas fibrosas (queratinas). La capa más externa se renueva constantemente. El estrato córneo previene la entrada de la mayoría de las sustancias extrañas y la pérdida de fluidos corporales.

Queratinocitos (células escamosas)Esta capa, que se encuentra debajo del estrato córneo, contiene queratinocitos activos (células escamosas), que maduran y forman el estrato córneo.

Capa basalLa capa basal es la capa más profunda de la epidermis que contiene células basales. Las células basales se dividen continuamente, formando nuevos queratinocitos que reemplazan a los antiguos que se desprenden de la superficie cutánea.

La epidermis también contiene melanocitos que producen melanina(el pigmento de la piel).

Dermis La dermis es la capa media de la piel. La dermis está compuesta por lo siguiente:

Vasos sanguíneos. Vasos linfáticos.

Folículos pilosos.

Glándulas sudoríparas.

Fibras de colágeno.

Fibroblastos.

Nervios.

La dermis se mantiene unida por una proteína denominada colágeno, compuesta por fibroblastos. En esta capa se encuentran los receptores del dolor y del tacto.

Capa subcutánea

La capa subcutánea es la capa más profunda de la piel. Está compuesta por una red de células de colágeno y grasa, que ayuda a conservar el calor corporal y protege el cuerpo contra lesiones puesto que amortigua los impactos.

La piel tiene diferentes funciones dentro de las que se encuentran:

Protección: Protege al organismo de entidades medioambientales nocivas, incluyendo clima, radiaciones, sustancias tóxicas.

Inmunológica: Asiste en la presentación de antígenos a las células inmunes. La secreción sebácea posee propiedades antimicrobianas, debido a su elevado nivel de ácidos grasos de cadena larga, específicamente el ácido oleico. La piel previene invasión de microorganismos mediante el proceso de descamación de la capa queratínica.

Líquidos, proteínas y homeostasia de electrolitos: Previene pérdida excesiva de estos elementos y controla la excreción de agua y electrólitos.

Termorregulación: Junta a sus apéndices, previene pérdida de calor, pero también, permite enfriamiento rápido durante el ejercicio físico intenso a través de evaporación de sudor y vasodilatación de capilares dérmicos.

Neurosensorial: Posee terminaciones nerviosas y receptores, los cuales permiten al sistema nervioso procesar e interpretar información (dolor, tacto, frió y calor) del medioambiente

Interacción social: contribuye a ciertas reacciones interpersonales (identificación, atracción sexual, imagen corporal, etc. Metabolismo: Producción de vitamina D

FISIOPATOLOGIA

Cuando se sobrevive una quemadura mayor, se produce una escala de cambios fisiológicos los cuales forman un escenario clínico del paciente quemado, estos trastornos incluyen:

Desbalance hidroelectrolitico: la herida se edematiza rápidamente debido a los cambios microvasculares inducidos de forma directa por el calor e indirectamente por la liberación de mediadores químicos de respuesta inflamatoria en la zona de lesión. Esto resulta en perdida intravascular sistémica de agua, sodio, albumina y glóbulos rojos. En este escenario el desarrollo de shock hipovolemico es inminente a menos que no se restaure el volumen desplazado hacia el espacio intersticial en forma rápida y adecuada.

Trastorno metabólicos: esto es evidente por el aumento del consumo de oxigeno en reposo (hipermetabolismo), perdida excesiva de nitrógeno (catabolismo) y pérdida de masa corporal (desnutrición).

Contaminación bacteriana de tejidos: los tegumentos lesionados facilitan una zona extensa para la infección superficial o la invasión de microorganismo: los pacientes quemados desarrollan compromiso en casi todos los aspectos del sistema inmune, aumentando los riesgos de shock séptico.

ETAPA INICIAL O SHOCK

Se define el shock como un estado fisiológico anormal caracterizado por un insuficiente aporte de oxigeno a los tejidos, contribuyendo la primera fase de reacción del organismo frente a una lesión traumática, esta hipoxia provoca daños tisulares graves que pueden llevar al fracaso fisiológico o a la muerte,

En los pacientes quemados las causas fundamentales de la hipoxia son dos: el shock inicial puede estar asociado a intoxicaciones frecuentes por monóxido de carbono y cianuro esta toxicidad inicia al mismo tiempo que la lesión termina.

Como factor agravante ante el inminente shock y que perdura por mucho tiempo tras a quemadura es la perdida de hematíes, ya sea por atrapamiento en las aéreas lesionadas, así mismo se une a la perdida de hematíes y reiteradamente las intervenciones quirúrgicas a la que se ven sometido los pacientes en sangrados accidentarles de las heridas y las reiteradas muertes de sangre para los controles analíticos.

El shock trata de una situación de perfusión tisular considerada un tipo peculiar del shock hipovolemico producido por la disminución brusca del tejido circulante secundario a la pérdida y distribución del líquido que ocurre en las quemaduras severas. Su incidencia ha disminuido al incrementar el conocimiento fisiopatlogico del proceso de reanimación y la administración rápida de líquidos en los momentos iníciales tras el traumatismo. Durante el shock inicial se produce también un shock hipovolemico, debido a que la lesión térmica interfiere con las funciones que posee la piel, puede extenderse de 2 días a 2 semanas después de la lesión

Se presentan los siguientes síntomas:

Hipoperfusion histica, hipo funcionamiento orgánico por disminución de la presión sanguínea y gasto cardiaco.

Desnutrición de los glóbulos rojos y oros se dañan. Anormalidades de la coagulación, hipotermia, pérdida de la piel.

FASE INTERMEDIA

Esta se prolonga hasta que todas las quemaduras de espesor total estén cubiertas de piel, esta fase comprende perdida de espesor parcial y espesor total.

Es la etapa de la quemadura con un periodo durante el cual el tejido quemado (escara) se desprende el tejido variable subyacente por un proceso de licuefacción llamado formación de esfacelas que culminan en una herida abierta casi siempre infectada, primero por microorganismo gran (+) después por gran (-) y finalmente por hongos

La infección se manifiesta por fiebre taquicardia y linfagitis, luego se hace un cultivo y un antibiograma y se elige el antibiótico adecuado.

FASE DE REHABILITACION

En esta fase se observa que ya paso el peligro de muerte y se empieza a luchar con el dolor constante, los tratamientos y demás; se examinan la calidad de su futura vida. Las reacciones psicológicas normales son:

El miedo (en relación al tratamiento) la ansiedad acerca de su futuro funcionamiento y la separación de los seres queridos

La exacerbación de estos síntomas resulta patológica y puede dar como resultado depresión severa, regresiones o psicosis. La depresión es el mayor problema en la recuperación de dicho paciente, el periodo de recuperación para los adultos dura alrededor de 5 años e incluye el reintegro a la sociedad

CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS QUE SE PRESENTAN A NIVEL DE LOS

DIFERENTES SISTEMAS.

FENOMENOS GENERALES

Alteraciones hematológicas

Con respecto a los glóbulos rojos existe una hemólisis intravascular por acción del calor causante de la quemadura, lo que da lugar a una anemia hemolítica .La pérdida de eritrocitos dependerá de la profundidad y de la extensión de la quemadura, la cual es generalmente del 8% Sin embrago Como resultado de la hemólisis la hemoglobina queda libre en la sangre, apareciendo en la orina, signo de serias complicaciones a nivel renal

En las plaquetas, se observan dos anomalías cuantitativas: una Trombocitopenia (disminución del número de plaquetas también producto del calor del agente injuriante) en los primeros días, y luego de una semana se da una Trombocitosis (número de plaquetas más alto de lo normal) debido a la sobre estimulación medular.

Alteraciones cardiovasculares

Como hemos señalado, en las quemaduras se encuentra aumentada la permeabilidad de los vasos adyacentes al daño tisular y por consiguiente la formación del edema en el compartimiento intersticial. Una quemadura de menos del 15% de superficie corporal tiene aumento de permeabilidad en los vasos, si esta quemadura es de más de 30 % la permeabilidad vascular está aumentada de una manera generalizada, en todo el organismo. En una quemadura de 40%, el paciente pierde aproximadamente el 25% del volumen plasmático y puede perderse hasta el 50% del volumen plasmático en cinco horas. El aumento del líquido trasladado desde el plasma al intersticio es el responsable de la hipovolemia la cual se manifiesta en la fase aguda de las quemaduras graves. En consecuencia disminuye el retorno venoso y el gasto cardiaco hasta en un 50% de su valor basal. Según el avance de la pérdida de líquido y la reducción del volumen vascular, el gasto cardiaco sigue bajando, al igual que la presión sanguínea.

Por otro lado el sistema nervioso simpático ante la hipovolemia se activa y libera catecolaminas, las que producen un aumento en la resistencia vascular periférica (vasoconstricción). La vasoconstricción vascular periférica reduce aún más el gasto cardiaco, por lo que si el volumen no se repone rápidamente, el shock hipovolemico será inminente.

Alteraciones respiratorias

En etapas tempranas del shock hipovolemico aumenta la frecuencia ventilatoria y el volumen corriente, aumentando la ventilación minuto 1,5 a 2 veces lo normal. La acidosis (acumulación de ácido láctico por metabolismo anaeróbico celular) y la hipoxemia provocan vasoconstricción vascular pulmonar, lo que asociado a un bajo gasto cardiaco alteran la relación ventilación perfusión, manifestándose disnea.

Un cuadro muy común, pero crítico entre los pacientes quemados, son las lesiones de las vías aéreas por inhalación del calor e irritantes químicos producidos por combustión. Para entender de mejor manera esta alteración, es mejor identificar las afecciones según tres regiones del tracto respiratorio: región supra-glótica, tráqueo-bronquial y parénquima pulmonar.

1- Región supraglótica Edema de partes blandas (lengua, epiglotis y pliegues ariteno-epiglóticos) Impedimento al flujo aéreo y desprendimiento de la mucosa necrótica de toda la cavidad.

2- Región tráqueo-bronquial Contenido gaseoso y las partículas del humo inhalado Pérdida de transporte y destrucción ciliar Formación de un cúmulo bronquial de fibrina, neutrófilos, células epiteliales bronquiales y mucus en las vías aéreas. bronconstricción generalizada, también por la presencia de gases tóxicos.

3- Párenquima Pulmonar: el monóxido de carbono (CO) se combina con la hemoglobina Desplaza al oxígeno forma carboxihemoglobina y disminuye la distribución del oxígeno a los tejidos. El CO también se puede unir a mioglobina, viendo la misma falta de oxígeno en células musculares. Esto trae como consecuencia la hipoxia.

También hay un aumento del flujo vascular bronquial que aportaría directamente en la formación del edema pulmonar. Dicho aumento da la mayor producción de óxido nítrico (NO), que deriva en vasodilatación, aumento del flujo vascular y de la permeabilidad alvéolo-capilar. Ante esto, en las vías aéreas se forman exudados que obstruyen los bronquios y causan cortocircuitos en la difusión de los gases O2

y CO2.

Se observa un estado de hipoxia debido a la insuficiencia respiratoria que conlleva a una acidosis respiratoria.

Alteraciones renales

Ante la hipotensión arterial (hipovolemia) los barorreceptores de los riñones se activan desencadenando el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Este actúa sobre los vasos sanguíneos provocando vasoconstricción y sobre los mismos túbulos renales disminuyendo la eliminación de agua y el aumento de la reabsorción del Na+. Esto lleva a aumentar la resistencia vascular periférica, a un mantenimiento de la osmolaridad y a un aumento de la volemia, consiguiendo de este modo el aumento de la presión arterial.

Otro factor importante a nivel renal, es que si en el sector de la lesión se daña el músculo, por ejemplo en quemaduras eléctricas, existe una liberación de mioglobina por parte de las células musculares, la cual es excretada por el riñón (mioglobinuria). Esto, junto con que hay hemoglobina libre en la orina (hemoglobinuria) por la destrucción de glóbulos rojos, y un flujo sanguíneo inadecuado, se traduce en una obstrucción de los túbulos renales.

Alteraciones metabólicas

El paciente quemado presenta un incremento en la demanda energética en respuesta al trauma, lo cual se manifiesta en un aumento del consumo de oxígeno en reposo (hipermetabolismo), pérdida excesiva de nitrógeno (catabolismo) y pérdida pronunciada de masa corporal (desnutrición).

El incremento del metabolismo produce la movilización de las reservas de glucosa y además aumenta la gluconeogenesis a partir de la degradación de proteínas y grasas. El nivel de hipermetabolismo es proporcional a la extensión de la superficie dañada, por lo que mientras más sea el daño en el paciente las alteraciones que presentara serán mayores.

Por otra parte, el hipercatabolismo, puede alcanzar, en la fase aguda de la quemadura, una pérdida de nitrógeno de 30-40 gr/día y al igual que el metabolismo, esta alteración es proporcional a la extensión de la superficie dañada. La perdida excesiva de nitrógeno produce una rápida destrucción de las proteínas corporales y como estas son parte fundamental de la masa muscular esta se ve disminuida, lo que predispone al paciente a una desnutrición por pérdida de masa magra.Se sabe además que estas alteraciones proteicas también producen depresión del sistema inmune, retardo en la cicatrización de heridas, disminución de la contractibilidad miocárdica, aumento en el tiempo de hospitalización y una mayor mortalidad.

Alteraciones inmunológicas

La importancia de esta alteración, es que la infección es la primera causa de muerte en los días posteriores a la quemadura.

Generalmente se produce una depresión tanto de los mecanismos humorales como de los celulares. Estos cambios incluyen disminución de la actividad quimiotáctica, el descenso de la función y proliferación de los linfocitos T y una disminución de la actividad bactericida de los neutrófilos que se acompaña de la alteración de la respuesta inflamatoria. Todo esto favorece aún más el desarrollo de la infección en los grandes quemados.

Digestivas: La congestión, las petequias y las ulceraciones de la mucosa del tubo digestivo, particularmente en el estómago, son complicaciones relativamente frecuentes en los quemados graves. Las úlceras de CURLING o úlcera gastroduodenal consecutiva a una gran quemadura, es una lesión que se observa muy a menudo en las necropsias, aunque no siempre presenta manifestaciones clínicas previas.

La úlcera de CURLING pueden presentarse en quemaduras de todas las edades, pero su mayor incidencia se observa en niños y en jóvenes alrededor de los 14 años, y parece ser más frecuente en el sexo femenino y generalmente en pacientes con quemaduras de tercer grado.

La mayoría se asientan en la primera porción del duodeno cuya pared posterior es el lugar más frecuente.

Sistema Nervioso: En la necropsia de pacientes fallecidos poco tiempo después de la quemadura se encontró vasodilatación y edema cerebral; y en los pacientes fallecidos bastante tiempo después, predominaban las alteraciones de naturaleza proliferativa.

Algunos autores también manifiestan que encontraron dilatación de la duramadre, y depresión de las circunvalaciones cerebrales por aumento de la presión intracraneana.

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CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS

Las quemaduras se pueden clasificar, según la profundidad, etiología y extensión;

Según la profundidad se clasifican en:

Lesiones superficiales de espesor parcial(1°grado) Lesiones profundas de espesor parcial(2°grado) Lesiones de espesor total(3°grado)

En la primera la epidermis se destruye o lesiona, la herida suele doler y tener aspecto rojizo y seco, como en una quemadura solar o bien presentar ampollas.

En la segunda implican destrucción de la epidermis y de las capas superiores de la dermis, además de lesiones de las capas profundas de esta última, hay dolor, enrojecimiento y exudado el blanqueamiento de los tejidos va seguido de relleno capilar. Los folículos pilosos permanecen intactos estas quemaduras tardan más en sanar, además de que es mayor la probabilidad de formación de cicatrices hipertróficas.Estas, comúnmente se asocian a inmersión en líquido caliente o contacto con llamas.

En la tercera implica destrucción total de la dermis y epidermis así como de tejidos subyacentes en algunos casos. El color de la herida varía ampliamente, de blanco a rojo, pardo a negro. La quemadura es indolora debido a la destrucción de las fibras nerviosas y tiene un aspecto correoso, se destruyen los folículos pilosos y las glándulas sudoríparas.Comúnmente son producidas por exposición prolongada a líquidos muy calientes, llama, electricidad y a casi todos los agentes químicos fuertes.

Este tipo de quemadura no regenera y se comporta como un tejido necrótico desvitalizado en su totalidad cuya remoción completa es obligatorio mediante desbridamiento quirúrgico. Las mayores secuelas pos-quemaduras de tercer grado incluyen: cosméticas funcionales, amputaciones y pérdidas de órganos.

SEGÚN SU EXTENCION

Se clasifican en:

Leve:

Todas las quemaduras de primer grado.

Todas las de segundo grado superficiales con menos del 15% de extensión y menos de 10% en niños.

Todos las de segundos grados profundos y las de tercer grado con menos del 1% de extensión, dependiendo de su localización

Moderadas:

Todas las de segundo grado superficiales con un 15-30% de extensión.

Todas las de segundo grado o tercer grado con menos del 10% de extensión.

Todas las químicas y eléctricas.

Graves:

Todas las de segundo grado superficiales con más del 30% de extensión.

Todas las de 2º grado profundo y las de 3º grado y más del 10% de extensión.

Todas las que se acompañen de lesiones respiratorias importantes.

Todas las eléctricas profundas.

SEGÚN LA ETIOLOGIA

Se clasifican en eléctricas, químicas, por radiación, inhalación.

ELECTRICAS: Las quemaduras eléctricas pueden ocurrir en cualquier parte, algunas furentes de energía eléctricas son los cables eléctricos, relámpagos, aparatos eléctricos defectuosos y enchufes sin protección, estas son casi siempre de tercer grado presentan un sitio de entrad y uno o varios sitios de salida, donde se pueden apreciar aéreas carbonizadas, generalmente no sangran y son indoloras las lesiones internas que se pueden producir son paro respiratorio, paro cardio respiratorio y shock.

QUIMICAS

Estas quemaduras se observan sobre todo en industrias, se producen por efecto de álcalis o ácido fuerte tipo ácido clorhídrico. Los agentes químicos reaccionan con los tejidos para neutralizar las proteínas celulares; la lesión puede variar entre ampollas o daño celular y descamación, la intensidad del daño depende de varios factores:

A. concentración del agente químicoB. la cantidad o volumen del agente que entre en contacto con los tejidosC. del modo y la duración del contactoD. del grado de penetración en los tejidosE. del mecanismo de acción del agente

RADIACCION

Tempranas: Inflamación, eritema, exfoliación seca o húmeda. Similar a quemadura de 1° grado. El pelo puede caer y no regenera. El paciente experimenta descamación seca y prurito

Moderadas: Puede haber flictena (ampollas), con eritema más profundo. Coloración purpúrea, descamación húmeda, atrofia de glándulas sudoríparas con fibrosis. Pérdida de pelo permanente. Curación en 3-4 semanas

Tardías: Por radioterapia, ocurre como accidente de sobre dosificación. Se evidencia por ampollas, escara profunda y desprendimiento de la piel. Dolorosa, evolución tórpida, debido a cambios vasculares

Crónicas: Por exposición prologada a radiación, usualmente en personal que labora en áreas de radioactividad, incluye isquemia, despigmentación cutánea, atrofia, ulceración, necrosis y malignización tisular.

INHALACIONLas lesiones por inhalación son más frecuentes cuando el incendio se produce en un lugar cerrado, las quemaduras se producen generalmente en las vías respiratorias.

METODOS PARA CALCULAR LA SUPERFICIE QUEMADA

Para calcular el área de superficie corporal quemada se utilizan varios métodos entre estos están: la regla de los nueve, el método de lund y browser y el método de la palma.

LA REGLA DE LOS NUEVE

Es una manera rápida de calcular la extensión de las quemaduras, el sistema asigna porcentajes en múltiplos de nueve a las principales superficies del cuerpo.

Esta regla es fácil de recordar y asegura valores de 9, a los diferentes segmentos del cuerpo, ejemplo: Cabeza y cuello 9%, cada miembro superior 9%, parte anterior del tronco 18% (2x9), parte posterior del tronco 18%, cada extremidad inferior 18%. El 1% restante para completar el 100% comprende a la región genital o periné; esta regla aunque no es de una precisión matemática, resulta suficiente para la práctica.

METODO DE LUND Y BROWSER

Es una forma más precisa de calcular la extensión de una quemadura.la porción de la cabeza y las extremidades inferiores respecto al tronco difieren entre la lactancia, la infancia y la edad adulta, de acuerdo con esta tabla el porcentaje se calcula con base a la edad, además de su localización anatómica . La valoración inicial se hace al llegar al hospital y se revisa al segundo y tercer día porque la demarcación no suele ser clara hasta ese momento.

AREA 0-1años 1-4años 5-9años 10-14años 15años adultosCabeza 19% 17 13 11 9 7Cuello 2% 2% 2% 2% 2% 2%Tronco anterior

13% 13% 13% 13% 13% 13%

Tronco posterior

13% 13% 13% 13% 13% 13%

Glúteo derecho

2.5% 2.5% 2.5% 2.5% 2.5% 2.5%

Glúteo izquierdo

2.5% 2.5% 2.5% 2.5% 2.5% 2.5%

Genitales 1% 1% 1% 1% 1% 1%Brazo derecho

3% 3% 3% 3% 3% 3%

Brazo izquierdo

35 35 35 35 35 35

Mano derecha

2.5% 2.5% 2.5% 2.5% 2.5% 2.5%

Mano izquierda

2.5% 2.5% 2.5% 2.5% 2.5% 2.5%

Muslo derecho

5.5% 5.5% 5.5% 5.5% 5.5% 5.5%

Muslo izquierdo

5.5% 5.5% 5.5% 5.5% 5.5% 5.5%

Pierna derecha

5% 5% 5% 5% 5% 5%

Pierna izquierda

5% 5% 5% 5% 5% 5%

Pie derecho

5.5% 5.5% 5.5% 5.5% 5.5% 5.5%

Pie izquierdo

5.5% 5.5% 5.5% 5.5% 5.5% 5.5%

total 96 94 90 88 86 84

PALMA DE LA MANO

Es otra forma para medir la extensión de la quemadura, la cual representa el 1% de la superficie corporal quemada (SCQ). Dependiendo del porcentaje de SCQ, la edad y el paciente, una quemadura se considera crítica cuando:• Niños menores de 14 años con más de un 25% de quemaduras dérmicas profundas y quemaduras superficiales.• Adultos menores de 60 años con quemaduras dérmicas profundas y dérmicas superficiales de más de un 35% de SCQ.• Adultos mayores de 60 años con quemaduras dérmicas profundas y dérmicas superficiales de más del 25% de SCQ.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION

Con base en los cálculos anteriores de superficie quemada y de índice de severidad, se debe identificar a los pacientes con quemaduras severas o riesgo de complicaciones.

Este ejercicio de identificación es muy importante porque los pacientes con quemaduras leves se pueden manejar en forma ambulatoria, con lo cual se reduce dramáticamente los costos y también el riesgo de sufrir una infección por gérmenes multiresistentes, sin embargo, una mala diferenciación puede resultar en el envió a casa de un paciente con riesgo de complicaciones, con el aumento subsecuente de la morbilidad y aun de la mortalidad.

En términos generales, se acepta que se debe hospitalizar si el paciente tiene.

1. Índice de gravedad mayor de 100 puntos2. Quemaduras por electricidad por rayo, de cualquier magnitud3. Quemaduras de cualquier magnitud con pacientes con falla de un órgano4. Quemaduras por inhalación 5. Problemas asociados como maltrato, intento de suicidio6. Quemaduras oculares7. Quemaduras profundas(grado III o V) de cara cuello, manos, pies genitales

y aéreas de flexión8. Niños o ancianos (menor de 5 mayor de 50) con quemaduras profundas

con más del 5%9. Niños o ancianos (menor de 5 mayor de 50) con quemaduras superficiales

del mas del 10%10.Adultos con quemaduras profundas del mas del 10% o superficiales del

mas del 20%.

En los cuatro primeros se debe considerar la posibilidad de hospitalizarlos en cuidados intensivos.

Criterios:

Quemaduras II y III grado mayores del 15% en adultos

Quemaduras de III grado circulares en le tórax, cuello o extremidades

Quemaduras de III grado que requieran injertos

Quemaduras de vías aéreas

Quemaduras eléctricas

Quemaduras químicas

Lesiones concomitantes

Patologías asociadas

Quemaduras infectadas al momento de consultar

Sus objetivos son restablecer la homeostasis en el menor tiempo posible y prevenir la aparición de complicaciones. Especial importancia tiene asegurar unas vías aéreas permeables y una adecuada ventilación.

REANIMACIÓN HÍDRICA (MANEJO DE LOS LIQUIDOS)

Los objetivos de la sustitución del líquido o reanimación hídrica son mantener con presión sistólica mayor de 100 mmHg, pulso menor de 110/min, Y producción total de orina de 30 – 50 ml/h.

SOLUCION SALINA HIPERTONICA

Es necesario vigilar estrechamente los niveles de sodio en suero y la osmolaridad para reducir el edema y evitar complicaciones pulmonares.

CRISTALOIDES ISOTONONICOS

La solución lactato de ringer con una concentración de sodio 130mEq, es el cristaloide más frecuentemente utilizado como resucitación del paciente quemado.

COLOIDES PROTEICOS

Su importancia radica en restaurar la actividad oncótica del plasma y limitar la aparición del edema y mejorar así la estabilidad hemodinámica

El objetivo de los coloides proteicos es evitar los efectos secundarios de la hipoproteinemia

dentro de ellos encontramos la albúmina que es la más usada,

El plasma fresco congelado, cuya ventaja es aportar proteínas como la Ig y factores de coagulación.

COLOIDES NO PROTEICOS

Desarrollan una presión coloidosmatica potente los más empleados son los polímetros derivados de la glucosa como el dextrano.

SOPORTE INOTROPICO

Se recomienda el uso de dopamina, cuando la presión capilar supera 5mmhg y el trabajo sistólico es menor de 25mmhg.

La reanimación adecuada con líquido produce una ligera reducción en los niveles de volumen sanguíneo durante las primeras horas después de la quemadura y restaura la concentración normal del plasma al cabo de 48 horas.

FORMULAS PARA CALCULAR LA PÉRDIDA DE LÍQUIDO

Entre estas formulas tenemos:

formula de NIH,

fórmula de EVANS,

formula Brooke ARMY,

Formula PARKLAND/BAZTER

FORMULA DEL NIH

Consiste en administrar soluciones salinas equilibradas en las primeras 24 horas en la escala de 2 a 4 ml/Kg.

Consiste en administrar solución salina equilibrada en las primeras 24h en un rango de 2 a 4ml/kg por porcentaje de la quemadura

La mitad del total calculado debe administrarse en las primeras 8 h posteriores a la quemadura y la otra mitad en las 16 h subsecuentes. La tasa y el volumen de infusión deben regularse de acuerdo con la reacción del paciente, la velocidad se modifica cada hora

FORMULA DE EVANS

Esta se diseñó en el año 1953, y fue hecha como una fórmula muy simple para reparar en algo las pérdidas de los pacientes quemados. Se basa en el área de la superficie quemada, multiplicada por el peso del paciente más La pérdidas insensibles. Esta fórmula incluye:

Coloide 1 ml. X porcentaje de quemadura X kilogramos de peso; electrolitos (solución salina ) 1 ml. X SCQ X kilogramo; glucosa (Dextrosa) al 5% en agua, 2000 ml. Para pérdidas insensibles

Dia1: la mitad se da en las primeras 8h y la otra mitad en las 16h siguientes

Dia2: la mitad de los coloides y electrolitos del día previo; reponer todas las perdidas insensibles de líquidos

FORMULA DE BROOKE ARMY

En la fórmula original de BROOKE se recomendaba durante las primeras 24 horas:

Coloide 0.5ml/kg de peso corporal por ciento de superficie corporal quemada.

Electrolitos (lactato de Ringer) 1.5 ml por kg de peso corporal por ciento de superficie corporal quemada

Glucosa ( en agua al 5%) 2.000 ml por pérdida insensible

Dia1: la mitad se da en las primeras 8h y la otra mitad en las 16h siguientes

Dia2: la mitad de los coloides y electrolitos del día previo; reponer todas las perdidas insensibles de líquidos.

FORMULA DE PARKLAND/BAXTER

4 ml. X Lactato de Ringer o Solución Hartman X SCQ X kilogramos de peso del paciente, administrando la mitad en las primeras 8 horas desde el accidente, y una cuarta parte adicional en cada uno de los siguientes períodos de 8 horas. Durante las segundas 24 horas de la quemadura, se terminaba la reanimación aplicando suficiente plasma, para restablecer su volumen, este se administra por lo general a un ritmo de 0.3 a 0.5 ml. X SCQ X kilogramos. Las pérdidas insensibles, se reemplazan con dextrosa al 5% en agua más potasio.

BAXTER dice que el valor de efectividad de su fórmula es del 70% en adultos, y en niños 98%.

Los fracasos ocurren en quemaduras mayores del 80% de SCQ, y en pacientes de más de 45 años.

Lactato de Ringer: 4 ml por kg de peso corporal por ciento de superficie corporal quemada.

El volumen total y la tasa de sustitución de líquido intravenoso se basan en la respuesta del paciente a la quemadura.

MANEJO DE LA HERIDA

El objetivo es proteger las quemaduras contra la proliferación de microbios patógenos y tejidos profundos hasta que la herida cure espontáneamente o se injerta piel.

CUIDADO DE LA HERIDA

Abarca la limpieza y el desbridamiento, tanto de aplicación de antimicrobiano tópico en plano profundo a las escaras, uso de apósitos de gasas biológicas, biosintetico o sintéticos

HIDROTERAPIA

Es la utilización del agua sobre el cuerpo en forma de baños y se utiliza como tratamiento especiales en tina incluidas a hidromasajes, facilitan la limpieza total y dan masajes a los tejidos.

En I Grado: se utiliza agua fría, comprensas húmedas mojando la piel, se utilizan analgésicos y antiinflamatorios para disminuir el dolor.

En II y III Grado: se utilizan agua y jabón.

DEBRIDAMIENTO

Tiene dos objetivos:

Eliminar los tejidos contaminados por bacterias y otros cuerpos extraños con los que se protege al paciente contra infecciones invasivas.

Eliminar los tejidos debilitados o escaras como preparativos para los injertos y la curación de las heridas

CICATRIZACION

CICATRICES HIPERTROFICAS

Las cicatrices hipertrofias son crecimiento exagerados del tejido cicatricial que se presentan en el sitio de una lesión de piel

La fisiopatología de estas cicatrices es la formación excesiva de matriz celular, en especial de colágeno.

Estas son más probables si la lesión inicial va masa allá de la dermis profunda, la cicatrización de estas heridas profundas resulta en la sustitución de la piel normal por tejidos con gran actividad metabólica que carece de la arquitectura normal de la piel.

QUELOIDE

Protuberantes del tejido cicatrizante que rebasa los límites de la herida

Gran masa de tejido de cicatrización amontonado que suele desarrollarse y rebasar la superficie de la herida, estas tienden a presentarse en pieles con pigmentación oscura, a crecer fuera de los márgenes de la herida y a recubrir después de la intervención quirúrgica.

CICATRIZACIÒN DEFICIENTE

Se relacionan con una variedad de factores como:

infecciones. nutrición deficiente. la anemia. los niveles de albúmina sérica menores que 2gr/100ml,

CONTRACTURAS

El área quemada se acorta por la fuerza que ejerce los fibroblastos y por la flexión de los músculos en la cicatrización natural. La fuerza opuesta ejercida por férulas, tracción, movimientos intencionados y cambios de posición es indispensable para contrarrestar las deformidades de las articulaciones afectadas por quemadura.

MANEJO NUTRICIONAL

El objetivo del tratamiento nutricional es lograr el balance nitrogenado positivo. El régimen se basa en el estado del paciente ante la quemadura y la extensión de la superficie afectada por esta

ALIMENTOS QUE PROMUEVEN A LA CICATRIZACIÓN DE LA HERIDA

Proteínas Calorías Vitamina c Vitamina a Vitamina B6 y B12 Zinc Se recomiende iniciar la nutrición precozmente: a la 6h post-quemadura, ya

sea por sonda nutricional, nasoduodenal o nasogástrica; a pesar de la hipo motilidad gástrica.

La nutrición enteral precoz protege la mucosa intestinal, mantiene el aporte calórico en el periodo de reanimación, reduce el grado de respuesta hípermetabólica al estrés y evitar el fenómeno de translocación bacteriana.

La dieta oral se debe iniciar al tercer día sino hay ilion adinámico y se estipulara de acuerdo a las siguientes características:

ADULTO: 25Kcal/Kg + 40Kcal/%SCQ NIÑOS: 30-100Kcal/Kg + 40Kcal/%SCQ PROTEINAS: 2-3gr/Kg/día

MANEJO DEL SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

La rehabilitación son similares a impedir la perdida de movimiento, evitar o minimizar las deformidades anatómicas, impedir la pérdida de peso corporal y hacer que el paciente vuelva a su actividad normal el rango de Uno de los aspectos prioritarios en la fase inicial es prevenir las complicaciones resultantes de la inmovilización movimiento activo.

COMPLICACIONES

SHOCK

Es un síndrome caracterizado fundamentalmente por la inadecuada perfusión sanguínea a nivel tisular, con reducción de flujo

SHOCK HIPOVOLÉMICO

Caracterizado por disminución efectiva de volumen circulante intravascular relacionado con pérdida de sangre, plasma y/o líquido y electrolitos; estos fenómenos conducen a hipotensión arterial y disminución del volumen diastólico de llenado.

SHOCK CARDIOGÉNICO

Se relaciona directamente con la falla de la bomba cardiaca con alteración de la contractibilidad miocárdica funcional o estructural.

Arritmias

Infarto del miocardio.

Miocardiopatías.

Insuficiencia mitral.

SHOCK OBSTRUCTIVO

Originan evidente reducción del gasto cardiaco, que de acuerdo a la severidad del cuadro pueden desencadenar el síndrome del shock.

Neumotórax.

Taponamiento pericárdico.

Pericarditis constrictiva.

Estenosis mitral o aórtica.

SHOCK SÉPTICO

El síndrome es producido en este caso por acción directa de microorganismos que ingresan al torrente circulatorio o de sus toxinas; sumándose la respuesta inflamatoria del paciente.

Los microorganismos más frecuentemente involucrados son los gram-negativos.los más comunes:

Klebsiella,

Echerichia coli,

Pseudomonas. Igualmente los cocos gram-negativos: Estafilococo, Estreptococo.

PRINCIPALES MECANISMOS HEMODINÁMICOS

SEPSIS:

Temperatura mayor a 38º C o menor de 36 oC, Frecuencia cardiaca mayor de 90 por minuto, Frecuencia respiratoria mayor de 20 por minuto PaCO2 menor de 32mmHg Leucocitos: más de 12000/mm3 o menor de 4000 por mm3; mas de 10% de

abastonados

HIPOTENSIÓN ARTERIAL:

Presión sistólica menor de 90mmHg, Disminución de la presión arterial sistólica mayor de 40mmHg.

HIPOPERFUSIÓN TISULAR:

Acidosis Láctica, Oliguria, Alteraciones del estado mental

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Suelen resultar de la hipovolemia las cuales disminuyen el riesgo renal y la filtración glomerular lo que origina una diuresis baja.

ANEMIA

Es el resultado directo de la destrucción de eritrocitos debido a la quemadura.

Las quemaduras afectan 3 series:

SERIE ROJA: Hemólisis Intravascular

SERIE BLANCO: Leucocitosis con neutrofilia

PLAQUETARIA: trombocitopenia en los primeros días.

EXAMENES CLINICOS QUE SE REALIZA A LOS PACIENTES QUEMADOS

Inspección el aérea quemada y del aérea sana

Auscultación cardiaca y pulmonar examen abdominogenital Exámenes para clínicos de rutina:

Hemoclasificacion y factor RH Hemograma completo Recuento plaquetario Glicemia- urea- cratinina Radiografía de tórax

ATENCION INMEDIATA EN URGENCIAS

La quemadura no es Lo primordial en la escena, en la atención de victimas quemadas lo más importante es evitar que el rescatador sufra lesiones. a la primera oportunidad se solicita servicios médicos y contra incendios.

Al igual que en los diferentes tipos de traumas se debe realizar una valoración inicial con el fin de buscar alteraciones que en orden de importancia afecten o comprometan la vida del paciente; en esta fase se realiza 3 aspectos fundamentales que son:

Vías respiratorias Respiración Circulación inmoviliza la columna cervical para las lesiones eléctricas de

alto voltaje, vigilancia cardiaca para todas las lesiones eléctricas por lo menos 24H después de que cese la arritmia, en el sistema circulatorio se vigilan con frecuencia el pulso apical y la presión arterial

Se establece una vía intravenosa Se valora el estado neurológico, con frecuencia la victima esta despierta y

alerta al principio, momento en el que se puede obtener información verbal No se administraran alimentos ni líquidos para evitar la bronco aspiración

Manejo de la vía aérea y respiración se deben determinar los siguientes aspectos:

Presencia de esputo carbonacio Quemaduras faciales Pacientes con agitación, taquipnea, estupor, cianosis Ronquera o tos Edema de la naso-oro-faríngea Roncus o sibilancia a la auscultación Envenenamiento por CO (carboxihemoglobina)

En estos pacientes se debe administrar oxigeno al 100% con el fin de evitar la aparición de disfunción pulmonar.

TRATAMIENTO HOSPITALARIO EN EL PACIENTE QUEMADO

Los objetivos del tratamiento son salvar la vida, conseguir la recuperación funcional, estética, sicológica y la integración social, en este orden de prioridades esquemáticamente el tratamiento puede ser dividido en general y local.

Manejo general

El tratamiento general está indicado en quemados que presentan un compromiso sistémico. Se trata de una serie de medidas que deben evolucionar dinámicamente y se toman de acuerdo a las necesidades individuales de cada paciente. Sus objetivos son restablecer la homeostasis en el menor tiempo posible y prevenir la aparición de complicaciones. Especial importancia tiene asegurar una vía aérea permeable y una adecuada ventilación. Dentro de las medidas generales podemos encontrar:

1) Se debe lograr el libre flujo de aire por las vías respiratorias realizando una aspiración bucofaríngea, seguida de la administración de oxigeno al 100% por mascarilla a 60-70 litros/min, o por tubo.

2) Diuresis

Para el control de una adecuada reposición de volumen es de suma importancia el controlar y vigilar la diuresis horaria, lo normal es 0.5–1 ml/kg/h, mayor a este nos indica un estado de deshidratación

3) Analgesia

El mejor método para combatir el dolor tanto físico como psicológico es mediante la administración de morfina vía intravenosa ya que es un potente analgésico y ansiolítico. La dosis es de 1-4 mg cada 2-4 horas y se va dosificando de acuerdo a la evolución de cada paciente.

4) Tétano

La profilaxis antitetánica se recomienda a todo paciente con quemaduras mayores del 10% de la superficie corporal para así tener una inmunización adecuada.

5) TOPICO

Se debe utilizar agentes en toda quemadura moderada o severa El agente tópico debe tener una amplia actividad contra Gram positivo y

Gram negativo. Debe adsorberse poco y no producir toxicidad sistémica.

SULFADIAZINA DE AG

El espectro de acción incluye estafilococos aureos, enterobacterias, E.coli, entre otras.

NITRATO DE PLATA

Las bacterias tratadas son especialmente gram negativas, se debe aplicar después de haber realizado una limpieza adecuada.

NITRATO DE CERIO- SULFADIAZINA DE PLATA

tienen una acción contra bacterias Gram negativas pero poco contra la gram positivas especialmente los estafilococos.

Otras medidas generales contemplan el manejo de las lesiones asociadas, instalación de una sonda nasogástrica en quemaduras mayores de 20 a 25% de la superficie corporal, asistencia nutricional, psicoterapia. No olvidar mantener monitorizados y controlados parámetros como la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la presión venosa central y el hematocrito seriado.

Tratamiento Local

Una vez hecho el soporte vital general y con el paciente sin riesgo se procede a realizar este tipo de tratamiento, para éste es de vital importancia el recopilar la mayor información y detalle de:

1. Profundidad de la lesión

2. Estado de la superficie

3. Etapa evolutiva en que se encuentra

4. Que se espera del tratamiento (objetivo)

5. Forma de realizarlo

DEBRIDAMIENTO DE LA HERIDA

Sobre la superficie de la herida se acumula restos de células que pueden retrasar la migración de los queratinocotos y el proceso de epitelizacion.

Hay 3 tipos de desbridamiento: manual, mecánico y quirúrgico

DESBRIDAMIENTO NATURAL

El tejido muerto se separa del tejido subyacente viable en forma espontanea, después de que ocurren quemaduras de espesor parcial y total, las bacterias presentes en la interfaz del tejido quemado y el tejido viable que se encuentran debajo licuan en forma gradual las fibrillas de colágeno, que mantienen las escaras en su lugar durante las primeras semanas posteriores de la quemadura fenómeno provocado por las enzimas proteolíticas y otras enzimas naturales. el uso tópico tiende a desacelerar este proceso pero es más conveniente para el afectado el desbridamiento, mecánico y quirúrgico.

DESBRIDAMIENTO MECANICO

Consiste en el uso de tijeras y pinzas quirúrgicas para separar y quitar la escara. Esta técnica puede ser utilizada por médicos, enfermeras experimentadas y fisioterapeutas, que suele realizarse con los cambios de apósito y otros procedimientos cotidianos de limpieza. Este procedimiento se lleva a cabo hasta que se produce dolor y hemorragia, suelen usarse compuestos hemostáticos o presión para detener las hemorragias microvasculares.

DESBRIDAMIENTO QUIRURGICO

Implica remoción primaria de tejido por medios quirúrgicos des espesor completo de la piel hasta las facias. O bien afeitado gradual de las capas de la piel quemada hasta que se encuentre tejido viable que sangra libremente, este se inicia en las primeras etapas del tratamiento de la quemadura, se hace unas días después de la quemadura o bien cuando el paciente se encuentre hemodinamicamente estable y el edema haya disminuido. La idea es que la herida se cubra con un injerto de piel y un apósito oclusivo.

FACIOTOMIA

Este procediendo se emplea si no se logra una descompresión adecuada después de practicar una escarotomia puede extenderse la incisión a la aponeurosis subyacente, se realiza bajo anestesia general y es más común para quemaduras eléctricas.

INJERTO

Es una barrera contra las bacterias y sirve como lecho para la reproducción de células epiteliales.

ALO INJERTOS: son injerto de piel de cadáver, se aplica de forma similar al que este vendado o descubierto.

XENOINJERTO: piel de cerdo congelada o liofilizada no se usa mucho en la actualidad.

COLGAJOS

Porción de la piel sana que en las operaciones quirúrgicas se reserva para cubrir la herida o tejido vivo separado de su lecho con el que mantiene una conexión (pedículo) a través de la cual recibe nutrición una vez trasplantado a otra.

ESCARATOMIA

Es la incisión que se hace a través de una escara (tejido quemado) con el fin de aliviar una alteración circulatoria o ventilatoria. La escarotomia se debe realizar cuando de obtiene una disminución de los pulsos, se hace con electrocuagulador siguiendo incisiones de medios axiales en las extremidades.

MEDIDAS PREVENTIVAS

Instalar alarmas de humo en el hogar. Revisarlas y cambiarles las baterías regularmente

Enseñar a los niños las medidas de seguridad adecuada en casos de incendios y el peligro que ofrece la manipulación de fósforos y juegos pirotécnicos

Impedir que los niños trepen a las estufas o tomen objetos calientes como planchas Y puertas de los hornos

Voltear los magos de las ollas hacia la parte posterior de la estufa, de tal manera que los niños no puedan tomarlas y volcarlas accidentalmente

Colocar extinguidores de incendio en lugares claves de la casa, el trabajo y la escuela

Retirar los cordones eléctricos de los pisos y mantenerlos fuera del alcance

Reconocer y ensañar rutas de escape en caso de incendios en casa, trabajo y escuela

Fijar la temperatura del calentador de agua a 120°f (48,9°c)

No manipular tomas cuando se esté húmedo o mojado Mantener cerillos y encendedores lejos de los niños

Desarrollar y practicar un simulacro de evacuación en caso de incendio con todos los miembros de la familia

No fumar en la cama ni quedarse dormido mientras se fuma

No utilizar líquidos inflamables para prender fuego

No quitar la tapa de un radiador de motor caliente Nunca almacenar líquidos ininflamables cerca de una fuente de fuego,

como una llama de piloto

CUIDADOS DE ENFERMERIA

Se debe valorar la respiración y establecer una vía respiratoria patente durante los minutos iníciales de la atención de urgencia

El tratamiento inmediato consiste en establecer una vía respiratoria y administrar oxigeno humedecido al 100%, si no se dispone de este se puede recurrir al oxigeno por cánula nasal o mascarilla

No se debe administrar alimentos ni líquidos, se debe colocar en una posición que se evite la aspiración del vomito pues es característico además de las nausea a causa del íleo paralitico provocado por la sobrecarga de la lesión.

Si no hay rupturas en la piel se debe correr agua fría sobre el área de la quemadura o sumergir el agua fría, durante por lo menos cinco minutos. Una toalla limpia, húmeda y fría también ayudan a reducir el dolor.

Se debe calmar y darle confianza a la victima Luego de lavar o remojar en agua por varios minutos, se debe cubrir la

quemadura con un vendaje estéril o con un trozo de tela limpio. Se debe proteger la quemadura de presiones o fricciones. Se pueden suministrar medicamentos si prescripción médica como el

ibuprofeno o el acetaminofen para aliviar el dolor a la vez pueden ayudar a reducir la hinchazón.

CUIDADOS DE PACIENTES QUEMADOS EN EL HOGAR

Salud mental

Recordar que los cambios en el estilo de vida toman tiempoRecuperar gradualmente intereses y actividades previos

Enfrentar la situación un día a la vez para recuperar la fuerza física y mental Estar consientes de los propios sentimientos, temores y analizarlos con

personas selectas Esperar preocupaciones, frustraciones y depresión en relación con los

cambios de aspectos. Comprender que el ajuste emocional relacionado con la quemadura tomara

tiempo

Piel quemada

Utilizar bloqueadores con el mayor factor de protección solar para proteger del sol la piel quemada

Evitar el traumatismo a la piel, no romper las ampollas que se formen Lubricar la piel quemada con una loción suave, evitar rascarse Utilizar sombrero de ala ancha si se ha quemado la cara para proteger el

área del sol. Utilizar jabón neutro y crema sin perfume en las zonas quemadas

Nutrición

Consumir una dieta de contenido elevado de calorías y proteínasBeber un adecuado volumen de líquidos para prevenir el estreñimiento relacionado con el uso de antibióticos

Medicación

Tomar los medicamentos analgésicos según prescripción Utilizar relación y distracción para aliviar el dolor y las molestias

Consideraciones del vestido

Evitar la ropa ajustada en la zonas quemadas Elegir ropa suelta de algodón blanco, de modo que los tintes de la ropa no

irriten la piel que esta cicatrizando Utilizar ropa para proteger la piel que cicatriza de golpes, rozones y

raspones innecesario

Paciente de 33 años de edad que entra al servicio de urgencias con peso de 70kg, con quemaduras en miembro superior derecho, tórax anterior y

miembros inferiores, calcule el área de superficie quemada con la siguiente formula.