ASMA

HISTORIA CLINICA

Anamnesis:

Datos de Filiación:

Paciente de sexo masculino, de 53 años de edad, Nacido en Riobamba el 23 de agosto de 1955 y residente hace 33 años en la ciudad de Quito Sta.Anita calle Sigchos No OE5Q, mestizo, casado hace 25 años, con instrucción secundaria incompleta (3 curso), de profesión chofer de trailer hace 15 años y en ocasiones maneja un tanquero de gasolina, católico, diestro y RH O+

Motivo de consulta

• Tos no productiva

• Disnea de medianos esfuerzos

Enfermedad Actual

Paciente refiere que hace aproximadamente 24 h como fecha aparente y 12 años como fecha real, presenta tos sin expectoración que se intensifica en la noche y en las primeras horas de la mañana, además presenta disnea de medianos esfuerzos, cuya causa aparente es la inhalación de productos derivados del petróleo (gasolina) ocasionalmente , al cual se encontraba expuesto por su trabajo. Con esta sintomatología es llevado a emergencia del Hospital del Sur.

Paciente en tratamiento con salbutamol (solo en crisis) y atrovent ( bromuro de ipratropio)

RAS: • Disnea de medianos esfuerzos• Tos seca• Tiraje intercostal

APP: Asma en tratamiento con salbutamolvía inhalatoria durante (12 años, en crisis)

APF: • Ninguno

Hábitos:

• Alimenticios: 3 v/día• Miccional: 3-4 v/día• Defecatorio: 1 v/día• Alcohol: 1 vez al mes sin llegar a la

embriaguez • tabaco : 6 por día desde 20 a, desde los

41 años 1 diario• drogas: negativo• Transfusiones: (-)

Condiciones Socio – económicas:

• Vive en casa de bloque y hormigón armado, propia, con todos los servicios básicos, posee 3 cuartos, donde habitan 4 personas.

Signos Vitales

TAPulso FRTºPesoTalla IMCSATO2

130/90110xmin26xmin

37.974Kg1.7025

92%

Examen Físico

Examen Regional:

CABEZA:

Nariz: fosas nasales permeables

EXAMEN FÍSICO

• Examen General Paciente lúcido, consciente, orientado en tiempo y espacio, febril, hidratado, biotipo normal, inestable, sentado

TORAX:

• PULMONES:

• INSPECCIÓN: disminución de la capacidad espiratoria

• PALPACIÓN: disminución de frémito bases pulmonares

• PERCUSIÓN: claro pulmonar aumentado

• ASCULTACIÓN: sibilancias basales en espiración mas notorio en lado derecho

• MV disminuido

• El resto del examen regional y neurológico es normal

JERARQUIZACIÓN DE PROBLEMAS

Disnea

MV disminuido en bases

Sibilancias

Ortopnea

Taquipnea

Tiraje intercostal

Signos y sintomas del paciente

SINDROME DE CONDENSACIÓN PULMONAR

SINDROME DE OBSTRUCCIÓN PULMONAR

SINDROME CAVITARIO PULMONAR

Disnea * * *Tos sin espectoración *Ortopnea * *sibilancias *Tiraje intercostal * *MV disminuido *Taquipnea * * *taquicardia *

DIAGNOSTICO

DEFINITIVO

Es una enfermedad inflamatoria de las vías aéreas a la que se asocia intensa hiperreactividad bronquial

frente a estímulos diversos. Actuando conjuntamente, ambos fenómenos ocasionan la obstrucción bronquial, cuya intensidad varía de manera

espontánea o por la acción terapéutica.

Fuente: Medicina Interna de Farreras

ASMA

EXÁMENES DE LABORATORIO

GASOMETRIA RX DE TÓRAX

Gasometría

Valores Valor de Referencia

Ph sanguíneo 7,32 7,35 – 7,45

PCO2 47.0 35,0 – 45,0 mmHg

PO2 30,5 65,0 – 80,0 mmHg

HCO3 35,0 21,0 – 29,0 mmol/lit

TCO2 19,4 21,0 – 30,0 mmol/lit

O2 saturación 92 70,0 – 100 %

Gasometría

Valores Valor de referencia

Ph sanguíneo 7.10 7.35 – 7.45

CO2 35 30 + 2

HCO3 23 18 + 2

Saturación O2 92 90 – 100 %

RX DE TÓRAX

SIGNOS RADIOLÓGICOS DEL ASMA

• Atrapamiento aéreo bilateral con o sin tapones de moco (hiperinsuflación) con aumento del diámetro antero-posterior del tórax.

• Horizontalización de las costillas y aplanamiento diafragmático, e imágenes de infiltrados peribronquiales intersticiales.

• Opacidades persistentes, habitualmente del lóbulo medio derecho.

CRITERIOS

DIAGNOSTICOS

Es asma si cumple al menos dos de las siguientes condiciones:

• Presenta síntomas clínicos diarios (tos, disnea y tiraje intercostal) fundamentalmente durante la noche y en las primeras horas de la mañana, con agudizaciones intensas y frecuentes que limitan la capacidad física del paciente.

• Requiere tratamiento broncodilatador diariamente (6 inhalaciones diarias o más)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los 4 síntomas más característico del asma son:

Disnea (sensación de ahogo, de falta de aire). No es un síntoma exclusivo del asma.

Sibilancias (o "silbidos"). Más que un síntoma es un signo muy característico del asma.

Tos. Puede ser el único signo. Suele producirse después del ejercicio, risa o bien de forma espontánea

Opresión torácica. Es la sensación de tirantez o de presión en el tórax.

• incremento de la frecuencia respiratoria

• auscultación de sibilancias principalmente en la fase espiratoria del ciclo respiratorio.

Los datos clínicos más constantes son:

• FEV1 = Volumen espiratorio forzado durante el 1er. segundo. En condiciones normales es del 80% del total.

• Índice de Tiffenau = FEV1/CV X 100 = 80%• Durante el 1er. segundo un individuo debe de ser capaz de

eliminar el 80% de aire.

EPIDEMIOLOGIA DEL ASMA

Incremento en la actualidad y se estima que alrededor de 300 millones de personas la padecen en el mundo (OMS).

En los últimos 20 años su incidencia aumentó considerablemente y más del 50% corresponde a la población pediátrica.

Según reportes del estudio ISAAC (Internacional Study os Asthma and Allergies in Childhood)

La prevalencia en América Latina es alta

EPIDEMIOLOGIA DEL ASMA

En el Ecuador

Estudio ISAAC realizado en la ciudad de Guayaquil (2002)

32% de la población encuestada (3082 estudiantes entre 13 y 14 años) ha

presentado sibilancias alguna vez en su vida

16% las ha tenido durante los últimos doce meses

Solamente a un 9% se le había diagnosticado asma bronquial

Estudio ISAAC realizado ciudad de Quito (2003) fue de 12% (sibilancias

durante el último año)

7.3% han sido diagnosticados de Asma Bronquial

Permite afirmar que existe un subdiagnóstico importante de esta enfermedad.

FISIOPATOLOGÍA

Trae resistencia al paso del aire.

Es generado por una disminución de la presión intrapulmonar.

Baja la capacidad vital.

FISIOPATOLOGIAEn el asma se

dan 3 cambios:

Calibre de las vías

respiratorias.

Retracción elástica del

T P

Relación volumen.Todo esto al final genera: hipoxia,

hipocapnia ;alcalosis respiratoria.

Lo más grave es que puede alcanzar a una acidosis metabólica, con niveles séricos

normales o aumentados de CO2.

Paciente de 53 años diagnosticado con asma hace 12años, llega a emergencias presentando un episodioagudo de obstrucción al flujo aéreo que se expresa como aumento de la intensidad dela tos, presencia de sibilancias.

DEFINICION DEL PROBLEMA

Recuperar la luz bronquial

Oxigenación al

paciente

Tratamiento de apoyoOBJETIVO TERAPEUTICO

Suprimir el hábito de

fumar

Evitar el contacto con los alérgenos

Cambiar de hábitos de

vida.

Realizar ejercicios, evitando esfuerzos

físicos

Evitar situaciones

emocionales

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Inventario de Grupos Fármacos Efectivos

Medicamentos aliviadores que tienen propiedades broncodilatadoras:

• Por activación de la adenilciclasa: fármacos simpaticomiméticos

• Por inhibición de la fosfodiesterasa o adenosina, inhibidores selectivos de la PDE4

• Por inactivación del GMP CÍCLICO: anticolinérgicos

Medicamentos controladores que actúan por su poder antiinflamatorio.

• Corticoides• Antileucotrienos• Cromonas• Anticuerpos anti IgE• Otros Fármacos

PERFIL FARMACOLOGICO

EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA

DROGAS SIMPATICOMIMÉTICAS:- Tienen efecto y Estimulante.Su efecto farmacológico es corte de 30 a 90min porque son metilados rápidamente.

- Son fármacos de acción inmediata

-Al ser estimulantes adrenérgicos no selectivos

sus efectos indeseables son numerosos

-Puede ser utilizado en Crisis asmáticas que no seden al Tr.

con agonistas.

2 AGONISTAS SELECTIVOS DE ACCIÓN CORTA:Inhiben la respuesta asmática temprana . Aumenta los niveles de AMPC llevando a la estimulación del Sistema sodio potasio adenosin trifosfatasa.

-Relaja el musculo liso, la permeabilidad

vascular y el edema, protegen al musculo

liso de broncoconstricción

inducida por histamina y adenosina

-Producen tolerancia al estimular repetidamente los recetores y hace que se requiera de dosis más

altas-No en hipertiroidismo,

tirotoxicosis o diabéticos

-Tratamiento de primera línea para

crisis asmática-Mayor selectividad por 2 y reduce los efectos indeseables

MEDICAMENTOS ALIVIADORES

PERFIL FARMACOLOGICO

EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA

DROGAS ANTICOLINÉRGICAS:Estos actúan bloqueando el sistema colinérgico de los receptores muscarínicos M1 y M3Provocando broncodilatación y disminución de la secreción mucosa.

-Son fármacos de acción corta y no producen efectos

indeseables a nivel cardiocirculatorio.

-Los anticolinérgicos de los receptores M2 no

son convenientes.- El anticolinérgico

ATROPINA no es útil para tratar el asma xq tiene un efecto menor que los 2 agonistas y

no previenen el broncoespasmo

-Son recomendados en el tratamiento con politerapia para el

asma y EPOC

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA Y ADENOSINA: METILXANTINAS.antagonizan los recetores de adenosina e inhiben la fosfodiesterasa

-Tiene poder broncodilatador y

antiinflamatorio

-Efectos gastrolesivos-Convenientes en asma persistente

severa y crisis asmática y en

EPOC

MEDICAMENTOS ALIVIADORES

PERFIL FARMACOLOGICO

EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA

Corticoides Inhalados.- Farmacocinética: Son sustancias lipofílicas, buena distribución en la orofaringe 90% Farmacodinamia: disminuye la migración de neutrófilos, oxido nítrico, prostanoides.

-Son un pilar fundamental en el

tratamiento del asma en todos sus grados

de severidad

-A nivel nasofaríngeo: odinofagia

-Disfonía por miopatías de las cuerdas vocales.

-Supresión del eje hipotálamo hipófisis

-No usarse en crisis asmáticaDisminuyen la

tolerancia

Corticoides Sistémicos.- Farmacocinética: (similares a los corticoides inhalados)Farmacodinamia: (similares a los corticoides inhalados)

-En las agudizaciones y en el asma persistente

severo

-Síndrome de Cushing-Supresión del eje hipotálamo-hipófisis

-No usarse en crisis asmática

MEDICAMENTOS CONTROLADORES

PERFIL FARMACOLOGICO EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA

Antileucotrienos.-Farmacodinamia:Inhiben la 5 LipooxigenasaOcupan los receptores de cisteinil-leucotrienosFarmacocinética: Interacciones medicamentosas con los warfarínicos, propanolol, teofilina

-En el tratamiento del asma persistente leve, asma moderado

- Aumento de las enzimas hepáticas-Síndrome de Cushing(no es una relación con estos fármacos, si no que reflejan un desenmascaramiento de una vasculitis subyacente)

-No usarse en embarazo

Cromonas.- Farmacodinamia: Antiespasmódico naturalInhibe la liberación de sustancias inflamatoriasFarmacocinética: Es removida rápida de los pulmones (solo queda en 2h un 25%)

-Profilaxis del asma (inducida por alérgenos

o el frío)

-Tos-Irritación nasofaríngea

-No usarse en crisis asmática

MEDICAMENTOS CONTROLADORES

PERFIL FARMACOLOGICO

EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA

Inhibidores de la Inmunoglobulina E.- Bloque la unión del receptor especifico de IgE en el mastocito

-Se utiliza en el asma severo de difícil control

-No usarse en asma persistente moderado y severa mediado por alérgenos de difícil control

Beta adrenérgicos de acción prolongada.-Farmacodinamia:-Aumenta los niveles de AMPc-Reduce el Ca intracelular-Relaja el músculo lisoFarmacocinética:-A nivel del hígado son conjugados

-Se utilizan para el control de todos los grados de asma persistentes (leve, moderado, severo)

-Taquicardia-Hipocalcemia-Hiperglucemia-Incremento de ácidos grasos.

-No se utilizan en el asma agudo-Hipertiroidismo-Diabéticos

MEDICAMENTOS CONTROLADORES

MEDICAMENTO EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA COSTEBECLOMETASONA

(corticoide inhalado)

•Utilizado para el tratamiento del asma severo y persistente

•Puede producirse una inhibición del eje hipofiso- adrenal con dosis superiores a 1500ug en adultos y 400ug en niños.•Resorción ósea en dosis superiores a 1000ug.•Candidiais orofaríngea, disfonía y odinofagia

•5000 veces más potente que la hidrocortisona.•Biodisponibilidad pulmonar es del 36% y oral del 26%.•Buena afinidad por receptores de esteroides

MERK….$9.26Genamérica.$11.40BAGÓ…..$18.26

BUDESONIDE

(corticoide inhalado)

No administrar en crisis asmáticas

Biodisponibilidad pulmonar es del 28% y oral del 11%.Buena afinidad por receptores de esteroides

$ 245,oo

CORTICOIDES

MEDICAMENTO EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA COSTE

CICLESONIDE(corticoide inhalado)

•Adquiere actividad farmacológica en presencia de esterasas endógenas.•(pulmón)

•Depósito pulmonar superior al de cualquier otro esteroide•Disponibilidad oral 1%, vías aéreas periféricas 34%, en las medias 36%, y en las centrales 30%

FLUNISONIDE(corticoide inhalado)

No tiene buena afinidad por los receptores de esteroides

CORTICOIDES

MEDICAMENTO EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA COSTE

FLUTICASONA(corticoide inhalado)

•Adquiere actividad farmacológica en presencia de esterasas endógenas.•(pulmón)

•Buena afinidad por receptores esteroides•Disponibilidad pulmonar es del 16%

$61,oo

MOMETASONA •Excelente afinidad por los receptores de esteroides, mejor que fluticasona.•Biodisponibilidad menor a 1%

CORTICOIDES

MEDICAMENTO EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA COSTE

TRIAMSINOLONA Baja afinidad por los receptores esteroides.Biodisponibilidad oral del 23%, y pulmonar del 22%

CORTICOIDES

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICADIRECCION PROVINCIAL DE SALUD DE

PICHINCHAHOSPITAL GENERAL “DR. ENRIQUE GARCES”

CONSULTA EXTERNA345628 NN………………. …..…………………Nº Nombre del Pcte.

Quito, 25 de Noviembre del 2008

1. Dipropionato de beclometasona becloterol “Bago” .

INH 250mcg/Dosis

IINDICACIONES:

1.- Dipropionato de beclometasona (becloterol) . 2 inhalaciones cada 12 horas, 8am – 8pm

2.- Se recomienda suprimir el hábito de fumar3.- Se recomienda evitar el contacto con los alérgenos4.- Caminar por 10 minutos en un logar plano.6.- Evitar situaciones emocionales7.- Reedudar al paciente

EVIDENCIA CIENTIFICA