Facilitadora:

Lic. Nereida Villamizar

Integrantes:

Grupo de pasantías día martes

Turno mañana

Los leiomiomas uterinos son tumores

benignos del músculo liso de crecimiento lento, la

mayoría de las pacientes no presentan síntomas o se

descubren durante una exploración ginecológica

rutinaria. Las manifestaciones clínicas se presentan

en 20 a 40% con hemorragia uterina anormal, dolor

pélvico crónico, pesantez pélvica y ocasionalmente

alteraciones reproductivas relacionadas con el

tamaño y localización de los leiomiomas.

El manejo médico es para mejorar la

sintomatología o facilitar la cirugía, particularmente

si es conservadora, evitando las complicaciones

asociadas a la intervención. Los avances

tecnológicos en cirugía de mínima invasión,

imagenológica intervencionista, nuevos fármacos y

un mejor conocimiento de la biología tumoral de los

leiomiomas, han remplazado a la histerectomía

como tratamiento tradicional. Los leiomiomas

uterinos comúnmente se encuentran en mujeres en

edad reproductiva, donde la mayoría no requiere

tratamiento debido a su benignidad y sólo cuando

interfiere con su calidad de vida deben tratarse de

manera individual.

Leiomiomatosis uterina

Fisiopatología

Leiomiomatosis uterina

Etiología de los leiomiomas es heterogénea: Las alteraciones

hereditarias y genéticas en los genes FH, BHD y TSC2 y las

alteraciones somáticas que afectan a los genes HMG2A

contribuyen al desarrollo de los leiomiomas, además de otros

factores de riesgo como obesidad, paridad y raza. El

crecimiento tumoral se produce por la proliferación celular

tumoral y producción de matriz extracelular (ECM)

ocasionados por factores endocrinos (estrógenos y

progesterona) y en forma autocrina por factores de crecimiento

entre otros. TGF-β: factor de crecimiento transformante beta.

Tratamiento quirúrgico: Comprenden la miomectomía,

ablación endometrial o histerectomía. Sin embargo, el

manejo depende de la edad de la mujer, deseo de fertilidad

futura, antecedentes reproductivos y obstétricos,

localización, número y tamaño de LM. En la mayoría de los

países, a más de la mitad de los casos se les realiza cirugía,

la histerectomía es el principal tipo de cirugía,2-4,23

seguido de la miomectomía

El útero forma parte del aparato reproductor femenino. Es el órgano donde crece y se

desarrolla el feto. Tiene forma de pera invertida y está situado en la pelvis entre el recto

y la vejiga. Está formado por dos partes:

•Cérvix o cuello de útero: la zona más inferior, situada en el interior de la

vagina llamada así por ser de forma más alargada y estrecha.

•Cuerpo del útero: la parte más ancha, situada por encima del cuello.

Dicho cuerpo del útero está constituido por dos capas. La más interna se

denomina endometrio. Por fuera de ella se sitúa la capa muscular o miometrio, con

capacidad de contraerse durante el parto.

Durante el ciclo menstrual, si la mujer

no se ha quedado embarazada,

los cambios hormonales hacen que el

endometrio se despegue y se expulse

todos los meses (menstruación).

Leiomiomatosis uterina

Anatomía

El útero está compuesto histológicamente por miometrio y endometrio. El miometrio consiste

de fibras musculares lisas dentro de un armazón estructural con una rica irrigación sanguínea

arterial y venosa soportado por un tejido conectivo denso subyacente.

El miometrio normal de la adulta no embarazada varía de grosor entre 1,5 a 2,5 cm. El

endometrio en la mujer con ciclos menstruales es una estructura que cambia constantemente.

Está compuesto de un epitelio simple columnar y ciliado que es soportado por una matriz

subyacente de un estroma de tejido conectivo celular, el cual incluye glándulas simples. El

endometrio se divide estructuralmente en tres capas: el estrato basal, el estrato esponjoso y el

estrato compacto.

El estrato basal constituye la capa más profunda, y cambia poco durante el ciclo menstrual

quedando intacta durante la menstruación. Esta es la capa que es importante para el

histeroscopista durante la ablación endometrial. Si no se destruye completamente, ocurrirá la

regeneración endometrial. La segunda y la tercera capa son consideradas colectivamente

como el estrato funcional. Estas son las capas que responden a los esteroides ováricos y se

desprenden en el momento de la menstruación. La capa intermedia, el estrato esponjoso, es

descrita como tal debido a la apariencia esponjosa del estroma, versus el estroma del estrato

compacto, el cual tiene una apariencia extremadamente densa y compacta. Estas capas son

irrigadas por la vasculatura que proviene de las arterias uterinas. Las arterias rectas son cortas

y proporcionan la irrigación arterial al estrato basal más estático. Las arterias espirales, al

contrario de las arterias rectas, presentan una respuesta esteroidea elevada e irrigan a la rica

vasculatura capilar del estrato funcional.

Leiomiomatosis uterina

Fisiología

Leiomiomatosis uterina

Caso clínico

Se trata de paciente femenina M.M. de 41 años de edad, quien ingresa a las

8:12 am al Quirófano 1 de la clínica El Ávila, en regulares condiciones

generales para ser intervenida a Laparotomía Exploratoria quien consultó por

aumento de volumen abdominal progresivo, de aproximadamente 10 años de

evolución y perdida de peso, a cargo del Dr. José A . Gómez

• Niega: HTA, DM, Asma bronquial, alergias.

• Niega: Intervención quirúrgica previa.

Antecedentes Personales

• Menarquía: 10 años

• 0 gesta

• 0 parto

• Ultima regla: 08/08/2017

Antecedentes Ginecológicos

• Cáncer de cráneo (se desconoce parentesco)Antecedentes

Familiares

Leiomiomatosis uterina

Examen físico

Signos Vitales

• FC: 95 x´ ´ FR: 19 X

• Peso: 58 kg Talla: 1.62 cm

• TA: 103/68 mmHg Sat.O2: 97%

• Temperatura: 36° T.A.M: 82

Piel

• Palidez cutánea

• Mucosa acentuada con perdida de tono muscular

• Afebril al tacto

Cuello

• Aumento del volumen en región tiroidea

• No se evidencia adenopatías a la palpación

• Superficie lisa no dolorosa a la exploración

Cardiopulmonar

• RsCsRs. Norfoneticos sin soplo a la auscultación

• RsRs. Presente sin agregados

Abdomen

• Dolor a la exploración

• Se evidencia y palpa tumor que ocupa de hipogastrio a epigastrio que mide 26.8 x 26.8 cm de consistencia dura, superficie irregular, móvil

Mantiene venoclisis permeable en miembro superior derecho con Jelco #18

se induce anestesia y se administra medicamento:

Leiomiomatosis uterina

Midazolan

2mg

Fentanil

100 mcg

Lidocaina

1% 50 mgPropofol 200mg

Ranitidina

40mg

Ondansetron

4 mgDipirona

1g Decobel

8mg

Amikacina500mg

Se administra medicación premédica:

Leiomiomatosis uterina

• Las benzodiazepinas potencian el efecto inhibitorio del ácido aminobutírico (GABA) en lasneuronas del SNC en los receptores benzodiacepina. Estos receptores están localizados cerca delos receptores del GABA dentro de la membrana neuronal. La combinación del GABAligando/receptor manantiene un canal del cloro abierto ocasionando hiperpolarización de lamembrana que haciendo a la neurona resistente a la excitación.

Midazolan

2mg

• El fentanil es un opioide sintético agonista relacionado con las fenilpiperidinas. El citrato de fentanil es un potente narcótico analgésico de 75-125 veces más potente que la morfina. El citrato de fentanil es un polvo blanco poco soluble en agua con la siguiente fórmula estructural

Fentanil

100 mcg

• Anestésico local; bloquea la propagación del impulso nervioso impidiendo la entrada de iones Na + a través de la membrana nerviosa.

Lidocaina

2% 50 mg

• El mecanismo de acción de sus efectos hipnóticos es desconocido. El propofol sigue la correlación entre potencia anestésica y liposolubilidad. Algunas evidencias sugieren que el propofol puede aumentar la depresión del SNC mediada por el GABA

Propofol 200mg

• Ranitidina antagoniza en forma competitiva y reversible la acción de la histamina sobre los receptores H2 de las células parietales del tracto gastrointestinal; también inhibe la secreción ácida gástrica estimulada por alimento, betazol, pentagastrina, cafeína, insulina y el reflejo vagal fisiológico.

Ranitidina

40mg

•El ondansetrón es un antagonista de los receptores de la 5-hidroxitriptamina (serotonina) subtipo 3 (5-HT3). Estos receptores se encuentran ubicados en la periféria de los terminales nerviosos vagales y a nivel central en el área postrema del cerebro. Las drogas citotóxicas y la radiación dañan la mucosa gástrica, provocando la liberación de serotonina de las células enterocromafines del tracto gastrointestinal.

Ondansetron

4 mg

•Dipironaactúa sobre el dolor y la fiebre reduciendo la síntesis de prostaglandinas proinflamatorias al inhibir al actividad de la prostaglandina sintetasa. A diferencia de otros analgésicos no opiáceos que actúan sobre la síntesis de la prostaciclina, el metamizol no produce efectos gastrolesivos significativos.

Dipirona

1g

•Dexametasona disminuye o previene la respuesta del tejido a los procesos inflamatorios, reduciendo así la manifestación de los síntomas de la inflamación sin tratar la causa subyacente. Inhibe la acumulación de las células inflamatorias, incluyendo los macrófagos y los leucocitos de la zona de inflamación. Inhibe la fagocitosis, la liberación de enzimas lisosomales y la síntesis y/o liberación de diversos mediadores de la inflamación.

Decobel

8mg

•Bactericida, inhibe la síntesis proteica bacteriana

•Tratamiento de enfermedades severas, como bacteremia, septicemia, incluida la sepsis de neonatos; enfermedades del tracto respiratorio, huesos, articulaciones, del SNC, incluyendo meningitis; enfermedades de tejidos blandos y de la piel; infecciones intraabdominales, incluyendo peritonitis; infecciones de quemaduras y de post-operatorio en cirugía vascular; infecciones serias, complicadas y recurrentes del tracto urinario.

Amikacina500mg

Leiomiomatosis uterina

Se utilizaron 3 escudillas una para el betadine, otra para el alcohol yodado y la otra

para la solución fisiológica, guantes estériles 6.5, 7.5 y 8 y un equipo de

laparotomía, se utilizo caja de Laparotomia e Histerectomia.

El Instrumental utilizado:

Leiomiomatosis uterina

4- Crille

2- Disección

Tijera de Mayo

Tijera de Metzembaun

Separador de Farabeuf

Separador Hartmann

3- kellys

2- Kocher

2- Allis

Pinza Cistica o Doble utilidad

2- pinzas Uterinas

Lápiz de electrocauterio

Leiomiomatosis uterina

Se utilizo un Ligasure Forcetriad con electro bisturí para el corte del abomino pelvis dicha

incisión hasta llegar al peritoneo.

Se utilizaron , 5 compresas para iniciar, 5 gasas simples, 10 gasas RT, se utilizan como

suturas Seda, vicryl 1, dermalon 3-0, prolene 0. Pds 2-0 curva.

Leiomiomatosis uterina

Hallazgos quirúrgicos

Útero de consistencia firme, superficie regular, la cual ocupaba

la cavidad abdómino-pélvica en su totalidad, contigua al hígado

y a la cúpula diafragmática izquierda en sus límites superiores

derecho e izquierdo, respectivamente .

Ovario derecho y trompa uterina

firmemente adheridos a la pared

posterior del útero.

Leiomiomatosis uterina

Hallazgos quirúrgicos

Pieza quirúrgica

extraída del interior

del abdomen

Tamaño 26.8 x 26.8

Leiomiomatosis uterina

Hallazgos quirúrgicos

Durante el transoperatorio le fueron

transfundidas a la paciente 2 unidades de

concentrado globular y 1 unidad de sangre

completa debito al descenso de la presión

arterial motivado a la perdía de volemia junto

a 500cc de solución 0.9% para evitar

coagulación de la transfusión.