Factores Del Parto - Mono Rut
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3. TERCER FACTOR: CANAL DEL PARTO
I. Pelvis ósea
3.1. Huesos de la pelvis ósea
3.2. Articulaciones de la pelvis ósea
3.3. Ligamentos de la pelvis
3.4. División de la pelvis
3.4.1. Pelvis mayor
3.4.2. Pelvis menor
3.5. Estrechos o plano de la pelvis
3.5.1. Estrecho superior
3.5.2. Estrecho medio
3.5.3. Estrecho medio
II. Canal blando o suelo pélvico
3.6. Músculos del suelo pélvico
3.6.1. Pared lateral de la pelvis
3.6.2. Piso pélvico
3.6.2.1. División anatómica
Plano profundo - diafragma urogenital
Plano medio – diafragma urogenital
Plano superficial
3.6.2.2. División funcional
Cincha precoccígea
Cincha coccígea
4. CUARTO FACTOR: EL TIEMPO
4.1. Edad gestacional
4.2. Tiempo de la contracción uterina
4.3. Duración del parto
4.4. Periodos del parto
4.5. Tiempo en el mecanismo del parto
3. TERCER FACTOR: CANAL DEL PARTO
Se llama así al conducto que debe atravesar el feto para nacer. Está formado
por una estructura ósea, la pelvis, y un conducto músculo-aponeurótico, el
canal blando o suelo de la pelvis. El canal del parto presenta la forma de un
cilindro acodado hacia adelante (forma de una “bota”).
I. PELVIS ÓSEA
El esqueleto de la pelvis está formado por el sacro, el cóccix y los huesos pares
propios de la cadera (coxal e innominada), que se fusionan anteriormente para
formar la sínfisis del pubis.
3.1. HUESOS DE LA PELVIS OSEA
SACRO
Cuña entre coxales
5 vertebras
Fusionadas
4 líneas transversales
S1-S2:Ligamento vertebral común anterior, peritoneo
S3-S5:Recto
CÓCCIX
Pirámide triangular
3-5 vértebras fusionadas
Cara superior
Articula con el sacro
Cara posterior
Inserción filum terminal
Ligamento glúteo mayor,isquicoccígeo y elevador del ano
HUESOS COXALES
ILION
Cresta iliaca: proporciona el sitio de fijación para la fascia iliaca, los
músculos abdominales y la fascia lata.
Espinas anterosuperior y anteroinferior: la espina superior
proporcionan el punto de fijación del ligamento inguinal y constituye una
referencia anatómica importante para la entrada durante la laparoscopia.
Línea iliopectinea (línea terminal): la línea de unión dek ilion y pubis
PUBIS
Cuerpo: formado por la fusión medial de las ramas púbicas superior e
inferior.
Sínfisis del pubis: articulación fibrocartilaginosa en la que los cuerpos del
pubis se encuentran en la línea media, permite cierto elasticidad y
flexibilidad, que son vitales durante el parto.
ISQUION
Espina isquiática: delimita los agujeros ciáticos mayor y menor por
encima y por debajo de ella. Es el punto de fijación del ligamento
sacroespinoso y del arco tendinoso de la fascia pélvica, la espina
isquiática representa una referencia importante para realizar el bloqueo
del nervio pudendo y la suspensión vaginal del ligamento sacroespinoso.
Rama isquiática: se une a la rama púbica para rodear al agujero
obturador; proporciona la fijación para la fascia inferior del diafragma
urogenital.
Tuberosidad isquiática: es la prominencia ósea redondeada sobre el
cual descansa el cuerpo en la posición de sedentacion.
3.1.2. ARTICULACIONES DE LOS HUESOS DE LA PELVIS
1. Dos sínfisis cartilaginosas :
La articulación sacrococcigea
La sínfisis del pubis
2. Dos articulaciones sinoviales (las articulaciones sacroiliacas)
3.1.3. LIGAMENTOS DE LOS HUESOS DE LA PELVIS
Lligamento sacrotuberoso
Ligamento sacrotuberoso
3.2. DIVISION DE LA PELVIS
La pelvis ósea se divide a nivel de la línea innominada en dos partes:
3.2.1. LA PELVIS MAYOR o pelvis falsa: situada por encima de la línea
innominada. Comprende la porción más baja de la cavidad abdominal, situada
entre las alas del ilion.
3.2.2. LA PELVIS MENOR, pelvis verdadera o “desfiladero óseo”: situada
por debajo de la línea innominada. Sus paredes son en parte óseas y en parte
ligamentosas. El límite posterior está conformado por la cara anterior del sacro
y los limites laterales por las caras internas de los isquiones y las escotaduras y
ligamentos sacrociáticos. Por delante limita con los agujeros obturadores, los
huesos púbicos, la sínfisis y las ramas ascendentes de los isquiones.
3.3. ESTRECHOS O PLANOS
En obstetricia moderna se interesa en conocer la pelvis menor, pues es la que
determina la forma, amplitud y dirección que el feto debe recorrer durante el
parto. Para su estudio se divide la pelvis menor entre estrechos o planos:
superior, medio e inferior.
3.3.1. ESTRECHO SUPERIOR:
Representa el límite dela pelvis menor. Limita hacia atrás con promontorio y las
alas del sacro; lateralmente con la línea innominada, y adelante con las ramas
horizontales de los huesos púbicos, las eminencias iliopectineas y el borde
superior de la sínfisis.
El borde anteroposterior del sacro, que corresponde al borde superior del
cuerpo de la primera vertebra sacra, se designa como promontorio, y constituye
un punto de referencia muy importante en obstetricia pues es utilizado para
valoración de la estrechez pélvica.
El estrecho superior normal posee forma ovalada, con su diámetro mayor
orientado en sentido transversal, y presenta los siguientes diámetros:
3.3.1.1. DIAMETROS TRANSVERSOS:
Transverso útil o mediano= 12.5 – 13 cm. Se sitúa a igual distancia
entre el promontorio y el pubis. Funcionalmente se encuentra reducido
por la presencia de grupos musculares que tienen sus puntos de
inserción en la pelvis ósea.
Transverso anatómico o máximo= 13. 5 cm. Une los puntos más
alejados de las líneas innominadas, pero carece de utilidad ya que su
proximidad al promontorio impide que sea aprovechado por la
presentación fetal durante su ingreso al canal pélvico.
3.3.1.2. DIAMETRO OBLICUOS O DIAGONALES: también conocidos como
“diámetros de encaje” por la escuela francesa
Oblicuo izquierdo = 12.5 cm. Une la eminencia iliopectinea izquierda
con el extremo superior de la articulación sacroiliaca derecha.
Oblicuo derecho = 12 cm. Une la eminencia iliopectinea derecha con el
extremo superior de la articulación sacroiliaca izquierda.
3.3.1.3. DIAMETROS ANTEROPOSTERIORES
Promonto - suprapubico (conjugado anatómico o conjugado
verdadero)= 11 cm. Une el promontorio con el borde superior de la
sínfisis.
Promonto – retropubico (conjugado obstétrico o promonto – púbico
mínimo) = 10.5 cm. Es la mínima distancia que existe entre el
promontorio y la cara posterior de la sínfisis. Se le considera el diámetro
crítico del estrecho superior, pues de él depende si la parte que se
presenta puede pasar o no por la pelvis verdadera.
Promonto – subpubico (conjugado diagonal) = 12.5 cm. Une el
promontorio con el borde inferior de la sínfisis.
3.3.2. ESTRECHO MEDIO
También llamado “plano de las mínimas dimensiones”; limita hacia adelante
con el borde inferior de la sínfisis; a los lados con las espinas ciáticas y atrás
con el sacro. Parte del borde inferior de la sínfisis del pubis y llega al sacro al
nivel de S4 y S5. De forma circular, presenta los siguientes diámetros
Transverso (biespinoso o bisciatico) = 11 cm
Anteroposterior (mitsacro – subpubico) = 11.5 cm. Une el borde
inferior de la sínfisis con el punto más alejado de excavación sacra (S4 –
S5).
II. CANAL BLANDO O SUELO DE LA PELVIS
3.6. MÚSCULOS DEL SUELO PELVICO:
La pelvis es el factor de mayor importancia que participa en la gestación y
trabajo de parto , para lo cual requiere de un revestimiento interno en las
paredes de la misma y un piso pélvico (diafragma pélvico) que pueda acoplarse
a los distintos cambios que con lleva la gestación y parto posteriormente.
Dentro del revestimiento interno tenemos:
I. Pared lateral pélvica
II. Suelo pélvico
3.6.1. PARED LATERAL DE LA PELVIS:
Las paredes de la pelvis están formadas por los huesos coxales derechos e
izquierdos; cada uno de ellos incluye un agujero obturado cerrado por la
membrana obturatriz. La mayor parte de las paredes laterales de la pelvis están
cubiertas y almohadilladas por los músculos obturadores internos. Las fibras
musculares de cada obturador interno convergen posteriormente, se vuelven
tendinosas y giran lateralmente, de modo brusco, para pasar desde su origen
en la pelvis menor, a través del agujero ciático menor, hasta su inserción en el
trocánter mayor del fémur. Las superficies mediales de estos músculos están
cubiertas por la fascia obturatriz, engrosada en su parte central para formar el
arco tendinoso que proporciona fijación al diafragma pélvico.
3.6.2. PISO PELVICO:
Consta de los músculos elevadores del ano y coccígeos, y las fascias que
cubren las caras superiores e inferiores de estos músculos .El diafragma
pélvico se sitúa en la pelvis menor, separando la cavidad pélvica del periné,
cuyo techo o límite superior constituye.
La inserción del diafragma en la fascia obturatriz divide al obturador interno en
una porción pélvica superior y una porción perineal inferior. Los nervios y
vasos obturadores y otras ramas de los vasos iliacos internos se sitúan
medialmente a las porciones pélvicas de los músculos obturadores internos.
El piso pélvico anatómicamente se divide en: un plano profundo
(músculos elevadores del ano y musculo coccígeo), plano medio
(diafragma urogenital) y en un plano superficial. Funcionalmente se divide
en una cincha precoccigea y coccígea.
3.6.2.1. DIVISION ANATOMICA
PLANO PROFUNDO
DIAFRAGMA PELVICO
1. Musculo coccígeo:
Se originan en las caras laterales del sacro inferior y el cóccix, y sus fibras
musculares se colocan e insertan en la cara profunda del ligamento
sacroespinosos.
Inervación:
Son inervadas por ramas de los nervios espinales S4 Y S5
Función:
Forma una pequeña parte del diafragma pélvico, que sostiene las vísceras
pélvicas, además ayuda a flexionar el cóccix por ayuda de la hormona
relaxina que se secreta durante el embarazo que llega a su pico a las 8-12
semanas produciéndose en el cuerpo lúteo.
2. Musculo elevadores del ano:
Se origina en las caras laterales del sacro inferior y cóccix, y sus fibras
musculares se colocan e insertan en la cara profunda del ligamento
sacroespinosos. El elevador del ano es la parte más grande e importante
del suelo de la pelvis. Los elevadores del ano se insertan en ambos pubis,
anteriormente; en las espinas ciáticas, posteriormente; y en un
engrosamiento de la fascia obturatriz, en cada lado.
a) MUSCULO PUBORECTAL:
Formado por la porción medial, más gruesa e estrecha, del elevador del ano,
que se continua entre las caras posteriores de los cuerpos de los pubis derecho
e izquierdo. Forma un asa muscular, en forma de U que discurre
posteriormente a la unión anorrectal y limita el hiato urogenital. Esta porción
tiene un papel fundamental en el mantenimiento de la continencia fecal.
b) MUSCULO PUBOCOCCIGEO:
La porción intermedia, más ancha pero más delgada, del elevador del ano.se
origina lateralmente al puborectal, en la cara posterior del cuerpo del pubis y en
la parte anterior del arco tendinoso .Discurre posteriormente en un plano
horizontal. Las fibras laterales se insertan posteriormente en el cóccix, y las
mediales se fusionan con las de lado opuesto para formar parte del cuerpo o
ligamento anococcigeo.
c) MUSCULO ILIOCOCCIGEO:
La porción posterolaterales del elevador del ano, se origina en la parte
posterior del arco tendinoso y la espina ciática; es delgado y a menudo esta
poco desarrollado y también se mezcla con el cuerpo anococcigeo,
posteriormente.
Inervación:
Nervio espinal S4, nervio anal inferior y plexo coccígeo.
Función:
Forma la mayor parte del diafragma pélvico que ayuda a sostener as vísceras
pélvicas, resiste los aumentos de la presión intraabdominal.
PLANO MEDIO
DIAFRAGMA UROGENITAL
Los músculos del diafragma urogenital refuerzan anteriormente el diafragma
pélvico y están íntimamente relacionados con la vagina y uretra. Están
contenidos entre las fascias inferior y superior del diafragma urogenital. El
diafragma urogenital esta conformado por:
Transverso profundo del periné:
Esfínter ureteral
PLANO SUPERFICIAL
Este plano esta conformado por los musculos:
Transverso superficial del periné
Isquiocavernoso
Bulboesponjoso
Esfínter externo del ano
3.6.2.2. DIVISION FUNCIONAL
Funcionalmente se compone de dos cinchas:
1. Cincha precoccigea, muscular y extensible, formada por un plano
profundo que es inserta en el rafe anococcígeo del periné posterior y un
plano superficial insertado en el rafe anovulvar del periné anterior.
2. Cincha coccígea, musculosa e inextensible, cuyos puntos de anclaje
son firmes ya que tienen lugar sobre reparos óseos.
4. CINCHA PRECOCCIGEA
La cincha precoccígea está formada, siguiendo la dirección del eje del canal
del parto, por un plano profundo comprendido entre la aponeurosis perineal
profunda y la aponeurosis perineal media y un plano superficial entre la
aponeurosis media y la aponeurosis superficial.
El plano profundo, cuyo punto principal de inserción es el rafe anococcígeo,
está constituido por el infundíbulo o carena de los elevadores y el transverso
profundo del periné.
a) La carena de los elevadores del ano está formada por un embudo
musculomembranoso suspendido del estrecho medio; es cóncavo hacia
arriba y abierto en sentido anteroposterior por un ojal que da paso a la
uretra, la vejiga y el recto. Está constituido de cada lado por tres
fascículos que parten del rafe anococcígeo del periné posterior y
transcurren entre la aponeurosis perineal media y la profunda.
Fascículo anterior o pubiano, poderoso, que se extiende hasta la
cara posterior del pubis formando una cincha en torno de la vagina a
nivel del himen y que puede percibirse por el tacto.
Fascículo medio o ilíaco, delgado, que se extiende en abanico
hacia la aponeurosis del obturador.
Fascículo posterior o isquiático, resistente, que se dirige en forma
transversal del rafe anococcígeo hacia el isquion.
b) El trasverso profundo del periné o músculo de Guthrie parte
transversalmente de la rama isquiopubiana y se inserta en la línea media
y en los costados de la vagina; está separado por la aponeurosis media
del músculo transverso superficial, al cual refuerza.
c) El músculo de Wilson, situado entre la uretra y las ramas
isquiopubianas, actúa como anclaje anterior de la cincha precoccígea.
El plano superficial tiene su punto de inserción en el rafe anovulvar o
tendón medio del periné, el que está unido funcionalmente al rafe
anococcígeo por el anillo muscular del esfínter externo del ano. Estos dos
rafes integran una unidad funcional anoperineovulvar, anclada por un lado
al cóccix y por otro al pubis, reforsada por el músculo de Wilson y los
músculos transversos del periné.
El plano superficial constituye, junto a los rafes, una verdadera cincha que
contribuye al anclaje de la vagina y es distendida durante el parto. Está
formado por tres músculos principales de cada lado y un músculo accesorio
(el isquiocavernoso):
a) Músculo bulbocavernoso o “contrictor” de la vulva y la vagina. Se
inserta en el rafe anovulvar y rodea la vagina para terminar en la cara
dorsal del clítoris.
b) Esfínter externo del ano. Se inserta en los rafes anococcígeo y
anovulvar; sus fibras se entrecruzan con las del lado opuesto y
forman un anillo muscular en la desembocadura del recto. Otorga
unidad funcional al periné al conectar ambos rafes.
c) Transverso superficial del periné. Se inserta por un lao en el rafe
anovulvar del periné anterior y por otro en la tuberiosidad isquiática.
Está reforzado, como dijimos, por el transverso profundo del periné.
d) Músculo isquiocavernoso. Nace en la cara interna del isquion y
termina en el cuerpo del clítoris. No tiene función importante en el
parto.
5. CINCHA COCCIGEA
La cincha coccígea, resistente y fibrosa, está formada por dos
ligamentos y dos músculos accesorios cuyos puntos de inserción son
reparos óseos, lo que aumenta su firmeza.
a) Ligamento sacrociático mayor, va del borde del sacro a la tuberosidad
isquiática.
b) Ligamento sacrociático menor, va del borde del sacro a la espina ciática.
c) Músculo isquiococcígeo. Se inserta en la tuberosidad isquiática y en la
cara profunda del ligamento sacrociático menor, distribuyendo sus fibras
al cóccix y a la punta del sacro
d) Fascículos posteriores del glúteo mayor. También se insertan en el
periné posterior.
Funcionalmente el móvil fetal, al llegar al estrecho medio o plano mesopélvico,
es guiado por el plano inclinado de la carena de los elevadores hasta encontrar
el ojal anteroposterior flanqueando por el fascículo pubiano del elevador, al que
distiende fácilmente, para seguir el eje umbilicococcígeo del canal hasta llegar
al suelo pelviano.
Se le oponen el plano muscular superficial de la cincha precoccígea del periné
anterior y la cincha fibrosa coccígea del periné posterior. La cincha
precoccígea, que a la manera de un retículo se inserta periféricamente en la
pelvis ósea y el centro de los rafes o tendones fibrosos anovulvar y
anococcígeo, se distiende y “abomba”, pero al ceder uno de sus puntos de
anclaje, el cóccix, éste, a la manera de un pedal de tensión, la desplaza hacia
abajo al retropulsarse, movimiento articular favorecido por el reblandecimiento
gravídico de los ligamentos articulares.
La retropulsión del cóccix tira del rafe anococcígeo y produce la abertura del
ano, o sea, el denominado “bostezo del ano”.
Al caer el “telón muscular” de la cincha precoccígea, la presentación se pone
en contacto con la cincha coccígea del periné posterior, que es inextensible.
Debido a esta resistencia la cabeza cambia de dirección y es ahora impulsada
hacia adelante, ampliándose el periné anterior. La tensión sobre el rafe o
tendón central anovulvar origina el aumento de la distancia anovulvar por
distensión perineal, y la vulva, al ampliarse, mira hacia arriba, con lo cual el
desprendimiento se produce en un eje casi perpendicular al que el móvil siguió
en los primero tiempos del mecanismo del parto.
4. CUARTO FACTOR: EL TIEMPO
El tiempo como factor del parto comprende la edad gestacional en la que se
desencadena el trabajo y la duración que emplea el feto para recorrer el canal
por acción de las contracciones uterinas.
El tiempo introducido por nosotros como elemento fundamental dentro de los
factores del parto, completa el concepto y ubica el proceso dentro de la
realidad, ya que de ninguna manera pueden desligárselos hasta hoy
considerados únicos factores del parto, de su vinculación indiscutible con el
tiempo constituyendo un todo, unidos por el continuo espacio – tiempo de la
relatividad.
El tiempo representa un factor importante para la evaluación de cada uno de
los otros elementos del parto y de la interrelación y coordinación en conjunto
para establecer la condición, el curso y el estado de trabajo de parto, que
proyectándose a la práctica clínica significan las bases para el diagnóstico,
pronóstico y tratamiento del caso.
El desarrollo y marcha del trabajo de parto como expresión de coordinación
entre los factores clásicos fuerza, canal y móvil, no tendría frecuentemente
parámetros de evaluación clínica, si no estuviera vinculado al factor tiempo.
Igualmente el conjunto de mecanismos, periodos, etapas, fases, etc. No
tendrían significación evaluativa, ni grados comparativos de normalidad o
anormalidad si no se vinculan al tiempo en que se suceden.
4.1 EDAD GESTACIONAL.
La edad gestacional con la que el feto llega al trabajo departo se establece
contando en semanas a partir del primer día de la última regla, según
recomendación de la organización mundial de la salud.
La edad de gestacional a término fluctúa entre los 37 a 42 semanas, con un
promedio de 40 semanas, que constituye el tiempo normal de gestación para
que se desencadene el trabajo de parto del producto, permitiendo establecer la
edad gestacional del pretermino cuando se inicie antes del límite inferior
establecido y la edad gestacional de postermino cuando sobrepasa las 42
semana.
4.2 EL TIEMPO DE LA ACTIVIDAD UTERINA
La duración de la contracción uterina varía en relación al inicio del trabajo,
durante la dilatación y en el periodo expulsivo. En el periodo de dilatación, la
contracción dura de cuarenta a ochenta segundos, que en el periodo expulsivo
puede alcanzar hasta noventa segundos.
Es importante el tiempo que transcurre entre contracción y contracción o pausa
intercontractil, pues en este lapso se recupera el musculo uterino y se completa
la glucolisis aerobia, así como también se restablece el circuito del corazón
periférico permitiendo los intercambios gaseosos a nivel del espacio
intervelloso.
4.3 DURACION DEL PARTO
La duración del parto depende de la interrelación y coordinación de los factores
del parto, en relación a otros parámetros tales como la nuliparidad y
multiparidad, y dentro del primero la edad: no es lo mismo una primípara joven
que una primípara añosa con más de treinta años, en la cual el estado de los
tejidos del canal del parto tienen menos elasticidad.
En general en las primíparas con mayor frecuencia el parto dura entre doce y
quince horas, mientras que en las multíparas se acorta entre cuatro horas y
media a seis horas
4.4 LOS PERIODOS DEL PARTO
El periodo de dilatación en la primípara dura entre diez y doce horas, que en
las multíparas se reduce a cuatro o cinco horas.
El periodo expulsivo en la primípara dura más o menos dos horas, mientras
que en la nulípara apenas llega a la media hora.
El tercer periodo o periodo de alumbramiento no tiene diferencias de duración
entre primíparas y multíparas y debe producirse entre cinco y quince minutos
después del nacimiento del niño.
4.5 EL TIEMPO EN LAS ETAPAS DEL MECANISMO
La acomodación y la orientación conjuntamente con el descenso hasta el
encaje se realiza en las primerizas cerca al término del embarazo,
generalmente en las dos últimas semanas y es de mal pronóstico cuando no
sucede así. En las multíparas estas etapas se cumplen cuando el parto ya está
en marcha.
El descenso en el resto del canal, la rotación interna y la culminación de la
presentación hasta su extensión y desprendimiento se realiza en las primíparas
lentamente por la mayor resistencia del canal. Mientras que el mismo proceso
se realiza en las multíparas en forma más breve porque el canal ya está
preparado por partos anteriores y opone por tanto menos resistencia al paso
del feto.
La rotación externa debe ser en ambos casos, primíparas o multíparas, un
proceso rápido que espontáneamente se realiza en menos de un minuto. Por lo
general el profesional abrevia esta etapa tomando la parte activa en la rotación
y expulsión del resto del feto, para evitar demoras que pueden ser perjudiciales
para este.