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FACULDADE MERIDIONAL – IMED ESCOLA DE ODONTOLOGIA MARILEIA ALVES CISTO DENTÍGERO: RELAÇÃO ENTRE IMAGEM RADIOGRÁFICA DO ESPAÇO PERICORONÁRIO E LAUDO HISTOPATOLÓGICO EM TERCEIROS MOLARES INCLUSOS PASSO FUNDO 2013
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FACULDADE MERIDIONAL – IMED
ESCOLA DE ODONTOLOGIA
MARILEIA ALVES
CISTO DENTÍGERO: RELAÇÃO ENTRE IMAGEM RADIOGRÁFICA
DO ESPAÇO PERICORONÁRIO E LAUDO HISTOPATOLÓGICO EM
TERCEIROS MOLARES INCLUSOS
PASSO FUNDO
2013
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MARILEIA ALVES
CISTO DENTÍGERO: RELAÇÃO ENTRE IMAGEM RADIOGRÁFICA
DO ESPAÇO PERICORONÁRIO E LAUDO HISTOPATOLÓGICO EM
TERCEIROS MOLARES INCLUSOS
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado pela acadêmica de Odontologia Marileia Alves, da Faculdade Meridional - IMED, como requisito indispensável para a obtenção de grau em Odontologia.
PASSO FUNDO
2013
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MARILEIA ALVES
CISTO DENTÍGERO: RELAÇAO ENTRE IMAGEM RADIOGRÁFICA
DO ESPAÇO PERICORONÁRIO E LAUDO HISTOPATOLÓGICO EM
TERCEIROS MOLARES INCLUSOS
Professora Orientadora:
Professora Ms. Karen Corrêa de Oliveira
PASSO FUNDO
2013
3
BANCA EXAMINADORA
________________________________________________________
Professora Orientadora Ms. Karen Corrêa de Oliveira
______________________________________
Professor Ms. Alexandre Basualdo
______________________________________
Professor Esp. Vinícius Fabris
4
AGRADECIMENTOS
À Deus, pela fé e coragem durante esta longa caminhada.
Aos meus pais, João (in memoriam) e Zenaide, que sempre me incentivaram e me
apoiaram.
Ao meu esposo, Itamar e ao meu filho Marcos por todo o apoio, companheirismo,
carinho e compreensão.
À Professora Karen C. de Oliveira pela orientação, confiança e paciência à mim
dedicados.
Ào professor Alexandre Basualdo, pelo apoio na realização deste trabalho.
À todos os professores, pelos ensinamentos, em especial à professora e
coordenadora do curso, Dra. Lílian Rigo pelo apoio.
À minha amiga e colega Daniele pela amizade, companheirismo e auxílio nos
momentos difíceis, durante essa caminhada.
Aos professores do CEOM pela disponibilidade do local para a realização deste
estudo.
5
“Olhar pra trás após uma longa caminhada, pode fazer perder a noção
da distância que percorremos. Mas, se nos detivermos em nossa imagem,
quando iniciamos e ao término, certamente nos lembraremos de quanto custou
chegar até o ponto final e hoje temos a impressão de que tudo começou ontem”.
João Guimarães Rosa
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RESUMO
O Cisto Dentígero é uma patologia que se origina pela separação do
folículo da coroa de um dente incluso, sendo o tipo mais comum de cisto
odontogênico de desenvolvimento. É de grande importância para o Cirurgião
Dentista o correto diagnóstico através de evidências radiográficas, clínicas e
histopatológicas para a indicação do melhor tratamento. O objetivo deste trabalho
foi verificar a relação entre a imagem radiográfica do espaço pericoronário e o
laudo histopatológico para o diagnóstico de cisto dentígero em terceiros molares
inclusos, de pacientes do Curso de Atualização em Cirurgia Oral Menor no Centro
de Estudos Odontológicos Meridional–CEOM (Passo Fundo, RS-BR). Foram
analisados 18 laudos histopatológicos e radiografias panorâmicas de pacientes
submetidos à exodontia de terceiros molares inclusos. Foi realizada mensuração
das imagens radiolúcidas pericoronárias no exame radiográfico, utilizando como
parâmetros medidas iguais ou superiores a 2,5 mm. Os resultados mostraram que
11,11% da amostra foram diagnosticados como cisto dentígero. Foi predominante
em pacientes de pele branca (100%). Os dois casos diagnosticados como cisto
dentígero foram mais prevalentes entre a segunda e a terceira décadas de vida,
afetou o gênero feminino e envolveu os terceiros molares inferiores. Concluiu-se
que a medida de 2,5 mm para o halo radiolúcido foi pouco significativa para o
diagnóstico de cisto dentígero. Para o diagnóstico diferencial devem ser analisados
dados clínicos, histopatológicos e radiográficos.
Palavras-chave: Cisto dentígero. Folículo Dentário. Diagnóstico Diferencial.
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ABSTRACT
The dentigerous cyst is a disease that originates the separation of the
follicle from the crown of an impacted tooth , the most common type of odontogenic
cyst development. It is of great importance to the Dentist correct diagnosis through
radiographic , clinical and histopathological to indicate the best treatment evidence .
The objective of this study was to investigate the relationship between radiographic
image of the dental space and for histopathological diagnosis of dentigerous cyst in
third molars included , the patients Refresher Course in Minor Oral Surgery in
Dental Studies Center - South CEOM (Passo Fundo , RS-BR). 18 histopathological
examinations and panoramic radiographs of patients undergoing extraction of third
molar were analyzed. Measurement of radiolucent images pericoronárias
radiographic examination was performed, using as parameters equal to or greater
than 2.5 mm steps. The results showed that 11.11 % of the sample were diagnosed
as dentigerous. Was predominant in patients with white skin (100%). The two cases
diagnosed as dentigerous cysts were more prevalent in the second and third
decade of life, affected females and involved the lower third molars. It was
concluded that the extent of 2.5 mm for the radiolucent halo was not significant for
the diagnosis of dentigerous cyst. For differential diagnosis clinical,
histopathological and radiographic data should be analyzed .
Keywords: Dentigerous cyst. Dental Sac. Diagnosis Differential.
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APRESENTAÇÃO
Acadêmica: Marileia Alves
Nome: Marileia Alves
E-mail: [email protected]
Telefones:
Celular: 054 9964-3170
Comercial: 054 3342-8747
Área de Concentração: Clínica Odontológica
Linha de Pesquisa: Propriedades físicas e biológicas dos materiais
odontológicos e das estruturas Dentais.
9
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Demonstração dos resultados..................................................... 28
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Paquímetro digital ............................................................................ 24
Figura 2 Medida do halo radiolúcido ............................................................. 24
Figura 3 Radiografia panorâmica evidenciando terceiro molar incluso........ 25
Figura 4 Radiografia panorâmica evidenciando terceiro molar incluso........ 26
Figura 5 Relação entre cisto dentígero e largura do espaço pericoronário .. 29
Figura 6 Relação entre faixa etária, gênero e presença de cisto dentígero.. 30
10
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO............................................................................................ 11
2 REVISÃO DE LITERATURA......................................................................
13
3
3.1
3.2
OBJETIVOS ...............................................................................................
OBJETIVOS GERAIS ................................................................................
OBJETIVOS ESPECÍFICOS......................................................................
22
22
22
4 METODOLOGIA......................................................................................... 23
4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO................................................................ 23
4.2 AMOSTRA................................................................................................. 23
4.3 PROCEDIMENTOS................................................................................... 23
4.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA............................................................................. 27
4.5
5 6 7
QUESTOES ÉTICAS..................................................................................
RESULTADOS ..........................................................................................
DISCUSSÃO ............................................................................................
CONCLUSÃO............................................................................................
27
28 31 33
REFERÊNCIAS.......................................................................................... APÊNDICE A - Termo de confidencialidade dos dados.............................
APÊNDICE B - Termo de autorização de local..........................................
APENDICE C - Termo de autorização de pesquisa em prontuário............
APÊNDICE D - Termo de consentimento livre e esclarecido.....................
ANEXO A - Parecer substanciado do CEP................................................
34
37
38
39
40
41
11
1 INTRODUÇÃO
O Cisto Dentígero (Cisto Folicular) é uma patologia que se origina pela
separação do folículo da coroa de um dente incluso, sendo o tipo mais comum de
cisto odontogênico de desenvolvimento. Sua etiologia é desconhecida, podendo
estar associado a qualquer dente incluso, porém envolve frequentemente os
terceiros molares inferiores e tem discreta predileção pelo gênero masculino.
Geralmente são assintomáticos e identificados através de exames radiográficos,
como uma lesão radiolúcida unilocular associada à coroa de um dente incluso.
Estas lesões podem aumentar consideravelmente de tamanho, causando
assimetria facial, migração dentária e podem ser confundidas com outras
patologias, como ceratocistos odontogênicos, ameloblastomas uniloculares entre
outros. O revestimento dos cistos odontogênicos tem potencial de transformar-se
em neoplasias malignas não odontogênicas, como carcinoma de células
escamosas, carcinoma mucoepidermóide e tumores odontogênicos, sendo de
grande importância para o cirurgião dentista o correto e precoce diagnóstico
dessas lesões (NEVILLE et al., 2004; MOOSVI; TAYAAR; KUMAR, 2011).
Depois do terceiros molares inferiores os elementos mais afetados por cisto
dentígero são caninos superiores, pois estes são os dentes que se apresentam
impactados com maior frequência. A maior incidência ocorre por volta da segunda
e terceira década de vida. Raramente podem estar associados a dentes
supranumerários e odontomas complexos ou compostos (REGEZI; SCIUBBA;
JORDAN, 2008; SOAMES; SOUTHAM, 2008).
Diferentes lesões do complexo maxilo-mandibular apresentam
radiograficamente aspecto de lesão cística, radiolúcida, de formato elipsóide e halo
radiopaco bem definido; desse modo, torna-se difícil a diferenciação dessas lesões,
quando o cirurgião dentista baseia seu diagnóstico unicamente em características
radiográficas. O cisto dentígero é o tipo de cisto odontogênico de desenvolvimento
mais comum, compreende cerca de 20% de todos os cistos epiteliais dos
maxilares. O índice de recidiva é baixo (3,7%), possuindo assim um prognóstico
favorável. Os métodos empregados no tratamento incluem a enucleação cirúrgica
com a remoção do dente envolvido, descompressão e marsupialização (NEVILLE
et al., 2004).
12
Para a lesão ser considerada cisto dentígero, alguns pesquisadores
acreditam que a área radiolúcida deve ter no mínimo, 3 a 4 mm de diâmetro,
ressaltando que nem sempre a medida do halo radiolúcido pericoronário em
radiografias são suficientes para um diagnóstico definitivo de folículo pericoronário
e cisto dentígero (NEVILLE et al., 2004). Para se estabelecer a diferença entre o
folículo dentário normal. Alguns critérios são sugeridos, como: Diâmetro entre as
corticais menores que 2,5 mm para folículo dentário ou espaço pericoronário maior
que 2,5mm para cisto dentígero (PRADO; SALIM, 2004).
O Cisto dentígero pode ser confundido com outras patologias sendo de
grande importância para o Cirurgião Dentista o correto diagnóstico através de
evidências radiográficas, clínicas e histopatológicas para a indicação do melhor
tratamento.
13
2 REVISÃO DE LITERATURA
O objetivo de um estudo realizado em São Paulo – SP foi verificar a relação
entre a largura do espaço pericoronário medida radiograficamente e os aspectos
microscópicos do folículo o que contribuiu com o diagnóstico de pequenos cistos
dentígeros e cistos paradentários. Cento e trinta dentes não-irrompidos e trinta e
cinco dentes parcialmente irrompidos foram radiografados e extraídos. O estudo
radiográfico consistiu na medição da largura do espaço pericoronário seguida pelo
exame microscópico do folículo. Na maioria dos casos com alargamento do espaço
pericoronário, sugeriu-se que o primeiro diagnóstico radiográfico deva ser "folículo
inflamado". "Cisto dentígero" ou "cisto paradentário" deve ser sugerido como
segundo diagnóstico. O diagnóstico diferencial final entre um pequeno cisto
dentígero ou cisto paradentário e um folículo pericoronário dependerá de achados
clínicos e/ou cirúrgicos da cavidade e de seu conteúdo (DAMANTE; FLEURY,
2001).
Um estudo realizado por Godoy (2001) teve como objetivo realizar uma
análise clinicopatológica de casos diagnosticados como cisto dentígero,
enfatizando uma possível correlação entre achados histomorfológicos e dados
epidemiológicos constantes nas fichas de solicitação de exames histopatológicos,
no intuito de caracterizar uma possível variante da lesão denominada cisto
dentígero de origem inflamatória. Foi verificado que o cisto dentígero apresentou-se
mais frequentemente nas três primeiras décadas de vida, com maior número de
casos na segunda década, tendo sido o gênero masculino o mais afetado e
pacientes leucodermas os mais acometidos. A região mais afetada foi a anterior de
maxila e a posterior de mandíbula, apresentando-se assintomática e o aspecto
radiográfico mais frequentemente identificado foi o radiolúcido unilocular,
concluindo que esta lesão é passível de ser considerada uma variante do cisto
dentígero, sendo denominado, "cisto folicular inflamatório".
O Cisto Dentígero (Cisto Folicular) é uma patologia que se origina pela
separação do folículo da coroa de um dente incluso, sendo o tipo mais comum de
cisto odontogênico de desenvolvimento. Sua etiologia é desconhecida, podendo
estar associado a qualquer dente incluso, mas frequentemente envolve os terceiros
molares inferiores. São geralmente assintomáticos, ocorrendo com mais frequência
14
em pacientes de 10 a 30 anos de idade, tendo discreta predileção pelo gênero
masculino, com maior prevalência em indivíduos de raça branca (NEVILLE et al.,
2004).
Um estudo realizado em Madrid relatou que o cisto dentígero ou cisto
folicular é um cisto odontogênico de desenvolvimento. Ele é coberto pelo epitélio do
folículo, e que tende a estar relacionado com um dente permanente impactado. O
estudo relatou o caso de um paciente que desenvolveu cisto dentígero decorrente
do folículo de um terceiro molar impactado não extraído. Este foi então comparado
com a evolução do terceiro molar contralateral e ao seu folículo que foi extraído. O
tratamento definitivo para um cisto dentígero associado a um terceiro molar
impactado é cirúrgico, extração do dente e enucleação do cisto. Folículos medindo
mais de 2 mm, e que estão associados com terceiros molares retidos
frequentemente desenvolvem cistos foliculares (dentígeros) portanto a extração
destes terceiros molares está indicada (GONZALEZ et al., 2005).
Um estudo foi realizado sobre as possíveis relações imaginológicas do
espaço pericoronário em relação à presença de cistos dentígeros relacionados com
terceiros molares inferiores. As radiografias panorâmicas foram divididas em 2
grupos: dentes não irrompidos e dentes parcialmente irrompidos, relacionados a
gênero, idade, tecido inflamatório e de cistos dentígeros. Estes dados foram
obtidos a partir de prontuários de pacientes (gênero e idade) e por meio de
traçados e mensuração com o auxílio de instrumentos, com base em imagens
obtidas em radiografias panorâmicas de prontuários, que já eram acompanhados
pelos resultados do exame histopatológico. As amostras revelaram que não houve
relação entre a largura do capuz pericoronário e a presença de cistos dentígeros,
pois foram encontrados casos de cistos desta natureza com larguras a partir de 1,8
mm. Foram consideradas evidências de que em larguras maiores teriam uma maior
incidência de lesões como esta, porém os resultados demonstraram não ser
possível estabelecer um diagnóstico preciso com base apenas em informações de
natureza dimensional. Os resultados obtidos comprovaram que o exame
histopatológico, complementando o exame imaginológico, é o único meio confiável
para determinar a presença de cistos dentígeros (MESZBERG, 2005).
Segundo um estudo realizado, os cistos dentígeros geralmente são fáceis de
tratar quando pequenos. No entanto, os cistos extensos são mais difíceis de
efetuar a enucleação e a extração de dentes associados. Os autores defenderam a
15
utilização de critérios de avaliação para a modalidade de tratamento indicada
individualmente em cada caso: como o tamanho do cisto e local, a idade do
paciente, o dente envolvido, e o envolvimento de estruturas vitais. Enucleação do
cisto, sem extração do dente envolvido, e descompressão são duas modalidades
de tratamento indicado para crianças e adolescentes para salvar o dente envolvido
(MOTAMEDI; TALESH, 2005).
O objetivo de um trabalho foi realizar uma revisão a respeito dos cistos
dentígeros, descrevendo suas características clínicas, radiográficas, diagnóstico
diferencial e abordagem terapêutica atual, onde foi relatado um caso clínico de
Cisto Dentígero mandibular associado às coroas de dois dentes permanentes, que
foi tratado por meio de uma biópsia/marsupialização, colocação de um dreno e
após 1 mês foi realizada a enucleação total da lesão. O paciente encontra-se sob
controle pós-operatório, clínico e radiográfico, sem sinais de recidiva. Os autores
concluíram que este estudo destacou a importância da detecção precoce das
lesões císticas dos maxilares, onde recidivas são raras, se forem diagnosticados
precocemente e corretamente tratados (SILVA et al., 2006).
Um estudo realizado em São Paulo relatou que o não irrompimento de um
dente sem que haja impedimento mecânico ou que o dente esteja em posição
anormal ou devido à causas sistêmicas é um fenômeno raro e não foi associado
com alterações do folículo dentário. Este trabalho descreveu um caso de falha
primária de erupção de um primeiro molar inferior direito permanente, localizado na
base da mandíbula onde o folículo pericoronário do molar apresentou aspectos
microscópicos de inflamação. Assim como os tecidos pericoronários dos dentes
não irrompidos à longo prazo, os folículos pericoronários dos dentes com falha
primária de irrompimento têm o potencial para desenvolver cistos odontogênicos.
Esta lesão provavelmente surgiu em associação com uma bolsa periodontal na
mesial do segundo molar adjacente, caracterizando um cisto folicular inflamatório
atípico (LAUTENSCHLAGER, 2007).
Um estudo realizado em Madrid relatou que cisto dentígero é uma entidade
comum patológica associada a um dente impactado geralmente os terceiros
molares. Geralmente são assintomáticos, encontrados nos exames odontológicos
de rotina radiográfica. Este estudo descreveu o caso de um homem de 43 anos
com um grande cisto dentígero associado ao canino inferior, primeiro e segundo
pré-molares que causaram parestesia do nervo alveolar inferior (SUMER, 2007).
16
Um estudo realizado avaliou as características do tecido conjuntivo de 11
folículos pericoronários, 12 cistos dentígeros e de 14 tumores odontogênicos
ceratocísticos. Os resultados mostraram semelhança entre o folículo pericoronário
e o tumor odontogênico ceratocístico. As cápsulas de cistos dentígeros eram
compostas por fibras colágenas desorganizadas, ou não paralelas, em um arranjo
frouxo com presença de infiltrado linfoplasmocitário. Segundo o estudo não foi
observada marcação para fibras do sistema elástico. Com base nos resultados,
conclui-se que a cápsula do tumor odontogênico ceratocístico representa o estroma
da lesão, desempenhando função de suporte e que, diferentemente, o tecido
conjuntivo do cisto dentígero é parte da resposta inflamatória (MOURE, 2007).
Segundo trabalho realizado por Sette Dias et al. (2008), o cisto dentígero é
definido como um cisto que se origina pela separação do folículo pericoronário de
um dente incluso devendo estar associado à coroa do mesmo e unido à junção
cemento-esmalte. Este estudo foi um relato de caso de um paciente de 16 anos,
sexo masculino, queixando-se de aumento de volume do lado esquerdo da
mandíbula com evolução lenta. Após exame físico, radiográfico e histopatológico,
foi diagnosticado cisto dentígero. Após 12 anos de controle do paciente, houve
aparecimento de imagem radiolúcida associada ao dente 48, que teve o
diagnóstico de cisto dentígero. O paciente encontra-se em acompanhamento e
após de 16 anos da primeira, não apresenta sinais clínicos e radiográficos de
recidivas.
O Objetivo de um estudo realizado em São José dos Campos – SP foi
discutir a etiopatogenia de lesões Clínicas compatíveis com Cisto Dentígero, que
apresentaram aspectos histopatológicos de cistos inflamatórios. Foram
selecionados cinco cistos associados a dente permanente incluso, com
características inflamatórias ao exame microscópico, sendo os dados tabulados e
analisados. A idade dos cinco pacientes variou entre 16 e 50 anos, com média de
34,6, sendo estes pacientes quatro homens e uma mulher. Quanto à localização
dos cistos, quatro ocorreram na mandíbula e um na maxila e histopatologicamente
todos exibiam fragmentos de lesão cística e eram parcialmente revestidos por
epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado. Em todos os casos havia
lesão radiolúcida envolvendo a coroa do dente. Os autores concluíram que com
base na literatura e nos cinco casos estudados sugere-se que um processo
infeccioso pode originar uma variante inflamatória de Cisto Dentígero com aspectos
17
histopatológicos semelhantes aos de um cisto odontogênico inflamatório
(SILVEIRA et al., 2008/09).
Um estudo relatou que cistos dentígeros são cistos odontogênicos benignos
associados à coroa de dentes permanentes. A enucleação é indicada quando não
há risco de danos às estruturas anatômicas como ápices de dentes vitais, seio
maxilar ou do nervo alveolar inferior. Marsupialização pode manter o dente
impactado nessa cavidade e promover a sua erupção. Os autores relataram dois
casos: um paciente do sexo feminino de 14 anos de idade, com um grande cisto
dentígero associado a segundo molar mandibular e terceiros molares que foi
marsupializado e enucleado e outro de um paciente do sexo masculino, 9 anos de
idade com um grande cisto dentígero associado ao segundo pré-molar inferior em
que se optou, apenas, pela enucleação. Os pacientes foram acompanhados
mensalmente (BLAYA et al., 2010).
O objetivo de um estudo foi relacionar os diagnósticos histopatológico e
radiográfico para casos de folículo pericoronário e cisto dentígero de terceiros
molares inferiores. Foram selecionadas, em arquivos, as lâminas histológicas e as
respectivas radiografias panorâmicas dos casos diagnosticados como folículo
pericoronário e cisto dentígero. Obteve-se uma amostra de 62 casos, 45 folículos
pericoronários e 17 cistos dentígeros, para a confirmação do diagnóstico
histopatológico foram reavaliadas as informações clínicas dos pacientes e as
lâminas histológicas. No exame radiográfico foi realizada a mensuração das
imagens radiolúcidas pericoronárias, sendo que medidas iguais ou maiores do que
2,5mm foram utilizadas como parâmetro para o diagnóstico de cistos dentígeros.
Os resultados mostraram que a medida de 2,5mm para o halo radiolúcido
pericoronário foi pouco sensível no diagnóstico de cisto dentígero, e concluiu-se
que o diagnóstico diferencial da imagem radiolúcida pericoronária deve ser
esclarecido pela soma de dados clínicos, histopatológicos e radiográficos (CARLI,
2010).
Um estudo teve por objetivo realizar uma revisão de literatura sobre os
conceitos atuais dos cistos dentígeros, ressaltando suas principais características
etiológicas, clínicas, radiográficas, histopatológicas e formas de tratamento, de
modo a auxiliar os profissionais de Odontologia na resolução dessa patologia e
com isso indicar qual o melhor tratamento e diferenciar o cisto dentígero de outras
imagens radiográficas semelhantes. Concluiu-se que para se chegar ao real
18
diagnóstico de cisto dentígero, não se deve apenas avaliar os aspectos
radiográficos, porque existem outras entidades patológicas que se assemelham e,
exames histopatológicos são indispensáveis. O cisto dentígero é um dos tipos de
cisto mais comum entre os cistos odontogênicos, sua localização mais frequente é
na região de terceiros molares inferiores e caninos superiores retidos. O tratamento
pode ser feito por marsupialização e é realizado quando a lesão é muito extensa e
há risco de fraturas ósseas; ou somente enucleação do cisto quando existe espaço
viável para erupção dentária ou então enucleação total com exodontia do dente
envolvido (SILVA, 2010).
Um estudo realizado em Bauru - SP, teve como objetivo comparar 3 casos
clínicos em pacientes portadores de cisto Dentígero em dentes irrompidos. Os
critérios utilizados para o diagnóstico foram exame clínico e radiográfico, exame
histopatológico e como tratamento, marsupialização e a enucleação foram
empregadas. Os autores concluíram que como o Cisto Dentígero é de grande
ocorrência entre os cistos dos maxilares e o Cirurgião Dentista deve estar
preparado para o seu diagnóstico, indicando o tratamento mais adequado e
consequentemente a preservação de estruturas anatômicas e dentes adjacentes
(VAZ et al., 2010).
Um estudo relatou que cistos dentígeros estão sempre associados com um
dente incluso. O envolvimento de mais do que um dente permanente num único
folículo (cisto) é extremamente raro. Nesse estudo foi relatado um caso raro de
cisto dentígero associado com dois dentes permanentes, causando deslocamento
do canino e pré-molar superior. Um pré-requisito para este tipo de cisto
desenvolver é que o tamanho do cisto deve ser significativamente grande para
deslocar os dentes em torno de seu trajeto de erupção natural. Isso parece ser
verdade em todos os casos relatados na literatura apoiando esta hipótese e explica
também a presença de múltiplos dentes num cisto dentígero, foi concluído que são
necessários outros estudos para verificar esta teoria (AGRAWAL et al., 2011).
Em um estudo retrospectivo realizado na base de dados de 5.200 laudos no
setor de Patologia Oral e Maxilofacial e Centro de Pesquisa Clínica em Cirurgia e
Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia, da Universidade
de Pernambuco, foram selecionados 192 casos diagnosticados como cisto
dentígero. As variáveis analisadas foram: gênero, etnia, faixa etária, sintomatologia,
localização anatômica, tamanho da lesão e realização de biópsia. Quando
19
analisado o tamanho das lesões, 84,8% dos casos mostraram não exceder 4 cm
em seu maior diâmetro sendo a biópsia excisional, em sua maioria (67,4%), o tipo
de intervenção realizada, revelando ser significante estatisticamente, nos casos de
lesões com dimensões maiores de 4 cm. Na amostra estudada, a lesão mostrou
maior manifestação no gênero masculino, caucasianos, jovens, assintomáticos,
com lesões de pequena extensão, com leve predileção pela mandíbula, sendo a
biópsia excisional a intervenção de escolha (CARVALHO et al., 2011).
Um estudo relatou que a cavidade bucal é afetada por uma série de lesões,
entre os quais estão os cistos dentígeros. Estes são os cistos de desenvolvimento
mais comuns da mandíbula, frequentemente associados a terceiros molares
impactados. São geralmente encontrados após tomadas radiográficas para
investigar a ausência na erupção de um dente, mais comumente afetando os
homens. Normalmente, nenhuma dor ou desconforto é associado ao cisto, a menos
que sejam secundariamente infectados. O tratamento do cisto é baseado na
remoção cirúrgica da lesão. Foi relatado um caso de cisto dentígero localizado no
ramo mandibular direito, de tamanho grande e caracterizado pela destruição da
maior parte do mesmo. Concluiu-se que o cisto dentígero é mais comum entre a
segunda e terceira década de vida, é mais comum no sexo masculino e em
terceiros molares inferiores e a remoção completa do cisto ajuda a melhor
cicatrização do tecido (GONZÁLEZ et al., 2011).
Um estudo realizado definiu o cisto como uma cavidade patológica
revestida por epitélio que encerra em seu interior material fluído ou semi-fluído. A
separação do folículo da coroa de um dente incluso culmina com a formação cística
denominada cisto dentígero e corresponde ao mais comum dos cistos de
desenvolvimento, geralmente assintomáticos, podendo causar movimentações
dentárias e maloclusão. A remoção do dente associado e a enucleação cuidadosa
do componente do tecido mole é o tratamento definitivo na maioria dos casos.
Neste estudo foi relatado um caso clínico bilateral em mandíbula, cuja ocorrência é
incomum, foi tratado e submetido ao controle pós-operatório, onde os autores
concluíram que por apresentar características clínicas e radiográficas semelhantes
ou idênticas a outras lesões císticas, considerou-se o cisto dentígero uma lesão de
difícil diagnóstico, entretanto, o mesmo pode ser tratado com eficiência,
prognóstico favorável e baixo índice de recidivas (MORAIS et al., 2011).
20
Um estudo realizado relatou que cistos e tumores odontogênicos são
entidades distintas e uma ocorrência bastante comum nos ossos da mandíbula. O
revestimento dos cistos odontogênicos mostra um potencial de transformação
neoplásica de malignidades não odontogênicas como, carcinoma de células
escamosas, carcinoma mucoepidermóide, tumores odontogênicos como
ameloblastoma e tumor odontogênico adenoamatoide, benigno, tumor epitelial
odontogênico, sendo a região anterior da maxila a mais comum. A origem a partir
de um cisto dentígero na mandíbula é raro, este estudo destaca o potencial
neoplásico de cistos odontogênicos e alerta para um exame histopatológico
meticuloso dos espécimes biopsiados (MOOSVI; TAYAAR; KUMAR, 2011).
O objetivo de um trabalho foi relatar através de um caso clínico o
deslocamento dentário causado por um cisto dentígero na mandíbula, além de
alertar a classe odontológica quanto à presença de dentes retidos com o
desenvolvimento de lesões associadas. O cisto dentígero ou folicular é considerado
o tipo mais comum de cisto de desenvolvimento, envolve a coroa de um dente
incluso de forma silenciosa, apresentando potencial de expansão, erosão das
corticais ósseas e deslocamento das unidades dentárias envolvidas. Nesse estudo
foi relatado um caso de paciente do gênero feminino, 37 anos de idade, com a
necessidade de exodontia dos terceiros molares ao exame de imagem observou-se
sinal sugestivo de cisto dentígero associado à coroa do elemento 48 retido. Foi
realizada biópsia excisional, com confirmação microscópica do diagnóstico clínico
prévio. O Paciente em cinco meses de controle pós-operatório demonstrou
radiograficamente, neoformação óssea na região retromolar direita (DANTAS et al.,
2012).
Um estudo relatou que cisto dentígero é o tipo mais comum dos cistos
odontogênicos de desenvolvimento decorrentes das coroas de dentes impactados,
incorporado ou dentes inclusos. Eles constituem cerca de 20% de todos os cistos
dos maxilares. Os dentes envolvidos na maioria das vezes são terceiros molares e
caninos maxilares inferiores. Cerca de 70% dos cistos dentígeros ocorrem na
mandíbula e 30% na maxila. Cistos dentígeros associados dentes ectópicos dentro
do seio maxilar são bastante raros, e apenas 20 casos foram notificados no
Medline desde 1980. Neste estudo, relatou-se um caso de cisto dentígero
associado a terceiro molar ectópico em seio maxilar direito. Concluiu-se que a
ocorrência de um dente ectópico no seio maxilar e associação de um cisto
21
dentígero é um fenômeno raro. Sua presença pode ser assintomática, inicialmente,
podendo ter mais tarde manifestações clínicas, quando estruturas adjacentes são
afetadas. As radiografias são suficientes para o diagnóstico, mas meios mais
avançados de imagem são úteis para o planejamento do tratamento (KASAT;
KARJODKAR; LADDHA, 2012).
O objetivo de um trabalho foi apresentar dois casos de cisto dentígero
associado aos dentes permanentes em crianças, tratadas por técnicas
conservadoras. Cisto dentígero é o cisto de desenvolvimento mais comum dos
maxilares. O tratamento conservador é muito eficaz e visa eliminar o tecido cístico
e preservar o dente permanente envolvido na patologia. Duas crianças tiveram
cistos dentígeros. Uma criança do sexo feminino foi afetada por uma grande lesão
no lado direito da mandíbula associado ao dente 45. A outra lesão no maxilar
esquerdo surgiu associada ao dente 21 de uma criança do sexo masculino. Cada
cisto dentígero promoveu deslocamento grave no dente. O primeiro paciente foi
tratado com descompressão e o segundo com marsupialização. Considerado um
tratamento seguro e eficaz. Marsupialização e técnicas de descompressão são
muito pouco invasivas e podem ser facilmente realizados por qualquer dentista
familiarizado com procedimentos cirúrgicos básicos, a fim de tratar a patologia e
preservar os dentes envolvidos com o cisto (CARRERA et al., 2013).
22
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
O objetivo deste trabalho foi verificar a relação entre a imagem radiográfica
do espaço pericoronário e o laudo histopatológico no diagnóstico de cisto dentígero
em terceiros molares inclusos.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Verificar se há relação entre a imagem radiográfica do halo radiolúcido com
o laudo histopatológico do folículo pericoronário em terceiros molares inclusos no
diagnóstico de cisto dentígero;
- Analisar a prevalência de cisto dentígero, bem como, o perfil (gênero,
idade, etnia) dos pacientes acometidos por cisto dentígero no CEOM Passo Fundo-
RS, no período de fevereiro a agosto de 2013.
23
4 METODOLOGIA
4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Estudo transversal, prospectivo, com abordagem quantitativa dos dados.
4.2 AMOSTRA
Foram analisados 18 laudos histopatológicos e radiografias panorâmicas de
pacientes submetidos à exodontia de terceiros molares inclusos, no período de
fevereiro de 2013 a agosto de 2013 no Centro de Estudos Odontológicos
Meridional – CEOM (Passo Fundo – RS – Brasil).
4.3 PROCEDIMENTOS
Foram coletados os folículos pericoronários de terceiros molares inclusos
extraídos de pacientes do curso de atualização em Cirurgia Oral Menor no Centro
de Estudos Odontológicos Meridional - CEOM (Passo Fundo–RS–Brasil), no
período de fevereiro de 2013 a agosto de 2013. As peças coletadas foram
armazenadas em frascos contendo formol a 10%, devidamente identificados com
nome e data da coleta e levados até o Serviço de Anatomia Patológica da
Universidade de Passo Fundo – UPF (Passo Fundo – RS – Brasil) para a análise
histopatológica.
Após a emissão do laudo histopatológico, foi efetuada uma análise
comparativa entre a imagem radiográfica do folículo pericoronário e o laudo
histopatológico obtido.
Para isto, foram avaliadas as radiografias panorâmicas e informações
clínicas dos prontuários desses pacientes. Entre estes, foram definidos como
elegíveis para o estudo os casos diagnosticados como terceiros molares inferiores
ou superiores, não irrompidos, que apresentassem radiografias panorâmicas de
boa qualidade e dados clínicos disponíveis no prontuário dos pacientes como idade
e gênero.
24
Para a análise radiográfica, foram realizadas mensurações das áreas
radiolúcidas pericoronárias (halo radiolúcido), mesial e distal dos terceiros molares
inclusos.
O método para a realização da medida foi proposto pelo autor do trabalho.
As medidas foram efetuadas com o auxílio de um negatoscópio e de um
paquímetro digital nas superfícies mesial ou distal dos dentes, onde somente a
maior medida foi considerada.
Figura 1 – Paquímetro Digital Fonte: CEOM, 2013
Figura 2 – Medida do halo radiolúcido. Fonte: CEOM, 2013
25
A medida da imagem radiolúcida foi realizada traçando uma linha reta da
superfície proximal do dente (mesial ou distal, separadamente) até a linha
radiopaca (superfície interna da cortical óssea da imagem). Para evitar super ou
subestimação de resultados, todas as mensurações foram realizadas na região
correspondente à maior convexidade da superfície proximal do elemento dentário,
ou seja, na região do ponto de contato. Quando a medida obtida se igualasse ou
ultrapassasse 2,5 mm era considerada sugestiva de cisto dentígero e quando
inferior a esta medida, folículo pericoronário.
Os dados obtidos nas análises histopatológica e radiográfica foram
tabulados em planilhas no programa Excel® (Microsoft Inc.®, EUA).
Figura 3 – Radiografia panorâmica evidenciando terceiro molar incluso
Com halo radiolúcido pericoronário maior de 2,5 mm.
Fonte: CEOM, 2013
26
Figura 4 – Radiografia panorâmica evidenciando terceiro molar
incluso com halo radiolúcido pericoronário menor de 2,5 mm.
Fonte: CEOM, 2013.
27
4.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA
A análise foi realizada através da estatística descritiva com abordagem
quantitativa dos dados, utilizando-se do sistema de porcentagem e prevalência dos
dados.
4.5 QUESTÕES ÉTICAS
O projeto foi submetido e aprovado pelo CEP/IMED, sob o número de
protocolo 197.690 em 15/02/2013.
28
5 RESULTADOS
Os resultados encontrados estão demonstrados abaixo:
Tabela 1- Demonstração dos resultados: elemento dentário envolvido, presença de cisto dentígero
e medida do halo radiolúcido pericoronário.
Elemento envolvido Cisto Dentígero Medida (mm)
48 1
38 1,1
48 1,5
18 1,5
38 1,5
18 2
28 2
38 2
28 2,5
38 2,5
48 2,5
38 3
48 3
48 3,4
38 3,5
48 3,6
48 X 2,1
48 X 3,1
Fonte: CEOM, 2013
29
Figura 5 - Relação entre cisto dentígero e largura do espaço pericoronário
Fonte: CEOM, 2013
30
Figura 6 – Relação entre faixa etária, gênero e presença de cisto dentígero.
Fonte: CEOM, 2013
0
2
4
6
8
10
12
10|--|20 21|--|30 31|--|40
Fre
qu
ên
cia
(N)
Faixa etária (anos)
Mas Fem Cisto
31
6 DISCUSSÃO
O cisto dentígero é o tipo de cisto mais comum dos cistos odontogênicos,
são comumente associados a terceiros molares, seguido por caninos superiores,
sendo o tipo mais comum de cisto odontogênico de desenvolvimento. São
encontrados com mais frequência em pacientes entre as três primeiras décadas de
vida (NEVILLE et al., 2004; REGEZI; SCIUBBA; JORDAN, 2008).
No presente estudo dos 18 folículos pericoronários analisados, 11,11%
foram diagnosticados como cisto dentígero pelo exame histopatológico e os
elementos dentários envolvidos foram os terceiros molares inferiores.
A idade dos pacientes variou de 15 a 40 anos, e os dois casos
diagnosticados como cisto dentígero foram entre a segunda e a terceira década de
vida (Figura 6), o que coincidiu com os dados encontrados por Mezsberg (2005),
onde a maior incidência de cisto dentígero também ocorre durante a segunda e
terceira década de vida (42,7%). Para Carli et al. (2010), a segunda década de vida
foi a mais afetada pelo cisto dentígero, tendo maior prevalência entre 15 a 20 anos
(51,15%), seguida pela faixa etária entre 21 e 25 anos (27,9%). Para Godoy (2001)
a segunda década de vida é a mais afetada (40,74%). Para Silveira et al. (2008/09)
a maior incidência ocorre nas três primeiras décadas de vida, dos cinco pacientes
selecionados, dois encontravam-se na faixa de 21 a 30 anos, um de 11 a 20, outro
de 31 a 40 e outro de 41a 50 anos.
Em se tratando do gênero, no presente estudo os dois casos
diagnosticados como cisto dentígero foram em pacientes do gênero feminino e está
de acordo com os resultados encontrados por Carli et al. (2010), onde 64,7%,
foram encontrados em mulheres. Diferente dos dados relatados por, Meszberg
(2005) que encontrou maior prevalência do cisto dentígero no gênero masculino
(52%). Carvalho et al. (2011) também teve maior prevalência no gênero masculino
(77%). Para Silveira et al. (2008/09) quatro pacientes foram do gênero masculino e
um do gênero feminino. Godoy (2001) constatou 57,41% no gênero masculino e
42,59% no gênero feminino.
Neste estudo, o cisto dentígero foi mais prevalente em pacientes de pele
branca (100%), semelhante ao estudo realizado por Godoy (2001), que obteve 68%
32
em pacientes de pele branca. Carli et al. (2010), verificaram 94,1% de cisto
dentígero em pacientes de pele branca.
Prado e Salim (2004) afirmam que a principal diferença a ser estabelecida
entre o folículo dentário normal e cisto dentígero é sugerida como: a medida do
diâmetro das corticais menores que 2,5 mm para folículo dentário e espaço
pericoronário maior que 2,5mm para cisto dentígero. Isto não se observa no
presente estudo, onde foi encontrado espaço pericoronário com medida
radiográfica de 2,1 mm de diâmetro, com diagnóstico histopatológico de cisto
dentígero (Figura 5), em conformidade com o estudo realizado por Carli et al.
(2010), onde foram observados casos com descrição clínica e histopatológica de
cisto dentígero apresentando medidas radiográficas inferiores a 2,5 mm. Outros
resultados também estão de acordo, Damante e Fleury (2001) obtiveram a maioria
dos casos variando entre 1 e 3 mm e Meszberg (2005) revelou que não há relação
entre a largura do capuz pericoronário e a presença de cisto dentígero, pois foram
encontrados casos de cistos dentígeros com larguras a partir de 1,8mm.
Estudos indicaram que o exame radiográfico não é o método mais preciso
para detectar o cisto dentígero, quando se utiliza como parâmetro a medida de 2,5
mm para o halo radiolúcido pericoronário (CARLI et al., 2010; NEVILLE et al.,2004;
MESZBERG, 2005).
Quanto ao tamanho halo radiolúcido, não pode ser comprovada a presença
de cisto dentígero, levando em consideração apenas os dados radiográficos a
respeito do halo, autores relatam que aspectos radiográficos da lesão considerados
como tamanho mínimo 3 a 4 mm de diâmetro para ser considerado cisto dentígero,
não são suficientes para o diagnóstico, porque outras lesões podem ter aspectos
radiográficos idênticos (DAMANTE E FLEURY, 2001; NEVILLE et al.,2004).
Os resultados demonstraram não ser possível estabelecer um diagnóstico
preciso com base apenas em informações de natureza dimensional, não sendo
possível estabelecer um diagnóstico definitivo de cisto dentígero a partir do
tamanho do halo radiolúcido pericoronário, havendo a necessidade de se somar
exames de imagem, exames histopatológicos e avaliação clínica, para um
diagnóstico definitivo e a indicação do melhor tratamento (DAMANTE; FLEURY,
2001; MESZBERG, 2005; REGEZI; SCIUBBA; JORDAN, 2008; NEVILLE et
al.,2004).
33
7 CONCLUSÃO:
Com base nos resultados deste estudo, concluiu-se que o cisto dentígero foi
mais prevalente entre a segunda e a terceira décadas de vida. Teve Maior
prevalência no gênero feminino e em pacientes de pele branca, envolveu os
terceiros molares inferiores.
O tamanho do halo radiolúcido pericoronário evidenciado nas radiografias,
isoladamente, não é um dado confiável no diagnóstico de cisto dentígero, sendo
necessário se somar além de evidências radiográficas, dados clínicos e exame
histopatológico para a confirmação do diagnóstico e indicação do tratamento mais
adequado.
34
REFERÊNCIAS
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VAZ L. G. M. et al. Cisto Dentígero: Características clínicas, radiográficas e critérios para o plano de tratamento. RGO, Porto Alegre, v.58, n. 1, p. 127-130, jan./Mar.2010.
37
APÊNDICE A
38
APÊNDICE B
39
APÊNDICE C
40
APÊNDICE D
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Prezado(a) Sr. (Sra.)______________,
Estamos desenvolvendo um estudo que visa realizar uma análise comparativa dos
exames radiográficos e histopatológicos dos folículos dentários para avaliar a relação entre
o espaço pericoronário e o laudo histopatológico no diagnóstico de cisto dentígero em
terceiros molares inclusos, cujo título é CISTO DENTÍGERO: RELAÇAO ENTRE IMAGEM
RADIOGRÁFICA DO ESPAÇO PERICORONÁRIO E LAUDO HISTOPATOLÓGICO EM
TERCEIROS MOLARES INCLUSOS. Você está sendo convidado a participar deste estudo.
Esclareço que durante o trabalho não haverá riscos ou desconfortos, nem tampouco custos
ou forma de pagamento pela sua participação no estudo.
Eu, KAREN CORREA DE OLIVEIRA e a minha equipe MARILEIA ALVES,
estaremos sempre à disposição para qualquer esclarecimento acerca dos assuntos
relacionados ao estudo, no momento em que desejar, através do telefone (54) 8148-5454 e
do endereço Rua do Retiro, 908, Passo Fundo, RS.
É importante que você saiba que a sua participação neste estudo é voluntária e que
você pode recusar-se a participar ou interromper a sua participação a qualquer momento
sem penalidades ou perda de benefícios aos quais você tem direito.
Pedimos a sua assinatura neste consentimento, para confirmar a sua compreensão em
relação a este convite, e sua disposição a contribuir na realização deste trabalho, em
concordância com a Resolução CNS n° 196/96 que regulamenta a realização de pesquisas
envolvendo seres humanos.
Desde já agradecemos a sua atenção.
_____________________________
Assinatura do Pesquisador Responsável
Eu, _________________________________, após a leitura deste consentimento, declaro que
compreendi o objetivo deste estudo e confirmo o meu interesse em participar desta pesquisa.
_________________________________
Assinatura do Participante
Passo Fundo, ____ de ___________ de _____
41
ANEXO A
42
