Facultad de Ciencias Médicas Facultad de Ciencias Médicas Pinar del RíoPinar del Río

Departamento de OftalmologíaDepartamento de Oftalmología

Alteraciones de la posición de los Alteraciones de la posición de los globos oculares globos oculares

Dra. Martha Maria de la Portilla.Dra. Martha Maria de la Portilla.

SumarioSumario

Estrabismo:Estrabismo: Concepto.Etiología. Concepto.Etiología. Cuadro Clínico.Diagnóstico presuntivo. Cuadro Clínico.Diagnóstico presuntivo. Terapéutica.Emisión de pronóstico y remisión Terapéutica.Emisión de pronóstico y remisión

al especialista.al especialista. Celulitis OrbitariaCelulitis Orbitaria . Etiología. . Etiología. Cuadro clínico . Diagnostico y Tratamiento.Cuadro clínico . Diagnostico y Tratamiento. Exoftalmo y EnoftalmoExoftalmo y Enoftalmo Concepto. Cuadro clínico. Diagnóstico .Concepto. Cuadro clínico. Diagnóstico . Acción terapéutica. Orientación, y remisión al Acción terapéutica. Orientación, y remisión al

especialista.especialista.

ObjetivosObjetivos

Conocer las alteraciones de la posición de los Conocer las alteraciones de la posición de los ojos.ojos.

Determinar sus causas a través del Determinar sus causas a través del interrogatorio.interrogatorio.

Precisar síntomas y signos a través del Precisar síntomas y signos a través del examen físico que le sirvan para valorar el examen físico que le sirvan para valorar el estado de la musculatura extrínseca.estado de la musculatura extrínseca.

Poseer el conocimiento para prevenir la Poseer el conocimiento para prevenir la ambliopía estrábica y alteraciones de la ambliopía estrábica y alteraciones de la visión.visión.

Indicar la remisión al especialista de acuerdo Indicar la remisión al especialista de acuerdo al diagnóstico presuntivo.al diagnóstico presuntivo.

Concepto:Concepto: El estrabismo es la pérdida del El estrabismo es la pérdida del paralelismo de los ejes visuales de ambos ojos, paralelismo de los ejes visuales de ambos ojos, por lo que existe una dificultad para dirigir por lo que existe una dificultad para dirigir simultáneamente la mirada a un punto.simultáneamente la mirada a un punto.

Existen dos tipos de estrabismo:Existen dos tipos de estrabismo: Paralítico o incomitanteParalítico o incomitante No paralítico o concomitanteNo paralítico o concomitante

EstrabismoEstrabismo

Estrabismo paralítico o Estrabismo paralítico o incomitante incomitante

Se debe a la perdida parcial o total de función Se debe a la perdida parcial o total de función de uno o mas músculos oculares. Las lesiones de uno o mas músculos oculares. Las lesiones que lo producen pueden estar situadas en que lo producen pueden estar situadas en cualquier parte del trayecto del nervio desde cualquier parte del trayecto del nervio desde la corteza cerebral hasta el músculo efector.la corteza cerebral hasta el músculo efector.

Puede ser de origen congénito o adquirido.Puede ser de origen congénito o adquirido.

Estrabismo paralíticoEstrabismo paralítico

Síntomas de las parálisisSíntomas de las parálisis Hay limitación del movimientoHay limitación del movimiento Hay declinación del ojo extraviadoHay declinación del ojo extraviado El ángulo de desviación varia El ángulo de desviación varia La desviación secundaria es mayor que la La desviación secundaria es mayor que la

primariaprimaria DiplopíaDiplopía Falsa proyección Falsa proyección TortícolisTortícolis Estos síntomas desaparecen al ocluir un ojoEstos síntomas desaparecen al ocluir un ojo

TratamientoTratamiento

Se dirige a la causa.Se dirige a la causa. Sintomática contra la diplopía.Sintomática contra la diplopía. Si persiste puede ser quirúrgicaSi persiste puede ser quirúrgica..

Estrabismo no paralítico o Estrabismo no paralítico o concomitanteconcomitante

Se debe a la anomalía del poder de Se debe a la anomalía del poder de convergencia y divergencia . convergencia y divergencia .

El grado y carácter de la desviación no varia El grado y carácter de la desviación no varia en las diferentes direcciones de la mirada.en las diferentes direcciones de la mirada.

El poder de contracción de los músculos es El poder de contracción de los músculos es normal .normal .

El grado de desviación es el mismo en las El grado de desviación es el mismo en las diferentes posiciones de la miradadiferentes posiciones de la mirada

Modos de manifestarse el Modos de manifestarse el estrabismo no paralíticoestrabismo no paralítico

Manifiesta o heterotropiaManifiesta o heterotropia Latente o heteroforiaLatente o heteroforia Por la posición: Esotropia, Exotropia, Por la posición: Esotropia, Exotropia,

Hipertropia, HipotropiaHipertropia, Hipotropia Por el ojo afectado: Mono o bilateralPor el ojo afectado: Mono o bilateral Por la forma en que alterna: Alternante o fijoPor la forma en que alterna: Alternante o fijo Acomodativo: Refractivo, No refractivo y Acomodativo: Refractivo, No refractivo y

Mixto Mixto Esotropia infantil Esotropia infantil

Exotrópia IntermitenteExotrópia Intermitente

Estrabismo según la posiciónEstrabismo según la posición

Esotropia de OD Hipertropia de OI

Exotropia de OI Hipotropia de OI

Estrabismo por la forma que alternaEstrabismo por la forma que alterna

Esotropia permanente de ojo izquierdo.

Esotropia alternante

Paralítico No paralítico

Causas Parálisis o paresia de uno o más músculos estrínsecos del ojo

Inervacional anormal desde los centros supranucleares. Esto provoca una desproporción entre convergencia y divergencia.

Fecha de aparición

Frecuente en adultos Frecuente en niños

síntomas Diplopia, tortículis compesadoras, estrabismo.

Disminución de la A.V., supresión, tortículis.

Ángulo de desviación

Varía cuando se explora el campo de acción del músculo paralizado

Todos los músculos funcionan bien

Se evidencia la parálisis normales

DIFERENCIAS PARALITICO Y NO PARALITICODIFERENCIAS PARALITICO Y NO PARALITICO

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

Asimetría FacialAsimetría Facial Ptosis PalpebralPtosis Palpebral HiperterolismoHiperterolismo EpicantoEpicanto

Imágenes para el diagnóstico Imágenes para el diagnóstico diferencialdiferencial

Ptosis PalpebralPtosis PalpebralHiperterolismoHiperterolismo

EpicantoEpicanto

Diagnóstico Presuntivo de Diagnóstico Presuntivo de EstrabismoEstrabismo

Historia ( edad de instauración, anteceden-Historia ( edad de instauración, anteceden- tes, variabilidad, presencia ó no de diplopía,tes, variabilidad, presencia ó no de diplopía, tortícolis)tortícolis) Exploración del pacienteExploración del paciente RefracciónRefracción Pruebas para medir estrabismoPruebas para medir estrabismo Remisión al especialista para tratamiento Remisión al especialista para tratamiento

AmbliopíaAmbliopía

Concepto:Concepto:

Es la pérdida de la agudeza visual en un ojo Es la pérdida de la agudeza visual en un ojo producida por la falta de uso de dicho ojo producida por la falta de uso de dicho ojo durante la niñez temprana. El estrabismo es durante la niñez temprana. El estrabismo es la causa más común de ambliopía y a menudo la causa más común de ambliopía y a menudo existen antecedentes familiares de esta existen antecedentes familiares de esta condición.Tambien se conoce como ojo condición.Tambien se conoce como ojo perezosoperezoso

Prevención de la AmbliopíaPrevención de la Ambliopía

Realizar un examen ocular completo a todos Realizar un examen ocular completo a todos los niños por lo menos una vez entre los tres los niños por lo menos una vez entre los tres y cinco años de edad.y cinco años de edad.

Evitar el riesgo de permitir que la ambliopía Evitar el riesgo de permitir que la ambliopía inadvertida progrese más allá de una edad en inadvertida progrese más allá de una edad en la que puede ser tratada de manera exitosa.la que puede ser tratada de manera exitosa.

Se debe buscar asistencia médica u Se debe buscar asistencia médica u oftalmológica si se sospecha de un problema oftalmológica si se sospecha de un problema de visión en un niño pequeño. de visión en un niño pequeño.

Celulitis orbitariaCelulitis orbitaria

Concepto:Concepto: Es una inflamación por infección del tejido celular Es una inflamación por infección del tejido celular

de la órbita.de la órbita. Se produce como propagación de afecciones Se produce como propagación de afecciones

locales de los senos paranasales o por focos locales de los senos paranasales o por focos sépticos próximos a la órbita. También es sépticos próximos a la órbita. También es consecuente con los traumatismos u operaciones consecuente con los traumatismos u operaciones orbitarias seguidas de infección, de la presencia de orbitarias seguidas de infección, de la presencia de cuerpo extraño intraorbitario Icuerpo extraño intraorbitario Inmunodeprimidos y nmunodeprimidos y diabéticos diabéticos

Síntomas y signosSíntomas y signos Gran tumefacción de los párpados, edema de Gran tumefacción de los párpados, edema de

conjuntiva, exoftalmia, disminución de la conjuntiva, exoftalmia, disminución de la movilidad del globo ocular, dolor orbital movilidad del globo ocular, dolor orbital violento que aumenta a la palpación del globo violento que aumenta a la palpación del globo ocular.ocular.

Estos síntomas locales van acompañados de Estos síntomas locales van acompañados de trastornos generales como son: fiebre, náuseas, trastornos generales como son: fiebre, náuseas, vómitos, postración, a veces se sobreañaden vómitos, postración, a veces se sobreañaden síntomas cerebrales. La visión puede no síntomas cerebrales. La visión puede no resultar dañada, pero a menudo está resultar dañada, pero a menudo está disminuida o abolida.disminuida o abolida.

Una vez evacuado el pus, los síntomas Una vez evacuado el pus, los síntomas disminuyen rápidamente.disminuyen rápidamente.

DiagnósticoDiagnóstico

Examen físico general.Examen físico general. Exámenes complementarios generales :Exámenes complementarios generales : Hemoquímica ·Hemoquímica · Análisis de líquido cefalorraquídeo (ante Análisis de líquido cefalorraquídeo (ante

sospecha de meningitis). Interconsulta con sospecha de meningitis). Interconsulta con Otorrinolaringología y Neurología (depende Otorrinolaringología y Neurología (depende del estado general del paciente). del estado general del paciente). Interconsulta con Infectología. Hemocultivo Interconsulta con Infectología. Hemocultivo Coloración de Gram y cultivo de material de Coloración de Gram y cultivo de material de herida o absceso. herida o absceso.

Paciente con Celulitis OrbitariaPaciente con Celulitis Orbitaria

.  . 

Aspecto a los dos días de la Aspecto a los dos días de la intervenciónintervención, quedando un discreto edema , quedando un discreto edema palpebral. palpebral. Se puede observar todavía el Se puede observar todavía el drenaje del drenaje del absceso absceso

Se aprecia:Se aprecia: Edema palpebral y Edema palpebral y quemosis conjuntivalquemosis conjuntival acompañado de una acompañado de una moderadamoderada proptosis, hipotropía y proptosis, hipotropía y exotropía.  exotropía. 

Tratamiento médico sistémicoTratamiento médico sistémico

Derivar al hospital para internación y administración de antibióticos Derivar al hospital para internación y administración de antibióticos intravenosos (por 24-36 horas, según estado general). intravenosos (por 24-36 horas, según estado general).

· Cobertura antibiótica para grampositivos, gramnegativos y · Cobertura antibiótica para grampositivos, gramnegativos y anaerobios. Si el paciente es alérgico a la penicilina o anaerobios. Si el paciente es alérgico a la penicilina o cefalosporina, administrar vancomicina o clindamicina cefalosporina, administrar vancomicina o clindamicina combinada con gentamicina. combinada con gentamicina.

· Vancomicina y nafcilina combinadas con ceftriaxona. · Vancomicina y nafcilina combinadas con ceftriaxona. · Niños: · Niños: · Vancomicina 40/mg /día IV en dos-tres dosis. · Vancomicina 40/mg /día IV en dos-tres dosis. · Nafcilina 150 mg /Kg. /día IV en seis dosis. · Nafcilina 150 mg /Kg. /día IV en seis dosis. · Ceftriaxona 100mg/Kg./día IV en dos dosis. · Ceftriaxona 100mg/Kg./día IV en dos dosis. · Adultos: · Adultos: · Ceftriaxona combinada con vancomicina o nafcilina · Ceftriaxona combinada con vancomicina o nafcilina · Ceftriaxona 1-2 g IV cada doce horas. · Ceftriaxona 1-2 g IV cada doce horas. • .Aplicación de metronidazol, 15 mg/Kg./día en dosis de ataque y .Aplicación de metronidazol, 15 mg/Kg./día en dosis de ataque y

7,5 mg/Kg./día IV cada seis horas (en adultos, ante la sospecha de 7,5 mg/Kg./día IV cada seis horas (en adultos, ante la sospecha de anaerobios). anaerobios).

Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico

· · Debridar y explorar la herida en caso de Debridar y explorar la herida en caso de cuerpo extraño. cuerpo extraño.

· Drenaje de órbita y senos afectados. · Drenaje de órbita y senos afectados.

ComplicacionesComplicaciones

Meningitis. Meningitis.

· Trombosis del seno cavernoso (pone · Trombosis del seno cavernoso (pone en riesgo la vida). en riesgo la vida).

· Absceso cerebral. · Absceso cerebral.

· Atrofia del nervio óptico. · Atrofia del nervio óptico.

ExoftálmoExoftálmo

Concepto:Concepto: Protusión del globo ocular o el Protusión del globo ocular o el avanzamiento hacia delante del mismo de avanzamiento hacia delante del mismo de forma patológica.forma patológica.

EtiologíaEtiología I- Endocrino: hipertiroidismo ,adenoma I- Endocrino: hipertiroidismo ,adenoma

pituitario .acromegalia, por pituitario .acromegalia, por irritación simpática (Síndrome de poufur du irritación simpática (Síndrome de poufur du

petit)petit) que cursa con que cursa con midriasis ,vasoconstricción, midriasis ,vasoconstricción, hipotermia, hiperhidrosis homolateralhipotermia, hiperhidrosis homolateral

II- Inflamatorio : infecciones orbitarias ,tenonitis, II- Inflamatorio : infecciones orbitarias ,tenonitis, celulitis.celulitis.

III- Tumorales: tumores del nervio III- Tumorales: tumores del nervio óptico ,retinoblastoma, melanoma maligno uvealóptico ,retinoblastoma, melanoma maligno uveal

IV- Vasculares: tumores vasculares, aneurisma, IV- Vasculares: tumores vasculares, aneurisma, fístula carótido-cavernosafístula carótido-cavernosa

V- Traumáticas: . hematoma orbitario, enfisema V- Traumáticas: . hematoma orbitario, enfisema orbitario, cuerpo extraño intra orbitario.orbitario, cuerpo extraño intra orbitario.

Síntomas y signosSíntomas y signos

Ojo protuído, aparecerán en dependencia Ojo protuído, aparecerán en dependencia

de su etiología, dolor, diplopía, hiperemia, de su etiología, dolor, diplopía, hiperemia,

edema, disminución de la visión, alteración edema, disminución de la visión, alteración

del campo visual y otros.del campo visual y otros.

EnoftálmoEnoftálmo

Concepto:Concepto: Hundimiento o retracción del Hundimiento o retracción del globo ocular en la órbita a causa de: globo ocular en la órbita a causa de:

Deshidratación , involución senil , atrófia de Deshidratación , involución senil , atrófia de la grasa orbitaria, la grasa orbitaria, descompresión quirúrgica, descompresión quirúrgica, Síndrome de Claudio Bernal Síndrome de Claudio Bernal Horner ,desnutrición,traumas orbitarios .Horner ,desnutrición,traumas orbitarios .

.

DiagnósticoDiagnóstico

Cuadro ClínicoCuadro Clínico Campo visualCampo visual Rx comparativos de órbitas y de agujeros Rx comparativos de órbitas y de agujeros

ópticosópticos Rx de cráneo y selectiva de silla turcaRx de cráneo y selectiva de silla turca Rx de seno paranasalesRx de seno paranasales UltrasonidoUltrasonido Tomografía axial computarizadaTomografía axial computarizada Resonancia magnéticaResonancia magnética De laboratorio clínicoDe laboratorio clínico

ConductaConducta

Tratamiento:Tratamiento: Las afecciones de la órbita por Las afecciones de la órbita por su complejidad y gravedad son de manejo su complejidad y gravedad son de manejo especializado. Se excluyen los endocrinos que especializado. Se excluyen los endocrinos que pueden tener tratamiento clínico.pueden tener tratamiento clínico.

El pseudo tumor se trata con corticoides.El pseudo tumor se trata con corticoides.