UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Bach. Roque Guevara, Melvin Jearim

“Antibiotipo de cepas bacterianas aisladas en hemocultivos positivos de pacientes en el Hospital

Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo en el periodo 2014”

TITULO

PERSONAL INVESTIGADOR

Roque Guevara, Melvin Jearim

M Sc Jaime Salazar Zuloeta

i. INTRODUCCIÓN

SITUACION PROBLEMÁTICA

ANTECEDENTES

IDSA: “lista de choque” para enfatizar sobre la importancia de seis gérmenes de alto riesgo. (*1)

En un estudio prospectivo relacionado con infecciones del torrente sanguíneo en UCIN en EE.UU., la tasa de bacteriemia confirmada se encontró que era 11,2%. Se informó de que esta tasa fue mayor en los bebés que necesitan cuidados intensivos ascendiendo al 16% (*2)

*16. Sikka et al. Prevalence and Antibiotic Sensitivity Pattern of Bacteria Isolated from Nosocomial Infections in a Surgical Ward. Indian Journal of Clinical Practice. 2012

*3. GUPTA A., SHARMA S., ARORA A., et al. Changing trends of in vitro antimicrobial resistance patterns in blood isolates in a tertiary care hospital over a period of 4 years*4.

*5. Ibrahi et al. The Influence of Inadequate Antimicrobial Treatment of Bloodstream Infections on Patient Outcomes in the ICU Setting. (2000)

En un estudio realizado por Ibrahi et al, los hemocultivos fueron positivos en el 20% de los pacientes ingresados en la UCI, (*3)

SITUACION PROBLEMÁTICA

ANTECEDENTES

FENOTIPOS DE RESISTENCIA EN MICROBIOTA NOSOCOMIAL

GRAM +

1. Resistencia y Tolerancia a la Vancomicina

GRAM -

2. Bombas de eflujo/mecanismos enzimáticos de resistencia (BLEES, AmpC, Carbapenemasas…)

• *25. Perozo Mena, Armindo José Y Castellano González, Maribel Josefina. Detección de Betalactamasas de Espectro

Extendido en cepas de la familia Enterobacteriaceae.

• *15. Shakibaie ET AL. Antibiotic resistance patterns and extendedspectrum B-lactamase production among

Acinetobacter spp. isolated from an intensive care Unit of a hospital in Kerman, Iran. 2012

Nuevos antibióticos para contrarrestar la Resitencia

Mecanismos de resistencia que lleva a multirresistencia/panrresistencia

SAMR, VRE A. baumannii, P. aeruginosa , K. pneumoniae

MARCO LÓGICO

Interpretación de las Pruebas de

Susceptibilidad

Basados en la respuesta de un microorganismo a un

antimicrobiano.

Susceptible

Intermedia

Resistente

Menor concentración del antimicrobiano, expresado en mg/l o µg/ ml, capaz de inhibir el crecimiento bacteriano de 105 UFC.

Menor concentración capaz de destruir o matar 105 bacterias en 1 mL de medio de cultivo, tras 18-24 h de incubación.

La indicación clásica de obtener hemocultivos, es la sospecha de bacteriemia en pacientes con o sin foco aparente de infección. (*7)

*27. Tratado de Medicina Interna. Cecil. George M. Eliopoulos. “Capítulo 301: Principios del Tratamiento antinfeccioso”. Ed 23°. 2009. Pág. 2104-2112.

*28. García C Patricia. y Pérez C Carlos. HEMOCULTIVOS. Profesionales de la Sección Bacteriología General. Pontificia Universidad Católica de Chile.

*6

HEMOCULTIVOS

Métodos Manuales Métodos Automatizados

SELECCIÓN DEL TTO

ANTIMICROBIANO

Tratamiento Empírico Tratamiento Definitivo

MARCO LÓGICO

*28. García C Patricia. y Pérez C Carlos. HEMOCULTIVOS. Profesionales de la Sección Bacteriología General. Pontificia Universidad

Católica de Chile.

HEMOCULTIVOS

Actualmente existen herramientas mucho más sofisticadas para la detección de bacteremia, tales como pruebas de hibridización fluorescente y la reacción en cadena de polimerasa (PCR) como las más prometedoras. Sin embargo, en nuestro medio, por costos elevados, el hemocultivo aún constituye el patrón de oro (28)

PROBLEMA

PROBLEMA GENERAL

PROBLEMAS ESPECÍFICOS

OPER. VARIABLES

Variable

dimensiones Indicadores Subindicadores Escala de

medición

Antibiotipo cepas

aisladas de

hemocultivos

positivos

Características del

agente infeccioso

Según Coloración Gram Bacterias Gram positivas Nominal

Bacterias Gram negativas Nominal

Cepa bacteriana Género

Especie

Nominal

Según resistencia a

antimicrobianos

Sensible Ordinal

Intermedio Ordinal

Resistente Ordinal

Enterococo resistente a

Vancomicina

Sensible Ordinal

Intermedio Ordinal

Resistente Ordinal

Según producción de enzimas BLEE + Nominal

BLEE - Nominal

Cepas productoras de carbapenemasas Nominal

Cepas no productoras de

carbapenemasas

Nominal

Según foco infeccioso Foco conocido Nominal

Foco desconocido Nominal

Características del

hospedador

Según adquisición de la infección Nosocomial Nominal

Comunitaria Nominal

Edad en años cumplidos

0-9 AÑOS Ordinal

10-19 AÑOS Ordinal

20-64 AÑOS Ordinal

>65 AÑOS Ordinal

Género Masculino Nominal

Femenino Nominal

OBJETIVOS Determinar el anibiotipo en cepas aisladas de hemocultivos en pacientes atendidos en el Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo en el periodo 2014.

• Determinar el antibiotipo bacterias gram positivas y negativas aisladas de hemocultivos en pacientes atendidos en el hospital nacional Almanzor Aguinaga Asenjo en el periodo 2014.

• Determinar porcentaje de cepas de E. coli productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE+), aisladas de hemocultivos en pacientes de los servicios de Unidades de Cuidados Críticos del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo.

• Determinar porcentaje de cepas productoras de carbapanemasas, aisladas de hemocultivos en pacientes de los servicios de Unidades de Cuidados Críticos del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo.

• Determinar el antibiotipo de las bacterias más frecuentes según la adquisición de la infección.

OBJETIVO GENERAL

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

JUSTIFICACIÓN E

IMPORTANCIA

El conocimiento de la prevalencia cepas bacterianas en una región, en un hospital, en una localidad y su patrón de sensibilidad y resistencia antimicrobiana nos permite un tratamiento adecuado.

El presente estudio pretende dar a conocer el Antibiotipo de cepas bacterianas de los agentes aislados de los servicios de Cuidados Críticos del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga asenjo, lo que nos permitirá un mejor conocimiento en cuanto a resistencias y respuesta al tratamiento antibiótico empírico.

DEFINICIÓN DE TÉRMINOS Y CONCEPTOS

Perfil de Resistencia Bacteriana

Resistencia Bacteriana

Multiresistencia Panresistencia

Unidades de cuidados críticos

II. METODOLOGÍA

METODOLOGÍA

Descriptivo, Retrospectivo

Hemocultivos y antibiograma de pacientes atendidos en los servicios de Unidades Críticos del Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo, durante el periodo 2014.

Tipo de Estudio

Población

Análisis Estadístico

Técnica de inspección de las historias clínicas y analisis con el sofware Microsoft Excel 2010

Técnicas e instrumentos

Inspección de registros, datos extraídos de la historia clínica y resultados de antibiograma y prueba de sensibilidad

Muestra Se usaron 70 hemocultivos positivos que reunieron los criterios de inclusion.

III. Aspectos éticos

En nuestro estudio buscamos ampliar el conocimiento de la Sensibilidad y resistencia de las bacterias aisladas en hemocultivo de UCI. Con estos resultados pretendemos una mejora en la administración de un tratamiento antibiótico empírico. De acuerdo al reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud en su artículo 17 apartado, esta investigación está catalogada como investigación sin riesgo. (*) Deben tomarse toda clase de precauciones para resguardar la intimidad de la persona que participa en la investigación y la confidencialidad de su información personal. (19)

ASPECTOS ÉTICOS

(*)De acuerdo al reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud en su artículo 17 apartado I, esta investigación está catalogada como investigación sin riesgo.

(*19) Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Principios éticos para las

investigaciones médicas en seres humanos. 64ª Asamblea General,2013

IV. RESULTADOS

CARACTERÍSTICAS DEL HOSPEDADOR

Predominan los varones (59%) sobre las mujeres (41%) y las personas mayores de 65 años en ambos géneros, 54%.

CARACTERÍSTICAS DEL HOSPEDADOR

CARACTERÍSTICAS DEL HOSPEDADOR

CARACTERÍSTICAS DE LOS AGENTES INFECCIOSOS

La bacteria más frecuente fue Escherichia coli con 13 hemocultivos (18.57%).

CARACTERÍSTICAS DE LOS AGENTES

INFECCIOSOS

ANTIBIOTIPO Staphylococcus aureus

Se reportaron un total de 9 hemocultivos positivos a Staphylococcus aureus. Su sensibilidad a Vancomicina, Rifampicina y Linezolid fue del 100%. Se encontró una mayor resistencia contra la Ampicilina (95%) y Eritromicina (88%).

ANTIBIOTIPO Staphylococcus coagulasa negativos

ANTIBIOTIPO Enterococcus spp

ANTIBIOTIPO Escherichia coli

ANTIBIOTIPO Klebsiella pneumoniae

Se reportaron un total de 8 hemocultivos positivos a Klebsiella. Su sensibilidad a los carbapenemicos y amikacina es del 100%, con resistencia a la Ampicilina del 100%. La sensibilidad en las cefalosporinas es aproximadamente de 30%.

ANTIBIOTIPO Pseudomona aeruginosa

Se reportaron un total de 7 hemocultivos positivos a Pseudomona aeruginosa, en el periodo de estudio. Los antibióticos a los que se muestra más sensible son las Amikacinas, con un 87% aproximadamente. Se muestra alta Resistencia en Piperacilina/Tazobactam, Aztreona y las cafalosporinas con más del 70%.

ANTIBIOTIPO Enterobacter spp

Se reportaron un total de 4 hemocultivos positivos a Enterobacter spp, en el periodo de estudio. Estas bacterias mostraron 100% de sensibilidad a los Carbapenem (Imipenem, Meropenem). Muestran Resistencia del 100% a la Cefotaxima y Amoxicilina/Ác. Clavulánico.

ANTIBIOTIPO Acinetobacter bahumannii

Se aislaron 5 hemocultivos positivos para Acinetobacter. No se encontró un antibiótico al que la bacteria sea 100% sensible; mostrándose con un 62% más sensible a la Tetraciclina. Su resistencia a todos los Antibióticos varía entre 13% a 60% siendo más resistente a la Ceftriaxona con el 60%.

ANTIBIOTIPO

V. DISCUSIÓN

DISCUSIÓN

De los resultados obtenidos se observó que los agentes encontrados con mayor frecuencia pertenecen al grupo de los Gram negativos (69%), seguidos por Gram positivos (31%). Al comparar estos datos con un estudio realizado en el Hospital Almenara en el 2008, se coincide en el mayor porcentaje de bacterias Gram negativas. (*22).

(*22)Paz R., Ponce de León P., Ramírez P. Resistencia bacteriana en cuidados intensivos y tendencia actual: Departamento de Cuidados Críticos, Servicio de Cuidados Intensivos del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, Essalud, Lima, Perú.2008

• La producción de BLEE se determinó en 3 bacterias: E. coli, K.

pneumoniae, Proteus mirabilis. 65% de bacterias E. coli fueron productoras

de BLEE.

• Diversos estudios demuestran que K. pneumoniae es la enterobacteria

productora de BLEE por excelencia, probablemente esto se deba al hecho

de que ésta especie forma parte de la flora normal, sobrevive durante un

tiempo sobre la piel y los fomites, y adquiere con cierta facilidad plásmidos

conjugativos.

DISCUSIÓN

• En el estudio realizado cepas bacterianas resistentes a los carbapenems fueron la Pseudomona aureaginosa (con una resistencia mayor del 30%) y el Acinetobacter bahumannii (con una resistencia del 52%).

• En el análisis de los resultados de bacterias más frecuentes según adquisición de la infección notamos que las bacterias más frecuentes implicadas son: Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, son mayores al 75% en las infecciones nosocomiales.

• En el análisis de los resultados de bacterias más frecuentes según el foco infeccioso la Klebsiella pneumoniae es la bacteria más frecuente en el foco respiratorio, Staphylococcus aureus en el foco dérmico y Escherichia coli en el foco abdominal.

DISCUSIÓN

Microorganismo Comentario

Hemocultivos positivos a Staphylococcus aureus.

Sensibilidad a Vancomicina, Rifampicina, Linezolid y fue de 100%. El 95% de las bacterias son Resistentes Ampicilina

Hemocultivos positivos a Staphylococcus coagulasa negativo

(7.14%) a S. epidermidis, (4.29%) a S. haemolyticus . El 100% de bacterias fueron Sensibles a Vancomicina, Linezolid.

Hemocultivos positivos Enterococcus

Resistentes a Vancomicina. Afortunadamente la Sensibilidad a Linezolid fue del 100%.

En las bacterias gram negativas, la más frecuente fue E. coli,hemocultivos.

La Sensibilidad a las Cefalosporinas, como Ceftriaxona fue de 31%, mostrando Resistencia hasta en 62% de los casos. En cuanto a los Carbapenems (Imipenem, Meropenem) la Sensibilidad llegó a ser 97%.

Klebsiella pneumoniae, se encontraron 8 hemocultivos.

La Sensibilidad a los Carbapenem fue de 100%. El 75% de Klebsiella pneumoniae fueron productoras de BLEE.

hemocultivos para Pseudomona aeruginosa

No se encontró un Antibiótico ante el cual la bacteria sea 100% sensible. A los Carbapenem (Imipenem, Meropenem) la Sensibilidad fue mayor del 60%. Presento elevada resistencia a los antimicrobianos como Piperacilina/Tazobactam y cefalosporinas (>60%).

hemocultivos positivos a Acinetobacter baumanii.

No se encontró un antibiótico 100% Sensible. La Resistencia en la mayoría de antibióticos es mayor al 50%.

VI. CONCLUSIONES

Los Antibiotipos en hemocultivos positivos de UCI muestran mayor frecuencia de bacterias gram negativas.

Las bacterias Gram negativas que muestran mayor resistencia son P. aeruginosa y A.baumanii.

En bacterias Gram negativas la resistencia a Cefalosporinas de 3° generación oscila en 60%, siendo más resistentes Enterobacter spp.

El 75 % de Klebsiella pneumoniae , el 62% de Escherichia coli y el 100% de la Proteus mirabilis fueron productoras de BLEE.

Las cepas bacterianas resistentes a los carbapenems fueron la Pseudomona aureaginosa (con una resistencia mayor del 30%) y el Acinetobacter bahumannii (con una resistencia del 52%)

CONCLUSIONES

VII. RECOMENDACIONES

Mejorar el conocimiento del perfil epidemiológico de nuestro hospital y conocer el Antibiotipo de los gérmenes más frecuentes.

Poner énfasis en la prevención y el tratamiento de las infecciones, incluyendo el uso apropiado de antibióticos; que puede ser mejorado con un adecuado tratamiento empírico basado en Antibiotipos de las bacterias más comunes en el servicio de procedencia del paciente.

Ampliar la elaboración de nuestro perfil epidemiológico con datos clínicos del paciente, como tipo de infección, criterios de sepsis, uso de dispositivos invasivos o destino del paciente al culminar el tratamiento antibiótico.

RECOMENDACIONES

VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Carlet et al. Ready for a world without antibiotics? The Pensières Antibiotic Resistance Call to Action Antimicrobial. Resistance and Infection Control 2012, disponible en: http://www.aricjournal.com/content/1/1/11

Enrique Luis Paz Rojas, Darío Ponce de León Pandolfi, Rafael Ramírez Ponce. Resistencia bacteriana en cuidados intensivos y tendencia actual: Departamento de Cuidados Críticos, Servicio de Cuidados Intensivos del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, Essalud, Lima, Perú, Acta Med Per 25(3) 2008.

GUPTA A., SHARMA S., ARORA A., et al. Changing trends of in vitro antimicrobial resistance patterns in blood isolates in a tertiary care hospital over a period of 4 years. Indian Journal of Medical Sciences. 64. Nº 11. 2010. 485-492.

Ibrahi e., Sherman G.; Ward S. The Influence of Inadequate Antimicrobial Treatment of Bloodstream Infections on Patient Outcomes in the ICU Setting. CHEST / 118 / 2000: 146 -155.

Perozo Mena, Armindo José Y Castellano González, Maribel Josefina. Detección de Betalactamasas de Espectro Extendido en cepas de la familia Enterobacteriaceae. Kasmera 37(1): 25 - 37, 2009.

Sikka R., Mann J., Deep†, ET AL. Prevalence and Antibiotic Sensitivity Pattern of Bacteria Isolated from Nosocomial Infections in a Surgical Ward. Indian Journal of Clinical Practice, March 2012. 519 – 525.

Werner ET AL. Vancomycin-resistant vanB-type Enterococcus faecium isolates expressing varying levels of vancomycin resistance and being highly prevalent among neonatal patients in a single ICU. Antimicrobial Resistance and Infection Control 2012, 1:21 Disponible en: http://www.aricjournal.com/content/1/1/2.

Paz R., Ponce de León P., Ramírez P. Resistencia bacteriana en cuidados intensivos y tendencia actual: Departamento de Cuidados Críticos, Servicio de Cuidados Intensivos del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, Essalud, Lima, Perú, 2004-2006. Acta Médica Peruana 25(3) 2008: 140-147.

Tratado de Medicina Interna. Cecil. George M. Eliopoulos. “Capítulo 301: Principios del Tratamiento antinfeccioso”. Ed 23°. 2009. Pág. 2104-2112.

García C Patricia. y Pérez C Carlos. HEMOCULTIVOS. Profesionales de la Sección Bacteriología General. Pontificia Universidad Católica de Chile.

ANEXOS

ANEXOS

ANEXO Nº01: RECOLECCION DE DATOS – OBTENIDOS DE LA HISTORIA CLINICA

Características del paciente

N° DE H.C.

HC……………………………… Fecha……../……../……. Hora: ………….

GENERO

Masculino

Femenino

EDAD 10 -19 Años 20 - 64 Años > 65 Años

FOCO INFECCIOSO

Conocido:

Vías Respiratorias

Gastrointestinal

Vías Urinarias

Piel y partes blandas

Otros:…………………….…

Desconocido:

ADQUISICIÓN DE LA

INFECCIÓN

Comunitario

Nosocomial

Características del agente infeccioso

TINCION GRAM

Gram +

Gram -

CEPA BACTERIANA

……..……………………………….…..

RESISTENCIA A

ANTIBIÓTICOS

Betalactámicos:……….....…………….. S……. I…….. R…….

Carbapenémicos:……….....………...... S……. I…….. R…….

Aminoglucósidos:………….…….…….. S……. I…….. R…….

Tetraciclinas:…...…………...………….. S……. I…….. R…….

Cloranfenicol:…...……...….………....... S……. I…….. R…….

Macrólidos:…...……………………….... S……. I…….. R…….

Lincosamidas:…...……………….…….. S……. I…….. R…….

Quinolonas:…...………….…................ S……. I…….. R…….

Vancomicina:…...….…..……….…....... S……. I…….. R…….

Nittrofurantoína:...…………….……...... S……. I…….. R…….

Polimixina :…...……….………..…….... S……. I…….. R…….

Otros:……………..…………...……...... S……. I…….. R…….…..

PRODUCCION DE

BLEE

BLEE + BLEE -

PRODUCCION DE

CARBAPANEMASAS

Cepas productoras de carbapanemasas

Cepas no productoras de carbapanemasas