Falla de componente del grupo motor Propietario particular
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Falla de componente del grupo motor
Propietario particular
Cessna 170-B, LV-FNO
San Cayetano, Buenos Aires
23 de agosto de 2019
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Junta de Seguridad en el Transporte
Av. Belgrano 1370, piso 12º
Argentina, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, C1093AAO
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Informe de Seguridad Operacional 76679395/19
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según el siguiente formato Fuente: Junta de Seguridad en el Transporte.
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ÍNDICE
ADVERTENCIA 4
NOTA DE INTRODUCCIÓN 5
LISTA DE SIGLAS Y ABREVIATURAS 6
INFORME DE SEGURIDAD OPERACIONAL 7
1. INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 8
1.1 Reseña del vuelo 8
1.2 Investigación 9
2. ANÁLISIS 12
3. CONCLUSIONES 14
3.1 Conclusiones referidas a factores relacionados con el accidente 14
3.2 Conclusiones referidas a otros factores de riesgo de seguridad operacional
identificados por la investigación 14
4. ACCIONES DE SEGURIDAD OPERACIONAL 15
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ADVERTENCIA
La misión de la Junta de Seguridad en el Transporte (JST) es determinar las causas de los
accidentes e incidentes acaecidos en el ámbito de la aviación civil cuya investigación técnica
corresponde instituir. Este informe refleja las conclusiones de la JST, con relación a las
circunstancias y condiciones en que se produjo el suceso. El análisis y las conclusiones del
informe resumen la información de relevancia para la gestión de la seguridad operacional,
presentada de modo simple y de utilidad para la comunidad aeronáutica.
De conformidad con el Anexo 13 –Investigación de accidentes e incidentes de aviación– al
Convenio sobre Aviación Civil Internacional, ratificado por Ley 13891, y con el Artículo 185 del
Código Aeronáutico (Ley 17285), la investigación de accidentes e incidentes tiene carácter
estrictamente técnico y las conclusiones no deben generar presunción de culpa ni responsabilidad
administrativa, civil o penal.
Esta investigación ha sido efectuada con el único y fundamental objetivo de prevenir accidentes e
incidentes, según lo estipula el Anexo 13.
Los resultados de esta investigación no condicionan ni prejuzgan investigaciones paralelas de
índole administrativa o judicial que pudieran ser iniciadas por otros organismos u organizaciones
en relación al accidente.
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NOTA DE INTRODUCCIÓN
La Junta de Seguridad en el Transporte (JST) ha adoptado el modelo sistémico para el análisis de
los accidentes e incidentes de aviación.
El modelo ha sido validado y difundido por la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) y
ampliamente adoptado por organismos líderes en la investigación de accidentes e incidentes a
nivel internacional.
Las premisas centrales del modelo sistémico de investigación de accidentes son las siguientes:
Las acciones u omisiones del personal operativo de primera línea y/o las fallas
técnicas del equipamiento constituyen los factores desencadenantes o inmediatos del
evento. Estos son el punto de partida de la investigación y son analizados con referencia
a las defensas del sistema aeronáutico, así como a otros factores, en muchos casos
alejados en tiempo y espacio del momento preciso de desencadenamiento del evento.
Las defensas del sistema aeronáutico detectan, contienen y ayudan a recuperar las
consecuencias de las acciones u omisiones del personal operativo de primera línea y/o
las fallas técnicas del equipamiento. Las defensas se agrupan bajo tres entidades
genéricas: tecnología, normativa (incluyendo procedimientos) y entrenamiento.
Finalmente, los factores que permiten comprender el desempeño del personal
operativo de primera línea y/o la ocurrencia de fallas técnicas, y explicar las fallas en las
defensas están generalmente alejados en el tiempo y el espacio del momento de
desencadenamiento del evento. Son denominados factores sistémicos y están vinculados
estrechamente a elementos tales como, por ejemplo, el contexto de la operación, las
normas y procedimientos, la capacitación del personal, la gestión de la seguridad
operacional por parte de la organización a la que reporta el personal operativo y la
infraestructura.
La investigación que se detalla en este informe se basa en el modelo sistémico. Tiene el objetivo
de identificar los factores relacionados con el accidente, así como a otros factores de riesgo de
seguridad operacional que, aunque sin relación de causalidad en el suceso investigado, tienen
potencial desencadenante bajo otras circunstancias operativas. Lo antedicho, con la finalidad de
formular recomendaciones sobre acciones viables, prácticas y efectivas que contribuyan a la
gestión de la seguridad operacional.___________________
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LISTA DE SIGLAS Y ABREVIATURAS1
ANAC: Administración Nacional de Aviación Civil
CA: Circular de Asesoramiento
ELT: Transmisor Localizador de Emergencia
FAA: Federal Aviation Administration
JIAAC: Junta de Investigación de Accidentes de Aviación Civil
JST: Junta de Seguridad en el Transporte
OACI: Organización de Aviación Civil Internacional
PMPC: Plan de Mantenimiento Por Condición
RAAC: Regulaciones Argentinas de Aviación Civil
UTC: Tiempo Universal Coordinado
1 Con el propósito de facilitar la lectura del presente informe se aclaran por única vez las siglas y abreviaturas utilizadas
en inglés. En muchos casos las iniciales de los términos que las integran no se corresponden con los de sus
denominaciones completas en español.
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INFORME DE SEGURIDAD OPERACIONAL
Fecha 23/08/2019
Lugar San Cayetano, Buenos
Aires
Coordenadas
Hora UTC 20:30 S 38º 23´ 18´´
W 059º 44´ 37´´
Categoría
Falla de
componente del
grupo motor
Fase de
Vuelo Crucero
Clasificación
Incidente grave
Aeronave Matrícula LV-FNO
Tipo Avión Marca Cessna Modelo 170-B
Propietario Particular Daños Leves
Operación Aviación general - Traslado
Tripulación Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Total
Función Licencia Mortales 0 0 0 0
Piloto Piloto privado
de avión Graves 0 0 0 0
Leves 0 0 0 0
Ninguna 1 0 0 1
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1. INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS
1.1 Reseña del vuelo
El 23 de agosto de 2019 la aeronave matrícula LV-FNO, un Cessna 170-B, despegó del
aeródromo de Tres Arroyos (Buenos Aires) a las 20:05 horas,2 con destino el aeródromo Iriberri en
la ciudad de Necochea (Buenos Aires), para realizar un vuelo de traslado de aviación general.
Luego de 25 minutos de vuelo, en la fase de crucero, el motor comenzó a vibrar y perdió presión
de aceite. Ante esta situación, el piloto realizó un aterrizaje de emergencia sin inconvenientes en
un terreno no preparado, más específicamente en un campo de la localidad de San Cayetano
(Buenos Aires), a 47 km del aeródromo de origen.
El piloto resultó ileso y los daños de la aeronave se limitaron al motor, que resultó con daños de
importancia.
El suceso ocurrió de día y en buenas condiciones meteorológicas.
Figura 1. Aeronave luego del aterrizaje
2 Todas las horas están expresadas en Tiempo Universal Coordinado (UTC), que para el lugar y fecha del accidente
corresponde al huso horario –3.
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1.2 Investigación
La aeronave despegó del aeródromo de Tres Arroyos donde se realizó la inspección de cien horas
al planeador y al motor, así como la inspección para su habilitación anual.
Producto de una falla en el motor que provocó vibraciones y pérdida de presión de aceite, el piloto
realizó un aterrizaje de emergencia sobre un terreno no preparado en la localidad de San
Cayetano, a 47 km del aeródromo desde donde había despegado.
El piloto de la aeronave tenía una licencia de piloto privado de avión, con habilitación para
monomotores terrestres. La última certificación medica aeronáutica se encontraba vencida desde
el 31/05/2017.
Durante la inspección a la aeronave se observó que el block del motor tenía daños, en una zona
próxima al cilindro N° 1, y que se encontraba cubierto de aceite. Se trasladó el motor a un taller
aeronáutico de reparación habilitado para ser analizado.
Figura 2. Daños en el block del motor
En la inspección del motor se observó que la biela del cilindro Nº 1 estaba dañada. También se
halló uno de los pernos de sujeción de la biela cortado. Estos pernos aseguran la unión entre el
cuerpo y la cabeza de la biela. Los componentes fueron enviados al laboratorio de la entonces
JIAAC para analizar la mecánica de la fractura.
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Figura 3. Biela del cilindro Nº 1 del motor
Según el informe del laboratorio de la ex JIAAC, el perno dañado presentaba un corte en la
sección transversal a una distancia de 21 mm respecto de la cabeza. La ubicación de este corte
era coincidente con la unión entre el cuerpo de la biela y la cabeza. En esta sección se observaron
rastros de falla por fisura progresiva debido a cargas cíclicas. A través de un microscopio óptico se
observó una zona de “borde de playa”,3 que puede considerarse como indicio del origen de la
fisura. Ésta avanzó durante el tiempo de servicio del componente hasta el punto que la sección
resistente no fue capaz de tolerar la carga de operación, razón por la cual el componente falló.
No se observaron marcas de deterioro por corrosión ni de sobre temperatura durante el servicio u
otros indicios que pudieran afectar las propiedades mecánicas del material.
3 Las marcas de playa son un indicio macroscópico inequívoco del progreso de una fisura.
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Figura 4. Perno de la biela
La aeronave era propiedad de un particular y era utilizada para vuelos privados de aviación
general bajo las exigencias de las Regulaciones Argentinas de Aviación Civil (RAAC), Parte 91,
“Reglas de vuelo y operación general”. Tras la adquisición de la aeronave en el año 2014, el
propietario no renovó el certificado de matrícula.
La aeronave no estaba equipada con un equipo Transmisor Localizador de Emergencia (ELT). Por
lo tanto, para la operación que estaba realizando, no cumplía con los requerimientos de
equipamiento establecidos por la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC) en las RAAC,
Parte 91, sección 91.207.
A su vez, en el interior de la aeronave había un extintor de incendio de polvo bajo presión. Las
RAAC, Parte 91, sección 91.205, establecen los requerimientos de instrumentos y equipamiento
para aeronaves civiles motorizadas con Certificado de Aeronavegabilidad Estándar de la
República Argentina, entre ellos, los tipos de extintores que deben llevar a bordo las aeronaves.
Figura 5. Requisito para extintores, RAAC 91.205
La ANAC publicó en 2006 la advertencia 061/DAG en relación con las instalaciones peligrosas de
extintores de fuego. La advertencia recomienda que para el tipo de fuego que puede presentarse
en aeronaves de hasta cuatro ocupantes, y dado el bajo grado de toxicidad, deben ser utilizados
los extintores de agentes halogenados (Halon 1301 u opcionalmente Halon 1211), y con una
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capacidad no menor a 1,2 kg. Esta recomendación está basada en la Circular de Asesoramiento
(CA) 20-42C de la Federal Aviation Administration (FAA) emitida en 1984, posteriormente
reemplazada por la CA 20-42D en el 2011. En ésta se especifican los tipos de agentes que deben
ser utilizados a fin de preservar el medio ambiente y cumplir con las normas internacionales
vigentes.
La aeronave estaba equipada con un motor marca Continental (modelo O-300-A, N/S 12487),
incorporado al Plan de Mantenimiento Por Condición (PMPC) de la Circular CA 43-50B. Al
momento del suceso, el motor registraba una actividad de vuelo de 1.216 horas desde su última
recorrida general con fecha 20/07/1982. Si bien esta recorrida general fue 35 años antes del
suceso, el tiempo recomendado por el fabricante entre cada recorrida general es de 1800 horas.
La planilla de la última inspección, realizada antes del vuelo del suceso, indicaba que todos los
parámetros de la inspección se encontraban dentro de los valores permitidos por el PMPC. Éste
establece distintas inspecciones a realizar cada un periodo de 100 horas o 12 meses calendario.
Las inspecciones para evaluar la condición interna del motor son las siguientes:
1) Inspeccionar el interior de cada cilindro por ralladuras, picaduras en la superficie del pistón,
grietas, erosión y distorsión de los asientos de válvulas y condición general.
2) Inspeccionar por presencia de partículas metálicas en las mallas del filtro (sí este último es
de papel, cortar el filtro) o en los tapones magnéticos (chip detector) e investigar el origen
de cualquier resto encontrado.
Estas inspecciones no permiten detectar el tipo de falla que ocurrió en el motor bajo investigación.
2. ANÁLISIS
La certificación del piloto no cumplía con lo establecido por la reglamentación vigente para la
actividad que estaba realizando, ya que su certificación medica aeronáutica se encontraba
vencida.
La aeronave había completado la inspección para su habilitación anual previo al vuelo del suceso.
Sin embargo, la investigación halló que la aeronave no tenía instalada la baliza ELT, por lo que no
cumplía con el equipamiento requerido, según la reglamentación vigente.
La falla del motor se produjo en crucero y obligó al piloto a realizar un aterrizaje de emergencia en
un terreno no preparado. El aterrizaje se produjo sin inconvenientes.
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Las vibraciones y la pérdida de presión de aceite en el motor se debieron a la fractura del perno
de la biela del cilindro N° 1, que provocó que la biela se desvincule del cigüeñal y dañe el block
del motor.
La rotura del perno de la biela, que posteriormente produjo la falla del motor, fue resultado de un
proceso de fatiga del material. Los componentes internos de los motores alternativos se
encuentran sometidos a esfuerzos cíclicos constantemente debido a la mecánica de
funcionamiento de estos. Es por eso que, al generarse la fisura sobre la superficie del perno en la
zona de unión del cuerpo y la cabeza de la biela, la acumulación de ciclos a lo largo de los años
de funcionamiento hizo que se propague hasta que se produjera la falla.
El plan de mantenimiento por condición que establece la Circular de Asesoramiento 43-50B
emitida por la ANAC, permite a los propietarios de los motores extender el plazo para la
realización de la recorrida general del motor hasta cumplir con el tiempo máximo de uso
establecido por el fabricante. Para lo cual, se establecen inspecciones periódicas para evaluar el
estado del motor mediante el control de parámetros de funcionamiento, consumo de aceite e
incluso inspecciones, utilizando un boroscopio para verificar el estado de los componentes
internos.
Sin embargo, la fisura que se propagó en el perno de unión del cuerpo con la cabeza de la biela
no era detectable mediante inspecciones visuales con el conjunto armado. No se puede afirmar
inequívocamente, pero el escenario de falla más probable ubica el origen de la fisura en
concentradores de tensión (geométricos o internos) producidos por la acumulación de servicio en
el tiempo. Probablemente la fisura se originó debido a la cantidad de años de servicio que
presentaba el componente.
El extintor de fuego instalado en la aeronave era de polvo. Las RAAC 91.205, establecen que las
aeronaves motorizadas con Certificado de Aeronavegabilidad estándar deben llevar en la cabina
un extintor de fuego, que al ser descargado no genere contaminación peligrosa del aire dentro de
la misma. Al producirse la descarga de un extintor de polvo, quedan suspendidas en el ambiente
partículas que obstaculizan la visibilidad y contaminan el aire circundante. En un ambiente cerrado
y reducido como es la cabina de una aeronave, la descarga de un extintor de estas características
durante una situación de emergencia puede resultar contraproducente.
La ANAC, a través de la advertencia 061/DAG emitida en el 2006 y basada en la circular CA 20-
42C de la FAA de 1984, recomienda el uso de agentes halogenados como el Halon 1211 o 1301.
Debido a sus efectos nocivos sobre la capa de ozono, la elaboración y utilización de estos agentes
ha sido restringida durante los últimos años en numerosos países. En consecuencia, la FAA
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actualizó dicha circular a la circular CA 20-42D, estableciendo alternativas al Halon como los
Hidrofluorocarbonos.
3. CONCLUSIONES
3.1 Conclusiones referidas a factores relacionados con el accidente
La aeronave no tenía baliza ELT y, por lo tanto, no estaba equipada de acuerdo a lo
establecido por la reglamentación vigente.
La certificación del piloto no cumplía con la reglamentación vigente.
La aeronave tuvo una pérdida de potencia de motor en crucero, con pérdida de
presión de aceite y aumento de vibraciones.
El piloto realizó un aterrizaje de emergencia en un terreno no preparado sin
inconvenientes.
La falla del motor se produjo debido a la rotura de uno de los pernos que une el
cuerpo con la cabeza de la biela del conjunto del cilindro N° 1, lo que provocó que la biela
se desvincule del cigüeñal.
La rotura del perno se produjo por la propagación de una fisura, en condiciones
normales de uso.
3.2 Conclusiones referidas a otros factores de riesgo de seguridad operacional
identificados por la investigación
La investigación identificó factores sin relación de causalidad con el incidente, pero con potencial
impacto en la seguridad operacional:
El propietario de la aeronave, luego de adquirirla no actualizó el certificado de
matrícula de la aeronave.
El extintor de fuego portátil a bordo de la aeronave era de polvo.
La advertencia de aeronavegabilidad 061/DAG emitida por la ANAC estaba
desactualizada con relación a los agentes extintores recomendados.
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4. ACCIONES DE SEGURIDAD OPERACIONAL
Las lecciones que surgen de esta investigación que pueden ser base de acciones por el
propietario de la aeronave son:
Mantener vigente la certificación medica aeronáutica.
Realizar una revisión y actualización de la documentación y el equipamiento de la
aeronave a fin de cumplir los requisitos establecidos en las RAAC 91.
La lección que surge de esta investigación que pueden ser base de acciones por la Administración
Nacional de Aviación Civil es la siguiente:
Actualizar el contenido de la Advertencia de Aeronavegabilidad 061/DAG en lo
referente a los tipos de extintores de fuego recomendados.
República Argentina - Poder Ejecutivo Nacional2020 - Año del General Manuel Belgrano
Hoja Adicional de Firmas
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