FALLA HEPÁTICA AGUDADra. Lucia Martínez Hernández R4MI

Introducción

Sinónimos

1 •Falla hepática fulminante

2 •Hepatitis fulminante

3 •Falla hepática aguda

Introducción

Falla hepática aguda Síndrome• Encefalopatía hepática • Coagulopatía• Ictericia• Ausencia de enfermedad hepática en las últimas 26

semanas

Encefalopatía aguda• Edema cerebral coma muerte

Crit. Care Med 2007 Vol 35 No 11

Introducción

Falla hepática Hiperaguda• 0 a 7 días

Aguda• 8 a 28 días

Subaguda• 29 días < 26

semanas

Epidemiología Grupo de estudio para falla hepática fundado en 1997

2000 personas afectadas por año en los EUA en el año 2005

6% de muertes por enfermedad hepática 7% de trasplantes hepáticos Mortalidad varia desde el 30 hasta el 100%

Epidemiología

Epidemiología Trasplante hepático ha mejorado la supervivencia Si el paciente sobrevive

Completa recuperación de la función hepática

Diferencias geográficas Drogas Europa Y Norte América Viral Países subdesarrollados

Causas de mortalidad 2008

Trasplantes en México

Patogénesis Varias causas

Apoptosis

• No ATP• Caspasas• FNT y ligando Fas• ON derivado de

neutrófilos• Citocinas IL 10, IL 12, IL 5

Necrosis • Utiliza ATP

FHA

PatogénesisPérdida de cels. Kuppfer > Riesgo de infecciones

Transporte de bilirrubinas alterado colestasis e hiperbilirrubinemia

Daño oxidativo e incapacidad de metabolizar sustancias tóxicas

Pérdida de integridad de la membrana celular, ruptura y liberación de enzimas hepáticas

DHL, AST, ALT

Zona central del hígado > susceptibilidad a daño isquémico

PatogénesisToxinas endógenas acumuladas en FHA

AmonioAminoácidos aromáticosÁcidos biliaresBilirrubinaSubstancias similares a la digoxinaBenzodiazepinas endógenasIndolesMercaptanosÁcidos grasos de cadena cortaONFenolesProstaciclinasTriptanos

Patogénesis HIC

Amonio

Amidación de glutamato

formado en astrocitos

Producción de glutamina• Osmol orgánico

intracelular

Estrés osmótico IC• Edema y

liberación de K

Brain Edema in acute liver failure. Critical Care Clin (2008) 99-114

Fisiopatología

Toxinas

SRISAumento de citoquinas proinflamatoriasIL-2, IL-4, IL-6, IL8- 10IGN gama

InflamaciónApoptosisNecrosis hepática

Etiología

ETIOLOGIA

Toxinas Vascular Viral Metabólico Autoinmune

• ACETAMINOFEN ( N- acetil-p aminofenol)• Causa más común de lesión hepática ( necrosis) • ALF Study Group

• 51% en 2003• Dosis dependiente: Ingestión mínima de 4 g• Dosis terapéuticas 90 % conjugado a ácido glucurónico

en el hígado• Excreción urinaria• 5% oxidación N- acetyl- Benzaquinona (tóxica)

CYP2E1

Toxinas

Etiología NABQ conjugación con glutatión

Depleción de glutation acelera daño hepático

4 Estadios clínicos 0-24 hrs Asx 24 -72 hrs Evidencia hepatotoxicidad 72 -96 hrs Anormalidades más graves 7-14 días Recuperación

N- acetylcysteina restaura depósitos de glutatión Dosis carga 140 mg/kg, mantenimiento 70 mg/kg cada 4 hrs por 17 dosis o INR

<1.5

Lesión en zonas centrales del hígado con espacios porta preservado

Recuperación en más del 80% con NAC

N-acetil cisteína restaura depósitos de glutatión

Etiología

HONGOS:

Amanita phalloides

Amanita virosa

Toxina estable al calor

Síntomas GI Daño hepático grave

Mortaldiad 10-30%

Tx con Penicilina G, silibinina

Hepatitis alcohólica Semanas después de haber

cesado el consumo

Más común de 40 a 60 años Ictericia de inicio súbito Fiebre Ascitis

Pérdida de musculatura proximal Encefalopatía Hepatomegalia Hepatalgia

AST >2 veces su valor normal

AST/ALT 2:1

Elevación de: Leucocitos

Neutrófilos BT INR Cr (mal pronóstico)

Patología

•Esteatosis

•Esteatohepatitis con infiltrado polimorfonuclear o mixto

•Hepatocitos en forma de balón

•Cuerpos de Mallory (infiltrados eosinofílicos intracelulares)

•Fibrosis con distribución perivenular, perisinusoidal y pericelular

Clin Liver Dis 10 (2006) 219–237

Pronóstico

• Identifica pacientes que pueden beneficiarse del uso de esteroides• Resultado > 32 junto con encefalopatía correlaciona con

• Mortalidad a corto plazo (50%)• Debe considerarse el uso de esteroides

Maddrey

• Resultados• > 11 supervivencia 45% a 30 días• >11 supervivencia 96%• >21 supervivencia 20%

• Sensibilidad similar pero mayor especificidad

MELD

Clin Liver Dis 10 (2006) 219–237Am J Gastroenterol 2008;103:2747–2756

Pronóstico

• Resultado > 9 se recomienda uso de esteroides• Supervivencia a 84 días de 59% vs 38% sin tratamiento

Glasgow Alcoholic Hepatic Score (GAHS)

• Información pretratamiento + seguimiento en los niveles de bilirrubina en un curso de 7 días de tratamiento con esteroide

• Determina cuando suspender esteroides si no hay respuesta al tratamiento

Lille score

• [(edad × 0.1) + (BT× 0.08) + (Cr×0.3)+(INR×0.8)]• Valores que van de 4.9 a 12.26• Corte 6.71

ABIC score

Am J Gastroenterol 2008;103:2747–2756Clin Liver Dis 10 (2006) 219–237N Engl J Med 2009;360:2758-69

N Engl J Med 2009;360:2758-69

Etiología

OTROS TÓXICOS

Ketokonazol

Isionacida

Acido valpróico

Amiodarona

Etiología

Metabólicas• Enfermedad de Wilson• Anillos de Keyser-

Fleischer (30-50%=• IRC+ anemia hemolítica• Cobre sérico >200 mcg• Niveles de

ceruloplasmina

Etiología

Hígado graso del embarazo

Tercer trimestre

50% preeclampsia

Síndrome de HELLP

Hemólisis

PFH alteradas

Trombocitopenia

ViralesHepatitis

aguda

Hepatitis A,B,E

Herpes Simple

Varicela zoster

CMV

Ebstein Bar

Etiología

Vasculares

Síndrome de Budd-Chiari

Hepatitis isquémica ( hígado de choque)

Enfermedades infiltrativas veno- oclusivas como Linfomas

Autoinmunes:• 30% no tienen marcadores

• Anticuerpos anti-nucleares, anti-músculo liso, microsomales de hígado riñón

• Otros : Anti-asialoglicoproteína

• Tx. Con dosis altas de esteroides

• Biopsia es Dx.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Manifestaciones clínicas Pérdida de función

hepatocelular Síntesis de proteínas Metabolismo intermedio Detoxificación

Inicialmente Náusea Vómito Mal estado general Ictericia

Generación de lactato como resultado de la glicolisis anaerobia.

Disminución de la síntesis de glucosa

Disminución de la síntesis de factores de coagulación I, II, V, VII, IX y X

Incapacidad de eliminación de bilirrubinas

La lesión hepatocelular da lugar a

Manifestaciones clínicas

Ictericia Coagulopatía Hipoglucemia

Acidosis metabólica Encefalopatía

Manifestaciones clínicas

• Criterio de definición de falla hepática aguda• En relación con edema cerebral• Presente en 80% de pacientes que mueren

por falla hepática aguda y en casi todos los pacientes con coma

• Hipoperfusión cerebral e hipoxia • Daño cerebral no reversible• Muerte cerebral

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA:

Encefalopatía hepática

Manifestaciones clínicas

• Hígado principal sitio de síntesis de factores de coagulación y de proteínas• Coagulopatia multifuncional• fibrinòlisis, hipofibrinogenemia,

disfibrinogenemia y CID• 20% de los pacientes

• Monitorizados con cuenta de plaquetas, hemoglobina, INR, nivel de fibrinogeno y factor V

COAGULOPATIA

EVALUACIÓN DEL PACIENTE

Evaluación clínica Historia clínica

EF Datos de encefalopatía

Datos de hepatopatía crónica Angiomas en araña Ascitis Hepatolmegalia Esplenomegalia Reflejos

Reconocimiento precoz

Equipo multidisciplinario

Laboratorio

Tratamiento multidisciplinario

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Tratamiento

Tratamiento en la UTI

Soporte general Complicaciones

HIC/Edema

cerebral

Encefalopatía /Hiperamonemi

a

Disfunción circulatoria Sepsis Hemorragia

Falla Orgánicamúltiple

Intensive care of patients with acute liver failure: Recommendations of the US ALFSG. Crit Care Med 2007 Vol 35,No 11

Muerte

1 •Edema cerebral

2 •FOM

3 •Sepsis

Mortalidad del 33%

Hipertensión intracraneana y edema cerebral

HIC y EC

Pérdida autorregula

ción cerebral

HiperamonemiaSRIS

Edema cerebral

Encefalopatía grado 3 y 4 Amonio > 150-200 mg/dL (Herniación)

Progresión hiperaguda

SIRS y Vasopresores

Factores asociados a edema cerebral

Principios generales tratamiento en HIC

Disminuir estímulos externos

Elevación de la cabeza a 30 grados

Evitar la rotación y/o flexión del cuello

Fiebre controlarse por medios físicos

PIC < 25 mmHg

TAM adecuada para lograr PPC 50-80 mmHg

Schilsky et al. ICU Managment of Acute Liver Failure, Clin Chest Med 30 (2009)

Principios generales de tratamiento

Mantener al paciente euvolémico

Corregir alteraciones ácido base e hiperlactatemia

Controlar los niveles de glucosa

Hipercapnia debe evitarse

Schilsky et al. ICU Managment of Acute Liver Failure, Clin Chest Med 30 (2009)

Monitoreo invasivo PIC• Medida objetiva• PIC > 40 mmHg• PPC <40 mmHg por 2 horas

• Herniación cerebral• No ha demostrado mejoría

en la supervivencia• Hemorragia 10-20% >

intraventriculares• Invasivo

Tratamiento de la HIC y edema

•MEDIOS FÍSICOS•NO AINES•NI PARACETAMOL•** FIEBRE SE ASOCIA A PEOR PRONÓSTICO

EVITAR FIEBRE

•POSICION CABEZA NEUTRAL A 30 GRADOS•PAM MATENER PPF 50-80 MMHG

PIC Y PPC

•PCO2 30-40 MMHG•EVITAR HIPER/HIPOGLICEMIA•EVITAR HIPONATREMIA•HIPERLACTATEMIA•EDEMA CEREBRAL

METABÓLICO

•NO UTILIZAR CORTICOESTEROIDES

EDEMA CITOTÓXICO

Tratamiento de la HIC y edema

• 0.25-5 g/kg en bolo (repetir si es necesario)• Osmolaridad sérica < 320 mOsm/L• PIC > 25 mmHg

• No en insuficiencia renal (venoveno hemofiltración)

Manitol primera línea y en bolos

• Bolos repetidos • Na sérico (145-155 mEq/L)

Soluciones hipertónicas no evidencia

HIC refractaria a manitol

• Reduce el metabolismo cerebral• Pentobarbital 3-5mg/kg dosis carga y

continuar con infusión de 1-3mg/kg/h• Efectos adversos: hipotensión,

hipotermia, inmunosupresión, hipokalemia, coma prolongado

Coma barbitúrico

HIC refractaria a manitol

• 25 mg IV en un minuto• Disminuye la PIC y aumenta la PPC• Disminuye la temperatura

cerebral• Inhibe la ciclooxigenasa endotelial

Indometacina

Tratamiento de la HIC

Brain Edema in acute liver failure. Critical Care Clin (2008) 99-114

Hipotermia terapéutica

Elevaciones refractarias de la PIC

• Disminuye metabolismo energético cerebral• Suprime actividad convulsiva subclínica• Normaliza el flujo sanguíneo cerebral y la

autorregulación• Reduce la liberación de amonio hacia cerebro• Disminuye la glicólisis anaerobia y estrés

oxidativo de los astrocitos• Disminuye glutamato extracelular

Hipotermia moderada (32-33ºC)

Hipotermia terapéutica

• Arritmias• Infecciones• Hemorragia• Alteraciones electrolíticas• Hiperglicemia• Alteración en el metabolismo de

medicamentos

Complicaciones

Falla respiratoria Encefalopatía grado 3 VMI

Previene aspiracón

SDRA se desarrolla comunmente

Hiperventilación profiláctica no modifica el desarrollo del edema

PEEP alto incrementa PIC El más bajo posible

Volumen corriente 6ml/k y Presión plateau < 30 cm H2O

Sedación y analgesia

Agitación y dolor incrementan la PIC

Agentes de corta duración

• Retraso en metabolismo

Fentanilo en bolos para tx dolor

• No morfina ni meperidina

Propofol: disminuye flujo cerebral y PIC

• 80 mg/k/min

No benzodiacepinas aumentan GABA exacerba encefalopatía

Tratamiento hemodinámicoCHOQUE

Hipotensión con GC alto y RP disminuidas

Resucitación con líquidos

Vasopresores para mantener TAM > 50 mmHg y PPC 50 a 80 mmHG

Norepinefrina

Insuficiencia adrenal ocurre frecuentemente Hidrocortisona (300mg/día)

DISFUNCION CARDIACA Aumento de troponinas en

relación con mayor encefalopatía y mayor mortalidad

75% de los px Arritmias,incremento de la

mortalidad

Biomarcador pronóstico

Disfunción hematológica Hemorragía es poco común

Vitamina K profiláctica 10mg IV DU

Transfusiones profilácticas no recomendadas EAP

Previo a colocación de catéteres o que esten sangrando INR 1.5 Plaquetas> 50 mil mm3

Plasma fresco congelado (Factor 7 activado)

Fibrinógeno menor a 100 mg/dL Criporecipitados

Factor VII activado 40mg/kg Contraindicaciones:

IAM, EVC, angina inestable en 2 semanas previas, TVP activa, Budd Chiari, embarazo

Falla renalFalla renal

Causas • Isquemia por

hipotensión• Necrosis tubular aguda• Síndrome hepatorrenal• Daño tóxico directo• Nefropatía por contraste

Tratamiento

Establecer el estado de volemia para evitar aumento del edema con las maniobras

Empeoramiento de la función renal y acidemia hemofiltración continua veno-venosa

Infecciones

Causa más importante de morbimortalidad en los pacientes con FHA• Traslocación bacteriana por alteración de células de

Kuppfer• Pulmón, tracto urinario y sangre• Estafilococo, Estreptococo y bacilos gram negativos• Candida en más de 1/3 • Sepsis relacionada a catéter

No antibióticos profilácticos, no impacta en la supervivencia Hemodinámicamente

inestable con hipotensión refractaria

SIRS

Policultivos, Rx de tórax

CEFALOSPORINAS 3ª GEN

Antifúngicos Px. Con ab previos o IR

Infección asociada a catéter Vancomicina

Evitar aminoglucósidos

Nutrición

Estado catabólico

Hipoglicemia por pérdida de glucógeno almacenado y alteración de gluconeogénesis

Aumento de la insulina circulante

Soluciones glucosadas si el paciente esta en AHNO• Evitar hiperglucemia PIC

Oral, enteral o parenteral• 25-30 kcal/k/d• Evitar glutamina• Proteína 1g/k/d

VALORACIÓN PARA TRASPLANTE

Trasplante hepático

FHA

Tx. Médico No respuesta a Tx

Trasplante

Valoración hepáticaLa sola presencia de un

factor de riesgo en ausencia de toxicidad por

acetaminofen hace necesario el transplante

hepático

Falla hepática por acetaminofen • mortalidad del 55%

Grupo francés considera los niveles de factor V como el

principal predictor

Criterios para trasplante hepático

Terapia de soporte hepático

Dispositivos de soporte hepático

• Hepatocitos 10 10

• Humanos de dificil crecimiento

• Porcino, ingeniería genética

Bioartificiales

• Dispositivos extracorpóreos

• Albúmina• MARS

Artificiales

Hígado bioartificial (BAL)

•171 pacientes•Fulminante y subfulminante•Sobrevida significativamente alta en la población con BAL

Prospective, Randomized, Multicenter, Controlled Trial of aBioartificial Liver in Treating Acute Liver FailureAnn Surg 2004;239: 660–670)

MARS

• Modelo no biológico desarrollado en 1993

• Aplicado por primera vez en humanos en 1996

• Se basa en los principios de diálisis• Filtración • Absorción

MARS

• Membrana impregnada de albúmina por la cual pasa la sangre del paciente

• Permite el intercambio de sustancias hidrosolubles y toxinas ligadas a proteínas

• Membrana retiene tóxinas y posterirmente pasan a solución dializante con albúmina humana al 20%

MARS

MARS

INDICACIONES PARA MARS

Falla hepática aguda sobre crónica complicada con

•Ictericia progresiva ( BT > 20 mg/dL, relativa 12 mg/dL

•Encefalopatía hepática grado 3 ó 4

•Insuficiencia renal Cr >1.5 mg/dl y/o oliguria a pesar de terapia estándar por 2-3 días

Falla hepática aguda

Esteato hepatitis alcohólica severa ( Maddrey >32)

Disfunción injerto después de trasplante

Falla hepática post hepatectomía

Colestasis con prurito intratable

Colestasis intrahepática progresiva asociada con falla renal

Indicaciones

MARS

• Pacientes con coagulopatía• INR < 2.3

• Plaquetas < 50,000• Sepsis activa

Contraindicaciones

• Mínimo de 3 sesiones• 9 a 15 mil euros

Costo

Prometeus Combina la remoción de

sustancias ligadas a la albúmina y sustancias hidrosolubles

Se basa en la separación y fraccionamiento del plasma

Filtración selectiva de albúmina NATIVA a través de una membrana permeable

PROMETEUS Albumina filtrada pasa a un segundo circuito

Purificada y regresada al plasma

Primer reporte de caso en un hombre joven con IHA por intoxicación por cocaína