ANESTESICOS LOCALES

Los anestsicos locales son medicamentos que bloquean en forma reversible la conduccin del impulso nervioso, pues inhiben la excitacin de la membrana del nervio en las fibras mielnicas (A) y no mielnicas (C). Asimismo aminoran la velocidad del proceso en la fase de despolarizacin y reducen el flujo de entrada de iones de sodio. Es decir, se reduce la permeabilidad con respecto al sodio (disminucin de la velocidad de la despolarizacin) por tanto, el potencial de accin propagado no alcanza su valor de umbral y por ltimo esto determina una falla en las conducciones del impulso nervioso.

CLASIFICACIN DE LOS ANESTSICOS LOCALES

En los Cuadros 1 y 2 se describen las propiedades deseables de los anestsicos locales, su concentracin y la duracin de:

Cuadro 1

Propiedades deseables de los anestsicos locales

1. Debe tener baja toxicidad sistmica.2.. El tiempo requerido para la iniciacin de la anestesia debe ser breve.3. Debe ser efectivo cuando se inyecta en un tejido, pero tambin cuando se aplica tpicamente.4. No debe ser irritante para el tejido que se aplica, ni debe producir cambios permanentes a la estructura nerviosa.5. La duracin de la accin debe ser suficiente para efectuar el procedimiento, pero el perodo de recuperacin no debe ser muy prolongado.

Cuadro 2

Concentracin y duracin de la accin de los anestsicos localesAnestsico Concentracin Duracin de la (%) accin(horas)Lidocana (Xilocana ) 1-2 1-2Mepivacana (Carbocana) 1-2 1-2Prilocana (Citanest) 1-2 2la accin. En general los anestsicos locales que se usan en los procedimientos odontolgicos pertenecen a dos grandes grupos: aminosteres y aminoamidas1,3,4.Aminosteres. Son derivados del cido paraaminobenzoico. El primer anestsico local que se utiliz fue la cocana en 1884 por Hall4,5. En el grupo de los aminosteres se destacan la procana, la cocana, la cloroprocana y la tetracana.Procana. La sntesis de la procana (Novocana) slo se logr hasta 1905 con los trabajos de Einhron1,3 y es el prototipo de los anestsicos locales aunque carece de propiedades anestsicas tpicas. Como muchos otros anestsicos del grupo de los steres se hidroliza a cido paraaminobenzoico (que inhibe la accin de las sulfamidas) y a dimetilaminoetanol. La biotransformacin la controla la enzima pseudocolinesterasa, por tanto, su metabolismo ocurre en la sangre. Se utiliza en concentraciones de 0.25% a 0.5% para anestesia infiltrativa, de 0.5% a 2% para bloqueos y al 10% para anestesia epidural. Se puede emplear en forma combinada con otros medicamentos como la penicilina (penicilina G procanica) a fin de prolongar el efecto farmacolgico, lo que permite una absorcin ms lenta y hace que haya concentraciones demostrables de penicilina en la sangre y la orina durante perodos prolongados. La procana en la actualidad se utiliza mucho en medicina alternativa, aunque las investigaciones se remontan a 1925. Uno de los principales usos en odontologa es el bloqueo de los puntos dolorosos en el sndrome de disfuncin miofacial (msculos masticatorios). La terapia neural de Huneke, es un sistema teraputico que ejerce su accin a travs del sistema vegetativo con la aplicacin de anestsicos locales bien sea inyectados en el terreno segmentario de la enfermedad, en este caso terapia segmentaria, o bien al desconectar el campo interferente de la enfermedad.

Aminoamidas. A este grupo de anestsicos pertenecen entre otros la lidocana, prilocana, mepivacana, bupivacana y etidocana. Estos frmacos se metabolizan en el hgado y no en la sangre. Los ms utilizados en odontologa son la lidocana(Xilocana) y prilocana (Citanest, Pricanest). La lidocana se convierte en monoetilglicinaxilidida y finalmente en 4- hidroxixilidida. La lidocana absorbida se encuentra en orina. Lidocana. La lidocana (Xilocana), introducida en 1948 es uno de los anestsicos locales que ms se usan, pues produce una anestesia ms rpida, intensa, duradera y amplia que la procana y posee unos efectos tpicos muy buenos1,5. Es el agente de eleccin en pacientes sensibles a los steres. Adems de anestsico se utiliza tambin en forma endovenosa como antiarrtmico. Se consigue en forma lquida para inyecciones, jalea, crema, ungento y aerosol. En odontologa se encuentra disponible en crpulas de 1.8 ml al 2% con epinefrina 1:80,000; la dosis mxima de lidocana es de 5 mg/kg, si se usa vasoconstrictor es de 7 mg/kg5. Para hacer la conversin de porcentaje a miligramos se debe multiplicar por 10. Por tanto, una crpula de uso odontolgico tiene 1.8 ml x 2% x 10 = 36 mg de lidocana. Para expresar la concentracin de epinefrina en microgramos se realiza la conversin de la siguiente manera:

Concentracin de epinefrina por ml 1:80,0001 g 80,0001,000 mg 80,0001000,000 mg 80,000100 mg 812.5 mg 1 mlLo anterior significa que cuando se habla de una concentracin de epinefrina de 1:80,000, se encuentra por cada centmetro cbico (= 1 ml), 12.5 mg de epinefrina. La duracin de la accin de la lidocana es aproximadamente 2 horas y es 4 veces ms potente que la procana. Se puede conseguir tambin lidocana en crpulas al 2% sin vasoconstrictor, y al 2% con vasoconstrictor 1:100,000. Tambin esta disponible en estas concentraciones en frascos de 50 ml. Para uso tpico se encuentra en atomizador al 10%, jalea al 2% y pomada al 5%. Prilocana. La iniciacin y duracin de sus acciones es un poco ms larga que la lidocana1. Tiene una duracin aproximada de 2 horas y es 3 veces ms potente que la procana; tiene un efecto txico secundario exclusivo y es la metahemoglobinemia.En odontologa se puede conseguir en crpulas en concentraciones de 2% y 3% (Citanest) con octapresn (Felipresina) o al 4% (Pricanest) sin vasoconstrictor. Se utiliza para anestesia por infiltracin, bloqueo regional y espinal. Mepivacana. La mepivacana (Carbocana) tiene una iniciacin de accin ms rpida y una duracin ms prolongada que la lidocana; carece de propiedades tpicas. Su duracin es de aproximadamente 2 horas y es dos veces ms potente que la procana. Se utiliza para anestesia infiltrativa, bloqueo y anestesia espinal.Se consigue en concentracin del 3% sin vasoconstrictor y al 2% con vaso-constrictor Neocobefrn (Levonordefrina) 1:20,000.Bupivacana. La bupivacana (Marcana) es cuatro veces ms potente que la lidocana; su accin se inicia con ms demora, pero dura ms o menos 6horas5,7. Bouloux et al.8 encontraron que la bupivacana redujo el dolor en ciruga de terceros molares en las primeras 8 horas postoperatorias, si se compara con la lidocana. No hubo en ese estudio, ninguna diferencia en la respuesta cardaca ni toxicidad sistmica. Hay en la literatura varios estudios para comparar los efectos analgsicos, en el postoperatorio de ciruga articular, con inyeccin intraarticular de bupivacana sola, morfina sola y una combinacin de las dos9-13. Furst et al.9 encontraron que en el postoperatorio de artroscopia de articulacin temporo-mandibular la bupivacaina sola, present un mejor efecto analgsico.Se puede conseguir en frascos con concentraciones de 0.25% y 0.5% con o sin epinefrina. La dosis mxima sin epinefrina es de 2.5 mg/kg y con epinefrina4 mg/kg5. Tambin hay crpulas de 1.8 ml en concentraciones de 0.5% con epinefrina 1:200,000. Los cirujanos maxilofaciales la utilizan mucho en ciruga ortogntica, de articulacin temporomandibular y trauma entre otras, para control del dolor postoperatorio por su larga duracin de accin.

METABOLISMOLos anestsicos locales del grupo ster se metabolizan en el plasma por la enzimapseudocolinesterasa y uno de los principales metabolitos es el cido paraaminobenzoico que parece ser el responsable de las reacciones alrgicas1,3. Los anestsicos del grupo amida se metabolizan en el hgado y no forman cido paraaminobenzoico Los anestsicos locales se excretan por la orina.

ACCIONES FARMACOLGICAS DE LOS ANESTSICOS LOCALESEs importante tener en cuenta las acciones de los anestsicos locales sobre losdiferentes sistemas del organismo con el fin de valorar adecuadamente los fenmenos de toxicidad que pudieran presentarse.Casi todos los procedimientos odontolgicos, incluso los de ciruga oral, se pueden efectuar bajo anestesia local. Cuando esto sea posible es preferible hacerlo por esta va que bajo anestesia general14. Los estudios de Nkansah et al.15 encontraron una mortalidad de 1.4 por 1000,000 en 2830,000 casos entre 1973 y 1975 en Ontario (Canad).Sistema nervioso central. Producen estimulacin del sistema nervioso central, que se manifiesta con excitacin, inquietud, temblor y convulsionesclnicas, tinnitus, somnolencia. Luego puede ocurrir depresin respiratoria ymuerte. Estas manifestaciones de toxicidad se relacionan directamente con la potencia del anestsico.

Sistema cardiovascular. A nivel del miocardio produce disminucin de la excitabilidad elctrica, de la velocidad de conduccin y de la fuerza de contraccin y dilatacin de las arteriolas. La lidocana, sobre todo, tiene efectos antiarrtmicos importantes, pues deprime el reflejo tusgeno, es broncodilatador y disminuye la presin intracraneana5,16. Es importante estar seguros de no dar una inyeccinintravascular; por eso siempre se debe aspirar antes de aplicar el anestsico. Estudios realizados por Pateromichelakis concluyeron que la inyeccin intra-arterial de lidocana no afect la tasa cardaca, la presin arterial media se aumenta y la tasa respiratoria se deprime. Niwa et al.18 hicieron un estudio para examinar la seguridad del anestsico local con epinefrina y utilizaron lidocanaal 2% con epinefrina 1:80.000 en 27 pacientes con enfermedad cardiovascular.La clasificacin NYA (New York Heart Association)18 fue 9 pacientes clase I, clase II y 7 clase III. Concluyeron que el uso de lidocana-epinefrina fue seguro y que hubo muy pocas consecuencias hemodinmicas en esos enfermos.

Vasoconstrictores. Se adicionan con frecuencia a los anestsicos locales para aumentar el tiempo de duracin del medicamento, pues lo localizan por ms tiempo.Son tambin tiles para procedimientos quirrgicos porque reducen el sangrado que se produce durante el mismo y facilitan la visualizacin del campo quirrgico.Los agentes vasoconstrictores ms usados son adrenalina y felipresina; esta ltima tiene menor efecto adverso a nivel cardaco. Hirota et al.20 en un estudio electrocardiogrfico de individuos con enfermedad cardiovascular encontraron que la prilocana con felipresina causaba menor aumento en la funcin cardaca que la lidocana con epinefrina. De todos modos, an hay mucha controversia acerca de los efectos simptico-suprarrenales de los vascoconstrictores en los anestsicos locales. Sin embargo, otros estudios han demostrado que se eleva la concentracin de epinefrina en el plasma, y que hay cambios en la funcin cardaca, la resistencia perifrica y la presin arterial. Los efectos adversos que se producen por una inyeccin intravascular o una dosis elevada, son efectos adrenrgicos alfa y beta y se manifiestan con inquietud, aumento de la frecuencia cardaca, palpitaciones, dolor torcico, arritmias cardacas, y aun paro cardaco.Debido a estas acciones farmacolgicas se debe tener en cuenta la historia clnica del paciente para utilizar de manera adecuada y con seguridad los anestsicos locales en odontologa. Por estas razones el uso de catecolaminas se debe restringir, y en muchas ocasiones evitar, en casos de problemas cardacos7.En estos pacientes (segn cada caso en particular) es preferible utilizar lidocana, prilocana o bupivacana simples (sin vasoconstrictor). Ahora se debe recordar que el tiempo de duracin del anestsico va a ser ms reducido y el sangrado ms abundante que en condiciones normales por lo que se debe utilizar una tcnica rpida y muy depurada.

Alergia. Los fenmenos de alergia a los anestsicos locales son extremadamente raros y cuando se han comprobado, se utiliza la difenidramina, que es un antihistamnico con buenas propiedades anestsicas. La verdadera reaccin alrgica es la que est mediada por inmunoglobulina E25. En muchos casos lo que se produce son reacciones pseudoalrgicas, fenmenos de toxicidad y con frecuencia reacciones psicosomticas. Es posible adems, que algunas reacciones adversas se deban ms a las sustancias preservativas y a la adrenalina. compararon un grupo de 17 pacientes alrgicos (difenidramina) y un grupo de control (prilocana), y con los dos se obtuvieron adecuados efectos anestsicos.

TCNICAS ANESTSICAS LOCALES

Es una tcnica clnico quirrgica destinada a colocar solucin anestsica en un punto nervioso que se quiere bloquear.Para anestesiar existen 4 grandes formas: Anestsicos locales: infiltrativas terminales y las tcnicas tronculares. Ambas son infiltrativas. Anestesia regional. Sedacin: permite manejar pacientes muy aprensivos o con patologas neurolgicas. Es la utilizacin de medicamentos que ayudan a lograr un efecto anestsico y de relajacin del paciente. De aqu nace la neuroleptoanalgesia o neuroleptoanestesia. Es la combinacin de mtodos farmacolgicos y anestsicos. Hay un origen sicolgico del dolor. El dolor es subjetivo. Anestesia general: hoy en da se usan los gases inertes y son altamente seguras.

Anestesia local.Equipo anestsico: Jeringa tipo carpule: existen 2 tipos De carga lateral: se tracciona el mbolo y se coloca el tubo. Fracturable: se tracciona el mbolo, se fractura, se carga por la parte posterior. Aguja desechable: puede ser larga o corta Larga: 3,5 a 4 cm. Se usa para tcnicas tronculares, en general. Corta: 2,5 cm. Indicada para tcnicas infiltrativas.La aguja viene sellada. Se le hace una pequea torsin y se rompe el sello. Para reemcapsular, se coloca la tapa sobre la mesa y con la jeringa se introduce la aguja en la tapa, luego se toma con la mano y se tapa la aguja. Luego se desenrosca la aguja y se le pone la tapa atrs. Se descarta en un envase especial, al igual que el tubo, en una caja para material cortopunzante. Cartucho o tubo anestsico: tiene dos porciones Polo posterior: goma para el mbolo. Polo anterior: polo metlico y en el centro goma.

Revisar neuroanatoma: nervios dentario anterior, medio, posterior, penacho suborbitario y mentoniano, palatino anterior y esfeno palatino. Ramas del mandibular.

En el maxilar, la infiltrativa es ms efectiva, pero en la mandbula, con cortical ms gruesa, se suele usar troncular.

Tcnica infiltrativa terminal

Supraperistica o subperisticaAntiguamente se colocaba anestesia debajo del periostio, con el fin de lograr un mejor efecto anestsico. Al perforar el periostio se desgarra el periostio (tejido muy sensible) y se produca muchas veces una periostitis. Hoy, con la calidad de las anestesias, esto no es necesario. Segn otra escuela haba que perforar el hueso.IntraligamentosaInoculacin de anestesia dentro del espacio periodontal. Tambin llamada transligamentosa o intraperiodontal o distal de Polet. Se introduce una aguja en el espacio del surco gingival, en unirradiculares, por mesial o distal, en multirradicular por distal y por mesial. Se coloca una cantidad muy pequea (0,3-0,4 cc). Se produce una anestesia inmediata. La desventaja es que es tremendamente traumtica, provoca una periodontitis. Hoy no se indica como tcnica primaria, sino como secundaria o para reforzar el efecto anestsico. Se utiliza solamente en extracciones. Segn algunos se prescribe como tcnica nica en hemoflicos o nios, pero eso se discute.

IntraceptalLa puncin se hace a travs de la papila, por vestibular o por palatino, llegando al espacio periodontal. Por vestibular o mesial en los uni y por ambos en los multirradiculares.

Tcnica circular en corona.Se utiliza en extirpacin o ciruga de tejidos blandos. Se inyecta anestesia en diferentes puntos de la lesin. Hay una variacin, donde se hacen 2 punciones, una en cada polo de la lesin, con la aguja se inyecta a ambos lados penetrando un poco en cada lugar de puncin.

Indicaciones

Son todas las acciones odontolgicas donde se tengan corticales dbiles y un buen acceso a las estructuras nerviosas (por eso no sirve en mandbula)

Contraindicaciones

Corticales gruesas. Proceso infeccioso o inflamatorio localizado en zona de puncin. Como se pone la anestesia en el mismo lugar a intervenir, no se obtiene un buen efecto anestsico, caso en que se utiliza una tcnica troncular.

Ventajas

Alto porcentaje de xito. Atraumtica. Simple de manejar: no requiere mucha habilidad del operador. Utilizable en todo maxilar superior.

Desventaja

No permite intervenir ms de 2 piezas al mismo tiempo, porque habra que hacer muchas punciones. No indicada en infecciones ni corticales gruesas.

Nervios Dentarios (maxilar), penachos suborbitario y mentoniano, palatino anterior, esfenopalatino.

En inferiores, en pacientes jvenes, se podra infiltrar las piezas anteriores con cierto grado de xito. En nios se pueden hacer casi todos los procedimientos con infiltrativas.

Seleccin de los anestsicos locales.

Tiempo anestsico necesario. Si el procedimiento es corto, se puede usar sin vasocontrictor. Tipo de paciente receptor del anestsico. Reacciones adversas hipersensibilidad.

Posicin del paciente: Para maxilar superior, plano maxilar en 45 respecto al piso. Mandibulares, plano paralelo al piso. Ubicarse por delante del paciente y por el lado que se va a anestesiar.

Apertura bucal: La mxima posible.

Ubicacin del punto de puncin: a nivel del pice de las piezas por vestibular.

Direccin de la aguja: generalmente paralela al eje mayor del diente. En vestibular se levanta el labio y en el fondo del vestbulo se introduce la aguja (con bisel hacia el hueso) 2 a 3 mm. Por palatino, entre la lnea media y el cuello de la pieza dentaria. Se infiltra del tubo por vestibular, por palatino.

Antes de colocar la anestesia, pincelacin con povidona yodada con algodn, para no inocular bacterias en los tejidos.En las piezas que se encuentran en la lnea media, es importante anestesiar al lado contralateral, por el entrecruzamiento de fibras. Lo ideal es hacer la puncin en la lnea media.Para el canino, se ingresa un poco por mesial o por distal, para no chocar con la eminencia.Se puede hacer una puncin para 2 piezas.Cuando hay procesos periodontales importantes, se puede hacer infiltrativa en anteroinferiores.Por palatino: en los alrededores de la papila retroincisiva. En caso del palatino anterior: en la zona media (ms laxa) entre el cuello de la pieza y el rafe. Las punciones palatinas son bastante dolorosas. Se observa isquemia cuando hay anestesia suficiente.Seleccin de los anestsicos locales.

Tiempo anestsico necesario. Si el procedimiento es corto, se puede usar sin vasocontrictor. Tipo de paciente receptor del anestsico. Reacciones adversas hipersensibilidad.

Posicin del paciente: Para maxilar superior, plano maxilar en 45 respecto al piso. Mandibulares, plano paralelo al piso. Ubicarse por delante del paciente y por el lado que se va a anestesiar.

Apertura bucal: La mxima posible.

Ubicacin del punto de puncin: a nivel del pice de las piezas por vestibular.

Direccin de la aguja: generalmente paralela al eje mayor del diente. En vestibular se levanta el labio y en el fondo del vestbulo se introduce la aguja (con bisel hacia el hueso) 2 a 3 mm. Por palatino, entre la lnea media y el cuello de la pieza dentaria. Se infiltra del tubo por vestibular, por palatino.

Antes de colocar la anestesia, pincelacin con povidona yodada con algodn, para no inocular bacterias en los tejidos.En las piezas que se encuentran en la lnea media, es importante anestesiar al lado contralateral, por el entrecruzamiento de fibras. Lo ideal es hacer la puncin en la lnea mediaPara el canino, se ingresa un poco por mesial o por distal, para no chocar con la eminencia.Se puede hacer una puncin para 2 piezas.Cuando hay procesos periodontales importantes, se puede hacer infiltrativa en anteroinferiores.Por palatino: en los alrededores de la papila retroincisiva. En caso del palatino anterior: en la zona media (ms laxa) entre el cuello de la pieza y el rafe. Las punciones palatinas son bastante dolorosas. Se observa isquemia cuando hay anestesia suficiente.

Tcnicas anestsicas tronculares

Para zonas donde no es factible la infiltrativo: en procesos inflamatorios, intervencin quirrgica extensa. Se bloquea la conduccin nerviosa del tronco nervioso.Ambas tcnicas son infiltrativas

Maxilar superior1. Nervio maxilar superior: tcnica de Carrea (intra o extraoral)2. Nervio esfenopalatino (nasopalatino): al conducto esfenopalatino.3. Nervio palatino anterior: a nivel agujero palatino posterior4. Nervios dentarios posteriores: Fischer o de los 45.5. Nervio dentario medios: a nivel del penacho suborbitario. Existe una tcnica intraoral y otra extraoral.6. Nervio dentario anteriores. A nivel del penacho suborbitario

Maxilar Inferior1. Nervio dentario inferior2. Nervio lingual.3. Nervio bucal (infiltrativa o troncular)4. Penacho mentoniano (nervio incisivo) (infiltrativa o troncular)Para los nervios palatinos

Nervio palatino anteriorEmerge a la cavidad bucal a nivel del conducto palatino posterior, se une con el esfenopalatino, conformando una estructura en malla: los nervios dentarios medios. Estos ltimos pueden ser ramificaciones de estos 2 nervios, inervan a premolares y raz mesiovestibular del primer molar.Se ubica agujero palatino anterior. Se recuesta el paciente al mximo, con maxilar en 45 y mandbula paralela al piso. Se ubica el agujero palpando o con un instrumento romo. El agujero se encuentra, en la mayora de los casos, por distal del 2 molar, en la zona media entre el rafe palatino y el cuello de las piezas dentarias.El nervio viene acompaado por arteria palatina anterior. Se introduce la aguja 4 a 5 mm. Se inyecta medio a un cuarto de tubo. Con esto se anestesia del tercer molar al primero, excluyendo zona de raz mesio vestibular del primer molar.Lo ideal es que el paladar est cercano a 90.Inclinacin: desde el lado contrario, arriba, atrs y afuera.

Nervio esfenopalatinoLa papila retroincisiva se encuentra cubriendo el agujero. Se introduce la aguja 3 a 4 mm.Se anestesia de canino a canino.Por tanto, con 3 punciones se anestesia todo el paladar.Tcnica de Fischer o tcnica de los 45 En proceso inflamatorio de molares.En la zona posterior de la tuberosidad junto con el nervio se encuentra el plexo venoso pterigoideo.Se levanta el labio, se ubica el fondo de vestbulo a nivel del 2 molar (raz mesio vestibular), donde se punciona, se inclina la aguja 45 en relacin a la linea media y en relacin al plano horizontal, con esa direccin se ingresa 2 cm (la mitad de una aguja larga). Se inyecta de tubo. Con el otro cuarto se anestesia la regin palatina.Esta tcnica se usa poco hoy en da. Como no tiene reparo seo, es muy posible que se traspase la regin de la tuberosidad y se lesionen los vasos del plexo venoso pterigoideo, lo que provoca hemorragia en la regin geniana posterior, caso en que se debe hacer compresin de la zona intraoral y extraoral. La sangre extravasada produce un hematoma, el que se debe tratar con antiinflamatorios (basados en enzimas vegetales) y antibiticos, porque constituye un caldo de cultivo para las bacterias.

Al penacho suborbitario.Se anestesia el dentario anterior y algunos plexos del dentario medio, pero no siempre provienen del penacho. El nervio suborbitario se ubica bajo el reborde orbitario inferior, donde se encuentra una escotadura, 5 mm abajo se encuentra la salida del conducto suborbitario.El suborbitario inerva prpado inferior, ala nasal y labio superior y ramas del dentario anterior y medio. Estas ltimas son un poco ms posteriores, se bifurcan 2 a 3 mm dentro del conducto.

Intraoral: se levanta el labio, se llega a nivel del primer premolar (por la eminencia canina no se usa mucho el canino, tambin se puede usar como referencia el lateral). Se dirige la aguja desde atrs o desde la zona anterior. Se ubica el penacho, se palpa, se deja el dedo y se dirige con la aguja hacia arriba. Llegando a esa zona se coloca la aguja recta y se introduce. Para ubicar el agujero, se traza una lnea imaginaria entre el ngulo externo e interno, luego se divide en tres tercios; se toma como referencia el punto ms externo del ala de la nariz, desde donde se traza una horizontal. En la unin del tercio interno con el medio proyectado con la horizontal del ala de la nariz se debera encontrar el conducto.

Extraoral: se ubica por palpacin e introduce la aguja por fuera. Esta es ms fcil.

Ambas no son muy utilizadas, porque por la difusin del anestsico, basta con que se inyecte en la cercana para producir anestesia.El conducto suborbitario tiene una pared anterosuperior que mira adelante y abajo, punto del que no se puede pasar.Complicacin: se puede puncionar el globo ocular, produciendo vaciamiento y ceguera.Tcnica de CarreaSe anestesia todo el maxilar superior: piezas superiores del hemimaxilar, estructuras gingivales, periodontales y tejidos blandos, prpado inferior, labio superior, ala de la nariz.Se debe ubicar el conducto palatino posterior. Se desinfecta (importante en esta tcnica) y punciona. Con aguja larga se llega al techo de fosa cigomtica. Se inyecta 0,1 a 0,2 cc en la mucosa, luego arriba, atrs y afuera. En este sector hay estructuras vasculares, por lo que se puede producir hemorragia de arteria palatina. El trayecto por el conducto debe ser muy suave, la aguja no debe chocar, caso en que se debe retirar y variar la angulacin, hasta introducir toda la aguja. Se inyecta un tubo completo de anestesia. Se esperan 5 minutos. En algunos casos se produce diplopia (el paciente ve doble), efecto que dura lo que dura la anesteisa, lo que se debe advertir previamente al paciente.Posicin del paciente: plano oclusal en 90 respecto al piso.Se utiliza poco.Indicaciones: nervios dentarios medios con inflamacin; quiste maxilar, procedimiento maxilofacial (reduccin de fractura maxilar, malar, cigomtico).Maxilar inferior

Dentario inferior, lingual (por delante y adentro del dentario inferior, da filetes a la mucosa lingual y piso de la boca, se anastomosa con cuerda del tmpano para lengua), bucal (por vestibular) e incisivo, accesoriamente en algunas situaciones es necesario anestesiar el molohiodeo y plexo cervical.El porcentaje de falla de las tcnicas es ms alto (30%), complicaciones, requiere destrezas del operador. Esto se ve agravado por anatoma: corticales gruesas, ubicacin de los troncos nerviosos ms complicada.

Regin pterigomandibular para nervio dentario inferior y el lingual.

Tcnica directa al nervio dentario inferiorUbicacin punto de puncin. Plano oclusal inferior paralelo al piso. Cojinete bucal (forma triangular, se debe ubicar el vrtice posterior, que coincide con el cambio de direccin del surco intermaxilar, ese es el punto de puncin), surco intermaxilar (surco cara interna de mejilla que cambia de direccin y asciende) y opcionalmente rodete intermaxilar (ms inconstante).Desde el lado contrario se coloca la aguja sobre el plano oclusal, a nivel del 2 premolar o primer molar y se dirige la aguja atrs y afuera. Se la introduce aguja 1,5 cm encontrando reparo seo, se deposita de tubo. Se retira aguja 5 mm y se deposita el cuarto de tubo para el nervio lingual.Dificultades: la cara interna de la mandbula no es paralela a la sagital, sino divergente hacia atrs. Hay diferencias en el grosor de la rama relacionado con la reabsorcin sea (desdentados). Si no se encuentra reparo seo, se inclina el equipo hacia atrs (1 o 2 molar). Si no se encuentra reparo seo no es conveniente infiltrar, porque se puede caer en la partida, produciendo paresia temporal del facial. Si se puede choca prontamente con reparo seo, probablemente se est tocando el borde anterior de la rama, caso en que se debe retirar, inclinar ms atrs.

Tcnica indirecta al dentario inferior.No se basa en referencias seas, sino tcticas. Se ubica en el mismo lado a anestesiar, se ubica la lnea oblicua externa, se ubica la cresta esfenotemporal. Aguja paralela al plano oclusal y 1 cm sobre este. Se introduce 1,5 a 2 cm. Se inyecta de tubo para el lingual, luego se penetra 0,5 a 1 cm inclinando la aguja como en la tcnica directa y se inyectan los otros de tubo. Mayor probabilidad de complicaciones porque no hay reparo seo.Tcnica de AkinosiSe realiza con boca cerrada cuando el paciente no puede abrir la boca. Se separa la mejilla, se ubica la lnea mucogingival de 2 o 3er molar. Si se equivoca, se anestesia el masetero y el pterigoideo, lo que permite abrir la boca.

Tcnica de Gon GatesDesventaja: ejecucin compleja. Paciente desdentado. Depende de la apertura bucal (que coloca el cndilo en la parte ms anterior).Ventajas: Se requiere hacer solo una puncin para los 3 nervios. Se debe llegar con la aguja al polo anterior del cndilo con la boca abierta. Zona poco vascularizada, por lo que es difcil caer en un vaso sanguneo. La anestesia cae por gravedad, lo que permite un buen efecto anestsico. Tcnica de mucho xito.Referencias extraorales: depresin subtragus del lado a anestesiar. Se combina con la comisura contralateral.Referencias intraorales: cspide palatina 2 molar y la cspide del canino inferior contralateral.La aguja se dirige de la comisura contralateral apoyada en la cspide del canino, se introduce arriba, atrs y afuera, hasta encontrar reparo seo (2 2,5 cm), donde se deposita todo el tubo anestsico. Se esperan 4 a 5 minutos.

Nervio incisivo. (A nivel de los pices entre premolares).

Al incisivoEl conducto tiene una posicin hacia arriba y atrs. Hay que colocarse detrs del paciente, traccionando el labio, la aguja de arriba abajo y de atrs adelante. Se ingresa 4 a 5 mm y se deposita el tubo. Se anestesia mucosa, labio y piezas anteroinferiores. Para extraccin: nervio lingual, lo que se hace en piso de boca, por lingual de la pieza. Se penetra 2 a 4 mm. Se deposita de tubo. Se usa principalmente en pacientes con enfermedad periodontal o edad avanzada.Para extracciones se prefiere tcnica al dentario inferior, que da mayor seguridad, adems se est ms alejado del posible foco de inflamacin.

Tcnica extraoralHoy en da se realiza poco.

Al nervio bucalPara los molares. Algunos la llaman troncular. Se tracciona el labio, se punciona al fondo del vestbulo de la pieza a extraer y se deposita de tubo.

Existe un tipo de inervacin accesoria. Nervio milohioideo (vientre anterior del digstrico y msculo milohioideo) y cervical (piel regin cervical). El primero, en un 10-15% de los casos, da ramas para molares, premolares, incluso incisivos anteroinferiores. Para eliminarla se infiltra de tubo por lingual a la pieza a extraer. Se da ms que nada en extracciones de molares, porque en los anteriores se anestesia el lingual. El plexo cervical es menos comn, 20-30%. Al colocar anestesia en fondo de vestbulo de molares, accesoriamente se estara anestesiando cualquier ramo del plexo cervical.

Antes de infiltrar se debe observar si hay sangre del tubo, caso en que se debe retirar un poco la aguja. La inyeccin intravascular tiene complicaciones: no hay efecto anestsico y se aumentan los efectos indeseables de tipo txico a nivel del SNC (desmayo, crisis hipertensiva, etc).

ANESTESIOLOGA GENERAL

Hay 3 tipos: premedicacin, sedacin consciente y anestesia general. Hipnosis clnicaLa escuela ms aceptada es la ericksoniana. Los resultados son conflictivos, algunos excelentes y otros verdaderos fracasos. S es til como terapia de apoyo. Recordemos que el dolor tiene un componente sicolgico y otro somtico; el primero cuesta ms manejar.

PremedicacinMedicacin previa a un procedimiento, quirrgico o no. Se realiza con frmacos que tienen la capacidad de controlar el componente sicolgico.Est indicado para pacientes muy aprehensivo, con patologa sicolgica leve o mediana, en pacientes lbiles desde el punto de vista general (que sufre arritmias, etc), en nios, pacientes fbicos.Contraindicaciones: alteracin alrgica o anafilctica al medicamente, alteraciones sicolgicas severas, adiccin (pueden desarrollar signos o sntomas no deseados, adems pueden hacer mal uso del medicamento).Los medicamentos ms utilizados son las benzodiazepinas, dentro de ellas las ms utilizadas son:Dosis (mg/Kg)Potencia relativaEliminacin (hrs)

Lorazepan0,1510 20

Midazolam0,1 0,231 4

Alprazolam

Diazepam0,2 0,3124 36

Producen relajacin muscular, son anticonvulsivantes, ansiolticos, no alteran el sistema cardiovascular. En dosis altas producen prdida de conciencia y depresin respiratoria severa.El midazolam es el ms til, incluso se puede usar en nios. Adems su perodo de induccin es bastante corto (aprox 1 hr). Este medicamento produce amnesia antergrada: el paciente olvida todo lo que se produce despus de tomarse la droga.

Sedacin conscienteSe produce una abolicin de reflejos y conductas normales. El paciente mantiene su conciencia, sus reflejos autnomos: respiracin, tos, pupilar, etc. Los medicamentos deben ser indicados por anestesista.Indicada en pacientes fbicos y complicados.Existe un gas, oxido nitroso, que estuvo de moda, pero se descubri que puede producir anemia ameloblstica severa, puede desencadenar hipertensin.Ambas se pueden hacer por va endovenosa; la premedicacin adems se puede hacer por va oral.Anestesia General

El paciente queda inconsciente: pierde sus reflejos, no tiene control de su conciencia, no respira ni se moviliza.Indicacioines: pacientes que no pueden ser atendidos ambulatoriamente: con alteraciones neurolgicas, sndromes severos, muy fbicos, intervenciones grandes o traumatizados, rehabilitaciones intensivas.Se requieren 3 condiciones: Va venosapermeable. Va area permeable. Monitorizacin: temperatura, presin, pulso y tensin de oxgeno.

Tasa de mortalidad 0,04. Esto por tecnificacin de la monitorizacin, tambin por la invencin del oxmetro de pulso (capaz de medir la tensin de oxgeno de la sangre, a travs de una cmara de gama color). Se requiere una evaluacin preoperatoria:1. Clasificar el tipo de ASA del paciente. El asa determina niveles de riesgo: del I al V. I: ninguna patologa. II: presenta alguna alteracin, pero que no afecta la capacidad de movilizacin; ej: hipertenso controlado. III: con patologa que invalida la movilizacin. IV: patologa grave, muy inestable (cardipata, diabtico descompensado). V: moribundo.Con pacientes ASA I o II no hay problema.2. Exmenes prequirrgicos: Hemograma con recuento plaquetario. Glicemia Tiempo de tromboplastina y de protrombina. Uremia (anlisis renal). En mayores de 40 aos conviene solicitar una creatininemia Examen de orina completo, si se estima conveniente.3. Tipo de intubacin. Hay respiradores artificiales automatizados y otro que se maneja en forma manual. Es un tubo que se pasa a travs de la laringe, permite aspirar alguna secrecin y retirar algo que trague el paciente. Existen 4 tipos Orolaringeo. Nasolaringeo. Para el odontlogo, preferentemente al lado contrario de donde se va a trabajar. Submental A retro

Preparacin prequirrgica: el paciente debe estar sin alimentacin ni agua a lo menos 6 horas antes, para evitar vmitos y su aspiracin. Induccin: medicamento va venosa para dormirlo. Pentotal es el ms utilizado, el paciente pierde la capacidad de mentir. Relajante muscular: los ms utilizados: pancuronio y atracurium, derivados del curare. Bloqueo de conciencia: a travs de anestesia inhalatoria: oxido nitroso u otros gases halogenados, como halotano (no puede ser utilizado en conjunto con anestsicos locales), isofluorano, desfluorano, etc.Antagonistas de los medicamentos: luego de la intervencin: flumazenil, antagonista especfico de las benzodiazepinas y relajantes musculares.Postoperatorio vigilado (UCI): por 3 a 6 horas. Finalmente alta anestsica.

ANTIBITICOS, ANALGSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS HABITUALES EN ODONTOLOGA1. INTRODUCCINLas infecciones que afectan a la cavidad bucal pueden clasificarse en dos grandes grupos segn su origen:a) Odontognicas: caries, pulpitis, absceso periapical, gingivitis, periodontitis, pericoronaritis, ostetis e infeccin de los espacios aponeurticos.b) No odontognicas: infecciones de la mucosa oral, infecciones de las glndulas salivales, etc.2. ANTIBITICOSDefinicin: los antibiticos son sustancias (obtenidas de actinomicetes, bacterias u hongos, o bien se sntesis qumica) que, actuando sobre otros microorganismos, son capaces de suprimir su crecimiento y multiplicacin (accin bacteriosttica) o provocar su lisis o destruccin (accin bactericida).2.1 Indicaciones y contraindicacionesLos antibiticos son frmacos de uso cotidiano en odontologa. El 10% de las prescripciones antibiticas estn relacionadas con la infeccin odontognica.No todas las infecciones odontognicas requieren tratamiento antimicrobiano. En algunas ocasiones tambin es necesaria la ciruga y, en otras, el desbridamiento, la irrigacin y/o el drenaje.Las principalesindicacionesde los antibiticos son:- Tratamiento de las infecciones agudas odontognicas y de infecciones orales no odontognicas.- Profilaxis de la infeccin focal en pacientes de riesgo (endocarditis y prtesis valvulares) y como profilaxis de la infeccin local y la extensin a tejidos y rganos vecinos.Situacionesms concretas en las que se indica la prescripcin de antibiticos:Infecciones endodncicas de origen pulpar.1. Gingivitis crnica y gingivitis ulcerativa necrosante (GUN): El tratamiento de la gingivitis leve no comprende la utilizacin de antibiticos sistmicos. Sin embargo, en la GUN s sera recomendable el tratamiento antibitico sistmico.2. Absceso periapical: Desbridamiento y drenaje quirrgico complementado con antibiticos sistmicos.3. Absceso periodontal: El tratamiento antibitico para situaciones con diseminacin local o sistmica.4. Periodontitis: sobre todo en la periodontitis agresiva.5. Pericoronaritis y periimplantitis.6. Infecciones graves de las fascias y tejidos profundos de cabeza y cuello.Contraindicacionesde los antibiticos: Embarazo y lactancia. Alergias. Infecciones virales. Problemas digestivos. Deficiencias vitamnicas. Insuficiencia heptica. Insuficiencia renal.2.2 Clasificacin de los antibiticos ms utilizados en odontologaI. Antibiticos de primera eleccinPENICILINASSon los antibiticos ms eficaces y los de mayor utilizacin en teraputica antimicrobiana.Despus de la administracin parenteral, la absorcin de la mayora de las penicilinas es completa y rpida. Por va intramuscular producen dolor, es por ello que cuando se necesitan grandes dosis se utiliza la va intravenosa.Las penicilinas poseen menor toxicidad que cualquier otro. El efecto colateral son las reacciones de hipersensibilidad.Las manifestaciones alrgicas incluyen: rash mculo-papular o urticarial, fiebre, broncoespasmo, enfermedad del suero, dermatitis exfoliativa, sndrome de Stevens-Johnson y anafilaxia.Penicilinas en odontologaLapenicilina, ampicilina y amoxicilinason frmacos bactericidas tiles tanto para el tratamiento de la fase aguda de la infeccin odontognica como para la prevencin de complicaciones.Se ha desarrollado una nueva formulacin de amoxicilina/cido clavulnico mejorada (amoxicilina/cido clavulnico 1000/62.5 mg) que disminuye el nmero de tomas diarias a dos.Infecciones odontognicas en las que se emplean las penicilinas y sus alternativasGingivitis marginal--> clorhexidina.GUN--> Amoxicilina/clavulanico o amoxicilina+metronidazol+CHX Clindamicina+CHXPeriodontitis crnica--> Amoxicilina/clavulanico o metronidazol+ CHX Clindamicina o doxicilina+CHXPeridontitis agresiva-->Amoxicilina/clavulanico o metronidazol o doxicilina oral+CHX Clindamicina o azitromicina o clartiromicinaPulpitis aguda-->Amoxicilina/clavulanico Clindamicinao azitromicina o claritromicinaAbsceso periapical, periodontal y pericoronaritis-->Amoxicilina/clavulanico Clindamicina, azitromicina o claritromicinaPosologa de las penicilinas ms usadas en odontologaAmoxicilina500 mg/8 h, v.o. 1000 mg/12 h, v.o.Nios 50 mg/Kg/da en 3 dosisAmoxicilina + cido clavulnico2000 mg + 125 mg/12 h, v.o. 875 mg + 125 mg/8 h, v.oNios 40-80 mg/Kg/da en 3 dosis 500 mg + 125 mg/8 hAmpicilina500-1000 mg/o h v.o. o i.v.Nios 50 mg/Kg/da en 3 dosis v.o. o i.v.Nombres comerciales ms frecuentes de las penicilinas- Amoxicilina: Amoxicilina, Ardine, Amoxi-Gobens, Clamoxyl, Dobriciclin.- Amoxicilina + clavulnico:Augmentine.- Penicilina: Penilevel, Benoral.MACROLIDOSSe emplean siempre por va oral, puesto que por va parenteral ocasionan dolor e irritacin venosa.La gran tolerancia gastrointestinal y su espectro antimicrobiano han hecho que estos agentes sean una buena alternativa para muchos esquemas teraputicos.Macrlidos en odontologaEn odontologa, adems de laeritromicinaasociada ametronizadol,laazitromicinayclaritromicinaestn indicadas para pacientes alrgicos a la penicilina en el tratamiento de las infecciones endodnticas despus de la descontaminacin del conducto radiculary en abscesos periapicales.Indicada en el tratamiento de infecciones leves o moderadas cuando no se pudiera emplear una penicilina.Posologa de los macrlidos ms usados en odontologaEritromicina500-1.000 mg/6 h v.o.Nios 50 mg/kg/da en 3 dosis v.o.Azitromicina500 mg/da durante3 das consecutivos v.o.Nios 10 mg/kg/da durante3 das consecutivos v.o.Claritromicina500 mg /12 h v.o.Nios 7,5-15 mg/kg/da 12h v.o.Nombres comerciales ms frecuentes de los macrlidos- Eritromicina: Pantomicina, Eritrogobens.- Claritromicina: Kofron, Klacid.- Azitromicina: Zitromax, Goxil.II. Antibiticos de segunda eleccinMETRONIDAZOLEn odontologa se prescribe en asociacin conamoxicilinapara el tratamiento de la periodontitis avanzada y/o aguda y, principalmente, para la gingivitis ulcerosa necrosante (GUN). Y en el tratamiento de infecciones agudas, como pericoronaritis y abscesos periapicales.Posologa del METRONIDAZOL en odontologaMetronizadol500-750 mg /6-12 h v.o.Nios 45 mg/kg/da en 3 dosis v.o.Nombres comerciales ms frecuentes del metronidazol- Metronidazol: Flagyl, Tricowas, MetronidazolNormon.- Asociado a la espiramicina: Rhodogil.LINCOSAMIDASClindamicina en odontologa:Contina siendo el tratamiento de eleccin en pacientes alrgicos a betalactmicos en la mayora de la sinfecciones odontognicas.Posologa de la clindamicina en odontologaClindamicina150-450 mg/6 h v.o.Nios 25 mg/kg/da en 3-4 dosis v.o.Nombres comerciales ms frecuentes de la clindamicina- Clindamicina: Dalacin, Dalacin Fosfato.TETRACICLINASSe pueden utilizar en el tratamiento de algunas enfermedades periodontales, pero su papel en la infeccin odontognica es poco relevante.PosologaLas dosis recomendadas son de 100 mg cada 12 horas, por va oral, tanto para la doxiciclina como para la minociclina.Nombres comerciales ms frecuentes de las tetraciclinas- Doxiciclina: Vibracina, Retens.- Minociclina: Minocin.

2.3 Profilaxis antibiticaLa profilaxis de la endocarditis se recomienda slo para aquellos pacientes que pudieran presentar un alto riesgo de tener complicaciones o procesar una enfermedad letal en el caso de que hubieran padecido ya una endocarditis.Pacientes de alto riesgo de endocarditis bacteriana1. Artropatas inflamatorias: artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico.2. Inmunosupresin por enfermedad, frmacos, transplantados o radioterapia.3. Diabetes mellitus tipo I.4. Protocolos de endocarditis infecciosa:endocarditis previa, prtesis valvulares, cardiopatas congnitas, derivaciones quirrgicas, valvulopatias adquiridas, cardiomiopata hipertrfica, proplapso mitral, soplos sostenidos y sndrome de marfan.5. Protocolos de prtesis osteoarticular: menos de 2 aos tras implantacin y haber sufrido una infeccin previa en la prtesis.6. Desnutricin.7. Hemofilia.8. Injertos (factor local).9. Otras patologas asociadas no controladas (insuficiencia renal o heptica) y esplectomizados.Procedimientos odontolgicos que requieren profilaxis antibitica- Los procedimientos buco-dentales invasivos son: anestesias locales intraligamentarias, procedimientos endodncicos, curetajes, sondajes, extraccin dentaria simple y compleja, trasplantes/reimplantes y ciruga periapical, periodontal, sea, implantolgica, de las mucosas as como biopsia de glndulas salivales, etc.Estos procedimientos conllevan riesgo de infeccin en sujetos sanos en algunos casos y siempre en individuos con riesgo de infeccin local y/o general (sujetos transplantados, con injertos, inmunodeprimidos, desnutridos, con patologa asociada no controlada, etc.).- Los procedimientos buco-dentales no invasivos son: aplicacin de flor o sellado de fisuras, cuidados protsicos no sangrantes, retirada post-quirrgica de suturas, ortodoncia, radiologa y anestesia no intraligamentaria).Estos procedimientos no presentan riesgo de infeccin ni en sujetos sanos ni en sujetos con riesgo y, por tanto, nunca son candidatos a profilaxis antibitica.Pautas recomendadas para profilaxis de endocarditisPauta estandar: Amoxicilina 2g VO o IVAlrgicos:Clindamicina 600mg VOAzitromicina 500mg VOClaritromicina 500mg VONios:Pauta estndar: Amoxicilina 50mg/kg VO (max 2g)Alrgicos:Clindamicina 20mg/kg VO (max600mg)Azitromicina 15mg/kg VOClaritromicina 15mg/kg VO

3. ANALGSICOSSon utilizados en situaciones de dolor y como tratamiento coadyudante de antibiticos.ContraindicacionesEn general, debemos tener cuidado a la hora de prescribir analgsicos en los siguientes casos: Embarazo (sobre todo en el tercer trimestre) y lactancia. Alergia a algn componente. Grave enfermedad respiratoria crnica. Grave enfermedad intestinal inflamatoria. El uso simultneo de alcohol. Ulceraciones gastrointestinales. Compromiso renal. Tratamiento anticoagulante o desorden en el sangrado.a Analgsicos que actan sobre el sistema nervioso perifrico: no opioides- Analgsicos-antipirticos: acetaminofn o paracetamol- Analgsicos-antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) ms frecuentes cido acetil-saliclico (AAS) Ibuprofeno Diclofenaco Ketorolaco Metamizol Piroxicamb.Analgsicos que actan sobre el sistema nervioso central: opioides- Dolor leve-moderado: codena, tramadol, propoxifeno, oxicodona a bajas dosis.- Dolor moderado-severo o severo: morfina, meperidina, pentazocina, oxicodona.A. No opioidesACETAMINOFEN O PARACETAMOLIndicado para el tratamiento del dolor leve-moderado y de la fiebre.No tiene propiedades antiinflamatorias ni sedantes.Se administra por va oral, aunque tambin se puede administrar por va rectal; se metaboliza en el hgado y se elimina en la orina.Su uso en odontologa por perodos cortos (mximo 10 das).Posologa- Adultos y nios > 12 aos:325-650 mgpor va oral o rectal cada4-6 horas. Alternativamente, 1.000 mg, 2-4 veces al da. No deben sobrepasarse dosis de ms de 1 g de golpe o ms de 4 g al da.- Nios de < 12 aos: 10-15 mg/kg por va oral o rectal cada 4-6 horas. No administrar ms de cinco dosis en 24 horas.Nombres comerciales ms frecuentes del paracetemol- Efferalgan, Gelocatil, Termalgin.B. OpioidesEn Odontologa se considera su uso por pocos das, para el alivio del dolor severo en forma inmediata, o para un efecto combinado analgsico y sedante.Estn contraindicados:Mujeres embarazadas, los pacientes con problemas pulmonares crnicos y en el trauma crneo-enceflico (por aumento de la presin intracraneana). Deben evitarse en los nios. No deben administrarse simultneamente con frmacos que presentan un efecto depresor central (alcohol, barbitricos, benzodiazepinas, etc.), debido a que el efecto es aditivo. No tienen efecto antiinflamatorio.MORFINALa morfina contina siendo el frmaco prototipo y el que ms se utiliza para fines teraputicos.En Odontologa se emplea para el alivio del dolor severo; es muy til para el manejo del dolor postoperatorio en general.Posologaa) Dolor agudoPerfusin IV: dosis inicial de 5-15 mg en 30 min, seguida de 2,5-5 mg cada horaIntramuscular: 5-15 mg cada 2-4 hRectal: 15 mg cada 2-4 hNios (postoperatorio IV): 10-30 g/kgb) Dolor crnicoOral: 5-200 mg cada 2-4 hIntravenosa: 10-100 mg cada 2-4 hPerfusin IV: 5-200 mg/hPerfusin SC: 5-200 mg/hIntramuscular: 5-200 mg/hRectal: 10-30 mg cada 2-4 hNombres comerciales ms frecuentes de la morfina- Oramorph, Svredol, Skenan.4. ANTIINFLAMATORIOSLas acciones farmacolgicas de inters teraputico de los AINEs son: analgsica, antitrmica, antiinflamatoria, antiagregante plaquetaria y accin uricosrica.IndicacionesSon una buena alternativa para el dolor pulpar y periodontal de leve a moderado, desrdenes temporomandibulares (DTM), post-tratamientos odontolgicos, dolor postoperatorio leve a moderado.ContraindicacionesEn a pacientes con hepatopatas, cardiopatas, hipertensin grave, nefropatas, hemocitopenias, gastritis y lceras ppticas.Precauciones:- Embarazo y lactancia.- Nios y ancianos.- Pacientes con problemas hepticos.- Pacientes con problemas renales.ACIDO ACETIL SALICILICO (AAS)El tipo de dolor que alivia el AAS es el de poca intensidad que se presenta en estructuras y no en vsceras, cefalalgia, mialgia y artralgia.IBUPROFENOEs til para las condiciones en las que la aspirina o el acetaminofnno proporcionan un alivio adecuado del dolor o donde la combinacin de analgsicos con opioides provoca efectos en el sistema nervioso central o efectos secundarios gastrointestinales. Es ampliamente utilizado para el dolor orofacial agudo y crnico.Interacciones de los analgsicosInteracciones de los analgsicos en generalMuchos de los analgsicos con receta utilizados para el tratamiento del dolor postoperatorio se formulan como combinaciones de analgsicos de accin perifrica y con opioides de actuacin central. Los ejemplos incluyen acetaminofn y codena, ibuprofeno y la hidrocodona y el paracetamol y oxicodona.Interacciones de los antiinflamatoriosInteracciones con los antiinflamatorios en general- Antiagregantes y anticoagulantes orales. Los AINEs estn contraindicadosen pacientes que toman medicamentos antiagregantes plaquetarios como el dipiridamol, ticlopidina, anagrelida, clopidogrel; o anticoagulantes orales, como la warfarina o dicumarol, debido al riesgo de hemorragia.- Antihipertesivos. Cuando se prescriban AINES, en pacientes con tratamiento antihipertensivo, es aconsejable que el tratamiento no sea superior a cinco das para evitar posibles reacciones adversas como resultado de la interaccin farmacolgica.- Hipoglucmicos orales. Normalmente no hay efectos adversos importantes en la interaccin entre los agentes hipoglucemiantes y AINEs.Interacciones del buprofeno con antihipertensivosLas interacciones entre el ibuprofeno y los antihipertensivos se manifiestan clnicamente cuando el ibuprofeno se usa en tratamientos crnicos.Normalmente son necesarios ms de 4-5 das de tratamiento con ambos frmacos para que se manifiesten las interacciones.En la prctica dental, el ibuprofeno se prescribe, generalmente, por perodos cortos de tiempo, lo que permite el uso de frmacos para el control del dolor dental agudo en pacientes con medicacin antihipertensiva, a condicin de que dicho tratamiento no se prolongue por ms de 4-5 das.POLIVALENTESGelBENZOCANACETILPIRIDINIO, CLORURO DEPANTENOL

COMPOSICIN

Cada 100 g de GEL contienen:Benzocana 5,0 gCloruro de cetilpiridinio 0,5 gD-pantenol 3,0 gExcipientes c.s.p 100 g

PROPIEDADES FARMACOLGICAS

PROPIEDADES Y ACCIN FARMACOLGICA: CALMAFTAMR contiene en su formulacin benzocana anestsico local, D-pantenol provitamina B5 y cloruro de cetilpiridinio antiinfeccioso local, con propiedades tensioactivas y antispticas.La benzocana bloquea la iniciacin y conduccin del impulso nervioso por disminucin de la permeabilidad de la membrana neuronal de iones sodio.El D-pantenol es precursor de la coenzima A y es requerido para varias funciones metablicas; puede ser necesario tambin para una funcin epitelial normal. In vitro se ha demostrado que el D-pantenol estimula la proliferacin y epitelizacin de fibroblastos. La absorcin es mnima a nivel de la membrana mucosa.

INDICACIONES

CALMAFTAMR est indicado para el tratamiento de trastornos de la cavidad oral y lesiones periorales; tambin para el alivio del dolor de las lceras, aftas y heridas de la membrana mucosa oral; promueve la curacin de estas heridas. Gingivitis, estomatitis.

CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS

CONTRAINDICACIONESHipersensibilidad a cualquiera de los principios activos.Casos de hemofilia, infeccin local del rea de tratamiento (puede alterar el pH del sitio de aplicacin conduciendo a la disminucin o prdida del efecto anestsico local); antecedente o sensibilidad a los anestsicos locales, traumatismo severo de la mucosa (incrementa la absorcin del anestsico, aumentando el riesgo de toxicidad sistmica)

El cuidado es tambin aconsejable en pacientes peditricos y geritricos, enfermos o debilitados, quienes pueden ser ms susceptibles a la toxicidad sistmica con esta medicacin.

ADVERTENCIAS Si se presentase alguna reaccin de hipersensibilidad al inicio y/o durante el tratamiento dejar de administrar el medicamento y consultar con su mdico. El uso en pacientes geritricos incrementa el riesgo de efectos adversos. Alergia a los analgsicos locales del mismo grupo qumico. Se recomienda tener cuidado con el uso de CALMAFTAMR en nios e infantes. No debe aplicarse junto con otros colutorios y /o antispticos bucales. Mantngase fuera del alcance de los nios.

PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS ESPECIALES

PRECAUCIONES Reacciones alrgicas de membrana mucosa. Sensibilidad cruzada, pacientes sensibles a los anestsicos locales ster derivados (especialmente derivado del PABA), y amida derivados pueden ser sensibles a otro anestsico local del mismo grupo y entre ellos; as como tambin pueden ser sensibles a PABA, parabenos, o parafenilendiamino. En embarazo no existen estudios realizados en humanos. CALMAFTAMR debera ser usado con cuidado en infantes y nios pequeos porque se incrementa se absorcin y puede producirse una metahemoglobinemia.

EFECTOS ADVERSOS

REACCIONES ADVERSAS: La benzocana puede causar sensibilizacin de contacto.De incidencia menos frecuente: Dermatitis alrgica de contacto, angiodema (hinchazn de la boca o garganta).

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Inhibidores de la colinesterasa (pueden inhibir el metabolismo del anestsico incrementando el riesgo de toxicidad sistmica). Sulfonamidas (los metabolitos de los anestsicos locales derivados del PABA, pueden antagonizar su actividad antibacteriana).

INCOMPATIBILIDADES

El cloruro de cetilpiridinio es incompatible con el jabn y otros agentes aninicos, por lo que se recomienda un buen enjuague luego del lavado y cepillado de dientes antes de la aplicacin de CALMAFTAMR.

SOBREDOSIFICACIN

TRATAMIENTO EN CASO DE SOBREDOSISDado que la benzocana es el anestsico tpico que se absorbe mnimamente el riesgo de sobredosis es mnimo tambin. En caso de presentarse observar lo siguiente:

Tratamiento especifico: Para la depresin circulatoria: Administrarse un vasopresor y fluidos intravenosos. Para las convulsiones: Administrarse intravenosamente una benzodiazepina anticonvulsionante, teniendo cuidado de que podra causar depresin respiratoria y circulatoria, especialmente si se administra rpidamente. Para metahemoglobinemia: Adminstrese azul de metileno (1-2 mg por kg de peso corporal, va intravenosa) y/o cido ascrbico (100200 mg oralmente).

Cuidado de soporte: Mantener va area libre, administrar oxgeno 100% o respiracin asistida. En algunos pacientes la intubacin endotraqueal puede ser requerida.

DOSIFICACIN Y POSOLOGIA

DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Previo lavado o enjuague de la boca, aplicar CALMAFTAMR con ayuda de un hisopo, en cantidad suficiente para cubrir el rea de la lesin bucal, cada 4 a 6 horas. No se enjuague despus de la aplicacin.

ALMACENAMIENTO

CONDICIONES ESPECIALES DE ALMACENAMIENTO: Almacnese a temperatura menor de 40 C, preferentemente entre 15 y 30 C.Protjase de la congelacin.

PRESENTACIN

Caja con frasco gotero x 10 g.ENCICORT TOQUES SOLUCIN Tpico bucal Antibacteriano y antiinflamatorio con poder anestsicoCOMPOSICINCada 100 mL de solucin contienen:Oxitetraciclina HCl1,70 g

Hidrocortisona0,75 g

Benzocana2,00 g

Mentol0,50 g

Excipientes, c.s.p.100,00 mL

ACCIN FARMACOLGICALa oxitetraciclina pertenece al grupo de las tetraciclinas. Es un agente bacteriosttico de amplio espectro, cuyo efecto antimicrobiano se debe a que acta inhibiendo la sntesis de la protenas bacterianas. La hidrocortisona es un corticosteroide antiinflamatorio, que proporciona un alivio sintomtico de la inflamacin y/o prurito asociados a desrdenes agudos y crnicos sensibles a los corticosteroides. Acta in situ en los procesos inflamatorios bucales.La benzocana es un anestsico local de las mucosas. Es un derivado del cido p-amino benzoico (PABA), que acta bloqueando el inicio y la conduccin de los impulsos nerviosos por disminucin de la permeabilidad de las membranas neuronales a los iones sodio. A diferencia de otros anestsicos, la benzocana es mnimamente absorbida al sistema circulatorio a travs de las mucosas, por lo que no presenta efecto sistmico. El comienzo de la accin anestsica se evidencia casi en forma instantnea y se prolonga por 15 a 20 minutos.El mentol a la concentracin que se encuentra, estimula selectivamente las terminaciones nerviosas sensitivas para el fro y por lo tanto causa una sensacin de frescura acompaada de un leve efecto local analgsico.INDICACIONES: ENCICORT TOQUES es un antibacteriano y antiinflamatorio con poder anestsico que est indicado para obtener una rpida accin teraputica en lesiones ginvobucales asociadas a infecciones bacterianas. PRECAUCIONESEvitar su uso en lesiones de origen viral o mictico.Pacientes sensibles a un derivado del cido p-amino benzoico ( PABA), o a parabenos, o a parafenilendiaminas (tinte para el cabello), tambin pueden ser sensibles a los anestsicos locales derivados del PABA.Benzocana: Puede producir sensibilizacin durante la terapia. Se debe evitar de aplicar en las zonas inflamadas de la piel o en las heridas abiertas. No utilizar ms de 7 das seguidos. Evitar el consumo de alimentos y bebidas dentro de la hora posterior a su aplicacin en la mucosa oral. Oxitetraciclina: Pacientes hipersensibles a alguna Tetraciclina pueden serlo tambin a la oxitetraciclina.Mentol: Debe tenerse precaucin en pacientes con hernia hiatal, reflujo gastroesofgico, (puede exacerbar el dolor tipo ardor a nivel gstrico y ocasionar irritacin de la mucosa oral y esofgica), y en pacientes con litiasis renal. No utilizar el producto por va oral por ms de 3 das.En el embarazo: No se han realizado estudios apropiados y controlados con benzocana e hidrocortisona en mujeres embarazadas. El uso de tetraciclinas sistmicas (no tpicas), no es recomendable durante la ltima mitad de este perodo, debido a que atraviesan la placenta y pueden causar la decoloracin de los dientes, hipoplasia en el esmalte e inhibicin en el crecimiento de feto. Categora C y D segn FDA.En la lactancia: No se sabe si los corticosteroides tpicos son excretados en la leche materna. No se conoce si las tetraciclinas tpicas en mucosa local son excretadas en la leche materna. Las tetraciclinas sistmicas s se excretan en la leche materna y algunas pueden formar complejos no absorbibles con el calcio presente en ella. No se recomienda su uso durante este perodo.En pediatra: Se ha documentado en nios supresin adrenal, sndrome de Cushing, hipertensin intracraneal y retardo en el crecimiento, debido a la absorcin sistmica de corticosteroides tpicos. La benzocana en lactantes y nios pequeos se ha asociado con la aparicin de de metahemoglobinemia. Las tetraciclinas sistmicas en infantes, nios de 8 aos y menores, ha causado manchado permanente de los dientes e hipoplasia en el esmalte, as como disminucin en el desarrollo esqueltico. Por lo que su uso no es recomendable en estos pacientes. En geriatra: No se dispone de informacin sobre la relacin de la edad y los efectos de las tetraciclinas en estos pacientes. No se han realizado estudios apropiados con corticoides tpicos en la poblacin geritrica, sin embargo estos pacientes son ms susceptibles a presentar una atrofia secundaria de la piel, motivo por lo que deben ser usados por perodos breves. Existe la probabilidad de que ocurra toxicidad sistmica, lo que ameritara concentraciones menores o dosis totales menores. CONTRAINDICACIONESEste medicamento no debe ser usado cuando existan los siguientes problemas mdicos, excepto bajo circunstancias especiales: Hipersensibilidad a la hidrocortisona o a algn otro corticoide, sensibilidad a las tetraciclinas y antecedentes de sensibilidad a anestsicos locales o a alguno de los excipientes. Se deber considerar el riesgo-beneficio cuando existan los siguientes problemas mdicos: Herpes simplex en el lugar de tratamiento, en trauma e infeccin severa de la mucosa, (pues puede alterarse el pH de la zona afectada disminuyendo o perdindose el efecto anestsico local).INCOMPATIBILIDADES: Sin informacin especfica.INTERACCIONESBenzocana: Puede antagonizar la actividad antibacterial de las sulfonamidas (sulfadoxina, sulfisoxazole, sulfasalazina, sulfametoxazol, etc.)Mentol: Interacta con la lovastatina y el felodipino ocasionando aumento de la concentracin srica de estos medicamentos.REACCIONES ADVERSASENCICORT TOQUES es bien tolerado en la mucosa oral y puede ser usado en forma tpica con una mnima posibilidad de algn efecto adverso, pero se recomienda tomar en cuenta lo siguiente:Benzocana: Taquicardia, hipotensin, infarto de miocardio y se puede presentar metahemoglobinemia secundaria a su uso. Es un sensibilizador que tambin puede producir dermatitis alrgica en cualquier grupo de edad. Su contacto prolongado en las membranas mucosas puede provocar deshidratacin del epitelio. Las reacciones de hipersensibilidad de la piel se manifiestan como erupcin cutnea, urticaria, edema o anafilaxis.Mentol: Puede ocasionar hipersensibilidad.Generalmente los efectos adversos locales o sistmicos no ocurren con frecuencia con el uso de corticosteroides tpicos en bajas concentraciones. Sin embargo pueden hacerse presente por factores que incrementen la absorcin a nivel de mucosa.Reacciones que indican la necesidad de atencin mdica: Incidencias menos frecuentes: Dermatitis alrgica de contacto (ardor, escozor, falla teraputica crnica aparente), foliculitis, pstulas o vesiculacin, hiperestesia, infeccin secundaria de la mucosa, angioedema o sensibilidad no presentados antes de la terapia, tincin de los dientes en infantes y nios, fotosensibilidad. Incidencias raras: Dermatitis perioral, equimosis, edema.Reacciones que indican la necesidad de atencin mdica slo si continan o son molestas: Incidencias menos frecuentes o raras: Ardor, sequedad, irritacin, escozor, enrojecimiento leve o transitorio, ampliacin leve o transitoria de lesin de la mucosa, erupcin leve o transitoria.Reacciones que no indican la necesidad de atencin mdica: Picazn leve o temporal .ADVERTENCIAS Solamente para uso externo. No ingerir. No aplicar alrededor de los ojos. No tomar alimentos durante la hora posterior a la medicacin, pues puede presentarse dificultad en la deglucin, dando lugar a riesgo de aspiracin. No masticar chicle o comida mientras dure el adormecimiento por el riesgo de morderse la lengua o la mucosa bucal. No utilizar en nios menores sin la prescripcin de un especialista. Recurrir a su odontlogo si los sntomas no han desaparecido a los 3 das de tratamiento para reinvestigar la etiologa de la dolencia.DOSIS Dosis en adultos: Aplicar dos a tres veces al da, despus de las comidas y al acostarse, para obtener un mayor efecto.Se recomienda aplicar ENCICORT TOQUES durante 3 das con hisopo o con la yema de un dedo, presionando y no frotando sobre la lesin o zona bucal dolorida y/o inflamada, durante tres minutos aproximadamente. En caso de la remisin del cuadro en plazo ms breve, suspender el tratamiento.TRATAMIENTO EN CASO DE SOBREDOSISCasos de sobredosis son poco probables de ocurrir, debido a las bajas concentraciones de sus componentes y a la presentacin total de 10 y 15 mL del producto. Sin embargo, si se presentase pueden ocurrir hipercorticismo, hipotensin, palidez, arritmias, metahemoglobinemia, doble visin, confusin, somnolencia, mareos, temblores, excitacin, nerviosismo, inquietud o convulsiones. El tratamiento debe ser sintomtico y de soporte. Proporcionar soporte respiratorio y controlar la depresin circulatoria administrando vasopresores y fluidos intravenosos. Si se presentaran convulsiones, administrar benzodiacepina por va intravenosa cuidando que no se administre rpidamente.En caso de metahemoglobinemia administrar azul de metileno (1-2 mg por kg de peso, por va intravenosa) y/o cido ascrbico (100 a 200 mg oralmente). Conservar en lugar fresco y seco.PRESENTACIN: Caja con frasco x 15 mL.