Farmacologia y Envejecimiento. SEGG 2016

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buena práctica clínicaen GERIATRÍA

Guía de

FARMACOLOGÍA Y ENVEJECIMIENTO.

LOS MEDICAMENTOSEN LAS PERSONAS MAYORES

COORDINACIÓN

DR. PRIMITIVO RAMOS CORDEROGeriatra. Coordinador Médico Asistencial del Servicio Regionalde Bienestar Social. Comunidad de Madrid.Secretario General de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG)

AUTORESDR. CECILIO ÁLAMO GONZÁLEZCatedrático Universitario de Farmacología. Departamento de Ciencias Biomédicas.Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid

DRA. AINHOA ARANGUREN OYARZÁBALFarmacéutica especialista en Farmacia Hospitalaria. Área de Planificación, compras y proyectosfarmacéuticos. Subdirección de Compras de Farmacia y Productos Sanitarios. Consejería de Sanidad yConsumo. Comunidad de Madrid

DRA. MARÍA JOSÉ CALVO ALCÁNTARADoctora en Farmacia. Jefe de División de Farmacia y Productos Sanitarios.Subdirección de Compras de Farmacia y Productos Sanitarios. Consejería de Sanidad y Consumo.Comunidad de Madrid

DR. PEDRO GIL GREGORIO

Geriatra. Jefe de Servicio de Geriatría. Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid

DR. JOSÉ ANTONIO LÓPEZ TRIGOPresidente de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG)

DRA. ISABEL LOZANO MONTOYAGeriatra. Servicio de Geriatría. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

DR. PRIMITIVO RAMOS CORDEROGeriatra. Coordinador Médico Asistencial del Servicio Regional

de Bienestar Social. Comunidad de MadridSecretario General de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG)

DR. MANUEL VÉLEZ DÍAZ-PALLARÉSFarmacéutico especialista en Farmacia Hospitalaria. Servicio de Farmacia.Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid


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Para realizar el test de evaluación y optar al diplomaacreditativo deberá dirigirse a

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Disponible a partir del día 1 de septiembre de 2015.


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INTRODUCCIÓN 7

Dr. José Antonio López Trigo

FISIOLOGÍA Y FARMACOLOGÍA

EN EL ENVEJECIMIENTO:CONSIDERACIONES GENERALES 9

Dr. Primitivo Ramos CorderoDr. José Antonio López Trigo

FACTORES ASOCIADOSAL ENVEJECIMIENTO QUE INCIDENEN LA RESPUESTA A LOS FÁRMACOS 19

Dr. Primitivo Ramos Cordero

ENVEJECIMIENTO Y CAMBIOSEN LA FARMACOCINÉTICAY FARMACODINAMIADE LOS MEDICAMENTOS.REACCIONES ADVERSASE INTERACCIONES 27

Dr. Cecilio Álamo González

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO 45

Dra. María José Calvo AlcántaraDra. Ainhoa Aranguren Oyarzábal

USO RACIONAL DE LOS MEDICAMENTOSEN LOS MAYORES. CRITERIOS DE BEERSY STOPP-START. INDICADORES 61

Dra. Isabel Lozano MontoyaDr. Manuel Vélez Díaz-PallarésDr. Pedro Gil Gregorio

ÍNDICE


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INTRODUCCIÓN

DR. JOSÉ ANTONIO LÓPEZ TRIGO

Si bien la paráfrasis latina “primunnon nocere” (lo primero es no hacerdaño) no ha perdido vigencia a lo

largo de la historia, cobra un espe-cial interés al relacionarla con lostratamientos farmacológicos que re-cibe un paciente mayor. Este interésva en aumento a medida que el pa-ciente presenta más comorbilidad y,por ende, recibe más fármacos parael control de la misma.

Con independencia de su discutidoorigen (ya sea en el Corpus hipocrá-tico en la forma “para ayudar o, porlo menos, no hacer daño,” prove-niente de sus Epidemias Libro I, ya seade la mano de Worthington Hookeren su libro Physician and Patient), esbien cierto que por los muchos mo-

tivos que se irán desgranando en laspróximas páginas de esta guía, deuna correcta prescripción y, a veces,de una correcta supresión de un tra-tamiento farmacológico dependerá eldevenir del paciente.

Cuando abordamos un tratamientocon fármacos en pacientes mayoreshabremos de plantearnos algunascuestiones esenciales y diferencialesen nuestros pacientes en relación aotros grupos etarios y a la farmaco-

logía general que hemos estudiado,como son las modificaciones que elenvejecimiento, de manera fisioló-

gica, induce en la farmacocinética yen la farmacodinamia. A ello hemosde sumar las alteraciones que mu-chos procesos patológicos puedensuponer sobre estas características.Si a todo ello unimos que al tratarsede pacientes con más patologías(multimorbilidad) pueden necesitar

más fármacos (con mucha frecuenciapolifarmacia) y que la probabilidadde interacciones crece exponen-cialmente al ir agregando fármacosa un tratamiento, encontraremosun terreno abonado para que apa-rezcan las citadas interacciones que,frecuentemente, nos colocan en una

encrucijada al tener que plantearnosla posibilidad de que aparezcan en larelación entre: fármaco y paciente,fármaco y enfermedad (enferme-dades), fármaco, y estado nutri-cional, fármaco y fármaco, y todas,o casi, las combinaciones que se nosocurran. De suma importancia será,igualmente, adquirir conocimientosen cuanto a criterios de prescripciónadecuada o de restricción de uso deaquellos fármacos que son directa-


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INTRODUCCIÓN8

mente no recomendables en nues-tros pacientes.

Mención especial merecen las reac-ciones adversas a medicamentos, confrecuencia determinantes del ingresohospitalario de pacientes mayores.

Otro factor que añade complejidadal manejo farmacológico de situa-ciones en personas mayores es lafalta de estudios específicos de mu-chos fármacos en pacientes de la

edad y tipología que tratamos, porlo que hemos de inferir datos pro-venientes de experiencias con pa-cientes de diferentes edades y com-plejidades.

Para la Sociedad Española de Geriatríay Gerontología es un placer poner adisposición de los profesionales de la

atención clínica a personas mayoresesta Guía de Buena Práctica Clínica con el deseo de que sirva para re-frescar o aumentar los conocimientos

sobre farmacología geriátrica y, de lamano de indicaciones y prescripcionesadecuadas, mejoremos el estado y ca-

lidad de vida de nuestros mayores.Un efusivo agradecimiento a los au-tores de la guía por su amable dis-posición, su trabajo de alta calidadcientífica y por condensar su conoci-miento y adaptarlo al propósito de unformato como este, tarea nada fácil.

En nombre de la Sociedad nuestragratitud a Laboratorio farmacéuticoChiesi España por su mecenazgo enesta guía y su confianza en la SEGGpara abordar, conjuntamente, pro-yectos de interés como este.

A todos los lectores, gracias siemprepor la amable acogida que dan a esta

ya amplia serie de Guías de BuenaPráctica Clínica, ello nos sirve de estí-mulo y nos anima a seguir trabajando.

Gracias.


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FISIOLOGÍA YFARMACOLOGÍA EN ELENVEJECIMIENTO

Según datos del Censo de Poblacióny Viviendas de noviembre de 2011,del INE, en España actualmentehay 8.116.347 personas que tienen65 años o más, que representan al17,3% de la población, es decir,tenemos una población muy en-vejecida. Casi la tercera parte, esdecir, 2.438.535 personas, el 5,2%del total de la población española,tienen 80 años o más. Todo ello conuna clara feminización de la pobla-ción: 59% de mujeres, frente al 41%

de hombres.Por otra parte, las proyeccionesdel INE para los próximos años nohacen más que exagerar estos fenó-menos demográficos, estimando queen el año 2052, en España, habrámás de 15 millones de personas con65 años o más, lo que representará el

37,2% de su población.Esta transición demográfica o cambiodel patrón demográfico acontece

como consecuencia de tres fenó-menos bien definidos, como son:

• Reducción de la tasa de natalidad: actualmente situada en 10 naci-mientos por 1.000 habitantes yaño, con una tasa de fecundidadde 1,26 hijos por mujer (téngaseen cuenta que la renovación pobla-

cional se garantiza con 2,1 hijos/mujer).

• Descenso de las tasas de morta-lidad: ha descendido desde iniciosde siglo del 21,9 al 8,35‰ actual,especialmente a expensas de lamortalidad infantil.

• Aumento de la expectativa de

vida al nacer: ha ascendido desdeinicios de siglo de los 35 a los82,3 años (85,21 en la mujer y79,3 para el hombre), con una es-peranza de vida a los 65 años entorno a 20,5 años (22,4 mujer/18,5 hombre). España es actual-mente el segundo país del mundoen cuanto a esperanza de vidamedia tras Japón, y algunas co-munidades, como la Comunidadde Madrid, alcanza una expecta-

FISIOLOGÍA Y FARMACOLOGÍA

EN EL ENVEJECIMIENTO:

CONSIDERACIONES GENERALESDR. PRIMITIVO RAMOS CORDERODR. JOSÉ ANTONIO LÓPEZ TRIGO


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FISIOLOGÍA Y FARMACOLOGÍA EN EL ENVEJECIMIENTO: CONSIDERACIONES GENERALES10

tiva de vida al nacer de 83,7 años(86,1 en la mujer y 80,7 en elhombre).

Todos estos fenómenos generan unanueva realidad: hoy es normal llegara la vejez, mientras que a comienzosdel siglo XX solo llegaba una minoría.

Estos cambios en el patrón demo-gráfico han originado en paraleloun cambio en el patrón de enfer-

medad (morbilidad) y mortalidad,habiendo sufrido una transforma-ción ostensible, fruto de las mejorasy del desarrollo social, económico ysanitario de los pueblos. Este nuevopatrón de morbilidad ha ido evolu-cionando desde las enfermedadesagudas, infectocontagiosas, de ca-rácter transmisible y que normal-

mente acontecen de forma aislada,hacia las enfermedades no transmi-sibles, enfermedades de la “civiliza-ción” o del “progreso”, fruto de loshábitos y estilos de vida (sedenta-rismo, estrés, alimentación inade-cuada, consumo de tóxicos: alcohol,tabaco, drogas y medicamentos), decarácter degenerativo, con tendenciaa la cronicidad y a la asociación demás de una enfermedad por persona(pluripatología o comorbilidad),que le imprimen un cierto grado defragilidad clínica, con deterioro fun-cional, pérdida de su autonomía ydiscapacidad.

Este patrón viene representado fun-damentalmente por las enferme-dades circulatorias (21,4%), respira-torias (15,5%) y el cáncer (12,4%),

seguidas de otras como la diabetes,las enfermedades neurodegenera-tivas, enfermedades digestivas, etc.

De esta forma, la pluripatología, lacomorbilidad y la limitación de lasfunciones básicas de la vida diariahan pasado a constituir la prioridaden el abordaje terapéutico más quela propia enfermedad aislada en símisma. Uno de los aspectos más re-levantes es que en este modelo o pa-

trón de morbilidad, “la enfermedadaislada” deja de acaparar todo el pro-tagonismo, para adquirir mayor én-fasis la comorbilidad y la limitaciónfuncional que imprimen al paciente.

Como consecuencia de los fenó-menos anteriormente descritos, laspersonas mayores frecuentemente

se encuentran polimedicadas paracontrolar sus problemas de salud ymejorar su calidad de vida. Ya hemosreferido que las personas mayoressuponen el 17,3% de la población yconsumen el 30-40% de toda la pres-cripción y el 70% del gasto farmacéu-tico del Sistema Nacional de Salud.

El 88,9% de los mayores de 65 añosconsume algún medicamento, lle-gando al 93,4% cuando se consi-deran a los mayores de 75 años. El94% de las personas que padecenenfermedades crónicas sabemos queestán polimedicadas, entendiendopor polimedicación el consumo de

cuatro o más principios activos con-tinuado durante los últimos 6 meses;y específicamente, cuando conside-ramos a pacientes mayores crónicos


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11Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría FARMACOLOGÍA Y ENVEJECIMIENTO.LOS MEDICAMENTOS EN LAS PERSONAS MAYORES

y pluripatológicos, se acepta comopolimedicación cuando toma másde seis principios activos de forma

continuada.

Esto añade un nuevo factor de com-plejidad en el manejo terapéutico,con mayores problemas para un ade-cuado cumplimiento y adherenciaterapéutica, con mayor riesgo de apa-rición de efectos adversos e interac-ciones entre los diferentes principiosactivos y con mayores posibilidadesde errores en la toma o administra-ción de los medicamentos prescritos,así como, en ocasiones, con otrosmedicamentos o productos de para-farmacia o herboristería que toman yque a menudo desconocemos.

Las personas mayores, como conse-cuencia de todo lo anterior, tienen unconsumo de recursos sanitarios muyelevado. Según la Encuesta de Salud2011-2012, la asistencia a consultasde Atención Primaria a lo largo delaño alcanza el 88,1% en los hombresy el 92,3% en las mujeres entre los 65y 74 años, subiendo al 94,9% en los

hombres y 95,9% en las mujeres entrelos 75 y 84 años y hasta el 92,2% enlos hombres y el 93,8% en las mujeresen los mayores de 85 años.

ENVEJECIMIENTO: CAMBIOSFISIOLÓGICOS

El envejecimiento es un proceso uni-versal, ineludible, irreversible y de-cremental o deletéreo que afecta a

los seres vivos como consecuencia delpaso del tiempo sobre los mismos.

A medida que envejecemos se vanproduciendo cambios estructurales(en la estructura) y funcionales (en lafunción) de los órganos. Estos cam-bios hacen que el organismo presenteuna disminución de la capacidad deadaptación y de respuesta internafrente al medio externo. Es decir, elorganismo va perdiendo la homeoes-

tasis o equilibrio interno frente almedio externo, entrando en lo quese denomina una homeoestenosis.

Este fenómeno adquiere su máximaexpresividad cuando se somete al or-ganismo a situaciones de sobrecargafisiológica o de estrés, y es el queexplica el aumento de la vulnerabi-

lidad de las personas mayores antecualquier tipo de agresión.

Todo ello supone una reducciónglobal de los mecanismos de reservay de defensa del organismo y un es-trechamiento del margen entre lassituaciones de normalidad y las deenfermedad.

Para abordar los cambios orgánicosestructurales y funcionales relacio-nados con el envejecimiento, hemosde diferenciar los cambios debidosexclusivamente al paso del tiemposobre cualquier persona (enveje-cimiento normal o fisiológico) delos cambios que acontecen en una

persona fruto de las enfermedadesañadidas que padezca, junto a loscambios del avance de los años (en-vejecimiento o cambios patológicos).


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Conviene desterrar determinadosestereotipos preconcebidos que aso-cian la vejez con la enfermedad. Los

cambios debidos puramente al en-vejecimiento no son tan llamativosni tan intensos, ahora bien, lo queocurre es que normalmente, segúnenvejecemos todos acabamos pade-ciendo determinados problemas desalud que obviamente hacen queestos cambios sean mayores.

Con el envejecimiento se producenmodificaciones estructurales de losdiferentes órganos y sistemas que con-llevan considerables cambios funcio-nales secundarios que producen unadisminución de la reserva funcional,afectando fundamentalmente a lafunción renal, hepática, cardiaca, al

sistema inmune (inmunosenescencia),etc. Estas, junto a las modificacionesfarmacocinéticas y farmacodinámicasque acontecen en los mayores, con-dicionan sobremanera el uso de losmedicamentos en este colectivo. Novamos a considerar en este capítulolas modificaciones farmacocinéticasy farmacodinámicas, las cuales serán

abordadas específicamente en otro ca-pítulo de esta monografía.

Las principales modificaciones es-tructurales y funcionales puedenvenir definidas por las siguientes(tabla 1):

SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO

A nivel cardiocirculatorio se produceuna disminución de la distensibilidadmiocárdica, con mayor tiempo de la

fase de relajación cardiaca, una pér-dida de las células de marcapasoscardiacas del nodo sinusal; también

se va desarrollando una arterioes-clerosis que genera un aumento delriesgo tromboembólico y un au-mento de las resistencias vascularesperiféricas, con el consiguiente au-mento de la presión arterial sistólicay diastólica. Todo esto hace que encondiciones normales se pueda man-

tener un gasto cardiaco suficientepara cubrir las necesidades, peroque ante situaciones de estrés se veacomprometido. El consumo de oxí-geno y las frecuencias máximas du-rante el ejercicio disminuyen.

SISTEMA RESPIRATORIO

Los cartílagos costales y la caja to-rácica se deforman, produciéndoseuna cifoescoliosis y rigidez de esta.La musculatura respiratoria se hacedeficiente, con lo que se altera lafunción ventilatoria, produciendouna disminución de la capacidadvital. Se produce un aumento en laproducción de las secreciones respi-ratorias y una insuficiencia del re-flejo de la tos para expulsarlas, etc.Todo ello conlleva una disminuciónde la oxigenación.

SISTEMAENDOCRINOMETABÓLICO

A nivel endocrinológico se produceuna disminución de las hormonassexuales tras la menopausia y de lafunción reproductiva de la mujer,


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y una disminución de las hormonasmasculinas en el hombre; hay un au-mento de la resistencia periférica a la

insulina que disminuye la toleranciaa la glucosa y favorece el desarrollode diabetes mellitus; se produce unamayor tendencia a presentar nódulostiroideos, así como fenómenos au-toinmunes contra el tiroides; aumentael riesgo de padecer anemia y desnu-trición por la presencia de factores de

riesgo en los mayores (problemas dedentición, masticación, absorción, en-fermedades asociadas, etc.).

APARATO DIGESTIVO

A nivel digestivo en la cavidad oralaparece la caries dental, la enfer-medad periodontal, retracción gin-

gival y una pérdida de saliva, desa-rrollando el “síndrome de boca seca”,con los problemas masticatorios ydeglutorios que conllevan. El trán-sito digestivo se hace más lento, esmás frecuente la presencia de her-nias de hiato, disminuye la secrecióngástrica y las digestiones se hacen

más lentas y pesadas. A nivel intes-tinal disminuye el flujo sanguíneo yse desarrollan divertículos intesti-nales, los movimientos peristálticosintestinales se hacen lentos, con ten-dencia al estreñimiento y con mayorriesgo de impactación fecal. Otrasveces aparece la incontinencia fecal.A nivel del hígado, disminuye lamasa hepática y su flujo sanguíneo,con lo que disminuye la capacidadde metabolización hepática de al-

gunos medicamentos, aumentandosu vida media.

SISTEMA NEFROUROLÓGICO(RIÑÓN Y VÍAS URINARIAS)

Se produce una pérdida de las ne-fronas, con una disminución pro-gresiva del filtrado glomerular, dela secreción tubular y de la funciónrenal, con el riesgo que esto conllevapara la eliminación de determinados

medicamentos, especialmente losde estrecho margen terapéutico (di-goxina, aminoglucósidos, etc.). Enel hombre, a medida que envejece,se produce un aumento del tamañoprostático (hiperplasia prostática),con el riesgo de infección urinaria,retención urinaria y deterioro de la

función renal por ectasia. Tambiénse puede producir una pérdida de lacontinencia urinaria.

SISTEMA NERVIOSO

A nivel del sistema nervioso sepierden neuronas, con una disminu-ción de la masa blanca, atrofia cere-

bral y disminución de la velocidad deconducción nerviosa. Se producencambios en los neurotransmisores,principalmente en la acetilcolina yserotonina. Todo ello conlleva unapérdida de memoria, de la agilidadmental y de la capacidad de aprendi-zaje, así como una mayor tendenciaa las disfunciones psicoafectivas,como la depresión y la ansiedad.Hay cambios en los barorreceptoresy en el centro termorregulador, por


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TABLA 1. CAMBIOS ESTRUCTURALES Y FUNCIONALES EN ELENVEJECIMIENTO

Aumenta Disminuye

Sistemacardiocirculatorio

Poscarga e hipertrofia.Sensibilidad diuréticos.Volumen plasmático.Rigidez de la aorta.Resistencia vascular periférica.Hipertensión arterial.

Número células marcapasos.Tiempo llenado ventricular.Distensibilidad vascular.Gasto cardiaco.Sensibilidad barorreceptores.Frecuencia cardiaca.Taquicardia refleja.

Sistemarespiratorio

Espacio muerto alveolar.Volumen pulmonar residual.Diámetro vías respiratorias.Riesgo infección.

Fuerza musculatura respiratoria.Elasticidad pulmonar.CVF. VEMS. Flujo espiratorio.Difusión CO y VO

2 máx.

Saturación arterial de O2

.

Sistemaendocrino

Péptido natriurético atrial.Insulina y polipéptido pancreático.Norepinefrina.Secreción vasopresina.

Tolerancia a glucosa.Regulación del sodio.Regulación líquido extracelular.Aldosterona.Conversión tiroxina a triyodotironina.Metabolismo tiroxina.Actividad renina plasmática.Andrógenos y estrógenos.

Aparatodigestivo

Hernia hiato.Tiempo tránsito colónico.Divertículos.

Estreñimiento.Impactación fecal.

Amplitud contracción esófago.Producción de ácido gástrico.Flujo sanguíneo hepático.

Metabolismo de medicamentos.

Sistemahematopoyético

Grasa medular. Cantidad médula ósea activa.

Sistemainmune

Inmunidad humoral.Secreción interleucina 2.Linfocitos T supresores.Riesgo infección.

Linfocitos T colaboradores.Autoanticuerpos.

Sistemamusculoesquelético

Masa grasa.Fibras de colágeno.Rigidez.Deformidad (cifoescoliosis).Osteoporosis/caídas/fracturas.Riesgo de sarcopenia.

Masa ósea.Masa magra/muscular.Número fibras musculares.Fuerza muscular.

Sistemanefrourológico

Volumen vesical residual.Contracciones vesicales no inhibidas.Capacidad concentración.

Filtrado glomerular.Secreción tubular renal.Capacidad de concentración.Capacidad vesical.

Sistemanervioso

Acúmulo lipofucsina.Déficit cognitivo.Depresión.Síncope.

Glaucoma.

Flujo sanguíneo cerebral.N.º neuronas putamen y locus ceruleus.Neurotransmisores(acetilcolina y serotonina).

Peso cerebral (5-7%).Visión-audición.Olfato-gusto.

CVF: capacidad vital forzada; VEMS: volumen espiratorio máximo en 1 segundo.


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ello los mayores son más sensibles alos cambios posturales y de tempe-ratura.

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS(VISTA, OÍDO GUSTO, OLFATO)

A nivel ocular se pierde agudezavisual, se limita la visión cercana(presbicia), disminuye la secreciónlagrimal, favoreciendo el fenómenodel “ojo seco”. En el oído hay unapérdida de neuronas cocleares,

junto a cambios óseos y vascularesque desencadenan la presbiacusia(que se acusa cuando la intensidaddel sonido disminuye y hay un en-torno muy ruidoso) y una pérdidapara percibir determinadas frecuen-cias acústicas. A nivel del gusto y

del olfato disminuye la capacidad depercibir determinados olores y lossabores dulces y salados, lo que haceque pierdan la palatabilidad de lascomidas, requiriendo excesos en lacondimentación de las mismas.

SISTEMA INMUNE

A nivel del sistema inmune se pro-duce el fenómeno denominado “in-munosenescencia”, que es un estadode adormecimiento o letargia delsistema inmune. Aparece una atrofiadel timo, disminuyen los linfocitos Ty hay una menor respuesta humoral.Todo eso conlleva un mayor riesgode infecciones, de patologías autoin-munes, déficits de respuestas inmu-nógenas ante las vacunaciones y un

mayor desarrollo de determinadosprocesos oncológicos.

SISTEMA HIDROELECTROLÍTICOHay una disminución de la sensibi-lidad del centro de la sed y de lososmorreceptores, con una tendenciaa la saciedad precoz. Hay una dismi-nución del agua corporal total y elagua extracelular y un menor conte-nido plasmático. Todo ello les hace

especialmente vulnerables frente a ladeshidratación.

SISTEMA OSTEOARTICULAR

A nivel osteoarticular se produce undesgaste de las superficies osteoar-ticulares (artrosis); hay pérdida delhueso bien mineralizado, con una

mayor fragilidad (osteoporosis); pér-dida de la fuerza muscular, con limi-tación de la movilidad, trastornos dela marcha y del equilibrio, con riesgode caídas y fracturas.

En muy raras ocasiones con el en-vejecimiento se producen respuestaspor exceso de función, como un au-

mento en la secreción de la hormonaantidiurética en respuesta a las mo-dificaciones en la osmolaridad o dela paratohormona para mantener losniveles de calcio.

Hasta aquí hemos visto los cambiosque el envejecimiento imprime anivel de los diferentes órganos y sis-temas, pero, por otro lado, las enfer-medades en los mayores, tienen unascaracterísticas, un comportamiento yunos rasgos clínicos diferenciales res-


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pecto a los adultos, que pueden di-ficultar el diagnóstico y condicionarla terapéutica. Como aspectos más

relevantes conviene destacar:• Pluripatología: coexistencia de va-

rias enfermedades en una mismapersona, que interaccionan nega-tivamente entre ellas (comorbi-lidad), que dificultan el diagnós-tico, el tratamiento y la evoluciónclínica, agravando o descompen-

sando una enfermedad a la otra(por ejemplo: reagudización bron-quial y demencia).

• Presentación atípica: en las personasmayores, muchos procesos se mani-fiestan mediante síntomas atípicos,propios de otro órgano o sistema(por ejemplo: caídas o desorienta-

ción ante un síndrome febril).

• Presentación inespecífica: en oca-siones encontramos enfermedadesque pasan desapercibidas por pre-sentar síntomas inespecíficos, lar-vados o atenuados respecto a losque cabría encontrar (por ejemplo:un 30% de las neumonías no pre-senta fiebre o presenta febrículacomo consecuencia de la hipo-termia basal de los mayores).

• Tendencia a la cronicidad: las en-fermedades en los mayores excep-cionalmente tienden a la curacióno restitución completa, sin dejarsecuelas, sino que por el contrariotienden a prolongarse en el tiempo.Esto explica en parte la pluripata-logía y tiene una influencia im-

portante en la planificación y asis-tencia sanitaria.

• Tendencia a la incapacidad fun-cional-discapacidad-dependencia:

muchas enfermedades en los ma-yores van a ir mermando su capa-cidad funcional para el desarrollode las actividades de la vida diaria,imprimiéndoles diferentes gradosde discapacidad y haciéndoles de-pendientes de otras personas y/o

ayudas técnicas.

Todo lo anteriormente expuesto debehacernos conscientes de que a medidaque envejecemos la prevalencia de en-fermedad aumenta respecto al adultoy que no debemos subestimar la en-fermedad en los mayores achacandotodo a la vejez, ya que una evaluación

exhaustiva, mediante una valora-ción geriátrica integral, sacará a la luzproblemas de salud (enfermedades)ocultos, probablemente susceptiblesde ser tratados y de mejorar o curaralgunos de los síntomas inespecíficoso atípicos que esta persona venía re-latando desde un tiempo atrás, sin

haber sido bien comprendidos ni porél mismo, ni por sus familiares o cui-dadores, e incluso, probablemente, nipor algunos profesionales de la saludencargados de su atención (teoríadel iceberg de la patología geriátrica:solo se ve externamente una pequeñaparte de lo que realmente acontece).

Este patrón de morbilidad que se pre-senta en las personas mayores requiereun abordaje integral multidimensionalque valore todas las áreas y dimen-


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siones de la persona (física, psíquica,social y funcional) y que apueste porel mantenimiento funcional y rehabili-

tador para mantener el máximo gradode autonomía y la mayor calidad devida para los mismos.

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FACTORES ASOCIADOS AL

ENVEJECIMIENTO QUE INCIDEN EN LA

RESPUESTA A LOS FÁRMACOSDR. PRIMITIVO RAMOS CORDERO

Existen numerosos factores que con-dicionan el cumplimiento y la res-puesta terapéutica en las personasmayores, como son:

HÁBITOS Y ESTILOS DE VIDA

Determinados hábitos y estilos devida, como el sedentarismo, el con-sumo de tabaco o alcohol o una dietainadecuada, empeoran el curso demuchas enfermedades y modificanla respuesta del paciente a los me-dicamentos.

ENFERMEDAD

En determinadas ocasiones el pa-ciente no es consciente de que padece

una enfermedad o de la transcen-dencia de esta, y en otras ocasionesincluso la rechaza, no aceptandosu condición de enfermo. En todosestos casos el grado de cumplimientoy adherencia suele ser muy bajo. Enotros casos hay enfermedades quepor sí mismas pueden modificar larespuesta a los medicamentos y, porúltimo, la pluripatología o comorbi-lidad que a menudo padecen los ma-yores puede condicionar la respuesta

terapéutica, como ya ha quedado ex-puesto anteriormente.

DETERIORO COGNITIVO/ DEMENCIA

Las alteraciones del nivel cognitivo,así como las alteraciones psicológicasy conductuales que a veces acom-pañan a estas, inciden directamenteen la incorrecta administración e in-cumplimiento terapéutico.

PROBLEMASNEUROSENSORIALES(VISIÓN-AUDICIÓN)

Algunos problemas de visión y audi-ción, muy frecuentes en los mayores,pueden tener una influencia directaen la adherencia o cumplimiento te-rapéutico de los pacientes.

PROBLEMAS MASTICATORIOSY DEGLUTORIOS (DISFAGIA)

Las personas mayores que presentantrastornos deglutorios (disfagia) venmodificados en muchas ocasioneslos efectos terapéuticos de los me-dicamentos por no poder tomarlos ydeglutirlos adecuadamente.


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FACTORES ASOCIADOS AL ENVEJECIMIENTO QUE INCIDEN EN LA RESPUESTA A LOS FÁRMACOS20

ESTADO NUTRICIONALE HIDRATACIÓN

Las personas con un estado nutri-cional pobre tienen problemas parala absorción y transferencia de losmedicamentos. Del mismo modo,un buen estado de hidratación re-sulta esencial para una correcta diso-lución y absorción de los mismos. Ental sentido ha de tenerse en cuentaque la desnutrición tiene una preva-

lencia alta en los mayores, especial-mente en algunos colectivos, comolos institucionalizados y hospitali-zados. Al mismo tiempo, ya hemosreferido que se trata de un colectivode alto riesgo frente a la deshidra-tación, especialmente en etapasestivales, en los muy mayores po-limedicados que toman diuréticos,laxantes, etc.

DISCAPACIDAD Y/ODEPENDENCIA

Ya hemos referido en otra secciónque algunas enfermedades que pa-decen las personas mayores acabanimprimiendo diferentes grados deafectación en sus capacidades para laejecución de las actividades de la vidadiaria, incidiendo directamente enuna incorrecta administración de losmedicamentos prescritos y cayendoen el incumplimiento terapéutico.

POLIMEDICACIÓN

Es bien conocido que los factoresque influyen en la cumplimenta-ción y en la adherencia terapéu-

tica pueden ser múltiples, si bienhay uno que destaca por encimade todos, que es la polimedicación.

Sabemos que el grado de adherenciaes inversamente proporcional al nú-mero de medicamentos que toma,pasando del 75% de cumplimenta-ción cuando se toma un solo medi-camento al 10% cuando se tomannueve o más medicamentos.

Del mismo modo, las reacciones ad-

versas a los medicamentos (RAM)son también proporcionales al nú-mero de medicamento consumidos,pasando del 10% cuando se toma unsolo medicamento al 99% cuando setoman 10 o más medicamentos, loscuales se supone que son responsa-bles del 7-17% de los ingresos hospi-

talarios y pueden estar relacionadoscon las causas de la muerte de un2-3% de los fallecimientos que acon-tecen en los mayores.

Por último, la polimedicación favo-rece el desarrollo de interaccionesentre los diferentes medicamentos,que pueden darse en forma de me-dicamento-medicamento o medica-mento-alimentos.

TRATAMIENTOS CRÓNICOS

Normalmente, en los tratamientoscortos por patologías agudas la cum-plimentación y adherencia terapéu-tica es buena, pero a medida que seprolonga el periodo de tratamiento,o en los casos de tratamientos cró-nicos, la adherencia va disminu-yendo, comprometiendo la eficacia


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y la efectividad del tratamiento yafectando a la salud del paciente. Elincumplimiento y la falta de adhe-

rencia afectan a toda la población, sinembargo, sabemos que las personasmayores son el grupo de pacientesque menos adherencia terapéuticapresentan, siendo frecuentes las com-plicaciones y el fracaso terapéutico.

TRATAMIENTOS COMPLEJOS,

FÓRMULAS INADECUADAS OPOSOLOGÍA INCÓMODA

Los mayores tienen dificultadespara llevar a cabo determinados tra-tamientos complejos, en cuanto aformas de preparación o de admi-nistración (dispositivos de inhala-ción sofisticados, plumas de insulina

difíciles de manejar, etc.); en otrasocasiones se prescriben fórmulasque no son adecuadas para la ingestadebido a su gran tamaño; o bien, aveces se utilizan medicamentos conuna posología dificultosa e incómodapara cumplir por el paciente (medi-camentos que deben tomarse cada 4horas, tomas nocturnas en pacientesque presentan insomnio de concilia-ción, etc.).

FALTA DE INFORMACIÓNY COMUNICACIÓN DE LOSPROFESIONALES HACIA ELPACIENTE

Es erróneo pensar que la falta deadherencia y el incumplimiento te-rapéutico es responsabilidad solodel paciente. Una de las principales

causas del incumplimiento y de lafalta de adherencia es la ausencia deinformación y de apoyo para llevar a

cabo el cambio de comportamientoque se requiere en todo tratamiento,especialmente en los enfermos cró-nicos y en los mayores. Es funda-mental que se desarrolle una comu-nicación empática y una relación deconfianza entre el paciente y los pro-fesionales de la salud. No debemos

olvidarnos de la influencia que tienenlos factores relacionados con el per-sonal asistencial y el funcionamientodel propio sistema de salud.

FALTA DE COMPRENSIÓN PORPARTE DEL PACIENTE

Algunas personas mayores tienen

dificultades en la comprensión dela información e instrucciones queles explican los profesionales sani-tarios debido a problemas auditivos,de simple comprensión, o bien, porproblemas cognitivos. Otras vecestienen problemas de visión o dedestrezas manuales que les impidenefectuar una preparación y toma delmedicamento adecuada.

CONSULTAS INADECUADAS

En determinadas circunstancias yespecialmente en algunas etapas delaño (epidemias gripales), las con-sultas están más sobrecargadas, nopudiendo dedicarles el tiempo queestas requieren para asegurarse deuna correcta comprensión por partedel paciente de las instrucciones


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recibidas, y además, trascurren pe-riodos largos entre una consulta y lasiguiente.

FALTA DE COMUNICACIÓNY COORDINACIÓN DE LOSDISPOSITIVOS SANITARIOS

La falta de coordinación entre los di-ferentes profesionales que atiendenal paciente mayor hace que en oca-siones nos encontremos con múlti-

ples prescriptores, lo que desembocaen duplicidades terapéuticas, inte-racciones o antagonismos entre losmedicamentos que se le prescriben.

ENTORNO FAMILIAR Y SOCIAL

El entorno familiar y social puedeser una de las principales debili-dades para conseguir una adecuadacumplimentación o adherencia te-rapéutica en las personas mayores,ya que muchas no tienen capacidadpara gestionar, preparar y tomar deforma autónoma su medicación, de-pendiendo de otras personas del en-torno. Situaciones habituales en los

mayores, como la soledad, la apatía,la dificultad para adaptarse a unmedio diferente, las creencias cultu-rales y religiosas, etc., pueden con-dicionar la adherencia y el correctocumplimiento terapéutico.

En las personas mayores que vivansolas o en las que tengan dificul-tades deben adoptarse medidas paragarantizar el cumplimiento y segu-ridad en la toma de medicamentos

mediante sistemas personalizados dedosificación, etc.

PRECARIEDAD ECONÓMICAEn ocasiones, las pensiones exiguasde algunas personas mayores lescondicionan para la adquisición dedeterminadas opciones terapéuticasque están sometidas a aportacióneconómica.

ATENCIÓN FARMACÉUTICAEN LAS PERSONASMAYORES

Cuanto se ha expuesto hasta ahoradeja de manifiesto que los problemasrelacionados con los medicamentos

en los mayores son frecuentes y degran transcendencia clínica, porlo que deben implementarse pro-gramas de educación sanitaria y deseguimiento farmacoterapéuticopara ofrecer una asistencia sanitariaintegral y mejorar la seguridad finaldel paciente.

El médico, la enfermera y el far-macéutico deben trabajar de unaforma coordinada y supervisar pe-riódicamente los tratamientos delos mayores, prestando atencióna los productos de parafarmacia yherboristería, informándoles de losriesgos, interacciones y eficacia deltratamiento. Para ello deben estable-cerse una serie de actividades biendefinidas, algunas de las cuales po-drían ser las siguientes:


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EDUCACIÓN SANITARIA

Se debe sensibilizar a las personasmayores en los siguientes aspectos:

• Hábitos y estilos de vida: impor-tancia del ejercicio físico y de ladieta saludable y el control dehábitos tóxicos (alcohol, tabaco,drogas, medicamentos) en relacióna sus problemas de salud y con elrégimen terapéutico. Importanciade las vacunaciones.

• Problemas de salud: conocer cuálesson sus problemas de salud, latranscendencia de los mismos y susnecesidades terapéuticas.

• Valorar otras alternativas tera-péuticas: hay que considerar otrasalternativas terapéuticas y no ex-

clusivamente la farmacológica,pues muchos síntomas referidospor los mayores (por ejemplo: elestreñimiento, los edemas por in-suficiencia venosa, etc.) realmenteno requieren tratamiento farmaco-lógico, sino que sería más correctointervenir sobre la dieta enrique-ciéndola con fibra, prescribir unas

medias elásticas de compresión paralos edemas de causa venosa, etc.

HISTORIAFARMACOTERAPÉUTICA

• Tratamiento: conocer cada uno delos medicamentos que toma, tantoprescritos como no prescritos (anal-gésicos, laxantes o colirios), quecon frecuencia se piensa que notienen efectos adversos; por qué los

toma y cómo, a qué hora y durantecuánto tiempo debe tomarlos; quéactitud ha de tomar ante un olvido;

sus posibles efectos adversos e in-teracciones medicamentosas y conalimentos; riesgos de la automedi-cación y del consumo de productosde herboristería.

• Simplificar el tratamiento: dismi-nuir el número de medicamentos,simplificar al máximo el númerode dosis, intentar si es posiblehacer coincidir la toma del me-dicamento con alguna actividadpara reforzar su memoria (conlas comidas, al acostarse, etc.). Serecomienda elegir una sola admi-nistración diaria y las presenta-ciones líquidas, ya que se toleran

en general mejor que las sólidas.Usar medicamentos cuya adminis-tración no sea compleja. Explicarde forma clara y comprobar que elpaciente o su cuidador saben ad-ministrar el medicamento, espe-cialmente si son de administracióncompleja, como los inhaladores ola insulina.

• Ajustar las dosis: las dosis en losmayores normalmente deben sermenores, por lo que se aconsejaempezar por dosis más bajas e irajustando hasta alcanzar los resul-tados óptimos o bien hasta la apa-rición de efectos secundarios.

• Problemas para la cumplimenta-ción: analizar las causas por las queno toma determinados medica-


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mentos, como pueden ser las difi-cultades en la deglución, presentarun sabor desagradable, interferir

con actividades diarias (diuréticoen horario laboral), etc.

• Seguridad de los medicamentos:explicar cómo debe conservar losmedicamentos, especialmenteaquellos que requieran condi-ciones especiales de conservación(termosensibles, fotosensibles,

etc.), supervisar periódicamentelas caducidades.

• Realizar reevaluaciones del trata-miento: de forma periódica se eva-luará la continuidad del tratamientoadecuándolo al momento evolutivode la enfermedad. Replantearse lanecesidad de continuar tomandomedicamentos que producen fre-cuentes reacciones adversas en losmayores (benzodiazepinas, neuro-lépticos, antiinflamatorios no este-roides, corticoides, etc.).

• Reacciones adversas previas: sedebe tener en cuenta si han pa-decido RAM previas, ya que estopermitirá evitar la exposición aaquellos medicamentos que pre-viamente las provocaron o a otrosde su familia.

• Comunicación empática: para pro-mover la comprensión se explicarácon un nivel y lenguaje compren-

sibles. Se aconseja que la informa-ción más relevante se proporcioneoralmente y por escrito, preferible-mente con tablas o gráficos con di-

bujos alusivos, horario de las tomasy observaciones.

• Autonomía decisoria: tras informarde las distintas opciones terapéu-ticas, debemos favorecer que lapersona mayor, si está en condi-ciones para ello, elija libremente siacepta el tratamiento sugerido.

• Detección del perfil del “incum-plidor”: podemos establecer un

perfil de personas con tendenciaal incumplimiento terapéuticoy que podría venir definido por:personas mayores polimedicadas,que acuden a consultas de variosespecialistas, con disfunciones cog-nitivas, que presentan incapacidadfuncional y una situación social

frágil (viven solos, tienen un cui-dador con dificultades para com-prender el tratamiento, etc.).

ACTIVIDADES DE LOSPROFESIONALESSANITARIOS QUE MEJORANLA SEGURIDAD EN EL USODE LOS MEDICAMENTOS ENLOS MAYORES

• Utilizar medicamentos de eficaciademostrada, toxicidad conociday con amplia experiencia de uso,procurando evitar aquellos quepresentan mayor riesgo de yatro-

genia o de interacción.• Determinar la posología más apro-

piada, comenzando por dosis bajas


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e incrementar gradualmente hastaalcanzar el efecto terapéutico óp-timo, o bien hasta que aparezcan

efectos adversos.• Control de los niveles plasmáticos

en los medicamentos de estrechomargen terapéutico (digoxina,teofilina, fenitoína).

• Simplificar el régimen terapéuticoeliminando los innecesarios para

mejorar el cumplimiento.• Procurar que coincidan el máximo

número de medicamentos en elmenor número de tomas posibles.

• Utilizar presentaciones idóneas alas características del paciente, evi-tando su manipulación (fraccionesde comprimidos).

• Utilizar formas farmacéuticas ade-cuadas a las capacidades físicas ypreferencias del paciente mayor.

El tratamiento farmacológico debefundamentarse en un conocimientoexhaustivo de los fármacos, en lasevidencias que existan de su aplica-ción a este grupo de edad, así comolas características del paciente, va-lorando la situación clínica (otrasenfermedades, medicación conco-mitante, etc.), situación funcional,mental y social.

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ENVEJECIMIENTO Y CAMBIOS

EN LA FARMACOCINÉTICA Y

FARMACODINAMIA DE LOSMEDICAMENTOS. REACCIONES

ADVERSAS E INTERACCIONES

DR. CECILIO ÁLAMO GONZÁLEZ

INTRODUCCIÓNEn las personas mayores se producenuna serie de cambios fisiológicos y fi-siopatológicos, ampliamente comen-tados en otros capítulos de esta guía,que van a condicionar el comporta-

miento de los medicamentos en el or-ganismo, tanto desde el punto de vistafarmacocinético como farmacodiná-mico. Las modificaciones que se pro-ducen afectan tanto a los efectos tera-péuticos como a los adversos y tienenespecial incidencia en la trascendenciade las posibles interacciones.

Además, en estos momentos enlos que la población de personasde edad avanzada, incluso muyavanzada, se incrementa progresi-vamente, nos encontramos con laparadoja de que desconocemos mu-chos aspectos del comportamientode los distintos grupos terapéuticosen las personas mayores. De hecho,en la mayoría de los ensayos clínicosde nuevos medicamentos se acos-tumbra a excluir a los pacientes con

edades superiores a los 65 años porpresentar respuestas farmacológicasdiferentes. Afortunadamente, lasagencias regulatorias empiezan aexigir estudios clínicos específicos enlas personas mayores, habida cuenta

de que lo que constituye una buenaalternativa terapéutica en el adultono siempre lo es para los mayores.Sin embargo, estos estudios solo sonexigibles para fármacos nuevos quequieren ser aprobados para su intro-ducción en el mercado y presentanmúltiples limitaciones. En efecto,resulta muy improbable obtener

datos fiables, a partir de estudiosclínicos, en un colectivo con una pa-tología crónica presente en el 80%de los casos y en un 36% con másde tres enfermedades crónicas, comodiabetes, patología cardiovascular(hipertensión arterial, insuficienciacardiaca, coronariopatías, accidentes

cerebrovasculares, hiperlipemias),enfermedades del aparato locomotor(artritis o artrosis), además de pato-logías que afectan a los órganos de


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ENVEJECIMIENTO Y CAMBIOS EN LA FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA...28

los sentidos (cataratas, hipoacusia).Todos estos cuadros suelen llevar ala polifarmacia, por lo que obtener

información, avalada por ensayosclínicos es altamente dificultoso.Por otra parte, el alto coste de estosestudios con fármacos no protegidospor patente disminuye el interés porla financiación de los mismos. Unaalternativa a este problema vendríadada por la información obtenidade la práctica diaria, a lo que contri-buye desde hace años la SEGG conla elaboración de estas guías.

PUNTOS CLAVE• El objetivo general de este capítulo

es revisar los elementos claves con-ceptuales que ayuden a realizar untratamiento farmacológico lo másracional posible del paciente de edadavanzada.

• Nos planteamos como objetivodescribir los aspectos farmacoci-néticos y farmacodinámicos que semodifican con la edad y cómo ellorepercute en una mejor terapéuticafarmacológica.

• Otro de los puntos clave de estetrabajo será abordar las bases con-ceptuales de las posibles interac-ciones farmacológicas, su repercu-sión en los mayores y la búsquedade alternativas.

• En definitiva, pretendemos aportar

datos conceptuales que nos permitanemplear la medicación en el pacientede edad avanzada siempre dentro delmejor margen beneficio-riesgo.

METODOLOGÍAPara la realización de esta revisiónnarrativa hemos consultado las basesde datos PubMed, Science Direct ®, y los recursos electrónicos y fondobibliográfico de la Universidad deAlcalá, así como bibliografía propiadel autor. La búsqueda abarcó estu-dios publicados en inglés, francés yespañol durante los últimos 15 años,utilizando fundamentalmente tér-

minos médicos relevantes en inglés(aging, elderly, old, pharmacokinetic, pharmacodynamic, pharmacological,interactions, etc.) y términos simi-lares en castellano. Se encontraronartículos adicionales mediante labúsqueda de artículos de revisión yla bibliografía de los estudios identi-

ficados. Se han seleccionado algunostrabajos representativos para evitarun exceso bibliográfico.

ASPECTOSFARMACOCINÉTICOS YFARMACODINÁMICOS DERELEVANCIA MODIFICADOSEN LAS PERSONAS MAYORESLa trascendencia clínica de los pa-rámetros farmacocinéticos en la te-rapéutica es evidente y condicionalas vías de administración, concen-tración plasmática y tisular, tiempo(T

máx) en el que se alcanzan las con-

centraciones máximas (Cmáx

), asícomo las concentraciones plasmá-ticas de equilibrio dinámico y las in-teracciones farmacológicas.


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Se puede considerar que la farmacodi-namia es lo que “hace el medicamentosobre el organismo”, es decir, la res-

ponsable de los efectos beneficiososy adversos del fármaco, mientras quela farmacocinética es lo que “hace elorganismo con el medicamento”. Laspersonas mayores experimentan unaserie de alteraciones fisiológicas, mu-chas de ellas de carácter idiosincráticoy no predecibles, junto con una pato-

logía comórbida, que pueden afectartanto a los procesos farmacocinéticoscomo a los farmacodinámicos.

CONSIDERACIONESFARMACOCINÉTICAS EN LASPERSONAS MAYORES

Las etapas farmacocinéticas másimportantes son reconocidas por elacrónimo “LADME” que procede de“Liberación, Absorción, Distribución,Metabolismo, Elimi-nación”, estandotodas estas etapas modificadas, enmayor o menor medida, en los ma-yores (tabla 1).

La fase de liberación del medica-mento está asociada con la forma

TABLA 1. CAMBIOS FISIOLÓGICOS ASOCIADOS ALENVEJECIMIENTO QUE PUEDEN AFECTAR A LAFARMACOCINÉTICA DE LOS FÁRMACOS EN LOSMAYORES

Parámetro Modificación Consecuencia

Absorción Funcionalismo celular GI. Transporte activo.= Difusión pasiva. pH gástrico. Velocidad vaciamiento gástrico. Velocidad tránsito GI. Efecto primer paso hepático.

Absorción nutrientes. Absorción calcio, hierro, tiramina, etc.No modificaciones absorción psicofár-macos liposolubles. Grado solubilidad e ionización. Degradación gástrica ciertos fármacos. Velocidad absorción. Biodisponibilidad fármacos. Biodisponibilidad fármacos.

Metabolismo Capacidad metabólica.

Flujo plasmático hepático. Masa hepática.

Metabolismo fármacos.

Metabolismo fármacos. Vmáx

fármacos cinética saturación.

Distribución Tamaño corporal, aguacorporal y volumen plasmático.

Grasa corporal. Albúmina plasmática. Alfa-globulinas. Flujo tisular.

Vd fármacos hidrosolubles. Vd fármacos liposolubles. Fracción libre fármacos ácidos. Fracción libre fármacos básicos. Efecto órganos que conservan flujo.

Eliminación Masa renal. Células parénquima renal.

Flujo plasmático renal. Aclaramiento creatinina. Secreción tubular.

Aclaramiento renal fármacos.

GI: gastrointestinal; Vd: volumen de distribución aparente.


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farmacéutica y la tecnología que sehayan empleado en ella. Los cam-bios fisiológicos y fisiopatológicos

de los mayores afectan en menormedida a esta fase. Sin embargo, alestar la deglución comprometida enalgunas personas mayores, los pre-parados farmacológicos líquidos ode disolución bucal pueden favore-cerla. Otras prácticas, como tabletassublinguales adhesivas, favorecen

la absorción transmucosa al man-tener el fármaco más tiempo en elsitio de absorción. Sin embargo,otras maniobras empleadas para fa-vorecer la deglución, como partirtabletas de liberación prolongada omachacar comprimidos de libera-ción osmótica, son inapropiadas, yaque pueden provocar una liberación

súbita y provocar efectos adversossecundarios a una rápida absorciónno prevista por la tecnología del pre-parado. Asimismo, los comprimidosácido-resistentes, preparados paraliberar fármacos lesivos para el estó-mago en el intestino, no deben ma-nipularse, ya que pueden provocar

efectos adversos a nivel gástrico yademás modificar su absorción.

La fase de absorción digestiva se vepoco afectada por la edad. La posibi-lidad de un aumento del pH gástricoy una disminución en la velocidaddel vaciamiento gástrico podrían oca-sionar una reducción de la absorción

de ciertos fármacos (Miller, 2012). Eneste sentido, muchos medicamentos,debido a su alta liposolubilidad, comola mayoría de los neuropsicofármacos,

son absorbidos por difusión pasiva,por lo que en ausencia de patologíagastrointestinal o de administración

simultánea de algunos fármacos (an-tiácidos, colestiramina, sustancias do-tadas de actividad anticolinérgica), laabsorción de los mismos no tendríaque modificarse significativamente enel mayor. Para fármacos con una altapermeabilidad, la absorción se verálimitada más por el flujo sanguíneo

gastrointestinal, que disminuye enla vejez, que por modificaciones enla motilidad gástrica. Por otra parte,los fármacos que emplean para suabsorción mecanismos de transporteactivo intestinal, como la vitaminaB12, el hierro o el calcio, pueden verdisminuida su absorción en el mayor

(McLean y LeCouter, 2004). Sinembargo, la gabapentina, que se ab-sorbe por transporte activo, tiene unaabsorción errática, aunque no solo enel mayor. Por otra parte, la absorciónde levodopa se ve aumentada, pro-bablemente asociada a la reducciónde dopa-descarboxilasa en la mucosagástrica o a un retraso del vaciamientogástrico.

Los cambios pulmonares inducidospor el envejecimiento pueden re-trasar la absorción de fármacos inha-latorios administrados por esta vía.Este efecto se ve aún más agravadoen pacientes con enfermedad pul-monar obstructiva crónica (EPOC),frecuente en los mayores, en losestá muy reducida la capacidad pul-monar.


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En líneas generales, la absorción defármacos vía intramuscular y subcu-tánea disminuye, debido fundamen-

talmente a la disminución del flujosanguíneo a estos tejidos en los ma-yores, por lo que, siempre que seaposible, las inyecciones intramuscu-lares deben evitarse por su absorciónerrática y alto riesgo de infecciones.

La absorción transdérmica dependede la difusión pasiva a través de

las diferentes capas de la piel. Enlas personas mayores la piel sufremuchos cambios estructurales yfuncionales, con atrofia de la epi-dermis y dermis, junto a una menorirrigación, por lo que puede versealterada la absorción transdérmicade fármacos. Diversos estudios handemostrado que estos cambios su-

ponen una mayor barrera para laabsorción de compuestos relativa-mente hidrofílicos. En la práctica, sehan demostrado diferencias signifi-cativas en la absorción transdérmicade medicamentos entre individuos

jóvenes y mayores. Sin embargo,estas diferencias parecen deberse,

más que a los cambios etarios de lapiel, al comprometido estado cardio-vascular, cerebral, hepático o renaldel mayor. Teniendo en cuenta elestado del paciente, la vía trans-dérmica, individualizando la dosis,puede ser una buena alternativa enlos mayores polimedicados.

Los procesos de distribución se vennotoriamente afectados. El volumende distribución aparente (Vd) valorala capacidad de un fármaco de dis-

tribuirse por el organismo. La con-centración plasmática de un fármacoes inversamente proporcional a su

volumen de distribución y dependedel tamaño de los compartimentosacuosos y lipofílicos del organismo.Un fármaco con un Vd bajo no sedistribuye bien a nivel tisular, mien-tras que un fármaco con un alto Vdtiene una distribución elevada y pasabien a los tejidos. En los mayores

existe una disminución del agua delorganismo, que puede alcanzar hastaun 15%, y un aumento relativo de lagrasa corporal. En estas condicioneslos medicamentos hidrofílicos tienenun menor Vd, lo que se traduce enmayores concentraciones plasmá-ticas. Así sucede con la aspirina, latubocurarina, el edrofonio, la famo-

tidina, el litio, el alcohol, entre otros.El uso de diuréticos puede reduciraún más el espacio acuoso extrace-lular, aumentando los efectos ad-versos de estos fármacos.

La proporción de tejido adiposo au-menta. En las mujeres pasa del 33al 48%, mientras que en los varones

este cambio es del 18 al 36%. Porello, los fármacos muy lipofílicospueden ser “secuestrados” en el te-

jido graso corporal y alcanzar ni-veles plasmáticos más bajos en losmayores, en especial si es obeso.Algunos ejemplos de fármacos conalto Vd en la vejez son la amioda-

rona, el diazepam, la teicoplaninay el verapamilo, así como muchosneuropsicofármacos que son muyliposolubles.


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Debe recordarse que el tiempo devida media (t1/2) de un fármacocambia directamente con su Vd. Un

mayor Vd implica un aumento dela t1/2 y el tiempo necesario paraalcanzar el estado de equilibrio es-tacionario tras administraciones re-petitivas del fármaco. Por ello, enlos mayores con fármacos muy lipo-fílicos se tarda más tiempo en eva-luar los resultados de la medicación,

porque se tarda más en alcanzar elestado de equilibrio estacionario.

La masa muscular también dismi-nuye, por lo que los fármacos conimportante unión a tejido muscular,como la digoxina o algunas benzo-diazepinas, incrementan sus concen-traciones plasmáticas.

Cuando consideramos a personasmayores como el “anciano frágil”,la proporción de grasa se invierte ydisminuye de forma considerable,por lo que disminuye el Vd de losfármacos lipofílicos, aumentando lasconcentraciones plasmáticas y su po-sible toxicidad.

La distribución de los fármacos puedeverse influenciada por las proteínasséricas, auténticos reservorios plas-máticos de algunos medicamentos.La proporción de albúmina plas-mática disminuye ostensiblemente,aproximadamente entre un 10 y un20% con respecto a la edad juvenil.En estas condiciones, la fracción delfármaco libre, que es la activa, ya quepuede llegar a los puntos donde debeejercer su acción, estaría incremen-

tada, como sucede con la fenitoína,el diazepam o el piroxicam. Estopuede dar lugar a una mayor toxi-

cidad. Contrariamente, las alfa-gli-coproteínas pueden aumentar con laedad, por lo que los fármacos que seunen especialmente a ellas, como losantidepresivos tricíclicos (ADT) y losneurolépticos clásicos, tendrán unafracción libre disminuida. Este hechoes cuantitativamente muy relevante

en el caso de la lidocaína, cuyos ni-veles plasmáticos libres, los activos,pueden decrecer hasta un 40%. Sinembargo, se ha demostrado que launión de los fármacos a las proteínasséricas puede modificar la C

máx pero

no influye prácticamente en el áreabajo la curva (ABC) de cualquierfármaco administrado por vía oral,

aunque sí lo hace con fármacos quetienen una alta extracción hepática,los que se fijan intensamente a lasproteínas y son administrados por víaintravenosa. Por ello, algunos medi-camentos con relevancia en geriatría,como doxorrubicina, fentanilo, halo-peridol, lidocaína, midazolam, pro-

pofol, propranolol y el verapamilo,pueden ver modificada su ABC.

En general, los cambios en la uniónde los fármacos a las proteínas plas-máticas en los mayores son clínica-mente menos relevantes que otroscambios fisiológicos y fisiopatoló-gicos producidos por el envejeci-miento y las patologías comórbidas,como, por ejemplo, el déficit deaclaramiento renal. No obstante,en pacientes desnutridos con cáncer


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avanzado, los niveles de albúminaplasmática pueden ser tan bajos quelas concentraciones libres de fár-

maco pueden ser responsables deuna toxicidad inesperada.

El proceso de metabolización hepá-tica disminuye de forma progresivay variable en los mayores, debido ala reducción del tamaño del hígado,entre un 25 y un 35%, y del flujosanguíneo, hasta un 40%, y a la dis-

minución de la actividad enzimáticamicrosomial. Los cambios relativosa la edad observados en los nivelesde algunas isoenzimas hepáticas delcitocromo P450 (CYP450) no sonuniformes. En líneas generales, losprocesos metabólicos de fase I, me-diados por el CYP450, que implicanreacciones de oxidación y reducción

fundamentalmente, pueden estarreducidos hasta en el 50%, mientrasque otros procesos metabólicos defase II, como la conjugación, apenasse modifican. Por este motivo, losefectos consecuentes a los cambiosmetabólicos variarán en función delas vías metabólicas de cada fármaco.

A título de ejemplo, las benzodiaze-pinas de vida media larga se metabo-lizan por desmetilación, por lo quesu farmacocinética puede verse afec-tada, mientras no sucede lo mismocon las benzodiazepinas de vidamedia corta, que se metabolizanconjugándose con ácido glucurónico.

Además, el metabolismo de los fár-macos también está influenciadopor la enfermedad comórbida, lafragilidad y el empleo de medi-

camentos concomitantes. Es dedestacar que mientras que la dis-minución del aclaramiento renal

relacionado con la edad es un temamuy establecido, el efecto de laedad sobre el metabolismo hepá-tico de drogas sigue siendo un temacontrovertido.

Una importante cantidad de fár-macos es eliminada por vía renal.La gran mayoría de datos experi-

mentales y clínicos revela que loscambios farmacocinéticos más im-portantes en la vejez son la dismi-nución de la función renal, más quela disminución del metabolismohepático. Los cambios en el aclara-miento plasmático van a ir parejosa la progresiva disminución del fun-

cionalismo hepático y renal que seexperimenta con la edad. Así, seha constatado una reducción im-portante tanto del flujo sanguíneorenal, como de las funciones glo-merulares y tubulares. De hecho, enel transcurso del envejecimiento, sinque exista ninguna patología renal

concomitantemente, la funciónrenal puede disminuirse hasta un30-40% en edades superiores a los40 años, con una evidente variabi-lidad interindividual. En estas cir-cunstancias, la vida media de eli-minación de los fármacos es mayory debe de establecerse un ajuste dela dosis en función del margen te-rapéutico de la sustancia adminis-trada. De hecho, la disminución dela función renal está relacionada con


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la incidencia de reacciones adversasmedicamentosas.

Muchos de los fármacos que se eli-minan por vía renal, como son losaminoglicósidos, atenolol, digoxina,litio, cimetidina, clorpropamida, fu-rosemida, inhibidores de la enzimaconvertidora de angiotensina (IECA),metformina y vancomicina, puedenacumularse, presentando mayor omenor toxicidad dependiendo de su

margen terapéutico. La clorpropa-mida, con una larga vida media, pre-senta un alto riesgo de hipoglucemia.Dentro del ámbito de la psicofarma-cología hay que ser especialmenteprudentes con las sales de litio en losmayores, que han de ser minuciosa-mente monitorizadas, para evitar laaparición de concentraciones tóxicas.

También se han descrito fenómenosde acumulación de metabolitos hi-droxilados de nortriptilina, bupro-pion y venlafaxina, cuyo significadoclínico es incierto.

Del conjunto de todas estas modi-ficaciones farmacocinéticas comen-tadas parece poder deducirse que

en los mayores se pueden producirmayores niveles plasmáticos y unincremento de la vida media de eli-minación de estos agentes y/o de susmetabolitos, lo que explica que enmuchos casos, aunque no siempre,estos precisen dosis inferiores defármacos para alcanzar las mismasconcentraciones plasmáticas que seobtienen en los individuos jóvenes.En cualquier caso, en los mayores laindividualización de la terapéutica

farmacológica es más necesaria queen el adulto joven.

CONSIDERACIONESFARMACODINÁMICAS EN ELMAYOR

La farmacodinamia está determinadapor las concentraciones del fármacoen la biofase (receptores, enzimas,transportadores, etc.), por ello las va-riaciones en el número y sensibilidad

de los receptores pueden modificarla interacción “fármaco-receptor” y laregulación homeostática.

Las personas mayores suelen consti-tuir un grupo de pacientes con unamayor susceptibilidad a los efectos delos fármacos de forma que, habitual-mente, se requieren dosis menores

de los mismos para conseguir efectosclínicos equivalentes a los de la po-blación joven-adulta. Si bien la infor-mación que poseemos es aún menorque la existente para cambios farma-cocinéticos, existen datos experimen-tales y clínicos que podrían explicarla respuesta anómala a numerosos

medicamentos, como cambios en elnúmero y la sensibilidad de recep-tores, alteraciones posreceptoriales(mecanismos de transducción de lasseñales receptoriales) y disminuciónde mecanismos y función homeostá-tica como consecuencia de la edad.

Además, muchos órganos y fun-ciones del organismo sufren cam-bios relacionados con la edad conun alto significado clínico, como,por ejemplo, la involución tímica, la


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pérdida de factores tróficos y de lamatriz del hueso, que influyen, másque en la farmacocinética, en la far-

macodinamia (efectos beneficiososy adversos) de los medicamentos.

Los cambios en la expresión y fun-ción de los receptores inducidospor la edad se conocen a nivel ex-perimental. Sin embargo, las conse-cuencias farmacodinámicas clínicasde la acción de los fármacos sobre

esos receptores son menos cono-cidas. Los mejor conocidos son losque afectan a los receptores beta,que se encuentran regulados a labaja (“down-regulation”) y, por tanto,presentan una menor respuesta paralos beta-estimulantes, lo que puedencondicionar una mala respuestabroncodilatadora o explicar el asma

de inicio tardío que puede apareceren los mayores. La respuesta de losbeta-estimulantes sobre el músculocardiaco está también disminuida,ya que en el músculo miocárdicoexiste una disminución en 1/3 delos receptores beta-1 adrenérgicos.Asimismo, la disminución de recep-

tores beta es lo que hace que los an-tagonistas beta sean menos eficacesque otros agentes antihipertensivos.

Además, se ha descrito la dismi-nución del número de otros recep-tores, pero el significado clínico nosiempre guarda relación con estedescenso. Así, la sensibilidad a las

benzodiazepinas está incrementadacon la edad, incluso con agentescomo alprazolam o flunitrazepam,en los que no se modifica su farma-

cocinética. Este hecho tiene una tra-ducción clínica importante, con unmayor efecto sedante, alteraciones

de la memoria, aumento del riesgode caídas y fracturas de caderas. Sinembargo, esta mayor sensibilidada las benzodiazepinas no parecedeberse a una acción directa sobresus receptores, ya que se ha podidocomprobar que con la edad no semodifica la unión de estos agentes a

sus receptores.En el sistema nervioso central se pro-duce cierta degeneración de la víaextrapiramidal y un menor aporte dedopamina al disminuir el número deneuronas dopaminérgicas y recep-tores dopaminérgicos D2. Por ello,los mayores son más sensibles a los

efectos extrapiramidales y discinesiatardía inducidas por neurolépticos eincluso con la metoclopramida, em-pleada como antiemético. Si fueranecesario el empleo de antipsicó-ticos, debemos tener presente quelas respuestas terapéuticas tambiénse producen a dosis más bajas que las

recomendadas en ficha técnica parael adulto. Además, tienen una mayorsensibilidad a los agonistas dopami-nérgicos.

El sistema colinérgico se encuentratambién afectado, habiéndose des-crito un menor número de neuronasy receptores muscarínicos, lo quepuede explicar el déficit cognitivoque producen los agentes con pro-piedades anticolinérgicas.


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En general, la barrera hematoence-fálica se vuelve más permeable, per-mitiendo el acceso a medicamentos

que en edades más tempranas no laatraviesan. En este sentido, los fár-macos de acción central penetran enmayor cantidad y más rápidamenteen el sistema nervioso central (SNC)por lo que está expuesto a un mayorriesgo de toxicidad. También se haobservado un incremento en la sen-sibilidad a los fármacos antihistamí-nicos, muchos de ellos también sonanticolinérgicos, y a los antiepilép-ticos.

Además, algunos de los cambiosfarmacodinámicos relacionados conla edad podrían darse por una dis-minución en la eficiencia funcionalde algunas enzimas y proteínas

transportadoras. Así, la disminuciónde la función de la glicoproteína-Pen la barrera hematoencefálica,encargada de expulsar del SNC asustancias que considera extrañas,aumentaría la sensibilidad a algunospsicofármacos al permitir su acu-mulación en el cerebro. Además,

existen fármacos que son capaces deinhibir a este transportador, comoalgunos antipsicóticos, opioides,etc., lo que aumentaría sus efectoscentrales.

Por otra parte, en los mayores losmecanismos reflejos encargados demantener la homeostasis están al-

terados y responden con mayor len-titud y menor intensidad, por lo quela capacidad de termorregulaciónempeora, facilitando el desarrollo

de hipotermias por barbitúricos yneurolépticos, así como hipotensiónortostática con algunos antidepre-

sivos y antipsicóticos con capacidadde bloquear receptores adrenérgicos.

Independientemente de los cam-bios farmacocinéticos comentados,que obligan a una regulación de ladosificación, los cambios farmaco-dinámicos justifican, “per se”, unadecuado ajuste de la dosificación

de medicamentos cardiovasculares yde muchos neuropsicofármacos queconstituyen un tratamiento habitualen estos pacientes. El concepto “startlow and go slow”, que podríamos in-terpretar como empezar con dosisbajas y subir despacio la dosificaciónhasta llegar a la dosis adecuada, nosparece un muy buen criterio.

REACCIONES ADVERSASA MEDICAMENTOS (RAM)EN LOS MAYORESSe considera reacción adversa a me-dicamento (RAM) a todo efecto nodeseado cuando se usa un medica-

mento a dosis terapéuticas. El tipomás común de RAM en los mayoreses tipo A (“Augmented”) y son unaexageración del efecto farmacoló-gico esperado de un medicamento.Las RAM del tipo A son predeci-bles, dosis-dependientes y poten-cialmente evitables corrigiendo la

dosificación. Además, suelen ser lasmás frecuentes como consecuenciade una interacción farmacológica anivel de la inhibición metabólica del


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fármaco. Por el contrario, las RAMtipo B (“Bizarre”) son idiosincrásicas,no predecibles, no relacionadas con

la dosis y de mecanismo descono-cido. Los ejemplos más caracterís-ticos son las alergias, las polineuro-patías y la anemia aplásica inducidapor algunos fármacos.

Las RAM que aparecen en el mayorrevisten una gravedad especial, sonmás importantes que las presentadas

en el adulto joven y ofrecen, en lamayoría de casos, una sintomatologíapoco clara y de difícil diagnóstico. Sino se piensa expresamente en ellos,muchos de los efectos adversos einteracciones medicamentosas sepueden achacar a síntomas de lapropia enfermedad.

Distintos estudios farmacoepidemio-lógicos indican que la incidencia deRAM es de dos a siete veces mayorque en los menores de 60 años. El35% de las personas mayores de lacomunidad y el 66% de los hospi-talizados desarrollan una RAM. EnEspaña, las RAM suponen desde el

7,2 hasta el 14% de los ingresos enservicios de medicina interna y el10% de visitas a urgencias se atri-buyen a una RAM. Los mayores sonhospitalizados por RAM siete vecesmás que el adulto joven. En general,debemos pensar que en personas demás de 70 años cualquier medica-mento puede producir una reacción

adversa.En el adulto mayor se agrupan va-rios factores de riesgo que contri-

buyen a aumentar la frecuencia deRAM, como son la amplia patologíacomórbida, la consecuente polifar-

macia, una eventual o permanentepresencia de alteraciones del ánimoy cognitivas, la posible dependenciapara las actividades cotidianas y lashospitalizaciones reiteradas. En pa-cientes ingresados en residencias, lapolifarmacia es más habitual que enla comunidad y la tasa de RAM se

incrementa con el número de me-dicamentos que recibe el paciente.Así, los pacientes que toman másde cinco medicamentos tuvieroncuatro veces más probabilidad deser hospitalizados de urgencia quelos que tomaban menos medica-mentos.

Como se ha comentado, algunasRAM se presentan en los mayoresde forma diferente, inespecífica yatípica en relación con las obser-vadas en el adulto joven. En la ac-tualidad es ampliamente conocidoque estas formas de manifestacionesde las RAM no se pueden consi-

derar atípicas, ya que constituyenlos síndromes geriátricos más co-nocidos por los profesionales. Entreestas se encuentran la agitación, ladepresión, el deterioro cognitivo yla confusión, los síndromes extra-piramidales y la ataxia. Asimismo,son frecuentes las caídas y la hipo-tensión postural. Además aparecencon frecuencia problemas urinariosy alteraciones digestivas, en especialel estreñimiento.


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Por otra parte, se sabe que losgrupos farmacológicos relacionadosmás frecuentemente con RAM mo-

tivo de hospitalización fueron losanticoagulantes, antiinflamatoriosno esteroideos (AINE), medica-mentos cardiovasculares, diuréticos,medicamentos hipoglicemiantes,antibióticos, anticonvulsivos, ben-zodiazepinas y otros psicofármacos.Se sale de los objetivos y de las po-

sibilidades de este artículo describircada uno de estos grupos terapéu-ticos en relación con las RAM, porlo que recomendamos el capítulo 5de esta guía en el que se recogen los

criterios de Beers y STOPP-START,muy relacionados con el tema quenos ocupa, así como la revisión reali-

zada por nosotros sobre medicacióninapropiada en el anciano frágil.

Un aspecto fundamental de la farma-coterapia consiste en no confundir elefecto adverso de un medicamentocon una nueva patología o atribuirloal propio proceso de envejecimiento

y prescribir para ello un nuevo fár-maco, lo que se ha llamado prescrip-ción en cascada.

Así, en una persona mayor con hi-pertensión tratado con antihiperten-

FIGURA 1. ASPECTOS IMPLICADOS EN LA RESPUESTAPSICOFARMACOLÓGICA EN EL MAYOR,LA PRESCRIPCIÓN EN CASCADA

Pacientecon HTA

(antihipertensivos)

Pacientecon HTA

(antihipertensivos).Mareos inespecíficos

Paciente

con HTA(antihipertensivos).

Mareos inespecíficos.Sulpiride

Pacientecon HTA

(antihipertensivos).Mareos inespecíficos.

Sulpiride.Parkinsonismo

Pacientecon HTA

(antihipertensivos).Mareos inespecíficos.

Sulpiride.Parkinsonismo.

L-Dopa


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sivos aparecen mareos; le tratamoscon sulpiride y puede apareceruna parkinsonismo farmacológico,

el cual nos obligará a tratarle conL-dopa. Este es un claro ejemplode medicación en cascada. Bastaríacon buscar un antihipertensivo másadecuado, que no provocara mareosen el paciente, para evitar la cascadafarmacológica. Algo similar sucedecon los AINE, que pueden provocar

hipertensión arterial y la reacción encascada de tratarle con un antihiper-tensivo. También la administraciónde un diurético tiazídico que elevalos niveles de ácido úrico puede darlugar a un ataque de gota y el co-rrespondiente tratamiento con col-chicina, fármaco de alta toxicidad, ocon indometacina, medicación ina-

propiada en el mayor por sus efectosadversos.

Teniendo en cuenta lo comentado,antes de prescribir un tratamientofarmacológico a un paciente mayorse debería tener una idea clara decuáles son las reacciones adversasque pueden presentarse con el me-

dicamento que se va a prescribir,frecuencia de aparición, factoresque podrían agravarlas y su posiblecontrol. Asimismo, se debe plantearla posibilidad de evitar las reac-ciones adversas y, de presentarse,tener previsto el tratamiento. Eneste sentido existen estrategias deprevención de reacciones adversasen pacientes hospitalizados con lasque se puede prevenir la mayoría delas reacciones adversas graves.

INTERACCIONESFARMACOLÓGICASEN LOS MAYORESLos mayores son especialmente vul-nerable a las interacciones farmaco-lógicas por los cambios fisiológicosprovocados por la edad, por la pa-tofisiología de las distintas enferme-dades que puede padecer y la conse-cuente polifarmacia.

Creo que es interesante destacarque cuando un médico utiliza dos omás medicamentos en un pacienteno es una decisión caprichosa, sinoque responde a la necesidad detratar al paciente. Se trata de unapolifarmacia razonable o adecuada.La polifarmacia razonable se rea-liza fundamentalmente por dosmotivos: el paciente presenta unapatología con múltiples síntomas ycada síntoma debe ser tratado conun medicamento diferente o el pa-ciente tiene varias enfermedades, loque conocemos como comorbilidad,y necesita ser tratado con distintosmedicamentos para cada una de sus

patologías. En esta situación de-bemos conocer las posibles interac-ciones farmacológicas que puedenpresentarse para adoptar las medidasmás adecuadas que nos permitantratar a cada paciente. La actituddel médico ante el paciente mayorcon pluripatología, en relación conlas posibilidades de interaccionesfarmacológicas, no puede ser de ig-norancia irresponsable ni tampocode una excesiva preocupación pa-


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ralizante. Las interacciones existen,debemos conocerlas para evitar sor-presas desagradables y poder tomar

las medidas más adecuadas paraque el necesario tratamiento sea unéxito. Las personas mayores tienenel derecho de ser tratadas y el mé-dico el deber de hacerlo de formarazonable.

Dicho esto, hemos de tener con-ciencia de que las interacciones far-

macológicas son una causa frecuentede eventos adversos y de ingresoshospitalarios que puede prevenirse sise considera su posibilidad antes deintroducir un nuevo medicamentoen un régimen terapéutico estable-cido. P

Farmacologia y Envejecimiento. SEGG 2016

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