Fármacos Antiarrítmicos

Alumnos: Cesar Cid Katherine Gallardo

Docente: Marcia CastilloAsignatura: Farmacología

Arritmias

• Es un trastorno de la frecuencia cardíaca (pulso) o del ritmo cardíaco, como latidos demasiado rápidos (taquicardia), demasiado lentos (bradicardia) o con un patrón irregular.

Automatismo• Todas las células cardiacas son excitables y responden a los

estímulos eléctricos generando potenciales de acción y contrayéndose, algunas células además son capaces de autoexcitarse y generar de forma espontanea potenciales de acción, es decir, exhiben actividad automática.

• En condiciones fisiológicas presentan actividad automática las células de los nodos SA y AV, los tractos internodales auriculares y el His-Purkinje, pero no las fibras musculares auriculares y ventriculares.

• Los potenciales de acción generados por estas estructuras desarrollan lentas fase 4, desplazando el potencial al umbral generando una nueva despolarización.

Fase del Potencial de Acción • Fase 0: Despolarización de membrana

(+20 a +35 mV) • Repolarización: I. Fase 1: Repolarización rápidaa) Inactivación de los canales de Na+ b) Activación de una corriente transitoria

de salida de K+II. Fase 2: Equilibrio entre 2 corrientes de

entrada de, Na+ y Ca 2+ y 2 corrientes de salida de K+. (Duración de 250 mseg)

III. Fase 3: Rápida y completa repolarización del potencial de membrana cardiaca

IV. Fase 4: Potencial de acción llega a -85 mV y finaliza con el comienzo del nuevo potencial.

Propagación del impulso cardiaco

• La capacidad del potencial de acción propagado para desplazar el potencial de reposo de una célula adyacente hasta el potencial umbral y generar un nuevo potencial de acción se denomina margen de seguridad.

• Cuando mayor sea la amplitud de la entrada de Na+ que genera el potencial de acción, mayor será la velocidad de conducción

Refractariedad

• Los canales de Na+ permanecen en estado de reposo durante la diástole (fase 4), se abren durante la fase 0 del potencial de acción y a continuación pasan al estado inactivo (que no permite la entrada de Na+) y permanecen en él hasta que la repolarización alcanza valores negativos a -50 mV.

• Periodo refractario absoluto: periodo de tiempo durante el cual la célula cardiaca es incapaz de general un potencial de acción y permanece inexitable (fase 1 y 2 e inicio de la 3)

• Periodo refractario efectivo: periodo de tiempo durante el cual la célula es excitable, pero aun no ha recuperado totalmente la excitabilidad, esto puede generarse al final de la fase 3 de repolarización.

Antiarrítmicos

• Los fármacos antiarrítmicos forman un grupo muy heterogéneo de sustancias que se caracterizan por suprimir o prevenir las alteraciones del ritmo cardíaco a concentraciones a las que no ejercen efectos adversos sobre el latido sinusal normalmente propagado, específicamente modificando el automatismo, el periodo refractario y la velocidad de conducción de las células cardiacas.

Mecanismo de producción de arritmias

Inicio del ImpulsoTransmisión del Impulso

BradiarritmiasFallos en el InicioBloqueos

Automatismo AumentadoAutomatismo DesencadenadoReentrada

Ritmos Rápidos

Mecanismo de Acción de los Antiarrítmicos

Clase IB: LidocaínaFenitoina

Clase III: AmiodaronaClase IA: Quinidina Clase IC: Flecainida

Canal de Na+

Canal de Ca 2+

Clase IV: VerapamilDigital

Clase II: B-BloqueantesPropranolol

Atenolol Sotalol

Clasificación de Antiarrítmicos (Vaughan-Williams)

• Las drogas Antiarrítmicos pueden clasificarse de acuerdo a las modificaciones que producen en la electrofisiología cardíaca.

• Clase I: Corresponde a las drogas que inhiben el canal sódico, disminuyendo la velocidad de ascenso de la fase 0 del potencial de acción y prolongan la duración del mismo.

I. IA: Prolongan la duración del potencial de acción. (Ej.: Quinidina)II. IB: Acortan la duración del potencial de acción. (Ej.: Lidocaina)III. IC: No modifican sustancialmente la duración del potencial de

acción. (Ej.:Flecainida)

• Clase II: Constituida por los ß bloqueadores.(Ej.: Propanolol)

• Clase III: Prolongan la duración del potencial de acción, sin efectos sobre el canal sódico.(Ej.: Amiodarona, Sotalol)

• Clase IV: Bloquean los canales lentos de Calcio. (Ej.: Verapamilo)

Farmacocinética y Concentraciones Terapéuticas

Dosificación de Fármacos

Fármacos Antiarrítmicos IA Quinidina, Procainamida, Disopiramida• Farmacocinética:- Buena absorción oral- Inicio del efecto a los 30 min.- Duración del efecto: 3h (Procainamida) 6-8 h (Quinidina, Disopiramida)+- Quinidina no atraviesa BHE- Unión a proteínas: Quinidina 90%,

• Farmacodinamia:- Bloquean canales de Na- Interfieren con la inervación autonómica del nodo SA y AV (bloqueo Parasimpático)- Utilización Terapéutica:- Taquicardia paroxística supra y ventricular.- Taquicardias Ventriculares (Disopiramida y Procainamida)

• Interacciones:- Anticolinérgicos- Verapamil: Depresión miocárdica- Macrólidos: Aumento espacio QT- Bloqueantes Musculares- Digoxina: Aumento Toxicidad Digitálica.- Rifampicina, Fenobarbital, entre otros: disminución Efecto Antiarrítmicos.

• Efectos Adversos:- Efectos Anticolinérgicos: Vasoconstricción y efecto inotrópico Negativo (ICC, Edemas,

Disnea, Dolor Torácico), hipotensión.- Efectos Gastrointestinales: (Diarrea, nauseas, vómitos).- Inducción de Nuevas Arritmias por elongación QT.- Cinconismo (Quinidina): Fiebre, Cefalea, Vértigo, alteraciones visuales)- Lupus Like (Procainamida)

Fármacos Antiarrítmicos IB Lidocaína, Mexiletina, Aprindina.• Farmacocinética:- Buena absorción oral, excepto Lidocaína (primer paso Hepático).- Máximo nivel Plasmático entre los 30 minutos (Aprindina) y 2 horas (Mexiletina).- Metabolismo Hepático- Unión a proteínas: En general escasa.

• Farmacodinamia:- Bloquean canales de Na- Acortan el periodo refractario- Utilización Terapéutica:- Fundamentalmente en arritmias ventriculares.- Taquicardias Ventriculares.

• Interacciones:- Efectos aditivos y/o antagónicos con otros antiarrítmicos (Fenitoína, Propranolol o Quinidina)- Beta Bloqueantes: disminución contractilidad miocárdica.- Rifampicina, Fenobarbital, etc: disminución Efecto Antiarrítmicos

• Efectos Adversos:- Efectos sobre el Sistema Nervioso Central.- Hipotensión, Bradicardia- Bloqueos AV.- Aprindina: Fibrosis pulmonar, Fiebre, Hepatitis, Discrasias Sanguíneas.

Fármacos Antiarrítmicos IC Flecainida, Propafenona• Farmacocinética:- Buena absorción oral- Metabolismo Hepático

• Farmacodinamia:- Bloquean conducción en el sistema especializado de conducción- Acortan el periodo refractario.- Utilización Terapéutica:- Fundamentalmente en arritmias graves ventriculares y supra-ventriculares

• Interacciones:- Efectos aditivos y/o antagónicos con otros antiarrítmicos - Aumentan la probabilidad de toxicidad digitálica.- Cimetidina y Quinidina aumentan sus efectos.

• Efectos Adversos:- Efectos sobre el Sistema Nervioso Central.- Hipotensión, Bradicardia - Disminuyen la contractilidad cardiaca (ICC).- Broncoespasmo (Propafenona).- Alteraciones hematológicas y alérgicas.

Fármacos Antiarrítmicos II Propranolol, Atenolol, Cartenolol, Nadolol• Farmacocinética:- Buena absorción oral- Alto metabolismo Hepático (25% absorción)- Unión a Proteína: Alta por Lipofilia- Duración del efecto: Propanolol (4hrs), Nadolol (10-20 hrs)- Excreción a través de la orina y conjugado con acido glucoronico

• Farmacodinamia:- Efecto cronotropico negativo: Reducción de la frecuencia cardiaca- Disminución del volumen minuto y flujo sanguíneo- Efecto inotrópico negativo: Disminución de la contractibilidad- Depresión de la conductibilidad, la excitabilidad y el automatismo- Consumo de O2 y trabajo cardiaco.

• Interacciones:- Efectos antihipertensivos - Relajación muscular bronquial y broncodilatación - Estimulación de Glicogénesis

• Efectos Adversos:- Efectos sobre el Sistema Nervioso Central.- Hipotensión, Bradicardia - Disminuyen la contractilidad cardiaca (ICC).- Angina de Pecho- Efectos sobre sistema respiratorio

Amiodarona, Sotalol• Farmacocinética:- Absorción oral muy variable- Acumulación en tejido graso- Vida media de eliminación muy prolongada (Amiodarona)- Metabolismo Hepático

• Farmacodinamia:- Bloquean la conducción de forma bidireccional- Utilización Terapéutica:- Fundamentalmente en arritmias graves ventriculares y supraventriculares.

Fármacos Antiarrítmicos III

• Interacciones:- Efectos aditivos y/o antagónicos con otros antiarrítmicos - Aumentan la probabilidad de toxicidad digitálica.- Aumentan los niveles plasmáticos de Quinidina, procainamida y fenitoina.- Interactúan con los antihistaminicos, fenotiacinas y antidepresivos tricíclicos.

• Efectos Adversos:- Pueden agravar y/o desencadenar arritmias.- Hipotensión, Nauseas y vómitos- Neumonitis intersticial, Insuficiencia respiratoria- Hipotiroidismo, Hiopertiroidismo.

Fármacos Antiarrítmicos IV

Diltiazem, Nifedipina, Verapamilo• Farmacocinética:- Alta absorción oral - Importante metabolismo Hepático- Biodisponibilidad: Diltiazem (25-35%), Nifedipina (65%), Verapamilo (10-20%)- Excreción Hepática-Renal- Unión a proteína: 75-90%

• Farmacodinamia:- Disminución del estado contráctil: Vasodilatación arterial- Utilización Terapéutica:- Fundamentalmente en anginas de esfuerzo

• Interacciones:- Efectos aditivos y/o antagónicos con otros antiarrítmicos

• Efectos Adversos:- Ionotropismo negativo- Hipotensión arterial- Edema MMII, cefaleas, nauseas y vomitos

Caso Clínico• “ Paciente de 32 años femenino, confusa, inquieta, semi-sentada, pálida, que

refiere a un dolor torácico EVA 3/10 y palpitaciones, yugulares discretamente ingurgitadas, ventilando simétrico crepitaciones finas bibasales , signos vitales P/A 100/60, FR 26x’, SatO2 98%, FC 192x’, a la monitorización usted encuentra ritmo muy regular, complejo angosto, no se observan ondas P claramente. Se encuentra a 15 minutos del servicio de urgencia. ¿La paciente se encuentra en una condición hemodinámica estable o inestable?¿Cuáles son las medidas terapéuticas a realizar con esta paciente?“

TAQUICARDIA PAROXISTICA SUPRA VENTRICULAR

• Taquicardia Paroxística Supraventricular.• Esta es causada por mecanismo de reentrada nodo AV o SA, cuya característica

principal es que es de inicio y término bruscos, puede durar segundos o mantenerse durante minutos, además pude repetirse en el tiempo, tiene buena repuesta a maniobras vagales. Sus síntomas son palpitaciones, dolor torácico, ansiedad. La mantención de ésta en el tiempo nos puede dar origen a signos de hipoperfusión e inestabilidad en pacientes jóvenes puede ser bien tolerada. Electrocardiográficamente se observa una frecuencia de 140 a 220 lpm, con un ritmo regular y QRS de aspecto normales, a menos que exista una alteración de la conducción intraventricular previa, las ondas P no son identificables ya que se encuentran enmascaradas y pueden ser de morfología variable . Su tratamiento se basa principalmente en el enlentecimiento de la conducción a través del nodo AV, mediante fármacos como la Adenosina, Verapamilo, Propanolol o Amiodarona. En pacientes con antecedentes de Wolff Parkinson White está contraindicada la utilización de Adenosina y Verapamilo, ya que estos fármacos sólo enlentecen la conducción a nivel AV y no a nivel del haz para específico que genera la arritmia. En pacientes inestables se encuentra indicada la cardioversión sincrónica con 50 Julios.

Tratamiento Caso Clínico

http://youtu.be/8UCC2TD3qIA

Bibliografía

• J. Tamargo y C. Valenzuela, Farmacología Humana 3º edición, Editorial Masson S.A., 1997, 649-669.

• P. Fernandez, A. Moreno, I. Lizasoain, J.C. Leza, M.A. Moro, A. Portoles, B. Velasquez, Farmacología Básica y Clínica, 18º Edición, Editorial Medica Panamericana, 2008, 369-388