TRATAMIENTO DE LA OBESIDADDra. Adela Del Razo H

TRATAMIENTO DE LA OBESIDADSe orientan hacia la manipulacin de la ecuacin de equilibrio energtico en un intento de conseguir un balance calrico negativo que conduzca a la reduccin del exceso de grasa corporal. En consecuencia, la instauracin de un plan de alimentacin hipocalrico equilibrado junto al aumento de actividad fsica y la consiguiente educacin nutricional encaminada a la adquisicin de hbitos saludables conforman el tratamiento convencional de la obesidad.

NIVELES DE ACTUACIN DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO El conocimiento de los sistemas de regulacin del balance energtico permite establecer tres escalones de actuacin farmacolgica: - Disminucin de la ingesta. - Modificacin del metabolismo de los nutrientes. - Incremento del gasto energtico.

FRMACOS INHIBIDORES DEL APETITO Agonistas serotoninrgicos La serotonina se ha reconocido implicada en el control del apetito y la saciedad. La activacin de la neurotransmisin serotoninrgica inhibe la ingesta alimentaria, especialmente en lo que se refiere a carbohidratos y grasas. Los efectos ms significativos se han conseguido mediante frmacos que actan estimulando la accin serotoninrgica ms que la sntesis. En clnica se han empleado frmacos liberadores de serotonina, as como aquellos que inhiben su recaptacin en la sinapsis, lo que favorece la persistencia del neurotransmisor y su interaccin con receptores postsinpticos.

Fenfluramina y dexfenfluramina El frmaco acta estimulando la liberacin e inhibiendo la recaptacin de serotonina en la sinapsis, no descartndose un efecto directo agonista sobre el receptor serotoninrgico. Su dosis habitual era de 15 mg dos veces al da, lo que induca reduccin de apetito y prdida de peso significativa. Los efectos secundarios ms frecuentes eran leve sequedad de boca, astenia y sensacin de mareo. Aun cuando su eficacia clnica era significativa y su tolerancia considerada como aceptable inicialmente, fue retirado en 1997 tras observarse casos de valvulopatas, especialmente mitral y artica y de hipertensin pulmonar tras la administracin de la combinacin dexfenfluramina-fentermina.

Fluoxetina y otros inhibidores de la recaptacin de serotonina La fluoxetina es un inhibidor de la recaptacin de serotonina que interacciona dbilmente con el receptor serotoninrgico. Inicialmente fue diseado como antidepresivo. A dosis de 60 mg diarios reduce la ingesta alimenticia y el peso corporal. Su eficacia es especialmente evidente en los primeros 4-5 meses producindose con posterioridad un estancamiento o incluso recuperacin ponderal.

Agonistas serotoninrgicos y adrenrgicosSibutramina La sibutramina en un principio fue investigado como antidepresivo, siendo ineficaz en este sentido. Sin embargo, los pacientes tratados perdan peso sin proponrselo, motivo por el que se reorient su utilidad como frmaco coadyuvante en la disminucin ponderal, la sibutramina reduce la ingesta merced a su interaccin con receptores b-1 adrenrgicos y 5HT2A/2C y aumenta la termognesis a travs de la activacin central simptica eferente que ocasiona estimulacin de receptores adrenrgicos b-3.

En un ensayo de un ao de duracin, comparando placebo con sibutramina a dosis de 10 y 15 mg diarios, se observ superior prdida de peso en los grupos de tratamiento con el frmaco.

El estudio STORM ha demostrado que la prdida de peso que tiene lugar bajo tratamiento con sibutramina se mantiene durante 2 aos. Los pacientes que pierden ms del 5% del peso corporal experimentan un aumento de HDL-colesterol del 22%, descenso de triglicridos del 21% y reducciones significativas de HbA1c en obesos diabticos. Otros estudios revelan que la sibutramina disminuye el ndice cintura/cadera y la grasa corporal as como la circunferencia de la cintura.

En general, el frmaco puede considerarse seguro en pacientes con hipertensin arterial controlada.

FRMACOS MODULADORES DE LA ABSORCIN DE NUTRIENTES Orlistat (tetrahidrolipstatina) es un derivado hidrogenado de la lipstatina producido por la bacteria Streptococcus toxytricini. Este compuesto es altamente lipoflico y es un potente inhibidor de la mayora de las lipasas no influyendo sobre la actividad de otras enzimas. Debido a su mnima absorcin no inhibe las lipasas sistmicas.

acta en la luz intestinal reduciendo la hidrlisis de los triglicridos ingeridos. Produce una reduccin de la absorcin de grasa, si se administra a dosis de 120 mg tres veces al da. Esto produce un 30% de reduccin en la absorcin de la grasa ingerida que contribuye a desarrollar un balance calrico negativo con un dficit de aproximadamente 200 kcal/24 horas.

Diversos estudios farmacodinmicos sugieren que orlistat no altera la absorcin de frmacos como la digoxina, fenitona, warfarina, glyburide, anticonceptivos orales o alcohol. Se ha objetivado una discreta reduccin en la absorcin de vitaminas A, E y b carotenos, pudiendo requerir suplementos vitamnicos en un reducido nmero de pacientes.

Fibra

Se encuentra en forma natural en los alimentos del reino vegetal. Entre los preparados ms utilizados se encuentran: goma guar, salvado de trigo, pectina, y psyllium. La fibra insoluble (salvado de trigo) aumenta el bolo fecal y mejora el estreimiento, siendo til cuando se sigue una dieta baja en caloras. Habitualmente se recomiendan 25-30 g/da. Entre las contraindicaciones se encuentran la diverticulitis aguda, sndromes obstructivos, dolor abdominal, inflamaciones agudas o fstulas intestinales, alteraciones esofgicas o de la deglucin.

Efedrina y cafena La efedrina es un agente simpatomimtico que suprime el apetito a travs de su efecto adrenrgico a nivel hipotalmico y ejerce un efecto adicional favorecedor del gasto energtico. Estimula la liberacin de noradrenalina de las terminaciones nerviosas. Aunque ha sido considerado como un frmaco bsicamente termognico, el 75% de la prdida de grasa derivado de la administracin de efedrina es debida a su efecto anorxico y slo el 25% es consecuencia de un aumento en el gasto energtico.

TRATAMIENTOEl tratamiento con cafena-efedrina produce efectos adversos transitorios en un 50-60% de los pacientes, fundamentalmente temblor, insomnio y mareos. La potenciacin del efecto adrenrgico se traduce en elevaciones de la frecuencia cardiaca y la presin arterial. Tanto este aspecto como las complicaciones observadas tras administracin crnica de compuestos que contienen efedrina limitan su uso.