Femenina 21 años con astenia, debilidad y disfagia.
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Enfoques Clínicos en Medicina Interna:Paciente femenina 21 años con astenia,
debilidad y epigastralgia.
Simón Trujillo M.Residente Medicina InternaUniversidad de Antioquia
Identificación
•Femenina 21 años•Natural de San Luis y reside en Marinilla •Soltera - Sin hijos•Vive con la madre•Diestra• Estudiante • Católica
Antecedentes Personales• Patológicos:
▫ Hipotiroidismo, dice que tomó levotiroxina por varios años, pero que un Internista le dijo que ya no era necesario hace 6 meses
• Quirúrgicos: Apendicetomía a los 14 años• Tóxicos: Niega tabaquismo o consumo de alcohol
• Alérgicos: No conocidos• AGO: Ciclos menstruales 28/4 abundante sangrado
• Familiares:▫ Padre IAM a los 65 años- Diabético▫ Hermano murió por meningitis▫ Madre hipertensa
Enfermedad Actual
Cuadro clínico de aproximadamente 9 años de evolución consistente en:
• Disfagia para sólidos y líquidos, epigastralgia.
• Dolor abdominal recurrente asociado a episodios de diarrea
•Marcada astenia, adinamia, se ve obligada a permanecer en cama por debilidad
• Mareos frecuentes con los cambios de posición
Revisión por sistemas
•Nota ausencia de vello en axilas y muy poco vello púbico
•Refiere ojos secos persistentemente. •Pobre rendimiento escolar: manifiesta
dificultades de aprendizaje, con repetición de 5 años en un mismo grado.
• Niega síntomas respiratorios o urinarios
Examen Físico
• Aspecto General:▫Buenas condiciones generales, alerta,
orientada, pálida, baja talla.•Signos Vitales:
▫PA: 90/60▫ FC: 88 lpm, regular▫FR: 18 - Saturación: 96% ambiente▫GCS: 15/15
TÓRAX: RsCsRs no soplos, murmullo vesicular conservado sin sobre agregados.
G/U: Genitales normo configurados. Escaso vello púbico y axilar. NEURO-
Fuerza muscular 5/5 enlas 4 extremidades. Hiperreflexia rotuliana bilateral.
EXTREMIDADES Sin edema, buena perfusión distal.
CYC: Conjuntivas pálidas, escleras anictéricas, hipertelorismo, ojos secos, dorso nasal grueso, boca con hiperpigmentación en encías. No IY, no bocio no masas
ABDOMEN: Blando, depresible, no doloroso. No masas, no megalias. Cicatriz de apendicetomía hiperpigmentada.
ENFOQUE
•CÓMO ENFOCARIA – ENFOQUE SINDROMATICO- A ESTE PACIENTE?
• QUE HALLAZGOS AL EXAMEN FISICO LE LLAMAN LA ATENCION, Y COMO LOS CORRELACIONA CON EL CUADRO CLINICO?
•IMPRESIÓNES DIAGNÓSTICAS?
Hemoleucograma
•Leucositos: 7,400 ▫PMN: 3,256 Linfos: 2,516 Monocitos: 1,200
E: 428• Hb: 12.7 Hcto: 37.9 VCM: 90.6 HCM: 30.2•Plaquetas: 296,000
•VSG: 21•PCR: 0.14
AYUDAS DIAGNOSTICAS
Perfil Hepático
•FA: 44•AST: 19 ALT: 12•Bilirrubinas normales• Albumina: Normal
• LDH: 174
AYUDAS DIAGNOSTICAS
Autoinmunidad
• ANA´s y ENA´s negativos• C3 103 mg/dl (90-180)• C4 23.7 mg/gr (10-40)
AYUDAS DIAGNOSTICAS
TEST DE ACTH Test de estimulo con ACTH
•Cortisol pre estimulo: 11.1 ug/dl•Cortisol 4 horas después de estimulo:
14.2ug/dl•Cortisol 6 horas después de estimulo 15.9
ug/dl
AYUDAS DIAGNOSTICAS
Esófago Estomago Duodeno
• ESOFAGO ESTOMAGO DUODENO: Alteración en la motilidad esofágica con ondas terciarias no propulsivas.