Fernando A. Moraga-Llop Potencial conflicto de intereses

Investigador en ensayos clínicos con vacunas: GlaxoSmithKline Wyeth/Pfizer

Ponente en eventos científicos esponsorizados por: Crucell Esteve GlaxoSmithKline Novartis Sanofi Pasteur MSD Wyeth/Pfizer

2 11

Desarmonización del calendario de vacunación de la tos ferina

1. Calendario del CISNS (2013): 5 dosis

2. 19 Calendarios Autonómicos: 5-6 dosis

Diferentes vacunas en la 5ª dosis:

DTPa (Asturias y Baleares)

dTpa3, dTpa5

6ª dosis en Ceuta, Melilla y Madrid (dTpa)

3. Diferentes franjas de edad de administración, excepto en la primovacunación

4. Calendario de la AEP (2013): 6 dosis

Historia de la vacunación antipertusis en España

1965

1967

1973-75

1996

2000

2005

2010

2002-11

2002

2008

2011

Dos campañas anuales con dos dosis

Se añade una tercera dosis

Primer calendario (Barcelona, 4 dosis-España)

Se añade una cuarta dosis

Se inicia el cambio de DTP por DTPa

Se añade una quinta dosis

Todas las comunidades y para todas las dosis: DTPa

Se inicia el cambio de la 5ª dosis de DTPa por dTpa

Se añade una sexta dosis:

Ceuta

Melilla

Madrid

2012

http://www.sempsph.com/

Boostrix® (GSK) dTpa3 Triaxis® (SPMSD)

dTpa5

TP (8 µg), HAF (8 µg), PER (2,5 µg)

TP (2,5 µg), HAF (5 µg), PER (3 µg),

F tipos 2 y 3 (5 µg)

A partir de 4 años de edad

En muchas CC.AA. ha sustituido a la 5ª dosis de DTPa a los 4-6 a

Como dosis de refuerzo. Profilaxis heridas tetanígenas En primovacunación (1ª dosis)

Intervalo con la dT: no es necesario si está indicada. Vía im

Embarazada: relación beneficio-riesgo

Boostrix, sept. 2011

• Disminución de la inmunidad vacunal con el tiempo

• Ausencia del efecto booster de la infección natural • Menor efectividad de las vacunas Pa, cuya eficacia se sobrevaloró (ensayos clínicos) • Composición antigénica incompleta de las vacunas

• Cambios genéticos en B. pertussis: mutación adaptativa por la presión vacunal

¿Por qué fallan las vacunas frente a la tos ferina?

Eficacia de las vacunas de la tos ferina (Pe) y tiempo transcurrido desde la última dosis

Años desde la última dosis Eficacia vacunal (%)

< 1

4

7

100

84

46

De: Jenkinson D. BMJ. 1988;296;612-4

A los 4-12 a. de la vacunación*: SUSCEPTIBLE

De: Wendelboe AM. PIDJ. 2005;24;S58-61

1

*a los 4-20 años de la enfermedad

Eficacia de las vacunas acelulares (DTPa)

74%-88,7% (WHO. WER.2010;85:385-400)

71%-85% (Zhang L et al. Cochrane Database Sys Rev. 2012;3:CD001478)

2

Eficacia de las vacunas de células enteras

38%-92% (Heininger U. PIDJ.2012;31:78-9)

COPE – Recomendaciones

Los adolescentes (10–18 años) deben recibir una dosis de vacuna dTpa, en lugar de dT.

Los adultos (≥ 19 años) deben recibir una dosis única de dTpa, en lugar de dT, para la vacunación de recuerdo si la última dosis de dT se administró ≥ 10 años.

La estrategia del nido (vacunación con dTpa a los contactos próximos de neonatos) se debe mantener hasta que la inmunización en adultos alcance coberturas elevadas.

COPE: Objetivos de las estrategias de inmunización frente a la tos ferina

Los programas actuales de vacunación frente a la tos ferina no son suficientes, incluso bien aplicados y con coberturas vacunales elevadas.

Objetivos: 1. Proteger a los más vulnerables: lactantes 2. Reducir la carga de la tos ferina en la población

Estrategias:

THE LANCET Infectious Diseases Volume 11, Issue 7, July 2011, Pages 557-570

*Grupo que representa a 8 países europeos

*

Nuevas estrategias vacunales (2013) Grupo de Trabajo de Tos ferina

Nuevas estrategias Vacunación universal del adolescente Una dosis de dTpa a los 11 años

Objetivos – reducir la morbilidad en adolescentes

– desarrollar inmunidad de grupo

– reducir la transmisión a lactantes

Limitaciones – no se dispone de datos de eficiencia

– posible desplazamiento de la enfermedad hacia el grupo de adultos jóvenes (edad fértil)

– la vacunación sólo de los adolescentes no proporcionará suficiente inmunidad de grupo

Ventajas – población diana fácil de identificar

– programa de inmunización fácil de aplicar, en especial si se realiza en el ámbito escolar

1,1 x 10.000 7,5 x 10.000 7,2 x 10.000

1993-1996 1997-2000 2001-2004

84% cobertura

Nuevas estrategias Vacunación universal del adulto Una dosis de dTpa cada 10 años

• Objetivos – reducir la morbilidad en adultos

– desarrollar inmunidad de grupo

– reducir la transmisión a lactantes

• Limitaciones – se prevé mal cumplimiento, se necesitan coberturas elevadas

– no hay evidencia de reducción de la transmisión a lactantes

– no se dispone de datos de eficiencia

– faltan datos sobre reactogenicidad tras dosis decenales de dTpa

• Ventajas – población diana fácil de identificar

– reduce la transmisión a individuos no inmunes, especialmente lactantes

Nuevas estrategias Profesionales sanitarios y cuidadores de guarderías Una dosis de dTpa cada 10 años

Objetivos – reducir la transmisión nosocomial

– reducir la transmisión a lactantes

– reducir la morbilidad en sanitarios y cuidadores de guarderías

Limitaciones – se prevé mal cumplimiento, coberturas vacunales bajas

– no se dispone de datos de eficiencia

– se necesitan más datos sobre la duración del efecto de múltiples dosis de vacuna pa

Ventajas – evita la diseminación de la tos ferina

en las instituciones (brotes)

Riesgo ocupacional de la tos ferina

Serie de casos (Canadá, 1998): 384 adultos y 280 adolescentes Profesionales con mayor riesgo:

maestros 17% casos (RR: 4) (p<0,001)

sanitarios 8% casos (RR: 1,7) (p: 0,03) La tos ferina se asocia a una absentismo laboral ≥ 7 días

De Serres G. J Infect Dis 2000;182:174-179

* Clin Infect Dis 2006;42:981-988

La vacunación del personal evitaría > 46% exposiciones/año

Ratio beneficio/coste = 2,38 (IC95%:0,36-10,86)

Nuevas estrategias Estrategia del nido (convivientes de neonatos) 1 dosis de dTpa 15 días antes del parto

Objetivos – reducir la transmisión a lactantes

– reducir la morbilidad en adultos, especialmente adultos jóvenes

Limitaciones – es difícil acceder al resto de familia y los contactos cercanos del

neonato

– poco impacto poblacional

Ventajas – fácil acceso a las nuevas madres

– grupos diana bien motivados

– menor coste que la inmunización universal de adultos

FA Moraga Llop: Vacunas 2012

¿Quién contagia al lactante? Fundamentación de la Estrategia del nido

lactantes ingresados

Edward A. Mortimer, Jr. Pertussis and Its Prevention: A Family Affair J Infect Dis. (1990) 161(3): 473-479

et al.

Estado actual de las recomendaciones de vacunación con dTpa (2012)

Alemania, Argentina, Austria, Bélgica, Rep. Checa, Finlandia, Francia, Grecia, N. Zelanda, Hungría, Islandia, Irlanda, Israel, Canadá, Luxemburgo, Italia, Australia, Corea, Malasia, Panamá, Eslovenia, Eslovaquia, España (3 CCAA), Suecia, Suiza, EE.UU.

Alemania Australia Bélgica Costa Rica Alemania Nueva Zelanda Panamá Canadá EEUU Francia

Austria Francia Alemania Luxemburgo Canadá (parte) EEUU

adolescentes

estrategia del nido personal sanitario personal guardería

embarazadas*

adultos

EEUU Argentina Reino Unido Nueva Zelanda Canadá Colombia

*actualizado 2013

Nuevas y mejores vacunas antipertusis. Diversos enfoques

1. Adición de nuevos adyuvantes a las vacunas acelulares

2. Inclusión de nuevos antígenos en las vacunas acelulares

3. Cambio en las cepas vacunales

4. Vacunas atenuadas (intranasales)

5. Vacunas de vesículas de membrana externa

6. Vacuna monovalente para adultos

Problema importante: Pa y pa forman parte de vacunas combinadas

De:Libster R and Edwards KM. Expert Rev. Vaccines. 2012;11:1331-46

En 1921 se abría la Atalaya o Gran Palanca, una imponente construcción metálica de 50 m de altura que ascendía a los

visitantes hasta situarlos a 551 m sobre el nivel del mar. Su éxito fue rotundo, hasta el punto de que entre el público se le atribuyeron propiedades curativas si los niños con tos ferina pasaban unos minutos en esas alturas. Hoy es una atracción

única en el mundo que no ha perdido la capacidad de ofrecernos sensaciones difíciles de olvidar.

Atalaya del Tibidabo

http://www.tibidabo.es/es/historia/atraccions