Fernando Tortosa, Gonzalez, Roxana; Arredondo*,Silvina; Cerocchi, Orlando; Martínez, Beatriz; Santamaría, Germán; Conte, María Andrea

Servicio de Clínica Médica, Hospital Zonal Bariloche “Dr. Ramón Carrillo”. Rio Negro* Infectología, Hospital Zonal Bariloche “Dr. Ramón Carrillo”

Infección respiratoria Infección respiratoria aguda grave y pandemia aguda grave y pandemia

de Influenza A H1N1 en el de Influenza A H1N1 en el Hospital Zonal BarilocheHospital Zonal Bariloche

IntroducciónIntroducción Describimos en este trabajo, las

características de los casos de Infección respiratoria aguda en pacientes de la ciudad de Bariloche durante los meses de Junio-Julio y Agosto de 2009 que requirieron hospitalización en coincidencia con la pandemia de Influenza A H1N1 y realizamos una comparación con los casos existentes en el mismo período del año 2008

ObjetivosObjetivos Establecer la incidencia de neumonía que

requiera internación así como los casos de neumonía grave y su relación con la pandemia de Influenza A H1N1

Establecer los parámetros asociados con la evolución clínica y otros factores pronósticos en pacientes con neumonía e infección por Influenza A H1N1 pandémico

Comparar con una cohorte retrospectiva de pacientes con infección respiratoria aguda que requirieron internación en el mismo período del año anterior para establecer diferencias clínicas y epidemiológicas entre ambos grupos

Pacientes y métodosPacientes y métodos Análisis observacional analítico de tipo

retrospectivo (cohorte retrospectiva) de casos de infección respiratoria aguda grave que requirieron hospitalización durante el período de los meses de invierno de 2009 (Junio a Agosto) a través de recolección de datos de historias clínicas y casos confirmados de Influenza A (H1N1).

Pacientes: Cohorte 2009Pacientes: Cohorte 2009Criterios de inclusión:Criterios de inclusión:

Pacientes mayores de 15 años que comiencen con enfermedad tipo Pacientes mayores de 15 años que comiencen con enfermedad tipo influenza (ETI) (astenia, mialgias, odinofagia, cefaleas, etc.) dentro influenza (ETI) (astenia, mialgias, odinofagia, cefaleas, etc.) dentro de los 7 días previos al ingreso asociados a 2 o más de los de los 7 días previos al ingreso asociados a 2 o más de los siguientes:siguientes:

Fiebre > 38º Fiebre > 38º DisneaDisnea FR > 22FR > 22 Presencia de rales crepitantes a la auscultación pulmonarPresencia de rales crepitantes a la auscultación pulmonar Sat O2 < 96%Sat O2 < 96% Rx infiltrados en + de 2 cuadrantesRx infiltrados en + de 2 cuadrantes

Período:Período:

Junio, Julio y Agosto de 2009Junio, Julio y Agosto de 2009

Criterios de exclusión:Criterios de exclusión:

Neumonía de probable mecanismo aspirativo y aquellos casos de Neumonía de probable mecanismo aspirativo y aquellos casos de neumonía cuyo inicio se produce luego de las 48 hs. de internación neumonía cuyo inicio se produce luego de las 48 hs. de internación del paciente.del paciente.

Pacientes: Cohorte 2008Pacientes: Cohorte 2008

Inclusión: Todos los casos de infección Inclusión: Todos los casos de infección

respiratoria aguda que requirieran internación respiratoria aguda que requirieran internación

Junio, Julio y Agosto de 2008Junio, Julio y Agosto de 2008

Exclusión: mecanismo probable aspirativo y Exclusión: mecanismo probable aspirativo y

neumonías que fueron diagnosticadas luego de neumonías que fueron diagnosticadas luego de

48 horas de internación de los pacientes. 48 horas de internación de los pacientes.

Métodos: Análisis estadísticoMétodos: Análisis estadístico Estadística descriptiva:Estadística descriptiva:

Variables continuas simétricas serán expresadas con media y Variables continuas simétricas serán expresadas con media y desvío estándar desvío estándar

Variables asimétricas expresadas como frecuencias con sus Variables asimétricas expresadas como frecuencias con sus respectivos intervalos de confianza 95%. respectivos intervalos de confianza 95%.

Análisis bivariado:Análisis bivariado: Test Chi cuadrado o método de Fisher para variables Test Chi cuadrado o método de Fisher para variables

categóricas categóricas T test de Student para variables continuas T test de Student para variables continuas

Análisis multivariado. Modelos de regresión logística:Análisis multivariado. Modelos de regresión logística: TTest para Influenza A H1N1 pandémico positivo o negativoest para Influenza A H1N1 pandémico positivo o negativo Presencia de Injuria pulmonarPresencia de Injuria pulmonar Cohorte 2008 vs. Cohorte 2009Cohorte 2008 vs. Cohorte 2009

Se utilizó el programa SPSS 11.5.1 (SPSS Inc 1989-2002) Se utilizó el programa SPSS 11.5.1 (SPSS Inc 1989-2002)

ResultadosResultados

Cohorte 2009Cohorte 2009 n: 42 pacientesn: 42 pacientes Edad media 42 años (DS 15)Edad media 42 años (DS 15) Días de internación 8 (DS 6)Días de internación 8 (DS 6)

54,8%

69,0% 71,4%

4,8%11,9% 11,9%

73,8% 71,4%

45,2%

14,3%

7,1%

19,0%

38,1%

11,9%

33,3%

4,8%

11,9%

Cohorte 2009: Características Cohorte 2009: Características ClínicasClínicas

n: 42 pacientesn: 42 pacientes66,0

3,0 2,0

9,0

1,0

CURB INGRESO PSI INGRESO SOFA INGRESO SOFA 48-72 hs APACHEINGRESO

EscoreEscore POSITIVOn=29

NEGATIVOn=14

p

CURB 65 INGRESO 2 1 NS

CURB 65 48-72 HS 1 1 NS

PSI INGRESO 73 77 NS

PSI 48-72 HS 48 49 NS

SOFA INGRESO 3 3 NS

SOFA 48-72 HS 3 2 NS

APACHE INGRESO 10 8 NS

APACHE 48-72 HS 6 4 NS

58,6%

48,3%

6,9%

13,8%

3,4%

13,8%

50,0%

14,3%

7,1%10,3%

69,0%

41,4%

7,1%7,1%

0%

71,4%

14,3%

42,9%

INFLUENZA POSITIVO

INFLUENZA NEGATIVO

Cohorte 2009: Influenza A H1N1 Cohorte 2009: Influenza A H1N1

*n=29

n=14

* p < 0.0575,9%79,3%

20,7%

13,8%

3,4%0,0% 0,0%

7,1%

20,7%

6,9%

17,2%

0,0%0%

7,1%

57,1%57,1%

**

*

* p = 0.07

POS (DS) NEG (DS) p

PAFI 0XIGENO 290,11 (81,6) 303,46 (73,3) NS

SODIO plasmático 133,64 (5,9) 134,20 (3,1) NS

Acido LACTICO 17,10 (2) 17,00 (1,9) NS

ERITROSEDIMENTACION 53,50 (12) 43,67 (15) NS

HEMATOCRITO 40,89 (6,9) 43,6 (6,3) NS

REC BLANCOS 14400,00 (9544) 16107,69 (5775) NS

PLAQUETAS 157607,14 (75128) 176230,77 (63765) NS

LDH 617,95 (311) 511,60 (152) NS

Injuria pulmonar: Regresión Injuria pulmonar: Regresión logísticalogística

p Odds Ratio

I.C. 95,0%

Inferior Superior

PSI al Ingreso ,121 2,40 ,979 1,199

INFLUENZA A positivo ,998 0,00 ,000 42,631

LDH al ingreso ,026 4,96 1,001 1,011

Sodio plasmático ,160 1,97 ,853 2,620

Presencia de comorbilidades

,681 0,16 ,005 33,780

EDAD ,191 1,71 ,826 1,039

SEXO ,662 0,19 ,099 38,151

Constante ,992 0,00

Curva COR

1 - Especificidad

1,0,8,5,30,0

Se

nsib

ilid

ad

1,0

,8

,5

,3

0,0

Corte > 419 U/LCorte > 419 U/L

S: 83%S: 83%

E:44%E:44%

VPP 1,48 VPN 0,39VPP 1,48 VPN 0,39

Área bajo la curvaÁrea bajo la curvaVariables resultado de contraste: LDH Variables resultado de contraste: LDH

ÁreaÁreaError Error típ.(a)típ.(a)

Sig. Sig. asintótica(b)asintótica(b)

IC 95%IC 95%

Límite Límite inferiorinferior

Límite Límite superiorsuperior

,838,838 ,074,074 ,009,009 ,693,693 ,983,983

Comparación casos IRAG Comparación casos IRAG 2008-20092008-2009

45,2%

35,7%33,3%

2,9%

11,9%

19,0%

69%

5,7%

14,3%

22,9%

RESCATEBACTERIOLOGICO

NEUMOCOCOBACTERIEMIA

NEUMOCOCOESPUTO

OTRO RESCATE SIN RESCATE

COHORTE 2009

COHORTE 2008

Cohorte 2008-2009 Cohorte 2008-2009 52,4%

69,0%

17,1%

71,4%

4,8%

51,4%

71,4%

40,0%

SEXO FEMENINO MUERTES COMORBILIDADES NAC GRAVE

* p = < 0.05

*

*

n= 42

n= 35

*

*

60

42

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 2

edad

13

8

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

1 2

días de internación

2009 2008

**

2009 2008

Casos IRAG 2008-2009: Casos IRAG 2008-2009: Regresión LogísticaRegresión Logística

Variable p ORI.C. 95,0%

Inferior Superior

Sexo ,266 ,541 ,183 1,599

Edad ,000 1,068 1,030 1,106

Mortalidad ,477 2,044 ,285 14,642

Rescate bacteriológico ,054 1,027 1,022 1,072

Comorbilidad ,083 ,365 ,117 1,140

Constante ,221 ,238

Cohorte 2009Cohorte 2009 Edad 42 a (DS 15) Apache Edad 42 a (DS 15) Apache

II: 9 (DS 6) PSI: 66 (DS 18)II: 9 (DS 6) PSI: 66 (DS 18) Influenza A H1N1 Influenza A H1N1

positivos: 69% (IC95 55-positivos: 69% (IC95 55-83%)83%)

Presencia de Presencia de comorbilidades: 71,4% comorbilidades: 71,4% (IC95 56-84%)(IC95 56-84%)

Embarazadas: 12% (IC95 Embarazadas: 12% (IC95 2-21%)2-21%)

Rescate bacteriológico: Rescate bacteriológico: 45,2% (IC95 55-83%)45,2% (IC95 55-83%)

Bacteriemia por Bacteriemia por Streptococco Streptococco pneumoniaepneumoniae: 19% (IC95 : 19% (IC95 7-31%)7-31%)

Injuria pulmonar-SDRA: Injuria pulmonar-SDRA: 14,3% (IC95 4-25%)14,3% (IC95 4-25%)

Mortalidad: 4,8% (IC95 0-Mortalidad: 4,8% (IC95 0-11%)11%)

Influenza A H1N1Influenza A H1N1

Diferencia significativaDiferencia significativa::

NAC grave (79,3% vs. NAC grave (79,3% vs.

57,1%), SDRA-Injuria 57,1%), SDRA-Injuria

pulmonar (20,7% vs. pulmonar (20,7% vs.

0%),0%), fallo de fallo de

tratamiento (20,7% vs. tratamiento (20,7% vs.

0%) y uso de corticoides 0%) y uso de corticoides

(48,3% vs. 14,3%) (48,3% vs. 14,3%) p < p <

0.050.05 Diferencia no significativaDiferencia no significativa: :

Mortalidad (6,9% vs. 0%), Mortalidad (6,9% vs. 0%),

uso de ARM (13,8% vs. uso de ARM (13,8% vs.

0%) 0%) p=NS p=NS

Regresión LogísticaRegresión Logística: :

ningún resultado se asoció ningún resultado se asoció

con Influenza A H1N1 con Influenza A H1N1

positivopositivo

Diferencias Diferencias significativas (2008-significativas (2008-2009): 2009):

Mayor edad (60 vs. 42 Mayor edad (60 vs. 42 años) y días de años) y días de internación (13 vs. 8 internación (13 vs. 8 días) con respecto a días) con respecto a 2009 2009

Mayor mortalidad Mayor mortalidad (17,1% vs. 4,8%) con (17,1% vs. 4,8%) con respecto a 2009 respecto a 2009

Menor rescate Menor rescate bacteriológico (22,9% bacteriológico (22,9% vs. 45,2%) y vs. 45,2%) y bacteriemia por bacteriemia por neumococco (2,9% vs. neumococco (2,9% vs. 19%) con respecto a 19%) con respecto a 20092009

No hubo diferencias en No hubo diferencias en número de casos ni número de casos ni presencia de presencia de comorbilidadescomorbilidades

Edad y rescate Edad y rescate bacteriológico fueron bacteriológico fueron factores de asociación factores de asociación independiente en este independiente en este análisisanálisis

Comparación Comparación 20082008

Puntos destacadosPuntos destacados

ConclusionesConclusiones Durante los meses de Junio-Agosto de 2009 existió Durante los meses de Junio-Agosto de 2009 existió

una incidencia de neumonía que requirió internación una incidencia de neumonía que requirió internación (sala o UTI) similar al año anterior, sin embargo con (sala o UTI) similar al año anterior, sin embargo con un menor promedio de edad y mortalidad y mayor un menor promedio de edad y mortalidad y mayor rescate bacteriológico comparados con el mismo rescate bacteriológico comparados con el mismo período del año anteriorperíodo del año anterior

Existió entre los pacientes internados por neumonía Existió entre los pacientes internados por neumonía una alta incidencia de Infección por Influenza A una alta incidencia de Infección por Influenza A H1N1 pandémica (~70%) así como de sobreinfección H1N1 pandémica (~70%) así como de sobreinfección bacteriana y neumonía bacteriémica por neumococobacteriana y neumonía bacteriémica por neumococo

Los individuos con Influenza A H1N1 presentaron Los individuos con Influenza A H1N1 presentaron mayor injuria pulmonar y SDRAmayor injuria pulmonar y SDRA

La LDH plasmática al ingreso fue el único parámetro La LDH plasmática al ingreso fue el único parámetro que predijo lesión pulmonar en la población que predijo lesión pulmonar en la población analizadaanalizada

Gracias por su ateGracias por su atención!nción!