FfLIAL DE TORTOSA

LITIASI BILIAR

AGUSTÍ ADELL 1 QUEROL

Entencm per Iitiasi biliar !'existencia de calculs a l'arbre biliar, que és format per la vía biliar principal, hepatics i coledoc, i per la vía biliar accessoria, vesícula i cístic. És a la vesícula on de manera practicament exclusiva es formen els calculs.

La denominació de litiasl per a aquesta malaltia conté en si una imprecisió, ja que litiasi és un signe de la malaltia i no pas la maialtia rnateixa; pero la confusió té un doble motiu: d'una banda, el desconei­xement íntim de Ia litogenesi i, de l'aitra, l'expressió clínica de lü ma-1a1tia, en la qual tot gira al voltant del calcul.

El fet que avui ens ocupem de la Iitiasi biliar té la justificació en aixo: que és una malaltia molt fregüent i de vegades greu.

Segons HEs s, del 15 al 18 % deis adults la pateixen, i aquesta pro­porció augmenta amb l'edat. Per MAINGOT, assoleix el 15-30 %. Per a aquesta xerrada he revisat la meva estadística quirúrgica, i la cirurgia biliar hi representa prop d'un 20 %.

Les dones la pateixen amb un dar predomini sobre els homes. A les distintes estadístiques el percentatge de dones aconsegueix del 60 al 80 %. En 100 casos consecutius propis, que he revisat per a aquesta xerrada, hi havia 93 dones per 7 bornes.

També és clara la relació amb l'embaras i la maternitat. RoBERSSON revisa 14.000 casos de litiasi biliar, deis quals el 79 % eren mares. El percentatge de dones no mares era igual al d'homes. Un fet més a ressaltar en aquesta relació de la matemitat amb Ia litogenesi és la freqüencia amb que els primers signes de la malaltia apareixen en I'em­baras o en el postpart. Aixo ocorregué en el 14 % dels meus casos. Per HEss, s'eleva al 28 %.

Un altte aspecte de la malaltia que vull destacar, perque és de la maxima importancia, és el seu caracter evolutiu. Amb el pas del temps, encara que els maialts tinguin llargues temporades asimptomatiques, adhuc d'anys, la malaltia. camina cap a les compiicacions i amb aquestes la litiasi es converteix en una malaltia greu .

134 ANNALS DE J\1 EDICINA

Vegem en aquest quadre l'evolució dels 100 casos revisats.

QuADRE l.- Evolució de la colelitiasi.

COLELITIASI 100

COLECISTITIS AGUDA 8

COLEDOCOLITIASI 28

PERFORACIO 1

CARCINOMA 1

PAPILLITIS ESTENOSANT 17

ICTERfCii\ 14

P ANCREA TITIS 2

Si agrupem els malalts pel temps d'evolució de llur malaltia, en veurem la correlació cronopatologica.

QuADRE II.- Correlació cronopatologica.

Temps d'evolució

O a 5 anys 6 a 10 »

Més de 10 »

Fomta simple

.37 15 2.3

Forma complica da

8 (17 %) 4 (20 %)

13 (3.3,7 %)

ENDERLIN declua un estudi necroptic sobre 1.000 portadors de cal­culs i troba que el 8,6 % morí directament d'una complicació de la litiasi, i un 7,8 % tingué en la litiasi un fac tor coadjuvant essenci.al en la causa de llur mort. Per consegüent, un 16,4 % morí de la litiasi.

SAEGESSER, en un estudi de més de 4.000 intervencions sobre la vía biliar, té una mortalitat del 4,4 %. Pero aquesta xifra es redueix al 0,7 % si considerem els casos sense complicacions, tributaris d'una colecístectomia.

HEss, sobre 1.600 operacions biliars, té una mo.rtalitat del 4,08 %. Pero aquesta xifra es redueix al 0,.3 % si considerem els casos sense complicacions.

A. ADEI.L. l.TTIASl B!I.JAR 135

En la serie propia, que vaig comentant, és del 2 %, ambdós casos operats d'urgencia. Del llenguatge dar i exacte de les xifres hom arriba a la conclusió que cal operar els litiasícs i que cal fer-ho aviat.

ETIOPATOGENIA.- Malgrat una llarga serie d'investigacions, conti­nuem poc informats de les últimes causes de la litiasi biliar. La bilis és un medi el 85-90 % del qua1 és aigua; manté en solució colesterina i bilüubina, gracies a la presencia de fosfolípids i d'acids biliars que, com que són substancies bipolars, l'una polohidrofil i l'altra lipofil aconsegueixen, en un medí aquós com és la bilis, la for­mació de macromolecules denominades micel:les, a !'interior de les quals es dissolla colesterina entre els pols lipofils. A causa d'aquesta formació micel:lar s'explica que la bilis contingui 40 grs. de colesterina per litre, tot i que allaboratori un litre d'aigua només en dissol 20 mcgrs., quan­titat dos milions de vegades inferior. Per estudis experimentals hom ha aconseguit d'expressar matema­ticament la relació necessaria entre aquestes substancies per a mante­nir-ne la solubilitat.

acids biliars + fosfolípids L'íNDEX n'ISAKSSON - - - - - - - - - - - - 11.- Si tenim

colesterina

en compte que la vesícula no varia aquesta proporció, sinó que l'únic que fa és concentrar la bilis, veiem que la litiasi de colesterol és una malaltia primariament hepatica, consistent en una disminució d'acids biliars, !'última causa de la qua! és desconeguda . Els calculs de bilirubina purs són rars, del 5-l o %. Es presenten sempre que hi ha una sobreproducció de pigment, com passa en les ane­mies hemolítiques. Juntament amb aquest factor metabolic, invocat inkialment per ASCHOFF, hom considera responsables de la litogenesi: la inflamació i l'estasi. Aquests dos factors són imprescindibles, com ha demustra t PHEMISTER, per tal que es produeixi el diposit de cal~ sobre el nucli de colesterina o de bilirubina i formi el calcul mixt de colesterina­pigment-calci.

TIPUS DE cALCULS.- Hi ha fonamentalment tres tipus de calculs. 1r. Calcul de colesterol pur;

que es troba en un 10-25 % generalment solitari, gros i blan­quin6s. De vegades poden ésser múltiples, petits i pedins. 2n. Chlcul de bilirubína pura; es troben en un 5-10 %. Obscurs, múltiples i durs.

136 1\NNALS OE lllEDICINA

.3r. Gtlcul mixt de colesterina, bilirubina i calci; són els més fteqüents: del 65-85 %. Poden ésser afacetats, en mora i ciündrics.

CLÍNICA. - lr. Colic biliar: La clínica de la litiasi biliar té com a centre la síndrome del colic biliar, que és l'expressió clínica de l'oclusió del cístic per un calcul i aixo impedeix el buidament de la bilis vesicular, contra la qual cosa Huira la vesícula contraient-se. Aixo es tradueÍ.'i per un dolor agut i intens a l'epigastrí i a l'hipocondri dret, que irr~~dia a la zona lumbar i a l'omoplat drets. Va acompanyat de nausees o vomits repetits. La seva durada és variable i cedeix espontaniament o després de l'ús d'espasmolítics, al cap d'uns quants minuts o d'algunes hores, en desimpactar-se el calcul.

La síndrome del colic biliar no sempre és tan típica i cal pensar-hi davant qualsevol dolor abdominal alt, sobretot si es tracra d'una dona.

La seva presentació és imprevisible, per bé que cal destacar com a desencadenants les transgressions dietetigues i l'agressió psíquica i física.

El colic biliar ha estat present en el 79 % deis casos. 2n. Dispepsia biliar: La síndrome de la dispepsia biliar és la se­

gana manifestació de la malaltia, encara que no és patognomonica, ja gue també es presenta en la discinesia.

Es caracteri tza fonamentalment per una sensació de plenitud i de pesadesa epígastrica postprandial preco<;, acompanyada en moltes oca­sions d'eructes, pirosi i cefalea . De presentació irregular, a dies solts i fonamen talment a la transgressió dietetica. H a es tat ptesent en el 76 % deis casos.

En la majoria d'ocasions, l'oclusió del cístic és només transitoria, pero amb la repetició deis colics acaba per produir-se sempre una cale­cistitis cronica. Les parets sofreixen un engruiximent progressiu, es retrauen i empresonen els calculs fins a convertir-se en vesícules esclero­atrofiques. Les successives i nombrases crisis donen lloc a fenomens de perícolecistitis í a la formació d'adherencies amb organs ve'Lns: colon, duode i epíploon.

CoMPLICACIONS.- lr. Colecistitis aguda: De veg~1des, un 8 % en la serie que comento, l'oclusió del cístic persisteix, malgrat la Jluita vesicular i els espasmoHtics; i la vesícula fatigada entra en fase d'atonía i comen<;a a distendre's, cosa gue dóna origen al quadre de colecistitis aguda, sí la bilis és infectada; en cas contrarí, tindrem un hídrops vesicular.

CHnicament, el dolor colic inicial es transforma en un dolor profund, persistent a l'hipocondri dret, acompanyat de defensa muscular í de febre. Si el quadre progressa, la pericolecistítis es verificara per la pal­pació d'una massa dolorosa, empastada i mal limitada a l'hipocondri dret .

A. ADELL. I<ITli\SI BlLI1\R 137

Si el quadre no es resol amb el desenclavament, en un lapse de 48 hores, entrem en el moment crític de l'afecció, en el qual són de témer complicacions gravíssimes, per sort no gaire &eqüents, com és ara ]'empiema, la gangrena, la perforació i la peritonitis. Aquesta pos­sibilitat evolutiva és la que motiva una posició cada vegada més inter­vencionista davant la colecistitis aguda que no evoluciona dtpidament cap a la resolució. 2n. Coledocolitiasi: Més sovint, un 28 % en la serie que comento, de 20-35% segons les distin tes estadístiques, l'enclavament del dtlcul al cístic es resol mitjanc;ant l'expulsió a la via biliar principal, cosa que dóna lloc a la coledocoli tiasi, amb que l'afecció adquireix una major gravetat per la repercussió que pot tenir sobre el fetge i el pancreas, en dificultar el fluix de llurs secrecions. La clínica de la coledocolitiasi és expressada per la tríade de Villard: colic, icterícia i febre. Tanmateix, cap d'aquests tres signes no és obligat, ni patognomo­nic. Així resulta que dels 28 casos de la serie, només 15 foren diagnos­ticats pre-operatoríament . D'aquests, 14 tingueren icterícia en algun moment de llur evolució; només 4 tingueren febre; el dolor fou pre­sent en tots els pacíents. La icterícia és típicament ioterrnitent i molt rarament completa; pot durar d'uns quants díes a algunes setmanes . Si no remet amb tracta­ment medie en 4-8 setmanes, cal intervenir, ja que la seva persistencia perjudica greument l'hepatocit. Dels 14 casos icterics, només 3 reque­riren la intervenció urgent. La colangitis és la regla en tota coledocolitiasi; malgrat aixo, el seu quadre clínic, caracteritzat per febres altes, en agulla, septiques i cal­freds, solament s'ba presentat en 4 casos, que representen un 15 %. De tot aixo traiem la conclusió que el diagnostic de coledocolitiasi només sera definitiu en l'acte operatorí, i gracies a l'ús sistematic de la colangiografia pre-operatoría. 3r. PapiUitis estenosant: Els calculs coledocals poden situar-se en qualsevol lloc de l'arbre biliar, pero la cosa més freqüent és la loca­lització suprapapillar, on la persistencia pot donar lloc a una irrítació de la zona esfinteriana amb la consegüent fibrosi i estenosi papii.Jar. Complicació freqüent, perque és !'observada en 17 casos, que repre­senten un 60 %. 4t. Pancreatitis: És cosa sabuda !'ín tima relació que hi ha entre l'arbre biliar i el pancreas i com la pancreatitis d'origen biliar és la més sovint observada a Europa . Per HEss, es presenta en el 14 % de casos; en Ja serie personal que comentem és presenta en 2. La pancreatitis bil.iar pot tenir dos orígens : a) Colecistopancreatitis: la infecció vesicular es propaga per v1a limfatica al pancreas.

138 ANNALS DE l\'II!IHCINA

b) Pancreatitis per retenció: causada per una estenosi de papilla

amb coledocolitiasi. 5e. Fístula biliodigestiva. Íleus biliar: Seguint el camí que fa el

calcul en la seva evolució, ens podem trobar amb una altra complicació, més rara, com és la formació d'una fístula biliodigestíva, conseqüencia

d'una serie repetida de crisis agudes amb perforació d'organ a organ.

A través de la fístula els calculs poden emigrar a l'intestí. Si hi emigren

tots, cosa insolita, hi podría haver guarició clínica. Pero de vegades en

aquesta travessia intestinal, sobretot a nivell d'íleum terminal. pot produir-se una impossibilitat de transit que doni lloc a una obstrucció

intestinal, que denominem íleus biliar. En aquesta serie que comen­

tero, no n'hem trobat cap, pero fa poc n'hem operat un.

DIAGNOSTIC. - El diagnostic de litiasi biliar és avui, gracies a la

radiología, d'una facilitat evident. La colecistografia oral ha estat diagnosticada en el 64 % de casos.

La seva tecnica és molt senzilla; n'hi ha prou amb l'administració per

via oral d'un con trast iodat 13 hores abans de l 'exploradó. El contrast absorbit per l'intestí arriba per via portal al fetge, per a ésser excretat

per vía biliar. Tres són els facrors que determinen que la tecnica sigui

correcta : fundó intestinal normal, funció hepatica normal (el temps de

BSF ha d'ésser inferior al 25 % ), i un fluix biliar no gaire di.6cultat. Amb aquestes condicions, el contrast opacifica la vesícula i ens en

dóna la imatge radiogrlifica, que denominem colecistografia, la qua! ens

assabenta de la forma i de la mida deis calculs, pero sobretot ens n'indica

!'existencia o la no existencia. Amb aixo, el diagnostic és evident. Una altra situació en que ens podem trobar és que, baldament

s'hagin acomplert les condicions anteriors, la vesícula no es reomple

de contrast i no es visualitza. Soro davant el que en diem vesícula

exclosa. És eviden t que la vesícula esta malalta, pero cal intentar de visualitzar les vies biliars per a tenir la completa seguretat d'una cole­

cistopatia . Per a aixo, emprem l'admínistrad6 d'un contrast iodat per

vía venosa; tecnica dita «biligra.fin» o colecistocolangiografia. El mitja de contrast es combina amb les prote"ines plasmatiques i és

excretat perla bilis a través del fetge en un 90 % , l opacifica les vies.

Una alteració de l'excreció biliar, amb una bilirubinemia per damun t

de 3 mg. invalida la prova. Als 15 minuts, comencen a visualitzar-se les vies. Als 30-45 minuts,

la visualització és maxima. Als 90-120 m. la visualitzacíó de la vesícula

és maxima. Si encara no ha estat aconseguida, cal prosseguir l 'exploració

fins a les 4 hores. Aquesta cronología té importancia i hem de dema­nar-la al radioleg, ja que un retard en l'aparició de la imatge tradueix

una hiperpressi6 biliar. Si hom visualitza la vesícula, el diagnostic de !'existencia o no de

A. AUELL. LITIASI Bl LIAR 139

calculs sera evident. Si la vesícula no es contrasta, pero sí que ho fan les vies biliars, tindrem el que en diem vesícula exclosa, amb tota segu­retat patologica. El cístic pot ésser obstru'it, o la vesícula replena de dilculs o, molt rarament, hi pot haver una colecistitis alitiasica. Si no es visualitza la vesícula ni les vies biliars, i descartem una lesió de la cel­lula hepatica o bé un error de tecnica, vol dir que ens trobem davant !'existencia d'una estasi biliar. Per més que el diagnostic de litiasi no és precís, volem dir alguns mots sobre la prova de BoYDEN, ja que en la pract ica la demanem sis­tematicament amb la colecistografia. Consisteix a administrar un esti­mulant de la contracció vesicular, després de feta la primera placa, i veure'n la resposta amb noves plaques als 15 i als 64 minuts. Una ve­sícula normal reduira la seva ombra a menys de la meitat als 60 minuts. Amb aquesta prova es posara de manifest tot el calaix de sastre que constitueixen les disquinezies . Per acabar amb l'exploració radiologica, direm que a aquells malalts que tinguin una prevenció a la tecnica endovenosa, hom els pot prac­ticar la colecistografia oral a triple contrast, amb la qual cosa s'aconse­gueix de visualitzar vesícules que havien sortit excloses en l'exploració normal. La tecnica endovenosn en casos de bilirubinemies de 2 a 3 mgr. pot intentar-se administrant t res dosis de contrast dilu'it en serum fi­siologic.

TRACTAMENT.- La litiasi biliar, fins al 1972, tenia com a uruca terapeutica la cirurgia. Pero en aquesta data DANZINGER, de la clínica Mayo, comunica les seves experiencies de dissolució de calculs de coles­terol mitjan~ant l'ús de l'acid quenodexosicolic. HoFFMANN ha compilat els resultats publicats pels diversos autors, i aquests resultats són els següents: 256 casos tractats . En 62 han desaparegut els calculs. En 72 han disminu'it de mida, i en 122 no s'ha produ!t cap can vi . Una pregunta és obvia: ¿Calddt continuar indefinida­ment amb la terapeutica per a evitar la nova concreció? Per no estendre'ns, dirern que les conclusions dels gastroenterolegs de la clfnica Mayo són: la litiasi biliar té un tractament eminentment quirúrgic, pero hom podra comen~ar a pensar i a discutir el u·acta­ment amb acid quenic quan el tractament quirúrgic sigui formalment contraindica t. Aquest tractament medie és formalment contraindicar en qualsevol complicació biliar i si hi ha lesió hepatica o renal. Ara per ara, la litiasi biliar té la solució en la cirurgia. No entrarem en consideracions tecniques, pero sí que volem assenyalar que, per tal que la cirurgia sigui efectiva, cal que es faci una cirurgia completa de totes les lesions existents a l'arbre biliar; l'oblit d'un calcul, el no tractament d'una papiHitis, ens portaran a un acte quirúrgic incomplet

140 ANNALS DE ¡\IEOlClNA

i a la no solució dels problemes del pacient, amb el consegüent descredit de la cirurgia.

Per a assegu rar l'exit de la intervenció és fonamental un estudi peroperatori de l'arbre biliar, mitjan~ant l'opacificació per injecció d'un contrast iodat, tecnica introdu'ida per M rRITZ I i denominada colangio­grafia. Per mitja d'aquesta «cartografia» veurem tates les lesions exis­tents i podrem efectuar-ne el tractament complet i guarir el malalt.

Vegem ara les intervencions practicades en aquesta serie que anem comentant i que hem agrupar per edats per tal de fer-ne més pales el caracter evolutiu.

Q uADRE III.- Intervencions practicades.

Edat Colecistec. Cotedocot. Papillot. Co111binada

18-45 34 4 ( 11,5 %) 4 {11,5 %) 46-65 56 15 {26 %) 16 (28,5 %) 12 (21,4%) 66-84 10 7 (70 %) 6 (60%) 5 (50%)

La conclusió d'aquesta xerrada cree que resta ben clara: cal operar les litiasis i cal fer-ho avía t.

BIBLIOGRAFIA

HEsS, W.: Die Erkankungcr der Gallenwege und des Pankreas, Georg Thieme Verlos, Stuttgart, 1961.

MAINGOT, R.: Abdominal Operations, Appleton-Century-Crofts. London, 1966. Rrco, M., MosiMANN, R., RYNCKt, P., SAEGESSER, F.: Patología quirúrgica de la vesicula y

vias biliares. Medicine et Hygiene, 310, 25 julio! 1975. LAIIANA, D., ScHOEI\'FfELD, L.: Progreso en la terapéutica médica de los cálculos biliares.

Surg. Clin. N. Amer. 53, 1.053-1.062, 1973. Sods, ] . A.: Patogenia y tratamiento médico de la litiasis biliar. jano, 1976.