FFOORRAAMMEENN OOVVAALL PPAATTEENNTTEE: Rafaela... · FOP, mas que em termos funcionais se comporta...

DDIISSSSEERRTTAAÇÇÃÃOO || RREEVVIISSÃÃOO BBIIBBLLIIOOGGRRÁÁFFIICCAA

MMEESSTTRRAADDOO IINNTTEEGGRRAADDOO EEMM MMEEDDIICCIINNAA

FFOORRAAMMEENN OOVVAALL PPAATTEENNTTEE::

TTRRAATTAAMMEENNTTOO PPEERRCCUUTTÂÂNNEEOO

EEFFIICCAAZZ??

LLIIAA RRAAFFAAEELLAA GGOONNÇÇAALLVVEESS PPEERREEIIRRAA BBEELLEEZZAA

Mestrado Integrado em Medicina - 6º ano profissionalizante

Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar Universidade do Porto

Endereço: Largo Prof. Abel Salazar, nº2 4099-003 Porto - Portugal [email protected]

OORRIIEENNTTAADDOORR

Henrique José Cyrne de Castro Machado Carvalho

Professor auxiliar e assistente graduado de Cardiologia – Centro Hospitalar Porto

PPoorrttoo 22001100

mailto:[email protected]

Foramen Oval Patente: tratamento percutâneo eficaz?

2

RREESSUUMMOO

Objectivo: O objectivo desta revisão bibliográfica é avaliar o encerramento percutâneo como

modalidade terapêutica na abordagem do foramen oval patente.

Introdução: O foramen oval patente é um remanescente da circulação fetal. A sua

prevalência não difere entre sexo e raça, diminui com a idade e o tamanho aumenta a cada

década de vida. A evidência dos últimos quinze anos sugere uma correlação entre o foramen

oval patente e os acidentes vasculares cerebrais criptogénicos, a síndrome platipneia-

ortodoxa, a doença da descompressão, as enxaquecas, entre outras patologias. A prevalência

desta entidade em indivíduos com acidentes vasculares cerebrais criptogénicos varia entre

47 e 56%; no entanto, a relevância clínica do foramen oval patente como factor de risco

independente para acidente vascular cerebral continua a ser controversa. O mecanismo

etiopatogénico para esta associação, melhor documentado e aceite, é o da migração

embólica paradoxal de trombos através do foramen oval patente.

Desenvolvimento: Não existem ainda guidelines consensuais no tratamento de doentes com

foramen oval patente, nomeadamente quando associado a acidente vascular cerebral

criptogénico. Estudos observacionais em doentes sob terapia médica demonstraram um

risco de recorrência de acidentes embólicos de 3,4% a 12% durante o primeiro ano após o

evento primário. O tratamento cirúrgico está limitado a casos seleccionados. O

encerramento percutâneo é classificado por muitos autores como seguro e eficaz, com taxas

de sucesso entre 86-100%, baixa taxa de complicações peri-procedimentais e excelentes

resultados durante o follow-up a longo termo. As complicações major inerentes à colocação

do dispositivo ocorrem em cerca de 1,5% dos casos e as minor em 7,9% do total das

complicações. A endotelização do dispositivo em 80-100% dos casos ocorre ao fim de seis

meses.

Conclusões: A reduzida idade da população afectada, associada às potenciais consequências

físicas e psicológicas da recorrência de acidente vascular cerebral/acidente isquémico

transitório fazem da prevenção secundária uma meta fortemente desejável. Os dados

apresentados apontam para uma grande segurança e eficácia deste procedimento como

prevenção secundária de acidentes embólicos em portadores de foramen oval patente com

acidente vascular cerebral criptogénico anterior.


3

PPAALLAAVVRRAASS--CCHHAAVVEE

Foramen oval patente, Acidente vascular cerebral criptogénico, Aneurisma do septo auricular,

Encerramento percutâneo, Recorrência embólica

AABBRREEVVIIAATTUURRAASS

AD - aurícula direita; AE – aurícula esquerda; AIT – acidente isquémico transitório; ASA –

aneurisma do septo auricular; AVC – acidente vascular cerebral; EIC – ecografia intracardíaca;

ETC – ecografia transcraneal; ETE – ecografia transesofágica; ETT – ecografia transtorácia; FOP

– foramen oval patente; shunt D-E – shunt direito-esquerdo; VCI – veia cava inferior; VCS –

veia cava superior


4

OOBBJJEECCTTIIVVOO DDOO TTRRAABBAALLHHOO

Enquanto não há segurança científica em nomear a melhor modalidade terapêutica na

abordagem do foramen oval patente, a maioria dos clínicos, perante um doente com foramen

oval patente e patologia com risco embólico acrescido, opta por encerrá-lo.

Com esta revisão bibliográfica proponho-me comparar as abordagens médica e de

encerramento do foramen oval patente; procurando demonstrar a segurança e a eficácia do

encerramento percutâneo como modalidade terapêutica.

Neste trabalho farei referência aos dados do Centro Hospitalar de Coimbra, onde

efectuei um pequeno estágio.


5

IINNTTRROODDUUÇÇÃÃOO

O foramen oval patente (FOP) é um remanescente da circulação fetal, descoberto por

Leonardo Botallo (cirurgião italiano) em 1564.

Esta entidade é diferente do defeito do septo interauricular (doença congénita

cardíaca) e até há pouco tempo acreditava-se não ter relevância clínica, uma vez que quase

sempre tem comportamento benigno. Contudo, há duas complicações bem conhecidas: a

hipoxia1-3 e o embolismo paradoxal,1,3 que se manifestam na vida adulta.4

O septo interauricular é o produto da superposição das porções livres de duas

camadas embrionárias, o septum primum e o septum secundum, à sua direita. Este último tem

um defeito central – a fossa ovalis. A existência de uma comunicação hemodinâmica entre as

aurículas é fundamental durante a vida intrauterina5. O sangue placentar oxigenado entra na

veia umbilical e alcança a aurícula direita (AD) pela veia cava inferior (VCI). Na entrada da

aurícula esta veia tem uma válvula, denominada válvula de Eustáquio, que direcciona o

sangue, em jacto, através da fossa ovalis, para a aurícula esquerda (AE).

Aquando da primeira respiração do bebé os alvéolos pulmonares enchem-se e,

consequentemente, a pressão do lado direito do coração e as resistências vasculares

pulmonares diminuem bruscamente. Este fenómeno, juntamente com o aumento da pressão

da AE, em consequência do aumento do retorno venoso, produz o encerramento, primeiro

funcional e mais tarde anatómico, desta comunicação. Este último ocorre, em média, durante

os dois primeiros anos de vida. Em 17% a 35% da população geral1,3,6-14 a fusão do septum

primum e secundum não decorre completamente; nestes indivíduos, permanece uma

comunicação residual interauricular - o FOP. Nestes casos, o septum primum funciona como

uma valva unidireccional. Durante manobras ou condições que aumentem a pressão da AD ou

diminuam a da AE, esta valva permite que o sangue flua da AD para a AE; ou seja, que ocorra

um shunt direito-esquerdo (D-E) interauricular.15

Na maioria dos indivíduos com FOP, a combinação de pressão mais elevada na AE e a

posição do septum primum em relação ao secundum mantêm o FOP numa posição quase

fechada.


6

Situações em que o FOP está associado a shunt esquerdo-direito (E-D) têm sido

descritas como uma forma de comunicação interauricular e designadas por Comunicação

Interauricular FOPlike. Trata-se de uma entidade híbrida que partilha aspectos morfológicos de

FOP, mas que em termos funcionais se comporta como uma comunicação interauricular.16

A prevalência de FOP não difere entre sexo e raça14 e diminui com a idade13. Em

contrapartida, o tamanho aumenta a cada década de vida3 e existe evidência que o tamanho

médio do FOP é maior em doentes com acidente vascular cerebral (AVC) criptogénico do que

naqueles sem AVC.17

Apesar de não estar claro se é uma associação causal, se há predisposição genética ou

se é apenas coincidência,18 a evidência dos últimos quinze anos sugere uma correlação entre

FOP e a incidência de AVC’s criptogénicos,2,5 síndrome de platipneia-ortodoxa, doença da

descompressão, enxaquecas, entre outras entidades relacionadas com embolismo paradoxal.2

FFOORRAAMMEENN OOVVAALL PPAATTEENNTTEE EE AACCIIDDEENNTTEE VVAASSCCUULLAARR CCEERREEBBRRAALL

O AVC é entendido clínica e neurorradiologicamente como um defeito neurológico

focal persistente por mais de 24 horas.12 É a terceira principal causa de morte e a maior causa

de incapacidade grave e prolongada nos países desenvolvidos, com um risco na população

geral de, aproximadamente, 1% a cada ano.14 Um FOP é encontrado em 21 - 23% dos doentes

com AVC de causa determinada.13,19

O AVC de causa desconhecida é um diagnóstico de exclusão.13 Esta entidade responde

por cerca de 40% 2,9,12-14,20-24 do total de AVC’s isquémicos; percentagem que atinge os 50% em

doentes jovens.19,27 São AVC’s que ocorrem, normalmente, em idades inferiores aos 55

anos.13,14,19

A associação entre FOP e AVC foi descrita pela primeira vez em 1877, por Cohnheim.

No entanto, a existência de FOP só se converteu na potencial causa de AVC criptogénico desde

que Webster e Lechat, em 1988, verificaram um aumento da prevalência de FOP em doentes

com AVC criptogénico, comparativamente à população geral.2,13 Esta comunicação só pode ser

considerada como potencial risco se permitir a passagem de um coágulo com, pelo menos, 3

mm de diâmetro.15


7

A prevalência de FOP em indivíduos com AVC’s criptogénicos varia entre 47 - 56%

segundo diferentes estudos.12,13,22,25 Overell et al., numa meta-análise, verificaram uma

correlação forte entre FOP e AVC criptogénico: a prevalência dessa associação foi 3 vezes

maior para todos os grupos etários em comparação com o grupo sem AVC; esta relação foi

ainda maior em doentes com idade inferior a 55 anos com AVC criptogénico, onde a

prevalência de FOP foi 5 vezes maior comparativamente ao grupo sem AVC.2,26 Apesar da

relevância clínica do FOP como factor de risco independente para AVC criptogénico ser

evidente e demonstrada em vários estudos, outros há que não conseguiram comprovar esta

associação.24,27,28-35

Petty et al. desenvolveram um estudo retrospectivo caso-controlo, em que misturaram

ecografias trans-esofágicas (ETE) de doentes com AVC de causa conhecida e de doentes com

AVC de causa desconhecida para serem interpretadas. Os resultados não revelaram nenhuma

associação entre FOP’s e AVC’s criptogénicos ou não criptogénicos, e sugeriram que as

associações até então encontradas seriam resultado de vários vieses.10,11 Outros estudos,

como o estudo PICCS36 (FOP and Cryptogenic Stroke Study, um subestudo do Warfarin-Aspirin

Recurrent Stroke Study - WARSS), vieram contrapor este achado, demonstrando forte relação

entre AVC criptogénico e FOP. Nesta análise, que incluiu 630 doentes com AVC, Homma et al.

verificaram que os grandes defeitos e elevados graus de shunt eram mais prevalentes em

doentes com AVC critptogénicos do que nos doentes com AVC de causa conhecida;9,10 tal foi

particularmente verdade com respeito aos doentes com FOP’s de grandes dimensões.21

Diversos mecanismos etiopatogénicos para esta associação foram sugeridos: embolia

paradoxal clássica com passagem de trombos provenientes do território vascular venoso

periférico para as cavidades cardíacas esquerdas através do FOP - associados ou não à

existência de estados pró-trombóticos; formação de trombos in situ no próprio canal

anatómico do FOP; formação dos mesmos nas cavidades esquerdas, motivados pela

turbulência secundária a um aneurisma do septo auricular (ASA) associado ao FOP; formação

de trombos nas aurículas em consequência das arritmias cardíacas transitórias27,37 ou pela

presença de fístulas pulmonares.9,27

A hipótese melhor documentada e aceite, apesar de não comprovada, é a da migração

embólica paradoxal de trombos (ou, menos frequentemente, de ar ou gordura) através do

FOP.5,10,12,13,15,27,38-42 O estudo PELVIS demonstrou que doentes com AVC criptogénico têm


8

maior incidência de trombose de veias profundas, sugerindo que a maioria dos êmbolos seja

proveniente das extremidades inferiores e da pelve.15

AASSSSOOCCIIAAÇÇÕÕEESS AANNAATTÓÓMMIICCAASS

Existem factores morfológicos e funcionais capazes de aumentar o risco de AVC

criptogénico em doentes com FOP, nomeadamente o ASA9,15,37, a persistência da válvula de

Eustáquio15 e a existência de túnel longo51.

AAnneeuurriissmmaa ddoo sseeppttoo aauurriiccuullaarr

Considera-se ASA a protusão de parte ou de todo o septo auricular, para a AD ou AE,

durante qualquer fase do ciclo respiratório.11,37 O conceito mais comum define como critério,

um deslocamento médio-lateral maior que 15mm.3,4,9,12,43

A prevalência na população geral é cerca de 1%44 em autópsias; próximo de 2%45

quando avaliado por ecografia transtorácia; 4%46,47 se for pesquisado por ecocardiografia

transesofágica e 4,9%48 em doentes submetidos a cirurgia cardíaca.

O FOP tende a ter maiores dimensões nos doentes com ASA, uma vez que este

promove uma comunicação muito mais larga.9,15,37 Diversos estudos demonstraram

consistentemente um aumento do risco de AVC em doentes com FOP e ASA,

comparativamente com aqueles que só têm FOP.4,12,18,22,46 Muitos deles concluíram que o

tamanho do FOP quando associado ao ASA, e não o ASA per se, é o responsável pela

predisposição aumentada à embolização paradoxal em doentes com FOP e ASA.49,50 Nem todos

os estudos concordaram com esta afirmação.9

VVáállvvuullaa ddee EEuussttááqquuiioo

A válvula de Eustáquio, situada na entrada da VCI, após o nascimento regride. No

entanto, em 23% da população geral, permanece proeminente.14 Quando co-existe um FOP,

esta válvula facilita a passagem de trombos para a circulação venosa. Esta estrutura está

associada a um FOP grande, a ASA e a AVC criptogénico. A presença de uma válvula de

Eustáquio aumenta o fluxo de sangue através do FOP e, simultaneamente, previne que o

sangue da veia cava superior (VCS) alcance qualquer lugar próximo do defeito.15


9

TTúúnneell lloonnggoo

O FOP é uma estrutura tridimensional em forma de túnel em que os bordos não são

necessariamente paralelos.51 Um FOP com um túnel comprido e largo (características que a

membrana ovalis normalmente não tem) acarreta um potencial embólico muito mais elevado

do que um FOP apenas com deslocamento da membrana (em que a probabilidade de passar

um êmbolo é mínima). Este dado é recente e definições concretas com referências numéricas

ainda não existem.

FFOORRAAMMEENN OOVVAALL PPAATTEENNTTEE EE EENNXXAAQQUUEECCAA

O FOP e a enxaqueca são condições comuns e a sua ocorrência simultânea num doente

pode ser mera coincidência. Alternativamente, o FOP e a enxaqueca podem ter origem numa

alteração comum (ex: disfunção endotelial) sem necessariamente terem uma relação causal.

Achados recentes suportam uma ligação etiológica. Embora o FOP seja encontrado em

aproximadamente 50% dos doentes que têm enxaqueca com aura, a sua frequência em

portadores de enxaqueca sem aura é igual à dos indivíduos sem enxaqueca. Anzola et al.

encontraram uma prevalência de FOP em 48% dos doentes com enxaqueca com aura, 23% em

doentes com enxaqueca sem aura e 20% no grupo sem enxaqueca.52

A enxaqueca com aura é mais frequente nos doentes com FOP e com shunt

espontâneo e em repouso.53 Os achados sugerem que o grau do shunt tenha uma relação

dose-efeito no risco de ter enxaqueca e AVC; ou seja, através do defeito do septo ocorra a

passagem de substâncias químicas ou plaquetas activadas, pequenos trombos do sistema

venoso que, não sendo filtrados pelo sistema pulmonar, podem funcionar com triggers da

enxaqueca.19,37 Um shunt maior também pode aumentar a probabilidade de embolização

paradoxal para o cérebro e isto talvez explique o aumento significativo do risco de AVC

associado à enxaqueca.18,19

FFOORRAAMMEENN OOVVAALL PPAATTEENNTTEE EE SSÍÍNNDDRROOMMEE PPLLAATTIIPPNNEEIIAA--OORRTTOODDOOXXAA

A síndrome platipneia-ortodoxa é rara e caracteriza-se por dispneia e hipoxemia em

posição supina que melhoram em decúbito.18,37 Esta condição aparece normalmente associada


10

a distúrbios pulmonares, cardíacos e hepáticos.18 Tal quadro pode decorrer de shunt D-E

cardíaco ou pulmonar, com mecanismos diferentes.37 O diagnóstico é feito com um tilt-test,

avaliando a saturação nas diferentes posições, e ecocardiografia com contraste que demonstre

o shunt intracardíaco. O tratamento definitivo nestes casos é o encerramento do FOP.18

FFOORRAAMMEENN OOVVAALL PPAATTEENNTTEE EE SSÍÍNNDDRROOMMEE DDEE DDEESSCCOOMMPPRREESSSSÃÃOO//EEMMBBOOLLIIAA GGAASSOOSSAA

O nitrogénio é um gás inerte normalmente encontrado em todos os fluidos e tecidos

corporais. Quando o corpo é exposto a baixas pressões este gás dissolve-se e sai da solução

inicial. A maioria das bolhas formadas fica retida nos capilares pulmonares. Quando presas, as

mesmas rompem-se e o gás é libertado e exalado. A existência de um FOP permite a passagem

destas bolhas para a circulação sistémica, fugindo desta forma ao efeito de retenção

pulmonar. Esta situação foi verificada em mergulhadores profissionais com FOP que

experimentam fortes variações de pressão durante a ascensão até à superfície. 2,14

A prevalência da doença de descompressão grave é aproximadamente 1% e o

screening de FOP em mergulhadores não está protocolado.18,54 Torti et al. demonstraram que

a presença de FOP estava relacionada com um risco cinco vezes maior de sofrer de doença de

descompressão e que este risco também se relacionava com o tamanho do FOP.22,38

DDIIAAGGNNÓÓSSTTIICCOO DDEE FFOORRAAMMEENN OOVVAALL PPAATTEENNTTEE

A pesquisa de FOP deve ser efectuada a todos os doentes com AVC de origem

desconhecida.37 Várias técnicas ecocardiográficas têm sido utilizadas para a sua detecção,

como a ecocardiografia transtorácica (ETT), a ecocardiografia transesofágica (ETE) ou a

ecocardiografia transcraneal (ETC) - apesar desta última ter pouco interesse, uma vez que

indica a existência de shunt e não distingue se é ou não de origem cardíaca.9,37

Embora a ETT seja um bom método, a ETE é vista como o exame “gold standard”.3,4,14

A ecografia com doppler detecta apenas 5-10% dos shunts interauriculares, tornando

necessário realizar um estudo com contraste nos doentes com suspeita de FOP. Não existe

consenso quanto ao contraste preferencial;3 mas, o mais usado é a injecção de microbolhas de


11

solução salina.18,37 Deve realizar-se tanto em repouso como durante manobras de valsalva –

pois, desta forma, aumenta a pressão na AD, desenvolvendo-se um gradiente de pressão que

leva à abertura do FOP e, consequentemente, aumenta a sensibilidade diagnóstica em

detectar shunts D-E transitórios.15,18 Clarke et al. demonstraram que a ETT com manobras de

valsalva é equiparada à ETE no diagnóstico de shunts.38 A presença nas câmaras esquerdas do

coração de 1 a 5 bolhas8,14,18 nos 3 batimentos cardíacos após a opacificação das cavidades

direitas, serve de diagnóstico de FOP.9,56 Na maioria dos casos em que as microbolhas surgem

após o terceiro batimento cardíaco, o diagnóstico é de shunt com origem pulmonar.37 Apesar

do número de microbolhas que atravessa o FOP poder estimar o tamanho do shunt, não há

acordo na literatura sobre a classificação em graus de gravidade. No entanto, para Homma et

al., menos de 10 bolhas corresponde a um shunt pequeno, mais de 10 a shunt moderado e a

opacificação da AE com microbolhas corresponde a shunt grande.18 Esse número é

frequentemente dependente da qualidade das manobras de valsalva, daí que, no caso de não

surgirem microbolhas na AE, deve repetir-se, pelo menos uma vez, uma manobra de valsalva

optimizada. Johansson M.C. et al. afirmam que a repetição da injecção até 5 vezes aumenta a

sensibilidade de detecção de FOP.14

A ETE é melhor que a ETT no diagnóstico de FOP e na demonstração morfológica do

mesmo. Este exame é requisitado quando a ETT é negativa ou duvidosa e há alta suspeita

clínica de FOP.4,15,38 Como procedimento pré-intervenção, permite excluir outras causas

possíveis de embolia de origem cardíaca, localizar e quantificar as anomalias existentes e

detectar outros achados – ASA, válvula de Eustáquio ou ateroma no arco aórtico.14

TTRRAATTAAMMEENNTTOO DDOO FFOORRAAMMEENN OOVVAALL PPAATTEENNTTEE

O risco de recorrência de eventos embólicos nos doentes com AVC criptogénico prévio

determina o valor da intervenção terapêutica como prevenção secundária, devendo esta ser

avaliada no contexto dos riscos e benefícios em qualquer doente. As modalidades de

tratamento são: tratamento médico (antiplaquetário ou anticoagulantes) e encerramento do

FOP (percutâneo ou cirúrgico).13,15

A terapia corrente após AVC consiste em tratamento médico - antiplaquetário ou

anticoagulante – que diminui a taxa de recorrência em 20%.


12

Não existem ainda guidelines consensuais no tratamento de doentes com FOP e AVC

criptogénico.2 Contudo, actualmente, a American Heart Association/American College of

Cardiology/American Academy of Neurology recomendam que qualquer doente que tenha

sofrido um AVC isquémico ou um acidente isquémico transitório (AIT) com um FOP, receba

terapia antiplaquetária ou anticoagulante com o objectivo de diminuir a probabilidade de AVC

recorrente (Classe IIa, nível de evidencia C); o encerramento percutâneo ou cirúrgico não é

apoiado, apesar de ser considerado em doentes com AVC criptogénico recorrente sob

tratamento médico (Classe IIb, nível evidencia C).13,57


13

MMAATTEERRIIAALL EE MMÉÉTTOODDOOSS

As referências bibliográficas que serviram de apoio literário a esta revisão foram

obtidas através da base de dados electrónica PubMed. As palavras passe utilizadas como

motor de busca foram: foramen ovale patent, percutaneous closure. Os dados referentes aos

doentes analisados na secção “Resultados de uma série nacional” foram registados em

formato Excel 2007 e analisados utilizando o programa SPSS Statistics 17.0.

DDEESSEENNVVOOLLVVIIMMEENNTTOO

AA AABBOORRDDAAGGEEMM TTEERRAAPPÊÊUUTTIICCAA EEMM DDOOEENNTTEESS CCOOMM FFOOPP EE AAVVCC CCRRIIPPTTOOGGÉÉNNIICCOO

TTRRAATTAAMMEENNTTOO MMÉÉDDIICCOO

O tratamento antitrombótico pode ser realizado com anticoagulantes – ex: warfarina -

ou antiplaquetários – ex: aspirina. Albers et al. verificaram que em doentes com AVC

criptogénico, a terapia antiplaquetária reduz a taxa de AVC recorrente em 30%.12 A warfarina

dá uma protecção incompleta, com risco de recorrência anual de 2 a 8%. No estudo PICSS,

doentes com FOP e AVC criptogénico sob warfarina, apresentaram melhores resultados do que

os tratados com aspirina durante 2 anos (9,5% vs 17,9% de mortes ou AVC recorrentes) (RR

0,52; 95% IC, 0,16 a 1,67; p=0,3); no entanto, pelo pequeno tamanho da amostra, esta

diferença não teve relevância estatística e, consequentemente, a superioridade da aspirina

não pode ser excluída.10,36 Em vários estudos ficou provado que o tratamento com warfarina

era mais eficaz que a aspirina em prevenir eventos isquémicos recorrentes.4,12

Estudos observacionais em doentes sob terapia médica – antiplaquetária ou

anticoagulante – demonstraram um risco de recorrência de AVC ou AIT de 3,4% a 12% durante

o primeiro ano após o evento primário.36,58-62 Algumas séries apontam que esse risco é de 4-

20%/ano.2 Homma and Sacco sumariaram o resultado de 9 estudos sobre tratamento médico

em 943 doentes com AVC criptogénico e concluíram que o risco anual de AVC recorrente ou

AIT era de 4,2% (95% IC, 3,4% a 5,0%) e o de AVC recorrente, AIT ou morte era de 4,9% (95%

IC, 3,8% a 5,9%).50


14

O risco de hemorragia major e minor é particularmente maior com o uso de warfarina

– 1 a 2% e 10 a 20%, respectivamente.9 Mais frequentes são as hemorragias minor, desde 9 a

23 eventos por 100 doentes/ano.36,63

O tratamento médico como modalidade terapêutica deve ser contraindicado em

determinadas circunstâncias como a gravidez.17

EENNCCEERRRRAAMMEENNTTOO DDOO FFOORRAAMMEENN OOVVAALL PPAATTEENNTTEE

O primeiro defeito auricular foi encerrado percutaneamente em 1974 e publicado em

1976. Na década de 80, com a introdução do dispositivo Rashkind, foi reavivado o interesse

neste assunto, voltado nessa altura para o FOP. Esta modalidade foi pela primeira vez referida

em 1992 por Bridges et al. que usaram os dispositivos em 36 doentes com presumidos eventos

paradoxais.12 O dispositivo Amplatzer foi modificado para responder às necessidades do FOP e

implantado pela primeira vez em Setembro de 1997 por Meier.4

Este procedimento é classificado por muitos autores (Beitzke et al., Braun et al,. Butera

et al., Du et al., Ende et al., Hung et al., Martin et al., Sievert et al., Wahl et al.) como seguro e

eficaz, com taxas de sucesso entre 86-100%,3 baixa taxa de complicações peri-procedimentais

e excelentes resultados durante o follow-up a longo termo.12

Durante a intervenção, a ETE, utilizada como exame de monitorização, permite guiar o

dispositivo, medir o tamanho do FOP, bem como caracterizar a sua forma e,

consequentemente, presumir o tamanho do dispositivo a ser implementado. A necessidade de

sedação ou anestesia durante a sua realização, torna as manobras de valsalva difíceis de

executar.18 A ecografia intracardíaca (EIC) tem mostrado grande utilidade e segurança durante

o encerramento do FOP e não tem necessidade de anestesia.55 Este exame também permite

caracterizar adequadamente o septo auricular, o FOP, o túnel e o shunt. Em diferentes

posições, proporciona a visualização de vários locais anatómicos vizinhos,55,64 possibilitando

dessa forma uma escolha de dispositivo mais correcta. As limitações da EIC concentram-se no

preço da sonda (tornando este procedimento muito mais dispendioso), no uso de um acesso

venoso (que aumenta o risco de fístula artério-venosa (AV) no local de punção) e na

necessidade de um técnico experiente. As taxas de complicações ocorrem em cerca de 1% das

situações.


15

As complicações major inerentes à colocação do dispositivo são: morte, hemorragia

major com necessidade de transfusão sanguínea, tamponamento cardíaco e embolia pulmonar

fatal.5,9,12 Ocorrem em cerca de 1,5% dos casos.4,5,9,12,14 As minor – aproximadamente 7,9% do

total das complicações5 - correspondem a: arritmias auriculares, que podem ser detectadas no

período imediato à intervenção ou durante o follow-up; erosão do dispositivo; embolização e

trombose do dispositivo; alterações no electrocardiograma (ECG); necessidade de re-

cateterização; embolização de ar; formação de fístula AV; hematoma femoral.9,11,12 Um estudo

recente veio adicionar o aparecimento de novo ou agravamento de regurgitação aórtica.11,65

Num sumário de 11 estudos com 1970 doentes tratados com encerramento

percutâneo de FOP, Wöhrle encontrou 0,2% de AIT’s, 0,3% de tamponamentos, 1,1% de

embolização do dispositivo e em 1,5% dos casos, problemas no local da punção, não tendo

sido registadas mortes, enfartes de miocárdio, AVC’s ou qualquer outro evento adverso como

sequela a longo-termo.66 Na trabalho de Jonathan Tobis, em 104 encerramentos de FOP

percutâneos, atingiu-se 100% de FOP’s encerrados, com um caso de shunt de novo e um caso

de efusão pericárdica (possivelmente associada a alergia ao níquel dos dispositivos).19 Anzola

et al. demonstraram que ocorria fibrilhação auricular (FA) em 8% dos doentes após-

procedimento imediato e Kiblawi et al. determinaram que 19% das arritmias auriculares

necessitavam de tratamento. De salientar que as arritmias podem estar associadas ao uso de

dispositivos largos11 e que a maioria dos episódios de FA é transitória, ocorrendo durante as

primeiras 4 semanas após o implante do dispositivo e revertendo, normalmente, a ritmo

sinusal espontaneamente.4

Existem variados dispositivos de encerramento que podem ser utilizados. Em doentes

com história de AVC criptogénico, estes dispositivos revelam um risco pequeno de recorrência

- a maioria relacionada com encerramento incompleto ou a formação de trombos.3

Actualmente os dispositivos mais usados nos Estados Unidos são: Amplatzer FOP Occluder e o

CardioSEAL. O encerramento completo do FOP verificado num follow-up chega aos 90-95% dos

doentes utilizando estes dispositivos, apesar da Food and Drug Administration (FDA) não ter

aprovado nenhum para esta abordagem.2 O dispositivo Amplatzer parece ser o que tem

melhores outcomes; Schwerzmann et al. demonstraram que este estava associado a uma

menor incidência de shunt aos 6 meses pós-procedimento e que o risco de eventos

tromboembólicos também era menor.3 No estudo de Anzai H. et al. ocorreu trombose em 5

dos 23 dispositivos CardioSEAL ao fim de um mês de implante; enquanto que nos 20


16

dispositivos Amplatzer não houve nenhum caso registado.4 Wahl et al. compararam outcomes

clínicos, por dispositivo, depois do encerramento do FOP, em doentes com FOP e ASA (n=141)

e em doentes com FOP sozinho (n=220). O aparelho foi implementado com sucesso e a taxa de

shunt residual visualizada após 6 meses foi semelhante para ambos os grupos. Aos 4 anos de

follow-up, a taxa de AVC recorrente, AIT ou embolismo periférico aumentou para 5,1% e 6,0%

em doentes com e sem ASA associado. Ou seja, doentes com FOP e ASA apresentaram

menores taxas de recorrência que os doentes apenas com FOP; tal percentagem foi

consideravelmente menor que os 19,2%, também aos 4 anos de follow-up, reportados no

estudo French FOP/Atrial Septal Aneurysm Study.67

A formação de trombos na superfície do dispositivo após encerramento percutâneo de

FOP, pode estar associada a complicações tromboembólicas que, em última instância, obrigam

à remoção do dispositivo. Para diminuir este risco é adoptado um regime antitrombótico com

antiagregação plaquetária dupla logo após o procedimento (esta mostra-se melhor que

anticoagulação), seguido de um esquema com antiplaquetário isolado11 durante 6 meses.15 A

partir do momento em que a endotelização está concluída, o tratamento médico deixa de ser

necessário.17 Os regimes antiplaquetários ou anticoagulantes após procedimento percutâneo

diferem na definição, duração do tratamento e avaliação da compliance (a maioria dos

doentes sob warfarina fazem-no por outras indicações que não o encerramento percutâneo do

FOP).12 A nova geração de dispositivos apresenta um risco de formação de trombos

extremamente baixo.

Várias razões podem justificar que o encerramento percutâneo não seja efectivo, entre

as quais salienta-se a não obliteração do shunt, que por vezes não ocorre logo após o

procedimento. O encerramento total do FOP depende da endotelização do dispositivo e em

80-100% dos casos este processo ocorre ao fim de seis meses.4 Estudos realizados em que se

avaliou a existência de shunt após encerramento de FOP, através de ecografia doppler

transcraneal, revelaram a existência de shunt residual em 22% num mês e 9% ao fim de um

ano. Outros estudos registaram a existência de oclusão completa de 51%, 66% e 71% dos casos

para 6 meses, 1 ano e 2 anos, respectivamente.11 Embora estudos como os de Whal et al. e

Windecker et al. tenham encontrado elevada incidência de eventos tromboembólicos na

presença de shunt residual após encerramento percutâneo (RR 4,2%; IC 95%,1,1 a 17,8), Braun

et al., Hung et al., Khairy et al., Sievert et al., não confirmaram esse achado.12 Taaffe Fischer E.

et al. afirmaram que a presença de shunt residual é um achado comum imediatamente após o


17

procedimento – 5 em cada 10 doentes e 3 em cada 10, ao fim de um mês. No entanto, a

presença de shunt residual após o procedimento tem pouca importância. Isto porque, muitos

dos dispositivos utilizados têm um comprimento fixo do conector inter-discos fazendo com

que estes não fiquem completamente juntos e ocorra uma pequeníssima comunicação entre

as aurículas que posteriormente desaparece com a endoletização do dispositivo.4 Windecker S.

et al.14 afirmaram que a taxa de recorrência é cerca de 4 vezes maior em doentes com shunt

residual do que naqueles que não o têm.

O follow-up dos doentes sujeitos a esta técnica, por norma, é efectuado através da ETT

aos 1, 3, 6 e 12 meses. Estes momentos podem ser diferentes, prolongados ou não, consoante

o protocolo em vigor em cada local/estudo.

A cirurgia para correcção do FOP pode ser realizada através de esternotomia mediana,

mini-esternotomia ou toracotomia direita.3 O tratamento cirúrgico está limitado a casos

seleccionados. Os resultados obtidos com os dispositivos são semelhantes aos obtidos com a

cirurgia; no entanto há uma taxa maior de recorrência e de complicações em doentes

submetidos ao encerramento cirúrgico,2,3,68 desvalorizando-o face à abordagem percutânea.

AA PPOOLLÉÉMMIICCAA DDOO TTRRAATTAAMMEENNTTOO

Até há poucos anos atrás, o tratamento clássico de um doente com AVC criptogénico

era constituído pelo tratamento prolongado com agentes antiplaquetários ou anticoagulantes

orais. Muitos debates foram feitos sobre qual dos agentes farmacológicos melhor respondia à

análise risco-benefício. Com o emergir do encerramento percutâneo e os resultados

apresentados em vários trabalhos, maior polémica tem sido levantada, no que diz respeito aos

doentes com FOP e AVC criptogénico.

Harrar et al.69 concluíram que o risco de recorrência de eventos cerebrovasculares em

doentes com FOP sob tratamento médico ou por cateter é baixo.

Segundo Homma and Sacco9 o encerramento percutâneo promove menores taxas de

eventos recorrentes comparativamente com o tratamento médico. Wöhrle analisou 8 estudos

que compreendiam 998 doentes sob tratamento médico e 12 estudos com 2016 doentes a


18

quem foi encerrado percutaneamente um FOP. A taxa anual de AVC ou AIT após encerramento

percutâneo foi baixa (1,3%; 95% IC, 1,0% a 1,8%), comparativamente à taxa atribuída a

doentes sob tratamento médico (5,2%; 95% IC, 4,4% a 6,2%) e comparável a taxas de eventos

de doentes sem FOP.66 Windecker and Meier compararam os resultados de 308 doentes com

AVC criptogénico e FOP: uns foram tratados com terapia médica (158 doentes) e outros com

encerramento percutâneo (150 doentes) - estes últimos tinham um shunt D-E maior e estavam

mais sujeitos a sofrer mais que um evento cerebrovascular. Aos 4 anos, as taxas de morte, AVC

ou AIT (8,5% vs 24,3%; p=0,05; 95% IC, 0,23% a 1,01%) e AVC ou AIT recorrente (7,8% vs

22,2%; p=0,08; 95% IC, 0,23% a 1,11%) demonstram a superioridade do encerramento

percutâneo do FOP, apesar da ausência de significância estatística. Quando o encerramento

percutâneo é comparado ao tratamento antiplaquetário sozinho a diferença já é

estatisticamente significativa (8,5% vs 28,3%; p=0,03). Além disso, doentes com oclusão

completa do FOP e aqueles com mais de um evento cerebrovascular tinham risco mais baixo

de AVC recorrente ou AIT após encerramento percutâneo do FOP, comparativamente com

tratamento médico (7,3% vs 33,2%; p=0,01; 95% IC, 0,08% a 0,81%; e 6,5% vs 22,2%; p=0,04;

95% IC, 0,14% a 0,99%, respectivamente).70

Khairy et al. compararam os resultados de 10 estudos com um total de 1355 doentes

submetidos a encerramento percutâneo do FOP e 6 estudos compreendendo um total de 895

doentes sob tratamento médico: a taxa anual de AVC (0,4% vs 3,1%; OR=0,14; 95% IC, 0,06 a

0,4; p<0,001), AIT (1,4% vs 2,6%; OR=0,56; 95% IC, 0,3 a 1,1; p<0,07), e AVC e AIT combinados

(1,9% vs 5,8%; OR=0,33; 95% IC, 0,2 a 0,5; p<0,001) foi significativamente menor depois do

encerramento do FOP comparativamente com o tratamento médico.12 Schuchlenz et al.

determinaram que em 280 doentes tratados com terapia antiplaquetária (n=66),

anticoagulação oral (n=47) ou encerramento percutâneo de FOP (n=167) (sem diferenças

significativas em idade ou factores de risco cardiovasculares), 12% tiveram um evento

cerebrovascular recorrente durante o follow-up de 2,6 anos, e a taxa anual de AVC recorrente

ou AIT foi menor depois do encerramento percutâneo (0,6%) comparativamente com ambas

as modalidades de tratamento médico - anticoagulante (5,6%; hazard ratio=0,06%; 95% IC,

0,12 a 0,29; p<0,001) e antiplaquetária (13%).71

Analisando vários estudos e ajustando o risco proveniente da diabetes mellitus e do

tabaco nos doentes com FOP sob tratamento médico, o encerramento percutâneo

demonstrou ter um efeito protector na recorrência de AVC/AIT comparativamente com o


19

tratamento médico.2 Mas et al. estudaram 581 doentes com AVC criptogénico, com menos de

55 anos, estratificados segundo a presença ou ausência de anomalias do septo auricular e sob

300 mg de aspirina/dia: o risco de AVC recorrente ou AIT aos 4 anos foi de 6,2% em doentes

sem anormalidades do septo auricular, 5,6% em doentes com FOP sozinho e 19,2% em

doentes com FOP e ASA. Os autores concluíram que os doentes apenas com FOP tinham

menor risco de recorrência que aqueles sem anomalias do septo e que, os doentes com FOP e

ASA estavam insuficientemente protegidos por terapia antiplaquetária, necessitando de outras

modalidades terapêuticas.21,72 Atendendo à baixa taxa de recorrência em doentes só com FOP,

não pôde ser excluído que o encerramento percutâneo seja capaz de diminuir a taxa de novos

eventos nestes doentes.72

Nos estudos analisados, as conclusões estão muito enviesadas. Estes vieses ocorreram

pela falta de definições (como as referentes aos factores de risco embólico), pela omissão do

registo de factores de risco para aterosclerose (nomeadamente obesidade, HTA, dislipidémias,

diabetes mellitus e tabaco). Estes aspectos, entre outros, variaram ou não foram

comprovados/demonstrados em alguns dos estudos. No entanto, em análises que ajustaram o

risco proveniente da diabetes mellitus e do tabaco nos doentes com FOP sob tratamento

médico, o encerramento percutâneo demonstrou ter um efeito protector na recorrência de

AVC/AIT comparativamente ao tratamento médico.2

AA EEFFIICCÁÁCCIIAA DDOO EENNCCEERRRRAAMMEENNTTOO PPEERRCCUUTTÂÂNNEEOO DDOO FFOOPP NNOOUUTTRRAASS PPAATTOOLLOOGGIIAASS

DDOOEENNTTEESS CCOOMM FFOORRAAMMEENN OOVVAALL PPAATTEENNTTEE EE EENNXXAAQQUUEECCAA

Pequenos estudos observacionais demonstraram uma melhoria sintomática em

doentes com enxaqueca submetidos ao encerramento do FOP.74 Ignacio Cruz-González et al.

determinaram que 76% dos doentes com enxaqueca obtinham uma redução significativa da

frequência e intensidade dos episódios. Trabalhos como o estudo MIST (Migraine Intervention

with STARTflex Technology – único estudo prospectivo, randomizado, duplamente-cego,

desenhado para estudar o efeito do encerramento do FOP nas enxaquecas resistentes ao

tratamento médico em doentes entre os 18 e 60 anos) revelaram um importante insight na

segurança do encerramento percutâneo.11 Contudo, os resultados vieram pôr em causa o

benefício do encerramento percutâneo do FOP nestes doentes, alertando dessa forma para a


20

necessidade de estudos mais pormenorizados para detectar quais as enxaquecas que possam

estar relacionados directamente com a existência de FOP e que consequentemente

beneficiariam com o seu encerramento.27,33,37,52,75

DDOOEENNTTEESS CCOOMM FFOORRAAMMEENN OOVVAALL PPAATTEENNTTEE EE SSÍÍNNDDRROOMMEE DDEE PPLLAATTIIPPNNEEIIAA--OORRTTOODDOOXXAA

Analisando diversos estudos, Dahlölf et al. concluíram que se justificava o

encerramento percutâneo de FOP para os doentes com esta patologia, uma vez que este é o

tratamento definitivo desta síndrome. A experiência de Ignacio Cruz-González et al. reporta

uma resolução de todos os sintomas em todos os doentes e um aumento estatisticamente

significativo da saturação do oxigénio.37

DDOOEENNTTEESS CCOOMM FFOORRAAMMEENN OOVVAALL PPAATTEENNTTEE EE SSÍÍNNDDRROOMMEE DDEE DDEESSCCOOMMPPRREESSSSÃÃOO//EEMMBBOOLLIIAA GGAASSOOSSAA

Nos mergulhadores com FOP aconselha-se que interrompam a prática do mergulho, ou

que adaptem os hábitos do mesmo, de forma a diminuir a quantidade de nitrogénio nos

tecidos. Teoricamente o encerramento percutâneo do FOP seria a atitude mais eficaz, mas, a

European Clinical Fitness to Diving Pratice não incluiu o screening de FOP, alegando que o risco

absoluto é muito baixo e a maioria dos doentes recupera completamente após o tratamento

da descompressão.14,18

EESSTTUUDDOOSS QQUUEE EESSTTÃÃOO AA DDEECCOORRRREERR

Apesar das dificuldades de um estudo epidemiológico, prospectivo, comparando o

risco de AVC numa população saudável e numa população com FOP, ser deveras complexo de

executar, várias investigações estão a decorrer com o intuito de comparar o encerramento

percutâneo com o tratamento médico, para definir que subgrupos de doentes mais

provavelmente beneficiariam do encerramento do FOP e avaliar o custo-benefício desta

estratégia na abordagem do AVC criptogénico.12 Actualmente 5 estudos estão a decorrer: 4

deles são patrocinados por companhias de dispositivos e estão a ser conduzidos nos Estados

Unidos (2), na Europa (1) e simultaneamente nos dois locais (1); os resultados não são

esperados antes de 2010. O quinto estudo decorre em França, Assitance Publique – Hôpital de

France, e a expectativa é estar concluído em 2012. O facto de grande parte dos doentes


21

tratado com encerramento percutâneo não integrado num ensaio clínico, resulta em ensaios

com poucos doentes, atrasando as conclusões de tais estudos.17 Por este facto, a FDA 2007

CSP Meeting apelou há necessidade da integração dos doentes nos ensaios clínicos.13

A justificação para encerramento do FOP em doentes com AVC criptogénico

dependerá dos resultados destas investigações. A interpretação desses resultados vai ser

complicada por dois motivos: primeiro, é pouco claro se o FOP de um doente está causalmente

relacionado ao evento (patogénico) ou não (evento incidental); em segundo lugar, embolias

recorrentes podem ser por embolização paradoxal ou outro mecanismo.76

No caso de AVC’s, as indicações para encerramento do FOP variam entre os Estados

Unidos e a Europa. No primeiro local, o encerramento é aconselhado apenas em AVC

recorrente em doente sob warfarina ou doente com AVC e contraindicação para warfarina ou

por indicação do ensaio clínico em que estiver inserido. Assim compreende-se que Messé and

Scott Kasner, à pergunta se o encerramento do FOP num doente com AVC criptogénico deve

ser recomendado, a resposta seja não encerrar, excepto se estiver num ensaio clínico.11 Na

Europa, o encerramento é prática comum em doentes com história de AVC criptogénico.22

RREESSUULLTTAADDOOSS DDEE UUMMAA SSÉÉRRIIEE NNAACCIIOONNAALL

O protocolo73 vigente no laboratório de Hemodinâmica do Centro Hospitalar de

Coimbra exige que os candidatos a encerramento percutâneo de FOP sejam doentes com

“FOP’s e antecedentes de AVC com exclusão de outras causas e/ou FOP’s com características

anatómicas de alto risco (como a presença de ASA, Válvula de Eustáquio, FOP de grandes

dimensões em túnel) ou FOP em doentes com profissões de risco (ex: mergulhadores) ”. Outras

patologias possivelmente associadas ao FOP não constituem critério de inclusão – ex:

enxaqueca. Os critérios de exclusão são: idosos (>65 anos) ou a ausência de consentimento

informado.

Todos os doentes que chegam a este centro são encaminhados da Neurologia, já com

investigação completa, diagnóstico de FOP por ETE, eco doppler das carótidas e Holter,

realizados de forma a excluir todas as possíveis causas de AVC. Os doentes chegam sob

antiagregação plaquetária dupla. Para monitorizar o procedimento é utilizada a EIC – exame

eleito desde 2007 (até essa data era usada a ETT). Está protocolada a realização de anti-


22

agregação plaquetária dupla (Aspirina 100 mg e Clopidogrel 75 mg), iniciada 24h antes do

procedimento e mantida depois durante um mês. Posteriormente, os doentes deverão manter

anti-agregação simples com um dos fármacos mencionados, durante pelo menos 6 meses –

este tempo pode ser alargado se os critérios clínicos avaliados nessa altura o justificarem. Para

prevenção da endocardite bacteriana os doentes tomam Flucloxacilina 1g EV de 6/6 h (3

tomas) e Gentamicina 80 mg EV 8/8 h (3 tomas), sendo a primeira toma realizada durante o

cateterismo.

Os doentes ficam internados 3 dias, excepto os que apresentam alguma co-

morbilidade que justifique o aumento de dias na vigilância hospitalar. Como follow-up prevê-

se a realização de uma ETT, para pesquisa de shunt, 24h após a intervenção e posteriormente

após 1, 3, 6 e 12 meses. As consultas são efectuadas após um ano ou antes se se justificar. Este

protocolo é concordante com vários aspectos apresentados na literatura.5,15

Entre Setembro de 2003 e Maio de 2010 este centro encerrou percutaneamente 84

FOP’s. Nesta amostra de doentes, 35 (41,7%) eram mulheres e 49 (58,3%) homens. A média de

idades foi 47,26 anos (dp=9,857; mínima=23, máxima=64; mediana=48). As indicações para

encerramento foram AVC prévio em 83 doentes e uma comunicação interauricular

multifenestrada, com sobrecarga direita num doente. Desses 83 doentes, 46 (54,8%) reportam

mais que um evento embólico antes do encerramento percutâneo. No que diz respeito às

características anatómicas de alto risco embólico, nesta amostra verificou-se que 60 doentes

(71,4%) tinham membrana de Eustáquio; 41 (48,8%) possuíam túnel longo e 40 (47,6%)

apresentavam ASA associado ao FOP. Não houve registo de complicações major e apenas 3

casos com complicações minor (uma arritmia que resolveu espontaneamente e dois

hematomas femorais).

O follow-up consistiu em ETT com 24 horas, 1, 3, 6 e 12 meses após o procedimento;

consulta aos 12 meses e ainda um contacto telefónico em Dezembro de 2009 com o intuito de

saber se os doentes tinham sofrido algum evento embólico até então. Assim, na amostra de 84

doentes, apenas 44 (52,38%) possuem de forma completa o follow-up mencionado - uma vez

que os restantes 40 doentes fizeram o encerramento do FOP entre Março de 2009 e Maio de

2010. A média de follow-up foi de 18,35 meses (dp= 15,99) e a única ETT analisada a todos os

indivíduos foi a ETT 24 horas após encerramento. Nesse momento de análise (ETT com 24

horas), 7 doentes (8,33 %) apresentavam shunt residual. Destes 7 doentes, 6 (85,7%)

apresentavam membrana de Eustáquio, 4 (57,1%) tinham túnel longo, 3 (42,9%) eram


23

portadores de ASA, 2 (28,6%) apresentavam as 3 características anatómicas simultaneamente

e 3 (42,9%) tinham história de mais de um evento embólico. Nenhuma destas associações

apresenta significância estatística (p>>0,05).

Esta associação, apesar de também não ser estatisticamente significativa, apoia a ideia de que

a presença de ASA facilita a passagem de trombos embólicos.

A ETT aos 3 meses de follow-up foi efectuada a 63 doentes; aos 6 meses, a 52 doentes

e aos 12 meses a 44 doentes. Não foi detectado shunt em nenhum destes doentes.

Não há registo de nenhum evento embólico ou morte até Maio de 2010.


24

CCOONNCCLLUUSSÃÃOO

Um FOP, na maioria dos portadores, tem comportamento assintomático sem risco

acrescido de complicações e, consequentemente, não tem indicação para encerramento

(prevenção primária). Porém, segundo conclusão de vários estudos, ele é diagnosticado como

factor de risco independente de AVC criptogénico, tal como a hipertensão, diabetes e

hipercolesterolémia, em doentes jovens e nos indivíduos mais velhos com elevada prevalência

de trombose venosa. Esta entidade tem ainda relação, directa ou indirecta, com várias outras

patologias em que o mecanismo fisiopatológico tem como base fenómenos de embolização

paradoxal.

A abordagem do FOP representa um desafio na prática médica pela sua elevada

prevalência e significado clínico pouco claro na maioria dos casos.

Existem vários trabalhos que comparam as duas modalidades de tratamento médico -

antiplaquetária e anticoagulante - e outros que analisam a abordagem médica versus

encerramento percutâneo.

Como demonstrado nesta revisão bibliográfica, existem vários autores que têm

publicado as suas experiências nesta área; apresentando o baixo risco e o elevado benefício

associados à prática do encerramento percutâneo. Para muitos, apesar da falta de estudos

controlados e guidelines estabelecidas, esta técnica apresenta um benefício inquestionável

sobre qualquer outra modalidade terapêutica - principalmente em doentes jovens após AVC

criptogénico ou AIT, e ainda mais se co-existe um ASA. No entanto, nem todos concordam com

essa atitude. Muitas das opiniões divergentes em torno do encerramento do FOP relacionam-

se com o facto da embolização ser quase sempre um diagnóstico de suposição e raramente

comprovado.

Os resultados da amostra portuguesa apresentada, apesar da dimensão não ser tão

alargada como a dos restantes estudos, enfatizam as vantagens do encerramento percutâneo.

A reduzida idade da maioria da população afectada, associada às potenciais

consequências físicas e psicológicas da recorrência de AVC/AIT e ainda ao facto do FOP ser

uma lesão reparável (prevenindo assim novos eventos embólicos) faz da prevenção secundária

uma meta fortemente desejável.


25

O primeiro encerramento percutâneo do FOP foi realizado há 13 anos e, à luz da ciência

actual, os dados apontam para uma segurança e eficácia estrondosas deste procedimento, na

prevenção secundária de acidentes embólicos em portadores de FOP com AVC criptogénico

anterior. No entanto, é importante enfatizar que existem inúmeros exemplos na história da

Medicina em que as recomendações baseadas em incertezas ou baixo nível de evidência

vieram posteriormente a ser reconhecidas como sendo incorrectas quando estudos em maior

escala foram efectuados.11

São portanto, cruciais e urgentes, estudos mais alargados delineados nesta área para

formalizar guidelines.


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