Fibrilación auriculareducacion.sac.org.ar/.../content/1/pdf/prosac-5-2.pdfFibrilación auricular....

13Fibrilación auricular. Tratamiento antiarrítmico

Fibrilación auricularTratamiento antiarrítmicoDR. SERGIO J. BARATTA1

– Módulo 5 – Fascículo Nº 1 – 2010

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sos-tenida más frecuente. Afecta aproximadamenteal 2% de los adultos mayores de 30 años y suincidencia aumenta con la edad. Considerada unaentidad benigna durante mucho tiempo, se aso-cia con aumento de la mortalidad, mayor tasa deembolia periférica, desarrollo de insuficienciacardíaca, alteración de la calidad de vida y conincremento en los gastos en salud. La sinto-matología y el pronóstico varían de acuerdo conla edad, la forma de presentación y la existenciade patología concomitante.(1-4) Un abordaje inte-

1 Jefe de Ecocardiografía del Hospital Universitario Austral

Contenidos

– Aspectos fisiopatológicos

– Clasificación

– Objetivos del tratamiento

– Control de la frecuencia ventricular

– Conversión farmacológica a ritmo sinusal

– Cardioversión eléctrica

– Mantenimiento del ritmo sinusal

– Efectos adversos de los “antiarrítmicos”

– Papel de los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y de los receptores

de angiotensina

– Control del ritmo versus control de la frecuencia cardíaca

– Conclusiones

– Referencias

AbreviaturasAA Aleteo auricular FC Frecuencia cardíacaAAS Ácido acetilsalicílico ICC Insuficiencia cardíaca congestivaACV Accidente cerebrovascular IV Intravenoso/aCD Cardiodesfibrilador J JoulesFA Fibrilación auricular RIN Razón internacional normatizada

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gral que incluya el tratamiento de enfermeda-des coexistentes es fundamental para lograr unamayor efectividad en el tratamiento.

En los últimos años se han publicado nume-rosos estudios aleatorizados que han ampliadoel nivel de evidencia relacionado con el tratamien-to farmacológico y la terapia anticoagulante/antiagregante. No obstante ello, uno de los obs-táculos que aún enfrentamos es la dificultad delas drogas antiarrítmicas para mantener el rit-mo sinusal y las consecuencias de los efectosproarrítmicos. En este sentido, la investigación

14 – Módulo 5 – Fascículo Nº 1 – 2010

de las diferentes técnicas de ablación de la FAemerge como una alternativa esperanzadora anteel fracaso farmacológico.

En este capítulo se desarrolla el papel de lasdrogas en el tratamiento de la fibrilación auri-cular, sus indicaciones, contraindicaciones y efec-tos adversos más relevantes. Para quienes de-seen profundizar en la evidencia publicada en lorelativo a las recomendaciones, hemos agregadoun apéndice con las citas referidas en el texto.

Aspectos fisiopatológicos___________

Desde el punto de vista fisiopatológico, el efectohemodinámico principal de la FA está dado porla pérdida de la contracción auricular y de la sin-cronía auriculoventricular con variabilidad en laduración de la diástole. La alteración de la ar-quitectura auricular favorece la existencia deactividad ectópica, así como la dispersión y laheterogeneidad en los períodos refractarios. Ini-cialmente, el mecanismo determinante conside-rado en el desarrollo de la FA fue la presencia demúltiples circuitos de reentrada intraauriculares.En la actualidad se considera que en su apari-ción interviene la activación de uno o más focosectópicos localizados generalmente en las venaspulmonares, la presencia de rotores intraauri-culares y la modulación del sistema autónomo.(5, 6)

La FA perpetúa el agrandamiento auriculare incrementa la refractariedad para la conver-sión a ritmo sinusal. Asimismo, la pérdida de lacontribución de la sístole auricular al llenadoventricular izquierdo lleva a una disminución delgasto cardíaco y a la aparición de síntomas. Fi-nalmente, la estasis sanguínea resultante facili-ta la formación de trombos intraauriculares y elriesgo subsecuente de embolia, una de las com-plicaciones más temidas de esta arritmia.(7, 8)

Clasificación___________

Dado que la FA es una arritmia cuya aproxima-ción terapéutica está determinada tanto por lascaracterísticas del episodio actual como por la

historia evolutiva, se clasificó con un sentido tem-poral en primer episodio de FA y FA crónica. LaFA crónica, a su vez, se subdividió en paroxística,persistente y permanente (“3 p”).(9-11) La varian-te paroxística consiste en un patrón evolutivotípico, caracterizado por la reiteración en el tiem-po de múltiples episodios por lo general au-tolimitados, que habitualmente duran menos de48 horas. A diferencia de la FA paroxística, la FApersistente requiere alguna intervención paraque se restablezca el ritmo sinusal. No son enti-dades clínicas per se, sino que surgen de la con-ducta terapéutica que se pone en práctica. La FApermanente implica la imposibilidad –ya sea de-mostrada o presunta– de intentar la reversión alritmo sinusal y su mantenimiento. El surgimien-to del procedimiento de ablación de la FA y lamejora de su técnica representan una nueva es-trategia que está modificando la aproximaciónterapéutica y la decisión de intentar el manteni-miento del ritmo.

––––––––––––––––––––––––––––––––La FA crónica se subdivide en tres variantes:paroxística, persistente y permanente.

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Objetivos del tratamiento___________

Los principales objetivos del tratamiento de laFA se orientan a:1. El control de la frecuencia ventricular.2. La conversión a ritmo sinusal.3. El mantenimiento del ritmo sinusal.4. Disminuir el riesgo embolígeno sistémico con

anticoagulación o antiagregación según elriesgo de cada paciente.

En relación con el tratamiento de la FA, de-ben analizarse la etiología, la duración y el pa-trón temporal, los síntomas asociados y la pre-sencia o no de cardiopatía subyacente. La FAaguda de menos de 48 horas de evolución se ca-racteriza por una tasa alta de reversión espontá-nea (> 50%) y por no requerir anticoagulaciónsistemática previo al intento de cardioversióneléctrica o farmacológica en virtud de que la for-


mación de coágulos es infrecuente, a menos quesea de alto riesgo embolígeno (fiebre reumática,disfunción ventricular izquierda grave o posem-bolia aguda). Si la reversión se demora más de48 horas, el riesgo embolígeno es mayor y se re-quiere anticoagular al paciente previo a inten-tar la vuelta a ritmo sinusal.––––––––––––––––––––––––––––––––En la FA aguda, de menos de 48 horas de evolu-ción, la tasa de reversión espontánea es superioral 50%.––––––––––––––––––––––––––––––––

En los pacientes que se presentan con FA demenos de 48 horas de evolución sin compromisohemodinámico, la primera estrategia es inten-tar la reversión a ritmo sinusal. Si existiera com-promiso hemodinámico o angina de pecho, seprocede a la cardioversión eléctrica de urgencia.––––––––––––––––––––––––––––––––En la FA aguda de menos de 48 horas, la priori-dad es revertir a ritmo sinusal. Si existen com-promiso hemodinámico o angina de pecho, se in-dica cardioversión eléctrica de urgencia.––––––––––––––––––––––––––––––––

En la FA paroxística, el objetivo fundamen-tal del tratamiento antiarrítmico es prevenir larecurrencia de los episodios y en los pacientescon FA persistente, la meta es inicialmente elcontrol farmacológico de la respuesta ventricular,anticoagulación previa a la cardioversión (3 se-manas que puede acortarse a 24 horas aproxi-madamente en caso de efectuarse ecocardiogra-ma transesofágico), cardioversión eléctrica y fi-nalmente drogas orientadas al mantenimientodel ritmo sinusal.––––––––––––––––––––––––––––––––En la FA paroxística, la prioridad es evitar larecurrencia.––––––––––––––––––––––––––––––––

En la práctica cotidiana se plantea el dilemade acortar el tiempo a la cardioversión en la FAde más de 48 horas de evolución confirmando laausencia de trombos en la aurícula mediante unecocardiograma transesofágico con antiacoa-gulación previa abreviada versus la conducta clá-sica de anticoagulación previa de 3 semanas.Ambas estrategias son adecuadas. En pacientes

con mala tolerancia clínica a la FA, antecedentesde embolia, fiebre reumática con megaaurícula,insuficiencia cardíaca o mal control de la respues-ta ventricular, la aproximación con ecocardio-grama transesofágico multiplano en manos deun operador experimentado acorta significa-tivamente el tiempo a la reversión y permite des-cartar del procedimiento a los pacientes contrombo auricular (Cuadro 1 del Apéndice).

Finalmente, en el caso de la FA permanente,el objetivo es el control de la frecuencia cardía-ca. La anticoagulacióm con una RIN de 2-3 o laantiagregación con AAS se evalúa según el ries-go de embolia.

Control de la frecuencia ventricular (Cuadro 1)El objetivo del control de la frecuencia seorienta a regularizar y reducir la frecuencia car-díaca en reposo y durante la actividad física. Eneste sentido, ¿qué se entiende por control ade-cuado? En el estudio AFFIRM se consideró con-trol adecuado a una frecuencia cardíaca en repo-so menor de 80/minuto y menor de 110/minutodurante el esfuerzo (caminata de 6 minutos).

––––––––––––––––––––––––––––––––Una frecuencia controlada en reposo en la FAimplica < 80/min y en el esfuerzo < 110.

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a. Tratamiento intravenosoDurante el episodio de FA con respuesta ventri-cular elevada habitualmente se recurre a la ad-ministración de antiarrítmicos por vía intra-venosa en virtud del rápido inicio de acción. Di-ferentes estudios han demostrado la utilidad dela administración intravenosa de digoxina,betabloqueantes, verapamilo y diltiazem en elcontrol rápido del pasaje auriculoventricular.

En la FA de reciente comienzo, la digoxinase utiliza para controlar la frecuencia ventricular,especialmente si se quiere evitar la reversión aritmo sinusal por el riesgo de embolia en pacien-tes con más de 48 horas de evolución o que hantenido una embolia aguda. Se administra por víaintravenosa en dosis inicial de 0,25-0,5 mg y lue-go se repite 0,25 mg de acuerdo con la frecuenciacardíaca alcanzada. La dosis de mantenimiento


para el control farmacológico de la FC es de 0,25mg/día, debiéndose adaptar a la función renal, ala edad y a la masa muscular del paciente (Cua-dro 2 del Apéndice).

El diltiazem se administra en infusión IV(ampollas de 25 mg, a razón de 0,25 mg/kg en 2minutos; a los 15 minutos se aumenta hasta 0,35mg/kg en 2 minutos y luego se pasa a la vía oral,

Droga Vía Dosis de carga Inicio Mantenimiento Efectos adversos

Digoxina IV 0,25 mg IV cada 2 h hasta 1,5 mg ≥ 1 h 0,125-0,375 mg/d IV u oral Toxicidad digitálica, bloqueocardíaco, bradicardia

Digoxina VO 0,25 mg VO c/2 h hasta 1,5 mg 2 d 0,125-0,375 mg/d Toxicidad digitálica, bloqueocardíaco, bradicardia

Diltiazem IV 0,25 mg/kg IV en 2 min 2-7 min 5-15 mg/h Hipotensión, bloqueo cardíaco,insuficiencia cardíaca

Diltiazem VO No aplica 2-4 h 120-360 mg/d Hipotensión, bloqueo cardíaco,insuficiencia cardíaca

Esmolol IV 0,5 mg/kg en 1 min 5 min 0,06-0,2 mg/kg/min Hipotensión, bloqueo cardíaco,insuficiencia cardíaca,bradicardia, asma

Metoprolol IV 2,5-5 mg IV en 2 min 5 min No aplica Hipotensión, bloqueo cardíaco,(puede repetirse en 5 min) insuficiencia cardíaca,

bradicardia, asma

Metoprolol VO No aplica 4-6 h 25-100 mg 2 veces/d Hipotensión, bloqueo cardíaco,insuficiencia cardíaca,bradicardia, asma

Propranolol IV 0,15 mg/kg IV en 15-30 min 5 min No aplica Hipotensión, bloqueo cardíaco,insuficiencia cardíaca,bradicardia, asma

Propranolol VO No aplica 60-90 min 80-240 mg/d Hipotensión, bloqueo cardíaco,insuficiencia cardíacabradicardia, asma

Verapamilo IV 0,075-0,15 mg/kg IV en 2 min 3-5 min No aplica Hipotensión, bloqueo cardíaco,insuficiencia cardíaca

Verapamilo VO No aplica 1-2 h 120-360 mg/d Hipotensión, bloqueo cardíaco,insuficiencia cardíaca

Amiodarona IV 150 mg IV bolo en 10 min días 0,5-1 mg/min Hipotensión, bloqueo cardíaco,toxicidad pulmonar,bradicardia, depósito corneano.Decoloración de la piel,trastornos tiroideos,insuficiencia cardíaca,neuropatía, hepatotoxicidad

Amiodarona VO 800 mg/d 1 semana, 600 mg/d 1-3 semanas 200 mg/d Hipotensión, bloqueo cardíaco,1 sem, 400 mg/d 4-6 sem toxicidad pulmonar,(Existen otros regímenes) bradicardia, depósito corneano.

Decoloración de la piel,trastornos tiroideos,insuficiencia cardíaca,neuropatía

IV: Intravenosa. VO: Vía oral.

Cuadro 1. Drogas de administración intravenosa y oral para control de la fibrilación auricular


60 a 90 mg c/6 h). El verapamilo IV se adminis-tra a razón de 0,15 mg/kg en 1 minuto y hasta 5a 10 mg según la respuesta alcanzada. Su comien-zo de acción es rápido, pero puede causar hi-potensión grave y un efecto inotrópico negativomayor en comparación con el diltiazem.(1) Am-bas drogas pueden ocasionar bloqueo auricu-loventricular, bradicardia e insuficiencia cardía-ca, razón por la cual se deben evitar en pacientescon miocardiopatía dilatada y baja fracción deeyección (Cuadro 3 del Apéndice).

Los betabloqueantes intravenosos (atenolol,metoprolol, propranolol) logran una reducciónrápida de la frecuencia cardíaca. El esmolol (0,5mg/kg/min de carga y 0,05 a 0,2 mg/kg/min comodosis de mantenimiento), dada su corta vidamedia, es ventajoso para controlar efectos adver-sos. Al igual que los bloqueantes cálcicos, pue-den producir bradicardia, trastornos de conduc-ción auriculoventricular, hipotensión, insuficien-cia cardíaca y reagudización de patología respi-ratoria (Cuadro 4 del Apéndice).––––––––––––––––––––––––––––––––Los betabloqueantes intravenosos son efectivospara el rápido control de la frecuencia cardíaca,pero se deben controlar los efectos adversos pro-pios de este grupo de fármacos.––––––––––––––––––––––––––––––––

No obstante su efecto dromotrópico negati-vo, la amiodarona intravenosa no debería usar-se como primera alternativa para controlar lafrecuencia cardíaca en la FA, dada la posibilidad

de revertir a ritmo sinusal, su lento comienzo deacción y los potenciales efectos adversos.(21)

b. Tratamiento por vía oralLa digoxina es una alternativa para controlar lafrecuencia de la FA crónica, especialmente en pa-cientes añosos o con disfunción ventricular iz-quierda e insuficiencia cardíaca. Su eficacia estálimitada a situaciones de incremento del tonoadrenérgico. Para facilitar el control de la frecuen-cia puede asociarse con bloqueantes cálcicos obetabloqueantes. Éstos son más efectivos paracontrolar la respuesta ventricular en reposo y aúnmás ante esfuerzos, en especial en pacientes jóve-nes o hipertiroideos (Cuadro 5 del Apéndice).

La amiodarona para el control de la frecuen-cia ventricular a menudo produce reversión aritmo sinusal, por lo que debe evitarse ante elriesgo de embolia sistémica si el objetivo es sóloreducir la frecuencia. Asimismo, no debería usar-se como primera alternativa para el control de lafrecuencia cuando existen otras opciones conmenos efectos adversos.

Si el control de la frecuencia no es satisfacto-rio con una droga, deben asociarse dos o más.En las FA permanentes o con múltiples episo-dios paroxísticos sintomáticos, ambos refracta-rios al tratamiento farmacológico para controlde la frecuencia, debe considerarse la ablacióndel nodo auriculoventricular con posterior colo-cación de un marcapasos definitivo.

––––––––––––––––––––––––––––––––Si el objetivo es sólo controlar la frecuencia, de-ben evitarse los fármacos que pueden revertir laFA, como la amiodarona.

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Conversión farmacológica a ritmo sinusal(Cuadro 2)La cardioversión farmacológica ha sido objetivode numerosos estudios con diferentes esquemasantiarrítmicos. Principalmente, se han examina-do fármacos de las clases Ia (quinidina, disopi-ramida, procainamida), Ic (flecainida, propafe-nona) y III (amiodarona, sotalol, dofetilida) de

Fig. 1. Control ambulatorio de la frecuencia cardíaca en la FA.


la clasificación de Vaughan & Williams. Estudiosabiertos y controlados contra placebo mostraronque la mayor tasa de éxito se ha logrado con dro-gas de clase Ic como la flecainida y la propafe-nona; la quinidina y la amiodarona también lo-graron un porcentaje elevado de reversión a rit-mo sinusal. La amiodarona es especialmente re-comendada en pacientes con disfunción ventri-cular izquierda.––––––––––––––––––––––––––––––––La mayor tasa de reversión a ritmo sinusal seconsigue con fármacos del grupo Ic de la clasifi-cación de Vaughan & Williams, como la flecai-nida y la propafenona.––––––––––––––––––––––––––––––––

Los betabloqueantes, los antagonistas de loscanales del calcio y la digoxina no son más efec-tivos que el placebo para lograr la restauracióndel ritmo sinusal. La cardioversión eléctrica de-bería realizarse ante el fracaso de la terapéuti-ca antiarrítmica o en presencia de inestabilidadclínica.(1) La recuperación de la mecánica auri-cular depende de la duración (tiempo de evolu-ción) de la arritmia y en este sentido habitual-mente se restaura más rápido con los fár-macos.(25)

––––––––––––––––––––––––––––––––La cardioversión eléctrica está indicada ante elfracaso del tratamiento farmacológico o la ines-tabilidad hemodinámica.––––––––––––––––––––––––––––––––

No hay evidencia directa de estudios alea-torizados rigurosamente diseñados que hayanevaluado la efectividad y la seguridad de la ad-ministración intravenosa u oral de quinidina,procainamida o disopiramida comparadas con-tra placebo. La quinidina oral ha demostrado quees efectiva para lograr la reversión a ritmosinusal; con la procainamida o la disopiramida,por lo general, se obtiene una reversión más rá-pida(26) (Cuadro 6 del Apéndice).

La amiodarona es útil para lograr la rever-sión a ritmo sinusal, pero en forma más tardía.En un metaanálisis que comparó su utilidad condrogas antiarrítmicas del grupo Ic en FA recien-te, la amiodarona resultó más efectiva que elplacebo a las 6-8 horas (p = 0,022) y a las 24 ho-

ras (p < 0,001), pero a la vez fue menos eficaz quelos otros antiarrítmicos del grupo Ic hasta las 8horas (p < 0,001). Las diferencias no fueron sig-nificativas a las 24 horas (p = 0,05).(42)

La ibutilida intravenosa facilita la reversióna ritmo sinusal en pacientes con FA o aleteo au-ricular (AA) y mejora la efectividad de la cardio-versión eléctrica en los pacientes con larga evo-lución. La taquicardia ventricular polimorfa esuna complicación proarrítmica frecuente (Cua-dro 7 del Apéndice).

La dofetilida no es una droga eficaz para lareversión a ritmo sinusal; su mayor utilidad seencontraría para el mantenimiento del ritmosinusal en pacientes con disfunción ventricular.Se debe monitorizar el intervalo QT por el ries-go de torsión de punta. Ni la dofetilida ni la ibu-tilida se encuentran disponibles en nuestro país(Cuadro 8 del Apéndice).

¿Deberían hospitalizarse todos los pacientescon FA aguda? La reversión sin hospitalización(pill-in-the pocket) podría realizarse con una soladosis de propafenona o flecainida en pacientessin cardiopatía estructural, sin disfunción sinusalni del nodo auriculoventricular, con intervalo QTnormal, en ausencia de bloqueo de rama ni sín-drome de Brugada, en los que previamente sehaya comprobado la eficacia y la seguridad de ladroga (Cuadro 9 del Apéndice).

––––––––––––––––––––––––––––––––La reversión a ritmo sinusal sin hospitalizaciónse puede conseguir con una monodosis de pro-pafenona o de flecainida (autoadministración),pero está reservada para pacientes sin cardiopa-tía estructural ni alteraciones de la conduccióneléctrica y con eficacia y seguridad a la drogapreviamente demostrada.

––––––––––––––––––––––––––––––––Las recomendaciones de las guías ACC/AHA/

ESC 2006 para la reversión farmacológica de laFA se basan en el tiempo de evolución. Si tienemenos de 7 días de evolución, sugieren flecainida,propafenona, ibutilida, dofetilida y, en menor gra-do, amiodarona (salvo en presencia de disfunciónventricular o insuficiencia cardíaca). Si la evolu-ción es mayor de 7 días, recomiendan dofetilida y,en menor grado, amiodarona o ibutilida.(49)


Droga Vía de Dosis de carga Tiempo a la Eficacia Efectos Evidencia segúnadministración reversión adversos duración FA

Quinidina VO 800-1.200 mg < 24 h 59-92% 3-46% IIb, NE B para FA≤ 7 d o > 7 d

Procainamida IV 5-15 mg/kg (máximo < 1,5 h 43-88% 2-12% IIb, NE B1.000 mg) t 0,2-0,4 mg/kg/min para FA ≤ 7 d

IIb, NE Cpara FA > 7 d

Propafenona IV 1,5-2 mg/kg en < 4 h 43-89% 0-17% I, NE A10–20 min para FA ≤ 7 d

IIb, NE Bpara FA > 7 d

Propafenona VO 600 mg < 5 h 72-86% 10-14% I, NE Apara FA ≤ 7 dIIb, NE Bpara FA > 7 d

Flecainida IV 1,5-3 mg/kg bolo en < 2 h 65-96% 7-31% I, NE A10-20 min para FA ≤ 7 d

IIb, NE Bpara FA > 7 d

Flecainida VO 200-300 mg < 5 h 78-95% 21-23% I, NE Apara FA ≤ 7 dIIb, NE Bpara FA > 7 d

Amiodarona IV 5-7 mg/kg en > 8 h 25-89% 7-27% IIa, NE A30-60 min, luego para FA ≤ 7 d

1,2 a 1,8 g/d y > 7dhasta total

Amiodarona VO Internación: 1,2-1,8 g Hasta 30 d 25-89% 7-27% IIa, NE Ahasta 10 g para FA ≤ 7 d

Ambulatorio: y > 7d600-800 mg/d

hasta 10 g

Dofetilida VO 125–500 µg 2 veces/d 36-72 h 43% 15% I, NE Apara FA ≤ 7 d

Ibutilida IV 1 mg en 10 min < 1,5 h 31-60% 25% I, NE ASe puede repetir 1 vez para FA ≤ 7 d

FA: Fibrilación auricular. IV: Intravenosa. VO: Vía oral. NE: Nivel de evidencia.

Cuadro 2. Drogas de administración intravenosa y oral para la reversión de la fibrilación auricular

Cardioversión eléctricaLa cardioversión eléctrica (con energía ≥ 200 joules[J]) debería realizarse ante el fracaso de la tera-péutica antiarrítmica o en presencia de inestabili-dad clínica. Posee una tasa de éxito primario dealrededor del 90%, algo mayor con el desfibriladorde onda bifásica.(1) El tiempo de duración de la arrit-mia, el tamaño auricular y la impedancia torácica

relacionada con el tamaño corporal determinan eléxito del procedimiento. En una serie de 1.838 pro-cedimientos, la tasa de reversión en relación con eltiempo de evolución en días de la FA, menor de 30,30 a 90, 90 a 180 y mayor de 180, fue del 84%, 78%,77% y 66%, respectivamente.(50)

En situaciones de FA aguda de alta respues-ta ventricular, la cardioversión eléctrica debe


efectuarse en forma urgente en el contexto deun síndrome coronario agudo o de descompen-sación hemodinámica (insuficiencia cardíacagrave e hipotensión sostenida con alteración dela perfusión). Habitualmente, el procedimientose inicia con 200-300 J y 360 J, según la respuestaobtenida. En caso de fracaso o en los pacientescon alta impedancia torácica se puede plantearla colocación de las paletas en sentido antero-posterior. En caso de refractariedad podríaintentarse la reversión luego de administraributilida (1 mg IV) o amiodarona o intentar unacardioversión endocavitaria.(51) Asimismo, elchoque bifásico podría permitir la cardioversióncon una necesidad menor de energía.(52) Unestudio aleatorizado en pacientes con FA per-sistente demostró que un choque inicial (antero-posterior) con 360 J fue seguro, significa-tivamente más efectivo, requirió un númeromenor de choques y la energía acumulativautilizada fue menor cuando se comparó con laaplicación inicial de 100 o 200 J.(53)

En cuanto al monto de energía inicial nece-saria para efectuar la cardioversión, la energíaque se ha de aplicar depende del tiempo de evo-lución de la FA y del tipo de cardiodesfibrilador(CD) (monofásico o bifásico):– FA < 48 h de inicio: 100 J con CD monofásico

y 50-70 con bifásico.– FA > 48 h a 1 año: 150-200 J con CD

monofásico y 100-150 con bifásico.– FA > 1 año: 200-360 J con CD monofásico y

150-200 con bifásico.

Mantenimiento del ritmo sinusal (Cuadros 3 y 4)Se han informado tasas de éxito variables; las másaltas corresponden a los antiarrítmicos de las cla-ses Ia, Ic y III. Es importante puntualizar que elfracaso de un antiarrítmico en la reversión a rit-mo sinusal no significa que no pueda ser eficazpara su mantenimiento luego de la cardioversión.Muchas veces, las drogas no suprimen larecurrencia arrítmica, pero prolongan el interva-lo entre episodios y el tiempo al primer episodio.

Ante un primer episodio de FA que revirtió aritmo sinusal, no contamos con evidencia suficien-

te a favor del uso de tratamiento antiarrítmicosistemático para mantenerlo. En los pacientes debajo riesgo de recurrencia (aurícula izquierda <45 mm, buena función auricular, FA de recientecomienzo, sin cardiopatía hipertensiva ni insufi-ciencia cardíaca o con un trastorno transitoriocomo hipertirodismo, embolia pulmonar o infartode miocardio o hipertrofia) no es necesario conti-nuar inicialmente con terapia de mantenimiento.En el caso de la FA crónica paroxística, la conduc-ta terapéutica dependerá de la frecuencia con quese repiten los paroxismos, de la tolerancia clínicaa éstos, de la presencia o no de cardiopatía de basey, por último, de los riesgos potenciales del trata-miento antiarrítmico.

Sobre la base de la información disponible,creemos racional el siguiente esquema de trata-miento: ante episodios recurrentes infrecuen-tesy bien tolerados podría adoptarse una conductaexpectante; si los paroxismos son muy sinto-máticos o recurrentes y la enfermedad cardíacasubyacente es mínima o inexistente, los fármacosantiarrítmicos del grupo Ic (flecainida 150 a 300mg/día o propafenona 300 a 600 mg diarios) sonla alternativa terapéutica. Ante el fracaso de losantiarrítmicos de la clase Ic o ante la presencia dedisfunción ventricular, la amiodarona aun en do-sis bajas (200 mg/día) es el tratamiento a indi-car(1) (Cuadros 10 y 11 del Apéndice).

Aunque la amiodarona es una droga efecti-va, sus efectos adversos limitan su indicacióncomo primera opción. En los casos en que la FAparoxística se desencadena en pacientes con car-diopatía, numerosos estudios han demostradoque los antiarrítmicos de los grupos Ia y Ic seasocian con aumento de la mortalidad. Es poresto que, en pacientes con cardiopatía isquémicao insuficiencia cardíaca, la amiodarona es la dro-ga de elección.(61) Asimismo, la dofetilida podríaser una opción de tratamiento para los pacien-tes con disfunción ventricular izquierda oposinfarto en quienes el objetivo planteado esmantener el ritmo sinusal.(46) El uso de dofetilidadebe ajustarse a la función renal y con un con-trol meticuloso del intervalo QT.

CONFERENCIA “FA E INSUFICIENCIA CARDÍACA”


Droga Contraindicaciones/ Tipo de recomendación Dosis diaria Efectos adversosprecauciones

Amiodarona Patología pulmonar I, NE A 100-400 mg Fotosensibilidad, toxicidadpulmonar, polineuropatía,torsión de punta (rara),

hepatotoxicidad, alteracionestiroideas; depósito en la córnea

Disopiramida Disfunción sistólica IIa, NE C 400-750 mg Torsión de punta, insuficienciap/ FA vagal cardíaca, glaucoma, retención

urinaria, boca seca,insuficiencia cardíaca

Dofetilida Intervalo QT prolongado I, NE A 250-1.000 µg Torsión de punta

Flecainida Patología cardíaca estructural I, NE A 200-300 mg Taquicardia ventricular,insuficiencia cardíaca,enfermedad coronaria

aceleración de la conducción A-V(conversión a aleteo auricular)

Propafenona Patología cardíaca estructural I, NE A 450-900 mg Taquicardia ventricular,insuficiencia cardíaca,enfermedad coronaria,

aceleración de la conducción A-V(conversión a aleteo auricular)

Sotalol Disfunción sistólica I, NE A 240-320 mg Torsión de punta, bradicardia,exacerbación de broncoespasmo,

insuficiencia cardíaca,intervalo QT prolongado

FA: Fibrilación auricular. NE: Nivel de evidencia. A-V: Auriculoventricular.

Cuadro 3. Drogas antiarrítmicas para mantenimiento del ritmo sinusal

Sin alteración HTA sin HVI HTA - HVI Cardiopatía Insuficienciaestructural cardíaca isquémica cardíaca congestiva

Propafenona Propafenona Amiodarona Amiodarona AmiodaronaFlecainida Flecainida Sotalol Dofetilida (*)

Amiodarona Amiodarona Dofetilida (*)Sotalol Sotalol

Dofetilida (*) Dofetilida (*)

(*) No disponible en Argentina

HTA: Hipertensión arterial. HVI: Hipertrofia ventricular izquierda.

Cuadro 4. Drogas antiarrítmicas para la prevención de la recurrencia de FA según perfil de seguridad y eficacia

––––––––––––––––––––––––––––––––Debido a que los antiarrítmicos de los grupos Iay Ic se asocian con aumento de la mortalidad, enpacientes con cardiopatía isquémica o deteriorode la función ventricular, la amiodarona es ladroga de primera elección.––––––––––––––––––––––––––––––––

Dado que los betabloqueantes reducen lamortalidad en la enfermedad coronaria y en la

insuficiencia cardíaca, se podrían utilizar solos oasociados con amiodarona en este grupo de pa-cientes, aunque no existan estudios que hayancomparado ambos tratamientos.

La dronedarona surgió como una nueva dro-ga que intentó capitalizar los beneficios de laamiodarona sin sus efectos adversos limitantes.La significativa reducción de la necesidad denuevas hospitalizaciones por episodios cardio-


vasculares se debió al menor número de ingre-sos para el tratamiento de la fibrilación auricu-lar y para el tratamiento de síndromes coronariosagudos. Esto último puede deberse a diversosefectos inducidos por la dronedarona, como elcontrol de la frecuencia en caso de recurrenciade la fibrilación auricular, una reducción de lapresión arterial y cierta capacidad vasodilatadoraque se sabe que el fármaco posee. No obstanteello, y con motivo del resultado del estudioANDROMEDA (Antiarrhythmic trial withDROnedarone in Moderate to severe congestiveheart failure Evaluating morbidity DecreAse),(62)

se debe ser cauto en la utilización de la droga enpacientes con insuficiencia cardíaca descom-pensada. Este estudio, efectuado en pacientes coninsuficiencia cardíaca recientemente descom-pensada y con deterioro de la función ventricularizquierda, se suspendió prematuramente debidoa un exceso de mortalidad en los pacientestratados con dronedarona. Más allá de la dife-rencia en la estabilidad de la insuficiencia car-díaca, la diferencia de resultados requiere unmayor estudio en esta población.

Efectos adversos de los “antiarrítmicos”___________

Las drogas con efecto antiarrítmico quizás deberíanllamarse modificadoras del ritmo, en virtud delpotencial efecto proarrítmico que muchas de ellasposeen. Su indicación siempre debe contemplar elbeneficio clínico y su potencial riesgo.

Las drogas antiarrítmicas de clase Ia o III(sotalol, dofetilida) (Cuadro 5) se asocian con eldesarrollo de taquicardia ventricular polimorfa,mientras que los de clase Ic lo hacen con ta-quicardia ventricular monomorfa o fibrilaciónventricular.(61, 63) La evidencia proveniente de unmetaanálisis que evaluó seis estudios controla-dos demostró una mortalidad mayor con laquinidina en comparación con placebo.(54, 64)

En un análisis retrospectivo, Flaker y cols.observaron mayor mortalidad en pacientes coninsuficiencia cardíaca tratados con antiarrít-micos, fundamentalmente quinidina y disopi-ramida. Los antiarrítmicos de la clase Ic debe-

rían evitarse en pacientes con insuficiencia car-díaca, fracción de eyección reducida, enfermedadco-ronaria o trastornos de conducción. Cuandose emplean antiarrítmicos de la clase Ic es muyimportante tener en cuenta la posibilidad de con-vertir la FA en un aleteo auricular con rápidarespuesta ventricular (por conducción auriculo-ventricular 2:1 o 1:1), que puede alcanzar al 5%de los pacientes tratados.(65) La combinación conbetabloqueantes evitaría esta eventualidad.

La amiodarona posee una tasa baja de tor-sión de punta, por lo que puede indicarse ante eldesarrollo de proarritmia con drogas de la claseIa y en pacientes con disfunción ventricular iz-quierda.(66) Los efectos adversos de la amiodaronase minimizan cuando se usan dosis bajas (100 a200 mg diarios); en este sentido, la dronedaronaha mostrado un perfil de seguridad adecuado coneficacia terapéutica en pacientes sin insuficien-cia cardíaca descompensada.

CASO CLÍNICO DE ARRITMIAS

Papel de los inhibidores de la enzimaconvertidora de la angiotensina y de losreceptores de angiotensina___________

En relación con la prevención de un nuevo epi-sodio de FA posterior a la cardioversión eléctri-ca, un estudio abierto (n = 154) demostró que elirbersartán asociado con la amiodarona reducela recurrencia del 45% al 21% (p < 0,001).(67) Es-tos resultados plantearon nuevas hipótesis so-bre la prevención de la recurrencia de la FA in-dependiente de los antiarrítmicos. Entre ellas sedestaca la reducción del estiramiento (stretch)auricular (que modifica los períodos refractariosy las propiedades de conducción auricular), lareducción de la fibrosis por el efecto bloqueantede la angiotensina, su acción antirremodelaciónmecánica y eléctrica, la prevención de la insufi-ciencia cardíaca, el mejor control de la presiónarterial y un mejor control de la hipopotasemia.No obstante los efectos favorables potencialessobre el desarrollo de FA, los resultados del es-tudio GISSI-AF no sugieren que se indiquenbloqueantes de los receptores de angiotensina II


sólo como estrategia de prevención de FA, aun-que podrían tener un efecto adicional en pacien-tes que los estén recibiendo por falla de bomba ohipertensión arterial. En este ensayo se incluye-ron en forma propectiva 1.442 pacientes en rit-mo sinusal con antecedentes de FA con el objeti-vo de evaluar la utilidad del valsartán compara-do con placebo en el mantenimiento. No se ob-servaron diferencias en la tasa de recurrencia deFA (51,4% en el grupo valsartán vs 52,1% en elgrupo placebo; p = 0,73)(68) (Cuadro 12 del Apén-dice).

Control del ritmo versus controlde la frecuencia cardíaca___________

Actualmente disponemos de nueve estudiospublicados(70-78) y tres metaanálisis(79-81) que hanevaluado cuál es la mejor estrategia terapéuticaen la FA para el control de la frecuencia cardíaca

o el intento de revertir y mantener el ritmosinusal.

En el grupo de control de la frecuencia car-díaca, las drogas que se emplearon fuerondigoxina, betabloqueantes o bloqueantes de loscanales del calcio. En el grupo reversión ymatenimiento de ritmo sinusal se utilizaroncardioversión eléctrica y tratamiento antiarrít-mico (amiodarona, sotalol, flecainida, propafe-nona). Asimismo, el grupo asignado a control dela frecuencia cardíaca fue anticoaguladocrónicamente; en el grupo asignado a control delritmo, en cambio, algunos de los estudios dejabanla decisión final del tratamiento anticoagulantea cargo del investigador.

Los ensayos PIAF (Pharmacological Inter-vention in Atrial Fibrillation), AFFIRM (AtrialFibrillation Follow-up Investigation of RhythmManagement), RACE, STAF (Strategies ofTreatment of Atrial Fibrillation) y HOT CAFE(How to Treat Chronic Atrial Fibrillation) se

Clase Acciones Fármacos

Ia Bloqueantes de los canales Prolongan la repolarización. Anticolinérgicos. Cinética intermedia. Procainamidadel sodio Prolongan la duración del potencial de acción Disopiramida

Quinidina

Ib Bloqueantes de los canales Cinética rápida. Reducen o acortan el potencial de acción Lidocaínadel sodio Mexiletina

TocainidaMorizicina

Ic Bloqueantes de los canales Cinética lenta. Prolongan ligeramente el potencial de acción Propafenonadel sodio Flecainida

Encainida

II Betabloqueantes PropranololMetoprololNadololAtenololSotalol

III Bloqueantes de los canales Prolongan la repolarización. Antiadrenérgicos. Prolongan la Bretiliodel potasio repolarización Amiodarona

SotalolAzimilida

IV Bloqueantes de los canales Verapamilodel calcio Diltiazem

Bepridil

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Cuadro 5. Clasificación de los fármacos antiarrítmicos


asemejan mucho en lo que respecta al tipo depacientes incluidos: más añosos, en su mayoríahombres y principalmente con FA persistente. Ladroga utilizada con más frecuencia para controldel ritmo fue la amiodarona y menos sotalol ypropafenona. Sólo una minoría (< 5%) de lospacientes asignados a control de la frecuenciacardíaca requirieron ablación para el control.Dada la similitud en la población objeto de estu-dio y el diseño de los ensayos, estos trabajos fue-ron analizados en distintos metaanálisis.(76-79) Esimportante señalar que el estudio AFFIRM, con4.060 pacientes, representa más de las tres cuar-tas partes del total de pacientes de los cinco en-sayos combinados y, por lo tanto, sesga la inter-pretación de los metaanálisis. El primero de ellosevaluó la tasa de mortalidad o de accidentecerebrovascular (ACV) trombótico en el grupocontrol del ritmo comparado con el grupo con-trol de la frecuencia cardíaca. En el análisis seincluyeron los estudios PIAF, AFFIRM, RACE ySTAFF. Se observó una tendencia hacia el au-mento de la mortalidad (RR 1,12 [0,98-1,28]; p= 0,09) y aumento de la tasa de ACV isquémicos(HR 1,63 [0,81-3,28]; p = 0,2) en el grupo con-trol del ritmo. Una cantidad importante de pa-cientes de la rama control del ritmo suspendie-ron la anticoagulación o tenían niveles deanticoagulación subterapéuticos, probablemen-te debido a la creencia errónea de que, al pare-cer, la mejora del control del ritmo reduciría elriesgo de ACV. La interrupción de la anticoa-gulación se ha propuesto como una explicaciónen la tendencia hacia el aumento de los ACVtrombóticos en esta rama de los ensayos. Losotros dos metaanálisis(80, 81) utilizaron cinco en-sayos agrupados en sus análisis(72-76) (n = 5.239).En el primero de ellos también encontraron unatendencia a un aumento no significativo de lamortalidad en el grupo de control del ritmo. Elsegundo metaanálisis encontró una reducción enel punto final de muerte o ACV tromboembólicoen el grupo control de la frencuencia cardíaca(HR 0,84 [0,73-0,98]; p = 0,02) con un númeronecesario a tratar de 50 para prevenir el puntofinal. Los estudios PIAF, AFFIRM y HOT CAFEevidenciaron una ligera mejoría en el estado fun-

cional en el grupo control del ritmo. Los análisisde subgrupos de los estudios AFFIRM y HOTCAFE mostraron una evolución mejor con con-trol de la frecuencia cardíaca en mujeres,hipertensos, portadores de cardiopatía isquémicao en aquellos sin historia de insuficiencia car-díaca. Los pacientes jóvenes o con historia deinsuficiencia cardíaca evolucionaron mejor concontrol del ritmo. En este sentido, los análisis desubgrupos son de utilidad para generar hipótesisque necesitan una investigación más profundapara ser confirmadas. No obstante ello, en estoscinco ensayos clínicos se observa: una tasa bajade inclusión de pacientes jóvenes, de FA paroxís-ticas, de pacientes con insuficiencia cardíacamoderada a grave (New York Heart Asociation[NYHA] clase II o superior) o con disfunciónsistólica del ventrículo izquierdo. Además, nosiempre se utilizó amiodarona, que es la drogacon la tasa mayor de éxito en el mantenimientodel ritmo sinusal. Si bien en los estudios CRAAFTy PAF2 se incluyeron pacientes más jóvenes convalvulopatía reumática o pacientes muy sinto-máticos con FA paroxística, respectivamente, elpequeño tamaño de la muestra y el diseño de losensayos dificultan la generalización de los resul-tados de estos ensayos a las poblaciones (Cuadro13 del Apéndice).

Con respecto a los pacientes con falla cardía-ca, se publicaron los resultados de un estudiomulticéntrico y aleatorizado que evaluó la estra-tegia de control de la frecuencia cardíaca versusmantenimiento de ritmo sinusal en pacientes confracción de eyección ≤ 35%, síntomas de insufi-ciencia cardíaca e historia de FA (FA-ICC).(77) Seincluyeron 1.376 pacientes y fueron seguidos por37 meses. En el grupo control del ritmo, 182 pa-cientes (27%) murieron por causa cardiovascularen comparación con 175 pacientes (25%) en elotro grupo (hazard ratio en el grupo control delritmo 1,06; IC 95% 0,86-1,30; p = 0,59). No seobservaron diferencias significativas en la mor-talidad total (32% vs 33%, respectivamente), ac-cidente vascular cerebral (3% y 4%, respectiva-mente), empeoramiento de la insuficiencia car-díaca (28% y 31%, respectivamente) ni en el pun-to final combinado (43% y 46%, respectivamen-


te). No se identificaron subgrupos en los que al-guna de las dos estrategias planteadas podría serde mayor utilidad.

En el grupo de pacientes con FA paroxística,la información relacionada con la mejor estrate-gia de tratamiento es insuficiente. En este senti-do, recientemente se presentaron los resultadosdel J-RHYTHM Study (estudio aleatorizado,multicéntrico, que compara control de la frecuen-cia cardíaca versus control del ritmo en pacien-tes con FA paroxística).(78) El punto final combi-nado incluyó la mortalidad total, ACV isquémico,embolia sistémica, sangrado mayor, hospitaliza-ción por insuficiencia cardíaca y trastorno psico-lógico/físico que requiriera un cambio de estra-tegia. Se incluyeron 823 pacientes seguidos du-rante 578 días. El punto final primario ocurrióen 64 pacientes (15,3%) asignados a control delritmo versus 89 pacientes (22%) tratados concontrol de la frecuencia cardíaca (p = 0,0128).No se hallaron diferencias en la incidencia demuerte, ACV isquémico, sangrado e insuficien-cia cardíaca, pero se observó mejor calidad de vida(punto final blando) en los pacientes aleatori-zados a control de la frecuencia cardíaca.

Conclusiones___________

Las conclusiones de este capítulo se orientanesencialmente al control del ritmo o la frecuen-cia, que son los objetivos fundamentales del tra-tamiento farmacológico, además de la prevenciónde la tromboembolia. La estrategia de tratamien-to siempre debe ser individualizada; no obstan-te, como corolario de la información actual po-dríamos afirmar lo siguiente:a. La gran enseñanza que nos dieron los estu-

dios que compararon control del ritmo ver-sus de la frecuencia cardíaca en la FA es lanecesidad de mantener en forma sostenidala anticoagulación en los pacientes con FAparoxística/persistente basados en la presen-cia de los factores de riesgo tromboembolí-genos, independientemente del manteni-miento del ritmo sinusal. La razón de ello esque muchos pacientes siguen teniendo epi-

sodios asintomáticos prolongados de FA. Es-tos resultados no se aplican en forma exten-siva y sistemática a un primer episodio deFA o a pacientes jóvenes, ambos sin cardio-patía de base, o a aquellos pacientes sinfactores de riesgo de embolia.

b. La estrategia de control del ritmo es adecua-da y no se asocia con mayor riesgo clínico,particularmente en la FA persistente, inclu-so en pacientes con disfunción ventricular einsuficiencia cardíaca no descompensada porla arritmia.

c. En la FA paroxística, pareciera que existe unatendencia a mejor calidad de vida con mante-nimiento del ritmo sinusal, aunque sin dife-rencias significativas en los puntos finalesduros. En el estudio AFFIRM, más de lamitad de los pacientes presentaban menos deun episodio mensual, por lo que los resultadosdeben extrapolarse con cautela a los pacientescon múltiples episodios con alteración de lacalidad de vida.

d. Los pacientes jóvenes (menores de 60 años)no están representados en los estudios y enellos siempre debería intentarse la reversióny el mantenimiento del ritmo sinusal. Lasnuevas estrategias de ablación constituyenel foco principal de tratamiento.

e. En el primer episodio de FA < 48 horas deevolución siempre debe intentarse la rever-sión a ritmo sinusal y su mantenimiento contratamiento farmacológico, al igual que enlos pacientes con descompensación hemodi-námica.

f. En pacientes añosos con una tasa alta derecurrencia que han presentado más de unepisodio de fibrilación auricular, debe plan-tearse como una alternativa válida el controlde la frecuencia cardíaca con fármacos conmenos efectos proarrítmicos (bloqueantescálcicos, digoxina o betabloqueantes) sumadoa anticoagulación con una RIN de entre 2 y3. Esta estrategia permite mantener unacapacidad funcional adecuada si se logra unaFC baja, requiere menos intervenciones einternaciones y evita el uso de fármacostóxicos.


g. En los pacienes con FA en quienes se decidióla estrategia de control de la frecuenciacardíaca y continúan sintomáticos (disnea,palpitaciones, angina, presíncope o bajatoleracia al ejercicio) o en quienes no se puedecontrolar la frecuencia ventricular, deberíaintentarse restaurar el ritmo sinusal. En elestudio AFFIRM, pacientes aleatorizados acontrol de la frecuencia se cruzaron a la ramade control del ritmo por persistencia desíntomas (8% a 1 año y 15% a los 5 años).

h. La estrategia de mantener el ritmo sinusal acualquier precio no sólo no se asocia con unbeneficio clínico, sino que, por el contrario,en el estudio AFFIRM presentó una tenden-cia a un incremento de la mortalidad. Estono significa que tener el ritmo sinusal no seaimportante o sea lo mismo que permaneceren fibrilación auricular, dado que los pa-cientes que continúan en ritmo sinusalpresentan mejor evolución. El estudioMOST,(82) que evaluó regímenes de estimu-lación auricular en enfermedad del nódulosinusal, tuvo la posibilidad de grabar enmemoria todos los episodios de taquia-rritmias en pacientes inicialmente sin FA.Observaron FA transitoria en 160/312 pacien-tes (51,3%), que se asoció con mayor morta-lidad, RR 2,5 (1,2-4,9), mortalidad o ACV 2,8(1,5-5) y desarrollo ulterior de FA estable, 5,9(2,9-12). La dificultad radica en que la estra-tegia farmacológica actual es insuficientepara lograr dicho objetivo en la mayoría delos pacientes. Los nuevos procedimientos deablación de la FA o quizás la aparición denuevos antiarrítmicos podría cambiar el po-sicionamiento en la medida en que logren unatasa alta de mantenimiento de ritmo sinusaly una tasa baja de complicaciones.

El tema no está concluido. La gran enseñan-za de los estudios de control del ritmo versus con-trol de la frecuencia cardíaca es la necesidad cró-nica de la anticoagulación. Tampoco se discuteel valor de mantener el ritmo sinusal, el proble-ma es la eficacia terapéutica farmacológica paraalcanzarlo. En los estudios se comparan buenos

fármacos para control de la frecuencia cardíacacon drogas que no han alcanzado una tasa altade mantenimiento del ritmo sinusal y que po-seen efectos proarrítmicos. En este sentido, si lastécnicas de ablación permitieran mantener el rit-mo sinusal con un riesgo aceptable del procedi-miento o se desarrollaran nuevos fármacos conun perfil antiarrítmico mejor, la balanza podríainclinarse hacia un objetivo más fisiológico.

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(La bibliografía en negrita es la que los autores desta-can como lectura complementaria al texto. Se encuentraa su disposición en nuestra biblioteca o a través dewww.sac.org.ar [tres, sin cargo]).

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Apéndice___________

El estudio ACUTE 1 fue un estudio controlado aleatorizado diseñado para comparar prospectivamente en pacientes con FA > 48 h deevolución una aproximación guiada por ecocardiograma transesofágico (con anticoagulación corta) frente a la estrategia convencional(anticoagulación oral efectiva tres semanas antes de la cardioversión eléctrica y 4 semanas después). Originalmente diseñado paraincorporar 3.000 pacientes, el estudio tuvo que detenerse prematuramente (después de haber incluido 1.222 pacientes) debido a unatasa de inclusión baja y a la falta de recursos para solventar su concreción. Lamentablemente, el estudio no tuvo el poder suficiente paradetectar una eventual superioridad de la nueva estrategia sobre la convencional. Llegados a ese punto, se observó que la estrategiaguiada por ecocardiograma transesofágico no reducía el riesgo de eventos embólicos (0,8% IC 95% 0-1,5% en la rama ecocardiogramatransesofágico frente al 0,5% IC 95% 0-1,1% para la estrategia convencional; p = 0,5). La terapia guiada redujo, aunque sin alcanzarla significación estadística, las complicaciones hemorrágicas mayores (0,8 vs 1,5% con tratamiento convencional; p = 0,26) y menores(2,3% y 4% para terapia guiada y estrategia convencional, respectivamente; p = 0,08). Si se consideran el total de hemorragias, ladiferencia fue significativa (2,9% vs 5,5%; p < 0,03). Se detectó trombo intracavitario en el 13,8% de los asignados a la estrategia conecocardiograma transesofágico. La conclusión es que ambas alternativas son opciones válidas.(12)

Cuadro 1. Descripción del estudio ACUTE


El estudio DAAF (Digitalis in Acute Atrial Fibrillation) (aleatorizado, doble ciego, prospectivo y controlado) incluyó 239pacientes (edad media 66,2 ± 13 años) con FA de hasta 7 días de duración. La digoxina intravenosa (dosis media 0,88 ± 0,35mg) no incrementó la tasa de conversión a ritmo sinusal comparada con placebo (51 vs 46% a las 16 horas, respectivamente;p = ns), pero redujo significativamente la frecuencia cardíaca a las 2 horas (104,6 ± 20,9 vs 116,8 ± 22,5 lpm para digoxinay placebo, respectivamente; p = 0,0001).(13)

Falk y cols. evaluaron el efecto de la digoxina oral (dosis media de 1,4 mg) comparada con placebo durante 18 horas enpacientes con FA. No se demostraron diferencias en la tasa de conversión a ritmo sinusal, aunque recién a las 5,5 horas deadministrada la digoxina produjo una reducción significativa de la respuesta ventricular.(14)

Cuadro 2. Descripción del estudio DAAF

En un estudio controlado aleatorizado prospectivo, doble ciego, se evaluó el diltiazem en 113 pacientes sin insuficienciacardíaca con FA o aleteo auricular, frecuencia cardíaca > 120 lpm, y presión arterial sistólica > 90 mm Hg.(15) El tratamientoactivo fue más efectivo que el placebo en la reducción de la frecuencia cardíaca (93% frente a 12%; p < 0,001). De los 49pacientes del grupo placebo que fueron cruzados al tratamiento con diltiazem, se logró una reducción adecuada de la frecuenciaventricular en 47. El tiempo medio desde el inicio de la infusión hasta la reducción máxima de la frecuencia cardíaca fue de4,3 minutos.El diltiazem intravenoso se comparó con la asociación de diltiazem intravenoso y digoxina en un estudio prospectivo, abiertoy aleatorizado (n = 52). No hubo diferencia en el control de la frecuencia a las 12 horas (FC < 100/min en todos lospacientes), aunque la terapia combinada se asoció con una fluctuación menor de la respuesta ventricular (> 100 lpm).(16)

En la FA o el aleteo auricular refractarios a la digoxina, el verapamilo intravenoso (0,075 mg/kg, hasta un máximo de 5 mg)fue más efectivo para reducir la respuesta ventricular comparado con el placebo.(17)

El verapamilo disminuyó la frecuencia ventricular de 124 ± 11,96 a 83,9 ± 13 lpm después de 5 a 20 minutos de administrado(p < 0,001), sin variación en la respuesta ventricular con placebo. Waxman y cols. obtuvieron resultados semejantes.(18)

Cuadro 3. Descripción de estudios que utilizaron bloqueantes cálcicos intravenosos para el control del ritmo en la FA

En un estudio aleatorizado y abierto, 45 pacientes portadores de FA o aleteo auricular fueron tratados con esmolol o verapamilointravenoso.(19) Con ambos tratamientos se logró una reducción significativa de la frecuencia cardíaca (grupo esmolol, de 139a 100 lpm, p < 0,001; grupo verapamilo, de 142 a 97 lpm, p < 0,001). En otro trabajo aleatorizado y doble ciego, el esmololintravenoso resultó más efectivo para el control de la respuesta ventricular en comparación con el tratamiento con placebo.La hipotensión arterial desarrollada generalmente fue transitoria y desapareció con la reducción o la suspensión de lainfusión.(20)

Cuadro 4. Descripción de estudios que evaluaron betabloqueantes intravenosos para el control de la frecuencia cardíacaen la FA

La eficacia del verapamilo por vía oral (240 mg/día) se evaluó con digoxina y sin ésta en 52 pacientes con FA crónica.(22) Seanalizaron los siguientes grupos: placebo, digoxina 0,25 mg/día, digoxina 0,50 mg/día, digoxina 0,25 mg/día más verapamiloy verapamilo solo. La digoxina sola redujo significativamente la frecuencia cardíaca de reposo, sin control de ésta durante elejercicio. La frecuencia cardíaca basal y posejercicio disminuyó en forma significativa con el verapamilo solo o asociado conla digoxina.En otro estudio desarrollado en 28 pacientes con FA crónica, el tratamiento con digoxina en dosis bajas y altas (ajustadosegún digoxinemia) no logró reducir la frecuencia cardíaca durante el ejercicio.(23) El agregado de 20 a 30 mg diarios detimolol permitió un control mejor de la respuesta ventricular durante la actividad física.En pacientes portadores de FA crónica con escasa respuesta a la digoxina, la adición de dl-sotalol redujo en forma significativala frecuencia cardíaca basal y posejercicio.(24)

Cuadro 5. Descripción de estudios que evaluaron la eficacia del tratamiento por vía oral en el control de la frecuenciacardíaca en la FA


Antiarrítmicos de clase Ia y IcPublicaciones de series de casos determinaron que la quinidina oral asociada con digital intravenosa logra la reversión en el 76% de loscasos en 24 horas.(27)

Un trabajo prospectivo comparó la quinidina por vía oral (200 mg cada 2 horas hasta 1.200 mg seguidos de 200 mg cada 8 horas) conla flecainida (bolo intravenoso de hasta 2 mg/kg seguido de 100 mg 2 o 3 veces por día, según el peso).(28) Se estudiaron 60 pacientes ylos de más de 3 días de evolución fueron anticoagulados antes de su inclusión en el estudio. La tasa de reversión fue del 60% para laquinidina y del 67% para la flecainida (p = ns) y el tiempo medio a la reversión fue de 493 ± 6 y 81 ± 3 minutos (p < 0,001),respectivamente. Si el tiempo de FA era menor de 10 días, la tasa de reversión a ritmo sinusal fue del 80% para la quinidina y del 86%para el grupo tratado con flecainida (p = ns).Estudios abiertos y controlados con placebo demostraron que la mayor tasa de reversión se obtiene con drogas de la clase Ic (flecainiday propafenona): alcanzan el 70% a 90% dentro de las primeras horas, por vía intravenosa.(29)

En un grupo de pacientes con FA de menos de 7 días de evolución se compararon propafenona (600 mg vía oral), flecainida (300 mg víaoral) y placebo; se observó una tasa de conversión a ritmo sinusal a las 8 horas del 72%, 78% y 39% (p < 0,001) y un tiempo medio ala reversión de 165 ± 119, 158 ± 109 y 215 ± 133 minutos, respectivamente; p = ns.(30)

La flecanida intravenosa logra la reversión con mayor rapidez que la vía oral (estudio controlado aleatorizado doble ciego), aunque sindiferencias a las 8 horas (68% vs 64%; p = 0,74).(31)

El tratamiento con propafenona (150 mg cada 4 horas hasta 48 horas o hasta lograr la reversión a ritmo sinusal) se comparó converapamilo (40 mg por vía oral cada 4 horas hasta 48 horas o hasta lograr la reversión) en pacientes con FA de menos de 2 semanas deevolución (“persistente” en la clasificación de Sopher y Camm) (excluidos los pacientes con insuficiencia cardíaca); se logró reversióna ritmo sinusal en el 87% de los pacientes tratados con propafenona y en el 41% de los asignados a verapamilo (p < 0,001).(32)

En un estudio controlado y aleatorizado en pacientes con FA de hasta 7 días de evolución, la propafenona (600 mg por vía oral) fue másefectiva que el placebo en la reversión a ritmo sinusal a las 8 horas (76% vs 37%; p < 0,001).(33)

Amiodarona intravenosaLa amiodarona intravenosa tiene una tasa de reversión de entre el 25% y el 83% en FA de reciente comienzo.(34, 35) En 100 pacientes conFA reciente (< 7 días), la amiodarona intravenosa (5 mg/kg en 30 min, seguida por 1,2 g en 24 horas) se comparó con placebo en unestudio controlado aleatorizado prospectivo. Todos recibieron tratamiento intravenoso con digoxina. El 68% de los pacientes del grupoamiodarona y el 60% del grupo control revirtieron a ritmo sinusal (p = ns). En los pacientes que continuaban con ritmo de FA, laamiodarona logró reducir la respuesta ventricular (82 ± 15 vs 91 ± 23 lpm; p = 0,022).Amiodarona versus verapamiloEn un estudio controlado aleatorizado prospectivo se comparó la amiodarona (5 mg/kg por vía intravenosa durante 3 min) con el verapamilo(0,075 mg/kg IV durante 1 min y repetido a los 10 min) en pacientes consecutivos con FA paroxística de 20 minutos a 2 días. Con laamiodarona, el 77% revirtió a ritmo sinusal; en cambio, ninguno de los que recibieron verapamilo obtuvo la restauración del ritmo sinusal.(36)

Amiodarona versus flecainida versus propafenonaEn un estudio controlado aleatorizado prospectivo (n = 150) se comparó la tasa de reversión de la FA aguda tratados con flecainida IV(grupo 1) (2 mg/kg en 20 min y segundo bolo de 1 mg/kg a las 8 horas si persistía la FA), propafenona IV (igual esquema anterior, grupo2) y amiodarona (5 mg/kg en 20 min y luego 50 mg/h, grupo 3). A las 12 horas, la tasa de conversión a ritmo sinusal fue mayor conflecainida que con propafenona y amiodarona (90%, 72% y 64%, respectivamente; p < 0,01), sin diferencias significativas entre losgrupos 2 y 3 (p = 0,39).(37)

DigoxinaEn un ensayo no controlado, la digoxina logró la restauración del ritmo sinusal en el 85% de los individuos con FA aguda; sin embargo,en trabajos controlados, su eficacia no superó a la del placebo.(38) En un estudio controlado aleatorizado se compararon digoxina yplacebo en 36 pacientes con FA aguda. La tasa de reversión fue de cerca del 50% en ambos grupos, sin que se observaran diferencias eneficacia entre el tratamiento activo y el placebo.(14)

Amiodarona versus propafenonaPara determinar la tasa de reversión de la FA > 3 semanas de evolución, Kochiadakis comparó en forma aleatorizada amiodarona (300mg seguidos de 20 mg/kg IV durante 24 h y luego oral), propafenona (2 mg/kg seguidos de 10 mg/kg durante 24 h IV y 450 mg vía oral)y placebo. El autor observó una tasa de recuperación del ritmo sinusal del 47,1% con amiodarona, del 40,6% con propafenona y del 0%en el grupo control; p < 0,001.(39)

Amiodarona por vía oralEl estudio GEFACA, un estudio controlado aleatorizado argentino, incluyó 87 pacientes con FA crónica (tiempo medio de evolución 35meses, de 2 meses a 10 años).(40) Los autores comunicaron que la administración de amiodarona (600 mg por vía oral) logró a los 28días la reversión a ritmo sinusal en el 33,3% de los sujetos, en comparación con el 0% en el grupo placebo. La cardioversión eléctrica,luego de los 28 días, en los pacientes que se mantenían fibrilados fue exitosa en el 69,3% de los que recibían amiodarona y en el 40% delos asignados a placebo. En otro estudio de Tieleman y cols., luego del fracaso de otros regímenes antiarrítmicos, 600 mg/día deamiodarona por vía oral produjeron la reversión a ritmo sinusal en el 20% de los pacientes con FA persistente.(41)

Cuadro 6. Descripción de estudios que evaluaron la eficacia de fármacos antiarrítmicos para la reversión a ritmo sinusal

En un estudio aleatorizado multicéntrico doble ciego, controlado con placebo, que incluyó 236 pacientes con FA y aleteo auricular,se evaluó el tratamiento con dos dosis diferentes de ibutilida. La tasa de reversión con el tratamiento activo fue del 47% y del2% en la rama placebo (p < 0,001).(43) La ibutilida resultó significativamente más efectiva para revertir el aleteo auricular quela FA: 63% y 31%, respectivamente; p < 0,001. No se observaron diferencias en la tasa de recuperación del ritmo sinusalcuando se compararon las diferentes dosis de ibutilida (hasta dos dosis administradas en 10 min separadas por un intervalo de10 min: 1,0 y 0,5 mg o 1,0 y 1,0 mg). A pesar de la efectividad del tratamiento activo, su empleo se asoció con una incidenciaanormalmente alta de proarritmia; los autores comunicaron una tasa del 8,3% de taquicardia ventricular polimorfa.En pacientes con FA crónica con un tiempo de evolución de 117 ± 201 días, el tratamiento con ibutilida intravenosa demostró una tasamayor de conversión a ritmo sinusal con la cardioversión eléctrica (100% con ibutilida frente al 72% sin ibutilida; p < 0,001).(44)

Cuadro 7. Descripción de un estudio que utilizó ibutilida para la reversión a ritmo sinusal en FA y aleteo auricular


El estudio prospectivo, aleatorizado y doble ciego DIAMOND-CHF (Danish Investigations of Arrhythmia and Mortality with Dofetilidein Congestive Heart Failure) evaluó si el tratamiento con dofetilida modificaba la sobrevida en 1.518 pacientes con disfunción ventricularizquierda e insuficiencia cardíaca.(45) En un seguimiento a 12 meses, la mortalidad no se modificó, aunque se registró menor hospita-lización con el tratamiento antiarrítmico. En pacientes con FA, la dofetilida logró la conversión a ritmo sinusal en el 12% frente al 1%que se observó en el grupo placebo. Además, una vez restaurado el ritmo sinusal, la dofetilida fue más efectiva para mantenerlo. En unestudio controlado aleatorizado prospectivo doble ciego que incluyó 1.510 pacientes posinfarto con disfunción ventricular izquierda(DIAMOND) se observaron resultados similares. La dofetilida comparada con placebo no aumentó la mortalidad total, cardíaca niarrítmica. En el grupo de pacientes con FA o aleteo auricular (8%), la dofetilida restauró el ritmo sinusal en un porcentaje mayor(25 de 59 vs 7 de 56; p = 0,002). No hubo diferencias en la tasa muerte o de embolia.(46)

El estudio SAFIRE-D (doble ciego, multicéntrico, aleatorizado, fase 3) evaluó en pacientes con FA o aleteo auricular de másde 2 semanas la tasa de conversión a ritmo sinusal de diferentes dosis de dofetilida por vía oral (125, 250, 500 μg) y placebo.La tasa de reversión a ritmo sinusal fue del 6,1%, 9,8%, 29,9% y 1,2%, respectivamente.(47)

Cuadro 8. Descripción de los estudios DIAMOND-CHF y SAFIRE-D

En una experiencia de 268 pacientes con FA con buena tolerancia hemodinámica, a quienes se les administró en formahospitalaria una sola dosis de propafenona o de flecainida, se seleccionaron 210 pacientes y se les indicó tomar la medicaciónen forma externa 5 minutos después de un nuevo episodio de palpitaciones. En un seguimiento promedio a 15 meses, setrataron 618 episodios de palpitaciones con una tasa del 94% de interrupción de las palpitaciones dentro de las 6 horas, sindiferencias entre propafenona y flecainida. Sólo el 5% requirió consulta en guardia y el 2% hospitalización. El único efectoadverso cardiológico fue el desarrollo de un aleteo auricular con pasaje 1:1 en un paciente. En este sentido, es de utilidad elbloqueo del nodo auriculoventricular con betabloqueantes o bloqueantes no dihidropiridínicos.(48)

Cuadro 9. Aplicación de fármacos del grupo I en el ámbito extrahospitalario para la reversión de la FA

La quinidina es la más extensamente estudiada del grupo Ia para prevenir la recurrencia de la FA. De numerosos estudios queexaminaron el papel de la quinidina para este propósito, seis fueron aleatorizados, incluyeron solamente pacientes con FA demás de 72 horas de evolución, tuvieron un seguimiento mínimo de 3 meses y no usaron ningún otro antiarrítmico (a excepciónde la digoxina). En cinco de estos seis estudios, la quinidina resultó mejor que el placebo: a los 3, 6 y 12 meses, las tasas demantenimiento del ritmo sinusal fueron del 69,4%; 57,7% y 50,2% para los asignados a quinidina frente al 45,1%, 33,3%y 24,7%, respectivamente, para los que recibieron placebo.(54)

En un estudio prospectivo, aleatorizado, de diseño cruzado y doble ciego, Anderson y cols. compararon flecainida con placebopara la prevención de la FA paroxística. Todos los pacientes tenían FA paroxística sintomática y habían presentado al menosdos episodios durante un mes. Los autores, que usaron monitorización transtelefónica de los ECG ante la aparición desíntomas, demostraron un incremento altamente significativo del tiempo al primer episodio de FA: 14,5 versus 3 días para losgrupos flecainida y placebo, respectivamente. El promedio de tiempo entre “ataques” fue de 27 días en el grupo tratado conflecainida y de 6,2 días en los asignados a placebo; el porcentaje de pacientes “libres de FA” sintomática alcanzó el 31% conel tratamiento activo frente a sólo el 8% en el grupo placebo.(55)

Pritchett y cols. compararon propafenona con placebo para la prevención de arritmias paroxísticas supraventriculares (16pacientes tenían arritmia supraventricular y 17, FA). La propafenona prolongó el tiempo a la primera recurrencia (p = 0,004frente a placebo). Los autores establecieron que la reducción de la frecuencia de recurrencia de la FA con propafenona fuedel 80% en comparación con los asignados a placebo.(56)

En 183 pacientes en los que la FA crónica había sido revertida a ritmo sinusal, otro estudio aleatorizado informó unaefectividad similar del sotalol (80 a 160 mg dos veces al día) comparado con la quinidina (600 mg cada 12 h). La tasa derecurrencia de la FA fue del 37% y 28% para sotalol y quinidina, respectivamente; al cabo de 6 meses de seguimiento, el 49%de los tratados con sotalol y el 42% en el grupo quinidina estaban en ritmo sinusal.(57)

Cuadro 10. Ensayos que analizaron la eficacia de la quinidina, la propafenona, la flecainida y el sotalol para prevenirla recurrencia de la FA


Un estudio prospectivo abierto, multicéntrico y aleatorizado incluyó pacientes con antecedente de un episodio de FA en los últimos 6meses.(58) De los 403 pacientes incluidos, 201 fueron asignados a tratamiento con amiodarona oral (10 mg/kg durante 14 días, luego 300mg/día por 4 semanas y finalmente 200 mg/día) y el resto fue aleatorizado a tratamiento con sotalol (160 a 320 mg repartidos en dos tomasy ajustados por edad, peso corporal y función renal) o propafenona (450 a 600 mg diarios ajustados por peso corporal y edad). Laamiodarona, comparada con el sotalol o la propafenona, redujo significativamente la tasa de recurrencia, tanto en la FA paroxística comoen la persistente (RR 0,43, IC 95% de 0,32 a 0,57). Después de un seguimiento promedio de 16 meses, el 63% de los pacientes del gruposotalol o propafenona presentó un nuevo episodio de FA comparado con solamente el 35% del grupo que recibió amiodarona (p < 0,001).El tratamiento ambulatorio con amiodarona puede inducir reversión a ritmo sinusal. El estudio SAFE-T(24) (Sotalol Amiodarone AtrialFibrillation Efficacy Trial) aleatorizó pacientes con FA persistente bajo tratamiento anticoagulante a amiodarona (n = 267), sotalol (n =261) o placebo (n = 137). A los 28 días, si persistía la FA, se efectuaba cardioversión eléctrica. Se observó reversión a ritmo sinusal previoa la cardioversión eléctrica en el 27,1% del grupo amiodarona, en el 24,2% del grupo sotalol y en el 0,8% del grupo placebo (p < 0001comparado con placebo). El estudio SAFE-T evidenció la superioridad de la amiodarona comparada con el sotalol en la prevención de larecurrencia de la FA durante un seguimiento de 1 a 4,5 años. El tiempo medio a la recurrencia evaluada por monitorización transtelefónicafue de 487 días con amiodarona, de 74 días con sotalol y de 6 días con placebo. La amiodarona fue superior al sotalol (p < 0,001) y alplacebo (p < 0,001) y el sotalol superior al placebo (p < 0,001), sin diferencias en eventos adversos mayores. Un hallazgo fue que, en lospacientes coronarios, el tiempo medio a la recurrencia de la FA fue de 569 días con amiodarona y de 428 días con sotalol (p = 0,53).(59)

En otro estudio prospectivo y aleatorizado publicado y de diseño menos riguroso, que evaluó amiodarona (200 mg/día), propafenona(450 mg/día) y sotalol (320 ± 20 mg/d) para mantenimiento de FA, se observó recurrencia en 25 de 75, 24 de 64 y 51 de 75 pacientes,respectivamente.(60) La amiodarona resultó superior, aunque asociada con un porcentaje mayor de efectos adversos. Cuando se analizó latasa combinada de recurrencia y efectos adversos, no se observaron diferencias significativas entre los primeros dos grupos.

Cuadro 11. Amiodarona versus placebo u otras drogas para el mantenimiento del ritmo sinusal

Un metaanálisis (n = 56.308) que evaluó el papel de los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y de los bloqueantes delos receptores de angiotensina en la prevención de desarrollo de FA en diferentes contextos clínicos [insuficiencia cardíaca (n = 4),hipertensión arterial (n = 3), posinfarto agudo de miocardio (n = 2) y poscardioversión por fibrilación auricular (n = 2)] evidenció unareducción del RR de FA del 28% (p = 0,002); el mayor beneficio se observó en pacientes con insuficiencia cardíaca.(69)

Cuadro 12. Metaanálisis de ensayos que evaluaron los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y losbloqueantes de los receptores de angiotensina en la prevención de desarrollo de FA

El estudio CRAAFT(76) (Control of Heart Rate vs Rhythm in Rheumatic Atrial Fibrillation Trial) incluyó pacientes con cardiopatía reumática y FA.Los 144 sujetos aleatorizados fueron más jóvenes y con mayor frecuencia se sexo femenino en comparación con los otros ensayos (edad promedio39 años; el 70% con reemplazo valvular). Se comparó control del ritmo cardíaco con diltiazem, cardioversión eléctrica más amiodarona ycardioversión eléctrica más placebo. El principal punto final fue la presencia de ritmo sinusal a 1 año. No obstante haberse observado que eltratamiento con amiodarona se asoció con mayor mantenimiento de ritmo sinusal, el diseño y la forma de presentación de los datos dificultan lainterpretación de los resultados.El estudio PAF2 (Paroxysmal Atrial Fibrillation 2)(73) incluyó 137 pacientes con FA paroxística refractaria (muy sintomáticos) con indicación deablación y marcapaseo y se efectuó un seguimiento promedio de 16 meses. En el grupo de control del ritmo se observó menor progresión a FApermanente y mayor desarrollo de insuficiencia cardíaca y hospitalización, sin diferencias en la calidad de vida ni en los parámetros ecocardiográficos.El hecho de que se tratara de pacientes refractarios al tratamiento farmacológico como criterio de inclusión y la ya conocida eficacia sintomáticadel tratamiento mediante ablación del nodo auriculoventricular más marcapaseo limitó la posibilidad de hallar alguna diferencia entre ambasestrategias.El estudio AFFIRM incluyó 4.060 pacientes (edad promedio 70 ± 9 años, 71% hipertensos, 39% mujeres).(70) El 69% de los pacientes presenta-ban más de 48 horas de evolución y el 36% se encontraban en su primer episodio. En el seguimiento a 5 años, el 40% del grupo control de lafrecuencia permanecía en ritmo sinusal versus el 60% en el grupo control del ritmo. De los pacientes asignados a control de ritmo, se cruzaron ala otra rama de tratamiento el 17% al año y el 38% a los 5 años, y en el grupo control de frecuencia dicho porcentaje fue del 8% y 15%,respectivamente. La amiodarona fue el tratamiento inicial sólo en el 38% de los pacientes y el sotalol en el 31%. Además, se usó propafenona,moricizina, quinidina, flecainida y procainamida. En el seguimiento a 3,5 años, el 63% había recibido amiodarona. Se observó una tendencia a ladisminución de la mortalidad en el grupo de control de la frecuencia (15,3%) en comparación con el grupo de control del ritmo (17,8%) (p =0,058). El punto final secundario fue similar en ambos grupos, con una tasa mayor de torsión de punta 0,8% versus 0,2% (p = 0,004), paroscardíacos 0,8% versus 0,1% (p = 0,004) y ACV isquémico del 7,3% versus 5,7% (ns) en el grupo de control del ritmo. Los índices de calidad devida fueron similares, pero los pacientes con estrategia de control del ritmo tuvieron un número mayor de internaciones. La conclusión principal fueque el control de la frecuencia en pacientes con FA es una alternativa terapéutica aceptable al tratamiento de reversión a ritmo sinusal. Asimismo,es de destacar que un porcentaje elevado de los pacientes con ACV habían suspendido la medicación o se encontraba en rango subterapéutico y queel 75% de los pacientes del grupo control del ritmo que tuvieron un evento embolígeno presentaban ritmo sinusal.El estudio RACE aleatorizó 522 pacientes, con una edad promedio de 68 ± 9 años, 63% hombres, con una duración promedio de la FA de 32 días.En el seguimiento a 3 años, el 10% de los pacientes en el grupo de control de la frecuencia y más del 40% del grupo de control del ritmo estabanen ritmo sinusal. No se observaron diferencias en la tasa de mortalidad (7% vs 6,7% grupo control de la frecuencia vs control del ritmo,respectivamente), de insuficiencia cardíaca (3,5% vs 4,5%) o de hemorragia (4,7% vs 3,4%).(71)

El estudio piloto STAF comparó control del ritmo versus control de la frecuencia en 200 pacientes. No observaron diferencias en el punto finalprimario combinado (muerte, reanimación, ACV, embolia sistémica), cuya incidencia fue del 5,5%/año en el grupo control de ritmo versus el 6,1%/año en el grupo control de frecuencia.(74)

El estudio PIAF incluyó 252 pacientes con FA persistente sintomática bajo tratamiento anticoagulante aleatorizados a terapia de control delritmo (amiodarona) versus control de la frecuencia cardíaca. Al año de seguimiento se encontraban en ritmo sinusal el 56% y el 10%, respectiva-mente, sin diferencias de mortalidad entre ambas estrategias (6,7% vs 7%, respectivamente, p = ns).(72)

El estudio HOT CAFE incluyó 205 pacientes con FA persistente. Aleatorizó 104 pacientes a control del ritmo y 101 a control de la frecuenciacardíaca. En un seguimiento promedio de 1,7 años, el 63,5% de los pacientes se mantenían en ritmo sinusal en el grupo mantenimiento del ritmocon amiodarona, sotalol o propafenona. No se observaron diferencias (OR 1,98; IC 95% 0,28-22,3; p < 0,71) entre grupos en el punto finalprimario (mortalidad, eventos tromboembólicos o sangrado mayor). El grupo control de la frecuencia presentó una tasa menor de admisiónhospitalaria (12% vs 74%; p < 0,0001). El grupo control del ritmo tuvo mejor tolerancia al esfuerzo y mejoría en la fracción de acortamiento delventrículo izquierdo. No se hallaron diferencias significativas en la tasa de embolia.(75)

Cuadro 13. Descripción de los estudios más importantes que compararon el mantenimiento del ritmo sinusal versus elcontrol de la frecuencia cardíaca

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