Fibrosis quísitica

PRESENTA

*Castillo López Brenda Paola

*Cuéllar Huerta Fernando

¿Qué es?

•Autosómica recesiva causada poruna mutación en el gen quecodifica RTFQ

•Cromosoma 7q31.2

•Obstrucción e infección de víasrespiratorias y mal digestión.

*Salcedo, A. (2005). Fibrosis quística. Madrid: Díaz de Santos.*GPC. (2013). Diagnóstico de fibrosis quística en la edad pediátrica. enero 30, 2015, de CENETEC Sitio web:www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/IMSS_627_13_FIBROSISQUISTICAPEDIATRICA/627GRR.pdf

02/02/2015 2

Más frecuente en poblaciones

blancas1/3,500

>1,500 mutaciones en

RTFQ

AF508

*Kliegman, R. & Arvin, A. (2012). Nelson. Tratado de Pediatría. Barcelona: Elsevier.02/02/2015 3

*Vega, L.. (2010). Cystic Fibrosis: an overview of its basic aspects, 14.*Kummar, V., Abbas, A., Fausto, N. & Aster, J. (2010). Robbins y Cotran. Patología estructural y funcional. Barcelona, España: Elsevier.

•Regula…

•Composición y cantidad delíquido en vía aérea, Cl.

•Diferentes canales ytransporta otras moléculas.

•Respuesta inflamatoriafrente a bacterias.

Funciones RTFQ

02/02/2015 4

*El Cl se transporta através de canales de Cl.

*Defecto principal en FQse relaciona con funciónanormal de una proteínade los canales del Clepiteliales.

*RTFQ: 2 dominiostransmembrana, 2dominios de unión anucleótidoscitoplasmáticos (NBD) yun dominio (R).

*Kummar, V., Abbas, A., Fausto, N. & Aster, J. (2010). Robbins y Cotran. Patología estructural y funcional. Barcelona, España: Elsevier.*Kliegman, R. & Arvin, A. (2012). Nelson. Tratado de Pediatría. Barcelona, España: Elsevier.

02/02/2015 5

*En conductos sudorí-paros, la actividad delENaC , por ello se for-ma un líquido hipertó-nico que contienemucho Cl y Na ensudor.

RTFQ ENaC, responsable de la captación de Na

Se inhibe por RTFQ, en FQ suactividad aumenta, lo queincrementa la captación de sodio yagua, además de presentar unamenor secreción de Cl

Deshidrata la capa de mocoque recubre las célulasepiteliales.

*Kummar, V., Abbas, A., Fausto, N. & Aster, J. (2010). Robbins y Cotran. Patología estructural y funcional. Barcelona, España: Elsevier.*Kliegman, R. & Arvin, A. (2012). Nelson. Tratado de Pediatría. Barcelona, España: Elsevier.

02/02/2015 6

SUPERVIVENCIA MENOR

*Kummar, V., Abbas, A., Fausto, N. & Aster, J. (2010). Robbins y Cotran.Patología estructural y funcional. Barcelona, España: Elsevier.*Kliegman, R. & Arvin, A. (2012). Nelson. Tratado de Pediatría. Barcelona,España: Elsevier.*Lay-Son, G. (2011). Genética y fibrosis quística: Desde el gen CFTR a losfactores modificadores. enero 29, 2015, de Centro de Genética Humana Sitioweb: /www.neumologia-pediatrica.cl

02/02/2015 7

*Kummar, V., Abbas, A., Fausto, N. & Aster, J. (2010). Robbins y Cotran. Patología estructural y funcional.Barcelona, España: Elsevier.*Kliegman, R. & Arvin, A. (2012). Nelson. Tratado de Pediatría. Barcelona, España: Elsevier.

GRAVE

LEVE

Fibrosis quística clásica: Bronquiectasias, insuficienciapancreática, infertilidad masculina, cirrosis hepática

Íleo meconial, insuficiencia pancreática, neumopatía leve

Bronquiectasia, insuficiencia pancreática, infertilidad masculina

Neumopatía leve, poliposis, insuficiencia pancreática

Sinusitis, ausencia de conducto deferente

Azoospermia

Mujer normal

Fenotipo molecular

CFTRanormal

02/02/2015 8

*Kummar, V., Abbas, A., Fausto, N. & Aster, J. (2010). Robbins y Cotran. Patología estructural y funcional. Barcelona, España: Elsevier.*Lay-Son, G. (2011). Genética y fibrosis quística: Desde el gen CFTR a los factores modificadores. enero 29, 2015, de Centro de GenéticaHumana Sitio web: /www.neumologia-pediatrica.cl

02/02/2015 9

02/02/2015 10

•Tos. Seca y brusca productiva y hueca.

•*Asintomáticos*Infecciones respiratorias agudas intermitentes*Tos a las pocas semanas de vida*neumonías repetidas.

•La bronquiolitis extensa sibilancias

•Aparece intolerancia al esfuerzo, disnea y retraso delcrecimiento.

•Hospitalizar al paciente

Aparatorespiratorio

• Incremento del diámetro AP del tórax,hiperresonancia generalizada, subcrepitantes difusoso localizados y la aparición de acropaquias.

•Sibilancias espiratorias

•Cianosis

Hallazgos físicos

•Atelectasias, hemoptisis, neumotórax y cor pulmonale

•Rinorrea y obstrucción nasal por inflamación ytumefacción de las mucosas.

Complicaciones*Kliegman, R. & Arvin, A. (2012). Nelson. Tratado de Pediatría. Barcelona, España: Elsevier.

02/02/2015 11

Íleo meconial distensiónabdominal, vómitos e inca-pacidad de expulsar el me-conio.

*Obstrucción del íleonterminal.

*Rx abdominales: asas dila-tadas con niveles hidroaé-reos.

*Peritonitis meconial: Pre-sencia de calcificacionesperitoneales o escrotales.

>85%: mala digestión.*40%: Insuf. nutricional.*Otras: invaginación,impactación de heces.*Reflujo de ácido o bilis*Hipoproteinemia c/ana-sarca.

*Disfunción neurológica yanemia hemolítica.

*Kliegman, R. & Arvin, A. (2012). Nelson. Tratado de Pediatría. Barcelona, España: Elsevier.02/02/2015 12

Vía biliar.Primeros 15años de vida:Disfunciónhepática.

Cirrosis biliar:sintomática en2-3% ->Ictericia, asci-tis, hemate-mesis y datosde hiperesple-nismo.

Pueden pro-ducirse cólicosbiliares secun-darios a la co-lelitiasis.

La hepatopa-tíase asocia a íleomeconial einsuficienciapancreática.

VÍA BILIAR


Páncreas.

Insuficiencia pancreática exocrina*Hiperglucemia y glucosuria, con poliuria y pérdida de peso.*Diabetes insulínodependiente.*No suele producirse cetoacidosis, se han descrito complicaciones oculares, renales y vasculares.

Se puede producir pancreatitis aguda repetida y puede serla única manifestación de dos mutaciones del RTFQ.


Aparato genitourinario.

El desarrollo sexual se suele retrasar

>95%: Azoospermia

♂ Mayor incidencia de hernia inguinal,hidrocele y testículos no descendidos

♀ adolescentes: amenorrea secundaria.

♀ Fertilidad disminuida. El embarazose tolera bien en las mujeres confunción pulmonar buena


Glándulas sudoríparas

• Pérdida de sal en el sudor

episodios de depleción de sal.

• Los niños sufren alcalosishipoclorémica.


Diagnostico y valoración

OTRAS PRUEBAS Dx

Función pancreática

Radiología

Función pulmonar

Estudios microbiológicos

PRUEBA DEL SUDOR

PRUEBAS DE ADN

02/02/2015 17

Criterios diagnósticos

• Presencia de las características clínicas típicas.

• Antecedentes de FQ en un hermano.

• Prueba de selección positiva en un RN

• MAS

• Evidencia de lab. de disfunción RTFQ.

• 2 concentraciones elevadas de Cl en sudor en días distintos.

• Identificación mutaciones de FQ

• Determinación de una diferencia de potencial anormal a nivel nasal.

02/02/2015 18

Prueba del sudor.

• Recoger sudor para analizar su contenido en Cl-

• Se debe recoger, al menos 75 mg de sudor

• Tras las primeras 48 hrs de vida.

• Confirmar los resultados positivos y repetir los negativos.

• Existencia de 60 mEq de Cl- mas uno de los criterios Dx = FQ.

02/02/2015 19

Pruebas de ADN

Mutaciones mas frecuentes de RTFQ

02/02/2015 20

Función pancreática.

Detección de grasas en heces

Estimulación pancreocima-secretina

Actividad elastasa-1 en heces

Tripsinogeno inmunoreactivo en suero

ExocrinaPrueba modificada de tolerancia oral a la glucosa.

Endocrina

02/02/2015 21

Radiología.

Sugieren el Dx pero no

son especificos.

Hiperinsuflacion

pulmonar

Engrosamiento bronquial

Tapones de

moco

Bronquiectasias

Densidades nodulares

Atelectasias

parcheadas

Adenopatias

hiliares

Depersion del diafragma

Abombamiento hacia delante

esternon

Estrechamiento de silueta cardiaca

02/02/2015 22

02/02/2015 23

02/02/2015 24

Función pulmonar

• Se realizan hasta 5-6 años

• Enfermedad pulmonar obstructiva mas una respuesta modesta a broncodilatadores= FQ

• Se recomienda hacer la prueba en cada revisión para evaluar la evolución de la lesión pulmonar.

02/02/2015 25

Estudios microbiológicos.

• Amplia variedad de microorganismos, especialmente en enfermedad pulmonar avanzada.

• Cultivo______ vías respiratorias distales

esputo.

• Fibrobroncoscopia para obtener secreciones en lactantes y niños pequeños.

02/02/2015 26

TRATAMIENTO.• Los primeros esfuerzos deben ser intensivos e

incluyen: valoración basal, inicio de tratamiento y educación de los padres y de los pacientes.

• Seguimiento 2-3 meses.

• Primeros años cuidar la hidratación del Pte.

• Objetivo: Mantener estable el trastorno durante periodos de tiempo prolongados.

02/02/2015 27

Trat

amie

nto

Terapia pulmonar

Terapia mediante inhalación

Fisioterapia respiratoria

Antibioticoterapia

02/02/2015 28

Terapia mediante inhalación

• Aerosol terapia. Administrar medicamentos e hidratar las vías aéreas bajas.

• Broncodilatadores, corticoides.

• ADNasa recombinante humana.

• N-acetlcisteina

• Aerosoles con suero salino aumentan el aclaramiento del moco.

02/02/2015 29

Fisioterapia respiratoria.

• Percusión torácica.

• Tos elimina moco de vías aéreas altas pero no de las vías bajas.

• Se recomienda 1-4 veces al día.

• Retrasa la velocidad del deterioro funcional pulmonar.

02/02/2015 30

Antibioticoterapia.

Sintomatología sugiere antibioticoterapia

Síntomas

Incremento en frecuencia y duración de la tos.

Mayor producción de esputos.

Cambios en el aspecto del esputo

Mayor disnea

Menor tolerancia al ejercicio

Disminución del apetito

Sensación de congestión torácica.

Signos

Taquipnea

Uso de musculatura accesoria para respirar.

Retracciones intercostales.

Cambios en la auscultación del tórax.

Empeoramiento en resultado de las pruebas de función pulmonar.

Fiebre y leucocitosis.

Perdida de peso.

02/02/2015 31

ANTIBIOTICOTERAPIA.ORAL

Síntomas respiratorios e identificación de los gérmenes.

Tx suele durar 2 sem o mas

AEROSOL

Resistencia antibióticos orales.

Alternativa para el Tx domiciliario.

INTRAVENOSA

Síntomas progresivos o que no mejoren.

Hospitalización, se completa forma ambulatoria.

02/02/2015 32

FARMACOS

ANTIINFLAMATORIOS

Corticoides

Ibuprofeno

02/02/2015 33

Endoscopia y lavado.

• Presencia de atelectasias o tapones de moco.

Fibrobroncoscopio

Instilando salino o un mucolitico.

02/02/2015 34

Tratamiento de las complicaciones PulmonaresFERNANDO CUÉLLAR HUERTA

Atelectasias

Asintomáticas y suelen aparecer sólo en una Rx. de tórax rutinaria

Tx intravenoso agresivo con antibióticos y la FT enérgica sobre el lóbulo

Mejoría de 5 a 7 días, exploración broncoscópica

Terapia intensiva domiciliaria. Resolución de semanas a meses

02/02/2015 36

Hemoptisis

Hemorragia endobronquial

debido a erosión secundaria a

infección.

Estrías en el esputo.

Hemoptisis de pequeño volumen

(<20ml)

Intensificar el tratamiento antibiótico

Hemoptisis masiva

>250ml o más de 24 hrs.

Vigilancia intensiva. Reponer

con rapidez la pérdida de sangre

FT interrumpida 12-24 hrs

Vitamina k Tiempo de protrombina sea

anormal

Transfusión: Hipotensión/ Hematocrito disminuido

02/02/2015 37

Neumotórax

1% de niños y adolescentes con FQ

Asintomático

Disnea, Dolor en el tórax u hombro y hemoptisis

Colocación de tubo de tórax con/sin pleurodesis

Toracotomía abierta o VATS

Qx.

Antibióticos IV desde el ingreso

Retirar tubo lo más pronto posible (2° o 3° día)

Terapia de drenaje postural completa

02/02/2015 38

Aspergilosis alérgica

5-10 % de los pacientes con FQ

Esputo de color herrumbroso

SibilanciasAgravamiento de la tosDisneaIntensa hiperinsulfación

Infiltrado focal nuevo en la Rx.Demostración de Aspergillius en el esputoAnticuerpos IgE o IgG frente a A. fumigatusAparición de eosinofilos en el esputo

Tx: Controlar la reacción inflamatoria con corticoidesEvitar bronquiectasiasCasos refractarios ItraconazolVO

02/02/2015 39

Infección por micobacterias no tuberculosas (MNT)

M. avium, M. Abscessus, M. Kansasii

Colonización endobronquial. Infección invasiva (rara)

Fiebre persistente

Infiltrado o lesiones quísticas

El tratamiento debe ser prolongado. Las MNT no se suelen eliminar de las Vías Respiratorias

02/02/2015 40

Complicaciones óseas y articulares

• Elevación del periostio

• Dolor óseo, edema y derrame articular

• Tx. Paracetamol/Ibuprofeno

Osteoartropatía hipertrófica

• No relacionada con trastornos reumatológicos

• Etiopatogenia se ignora

• No responde a antiinflamatorios

Artropatía intermitente

• Disminución de la mineralización ósea

• Menor absorción de Vitamina D

• Tratamiento esteroideo

• Reducción del ejercicio

Lumbalgias y fracturas costales

02/02/2015 41

Alteraciones de la respiración durante el sueño

Enfermedad pulmonar avanzada y durante las agudizaciones torácicas

Más despertares, Menor duración del sueño REM

Hipoxemia nocturna, hipercapnia y alteraciones neurocompartimentales asociadas

Hipertensión pulmonar e insuficiencia cardiaca congestiva

Tx: Sintomas respiratorios Suplemento de oxígeno nocturnoApoyo mediante presión positiva inspiratoria y

espiratoria

02/02/2015 42

Insuficiencia respiratoria aguda

Pacientes con neumopatía leve-

moderadaSecundaria a infección

grave, viral u otro origen

Aerosoles, drenaje postural y antibiótico

terapia IVOxígeno para aumentar

PO2Aspiración endotraqueal o

broncoscópica

Insuficiencia cardiaca derecha

Recuperación lenta

Antibiotico terapia IV intensiva

Drenaje postural 1-2semanas

02/02/2015 43

Insuficiencia respiratoria crónica

Deteriodo prolongado de la función respiratoria

PaO2 mantenida <50mmHg

Desarrollo de insuficiencia cardiaca derecha

Antibioticoterapia intensiva y FT pulmonar

Oxigenoterapia a bajo flujo

Soporte ventilatorio no invasivo

Cor pulmonale baja ingesta de sal y recibir diuréticos

Alcalosis metabólica

Dolores crónicos

Disnea

Tx Transplante pulmonar

02/02/2015 44

Insuficiencia cardiaca

Infección viral o neumotórax

Neumopatía de larga duración

Hipoxemia grave (PaO2 <50mmHg)

Constricción de arterias pulmonares por hipoxia y pérdida del lecho vascular pulmonar

>Mayor resistencia vascular

Cianosis, Disnea progresivaHepatomegalia con borde dolorosoEdema de tobillos, Distensión venosa yugular

Incremento del tamaño del corazón en Rx, electrocardiograma o ecocardiograma

FurosemidaEspironolactonaMantener PO2 >50mmHgAntibioticoterapia IVTransplante

02/02/2015 45

Tratamiento de las complicaciones IntestinalesFERNANDO CUÉLLAR HUERTA

Ileo meconial

Sonda nasogástrica para aspirar e hidratar al lactante

Enema de diatrizoato mediante el reflujo de contraste hacia el íleo

Qx.

02/02/2015 47

Síndrome de Obstrucción Intestinal Distal

• 2-5% acumula heces en la porción terminal de íleon y ciego

Sín

tom

as in

term

iten

tes •Mantener aporte de

ezímas pancreáticas

•Laxantes y sustancias para ablandar las heces

•Aumentar la ingesta de lípidos

•Lavado intestinal con solución salina equilibrada que contenga polietillenglicerol O

bst

rucc

ión

co

mp

leta • Enema de

diatrizoato

• Administración de grandes cantidades de líquido IV

02/02/2015 48

Reflujo gastroesofágico

Factores que incrementan la presión Intraabdominal

Reflujo gastroesofágico patológico

Exacerbar la enfermedad pulmonarMedidas dietéticas, posturales y con medicamentos

Inhibidores de la bomba de protones

Funduplicatura

02/02/2015 49

Prolapso rectal

Más frecuente en lactantes

Debido a esteatorrea, malnutrición y tos repetida

Recolocar en su lugar el recto prolapsado

Unir glúteos con cinta adhesiva

Administración adecuada de enzimas pancreáticas

Disminución del contenido en grasa y fibra

Ablandador fecalQx.

02/02/2015 50

Enfermedad hepatobiliarCirrosis biliar mejoran con ácido ursodesoxicólico

2% de niños con FQ desarrolla hipertensión portal Várices esofágicas, hiperesplenismo y

ascitis

Ictericia obstructiva no necesita tratamiento especializado

Hepatomegalia con esteatosis. Atención nutricional especial y responde a la repleción de carnitina

Cirrosis biliar evoluciona a insuficiencia hepática

Hepatopatía terminal necesita un trasplante hepático

02/02/2015 51

Hiperglucemia20% de los adultos jóvenes con FQ. Incidencia de Diabetes inducida por FQ es mayor

Etiopatogenia: Trastorno de la secreción de insulina y resistencia

Intolerancia a la glucosa sin glucosuria no se trata

Niveles de hemoglobina glucosilada una vez al año

Glucosuria y síntomas asociados persistentes iniciar Tx. con Insulina. Hipoglucemiantes asociados o no con sustancias que disminuyan la resistencia a la insulina.

Insuficiencia pancreática exocrina y la mala absorción dificultan el control

Complicaciones vasculares de la Diabetes

02/02/2015 52

Depleción de sal

Pérdidas de sal con el sudor pueden ser muy elevadas (climas cálidos y áridos)

Acceso libre a la sal y no vestir con demasiada ropa

No se prescriben suplementos de sal

Alcalosis hipoclorémica ante lactante con gastroenteritis

Tratamiento de reposición de hidroelectrolitos

02/02/2015 53

Crecimiento y maduración

Cualquier retraso en el crecimiento debe ser vigilado con atención

Evitarlo administrando una nutrición adecuada, Tratando la enfermedad pulmonar, evaluación endócrina y con hormona del crecimiento

La relación riesgo/beneficio de la hormona de los esteroides anabolizantes no apoya su uso en niños con FQ de baja talla

Retraso de la maduración sexual asociado con una estatura baja

02/02/2015 54

Cirugía

Pacientes con estado pulmonar bueno o excelente pueden tolerar la anestesia general sin necesidad de medidas pulmonares intensivas

Pacientes con infección pulmonar moderada-grave administrar ciclo intensivo de antibióticos durante 1-2 semanas y una mayor limpieza de las vías respiratorias antes de la cirugía

Reducir al mínimo la duración total de la anestesía

Tras la inducción, aspiración traqueal y repetir al menos al final de la cirugía. Monitorizar el nivel de gases en sangre y puede ser necesario soporte ventilatorio en el postoperatorio inmediato

Pacientes con afección pulmonar grave dar antibioticoterapia IV durante 7-14 días tras la cirugía

02/02/2015 55

Tratamiento NutricionalFERNANDO CUÉLLAR HUERTA

90% tiene una pérdida total de la función exócrina del páncreas y una digestión y absorción inadecuadas de las grasas y proteínas

Ajustar dieta

Reponer enzimas pancreáticas

Suplementos de vitaminas

Superar la ingesta calórica. Objetivo 130 kcal/Kg de peso

02/02/2015 57

DietaLactantes que se alimentan con fórmulas de soja pueden desarrollar hipoproteinemia con anasarca

No suelen necesitar fórmulas con proteínas predigeridas y triglicéridos de cadena intermedia

Dietas pobres en grasas y ricas en proteínas y calorías para niños mayores puede desarrollar deficiencia en ácidos grasos esenciales

Necesidades calóricas superiores a las normales

Mayor trabajo respiratorio

Metabolismo basal aumentado

02/02/2015 58

Sustitución de enzimas pancreáticasAdministración de extractor de páncreas animal con la comida reduce las pérdidas de grasa y nitrógeno en la heces

Microesferas de enzima con cubierta entérica sensible al pH

No se debe superar 2500 unidades de lipasa/kg/comida. 1-3 cápsulas/comida sin suficientes

Esteatosis colónica

Lactantes pueden necesitar 2000-4000 unidades de lipasa/comida. Se administran mezcladas con zumo de manzana

02/02/2015 59

Suplementos de vitaminas y minerales

Mala absorción de vitaminas liposulubres (A,D,E y K)

Se deben tomar a diario.

Dosis de reposición cuando se demuestran bajos niveles séricos o presencia de síntomas asociados con su deficiencia

Lactantes con bajo nivel de Zinc se ha descrito Exantema cutáneo y acrodermatitissimilar a la enteropatía

Niveles de Hierro. Un tercio de los niños con FQ tienen ferritina baja

02/02/2015 60

Pronóstico

Lactantes con enfermedad pulmonar grave pueden morir

La mayor parte de los niños sobrevive a este difícil periodo y llega con relativa salud a la adolescencia y edad adulta

Media de supervivencia de 35 años

Supervivencia mayor en varones

Buen seguimiento escolar y no necesitan limitar sus actividades

02/02/2015 61

Fuente:GPC. (2013). Diagnóstico de fibrosis quística en la edad pediátrica. enero 30, 2015, deCENETEC Sitio web: www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/IMSS_627_13_FIBROSISQUISTICAPEDIATRICA/627GRR.pdf

Kliegman, R. & Arvin, A. (2012). Nelson. Tratado de Pediatría. Barcelona, España:Elsevier.

*Kummar, V., Abbas, A., Fausto, N. & Aster, J. (2010). Robbins y Cotran. Patologíaestructural y funcional. Barcelona, España: Elsevier.

Lay-Son, G. (2011). Genética y fibrosis quística: Desde el gen CFTR a los factoresmodificadores. enero 29, 2015, de Centro de Genética Humana Sitio web:www.neumologia-pediatrica.cl

Salcedo, A. (2005). Fibrosis quística. Madrid: Díaz de Santos.

02/02/2015 62

Fibrosis quísitica

Science

Transcript of Fibrosis quísitica