Es una enfermedad sistémica, caracterizada principalmente por lapresencia de secreciones viscosas en las vías aéreas y tractodigestivo y una el iminación excesiva de cloro y sodio por el sudor.

• Es una enfermedad congénita, de transmisión

autosómica recesiva. Se estima que la incidencia

de portadores del gen es de 1:25 en poblaciones

de raza caucásica.

Reportada inicialmente por Andersen en 1938.

Esta enfermedad presenta una clara variación racial en su incidencia.

Ocurre en 1:2000 nacidos vivos caucásicos, 1: 30,000 nacidos vivos negros y 1: 90,000 nacidos vivos orientales.

Se considera una enfermedad infrecuente; tori

describió 3 casos en 1966 los cuales fueron

diagnosticados clínicamente y con pruebas de

sudor no estandarizadas. .

En la población latina no está bien determinada

pero se estima en aproximadamente 1: 4500

nacidos vivos. .

PERU

El reporte de casos, sin embargo, ha

sido anecdótico desconociéndose la

real incidencia en nuestro país. Esto

probablemente se deba a la falta de

sospecha clínica y de elementos

adecuados para el diagnóstico.

Enfermedad autosómica recesiva letal más frecuente,

y la peor en las poblaciones de origen europeo

afectando a una media de un individuo cada 2500

nacidos vivos, entonces uno de cada 25 individuos es

portador heterocigoto de la enfermedad.

La frecuencia es variable en

función de la zona geográfica y

origen étnico de los individuos.

Por mutaciones del gen regulador de la conductancia transmembránica de la FQ (CTRF), localizado en el brazo largo del cromosoma 7. .

Se han identificado y descrito más de 1.400 mutaciones individuales.

El alelo mutante F508 (66% de las mutaciones), que codifica la deleción de un solo aminoácido dentro de esta proteína de 1.480 aminoácidos de longitud.

Es una glucoproteína transportadora de membrana

dependiente del AMPc, responsable de una de las vías de

transporte de iones cloro en las células epiteliales.

PROTEINA CFTR También puede controlar la función de otras proteínas de

membrana como los canales auxiliares de cloro y los

canales de sodio.

CFTR impide que pueda realizar su

acción de transporte y el resultado

final de todas las mutaciones

detectadas que alteran la función

de CFTR es el mismo: la

imposibilidad de transportar

cloruro.

Esto explica la historia

natural de la enfermedad

en las glándulas

sudoríparas, aparato

respiratorio, páncreas,

aparato genital masculino y

sistema hepatobiliar.

Gen CFTR:

mutación ↓ función

↓ secreción de Cl ↑

reabsorción de Na

Alteración del moco: ↓

contenido hídrico ↑

viscosidad

↓ aclaramiento mucoclilarinflamación infección

Modificaciones estructurales: hiperplasia de

las células caliciformes y

glándulas submucosas

Hipersecreción

El primer patógeno que suele aparecer es Staphylococcus aureus,

seguido de Pseudomonas aeruginosa y Haemophilus influenzae.En niños:

Es Pseudomonas aeruginosa (83%),

seguida de Haemophilus influenzae

(68%) y Staphylococcus aureus.

Ocasionalmente pueden

aislarse bacterias como

Pseudomonas cepacia y

micobacterias atípicas.

Los aislados con mayor

frecuencia son el virus

respiratorio syncitial,

influenzae, parainfluenzae

y rinovirus.

La bacteria más

aislada en las vías

respiratorias inferiores

de los enfermos

adultos

VIRUS:

La inflamación de la vía aérea, éste se ve

agravado por el espesamiento de las

secreciones bronquiales, las cuales son el lugar

ideal para el crecimiento de gérmenes no

habituales

Inducen una respuesta

inflamatoria,

principalmente en base a

polimorfonucleares

Destruyendo el

parénquima pulmonar,

llevando a la pérdida de

la estructura elástica, con

lo cual se producen

bronquiectasias y fibrosis,

que llevan a la

insuficiencia respiratoria

y la muerte.

El Staphylococcus aureus, alcanza

hasta un 60% de presencia.En la

adolescencia:

Pseudomona aeruginosa es la que

desencadena la mayor respuesta

inflamatoria.

En la adultez:

Se observan cambios inflamatorios de la

mucosa rinosinusal que puede llevar a

engrosamiento, acumulación de líquido y

poliposis.

Siendo un reservorio de

gérmenes patógenos con

difícil llegada para los

antibióticos.

Aún en portadores de una

mutación de fibrosis quística, la

prevalencia de rinosinusitis es

más alta que en aquella

población no portadora.

SE SABE QUE:

La insuficiencia pancreática está presente en el

75 a 90% de los enfermos.

Es más común en adolescentes y adultos con

enfermedad más severa, con mayor

compromiso pulmonar, más exacerbaciones y

peor estado nutritivo.

Empeora el

pronóstico de

sobrevida, la función

pulmonar y el estado

nutricional.

ES

IMPORTANTE

RECORDAR

QUE:

DIABETES

RELACIONADA

CON FIBROSIS

QUISTICA:

Está presente en el 5 a

10% de los niños

Llegando a 25% en

adolescentes

30 a 40% en adultos

jóvenes.

Puede presentarse como ilio meconial (IM) o

eliminación tardía del tapón meconial.

Puede manifestarse como el síndrome de

obstrucción del intestino distal (SOID), el cual

se presenta en genotipos severos.

La mayor complicación del síndrome de

mala absorción es la desnutrición

crónica, la cual está asociada a mayor

declinación de la función pulmonar.

EN RECIEN

NACIDOS:

EN NIÑOS Y

ADULTOS:

La desnutrición crónica que acompaña al

síndrome de mala-absorción por maladigestión,

secundario a la Insuficiencia Pancreatica.

Puede manifestarse en un recién nacido antes

de los seis meses de vida con edema,

hipoalbuminemia, anemia y acrodermatitis

enteropática.

Agravado con la falta de ingesta adecuada de

alimentos y enzimas pancreáticas por

desconocimiento del diagnóstico.

ES NECESARIO

PUNTUALIZAR

QUE:

En esas condiciones el test del sudor será

falsamente negativo.

Se produce daño hepático que va desde hígado graso hasta

cirrosis, condicionando hipertensión portal, várices

esofágicas y sangramiento digestivo de difícil manejo.

Es probablemente la segunda causa de

mortalidad en esta enfermedad.

El compromiso puede llegar a la cirrosis y

a la necesidad de un transplante

hepático.

POR EL MISMO

MECANISMO

DE

OBSTRUCCIÓN:

EL COMPROMISO

SEVERO DEL

HÍGADO:

Se ha demostrado déficit de hormonas

sexuales en varones con adolescencia

tardía por enfermedad severa en esa

etapa de la vida

Lo que ha sido sindicado como un factor

contribuyente a la osteoporosis y

osteopenia en Fibrosis Quistica

masculina.

CONSTITUYENDO UN

HIPOGONADISMO

Existe dificultad para embarazarse debido al

espesamiento de las secreciones en el cuello uterino,

rara vez hay ausencia congénita de útero y vagina.

EN LAS

MUJERES:

En el túbulo de la glándula sudorípara

se produce un bloqueo del reingreso

de cloro a la célula.

Una mayor cantidad de éste electrolito y

de sodio en el sudor, manteniendo el

volumen de agua inalterado.

LO QUE INDUCE:

El mayor contenido de sodio y cloro en el sudor hace

que en momentos de gran sudoración, se produzca

deshidratación hipotónica con riesgo de vida si no se

corrige rápidamente.

DEBEMOS TENER

EN CUENTA QUE:

Los hallazgos clínicos incluyen:

1. Enfermedad crónica sinopulmonar con colonización o

infección persistente de las vías aéreas.

2. Alteraciones gastrointestinales y nutricionales,

incluyendo íleo meconial, insuficiencia pancreática, cirrosis

biliar focal y fracaso del desarrollo.

3. Síndrome de pérdida de sal.

4. Azoospermia obstructiva.

5. Una historia de fibrosis quística en hermanos o un test

de despistaje positivo de recién nacido.

•1. Aumento de la concentración de cloro en el sudor.

•2. Identificación de la mutación causante de la enfermedad en cada gen CFTR.

•3. Demostración de un transporte anormal de iones en el epitelio nasal.

La disfunción CFTR

Es una excelente herramienta

diagnóstica y debe realizarse

siempre que exista una sospecha

de Fibrosis QuísticaLa confirmación diagnóstica se basa en cifras

elevadas de cloro en el sudor (> 60 mEq/l),

obtenidas por el tets del sudor de Gibson y Cooke.

A: DIAGNÓSTICO PRENATAL

El estudio de las mutaciones del gen CFTR debe realizarse en los familiares de primer grado de

los pacientes con FQ cuando se planteen la posibilidad de tener descendencia

Existen dos tipos de cribaje que no son excluyentes entre sí: el secuencial y el de

ambos miembros de la pareja a la vez

Si los dos individuos son portadores, y se plantean la posibilidad de un aborto en el caso de que el feto tenga dos mutaciones

genéticas del gen CFTR

B: DIAGNÓSTICO NEONATAL:

la tripsina se encontraba anormalmente elevada en las edades precoces de la

enfermedad, debido a la obstrucción de los conductos pancreáticos

El cribaje neonatal con TIR presenta una buena eficacia diagnóstica, de tal modo que a una sensibilidad del

85,7% le corresponde una especificidad del 99,6%. Pese a ello, el valor predictivo positivo de la TIR sola es

relativamente bajo.

Las estrategias que combinan TIR con una segunda prueba mejoran de modo

significativo la validez diagnóstica respecto a la estrategia que utiliza TIR sola

Es el gold standard que permite medir los valores de sodio y cloro en el sudor; en el

túbulo de la glándula sudorípara está bloqueado el reingreso de cloro a la célula,

por lo cual tampoco lo hace el sodio, teniéndose un sudor con mayor cantidad de

estos electrolitos. Se considera los siguientes valores:

TEST DEL SUDOR:

Se debe solicitar el test del sudor en :

• Neumonía recurrente

• Tos crónica de causa no determinada

• Desnutrición crónica

• Ictericia neonatal prolongada

• Esteatorrea

• Diarrea crónica

• Hepatomegalia y/o enfermedad hepática

inexplicadas

• Presencia de Pseudomonas aeruginosa o

Staphylococcus aureus en esputo, en cualquier edad

• Imágenes radiológicas intersticiales o retículo-

nodulares persistentes o crónicas

• Bronquiectasias

• Antecedentes de hermano con FQ

A) RADIOGRAFÍA DE TÓRAX ANTERO-POSTERIOR Y LATERAL

EVALUACIÓN RESPIRATORIA

• Para establecer grado de severidad

• Como control dos veces por año

• En cada descompensación.

B) Tomografía computada de tórax (TAC)

• Los cambios tomográficos en la TAC de alta resolución son precoces e incluso aparecen antes de los cambios en la radiografía de tórax y de los espirométricos

• Es de gran importancia pronostica y en la evaluación de la evolución

• debe ser realizada una vez por año.

ESTUDIO BACTERIOLÓGICO EN

SECRECIÓN BRONQUIAL

Se busca gérmenes patógenos en secreción bronquial previa a cada control mensual y en cada exacerbación.

Una muestra es adecuada si contiene menos de 10 células epiteliales por campo.

El lavado broncoalveolar permite extraer muestras más confiables, sobre todo en aquellos enfermos que difícilmente expectoran

FUNCIÓN PULMONAR

- ESPIROMETRÍA:permite tener una evaluación del estado pulmonar y del avance de la enfermedad o del grado de descompensación

El primer parámetro que se comprometer es el FEF, que refleja el compromiso de vía aérea fina.

Debe hacerse en cada control o al menos cada tres meses

SATURACIÓN ARTERIAL DE OXÍGENO

OXIMETRÍA DE PULSO: debe realizarse en cada control

Con cifras ≤ 93% se debe considerar el uso de O2 nocturno y bajo 90%, permanente

IgE total y específica

Debe ser individualizado, riguroso y cubrir todas las necesidades terapéuticas del

enfermo, en todas las etapas, tanto estables como en las exacerbaciones.

Durante todas las etapas del tratamiento es necesario tomar en consideración la

posición familiar frente al tratamiento y la conciencia y aceptación de este por el

paciente en las distintas etapas de su vida.

Prevencion (vacunas)

Fisioterapia respiratoria.

Deportes y recreación.

Capacitacion y educación.

Antibioticos.

Broncodilatadores.

Corticoesteroides.

DNAasa nebulizada.

Antiinflamatorios.

Nutricional.

Gastrointestinal.

Mediante las vacunas.

Evitando infecciones cruzadas.

Cambiando el ambiente donde vive.

Educando al paciente y su familia.

Se busca permeabilizar la vía aérea.

Controlar la obstrucción bronquial.

Lograr una buena ventilación pulmonar.

Se busca evitar deformaciones torácicas.

Favorece y estimula la actividad física.

Debe ser precoz y agresivo en paciente con diagnostico

reciente.

Usar en exacerbación pulmonar.

Basado en la sensibilidad del patógeno aislado.

La vía de administración es según el estado del paciente,

sensibilidad del patógeno y curso clínico.

PREVENCION:

FISIOTERAPIA

RESPIRATORIA:

TRATAMIENTO

ANTIBIOTICO:

Solo cuando existen signos de exacerbación aguda

pulmonar.

Terapia prolongada, continuo o intermitente, cuando

los síntomas clínicos son discretos y síntomas de

exacerbación aguda están ausentes.

Antes de que agentes patógenos hayan sido detectados,

para prevenir infección y colonización.

DE DEMANDA:

DE

MANTENCION:

PROFILACTICA:

VIA ORAL: En etapas iniciales: Cefuroximo, Amoxicilina / ac,

clavulámico, Ciprofloxacino, Flucoxacilina.

Profilactica solo en caso definidos de pacientes con recaidas

frecuentes, mensual o cada 3 meses (asociado a

nebulizaciones).

NEBULIZADO: El objetivo es aumentar las concentraciones en el

esputo y minimizar toxicidad.

Los mas utilizados son los amino glucósidos:

Gentamicina, Tobramicina, Amikacina.

POR VIA

ENDOVENOSA:

Tratamiento de la exacerbación severa de la

enfermedad pulmonar.

Se una BI o TRI asociado: Aminoglucosido,

Cefalosporina de 3ra generación, Cloxacilina.

Tiene una duración de 14 a 21 días.

USAMOS B2

AGONISTAS. En un 50 a 60% tienen hiperreactividad.

Tiene efecto directo en la relajación de la

musculatura lisa y aumenta la frecuencia del barrido

ciliar.

Se observa una mayor respuesta en grados leves.

Los mas usados son: Salbutamol, Salmeterol.

Usar antes de la fisioterapia respiratoria y el ejercicio.

Salbutamol: 2 puff c/4h

Salmeterol: sólo o asociado a corticoide inhalado c/12 h

Corticoides inhalados: se usan sólo si existe asma asociada a fibrosis quística.

CON SU USO

DE BUSCA:

Disminuir la inflamación de la vía aérea (desregulación de

citoquinas).

Administrar por vía oral cuando en el curso de una

reagudización infecciosa persiste el componente

obstructivo (PREDNISONA 1mg/Kg/día durante 5 días.

Reduce la viscosidad de las secreciones bronquiales al degradar el ADN de

los neutrófilos.

Los efectos benéficos en la función pulmonar DESAPARECEN a los pocos

días de su interrupción.

Indicado en niños >5 años con CFV <40% del teórico; en caso de

exacerbaciones usar a toda edad.

Tiene efectos adversos transitorios, mas usados NFZ con soluc hiperton SF 4-6%

Dar al paciente aportes vitamínicos: A, D, E, K.

Realizar una evaluación y seguimiento del aporte calórico.

Realizar una evaluación y seguimiento de la alimentación.

Realizar una evaluación y seguimiento de administración de suplementos

calórico orales.

Es fundamental colocar al paciente en el nivel en que se encuentra a través de la

evolución de su enfermedad, esto permite el tratamiento más adecuado en cada

etapa, evaluar el tratamiento y realizar un pronóstico de sobrevida.

También se debe tomar en cuenta la oximetría de pulso y función pulmonar,

considerando capacidad vital forzada, volumen espiratorio forzado y flujos

independientes de esfuerzo.

Leve 75 a 100

Moderado 41 a 74

Grave ≤ 40

•Esto ocurre en 90 a 100% de los pacientes, por infección y colonización de los senos

•El manejo es a base de antibióticos, corticoides tópicos y, ocasionalmente, drenaje quirúrgico.

•Se caracteriza por dolor de cabeza, rinorrea purulenta y opacificación de todos los senos paranasales

DESARROLLO DE SINUSITIS CRÓNICA

•Entre 5 a 8%

•Se presenta como un episodio de dolor torácico súbito acompañado o no de dificultad respiratoria.

•Se debe a ruptura de bulas subpleurales

NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO

•Se debe a la erosión de arterias bronquiales

•Se debe monitorizar el estado hemodinámico, hematocrito, perfil de coagulación, función hepática

•Se recomienda el uso de antibióticos endovenosos luego de obtener cultivos.

HEMOPTISIS

•Alrededor de 13%

•Debido a que estas dos entidades comparten muchas características clínicas el diagnóstico

•Se recomienda la prueba intradérmica a manera de despistaje

•El tratamiento es a base de corticoides sistémicos

ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA (ABPA

•Puede ser aguda o crónica

•El manejo varía de acuerdo a la causa

•En casos de insuficiencia ventilatoria crónica y terminal,

•Se recomienda intensificar la terapia médica

INSUFICIENCIA VENTILATORIA

•Entre 23 a 83%

•En aquellos que refieren dolor abdominal recurrente

•El diagnóstico se confirma con monitorización de ph esofágico y/o con un estudio contrastado de esófago y estómago

•Se debe a una combinación de factores como malnutrición y debilidad diafragmática, aumento de la presión intraabdominal

•El manejo es a base de antiácidos y estimulante de la motilidad gástrica

REFLUJO GASTROESOFÁGICO CON O SIN ESOFAGITIS ASOCIADA.

El uso agresivo de antibióticos y del soporte nutricional, el promedio de vida de un

paciente con FQ era de 9 a 12 años.

Actualmente la vida media de un paciente con FQ es de 28 a 30 años y se estima

que cada año que pasa este promedio mejora en 1 años

A medida que aumenta el conocimiento de la patofisiología y genética de esta

enfermedad, el pronóstico se hace más favorable y nos acercamos a la cura

definitiva.