Ficha

DIRECCIN DE GESTIN Y DESARRROLLO DE RECURSOS HUMANOS

RED DE SALUD HUNUCO

COMISIN DE CONCURSO CAS N 003-2015AO DE LA DIVERSIFICACIN PRODUCTIVA Y DEL FORTALECIMIENTO DE LA EDUCACIN

FORMULARIORED DE SALUD HUANUCO

CAS N 003- 2015

SOLICITUD DE INSCRIPCIN

SOLICITO POSTULAR A LA PLAZA

CARGO: .Unidad Orgnica o Establecimiento de Salud: ................

Seor:

PRESIDENTE DE LA COMISION DE CONCURSO CAS N 003-2015 - RED DE SALUD HUNUCO

Presente.

Yo, ..................................................... Identificado con D.N.I N ..

Domiciliado:

Celular N

Mediante la presente solicito se me considere para participar en el proceso CAS N 003-2015, convocado por la Institucin para lo cual declaro que cumplo ntegramente con los requisitos bsicos y perfiles establecidos en la publicacin correspondiente y adjunto a la presente la documentacin solicitada.

Mi disponibilidad para incorporarme es inmediata.

Amarilis, .de..de 2015.

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FIRMA

ANEXO N 01

FICHA RESUMEN CURRICULAR

I. DATOS PERSONALES

Apellidos y Nombres

Nacionalidad

Fecha Nacimiento: dd/mm/aaaa

Lugar de Nacimiento: Dpto. /Prov. /Dist

Nmero de DNI

Estado Civil

Domicilio Actual

Dpto. /Prov. / Dist.

N de telfonos fijo y mvil (*)

Correo electrnico (*)

Colegio profesional (N si aplica)

(*) Consigne correctamente su nmero telefnico y direccin electrnica, pues en el caso de requerirse, la entidad utilizar tales medios para la respectiva comunicacin.

II. GRADOS Y TTULOS ACADMICOS

TIPO DE FORMACINESPECIALIDADEXPEDICIN DEL TTULOUNIVERSIDAD/ CENTRO DE ESTUDIOSCIUDAD / PASN FOLIO

(DIA/MES/AO)

DOCTORADO

MAESTRIA

POSTGRADO O DIPLOMADO

TITULO PROFESIONAL

BACHILLER

TTULO TCNICO

ESTUDIOS SECUNDARIOS

NOTA: Dejar los espacios en blanco para aquellos que no aplique

Si no tiene ttulo por favor especificar. Por ejemplo: Est en trmite, es egresado, etc. y adjuntar el documento que acredite tal situacin.

III. OTROS CONOCIMIENTOS Y CAPACITACIN EN LOS ULTIMOS 2 AOSNESPECIALIDADFECHA INICIO (DIA/MES/AO)FECHA FIN (DIA/MES/AO)INSTITUCINTOTAL HORASN FOLIO

(Puede insertar ms filas si as lo requiere)

* Detallar los conocimientos solicitados en los requisitos del perfil y no contemplados en el formato

* Se valorar: diplomados, as como cursos y/o capacitaciones mayores a 20 horas acadmicas.IV. CONOCIMIENTOS DE INFORMTICANPROGRAMAS ESTUDIADOSCENTRO DE ESTUDIOS O MEDIO OBTENIDONIVEL ALCANZADO (*)N FOLIO

(*)Bsico, Intermedio, Avanzado

(Puede insertar ms filas si as lo requiere)

V. OTROS DOCUMENTOS EXIGIDOS PARA EL CARGO (*)NDOCUMENTON FOLIO

1

2

3

(*) Incluye: Declaracin jurada de buena salud u otros requeridos en los Trmino de Referencia.

VI. EXPERIENCIA LABORAL Y DE PRESTACIN DE SERVICIOS EN GENERAL*NNOMBRE DE LA ENTIDAD O EMPRESACARGOFECHA INICIO (DIA/MES/AO)FECHA FIN (DIA/MES/AO)TIEMPO TOTALMOTIVO DE CESEN DE FOLIO

1

2

3

4

(*) Toda la experiencia laboral aunque no tenga relacin directa con el objeto del servicio. (Puede insertar ms filas si as lo requiere) Se detallar la experiencia laboral y de prestacin de servicios en general tanto en el sector pblico como en el sector privado (comenzar por la ms reciente). Slo se considerar el tiempo acreditado con la correspondiente documentacin.

VII. EXPERIENCIA LABORAL ESPECFICA

Es la experiencia que el postulante posee en el tema especfico de la convocatoria.

Detallar en el cuadro siguiente los trabajos que califican la experiencia especfica, con una duracin mayor a un mes. (Puede adicionar ms bloques si lo requiere).

NNOMBRE DE LA ENTIDAD O EMPRESACARGOFECHA INICIO (DIA/MES/AO)FECHA FIN (DIA/MES/AO)TIEMPO TOTALMOTIVO DE CESEN DE FOLIO

1


2


3

Especificar el nmero de folio donde obra el documento que acredite la experiencia laboral especfica. TIEMPO TOTAL DE LA EXPERIENCIA LABORAL ESPECIFICA (XX AOS / XX MESES)

PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADASSI

N DE FOLIONO

Soy Licenciado de las Fuerzas Armadas y cuento con la Certificacin y/o documentacin correspondiente.

Especificar el nmero de folio donde obra el documento que acredite lo declarado. PERSONA CON DISCAPACIDAD

SI

N DE FOLIO

NO

Soy una persona con Discapacidad, y cuento con la acreditacin correspondiente de conformidad con lo establecido por la Ley N 27050, CONADIS.

Especificar el nmero de folio donde obra el documento que acredite lo declarado. Deber ser llenado obligatoriamente en la presentacin del Curriculum Documentado.Declaro que la informacin y documentos proporcionados son veraces y exactos, motivo por el cual rubrico la copia de cada uno de ellos y autorizo su investigacin. En caso de detectarse que se ha omitido, ocultado o consignado informacin falsa me someto a las acciones administrativas, legales y penales que correspondan.Lugar y Fecha :

FIRMA

ANEXO N 02

CARTA DE PRESENTACIN DEL POSTULANTE

Seores

RED DE SALUD DE HUANUCOPRESENTE

Yo,...... (Nombre y Apellidos) identificado(a) con DNI N..., mediante la presente le solicito se me considere para participar en el Proceso CAS N ., convocado por la Red de Salud Hunuco, a fin de acceder al Servicio cuya denominacin es ....................................Para lo cual declaro bajo juramento que cumplo ntegramente con los requisitos bsicos y perfiles establecidos en la publicacin correspondiente al servicio convocado y que adjunto a la presente la correspondiente ficha resumen (ANEXO N 01) documentado, copia de DNI y declaraciones juradas de acuerdo al Anexo 04 (formato A, B, C, D).

Fecha ,..de del 2015.

..

FIRMA DEL POSTULANTE

Indicar marcando con un aspa (x), Condicin de Discapacidad:

Adjunta Certificado de Discapacidad

(SI)(NO)

Tipo de Discapacidad:

Fsica

( )( )

Auditiva( )( )

Visual( )( )

Mental

( )( )

Indicar marcando con un aspa (x):

Licenciado de las Fuerzas Armadas

(SI) (NO)

ANEXO N 03

DECLARACION JURADA DE NO ENCONTRARSE INSCRITO EN EL REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS-REDAM

Yo,..., identificado con DNI N ....., con domicilio en ., declaro bajo juramento que, a la fecha, no me encuentro inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos a que hace referencia la Ley N 28970, Ley que crea el Registro de Deudores Alimentarios Morosos, y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N 002-2007-JUS, el cual se encuentra a cargo y bajo la responsabilidad del Consejo Ejecutivo del Poder Judicial.

Amarilis,_____ de _____________ de 20 ___

____________________________________

Firma

ANEXO 04

FORMATO ADECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIBILIDADES

Yo, ... con DNI N y domicilio fiscal en ................... ...... declaro bajo juramento no percibir ingresos por parte del estado; ni tener antecedentes penales ni policiales, tener sentencias condenatorias o haber sido sometido a procesos disciplinarios o sanciones administrativas que me impidan laborar en el Estado.

Esta declaracin se formula en aplicacin del principio de veracidad establecido en el Artculo 42 de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Amarillis,_____ de _____________ de 20 ___

.. Firma

ANEXO 04

FORMATO BDECLARACION JURADA DE BUEN ESTADO DE SALUD

Yo, .. con DNI N y domicilio fiscal en ................................................, declaro bajo juramento encontrarme en buen estado de salud fsica y mental, no presentar enfermedad crnica ni infecto contagiosa y tener las condiciones fsicas y mentales necesarias para prestar servicios en la Red de Salud Hunuco.

Lo que declaro para su verificacin y fines pertinentes, de acuerdo a lo establecido en la ley N 27444 Ley del Procedimiento Administrativo GeneralAmarilis, _____ de _____________ de 20 ___

____________________________________

Firma

ANEXO 04

FORMATO C

DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO - Ley N 26771

D.S.. N 021-2000-PCM, D.S. 017-2002-PCM y D.S. N 034-2005-PCM

Yo, ... identificado con D.N.I. N al amparo del Principio de Veracidad sealado por el artculo IV, numeral 1.7 del Ttulo Preliminar y lo dispuesto en el artculo 42 de la Ley de Procedimiento Administrativo General Ley N 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:No tener en la Institucin, familiares hasta el 4 grado de consanguinidad, 2 de afinidad o por razn de matrimonio, con la facultad de designar, nombrar, contratar o influenciar de manera directa o indirecta en el ingreso a laborar en la Red de Salud Hunuco.Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley N 26771 y su Reglamento aprobado por D.S. N 021-2000-PCM y sus modificatorias. Asimismo, me comprometo a no participar en ninguna accin que configure ACTO DE NEPOTISMO, conforme a lo determinado en las normas sobre la materia.EN CASO DE TENER PARIENTES

Declaro bajo juramento que en la Red de Salud Hunuco laboran las personas cuyos apellidos y nombres indico, a quien(es) me une la relacin o vinculo de afinidad (A) o consanguinidad (C), vnculo matrimonial (M) o unin de hecho (UH), sealados a continuacin.

Relacin Apellidos Nombres rea de TrabajoRelacinApellidosNombresrea de Trabajo

Manifiesto, que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artculo 438 del Cdigo Penal, que prevn pena privativa de libertad de hasta 04 aos, para los que hacen una falsa declaracin, violando el principio de veracidad, as como para aquellos que cometan falsedad, simulando o alterando la verdad intencionalmente.

Amarilis, _____ de _____________ de 20 ___

____________________________________

Firma

ANEXO 04

FORMATO D

DECLARACION JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CODIGO DE ETICA DE LA FUNCION PUBLICA

Yo, .. con DNI N y domicilio fiscal en ................................................ declaro bajo Juramento, que tengo conocimiento de la siguiente normatividad: Ley N 28496, Ley que modifica el numeral 4.1 del artculo 4 y el artculo 11 de la Ley N 27815, Ley del Cdigo de tica de la Funcin Pblica.

Decreto Supremo N 033-2005-PCM, que aprueba el Reglamento de la Ley del Cdigo de tica de la Funcin Pblica.

Asimismo, declaro que me comprometo a observarlas y cumplirlas en toda circunstancia.

Amarilis ,_____ de _____________ de 20 ___

____________________________________

Firma

Aplicable a los ganadores del concurso (a partir de la suscripcin del contrato)

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