Ficha - Capsif_2.
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FICHA DE INSCRIPCIÓN EVALUACIÓN PSICOLÓGICA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA Fecha: ___/ ___/ 2010 I. I. DATOS PERSONALES DATOS PERSONALES Nombres y Apellidos: _____________________________________________________________________ Edad: ____________________________ Fecha de Nacimiento: __________/ ____________/ ___________ Colegio: ____________________________________ Grado Escolar: _______________________________ Domicilio: _______________________________________________________________________________ Lugar entre hermanos: _______________ Teléfono de casa: ______________________________________ II. II. MOTIVO DE CONSULTA MOTIVO DE CONSULTA _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ________________________ III. III. DATOS DE LA FAMILIA DATOS DE LA FAMILIA Nombre del Padre Nombre de la Madre _______________________________________ ________________________________________ Edad: __________________________________ Edad: ___________________________________ Grado de Instrucción: ______________________ Grado de Instrucción: _______________________ Ocupación: ______________________________ Ocupación: _______________________________ Lugar de Trabajo: _________________________ Lugar de Trabajo: __________________________ Celular: _________________________________ Celular: __________________________________ Correo electrónico: ________________________ Correo electrónico: _________________________ Nombre de Hermanos: Grado de Instrucción Edad 1. ______________________________________ __________________________ __________ 2. ______________________________________ __________________________ __________ CENTRO DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA INTEGRAL PARA LA FAMILIA Calle Las Diamelas 160 Urb. Vipol - Callao Teléfono: 574-3223 / 992155470 – 98044-6577
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FICHA DE INSCRIPCIÓN EVALUACIÓN PSICOLÓGICAEVALUACIÓN PSICOLÓGICA Fecha: ___/ ___/ 2010
I. I. DATOS PERSONALESDATOS PERSONALESNombres y Apellidos: _____________________________________________________________________Edad: ____________________________ Fecha de Nacimiento: __________/ ____________/ ___________Colegio: ____________________________________ Grado Escolar: _______________________________Domicilio: _______________________________________________________________________________Lugar entre hermanos: _______________ Teléfono de casa: ______________________________________
II. II. MOTIVO DE CONSULTAMOTIVO DE CONSULTA____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III. III. DATOS DE LA FAMILIADATOS DE LA FAMILIANombre del Padre Nombre de la Madre_______________________________________ ________________________________________Edad: __________________________________ Edad: ___________________________________Grado de Instrucción: ______________________ Grado de Instrucción: _______________________Ocupación: ______________________________ Ocupación: _______________________________Lugar de Trabajo: _________________________ Lugar de Trabajo: __________________________Celular: _________________________________ Celular: __________________________________Correo electrónico: ________________________ Correo electrónico: _________________________
Nombre de Hermanos: Grado de Instrucción Edad1. ______________________________________ __________________________ __________2. ______________________________________ __________________________ __________3. ______________________________________ __________________________ __________
IV. IV. HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICAEmbarazo: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Parto: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Post-Parto: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Midió: __________ Pesó: _________ Gateó: ___________ Se paró: __________ Caminó: ______________Palabras: ___________________________________ Oraciones: __________________________________Pronunciación: __________________________________________________________________________Control de micción: _______________________________________________________________________Control de defecación: ____________________________________________________________________Dificultades visuales y Auditivas: SISI ( ) NONO ( ) ____________________________________________Enfermedades trascendentales: _____________________________________________________________Caídas trascendentales: ___________________________________________________________________Fiebres altas: _______________________________ Desmayos: ___________________________________Enfermedades trascendentales de algún familiar: _______________________________________________Antecedentes psiquiátricos de algún familiar: __________________________________________________________________________________________________________________________________________
CENTRO DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA INTEGRAL PARA LA FAMILIACalle Las Diamelas 160 Urb. Vipol - Callao Teléfono: 574-3223 / 992155470 – 98044-
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Atención psicológica anterior: SI ( ) NO ( )SI ( ) NO ( ) _________________________________________________
V. V. HISTORIA ESCOLARHISTORIA ESCOLARInicial: _________________________________________________________________________________1er. Grado: _____________________________________________________________________________2do. Grado: _____________________________________________________________________________3er. Grado: _____________________________________________________________________________Qué curso más le gusta: ___________________________________________________________________Qué curso más le disgusta: _________________________________________________________________
VI. VI. HÁBITOSHÁBITOSEstudio: ______________________________________________________________________________Tareas: _______________________________________________________________________________Alimentación: __________________________________________________________________________Sueño: _______________________________________________________________________________
VII. VII. ÁREA CONDUCTUALÁREA CONDUCTUAL SISI NO NO A VECES A VECESAcata órdenes ( ) ( ) ( ) __________________________________________Cumple roles en casa ( ) ( ) ( ) __________________________________________Acostumbra mentir ( ) ( ) ( ) __________________________________________ Los Padres lo disciplinan por medio de: Castigo físico ( ) ( ) ( ) __________________________________________ Retiran lo que + le gusta ( ) ( ) ( ) __________________________________________ Conversaciones ( ) ( ) ( ) __________________________________________
Actividades que le gusta hacer en sus ratos libres: ______________________________________________Actividades que le desagradan: _____________________________________________________________
RASGOS DE ANSIEDAD: SISI NO NO A VECES SITUACIÓN A VECES SITUACIÓNLe traspiran las manos ( ) ( ) ( )Se come las uñas ( ) ( ) ( )Se orina en la cama ( ) ( ) ( )Tiembla ( ) ( ) ( )Se olvida lo que lee ( ) ( ) ( )Tartamudea al hablar ( ) ( ) ( )
SOCIAL: SI NO A VECESSI NO A VECES¿Opina espontáneamente en reuniones familiares o amigos? ( ) ( ) ( ) _________________¿Sale con frecuencia con sus amigos del barrio? ( ) ( ) ( ) _________________¿Sale con frecuencia con sus amigos del colegio? ( ) ( ) ( ) _________________¿Le gusta participar en reuniones sociales? ( ) ( ) ( ) _________________
VII. VII. DINÁMICA FAMILIARDINÁMICA FAMILIARCómo se lleva afectivamente con su padre: _____________________________________________________Cómo se lleva afectivamente con su madre: _____________________________________________________Cómo se lleva afectivamente con sus hermanos: _________________________________________________Cómo se lleva afectivamente con otros: ________________________________________________________
Rutina Diaria: MADRERutina Diaria: MADRE Rutina Diaria: PADRERutina Diaria: PADRE_______________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ _______________________________________
IX. IX. RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES
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