FICHA CLÍNICA USS 2013
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C E N T R O D E S A L U D
FA C U LTA D D E O D O N TO LO G Í A C L Í N I C A S I N T E G R A D A S
FICHA CLÍNICA ODONTOLÓGICAFICHA CLÍNICA Nº
NOMBRE DEL PACIENTE:
DOMICILIO:
OCUPACIÓN:
TELÉFONO COMERCIAL:
FECHA NACIMIENTO:
PREVISIÓN:
EMAIL:
RUT:
FECHA INGRESO:
TELÉFONO:
CELULAR:
ALUMNOS TRATANTES: FECHA::
FECHA::
DOCENTES RESPONSABLES:
/ /
/ /
/ /
MOTIVO DE CONSULTA
Última visita al dentista: / / Motivo:
ALERTA MÉDICA ESPECIAL Y COMENTARIOS RELEVANTES SOBRE EL PACIENTE:
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HISTORIA MEDICA:
DIABETES
DROGAS
HIPERTENSIÓN ANTEC. CARDIOVASC.
ENF. AUTOINMUNES CÁNCER
ENF. DE LA SANGRE.
EPILEPSIA
HEPATITIS
ALERGIAS
¿Está bajo tratamiento médico?
SI
NO
Alergia a: Fármacos:
ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES Interconsulta Médica Solicitada
SI
NO
Derivado a:
ANTECEDENTES DE TERAPIA ODONTOLÓGICA
PROTÉSICA OPERATORIA PERIODONTAL OTROS:
HÁBITOS ALCOHOL
SI
NO
TABAQUISMO
SI
NO
Número de cigarrillos diarios:
Tiempo fumando:
DROGAS
SI
NO
OTROS:
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
PSICOLÓGICAMENTE INESTABLE EXPECTATIVAS POCO REALISTAS DEL TRATAMIENTO
RECEPTIVO (COOPERADOR, COMPRENSIVO, OPTIMISTA, RACIONAL)
ESCÉPTICO (PESIMISTA, EXIGENTE, AGRESIVO, POCO COLABORADOR)
HISTÉRICO (IRRACIONAL, IMPREDECIBLE, ANSIOSO, VOLUBLE)
ACTITUD PASIVA
OBSERVACIONES:
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EXAMEN CLÍNICO:
EXAMEN CLÍNICO EXTRAORAL (INSPECCIÓN Y PALPACIÓN):
PIEL
NORMAL
ANORMAL
GANGLIOS
PALPABLES
NO PALPABLES
LÍNEA MEDIA
NORMAL
DESVIADA
GLÁND. SALIVALES
NORMAL
DOLOROSAS
MÚSCULOS DEL CUELLO
NORMALES
DOLOROSOS
MÚSCULOS MASTICATORIOS
NORMALES
DOLOROSOS
EXAMEN ATMS:
PALPACIÓN
NORMALES
DOLOROSOS
OTROS:
Derecha
Izquierda
AUSCULTACIÓN
TIPO
RUIDOS Derecha
Izquierda
DINÁMICA MANDIBULAR
APERTURA NORMAL ( 4 A 5 CMS.)
AUMENTADA
DISMINUIDA
DESVIACIÓN APERTURA
CON REDUCCIÓN
SIN REDUCCIÓN
OBSERVACIONES
EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL:
LABIOS:
NORMAL
ANORMAL
G PALADAR: MEJILLAS Y VESTÍBULO:
NORMAL
ANORMAL
LENGUA Y PISO DE BOCA:
OBSERVACIONES
NORMAL
ANORMAL
NORMAL
ANORMAL
CON ANTECEDENTES REUNIDOS, EVALUAR FACTIBILIDAD DE TRATAMIENTO DENTAL:
SI NO
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EXAMEN CLÍNICO DE LA OCLUSIÓN:
1.- ESTADO DE LA DENTICIÓN
DENTADO Completo
Parcial
PORTADOR DE PRÓTESIS REMOVIBLE
Completa
Parcial
Maxilar
Mandibular
PORTADOR DE PRÓTESIS FIJA
Unitaria
Plural
2.- ANÁLISIS DE PERFIL FACIAL
RECTO
CONCAVO
CONVEXO
RELACIÓN MOLAR RELACIÓN DE CANINOS
Neutroclusión
Mesioclusión
Distoclusión Neutroclusión
Mesioclusión
Distoclusión
3.- DIMENSIÓN VERTICAL
DVO NORMAL
ALTERADA
ELI____mm MÉTODO DE DETERMINACIÓN
3.- ESTABILIDAD OCLUSAL (TÉTRADA DE OCLUSIÓN) SI NO
5.- SOPORTE OCLUSAL PRESENTE AUSENTE
6.- ÁREA DE CÉNTRICA (DESLIZAMIENTO) RC-MIC en____mm SAGITAL LATERAL
7.- LÍNEA MEDIA INTERDENTARIA COINCIDENTE NO COINCIDENTE DESVIADA DER IZQ
EXPLIQUE SI LA DESVIACIÓN ES MAXILAR Y/O MANDIBULAR RESPECTO DE LA LÍNEA MEDIA FACIAL
8.- GUÍA ANTERIOR ANÁLISIS ESTÁTICO:
ENTRECRUZAMIENTO (OVERBITE)
RESALTE (OVERJET)
mm
mm
DINÁMICO:
PROTRUSIÓN (PIEZAS)
DESOCLUSIÓN POSTERIOR
9.- GUÍA LATERAL (FUNCIONES O ESQUEMAS ) DER IZQ
10.-BRUXOFACETAS
11.- CONTACTOS PREMATUROS
12.- INTERFERENCIAS (VERIFICAR EXISTENCIA DE INTERFERENCIA DE HIPERBALANCE)
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EXÁMENES COMPLEMENTARIOS ANEXOS
FOTOGRAFÍAS CLÍNICAS
RESPALDO DIGITAL FOTOGRÁFICO
PERIODONTOGRAMA CON SONDA FLÓRIDA
RESPALDO DIGITAL SONDEO ELECTRÓNICO
CULTIVOS:
MODELOS DE ESTUDIO ARTICULADOS:
HALLAZGOS DEDUCIDOS DEL ANÁLISIS DE MODELOS
EXAMENES RADIOGRÁFICOS:
DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO:
FECHA: FECHA:
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
Preliminares o de Diagnóstico
Retroalveolar total Retroalveolar
Bite wing Oclusal Panorámica
Telerradiografía Otros
NOMBRE Y FIRMA RADIÓLOGO FECHA
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INDICES PERIODONTALES
Índice Gingival de Löe (1963)
1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
D
V
M
P
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
D
V
M
L
ÍNDICE GINGIVAL:
CÓDIGOS ÍNDICE GINGIVAL:
0 - ENCÍA SANA. 1 - CAMBIO LEVE DE COLORACIÓN Y TEXTURA. 2 - CAMBIO MODERADO DE COLORACIÓN Y TEXTURA, EDEMA MODERADO, SANGRAMIENTO AL SONDAJE. 3 - ENCÍA ROJO VINOSO, EDEMA SEVERO, SANGRAMIENTO ESPONTÁNEO.
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Índice de Higiene Bucal de Lindhe, modificado
1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
D
V
M
P
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
D
V
M
L
ÍNDICE DE HIGIENE: %
CÓDIGOS DE ÍNDICE DE HIGIENE:
+ SI HAY MANCHAS DE REVELADOR DE PLACA BACTERIANA EN LA SUPERFICIE DENTARIA EXAMINADA.
+ SI NO HAY MANCHAS DE REVELADOR DE PLACA BACTERIANA EN LA SUPERFICIE DENTARIA EXAMINADA.
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EXAMEN CLÍNICO DE LA ENCÍA
DESCRIBA LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA ENCÍA EN RELACIÓN A LOS SIGUIENTES PARÁMETROS:
COLOR
FORMA
TAMAÑO
POSICIÓN
CONSISTENCIA
SUPERFICIE
REGISTRE CON UN TICKET (√) SI ENCUENTRA UNA O MÁS DE LAS SIGUIENTES ALTERACIONES MUCOGINGIVALES:
DEFICIENCIA DE REBORDE ALVEOLAR (HORIZONTAL O VERTICAL)..
AUSENCIA DE ENCÍA ADHERIDA / MUCOSA QUERATINIZADA.
AGRANDAMIENTO DE TEJIDO BLANDO / GINGIVAL.
POSICIÓN ABERRANTE DE MÚSCULOS Y/O FRENILLOS.
RECESIONES GINGIVALES
PROFUNDIDAD DEL FONDO VESTIBULAR DISMINUIDA.
SI HA ENCONTRADO ALGUNA DE ESTAS ALTERACIONES MUCOGINGIVALES, DESCRÍBALAS EN EL SIGUIENTE CUADRO:
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MG
NIC - SSPS -PL
MG
MGPS -PL
NIC - SS
MG
MG
PS -PL
PS -PL
NIC - SS
NIC - SS
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LOS REGISTROS EN EL PERIODONTOGRAMA SE HARÁN DE LA SIGUIENTE MANERA:
MG
PS
NIC
PL
SS
Margen gingival, marcar el valor con lápiz negro.
Profundidad al sondaje, marcar el valor con lápiz negro.
Nivel de inserción clínica, marcar el valor con lápiz negro.
Presencia de placa blanda o calcificada, marcar con un punto color azul, sobre el número de la profundidad al sondaje en el área correspondiente.
Sangramiento a sondaje, marcar con un punto color rojo, sobre el número del nivel de inserción clínica en el área correspondiente
• Colorear en negro los dientes ausentes.• Colorear en rojo los dientes con indicación de exodoncia.
• Los compromisos de furcaciones se rotularán en cada área de furcación, con color rojo, de la siguiente manera:• Clase I: Λ• Clase II: Δ• Clase III: ▲
• La supuración se rotulará con un punto color verde, sobre el número del nivel de inserción clínica en el área correspondiente.
• Los diastemas se rotularán con dos líneas paralelas color azul, entre los dientes compormetidos: //
• Las migraciones dentarias se rotularán con una letra color azul, sobre el diente comprometido: ∑
• La presencia de obturaciones con márgenes sobrecontorneados o caries de relevancia periodontal se rotularán con una letra color verde, sobre la superficie dentaria comprometida: Ω
PCR Fecha de muestreo:
Previo al tratamiento
SI - NO
En la reevaluación
SI - NO
Terapia de mantención
SI - NO
Aa: Tf: Td: Pg: Pi:
/ /
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DIAGNÓSTICO CLINICO INTEGRAL:
SITUACIONES CLÍNICAS relevantes para el plan de tratamiento integral:
PRONÓSTICO y fundamento:
PLAN DE TRATAMIENTO INTEGRAL
A) Fase Sistémica:
B) Fase Etiológica:
C) Fase Correctiva:
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D) Fase Rehabilitadora:
E) Fase Mantención:
Revisado y autorizado por el docente instructor
Nombre Docente Fecha
/ /Firma
DISCIPLINA DESCRIPCIÓN FECHA FIRMA
CAMBIOS EN EL PLAN DE TRATAMIENTO:
Revisado y autorizado por el docente instructor
Nombre Docente Fecha
/ /
Firma
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EVOLUCIÓN DE TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO
FECHA DISCIPLINA ACCIÓN CLÍNICA FIRMA DOCENTE
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EVOLUCIÓN DE TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO
FECHA DISCIPLINA ACCIÓN CLÍNICA FIRMA DOCENTE
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FECHA DISCIPLINA ACCIÓN CLÍNICA FIRMA DOCENTE
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EVOLUCIÓN DE TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO
FECHA DISCIPLINA ACCIÓN CLÍNICA FIRMA DOCENTE