ARBOLIRISJARDIN INFANTILY SALA CUNA

FICHA DE ANTECEDENTES SALA CUNA

I.- Identificación

Nombre : ……………………………………………….……………………………….

Fecha de Nacimiento : …………………………….. Edad de Ingreso: ………………

Nombre utilizado en casa: ……………………………………………………………..

¿ Ha asistido a Sala Cuna? ……………………Tiempo de permanencia: …………….

Motivo de retiro: ……………………………………………………………………….

En caso de emergencia avisar a:

Nombre: …………………………………… .. Parentesco: ………………………….

Fono: …………………………………… Dirección: …………..……………………

¿ Con quién vive el Lactante?: ……………………………………………………….

RUT Mamá: RUT Lactante:

II.- Antecedentes de los Padres:

Padre: …………………………………… Fecha de Nacimiento: …………………..

Estudios: ………………………………… Profesión u oficio: ……………………..

Lugar de Trabajo: …………………………………. Fono: ………………………..

Madre: ……………………………………Fecha de Nacimiento: …………………

Estudios: ………………………………… Profesión u oficio: …………………….

Lugar de Trabajo: …………………………………. Fono: ……………………….

III.- Area Emocional Social

¿Cómo se entretiene el Lactante? ………………………………………………….

Relación con hermanos(as): Buena: ………… Mala: ………. Regular: ………….

Características de personalidad: ……………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

Presenta trastornos del sueño?………………………………………………………

¿ Cuáles son sus horarios de siesta?…………………………………………………

Describa la forma en que se queda dormido: ……………………………………….

………………………………………………………………………………………

IV.- Antecedentes de Desarrollo:

a.- Embarazo: De Término: …. Prematuro: … Pos Maduro: … N° de Meses: ….

b.- Estado de la Madre durante el embarazo: Sana: …….Estado Infeccioso: ……..

Hemorragias: …Traumatismos: … Rubeola: …Síntomas de Perdida: … Otros:…

c.- Parto: Normal: ….. Inmaduro: ….. Cesária: ….. Otro: ………………….

d.- Recién Nacido: Peso: …….. Talla: …… Test Apgar: ….. Asfixia: …………

Ictericia: …… … Desnutrición: ………. Otros: ………………………………

V.- Desarrollo del Lactante:

Salud: Control Médico: ……. ¿ Dónde se controla? ……………………………

Nombre del o la Pediatra: …………………………… Vacunas: ………………

Contra indicaciones de medicamentos: …………………………………………

Alergias: ………………………… En caso de Fiebre: …………………………

Alimentación: Lactancia: …………….. Otras Comidas: ……………………….

¿ Acepta las horas de comida con agrado? : …………………………………….

¿ Necesita motivación especial? : ……………………………………………….

Si rechaza los alimentos, ¿ Cuál es vuestra actitud?: ……………………………

…………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………….

¿ Es alérgico a algún alimento?: ………… ¿ Cuál? …………………………..

¿ Usa chupete?: ……….. ¿ En qué momentos? : ……………………………

¿ Come sólo?: …… ¿ Controla Esfinter?: …. ¿ Problemas al caminar?: ……..

VI .- Información Complementaria que desee agregar:

…………………………………………………………………………………

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…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………….

Responsable de la Información: …………………………………………….

Fecha: …./ …../ …..

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ARBOLIRISJARDIN INFANTIL Y SALA CUNA

FICHA DE ANTECEDENTES JARDIN INFANTIL

I.- Identificación

Nombre: …………………………………………………………………………………..

Fecha de Nacimiento: ………………… Nombre utilizado en casa: …………………….

¿ Ha asistido a Jardín Infantil? …. ¿ Cuánto tiempo? ……………………… …………..

En caso de emergencia avisar a: ………………………… Parentesco: ……………….

Dirección: …………………………………………… Fonos: …………………………

¿ Con quién o quiénes vive el Menor? …………………………………………………...

II.- Antecedentes de los Padres

Nombre del padre: …………………………… Fecha de Nacimiento: …………………

Estudios: ……………………………………. Profesión u oficio: ……………………..

Lugar de trabajo: …………………………………. Fono: ……………………………..

Nombre de la Madre: ……………………… Fecha de Nacimiento: ………………..

Estudios: …………………………………… Profesión u oficio: ……………………

Lugar de Trabajo: ………………………………. Fono: …………………………….

RUT de la mamá:

IIl.- Antecedentes de Embarazo

a.- Embarazo: De Término: ………... Prematuro: ………….. Post Maduro: …………

b.- Salud de la Madre durante el embarazo: ……………………………………………...

c.- Parto: Natural: …………. Cesárea: ……………. Otros: ………………...

d.- Recién Nacido: Peso: …………… Talla: ………….. Test de Apgar: ……………

e.- Observaciones: ………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………

IV.- Desarrollo del Menor:

¿Usa chupete?: …… . ¿Controla Esfínter?: ………… ¿Usa pañal de noche?: ………….

¿ Presentó problemas para caminar?: ……………….. ¿ Avisa para ir al baño?: ………..

V.- Aspectos del Desarrollo: ( Describa los siguientes aspectos)

Lenguaje: ………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………….

Rasgos de Personalidad: ……………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………

Salud: ………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………

Contra Indicación de Medicamentos: …………………………………………………

Vacunas: ………… Nombre del Pediatra: …………………………. Fono: …………

Alimentación: …………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………..

Horarios: ………………………………………… Alergias: ……………………….

Responsable de la Información: …………………………………………………….

Fecha: …………………….. ------------------------------------ FIRMA